Asuhan Keperawatan NANDA NIC NOC [PDF]

Citation preview

NANDA Dari hasil konferensi NANDA ke 9 tahun 1990 cit Doenges 2000, istilah diagnosa keperawatan digunakan sebagai verba dan nomina. Istilah Nomina dalam kaitan dengan karya NANDA, yaitu sebuah label yang disetujui oleh NANDA yang mengidentifikasi masalah atau kebutuhan pasien yang spesifik, merupakan masalah yang menggambarkan masalah kesehatan yang dapat ditangani oleh perawat dapat berupa masalah fisik, sosiologis dan psikologis. Untuk memfasilitasi penggunaan bahasa keperawatan dan rekam medik pasien terkomputerisasi yang seragam, masing-masing diagnosis keperawatan terdiri dari hasil yang disarankan yang berdasarkan pada riset yang dilakukan oleh IOWA Outcomes Project (Nursing Outcomes Classification 1997). Hasil yang disarankan ini sensitif terhadap kebutuhan perawat yaitu dapat mempengaruhi asuhan keperawatan yang diberikan untuk suatu diagnosis keperawatan yang diakui oleh NANDA. (Wilkinson, 2006) The North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) didirikan sebagai badan formal untuk meningkatkan, mengkaji kembali dengan mengesahkan daftar terbaru dari diagnosis keperawatan yang digunakan oleh perawat praktisi. Ketika daftar diagnosis keperawatan diperluas, NANDA mengembangkan sebuah sistem klasifikasi atau taksonomi untuk mengatur label diagnostik. NOC Nursing Outcome Classification (NOC) adalah proses memberitahukan status klien setelah dilakukan intervensi keperawatan. Standar kriteria hasil dikembangkan untuk mengukur hasil dari tindakan keperawatan yang digunakan pada semua area keperawatan dan semua klien (individu, keluarga, kelompok dan masyarakat). Nursing Outcome Classification mempunyai tujuh domain yaitu fungsi kesehatan, fisiologi kesehatan, kesehatan psikososial, pengetahuan dan perilaku kesehatan, persepsi kesehatan, kesehatan keluarga dan kesehatan masyarakat. Nursing outcome classification (NOC) menggambarkan respon pasien terhadap tindakan keperawatan. NOC mengevaluasi hasil pelayanan keperawatan sebagai bagian dari pelayanan kesehatan. Standar kriteria hasil pasien sebagai dasar untuk menjamin keperawatan sebagai partisipan penuh dalam evaluasi klinik bersama dengan disiplin ilmu kesehatan lain. Klasifikasi berisi 190 kriteria hasil yang diberi label, definisi dan indikator atau ukuran untuk menentukan kriteria hasil yang diterima (Johnson dan Mass, 1997). Manfaat NOC dalam keperawatan adalah sebagai berikut : 1.



Memberikan label dan ukuran-ukuran untuk kriteria hasil yang komprehensif.



2.



Sebagai hasil dari intervensi keperawatan.



3. Mendefinisikan kriteria hasil yang berfokus pada pasien dan dapat digunakan perawatperawat dan disiplin ilmu lain. 4. Memberikan informasi kriteria hasil yang lebih spesifik dari status kesehatan yang umum. 5. Menggunakan skala untuk mengukur kriteria hasil dan memberikan informasi kuantitatif (Bulecheck dan McClokey, 1996) NIC NIC (Nursing Intervention Classification ) adalah suatu daftar lis intervensi diagnosa keperawatan yang menyeluruh dan dikelompokkan berdasarkan label yang mengurai pada aktifitas yang dibagi menjadi 7 bagian dan 30 kelas. Sistim yang digunakan dalam berbagai diagnosa keperawatan dan mengatur pelayanan kesehatan. NIC digunakan perawat pada semua spesialis dan semua area keperawatan (McClokey and Bulecheck, 1996). Nursing Interventions Classification (NIC) diperkenalkan untuk pertama kali pada tahun 1987 dan menyusul Nursing Outcomes Classification (NOC) pada tahun 1991. Nursing Intervention Classification digunakan disemua area keperawatan dan spesialis. Intervensi keperawatan merupakan tindakan yang berdasarkan kondisi klinik dan pengetahuan yang dilakukan perawat untuk membantu pasien mencapai hasil yang diharapkan. Perawat dapat memberikan alasan ilmiah yang terbaru mengapa tindakan itu yang diberikan. Alasan ilmiah dapat merupakan pengetahuan berdasarkan literature, hasil penelitian atau pengalaman praktik. Rencana tindakan berupa: tindakan konseling atau psikoterapiutik, pendidikan kesehatan, perawatan mandiri dan aktivitas hidup sehari-hari, terapi modalitas keperawatan, perawatan berkelanjutan (continuity care), tindakan kolaborasi (terapi somatic dan psikofarmaka). Bulecheck dan McClokey (1996) menyatakan bahwa keuntungan NIC adalah sebagai berikut : 1. Membantu menunjukkan aksi perawat dalam sistem pelayanan kesehatan. 2. Menstandarisasi dan mendefinisikan dasar pengetahuan untuk kurikulum dan praktik keperawatan. 3. Memudahkan memilih intervensi keperawatan yang tepat.



4. Memudahkan komunikasi tentang perawat kepada perawat lain dan penyedia layanan kesehatan lain. 5. Memperbolehkan peneliti untuk menguji keefektifan dan biaya perawatan. 6. Memudahkan pengajaran pengambilan keputusan klinis bagi perawat baru. 7. Membantu tenaga administrasi dalam perencanaan staf dan peralatan yang dibutuhkan lebih efektif. 8. Memudahkan perkembangan dan penggunaan sistem informasi perawat. 9. Mengkomunikasikan kealamiahan perawat kepada publik. Adapun kelebihan NIC adalah : 1. Komprehensif. 2. Berdasarkan riset. 3. Dikembangkan lebih didasarkan pada praktek yang ada. 4. Mempunyai kemudahan untuk menggunakan struktur organisasi (Domain, kelas, intervensi, aktivitas). 5. Bahasa jelas dan penuh arti klinik. 6. Dikembangkan oleh tim riset yang besar dan bermacam-macam tim. 7. Menjadi dasar pengujian. 8. Dapat diakses melalui beberapa publikasi 9. Dapat dihubungkan Diagnosa Keperawatan NANDA 10. Dapat dikembangkan bersama NOC. 11. Dapat diakui dan diterima secara nasional. (Bulecheck dan McClokey, 1996).



Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC



1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif 2. Pola Nafas tidak efektif 3. Gangguan Pertukaran gas 4. Kurang Pengetahuan 5. Risiko Aspirasi 6. Hipertermia 7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 8. Defisit Volume Cairan 9. Kelebihan Volume Cairan 10. Risiko infeksi 11. Intoleransi aktivitas 12. Kerusakan integritas kulit 13. Kecemasan 14. Takut 15. Penurunan curah jantung 16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 19. Perfusi jaringan renal tidak efektif 20. Defisit perawatan diri 21. Risiko gangguan integritas kulit 22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 23. Nyeri akut 24. Nyeri Kronis 25. Gangguan mobilitas fisik 26. Risiko trauma 27. Risiko Injury 28. Mual 29. Diare 30. Konstipasi 31. Gangguan pola tidur 32. Retensi urin 33. Kerusakan integritas jaringan 34. Gangguan body image 35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 36. Kelelahan



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan:  Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma  Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. DS:  Dispneu DO:  Penurunan suara nafas  Orthopneu  Cyanosis  Kelainan suara nafas (rales, wheezing)  Kesulitan berbicara  Batuk, tidak efekotif atau tidak ada  Produksi sputum  Gelisah  Perubahan frekuensi dan irama nafas



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC:  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Aspiration Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.  Saturasi O2 dalam batas normal  Foto thorak dalam batas normal



NIC: Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.  Berikan O2 ……l/mnt, metode………  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator :  ………………………  ……………………….  ………………………  Monitor status hemodinamik  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Berikan antibiotik : ……………………. …………………….  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2  Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi. 



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan :  Hiperventilasi  Penurunan energi/kelelahan  Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal  Kelelahan otot pernafasan  Hipoventilasi sindrom  Nyeri  Kecemasan  Disfungsi Neuromuskuler  Obesitas  Injuri tulang belakang DS:  Dyspnea  Nafas pendek DO:  Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi  Penurunan pertukaran udara per menit  Menggunakan otot pernafasan tambahan  Orthopnea  Pernafasan pursed-lip  Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama  Penurunan kapasitas vital  Respirasi: < 11 – 24 x /mnt



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC: NIC:  Respiratory status :  Posisikan pasien untuk Ventilation memaksimalkan ventilasi  Respiratory status : Airway  Pasang mayo bila perlu patency  Lakukan fisioterapi dada jika  Vital sign Status perlu  Keluarkan sekret dengan batuk Setelah dilakukan tindakan atau suction keperawatan selama  Auskultasi suara nafas, catat ………..pasien menunjukkan adanya suara tambahan keefektifan pola nafas, dibuktikan  Berikan bronkodilator : dengan kriteria hasil: -…………………..  Mendemonstrasikan batuk ……………………. efektif dan suara nafas yang  Berikan pelembab udara Kassa bersih, tidak ada sianosis dan basah NaCl Lembab dyspneu (mampu  Atur intake untuk cairan mengeluarkan sputum, mampu mengoptimalkan bernafas dg mudah, tidakada keseimbangan. pursed lips)  Monitor respirasi dan status O2  Menunjukkan jalan nafas yang  Bersihkan mulut, hidung dan paten (klien tidak merasa secret trakea tercekik, irama nafas,  Pertahankan jalan nafas yang frekuensi pernafasan dalam paten rentang normal, tidak ada  Observasi adanya tanda tanda suara nafas abnormal) hipoventilasi  Tanda Tanda vital dalam  Monitor adanya kecemasan rentang normal (tekanan pasien terhadap oksigenasi darah, nadi, pernafasan)  Monitor vital sign  Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.  Ajarkan bagaimana batuk efektif  Monitor pola nafas



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan : ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapileralveolar DS: sakit kepala ketika bangun Dyspnoe Gangguan penglihatan DO: Penurunan CO2 Takikardi Hiperkapnia Keletihan Iritabilitas Hypoxia kebingungan sianosis warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Hipoksemia hiperkarbia AGD abnormal pH arteri abnormal frekuensi dan kedalaman nafas abnormal



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC: Respiratory Status : Gas exchange  Keseimbangan asam Basa, Elektrolit  Respiratory Status : ventilation  Vital Sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi:  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal  AGD dalam batas normal  Status neurologis dalam batas normal 



NIC :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator ; -…………………. -………………….  Barikan pelembab udara  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal  Monitor suara nafas, seperti dengkur  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan  Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental  Observasi sianosis khususnya membran mukosa  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi)  Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi



NOC:  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil:  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman DS: Menyatakan secara verbal tentang penyakit, kondisi, adanya masalah prognosis dan program DO: ketidakakuratan mengikuti pengobatan instruksi, perilaku tidak sesuai  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya



NIC :  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko Aspirasi DO:  Peningkatan tekanan dalam lambung  elevasi tubuh bagian atas  penurunan tingkat kesadaran  peningkatan residu lambung  menurunnya fungsi sfingter esofagus  gangguan menelan  NGT  Penekanan reflek batuk dan gangguan reflek  Penurunan motilitas gastrointestinal



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi. DS:  Nyeri abdomen  Muntah  Kejang perut  Rasa penuh tiba-tiba setelah makan DO:  Diare  Rontok rambut yang berlebih  Kurang nafsu makan  Bising usus berlebih  Konjungtiva pucat  Denyut nadi lemah



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC : Respiratory Status : Ventilation  Aspiration control  Swallowing Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria:  Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal  Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene  Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal 



NIC:  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan  Monitor status paru  Pelihara jalan nafas  Lakukan suction jika diperlukan  Cek nasogastrik sebelum makan  Hindari makan kalau residu masih banyak  Potong makanan kecil kecil  Haluskan obat sebelumpemberian  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC: a. Nutritional status: Adequacy of nutrient b. Nutritional Status : food and Fluid Intake c. Weight Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….nutrisi kurang teratasi dengan indikator:  Albumin serum  Pre albumin serum  Hematokrit  Hemoglobin  Total iron binding capacity  Jumlah limfosit



 











  



 



Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan



    



    



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Defisit Volume Cairan Berhubungan dengan:  Kehilangan volume cairan secara aktif  Kegagalan mekanisme pengaturan DS : 



Haus



DO:   



      



Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Kehilangan berat badan secara tiba-tiba Penurunan urine output HMT meningkat



kadar Ht Monitor mual dan muntah Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor intake nuntrisi Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan Kelola pemberan anti emetik:..... Anjurkan banyak minum Pertahankan terapi IV line Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC: NIC :  Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan  Hydration output yang akurat  Nutritional Status : Food and  Monitor status hidrasi ( Fluid Intake kelembaban membran mukosa, Setelah dilakukan tindakan nadi adekuat, tekanan darah keperawatan selama….. defisit ortostatik ), jika diperlukan volume cairan teratasi dengan  Monitor hasil lab yang sesuai kriteria hasil: dengan retensi cairan (BUN ,  Mempertahankan urine output Hmt , osmolalitas urin, sesuai dengan usia dan BB, albumin, total protein ) BJ urine normal,  Monitor vital sign setiap  Tekanan darah, nadi, suhu 15menit – 1 jam tubuh dalam batas normal  Kolaborasi pemberian cairan  Tidak ada tanda tanda IV dehidrasi, Elastisitas turgor  Monitor status nutrisi kulit baik, membran mukosa  Berikan cairan oral lembab, tidak ada rasa haus  Berikan penggantian yang berlebihan nasogatrik sesuai output (50 –  Orientasi terhadap waktu dan 100cc/jam) tempat baik  Dorong keluarga untuk  Jumlah dan irama pernapasan membantu pasien makan dalam batas normal  Kolaborasi dokter jika tanda  Elektrolit, Hb, Hmt dalam cairan berlebih muncul batas normal meburuk







Kelemahan



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Hipertermia Berhubungan dengan :  penyakit/ trauma  peningkatan metabolisme  aktivitas yang berlebih  dehidrasi DO/DS:  kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  serangan atau konvulsi (kejang)  kulit kemerahan  pertambahan RR  takikardi  Kulit teraba panas/ hangat



 



pH urin dalam batas normal Intake oral dan intravena adekuat



   



Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Pasang kateter jika perlu Monitor intake dan urin output setiap 8 jam



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC: Thermoregulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama………..pasien menunjukkan : Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil:  Suhu 36 – 37C  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman



NIC :  Monitor suhu sesering mungkin  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tekanan darah, nadi dan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC, Hb, dan Hct  Monitor intake dan output  Berikan anti piretik:  Kelola Antibiotik:…………………… …..  Selimuti pasien  Berikan cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa)



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kelebihan Volume Cairan Berhubungan dengan :  Mekanisme pengaturan melemah  Asupan cairan berlebihan DO/DS :  Berat badan meningkat pada waktu yang singkat  Asupan berlebihan dibanding output  Distensi vena jugularis  Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), , pleural effusion  Oliguria, azotemia  Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC : NIC :  Electrolit and acid base  Pertahankan catatan intake dan balance output yang akurat  Fluid balance  Pasang urin kateter jika  Hydration diperlukan Setelah dilakukan tindakan  Monitor hasil lab yang sesuai keperawatan selama …. dengan retensi cairan (BUN , Kelebihan volume cairan teratasi Hmt , osmolalitas urin ) dengan kriteria:  Monitor vital sign  Terbebas dari edema, efusi,  Monitor indikasi retensi / anaskara kelebihan cairan (cracles, CVP  Bunyi nafas bersih, tidak ada , edema, distensi vena leher, dyspneu/ortopneu asites)  Terbebas dari distensi vena  Kaji lokasi dan luas edema jugularis,  Monitor masukan makanan /  Memelihara tekanan vena cairan sentral, tekanan kapiler paru,  Monitor status nutrisi output jantung dan vital sign  Berikan diuretik sesuai DBN interuksi  Terbebas dari kelelahan,  Kolaborasi pemberian obat: kecemasan atau bingung ....................................  Monitor berat badan  Monitor elektrolit  Monitor tanda dan gejala dari odema



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi



Risiko infeksi



NOC : NIC :  Immune Status  Pertahankan teknik aseptif Faktor-faktor risiko :  Knowledge : Infection control  Batasi pengunjung bila perlu  Prosedur Infasif  Risk control  Cuci tangan setiap sebelum  Kerusakan jaringan dan Setelah dilakukan tindakan dan sesudah tindakan peningkatan paparan keperawatan selama…… pasien keperawatan lingkungan tidak mengalami infeksi dengan  Gunakan baju, sarung tangan  Malnutrisi kriteria hasil: sebagai alat pelindung  Peningkatan paparan  Klien bebas dari tanda dan  Ganti letak IV perifer dan lingkungan patogen gejala infeksi dressing sesuai dengan  Imonusupresi  Menunjukkan kemampuan petunjuk umum  Tidak adekuat pertahanan untuk mencegah timbulnya  Gunakan kateter intermiten sekunder (penurunan Hb, infeksi untuk menurunkan infeksi Leukopenia, penekanan  Jumlah leukosit dalam batas kandung kencing respon inflamasi) normal  Tingkatkan intake nutrisi  Penyakit kronik  Menunjukkan perilaku hidup  Berikan terapi  Imunosupresi sehat antibiotik:.................................  Malnutrisi  Status imun, gastrointestinal,  Monitor tanda dan gejala  Pertahan primer tidak adekuat genitourinaria dalam batas infeksi sistemik dan lokal (kerusakan kulit, trauma normal  Pertahankan teknik isolasi k/p jaringan, gangguan  Inspeksi kulit dan membran peristaltik) mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase  Monitor adanya luka  Dorong masukan cairan  Dorong istirahat  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi  Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan :  Tirah Baring atau imobilisasi  Kelemahan menyeluruh  Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. DS:  Melaporkan secara verbal



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC :  Self Care : ADLs  Toleransi aktivitas  Konservasi eneergi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah,



NIC : Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon 



adanya kelelahan atau kelemahan.  Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. DO :











nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri Keseimbangan aktivitas dan istirahat



 











Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ECG : aritmia, iskemia



















  



 







Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Eksternal :  Hipertermia atau hipotermia



kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC : NIC : Pressure Management Tissue Integrity : Skin and  Anjurkan pasien untuk Mucous Membranes menggunakan pakaian yang Wound Healing : primer dan longgar sekunder  Hindari kerutan pada tempat



  



Substansi kimia Kelembaban Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)  Immobilitas fisik  Radiasi  Usia yang ekstrim  Kelembaban kulit  Obat-obatan Internal :  Perubahan status metabolik  Tonjolan tulang  Defisit imunologi  Berhubungan dengan dengan perkembangan  Perubahan sensasi  Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)  Perubahan status cairan  Perubahan pigmentasi  Perubahan sirkulasi  Perubahan turgor (elastisitas kulit) DO:  Gangguan pada bagian tubuh  Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Gangguan permukaan kulit (epidermis)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami  Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka



   



    



    



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi DO/DS:  Insomnia  Kontak mata kurang  Kurang istirahat  Berfokus pada diri sendiri



tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC : NIC :  Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan  Koping kecemasan) Setelah dilakukan asuhan selama  Gunakan pendekatan yang ……………klien kecemasan menenangkan teratasi dgn kriteria hasil:  Nyatakan dengan jelas harapan  Klien mampu terhadap pelaku pasien mengidentifikasi dan  Jelaskan semua prosedur dan mengungkapkan gejala cemas apa yang dirasakan selama  Mengidentifikasi, prosedur mengungkapkan dan  Temani pasien untuk menunjukkan tehnik untuk memberikan keamanan dan



            



Iritabilitas Takut Nyeri perut Penurunan TD dan denyut nadi Diare, mual, kelelahan Gangguan tidur Gemetar Anoreksia, mulut kering Peningkatan TD, denyut nadi, RR Kesulitan bernafas Bingung Bloking dalam pembicaraan Sulit berkonsentrasi



 



mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan







     







Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Takut berhubungan dengan efek terhadap gaya hidup, kebutuhan injeksi secara mandiri, komplikasi DM, ditandai dengan DS : Peningkatan ketegangan,panik, penurunan kepercayaan diri, cemas DO : Penurunan produktivitas, kemampuan belajar, kemampuan menyelesaikan masalah, mengidentifikasi obyek ketakutan, peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut kering, diare, mual, pucat, muntah, perubahan tanda-tanda vital



mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Libatkan keluarga untuk mendampingi klien Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Kelola pemberian obat anti cemas:........



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC :Anxiety control Fear control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama......takut klien teratasi dengan kriteria hasil :  Memiliki informasi untuk mengurangi takut  Menggunakan tehnik relaksasi  Mempertahankan hubungan sosial dan fungsi peran  Mengontrol respon takut



NIC: Coping Enhancement Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan keluarga Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan perilaku untuk mengurangi takut Sediakan perawatan yang berkesinambungan Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan misinterprestasi Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi dan rasa takutnya Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena DS:  



Nyeri dada Sesak nafas



DO      



AGD abnormal Aritmia Bronko spasme Kapilare refill > 3 dtk Retraksi dada Penggunaan otot-otot tambahan



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC :  Cardiac pump Effectiveness  Circulation status  Tissue Prefusion : cardiac, periferal  Vital Sign Statusl Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil:  Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan  CVP dalam batas normal  Nadi perifer kuat dan simetris  Tidak ada oedem perifer dan asites  Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi dalam batas normal  Bunyi jantung abnormal tidak ada  Nyeri dada tidak ada  Kelelahan yang ekstrim tidak ada  Tidak ada ortostatikhipertensi



NIC :  Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor presipitasi)  Observasi perubahan ECG  Auskultasi suara jantung dan paru  Monitor irama dan jumlah denyut jantung  Monitor angka PT, PTT dan AT  Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)  Monitor status cairan  Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi  Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan  Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB  Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol dan lemak  Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.  Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol stimulasi lingkungan)



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung, stroke volume, pre load dan afterload, kontraktilitas jantung. DO/DS:  Aritmia, takikardia, bradikardia  Palpitasi, oedem  Kelelahan  Peningkatan/penurunan JVP  Distensi vena jugularis  Kulit dingin dan lembab  Penurunan denyut nadi perifer  Oliguria, kaplari refill lambat  Nafas pendek/ sesak nafas  Perubahan warna kulit  Batuk, bunyi jantung S3/S4  Kecemasan



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC : NIC :  Cardiac Pump effectiveness  Evaluasi adanya nyeri dada  Circulation Status  Catat adanya disritmia jantung  Vital Sign Status  Catat adanya tanda dan gejala  Tissue perfusion: perifer penurunan cardiac putput Setelah dilakukan asuhan  Monitor status pernafasan selama………penurunan kardiak yang menandakan gagal output klien teratasi dengan jantung kriteria hasil:  Monitor balance cairan  Tanda Vital dalam rentang  Monitor respon pasien normal (Tekanan darah, terhadap efek pengobatan Nadi, respirasi) antiaritmia  Dapat mentoleransi aktivitas,  Atur periode latihan dan tidak ada kelelahan istirahat untuk menghindari  Tidak ada edema paru, kelelahan perifer, dan tidak ada asites  Monitor toleransi aktivitas  Tidak ada penurunan pasien kesadaran  Monitor adanya dyspneu,  AGD dalam batas normal fatigue, tekipneu dan ortopneu  Tidak ada distensi vena leher  Anjurkan untuk menurunkan  Warna kulit normal stress  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas  Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign  Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen



 











Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena DO       



Gangguan status mental Perubahan perilaku Perubahan respon motorik Perubahan reaksi pupil Kesulitan menelan Kelemahan atau paralisis ekstrermitas Abnormalitas bicara



Sediakan informasi untuk mengurangi stress Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer Minimalkan stress lingkungan



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC :  Circulation status  Neurologic status  Tissue Prefusion : cerebral Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:  Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Komunikasi jelas  Menunjukkan konsentrasi dan orientasi  Pupil seimbang dan reaktif  Bebas dari aktivitas kejang  Tidak mengalami nyeri kepala



NIC :  Monitor TTV  Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi  Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala  Monitor level kebingungan dan orientasi  Monitor tonus otot pergerakan  Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis  Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus  Monitor status cairan  Pertahankan parameter hemodinamik  Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi



Perfusi jaringan gastrointestinal NOC : tidak efektif b/d gangguan  Bowl Elimination afinitas Hb oksigen, penurunan  Circulation status konsentrasi Hb, Hipervolemia,  Electrolite and Acid Base Hipoventilasi, gangguan transport Balance O2, gangguan aliran arteri dan  Fluid Balance vena  Hidration  Tissue perfusion :abdominal DS: organs  Nyeri Setelah dilakukan asuhan  perut selama………ketidakefektifan  Mual perfusi jaringan gastrointestinal DO teratasi dengan kriteria hasil:  Distensi abdominal  Jumlah, warna, konsistensi  Bising usus turun/ tidak ada dan bau feses dalam batas normal  Tidak ada nyeri perut  Bising usus normal  Tekanan systole dan diastole dalam rentang normal  Distensi vena leher tidak ada  Gangguan mental, orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal  Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam batas normal  Tidak ada bunyi nafas tambahan  Intake output seimbang  Tidak ada oedem perifer dan asites  Tdak ada rasa haus yang abnormal  Membran mukosa lembab  Hematokrit dalam batas normal



NIC :  Monitor TTV  Monitor elektrolit  Monitor irama jantung  Catat intake dan output secara akurat  Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice)  Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order  Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan  Pasang NGT jika perlu  Monitor output gaster



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena DO     



Penigkatan rasio ureum kreatinin Hematuria Oliguria/ anuria Warna kulit pucat Pulsasi arterial tidak teraba



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC :  Circulation status  Electrolite and Acid Base Balance  Fluid Balance  Hidration  Tissue Prefusion : renal  Urinari elimination Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil:  Tekanan systole dan diastole dalam batas normal  Tidak ada gangguan mental, orientasi kognitif dan kekuatan otot  Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan Biknat dalam batas normal  Tidak ada distensi vena leher  Tidak ada bunyi paru tambahan  Intake output seimbang  Tidak ada oedem perifer dan asites  Tdak ada rasa haus yang abnormal  Membran mukosa lembab  Hematokrit dbn  Warna dan bau urin dalam batas normal



NIC :  Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)  Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urin  Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites)  Pertahankan intake dan output secara akurat  Monitor TTV Pasien Hemodialisis:  Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang  Observasi reaksi tranfusi  Monitor TD  Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit  Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur  Kaji status mental  Monitor CT Pasien Peritoneal Dialisis:  Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB  Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur  Monitor adanya respiratory distress  Monitor banyaknya dan penampakan cairan  Monitor tanda-tanda infeksi



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Defisit perawatan diri Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan. DO : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko gangguan integritas kulit Faktor-faktor risiko: Eksternal :  Hipertermia atau hipotermia  Substansi kimia  Kelembaban udara  Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)  Immobilitas fisik



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC :  Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil:  Klien terbebas dari bau badan  Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan



NIC : Self Care assistane : ADLs  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.  Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.  Berikan aktivitas rutin seharihari sesuai kemampuan.  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC : NIC : Pressure Management  Tissue Integrity : Skin and  Anjurkan pasien untuk Mucous Membranes menggunakan pakaian yang  Status Nutrisi longgar  Tissue Perfusion:perifer  Hindari kerutan padaa tempat  Dialiysis Access Integrity tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap Setelah dilakukan tindakan bersih dan kering keperawatan selama…. Gangguan  Mobilisasi pasien (ubah posisi integritas kulit tidak terjadi pasien) setiap dua jam sekali dengan kriteria hasil:  Monitor kulit akan adanya



    



Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Ekskresi dan sekresi Internal :  Perubahan status metabolik  Tulang menonjol  Defisit imunologi  Berhubungan dengan dengan perkembangan  Perubahan sensasi  Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)  Perubahan pigmentasi  Perubahan sirkulasi  Perubahan turgor (elastisitas kulit)  Psikogenik



 











 



Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Status nutrisi adekuat Sensasi dan warna kulit normal







   







 







kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien (Braden Scale, Skala Norton) Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien. Jaga kebersihan alat tenun Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, mineral dan vitamin Monitor serum albumin dan transferin



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolisme tubuh DS :  Laporan adanya sedikit aktivitas atau tidak ada aktivitas DO:  Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria  BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal  Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial, sepanjang hari)  Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain)  Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Ketidak seimbangan nutrisi lebih teratasi dengan kriteria hasil:  Mengerti factor yang meningkatkan berat badan  Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien  Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan  Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg  Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari



NIC : Weight Management  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB  Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB  Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan  Perkirakan BB badan ideal pasien Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang







kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan



Weight reduction Assistance  Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB  Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB  Tentukan tujuan penurunan BB  Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan  Ajarkan pemilihan makanan



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi



NOC :  Pain Level,  pain control,  comfort level DS: Setelah dilakukan tinfakan  Laporan secara verbal keperawatan selama …. Pasien DO: tidak mengalami nyeri, dengan  Posisi untuk menahan nyeri kriteria hasil:  Tingkah laku berhati-hati  Mampu mengontrol nyeri  Gangguan tidur (mata sayu, (tahu penyebab nyeri, mampu tampak capek, sulit atau menggunakan tehnik gerakan kacau, menyeringai) nonfarmakologi untuk  Terfokus pada diri sendiri mengurangi nyeri, mencari  Fokus menyempit (penurunan bantuan) persepsi waktu, kerusakan  Melaporkan bahwa nyeri proses berpikir, penurunan berkurang dengan interaksi dengan orang dan menggunakan manajemen lingkungan) nyeri  Tingkah laku distraksi,  Mampu mengenali nyeri contoh : jalan-jalan, menemui (skala, intensitas, frekuensi



NIC : Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, 



















orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Nyeri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisikpsikososial kronis (metastase kanker, injuri neurologis, artritis)



  



dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal  Tidak mengalami gangguan  tidur







relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……... Tingkatkan istirahat Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi



NOC:  Comfort level  Pain control  Pain level Setelah dilakukan tindakan DS: keperawatan selama …. nyeri  Kelelahan kronis pasien berkurang dengan  Takut untuk injuri ulang kriteria hasil: DO:  Tidak ada gangguan tidur  Atropi otot  Tidak ada gangguan  Gangguan aktifitas konsentrasi  Anoreksia  Tidak ada gangguan  Perubahan pola tidur hubungan interpersonal  Respon simpatis (suhu dingin,  Tidak ada ekspresi menahan perubahan posisi tubuh , nyeri dan ungkapan secara hipersensitif, perubahan berat verbal badan)  Tidak ada tegangan otot



NIC : Pain Manajemen  Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri  Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat  Kelola anti analgetik ...........  Jelaskan pada pasien penyebab nyeri  Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase punggung)



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Gangguan mobilitas fisik Berhubungan dengan :  Gangguan metabolisme sel  Keterlembatan perkembangan  Pengobatan  Kurang support lingkungan  Keterbatasan ketahan kardiovaskuler  Kehilangan integritas struktur tulang  Terapi pembatasan gerak  Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik  Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia  Kerusakan persepsi sensori  Tidak nyaman, nyeri  Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler  Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina  Depresi mood atau cemas  Kerusakan kognitif  Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa  Keengganan untuk memulai gerak  Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning  Malnutrisi selektif atau umum DO:  Penurunan waktu reaksi  Kesulitan merubah posisi  Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek)  Keterbatasan motorik kasar dan halus  Keterbatasan ROM  Gerakan disertai nafas pendek atau tremor  Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC :  Joint Movement : Active  Mobility Level  Self care : ADLs  Transfer performance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:  Klien meningkat dalam aktivitas fisik  Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas  Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah  Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)



NIC : Exercise therapy : ambulation  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan







Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko trauma Faktor-faktor risiko Internal: Kelemahan, penglihatan menurun, penurunan sensasi taktil, penurunan koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya edukasi keamanan, keterbelakangan mental Eksternal: Lingkungan



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC :  Knowledge : Personal Safety  Safety Behavior : Fall Prevention  Safety Behavior : Fall occurance  Safety Behavior : Physical Injury  Tissue Integrity: Skin and Mucous Membran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….klien tidak mengalami trauma dengan kriteria hasil:  pasien terbebas dari trauma fisik



NIC : Environmental Management safety  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah



     



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Retensi urin berhubungan dengan: Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan reflek, spingter kuat DS:  Disuria  Bladder terasa penuh DO :  Distensi bladder  Terdapat urine residu  Inkontinensia tipe luapan  Urin output sedikit/tidak ada



dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Urinary elimination  Urinary Contiunence Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. retensi urin pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Kandung kemih kosong secarapenuh  Tidak ada residu urine >100200 cc  Intake cairan dalam rentang normal  Bebas dari ISK  Tidak ada spasme bladder  Balance cairan seimbang



Intervensi



NIC : Urinary Retention Care  Monitor intake dan output  Monitor penggunaan obat antikolinergik  Monitor derajat distensi bladder  Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine  Sediakan privacy untuk eliminasi  Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen.  Kateterisaai jika perlu  Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan bau dan konsistensi urine)



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko Injury Faktor-faktor risiko : Eksternal  Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan; mode transpor atau cara perpindahan; Manusia atau penyedia pelayanan)  Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme)  Kimia (obat-obatan:agen farmasi, alkohol, kafein, nikotin, bahan pengawet, kosmetik; nutrien: vitamin, jenis makanan; racun; polutan) Internal  Psikolgik (orientasi afektif)  Mal nutrisi  Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia  Perubahan faktor pembekuan,  Trombositopeni  Sickle cell  Thalassemia,  Penurunan Hb,  Imun-autoimum tidak berfungsi.  Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris)  Disfugsi gabungan  Disfungsi efektor  Hipoksia jaringan  Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)  Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC : NIC : Environment Management Risk Kontrol (Manajemen lingkungan) Immune status  Sediakan lingkungan yang Safety Behavior aman untuk pasien Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi kebutuhan keperawatan selama…. Klien keamanan pasien, sesuai tidak mengalami injury dengan dengan kondisi fisik dan fungsi kriterian hasil: kognitif pasien dan riwayat  Klien terbebas dari cedera penyakit terdahulu pasien  Klien mampu menjelaskan  Menghindarkan lingkungan cara/metode untukmencegah yang berbahaya (misalnya injury/cedera memindahkan perabotan)  Klien mampu menjelaskan  Memasang side rail tempat factor risiko dari tidur lingkungan/perilaku personal  Menyediakan tempat tidur  Mampumemodifikasi gaya yang nyaman dan bersih hidup untukmencegah injury  Menempatkan saklar lampu  Menggunakan fasilitas ditempat yang mudah kesehatan yang ada dijangkau pasien.  Mampu mengenali  Membatasi pengunjung perubahan status kesehatan  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Gangguan body image berhubungan dengan: Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi (nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis situasional, trauma/injury, pengobatan (pembedahan, kemoterapi, radiasi) DS:  Depersonalisasi bagian tubuh  Perasaan negatif tentang tubuh  Secara verbal menyatakan perubahan gaya hidup DO :  Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh  Kehilangan bagian tubuh  Bagian tubuh tidak berfungsi



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Mual berhubungan dengan:  Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster, obat kemoterapi, toksin  Biofisika: gangguan biokimia (KAD, Uremia), nyeri jantung, tumor intra abdominal, penyakit oesofagus / pankreas.  Situasional: faktor psikologis seperti nyeri, takut, cemas. DS:   



Hipersalivasi Penigkatan reflek menelan Menyatakan mual / sakit perut



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC: NIC :  Body image Body image enhancement  Self esteem  Kaji secara verbal dan Setelah dilakukan tindakan nonverbal respon klien keperawatan selama …. gangguan terhadap tubuhnya body image  Monitor frekuensi pasien teratasi dengan kriteria hasil: mengkritik dirinya  Body image positif  Jelaskan tentang pengobatan,  Mampu mengidentifikasi perawatan, kemajuan dan kekuatan personal prognosis penyakit  Mendiskripsikan secara faktual  Dorong klien perubahan fungsi tubuh mengungkapkan  Mempertahankan interaksi perasaannya sosial  Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu  Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC:  Comfort level  Hidrasil  Nutritional Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. mual pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Melaporkan bebas dari mual  Mengidentifikasi hal-hal yang mengurangi mual  Nutrisi adekuat  Status hidrasi: hidrasi kulit membran mukosa baik, tidak ada rasa haus yang abnormal, panas, urin output normal, TD, HCT normal



NIC : Fluid Management  Pencatatan intake output secara akurat  Monitor status nutrisi  Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa, vital sign adekuat)  Anjurkan untuk makan pelanpelan  Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan reflek mual  Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama makan  Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat



 



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Diare berhubungan dengan  psikologis: stress dan cemas tinggi  Situasional: efek dari medikasi, kontaminasi, penyalah gunaan laksatif, penyalah gunaan alkohol, radiasi, toksin, makanan per NGT  Fisiologis: proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi, parasit DS:   



Nyeri perut Urgensi Kejang perut



DO:  



Lebih dari 3 x BAB perhari Bising usus hiperaktif



Berikan terapi IV kalau perlu Kelola pemberian anti emetik........



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC:  Bowl Elimination  Fluid Balance  Hidration  Electrolit and Acid Base Balance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. diare pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Tidak ada diare  Feses tidak ada darah dan mukus  Nyeri perut tidak ada  Pola BAB normal  Elektrolit normal  Asam basa normal  Hidrasi baik (membran mukosa lembab, tidak panas, vital sign normal, hematokrit dan urin output dalam batas normaL



NIC : Diare Management  Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses  Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal  Evaluasi jenis intake makanan  Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi  Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare  Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses  Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu  Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap  Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)  Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi  Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Konstipasi berhubungan dengan  Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas fisik tidak mencukupi  Perilaku defekasi tidak teratur  Perubahan lingkungan  Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, privasi  Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan mental  Farmakologi: antasid, antikolinergis, antikonvulsan, antidepresan, kalsium karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif, NSAID, opiat, sedatif.  Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, hemoroid, gangguan neurologis, obesitas, obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor  Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis makanan, penurunan motilitas gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan cairan kurang, perilaku makan yang buruk DS:  Nyeri perut  Ketegangan perut  Anoreksia  Perasaan tekanan pada rektum  Nyeri kepala  Peningkatan tekanan abdominal  Mual  Defekasi dengan nyeri DO:



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC: NIC :  Bowl Elimination Manajemen konstipasi  Hidration  Identifikasi faktor-faktor Setelah dilakukan tindakan yang menyebabkan keperawatan selama …. konstipasi konstipasi pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Monitor tanda-tanda ruptur  Pola BAB dalam batas normal bowel/peritonitis  Feses lunak  Jelaskan penyebab dan  Cairan dan serat adekuat rasionalisasi tindakan pada  Aktivitas adekuat pasien  Hidrasi adekuat  Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus  Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap  Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi  Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama  Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan  Dorong peningkatan aktivitas yang optimal  Sediakan privacy dan keamanan selama BAB



           



Feses dengan darah segar Perubahan pola BAB Feses berwarna gelap Penurunan frekuensi BAB Penurunan volume feses Distensi abdomen Feses keras Bising usus hipo/hiperaktif Teraba massa abdomen atau rektal Perkusi tumpul Sering flatus Muntah



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Gangguan pola tidur berhubungan dengan:  Psikologis : usia tua, kecemasan, agen biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, kelelahan, takut, kesendirian.  Lingkungan : kelembaban, kurangnya privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi (depresan, stimulan),kebisingan. Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin. DS:  Bangun lebih awal/lebih lambat  Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC:  Anxiety Control  Comfort Level  Pain Level  Rest : Extent and Pattern  Sleep : Extent ang Pattern Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Jumlah jam tidur dalam batas normal  Pola tidur,kualitas dalam batas normal  Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat  Mampu mengidentifikasi halhal yang meningkatkan tidur



NIC : Sleep Enhancement  Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur  Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat  Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca)  Ciptakan lingkungan yang nyaman  Kolaburasi pemberian obat tidur



DO :  Penurunan kemempuan fungsi  Penurunan proporsi tidur REM  Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur.  Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur  Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan: Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi dan sekresi tubuh, medikasi), defisit cairan, kerusakan mobilitas fisik, keterbatasan pengetahuan, faktor mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang ekstrim) DO :  Kerusakan jaringan (membran mukosa, integumen, subkutan)



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC: NIC :  Tissue integrity : skin and Pressure ulcer prevention mucous membranes Wound care  Wound healing : primary and  Anjurkan pasien untuk secondary intention menggunakan pakaian yang Setelah dilakukan tindakan longgar keperawatan selama …. kerusakan  Jaga kulit agar tetap bersih integritas jaringan dan kering pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Mobilisasi pasien (ubah posisi  Perfusi jaringan normal pasien) setiap dua jam sekali  Tidak ada tanda-tanda infeksi  Monitor kulit akan adanya  Ketebalan dan tekstur jaringan kemerahan normal  Oleskan lotion atau  Menunjukkan pemahaman minyak/baby oil pada daerah dalam proses perbaikan kulit yang tertekan dan mencegah terjadinya  Monitor aktivitas dan cidera berulang mobilisasi pasien  Menunjukkan terjadinya proses  Monitor status nutrisi pasien penyembuhan luka  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat  Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan  Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka  Kolaborasi ahli gizi



  







Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Manejemen regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan: Konflik dalam memutuskan terapi, konflik keluarga, keterbatasan pengetahuan, kehilangan kekuatan, defisit support sosial DS:  Pilihan tidak efektif terhadap tujuan pengobatan/program pencegahan  Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung regimen pengobatan/perawatan,  Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung/ tidak mengurangi faktor risiko perkembangan penyakit atau skuelle DO :  Percepatan gejala-gejala penyakit



pemberian diet TKTP, vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka Hindari kerutan pada tempat tidur



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC:  Complience Behavior  Knowledge : treatment regimen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. manejemen regimen terapeutik tidak efektif pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Mengembangkan dan mengikuti regimen terapeutik  Mampu mencegah perilaku yang berisiko  Menyadari dan mencatat tanda-tanda perubahan status kesehatan



NIC : Self Modification assistance  Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi dan pengobatan  Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi masalah yang berhubungan dengan regimen pengobatan tehadap gaya hidup  Hargai alasan pasien  Hargai pengetahuhan pasien  Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien  Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan pengobatan yang direkomendasikan  Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang berkesinambungan



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kelelahan berhubungan dengan  psikologis: kecemasan, gaya hidup yang membosankan, depresi, stress  Lingkungan: kelembaban, cahaya, kebisingan, suhu  Situasi: Kejadian hidup yang negatif,  Psikologis: Anemia, status penyakit, malnutrisi, kondisi fisik yang buruk, gangguan tidur. DS:  Gangguan konsentrasi  Tidak tertarik pada lingkungan  Meningkatnya komplain fisik  Kelelahan  Secara verbal menyatakan kurang energi DO:  Penurunan kemampuan  Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas  Ketidakmampuan mendapatkan energi sesudah tidur  Kurang energi  Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas fisik



Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC: NIC :  Activity Tollerance Energy Management  Monitor respon  Energy Conservation kardiorespirasi terhadap  Nutritional Status: Energy Setelah dilakukan tindakan aktivitas (takikardi, keperawatan selama …. kelelahan disritmia, dispneu, pasien teratasi dengan kriteria hasil: diaphoresis, pucat, tekanan  Kemampuan aktivitas adekuat hemodinamik dan jumlah  Mempertahankan nutrisi respirasi) adekuat  Monitor dan catat pola dan  Keseimbangan aktivitas dan jumlah tidur pasien istirahat  Monitor lokasi  Menggunakan tehnik energi ketidaknyamanan atau nyeri konservasi selama bergerak dan  Mempertahankan interaksi aktivitas sosial  Monitor intake nutrisi  Mengidentifikasi faktor-faktor  Monitor pemberian dan efek fisik dan psikologis yang samping obat depresi menyebabkan kelelahan  Instruksikan pada pasien  Mempertahankan kemampuan untuk mencatat tanda-tanda untuk konsentrasi dan gejala kelelahan  Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah kelelahan  Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses penyakit  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan intake makanan tinggi energi  Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya  Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan  Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi (membaca, mendengarkan musik)  Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas  Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi