Asuhan Keperawatan Pada Anak Dengan Diagnosa Kejang Demam. [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN DIAGNOSA KEJANG DEMAM Oleh:



PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS0 KATA PENGANTAR



Alhamdulillah, Segala puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan rahmat dan karuniaNya sehingga Laporan Studi Kasus ini dapat diselesaikan dengan judul “Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Dengan Kejang demam Penulis menyadari bahwa Laporan Kasus terdapat kekurangan – kekurangan, hal ini bukanlah suatu kesengajaan melainkan karena keterbatasan ilmu dan kemampuan penulis.Untuk itu penulis berharap tanggapan dan kritikan serta saran yang bersifat membangun dari semua pihak demi kesempurnaan Laporan Kasus ini. Semoga bantuan yang telah diberikan baik moril maupun materil diberiimbalan oleh Allah S.W.T…Amin. Akhir kata kepada Nya kita berserah diri dan mohon petunjuk, semoga Laporan Kasus ini dapat bermanfaat bagi kita semua, khususnya dibidang keperawatan. Amin



Penulis



Maytryana



BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Kejang demam merupakan kejang yang terjadi pada anak dan bayi, diakibatkan karena adanya perubahan fungsi pada otak secara mendadak. Kejang biasa terjadi secara singkat dan sementara, disebabkan karena adanya



pelepasan listrik serebral yang berlebih. Kejang demam terjadi pada suhu tubuh >38oC hal ini diakibatkan karena adanya proses ekstrakranial. Kejang demam merupakan kejang yang sering dialami okeh anak bahkan bayi dan kemungkinan berulang. Rentan usia yang paling sering mengalami kejang demam yaitu antara usia 6 bulan sampai 5 tahun (Novi Indrayati, 2019). Kecepatan kejang sendiri yang terjadi pada bayi biasanya tidak terkontol, bahkan bisa mengakibatkan bayi mengalami risiko jatuh karena proses kejang yang terjadi. Maka dari itu diperlukan pencegahan jatuh pada bayi yang mengalami kejang demam. Selain itu, pencegahan jatuh juga diperlukan ketika bayi setelah selesai melewati masa kejangnya, karena kemungkinan masih adanya kejadian kejang berulang. Komar et al (2020), UNICEF (United Nations International Children’s Emergency Fund) memperkirakan sekitar 12 juta anak setiap tahunnya meninggal dunia karena kejang demam. Di Indonesia sendiri angka kejadian kejang demam yaitu 3 sampai 4% pada tahun 2012-2013 dari bayi usia 6 bulan sampai anak 5 tahun. Di Jawa Timur angka kejadian kejang demam sekitar 264 jiwa pada tahun 2015-2017. Sedangkan di daerah Ponorogo data dari Dinas Kesehatan Ponorogo tahun 2016 jumlah penderita kejang demam



yaitu mencapai 3.442 balita. Di RSU Muhammadiyah Ponorogo pada tahun 2019 jumlah penderita kejang demam dilaporkan sejumlah 99 anak. Faktor terjadinya kejang demam yaitu adanya riwayat kejang demam dalam keluarga. Tidak hanya itu, adanya virus atau bakteri, faktor usia 15menit dapat diberikan a)Diazepamintravena0,2-0,5mg/kgperlahanlahan(kecepatanmaksimum



1-2mg/menitataudalamwaktu 3-5menit)sampaimaksimal2-4mg untuk bayiatau5-10mguntukanakyanglebihtua.Dosisyangsamabiasdi ulangtiap 10-30 menithingga3 dosis bila di perlukan. b) Lorazepam0,05-0,10mg/kg/dosis(kecepatanmaksimum1mg/menit) hinggamaksimal4mg.biladibutuhkandapatditambah0,05mg/kg 10 menit F. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium darah denyutnadigunamengkajievektivitasterapidanmencegahpendinginanyang berlebihan ▪



Lepaskan semuakain dan handuk dan keringkanklien secaramenyeluruh



▪



Pakaikan kembaligown



▪



Posisikankembaliuntukmendapatkankenyamanandantingkatkan pagar tempat tidur



▪



Rapikan dengan tepat semua waslap, handuk, perlak, dan seprei/kainyangbasah (jikaperlugantisepreiyangbasah danrapikan tempat tidur)



▪



Lepaskan dan buangsarungtangan dan cuci tangan



b.Evaluasi a) Klienmempertahankansuhutubuhdalamrentangnormalataudalambatasyang dapat diterima b) Kliendapatmenoleransiterapitanpaadanyaperubahanstatusdantandavitalya ngmerugikan c.Dokumentasi Hal-halyangharus dicatat padalembar laporanklien antaralain: a) Posisi klien sebelumdan sesudah mandi b) Denyut nadi, suhu sebelum, selama, sesudah mandi c) Aktifitas mental klien dan toleransi klien secraumumterhadap terapi mandi d) Reaksiyangtidak terdapat dalam terapi



d. Urinalisis Urinalisis direkomendasikan untuk pasien-pasien yang tidak di temukan fokus infeksinya(Guidelines, 2010dalam Badrul,2019).



c. Pungsi lumbal Untuk menegakkanatau menyingkirkan kemungkinan meningitis (Badrul, 2019) d. Radiologi Neuroimagingtidakdiindikasikansetelahkejangdemamsederhana(Badrul, 20 19).e. EKG Untuk menyingkirkan kemungkinan epilepsi(Badrul, 2019).



1. KonsepDasarAsuhanKeperawatanKejangDemam 2.2.1Pengkaji an MenurutLestaritahun(2016)pengkajiankejangdemammeliputi: 1) Anamanesis (1) Identitaspasien Meliputi



namalengkap,tempattinggal,jeniskelamin,tempattanggal



lahir,



agama,pendidikan,namaorang tua,pekerjaan orang tua,pendidikan orang tua,



tempattinggal.Menurut(Sodikin,2019).Demamadalahpeningkatan



suhu



tubuh



diatasnormalyangtidakteraturdan



disebabkan



ketidakseimbanganantaraproduksidanpembatasanpanas. (2) Riwayatkesehatan 1. Keluhanutama,biasanyaanakmengalamipeningkatansuhutubuh>38 °c, pasienmengalamikejang dan bahkanpada pasienkejang demam sederhanabiasanyamengelamikejang1kali



dengandurasi



15detikdan



mengalamipenurunankesadaran. 2.



Riwayatkesehatansekarang,biasanyaorangtuaklienmengatakanbadan anaknya terasa panas, anaknya sudah mengalamikejang 1 kali atau berulangdandurasi



kejangnyaberapalama,tegantungjeniskejang



demamyangdialamianak 3. Riwayatkesehatanlalu,khususanakusia0-5tahundilakukanpengkajian prenatalcare,nataldanpostnatal.Untuksemuausiabiasanyapadaanak



kejangdemam sederhana,anakpernahmengalamijatuh ataukecelakaan, seringmengkonsumsi



obatbebasdanbiasanyaperkermbangannyalebih



lambat. 4. Riwayatkesehatankeluarga,biasanyaorangtuaanakatausalahsatudari orangtuanyaadayangmemilikiriwayatkejangdemam sejakkecil. 5. Riwayatimunisasi,anakyangtidaklengkapmelakukanimunisasibiasanya lebihrentanterkenainfeksiatauvirus sepertivirusinfluenza. 2) Pemeriksaanfisikkeadaanumumbiasanyaanak reweldanselalu menangis, biasanyakesadarancomposmentis. MenurutLestari(2017)pemeriksaanfisikmeliputi sebagaiberikut: (1)Pemeriksaanfisik 1.Keadaan umum biasanya anak rewel dan menangis, kesadaran composmentis. 2. TTV (tanda-tandavital)suhutubuhbiasanya>38°c,respirasiuntukanak 20-30kali/menit,nadipadaanakusia2-4tahun100-110kali/menit. 3.BB (beratbadan),biasanyapadaanakkejangdemamsederhanatidak mengalamipenurunanberatbadanyangberarti. 4. Kepala,tampak simetris dantidakadakelainanyangtampak 5.



Mata,keduamatasimetris antarakiridankanan,skleraanemisdan



konjungtivapucat. 6.Hidung,penciumanbaikdantidakadapernapasancupinghidung,bentuk hidung simetris,mukosahidungberwarnamerahmudNah. 7. Mulut,gigilengkapdantidakadacaries,mukosabibirpucatdanpecah pecah, tongsiltidakhiperemis. 8. Leher, tidakadapembesarankelenjargetah bening. 9.Thoraks(dada),inspeksi penggunaan



biasanyagerakan



dadasimetris,tidakada



ototbantupernafasan.Palpasi,biasanyavremituskirikanan



sama.Auskultasi,biasanyaditemukansuaranafastambahan.



10.Jantung,biasanyamengalamipenurunandanpeningkatandenyutjantung. Inspeksi, cordistidak terlihat. Palpasi, iktuscordis di Perkusi,bataskirijantung:ICSIIkiri jantung),ICSVkiri bawah



kananjantung



ICS Vteraba.



dilineparastrenaliskiri



(pinggang



agakkemideallineamidclaviculariskiri.Batasan disekitarruangintercostalsIII-IVkanan,dilinea



parasternalis kanan, batas atasnya di ruang intercostalII kanan linea parasternalis kanan.Auskultasi,bunyijantungs1 s2lupdup. 11.Abdomen,lemas dandatar, tidakadakembung,tidakadanyeritekan. 12.Anus,biasanyatidakterjadikelainanpadagenitaliadantidakadalecet padaanus. 13. EkstermitasatasdanbawahtonusototmengalamikelemahandanCRT >2detik,akralterabadingin.PenilaiantingkatkesadaranComposmentis (consclus),yaitu kesadaran normal,sadarsepenuhnya,dapatmenjawab semuapertanyaan



tentangkeadaansekelilingnya,nilaiGCS:15-14.



Apatis,yaitukeadaan kesadaranyangsegan untukberhubungan dengan sekitarnya,sikapnyaacuhtakacuh,nilai13-12.Delirium, yaitugelisadan disorentasi (waktu,tempatdan



orang),membrontak,berteriak-teriak,



berhalusinasi,kadangberhayal,nilaiGCS:11-10. Somnolen(obtundasi, letargi),yaitukesadaranmenurun,respon



psikomotoryanglambat,



mudah tertidur,namun kesadaran dapatpulihbiladirangsang(mudah dibangunkan)tetapijatuh tertidurlagi,mampumemberijawaban verbal, nilai



GCS:9-7.Stupor(spoorkoma),yaitukesadaranseperti



tertidur



lelap, tetapiadaresponterhadapnyeri,nilaiGCS:6-4. Coma(comatose), yaitutidakbiasadibangunkan,tidakadarespon



terhadaprangsangan



apapun (tidakadarespon korneamaupun reflekmuntah,mungkinjuga tidakada responpupilterhadapcahaya),nialaiGCS:≤3. 2)Tahapperkembanganmenurutbeberapateoriyaitu: (1)TeoriperkembanganmenurutSigmundFreud.



ataudaerahkemaluan.MenurutFreud,padafaseini mengidentifikasikan



diridengan



anakcenderung



orangtuayangsamajenisdanmencintai



orangtuanyayangberbedajeniskelamin.Peristiwaini disebutoedipuscomplex,yaituanaklaki-lakimencintaiibunya danberusahamenghindari ayahnya.Begitujugasebaliknya,padaanakperempuanyangdisebut sebagai electracomplex.Padatahapini termasukayah.Hal



sayamerasadekatdengankeduaorangtua,



tersebutdapat



terlihatdariintensitasayahmengajak



bermain,misalnyabermainmobil-mobilan.Di sisilain,bukanberarti saya inginmenghindari



ibu.Justrupadamasatersebutlahibuyangselaluberada



disampingsaya,dikarenakanayahharusbekerjadiluarkotasehinggajarang bertemu.Saatitusaya sempatberpikir“kenapa ayahbekerjajauh?” dan terbesitsedikitperasaan



tidakrela.Mungkininilahyangmembentuk



karakterpribadisayasebagaiseorangyangperasa.Dari



perilaku



mengidentifikasikandiridenganibu,sayadapat



memahamiperanyang



seharusnyadijalankansebagaiseorangperempuan



adalah



sepertiitu.



Misalnyamelihatibuyangberkerudungdanmemakaibedak,maka



secara



berkelanjutanperilakutersebutjugamelekatpadadirisayahinggasekarang. (2)



TeoriperkembanganmenurutErikErikson.Otonomi,maludanraguragu, masabayi



(1-3tahun),anakcenderungaktifdalamsegalahal.Anakharus



didoronguntukmengalamisituasi-situasiyangmenuntutkemandiriandalam melakukan



pilihan.Rasamampumengendalikan



diri



membuatanak



memilikikemauanyangbaikdanbanggayangbersifatmenetap.Sebaliknya, pembatasan ruanggerakpadaanakdapatmenyebabkan anakakanmudah menyerahdankehilangankontroldirisehinggamenyebabkanperasaanmalu danragu-ragudalambertindakyangjugabersifatmenetap. (3) Tahapperkembanganmenurut teori kognitif (Piaget).Tahappreoprasional (2-7 tahun),anakmulaimenjaskan duniadengankatakatadan gambaran, kata-kata



dangambaraninimencerminkanmeningkatnyapemikiran



simbolis danmelampauihubunganinformasisensorisdantindakanfisik.



1. Diagnosakeperawatan Diagnosakeperawatan adalah penilaian klinistentangresponmanusiaterhadap gangguankesehatanatauproseskehidupanataukerentananrespondari



seorang



individu,keluarga,kelompokataukomunitas(Heardman&ShigemiKamitsuru,2019). MenurutDiagnosaKeperawatan



Nandatahun



2017kemungkinan



diagnosayangbisamunculdaripenyakitkejangdemam: 1) Hipertermia 2) Ketidakefektifanpolanapas 3) Gangguanpertukarangas 4) Risikocederaberhubungandengankurangnyakesadaran,gerakantonikatau klonik MenurutNurarif&Kusuma (2019): 1) Hipertermiberhubungandenganprosesinflamasi. 2) Ketidakefektifantermoregulasiberhubungandengansuhutubuhmeningkat. 3) Resikocideraberhubungandengankejangberulangditandaidenganpeningkatan suhutubuh. 4) Resikoketidakefektifanperfusijaringanotak 3. IntervensiKeperawatan Intervensikeperawatan merupakansuatu perawatan yang dilakukanperawat berdasarkanpenilaianklinisdanpengetahuanperawatuntukmeningkatkanhasilklien. Intervensi keperawatanmencakupbaikperawatanlangsung dan tidaklangsungyang ditujujanpadaindividu,keluargadanmasyarakat,serta



orang-orang



dirujukoleh



perawat,dirujukolehdoktermaupunpemberipelayanankesehatanlainnya(Bulechek, etal2018). 1) Hipertermia. Tujuan:setelahdilakukantindakankeperawatansuhutubuhnormalKriteriahasil:



(1) Suhutubuh(36,5o-37,5oC). (2) Nadi(60-100kali/menit)danRespirasi Rate (16-24kali/menit). (3) Tidakadaperubahanwarnakulit. Rencanatindakan: (1) Monitorsuhutubuh Rasional:suhutubuhdalambatasnormal36,5-37,5 (2) Monitortekanandarah,nadidanpernafasan Rasional:TTVdalambatasnormal (3) Berikanantipiretik Rasional:Untukmenurunkandemam (4) Kolaborasipemberiancairanintravena Rasional:untukmengatasikehilangancairantubuh (5) Kompres pasienpadalipatpahadanaksila Rasional:Menurunkan panas 2) Ketidakefektifanpolanapas Tujuan: setelahdilakukantindakankeperawatanpolanapasefektifKriteriahasil: (1) Frekuensipernafasandalambatasnormal (2) Tidakmenggunakanototbantupernafasan (3) Iramapernafasanteratur (4) Tanda-tandavitaldalambatasnormal Rencanatindakan : (1) Kaji status pernapasanklien Rasional:TTVdalambatasnormal (2) Kajipenyebabketidakefektifanpernapasan Rasional:Frekuensipernafasandalambatasnormal (3) Auskultasibunyiparudanobservasipernapasanklien Rasional:Suaranafasvesikuler (4) Kolaborasidengandokterpemberianterapiobat



Rasional:Pilihan terapiuntukmengontrolpolanafas 3)Gangguanpertukarangas Tujuan:setelahdilakukantindakankeperawatandiharapkanventilasidanoksigenasi padajaringanadekuatKriteriaHasil: (1) Oksigenasiyangadekuat (2) Bebas daritanda-tandadistresspernafasan (3) Mendemonstrasikanbatukefektif (4) Mampubernafas denganmudah Rencanatindakan : (1) Posisikanpasienuntukmemaksimalkanventilasi Rasional:TTVdalambatasnormal (2) Monitorrespirasidanstatus O2 Rasional:TTVdalambatasnormal (3) Auskultasi suaranafas Rasional:suaranafasvesikuler (4) Lakukan suction Rasional:Agarsesakberkurang 4) Resikocedera Tujuan:setelahdilakukantindakankeperawatantidakterjadicederaataukomplikasi Kriteriahasil: (1) Terbebas daricedera (2) Tidakadaperlukaan,kesadarancomposmentis (3) Klienmampumenjelaskancara/metodeuntukmencegahinjury/cedera (4) Klienmampumenjelaskanfaktorresikodarilingkungan/perilaku personal Rencanatindakan :



(1) Kajisifatdanpenyebabtimbulnyakejang Rasional:untukmengetahuifaktor-faktorresikokejang (2) Pasang side railtempattidur Rasional:klienterbebas daricedera (3) Sediakantempattiduryangnyamandanbersih Rasional:kliendapattidurdengannyaman (4) Anjurkankeluargauntukmenemanipasien Rasional:agarklienamandanterjaga 4. Implementasi Keperawatan Implementasikeperawatanmerupakancatatantentangtindakanyangdiberikan kepadaklien.Pencataanmencakup tindakan keperawatanyang diberikanbaiksecara mandirimaupun



kolaboratif,sertapemenuhan



kriteriahasilterhadaptindakanyang



diberikankepadaklien(Hutahean,2018).Implemtasiyang kasuskejangdemam



umumdilakukanpada



padaanakyaitukompreshangat,pemenuhancairan,kolaborasi



pemberianobatpenurunpanas ParacetamoldanpencegahkejangDiazepam. 5. Evaluasi Keefektifan tindakan keperawatan danpencapaianhasilyang teridentifikasi terus dievaluasi sebagaipenilaianstatus klien.Evaluasiharus terjadidisetiaplangkah proseskeperawatan (Herdman&ShigemiKamitsuru,2019). Evaluasiyang umum dilakukanyaitumonitorTTVpadaanaksertakriteriahasilpencapaian implementasiyangtelahdilakukan.



6. Resum Evidence Based Nursing (EBN)



dari



Untuk keberhasilan asuhan keperawatan kepada pasien sehingga masalah keperawatan passien mengenai hipertermia dapat diimplementasikan dengan baik dan masih dapat diselesaikan, penaganan terhadap kejang demam dapat di lakukan dengan tindakan farmakologis, tindkan non farmakologis maupun kombinasi keduanya, tindakan farmakologis yaitu memberiakn oabt antiperetik, sedangkan non farmakologis yaitu memberikan tindakaan tambahan dalam menurunkan panas setelah pemberian obat antiperetik, tindakan nonfarmakologis yaitu memberikan minuman yang banyak, di tempaatkan di syhu ruangan yang normal, meberikan pakiaan yang tebal, dan kompres hangat ( Rahmasari dan Lestari 2018). Studi Kasus Penurunan hipertermia pada pasien kejang demam menggunakan kompres hangat (Windawat, Dera Alfiyanti, Tahun 2020).



Intervensi keperawatan yang di rencanakan dalam mnajemen hipertemi meliputi indentifikasi penyebab hipertermia, monitor suhu tubuh, dan tanda vital, pemberian kompres hangat dan pendidikaan tentang kejang demam dan penanganan pada kelurga penelitian ini sejalan denagn penelitian yag di lakukan oleh dewi(2019) tentang efektifitas kompres hangat untuk menurunkan suhu tubuh pada anak denga hipertermi adalah kompres hangat untuk mengurangi hipetermi. Studi Kasus Manajemen Hipetermi Pada Asuhan Keperawatan Anak Kejang Demam (Rehana, Mulyadi, Miranti Alam, Tahun, 2021).



7. Discharge Planing ● Beri penkes ibu untuk penanganan epilepsi ● Kontrol 1 minggu setelah pulang



● Jika anak terjadi kejang, baringkan anak di tempat yang rata dan kepala di miringkan ● Singgkirkan benda-benda yang ada di sekitaranak, lepaskan pakaian yang mengganggu pernafasan anak ● Bersihkan ludah yang ada dimulut anak dengan menggunakan kain yang bersih ●



Lakukan kompres secara terus menerus



● Setelah anak bangun dari sadar beri minum yang hangat ● Pengobatan lanjutan (nama obat, dosis, dan cara pemberian sesuai) ● Bila kejang terjadi terus menerus 5-10 menit segera bawa ke pelayanan kesehatan terdekat



8. Prinsip pasien Safety ● Bila terjadi kejang terus menerus segera bawa kerumah sakit ● Perhatikan obat dan jadwal yang di berikan sesuai dengan indikasi dokter ● Pastikan Air Way pasien lancar.



DAFTAR PUSTAKA Aryanti,W.,Setiawati&Dwi,S.,2018.PerbandinganEfektifitasPemberian KompresHangat DanTepidsponge TerhadapPenurunan Suhu Tubuh Anak Yang Mengalamidemam Rsud Dr. H. Abdul MoeloekProvinsiLampung.JurnalIlmuKeperawatan,4,Pp.445 6. Arief, R.F., 2017. Penatalaksanaan Kejang Demam.Continuing Medical Education, 42, Pp.65861. Baculu,E.P.H.& Andri,M.,2019.FaktorRisikoAutisUntukMengurangi Generasi Autis AnakIndonesia.MediaPublikasi Promosi Kesehatan Indonesia, 1,Pp.5-11. Badrul, M., 2019.Neurologi Dasar. Malang: SagungSeto. Bulechek, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M. &Wagner, C.M., 2019. Terjemahan NursingInterventions Classifications (Nic).InI. Nurjanah& R.D.Tumanggor,Eds.NursingInterventions Classifications (Nic). 6thEd. Singapore: Elsevier.P.355. Diarini,E.D.A.,2017.AsuhanKeperawatanAnakKejangDemamPadaKlienAn. Y Dan An. H Dengan Masalah Keperawatan Hipertermi Di Ruang Bougenvile DiRsudDr. Haryoto Lumajang.KaryaTulis Ilmiah.Lumajang :AkademiKeperawatanLumajang Akademi KeperawatanLumajang.



BAB III TINJAUAN KASUS 1. Pengkajian A. Indentitas Nama pasien



: An.S



Umur



: 4 Th



Jenis kelamin



: Laki-laki



Nama Orang Tua



:



Ayah



: Tn. A



Pekerjaan



: Wiraswata



Ibu



: Ny. I



Pekerjaan



: IRT



⮚ Riwayat Kesehatan Sekarang : pasien dibawa orang tuanya ke rumah sakit pada tanggal 23 Januari 2022 pada pukul 11.00 Wib, dengan keluhan demam, mual, muntah di sertai kejang 1-3 kali di rumah dengan lamanya 3-5 menit. Anak susah tidur ⮚ Keluhan Utama: Demam suhu 39.8 ºc, suhu naik turun, tidak kejang lagi, tidak mual, muntah ⮚ Riwayat penyakit dahulu: Anak pernah mengalami kejang demam pada usia 6 bulan ⮚ Riwayat kesehatan keluarga: ayah si anak waktu kecil pernah mengalami penyakit serupa dengan sianak B. PEMERIKSAAN FISIK ● Keadaan umum Klien lemah,sadar dan pasienterbaring di tempat tidur ● Tanda-tanda vital



Suhu tubuh



0 39,8 C



Tekanan darah



:-



Nadi



:130x/menit



Pernafasan



:25x/menit



Skala nyeri



:-



TB



:108 cm



BB



:18kg



● Pemeriksaan head to toe Kepala a. Bentuk Simetris,tidak di temukan benjolan atau kelainan b. Ubun-ubun Sudahmenutup c. Kulit kepala Kulit kepalatampak bersih Rambut a. Penyebaran rambut Rambutmenyebar secaramerata dan tumbuh hitam b. Bau Rambut berbau minyak rambut



Wajah a.Wajah S i m e Mata



t r i s a n t a r a k i r i d a n k a n a n b .



S



a



t r



b



u



e



k



n



t



j



u



o



r



l a



w



n



a



.



j a



a. Kelengkapan dan kesimetrisan



h



M a t a l e n g k a p



S i m e t r i s



d a n



, t i



s i m e t r i s



d a k a d b. Pelpebra Merah muda c.Konjungtiva dan sclera Konjungtiva merahmudadan sclera putih d.Pupil



Isokor (besar dan bentukkedua pupilsama) e.Cornea dan iris Cornea dan iris putih Hidung a.Tulanghidung Normal,tidakadakelainan b.Lubang hidung Normal,bersih tidakadasecret c. Cuping hidung Normal tidak ada pernafasan cupinghidung Telinga a.Bentuktelinga Daun telinga normal dan simetris b. Ukuran telinga Simetris antara kiridankanan c. Lubang telinga Tidakditemukankelainanpadadauntelingadantidakterdapatserumen pada lubangtelinga.



d.Ketajaman pendengaran Dapat mendengar dengan baik Mulut dan faring a.Keadaanbibir Keringdan pucat,simetris b. Keadaangusi dan gigi Gigi belumlengkap,tumbuh dua gigidi bagian bawah c. Keadaan lidah Lidah bersih C. POLAKEBIASAAN SEHARI-HARI 1.Polamakan dan minum a. Frekuensi makan 3x/hari,(setelah sakit 2x/hari). b. Nafsu/selera makan Selera makan berkurangsetelah sakit c.Nyeriuluhati Tidak ditemukan adanyanyeri ulu hati d. Alergi Pasien tidakmemiliki riwayat alergimakanan e.Waktu pemberian makan Pagiharipukul07.30WIB,siangharipukul12.15WIB,danmalam hari pukul 18.00WIB f. Jumlah dan jenis makanan Sedikit,danorangtuapasienmemberikanbubur.WaktupemberianminumTidakdi tentukan,sesuai dengan kebutuhan pasien 2.Perawatan diri/personalhygine a.Kebersihantubuh Kebersihan tubuh pasienbaik b. Kebersihan gigi dan mulut Mulut bersih,gigi sudahtumbuh duabiji c. Kebersihan kuku Kuku tangan dan kaki pasientampak bersih



3.Polakegiatan dan aktivitas Mandi,makan,BAB,BAK,ganti pakaian di bantuorang tua klien. 4.Pola eliminasi BAB a. Pola BAB P a s BAK



i e n B A B 2 x / h a r i b . K a r a k t e



r



s e



f



s



e



Urin pasienlembek a. Pola BAK Pasien BAK 4-7x/hari b. Nyeri/rasa terbakar/kesulitanBAK Tidak ada nyeri/kesulitan BAK c. Riwayat penyakitkandung kemih Tidak ada penyakit ginjal



D. Analisa data NO



Data



Etiologi



Masalah keperewatan



1.



Proses penyakit(infeksi).



DS:



Hipertermi



Ibu pasienmengtakananaknya demamterus menerus DO: Pasien tampak lemas dan pucat Suhu: 0 39 C.



RR:25x/i Nadi:130 x/i



2.



Hambatan lingkungan(suh



DS: 1. Ibu



ulingkungandan



pasien



kebisingan)



mengatakan,anaknya tidak bisa tidur 2.



Ibuklienmengatakan jumlah tidurmalam jamsiang 1 jam.



DO: Kliensusahtidur Suhu tubuh pasien 39oC Pasien menangis



4



Gangguan pola tidur



3.



DS:



a. Keluarga An.S mengatakan An.Ntidaknafsumakan b. Keluarga An.Smengatakan An.Smakanhanyase dikit. DO : a.An.S tampaklemas. b. BBsebelumsakit19 kg Saatsakit18 kg. c. Diit yang diberikan tampak tidakdihabiskan



Faktor psikologis (keengganan



Defisit nutrisi



untukmakan



E. Diagnosa yang muncul  1. Hipertermi 2. Defisit nutrisi 3. Gangguan pola tidur F. Rencana Keperawatan Tanggal 23/01/22



Diagnosa Hipertermi



Noc



Nic



Setelah dilakukan asuhan



Perawatan Demam



keperawatan



a. Monitor warna kulit



selama 3x24 jam diharapkan



b. Pantau suhu dan tanda-tanda vital



perubahan suhu tubuh An.S kembali



c. Beri kompres hangat



normal dengan kriteria hasil :



d. Lembabkan bibir dan mukosa yang



a. Melaporkan



kering



kenyamanan



suhu



e. Beri oksigen yang sesuai



36,5-37,5oC



f. Tingkatkan sirkulasi udara g. Dorong



b. Nadi normal 120-130x/menit



konsumsi cairan



c. Pernafasan normal 30-40x/menit d.



h. Kolaborasi pemberian terapi obat



Warna kulit tidak kemerahan



penurunan panas atau cairan iv ( misalnya :



e. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi



antipiretik, agen anti bakteri dan agen anti mengigil) i. Pantau komplikasi yang berhubungan dengan demam serta tanda gejala kondisi



penyebab demam (misalnya., kejang, penurunan tingkat kesadaran). 23/01/22



Setelahdilakukanasuhankeperawatan Defisit nutrisi



Manajemennutrisi



selama 3x24jam diharapkan nutrisi



a.Monitorkaloridanasupanmakanan.



tubuhAn.S



b.Tentukanstatusgizipasiendankemampua



terpenuhi,dengankriteriahasil:



n



pasien



memenuhi



kebutuhangizi a.Asupangiziadekuat



c.



b.Asupanmakananadekuat



Identifikasi



adanya



alergi



atau



intoleransimakananyang dimiliki pasien d. Tentukanjumlahkaloridanjenis



c.Energi d.Hidrasi



nutrisiyang



e.Rasioberatbadan/tinggi badan



dibutuhkan



untuk



memenuhipersyaratangizi. e. Tawarkan makanan ringan yangpadatgizi. f.



BerikanObat-obatansebelummakan



(misalnya,penghilangrasa sakit, antiemetik),jikadiperlukan 23/01/22



Gangguan



Setelah dilakukan asuhan



Manajemen Tidur



pola tidur



keperawatan



a. Tentukan pola tidur / aktifitas pasien.



selama 3x24jam diharapkan



b. Monitor / catat pola tidur pasien dan



kenyamanan



jumlah jam tidur.



An.S terpenuhi



dengan kriteria hasil



c. Monitor pola tidur pasien, dan catat kondisi



Tidur :



fisik (misalnya, ketidaknyamanan) dan



a. Jam tidur teratur



psikologis (misalnya, ketakutan atau



b. Pola tidur teratur



kecemasan) keadaan yang mengganggu tidur.



c. Kualitas tidur baik



d. Seusaikan



d. Tidur rutin



cahaya, kebisingan, suhu, kasur, dan tempat



lingkungan



(misalnya,



e. Tidur dari awal sampai habis di



tidur) untuk meningkatkan tidur.



malam hari secara konsisten



e. Diskusikan



f. Perasaan segar setelah tidur g.



keluarga mengenai teknik untuk meningkatkan



Suhu ruangan yang nyaman



tidur.



dengan



pasien



dan



Tempat tidur yang nyaman



G. Implementsi Dan Evaluasi Tanggal 24/01/22



Diagnosa 1



Implementasi .Memantau



Evaluasi



suhu dan tanda-tanda



S:



vital (pernafasan, nadi, temperatur) b.



Melibatkan



keluarga



a. Keluarga An.S mengatakan badan untuk An.Spanas



memberikan kompres hangat selama



O:



30 menit



a. Suhu An. S 39.5oC, RR 25x/menit,



c. Memberi



dorongan



pasien



untuk



N :130x/menit



mengkonsumsi air mineral minimal



b. Kulit tampak kemerahan c. Kulit terasa



8 gelas perhari



hangat



d. Memantau



ada



nya



tanda-tanda A : Masalah belum teratasi



kejang berulang e. Memberikan



P : Lanjutkan intervensi Therapy



Oral



: a. Pantau Tanda-tanda vital



Salbutamol sirup 3x1mg , paracetamol b. Pantau adanya kejang berulang sirup 3x110mg f. Memberikan



c. Terapi



Injeksi



: suhu masih >39,5oC



Diazepam 3x1mg diberikan jika suhu An, S > 38,5



Berikan obat penurun panas jika



24/01/22



2



S:



a.Mengkaji status gizi pasien dan kemampuanpasien kebutuhangizi



memenuhi denganporsimakan



yangdiberikandihabiskanatautidak. b.Mengakajiadanyaalergi



O:



c.Monitorkaloridanasupanmakanan d.Melibatkan



keluarga



dalam



pemberianmakansedikittapisering



a.Keluarga An.S mengatakan An.Stidak nafsumakan b.Keluarga An.Smengatakan An.Sporsimakannyatidakdihabiskan



a. An.Stampaklemah b. Beratbadan:18 kg c. Diityangdiberikantampaktidakdihabiskan



A:Masalahbelumteratasi P:LanjutkanIntervensi a. Monitorkaloriasupanmakanan b. Anjurkanklienmakansedikittapisering



3.



a. Tentukan pola tidur / aktifitas pasien b.Monitor / catat pola tidur pasien dan jumlah jam tidur c. Monitor



a. Keluarga An.S mengatakan An.S



masih



sulit untuk tidur. (tidur hanya 3- 4 jam/hari)



kondisi fisik



(misalnya,



ketidaknyamanan) dan psikologis



b. Keluarga mengatakan An.S masih Sering terjaga dimalam hari.



(misalnya, ketakutan atau



O:



kecemasan)keadaan yang.



a. Pasien sudah terlihat lebih rileks 



mengganggu tidur d.Melibatkan



S:



A : Masalah teratasi sebagian keluarga



untuk



menyesuaikan lingkungan(misalnya,



P : Lanjutkan Intervensi a. Tentukan pola tidur / aktifitas pasien



kebisingan,



suhu, kasur, dan tempat tidur) untuk



b. Monitor / catat pola tidur pasien dan



meningkatkan tidur.



jumlah jam tidur.



c. Monitor pola tidur pasien, dan catat kondisi fisik (misalnya, ketidaknyamanan) dan psikologis



(misalnya,



kecemasan)



keadaan



ketakutan yang



atau



mengganggu



tidur.



25/01/22



1



a. Memantau suhu dan tanda-tanda



S:



vital (pernafasan, nadi, temperatur)



a.



b. Memberi



nya panas nya sudah berkurang



obat



penurun



panas



(paracetamol Sirup 3x110mg/8jam)



O:



c. Memantau adanya kejang berulang



a.



Keluarga An.S mengatakan An.S badan



Suhu



37,5oC,



RR



24x/menit,



N



: 100x/menit b.



Kulit An.S tidak kemerahan



c.



An.S tidak lemah lagi



  A : Masalah Teratasi   P : Hentikan Intervensi 25/01/22



2



a. Mengkaji status gizi pasien dan kemampuanpasien kebutuhangizi



S:



memenuhi



a. KeluargaAn.smengatakan An.Ssudah



denganporsimakan



maumakansedikitdemisedikit.



yangdiberikandihabiskanatautidak.



b. Keluarga mengatakanAn.S porsi



b.Mengakajiadanyaalergi c.Monitorkaloridanasupanmakanan d.Melibatkan



keluarga



dalam



pemberianmakansedikittapisering



makannyadihabiskansetengah. O: A:Masalahteratasisebagian. P:LanjutkanIntervensi:



a. Monitorkaloriasupanmakana n libatkankembalikeluargadala m b. Pemberianmakansedikit namunsering.



c. kaji kembali status gizi pasien dan kemampuan



pasien



memenuhi



kebutuhan gizi denganporsimakanyang diberikan dihabiskanatautidak.



25/01/22



3



a. Menentukan pola tidur / aktifitas



S:



pasien



a. Keluarga An.S mengatakan An.S



masih



b. Memonitor / catat pola tidur pasien dan sulit untuk tidur. (tidur hanya 3- 4 jam/hari) jumlah jam tidur



b. Keluarga mengatakan An.S masih Sering



Monitor pola tidur pasien, dan catat



terjaga dimalam hari.



kondisi fisik(misalnya, ketidaknyamanan)



O:



dan psikologis (misalnya, ketakutan atau



a. Pasien sudah terlihat lebih rileks



kecemasan) keadaan yang mengganggu



 



tidur.



A : Masalah teratasi sebagian



c. Melibatkan



keluarga



menyesuaikan lingkungan.



untuk



  P : Lanjutkan Intervensi a. Tentukan pola tidur / aktifitas pasien



b. Monitor / catat pola tidur pasien dan jumlah jam tidur.



c. Monitor pola tidur pasien, dan catat kondisi fisik (misalnya, ketidaknyamanan) dan



psikologis



(misalnya,



kecemasan)



keadaan



tidur.



ketakutan yang



atau



mengganggu