Asuhan Keperawatan Pada Ny.a Dengan Stroke Hemoragik [PDF]

Citation preview

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN KASUS PADA Ny. A DENGAN STROKE HEMORAGIK DI RUANG IGD RSAM BUKITTINGGI A. Identitas No. Rekam Medis Diagnosa Medis



: 48.41.43 : Stroke Hemoragic



Nama



: Ny A



Umur



: 72 tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Status Perkawinan



: Kawin



Sumber Informasi



: Keluarga dan pasien



Pendidikan



: SMA



Alamat



: Padang Sidempuan



B. TRIAGE



√



√



Merah



Kuning



Hijau



Hitam



C. General Impression Keluhan Utama : Pasien masuk IGD RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi tanggal 26 Oktober 2017 pukul 07.00 WIB, diantar oleh keluarganya dengan keadaan penurunan kesadaran dan anggota gerak sebelah kiri lemah sejak satu minggu yang lalu.



D. Anamnesa a) Riwayat Penyakit 1. Riwayat Penyakit Sekarang Klien masuk IGD RSAM Bukittinggi diantar oleh keluarganya pada tanggal 26-Oktober-2017 pada pukul 07.00 WIB. Klien rujukan dari RSUD



40



Padang Sidempuan. Klien diantar oleh keluarganya dengan keadaan penurunan kesadaran dan anggota tubuh pasien lemah sebelah pada bagian kiri. Keluarga klien mengatakan pada tanggal 20 Oktober 2017 sekitar pukul 05.00 WIB pagi, klien ingin mengambil wudhu untuk sholat subuh, namun secara tiba-tiba klien terjatuh di kamar mandi tetapi masih bisa berpegangan pada dinding wc dengan posisi menahan dan tidak jatuh spontan. Kemudian keluarga membawa klien ke kamar dan anggota gerak sebelah kiri klien telah melemah dan tidak bisa di gerakkan, serta terjadinya penurunan kesadaran. Keluarga membawa klien ke RSUD Padang sidempuan untuk mendapatkan penanganan. Keluarga mengatakan setelah dilakukan pemeriksaan tekanan darah oleh petugas pada tanggal 20 Oktober 2017 pada pukul 06.00 WIB didapatkan TD 180/100 mmHg dan diberikan program terapi Forneuro 1 x 1 (kapsul ), Degrade 1 x 1 (490mg) tablet, Neulin 2 x 1 (250 mg/2 mL) tablet, Norvash 1 x 1 (5 mg) Tablet. Dari hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada saat pengkajian pada hari Kamis, 26 Oktober 2017 pukul 08.00 WIB di RSAM Bukittinggi dapatkan bahwa keadaan klien tampak lemah, kesadaran menurun dengan GCS 11 E3 V3 M5. Hasil pemeriksaan fisik di dapatkan TD: 140/80 mmHg, N : 75 x/menit, R : 29 kali permenit, S : 37 oC. Hasil pemeriksaan laboratorium di dapatkan bahwa nilai HGB : 13,7 g/dl, RBC : 4,67 10 6/ ul, WBC : 10,25 /ul, HCT : 37,7 %, PLT : 414 10 3/ul, PCT : 0.39 %. Dari hasil pemeriksaan EKG di dapatkan hasil sinus Rythim , pemeriksaan CT-Scan menunjukkan tampak gambaran perdarahan intraserebral di daerah ventrikel latralis bilateral III dan IV.



2. Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami keadaan yang sama sebelumnya. Namun klien memiliki riwayat Hipertensi sejak 4 tahun lalu dan memiliki riwayat mengkonsumsi obat catopril namun tidak di konsumsi secara rutin. 3. Riwayat Alergi Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan



41



4. Riwayat Makan dan minum terakhir Keluarga mengatakan Ny. A terakhir makan dan minum tadi malam tanggal 25 Oktober 2017 pukul 20.00 WIB b) Even/ peristiwa penyebab 1) Keluarga mengatakan bahwa Ny.A memiliki riwayat hipertensi 2) Pada saat klien beraktivitas ketika sedang mengambil wudhu di kamar mandi dimana tekanan darah klien tinggi mengakibatkan pecahnya pembuluh darah di otak sehingga menyebabkan kehilangan koordinasi keseimbangan tubuh menjadi lumpuh sebagian dan ekstremitas atas serta ekstremitas bawah sinistra tidak mampu digerakkan. c) Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital BP



: 140/80 mmHg



N



: 75 x/i



RR



: 29x/i



S



: 37 0C



Primary Survey 1. Airway Jalan Nafas



: Klien bernafas dengan spontan, mulut dan hidung bersih,



Obstruksi



sekret (-) Jalan nafas paten, : Tidak ada obstruksi jalan nafas, tidak tampak adanya



penumpukan secret. Suara Nafas : suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 2. Breathing Gerakan dada Pola nafas Irama Nafas Retraksi otot dada Sesak Nafas Masalah Keperawatan 3. Circulation Nadi Sianosis CRT Pendarahan



: : : :



: : : : : :



Gerakan dada simetris Tidak teratur Cepat dan dangkal Ada Ada, RR : 29 x/menit Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral



Teraba Tidak ada ) Pupil : Isokor Reflek cahaya : ada Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral



5. Exposure Deformitas : Tidak ditemukan adanya deformitas Contusio : Tidak ditemukan adanya trauma tumpul Abrasi : Tidak ditemukan adanya kerusakan kulit Penetrasi : Tidak ada Laserasi : Tidak ditemukan adanya laserasi Edema : Tidak ditemukan adanya edema Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan Pemeriksaan 12 saraf cranial 1. N. I olfaktorius (klien mengalami penurunan kesadaran sehingga tidak dilakukan pemeriksaan ) 5. N.II optikus (mata sebelah kiri sulit membuka), 6. N.III okulomotorius (tidak ada gangguan penglihatan saat melihat suatu objek, namun gerakan bola mata sulit mengikuti objek), 7. N.IV troklealis ( reaksi pupil terhadap cahaya bagus), 8. N.V trigeminus (fungsi sensorik dan motorik pasien dalam keadaan abnormal) 6. N.VI abdusen (tidak ada gangguan pergerakan bola mata saat dilakukan pengkajian kedua mata pasien dapat focus tepat pada objek), 9. N.VII fasialis( tidak dilakukan pemeriksaan sesnsasi rasa, klien mengalami penurunan kesadaran GCS 11) 7. N.VIII vestibulococlearis kesimbangan (- ), 8. N.IX,X glosofarigeal dan 10. vagus ( palatum tampak lunak dan sedikit terangkat,gerakan menelan (+), vocal suara tidak jelas, 10. N.XI asesorius, fungsi dan kekuatan otot trapedius (+), rentang gerak sendi (-), kesimetrisan (+), fungsi dan kekuatan otot sternocleidomastedeus(+), kekuatan daya dorong (+), kekuatan tahanan (+) 11. N.XII Hipoglosus, (gerakan lidah (N), kekuatan lidah saat mendorong (+), Kesimetrisan gerakan lidah (+)



43



E. Analisa Data Primarry Survey Tabel 3.1 Analisa data primer Data Fokus DS : DO : -



Etiologi Kerusakan vaskular pembuluh darah serebral



jaringan serebral



Nadi Teraba



-



sedang 75 x/menit Sianosis (-) Pola nafas tidak



-



teratur Irama Nafas



-



cepat dan dangkal Retraksi otot dada



-



ada RR : 29 x/menit CRT