Asuhan Keperawatan Persalinan Normal Aplikasi Nanda [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL APLIKASI NANDA, NOC, NIC A.    DEFINISI       Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi( janin dan uri ) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain  dengan bantuan atau tanpa bantuan ( kekuatan sendiri ).    Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan ( 37 – 42 minggu ), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. B.     ETIOLOGI Penyebab pasti partus masih merupakan teori yang kompleks antara lain oleh factor hormonal ,pengaruh prostaglandin,struktur uterus ,sirkulasi uterus,pengaruh saraf dan nutrisi,perubahan biokimia antara lain penurunan kadar hormone estrogen dan progesteron  C.     ISTILAH YANG BERKAITAN DENGAN UMUR KEHAMILAN DAN BERAT JANIN YANG DILAHIRKAN v  Abortus §  Terhentinya dan dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar kandungan §  Umur hamil sebelum 28 minggu §  Berat janin kurang dari 1000 gram v  Persalinan prematuritas §  Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu §  Berat janin kurang dari 2.449 gram v  Persalinan Aterm §  Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu §  Berat janin diatas 2500 gram v  Persalinan Serotinus §  Persalinan melampaui umur 42 minggu §  Pada janin terdapat tanda postmaturitas v  Persalinan Presipitatus §  Persalinan berlangsung cepat  kurang dari 3 jam D.    BENTUK PERSALINAN 1. Persalinan Spontan Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, dan melalui jalan lahir. 2. Persalinan Bantuan



Persalinan dengan rangsangan yang dibantu dengan tenaga dari luar, ekstraksi dengan forcep atau dengan dilakukan sectio sesario. 3. Persalinan Anjuran Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung setelah pemecahan ketuban. E.     PENYEBAB MULAINYA PERSALINAN a. Perubahan Kadar Hormon -          Kadar progesterone menurun (relaksasi otot menghilang) -          Kadar estrogen dan prostaglandin meninggi -          Oksitosin pituitari dilepaskan (pada kebanyakan kehamilanproduksi hormon ini akan disupresi) b. Distensi Uterus, dapat menyebabkan hal berikut : -          Serabut otot yang tegang sampai batas kemampuannya akan bereaksi dengan mengadakan kontraksi -          Produksi dan pelepasan prostaglandin -          Sirkulasi plasenta mungkin mengganggu sehingga menimbulkan perubahan hormonal c. Tekanan Janin -          Kalau janin sudah mencapai batas pertumbuhannya didalam batas uterus ia akan menyebabkan: ·   Peningkatan tekanan dan ketegangan pada dinding uterus ·   Stimulasi dinding uterus yang tegang tersebut sehingga timbul kontraksi. F.      TANDA-TANDA PERSALINAN Sebelum persalinan mulai, saat mendekati akhir kehamilanklien mungkin lihat perubahan tertentu atau ada tanda-tanda bahwa persalinan terjadi tidak lama lagi sekitar 2-4 minggu sebelum persalinan. Kepal janin mulai menetap lebih jauh kedalam pelviks. Tekanan pada diafragma berkurang seperti memperingan berat badan bayi dan memungkinkan ibu untuk bernapas lebih mudah, akan lebih sering berkemih, dan akan lebih bertekan pada pelviks karena bayi lebih rendah dalam pelviknya. 1.      Persalinan Palsu ·         Terjadi lightening       Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan : o   Kontraksi Braxton hicks o   Ketegangan dinding perut o   Ketegangan ligamentum rotandum o   Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah ·          Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :



o   Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang o    Dibagian bawah terasa sesak o   Terjadi kesulitan saat berjalan o   Sering miksi ( beser kencing ) ·         Terjadinya His permulaan Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukan sebagi keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu  terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen,progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin. Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih seringb sebagai his palsu. Sifat his permulaan ( palsu ) o   Rasa nyeri ringan di bagian bawah o   Datangnya tidak teratur o   Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda o   Durasinya pendek o   Tidak bertambah bila beraktifitas 2.      Persalinan Sejati Ø  Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat : ·   Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan ·   Sifatnya teratur,interval makin  pendek, dan kekuatannya makin besar ·   Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks ·   Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah  Ø  Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan : ·   Pendataran dan pembukaan ·   Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas ·   Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah Ø  Pengeluaran Cairan  Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan . Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam. G.    TAHAP-TAHAP PERSALINAN 1.      Kala I Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase yaitu: fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 cm sampai 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif. 2.      Kala II



Dimulai darti pembukaan lengkap (10 cm), sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung selama 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi. 3.      Kala III Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. 4.      Kala IV Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum. H.    FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN a.       Power / Tenaga Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebalotot-otot rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut dan diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunter ibu. b.      Passages/Lintasan Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya. c.       Passanger Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu disertai dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau amnion. d.      Psikologis Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya terkena akibat yang merugikan. I.       LANGKAH- LANGKAH PERTOLONGAN PERSALINAN NORMAL 1)      Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5 sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi median,mediolateral atau lateral 2)      Episotomi dilakukan pada saat his dan ,mengejan untuk mengurangi sakit,tujuan episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan melakukan adaptasi 3)      Persiapan kelahiran kepala,tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi



4)      Stelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput kearah punggung 5)      Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah untuk melahirtkan bahu depan,ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan sisa badan bayi 6)      Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lender sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas bebas dari hambatan 7)      Pemotongan tali pusat dapat dilakukan : Ø  Setelah bayi menagis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah berkembang dengan sempurna Ø  Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc Ø  Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus  8). Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya 9). Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan Ø  Kateterisasi kandung kemih Ø  Menjahit luka spontan atau luka episiotomi J.       KOMPLIKASI DALAM PERSALINAN -          Persalinan lama -          Perdarahan pasca persalinan -          Malpresentasi dan malposisi -          Distosia bahu -          Distensi uterus -          Persalinan dengan parut uterus -          Gawat janin -          Prolapsus tali pusat -          Demam dalam persalinan -          Demam pasca persalinan K.    PENATALAKSANAAN 1.      Kala I  v  Diagnosis Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan kontraksi terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik. v  Penanganan o   Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah ,ketakutan dan kesakitan



o   Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi,sarankan ia untuk berjalan , dll. o   Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan o   Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan o   Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah buang air besar/.kecil. o   Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara : gunakan kipas angina/AC,Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya. o   Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup minum o   Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin  v  Pemeriksaan Dalam       Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan yang ada pada partogram. Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut : ·         Warna cairan amnion ·         Dilatasi serviks ·         Penurunan kepala ( yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar )                   Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakkan . Jika terdapat kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tsb setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in partu jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya adalah persalinan palsu.                   Pada kala II lakukan pemriksaan dalam setiap jam v  Kemajuan Persalinan dalam Kala I  Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan Kala I : ·         Kontraksi teratur  yang progresif dengan peningkatan frekwensi dan durasi ·         Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan ·         Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada persalinan kala I : ·         Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten ·         Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan fase aktif ·         Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin v  Kamajuan pada kondisi janin ·         Jika didapati denyut jantung janin tidak normal ( kurang dari 100 atau lebih dari 180 denyut permenit ) curigai adanya gawat janin



·         Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi sempurna digolongkan kedalam malposisi atau malpresentasi ·         Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama tangani penyebab tersebut. v  Kemajuan pada kondisi Ibu                   Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu : ·         Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau I.V. dan berikan anlgesia secukupnya. ·         Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan ·         Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang kurang segera berikan dektrose I.V. 2.      Kala II v  Diagnosis Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5 – 6 cm. o   Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi ibu agar merasa nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan meijat ibu o   Menjaga kebersihan diri o   Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu o   Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu o   Mengatur posisi ibu o   Menjaga kandung kemih tetap kosong o   Memberikan cukup minum



ng nyaman o   Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk mengambik nafas o   Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastikan janin tidak mengalami bradikardi ( < 120 ) v  Kemajuan persalinan dalam Kala II Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala II: ·         Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir ·         Dimulainya fase pengeluaran Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan tahap kedua  ·           Tidak turunnya janin dijalan lahir ·         Gagalnya pengeluaran  pada fase akhir v  Kelahiran kepala Bayi



·   Mintalah ibu mengedan atau memberikan  sedikit dorongan saat kepala bayi lahir ·   Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat ·   Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan ·   Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir/darah ·   Periksa tali pusat: o   Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar selipkan tali pusat melalui kepala bayi o   Jika  lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat kemudian digunting diantara kedua klem tersebut sambil melindungi leher bayi. v  Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya ·         Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya ·         Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi ·         Lakukan tarikan lembut  ke bawah untuk melahirkan bahu depan ·         Lakukan tarikan lembut  ke atas untuk melahirkan bahu belakang ·         Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya ·         Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya ·         Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai pernafasan bayi ·         Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun paling sedikit 30x/m ) tinggalkan bayi tsb bersama ibunya ·         Jika  bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan segera mulai resusitasi bayi ·         Klem dan potong tali pusat ·         Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit dada siibu. ·         Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut dan pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh. 3.Kala III v   Manajemen Aktif Kala III ·         Pemberian oksitosin dengan segera ·         Pengendalian tarikan tali pusat ·         Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir v   Penanganan Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta : ·         Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi ·         Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg. IM.



Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara : ·         Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis. Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial – kearah belakang dan kearah kepala ibu. ·         Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan vulva. ·         Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat ( 2-3 menit ) ·         Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus-menerus dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus. ·         PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi ·         Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban. ·         Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase fundus agar menimbulkan kontraksi. ·         Jika menggunkan manajemen aktif  dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15 menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama. ·         Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau perbaiki episotomi. 4.      Kala IV v   Diagnosis             Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa – sio ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedang menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar. v   Penanganan ·         Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan . ·         Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II ·         Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman yang disukainya. ·         Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering ·         Biarkan ibu beristirahat ·         Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi ·         Bayi sangat siap segera setelah  kelahiran



·         Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan. ·         Ajari ibu atau keluarga tentang : ·         Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi ·         Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi L.     DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL             Kala I : 1)       Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,dilatasi/regangan, tegangan emosional 2)      Risiko infeksi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif, pemeriksaan vagina berulang             Kala II : 1.     Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi, dialatasi/peregangan  jaringan, kompresi syaraf, pola kontraksi semakin intensif 2.     Risiko kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan persalinan, pola kontraksi hipertonik,janin besar,pemakaian forcep. 3.     Risiko cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi/posisi,pencetusan kelahiran disproporsi, sefalopelvik ( CPD ).             Kala III : 1.      Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uteri, laserasi jalan lahir,tertahannya fragmen plasenta 2.      Nyeri ( akut ) berhubungan trauma jaringan , respons fisiologis setelah melahirkan 3.      Risiko perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadinya transisi, krisis situasI             Kala IV : 1.      Nyeri ( akut ) berhubungan dengan efek2 obat-obatan , trauma mekanis/ jaringan, edema jaringan, kelemahan fisik dan psikologis, ansietas. 2.      perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/peningkatan perkembangan anggota keluarga. DAFTAR PUSTAKA 1. Abdul bari saifuddin,, 2002 , Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal, penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta 2. Sarwono, 1989, Ilmu Bedah kebidanan, Yayasan sarwono, Jakarta. 3. Hacher/moore, 2001, Esensial obstetric dan ginekologi, hypokrates , jakarta 4. Abdul bari saifuddin,, 2001 , Buku acuan nasional  pelayanan kesehatan maternal dan neonatal, penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta



5.  Manuaba,Ida Bagus Gede, 1998, Ilmu kebidanan,penyakit kandungan berencana, EGC, Jakarta 6.  Marlyn Doenges,dkk, 2001,Rencana perawatan Maternal/Bayi, EGC , Jakarta



dan



keluarga



ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PERIODE INTRANATAL Nama Mahasiswa    :  Hindrayanti Tempat Praktek       : Ruang VK RSAB Harapan Kita Jakarta Tanggal Praktek       :  27  Maret s/d 01 April 2008 Tanggal Pengkajian : 31 Maret 2008 DATA UMUM Nama                           : Ny. TW                                 Nama Suami             : Tn D Umur                           : 30 Tahun                               Umur                         : 32 Tahun Alamat                                    : Jakarta                                   Pekerjaan                   : Swasta Pekerjaan                     : Swasta                                   Pendidikan Terakhir  : S1 Agama                         : Islam                                     Tanggal Masuk RS   : 31 Maret 2008 Suku Bangsa               : Betawi                                   NO. RM                   : 17-9137                                        Status perkawinan       : Kawin Pendidikan terakhir     : D3 DATA UMUM KESEHATAN 1. Tinggi/Berat badan      : 165 cm/ 60 kg 2.  Berat badan sebelum Hamil : 3.  Masalah kesehatan khusus : ( - ) 4.  Obat-obatan :  ( - ) 5.  Alergi ( Makanan/obat-obatan/bahan tertentu : ( - ) 6.  Diet Khusus  : ( - ) 7.  Menggunakan alat bantu : gigi tiruan / kaca mata/kontak lensa /alat dengar,lain-lain :     (- ) 8.   Frekuensi BAB  1 x / hari, Masalah  : ( - ) 9.   Frekuensi BAK  > 3x / hari, Masalah : ( - ) 10. Kebiasaan waktu tidur : Tidur Malam 7 jam, Tidur siang 2-3 jam, masalah gangguan tidur : ( - ) DATA UMUM MATERNITAS 1. 2. 3.



Kehamilan ini direncanakan : Ya Status Obstetricus : G2 P1 A0 ,   Usia  Kehamilan : 38-39 minggu HPHT  : 09 Juli 2007, Tafsiran Partrus : 16  April 2008



4.



Jumlah anak di rumah : No Jenis Cara . kelamin Lahir 1.  



Laki-laki



Spontan



Tempat Persalinan Dan penolong Di RS



BB lahir



Komplikasi Selama proses persalinan 2700gr    ( - )



Keadaan saat ini



Umur



Sehat



4 thn



2.



Hamil ini. 5. Mengikuti kelas prenatal :  Tidak dikaji 6. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : 7 kali 7. Masalah kehamilan yang lain : a. Trimester I : mual ( +),muntah ( +),  tekanan darah tinggi ( - ), oedema tungkai (-) b. Trimester II : Mual ( + ) agak berkurang, masalah lain ( -) c. Trimester III : -  8. Masalah Kehamilan Sekarang ; Keluhan : merasa mules mulai jam 00.00, disertai flek  kontraksi belum teratur, lendir darah sudah keluar, air ketuban ( -). 9. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama penggunaan alat kontrasepsi : tak terkaji 10. Makanan bayi sebelumnya ASI/PASI: Anak sebelumnya diberikan ASI sampai usia 2 tahun dan disertai PASI .     11. Pendidikan Kesehatan yang ingin Ibu dapatkan selama perawatan :     12. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : Suami dan orang tua serta keluarga lainnya.     13.   Masalah persalinan yang lalu : ( - ) RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG 1. Mulai persalinan ( kontraksi pervaginam )     Merasa mules-mules mulai jam 00.00 tanggal 31 Maret 2008, kontraksi belum teratur,lendir darah sudah keluar, air ketuban ( -). Selanjutnya pagi harinya tanggal 31 Maret 2008 dari IGD masuk di ruang VK jam 06.00  dengan keluhan kenceng-kenceng, lendir darah ( + ) , air ketuban ( - ), lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, KU baik, TD 112/64 mmHg, N 112 X/mnt, RR 20 X/mnt, S 36,2 °C, pasien mengeluh nyeri, merintih dan nampak kesakitan, tidak ada oedema, dilakukan palpasi  : Janin tunggal, letak memanjang,presentasi kepala, kepala masuk panggul , Tinggi fundus uteri : 3J6px, DJJ ( + ), letak Pu-Ka. 2. Keadaan kontraksi ( frekuensi dalam 10 menit, lamanya , kekuatan) :  His 3 kali dalam 10 menit lamanya 40 – 70 mmHg,kontraksi teratur (jam 06.30 Wib).  3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin : 140 x/m, kekuatan : cukup kuat. 4. Pemeriksaan fisik:  Tanda vital : TD = 112/64 mmHg, Nadi = 112 x/m, Suhu = 36,2 ‘ C , P = 20 x/m  Kepala/ Leher : Oedema (-),conjungtiva anemis (-),sclera (-),penglihatan     :dbn,kelenjar tiroid (-)vena jugularis(-),bekas operasi (-)  Dada ( Jantung ,paru-paru ) :  Jantung : Tidak ada bising jantung , S1 dan S2 reguler.



     



Paru-paru :Simetris ki/ka,wheezing (-),ronchi(-) Payudara :Lunak,Putting susu teraba kencang,ASI belum keluar. Abdomen : Terdapat striae gravidarum, Tinggi fundus uteri 3j6px. Kontraksi : His kuat, teratur, DJJ : ( + ) Ekstremitas  : Tanda Homan ( - ), varises (-),oedema (-) Refleks : + /+. 



   5. Pemeriksaan Dalam          Jam Dilakukan Oleh Pemeriksaa n   06.30 Bidan R



 10.30



Dokter



                             Hasil KU : Tenang, Pembukaan 2 – 3 cm,portio lunak, selaput ketuban ( + ), presentasi kepala , kepala masuk panggul, H1 – H2,lendir darah ( + ), Air ketuban ( - ) Kesimpulan : Second gravid, aterm dlm persalinan kala I fase laten His kuat, DJJ ( + ) , portio tipis , pembukaan 8cm, ketuban ( + ), presentasi kepala, H 2, lender darah ( + ), air ketuban ( -) Kesimpulan : Second gravid, hamil aterm,dlm persalinan kala I fase aktif.



6. Ketuban Utuh, pecah ( - ) 7. Laboratorium :    Tanggal dan jenis Hasil pemeriksaan Interpretasi pemeriksaan normal ( -  ) (-) Tidak dilakukan pemeriksaan 8. Therapi yang diberikan  :   Tanggal Jenis therapi 31 Maret 2008 Pospargin PP



Rute therapi IM IM



dosis 1 amp 1 juta Ui



Indikasi therapi kontraksi His Mencegah infeksi



DATA PSIKOSOSIAL 1. Penghasilan keluarga tiap bulan :  tidak dikaji. 2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : Ibu mengatakan bahwa kehamilan ini memang direncanakan, dan merasa bahagia akan kelahiran putra/i ini.



3. 4.



Bagaimana perasaan pasangan terhadap kehamilan sekarang :  Tidak dikaji Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : tidak dikaji.



 LAPORAN PERSALINAN 1.



Kala I : Tanggal 31Maret 2008



Jam Jam.07.30



Jam 09.00



Jam 10.30



Jam 11.45



Hasil Observasi His ( + ), frekuensinya 3 menit, lamanya 40 detik, kekuatan sedang, air ketuban ( - ),DJJ 147 X/mnt, lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, pasien mengeluh nyeri , merintih dan tampak kesakitan, kepala turun di H1 – H2, Vital Sign : TD : 110/80 mmHg, N : 100 x/m, R : 24 x/m, SB : 36,5 °C KU : Tenang, His ( + ), 4 menit, lamanya 35 - 40 detik, kekuatan his : semakin Kuat, air ketuban ( - ), Vital sign : TD : 110/80 mmHg, N : 88 x/m, R : 24x/m, SB : 36,4’C, DJJ : ( + ), 148 X/mnt, teratur. His ( +) frekuensi 3- 4 menit, lamanya 30 – 100 mmHg, kekuatan His  : cukup kuat, pembukaan 8 cm, selaput ketuban ( +), DJJ  ( + ), portio tipis , pembukaan 8cm, ketuban ( + ), presentasi kepala, H 2, lender darah ( + ), air ketuban ( -) His ( +) frekuensi 3 - 4 menit, lamanya 40 -45 detik,kekuatan His  : kuat, ibu tampak ingin mengejan , pembukaan lengkap, selaput ketuban ( +), pecah sendiri, DJJ  ( + ), pimpin persalinan  



Analisa data : 1.            DO : pasien tampak meringis dan merintih saat kontraksi. DS : pasien mengatakan nyeri pada saat kencang-kencang, rasa tak nyaman pada pinggang, menjalar keperut dan terus meningkat. DX Keperawatan : Nyeri akut b.d tekanan/regangan pada bagian presentasi 2.            DO : pasien dilakukan pemeriksaan dalam (VT) stiap 4 jam. DS : DX Keperawatan : resiko infeksi b.d pemeriksaan vagina berulang. 2.



Kala II Tanggal



Jam



Hasil Observasi



31Maret 2008



Jam.11.45



Jam 11.50



Ibu tampak ingin mengejan , anus membuka, perineum menonjol, His ( + ), frekuensinya 2 – 3 menit, lamanya 45 -50 detik, kekuatan His ; Kuat, VT : Pembukaan lengkap, kepala turun di H 3- H4 , presentasi kepala, urine ( - ) Ibu dipimpin untuk mengejan. Lahir bayi laki-laki, spontan, BBL : 2855 gr,PBL : 50 cm, LK/LD : 30/ 30 cm,  A/S : 8 – 9 , Bayi Normal , tidak ada cacat bawaan.



Keadaan Umum Bayi baru Lahir : Berat badan    : 2855 gram Panjang badan : 50 cm Lingkar kepala : 30 cm Lingkar dada    : 30 cm Lingkar perut   : 28 cm APGAR SCORE ;  NO. Tgl/Jam 1. Tgl 31 Maret 2008,jam  11.50



Karakteristik yg dinilai Denyut jantung



1 menit 2



5 menit 2



Pernafasan Refleks Tonus otot Warna kulit



2 1 2 1



2 1 2 2



Total 1 menit : 8 menit, 5 menit : 9 Kesimpulan : AS Baik. Analisa Data : 1.      DO : Pasien tampak merintih dan menangis saat mengejan. DS : DX Keperawatan : Nyeri b.d. Fisiologis: Proses persalinan   3. Kala III Tanggal 31 2008



Jam Maret Jam.10.30



Analisa Data :



Hasil Observasi Kontraksi uterus ( + ), baik, plasenta dilahirkan secara spontan lengkap, bentuk oval, insersi sentral, perdarahan 100 cc,selaput ketuban utuh, Vital sign : TD : 120/80 mmHg,N : 94 x/m.



1.      DO : Pasien tamapak meringis DS : Pasien mengatakan nyeri pada bagian pinggang dan perut dan vagina DX Keperawatan : Nyeri b.d. Fisiologis: Involusi uterus, luka episiotomi. 2.      DO : terdapat luka epis DS : DX Keperawatan : Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi). 4. Kala IV :       Tanggal 16 mei 2003



Jam



Hasil Observasi



Jam 13.35



Kontraksi uterus baik, TFU 2jari bawah pusat, perdarahan pervaginam ±50 CC, luka epis baik. Vital sign : TD : 120/80 mmHg,N : 84 x/m, R 24 x/m,  SB : 36,4 ‘C.



Analisa Data : 1.      DO : Pasien tampak lemes DS : pasien mengatakan badan terasa lemes DX Keperawatan : Fatigue b.d. Proses persalinan.    KALA I N o 1



Jam



Dx. Kep



31042008 07.0 0



Nyeri b.d. Fisiologis: his dan penurunan kepala ke panggul.



Tujuan



Intervensi



Implementasi



Evaluasi



Setelah 6 jam tindakan 1. Managemen 07.30 Jam 11.30 keperawatan ibu mampu nyeri  Mengkaji nyeri Subyektif : beradaptasi dengan  Lakukan pengkajian klien: Ø  Ibu mengatakan nyerinya nyeri secara PQRST. nyeri semakin Kriteria: komprehensif yang Ø  Mengatur hebat Ibu mampu melakukan meliputi lokasi, lingkungan dibandingkan pursed lip breathing. karakteristik, beberapa jam yang Tidak mengejan sebelum awitan, durasi, nyaman: sebelumnya. waktunya. frekuensi, kualitas, MenyarankanØ  Ibu mengatakan intensitas atau penunggu meskipun berat dan faktor satu orang nyerinya terasa presipitasi bergantian, tapi akan   Ekspresikan membersihka berusaha untuk penerimaan n tempat tidur bertahan. tentang nyeri ibu, menjaga Obyektif



  Kurangi rasa takut ibu tetap Ø  Ekspresi  meringis kering. dengan menahan sakit. meluruskan setiap 10.00 Ø  Tampak gelisah.   Mengajarkan Ø  Mampu misinformasi 2. Manajemen ibu untuk melakukan nafas lingkungan melakukan dalam ketika   Implementasikan nafas dalam timbul his. his tindakan untuk ketika Ø  Tidak mengejan kenyamanan fisik timbul. sebelum   Menganjurkan pembukaan seperti menciptakan ibu untuk lengkap. suasana yang merubah Ø  Sering mengubah nyaman, posisi tidur posisi tidur. meminimalkan miring-miring.Ø  Tanda vital: TD: stimulasi   Menganjurkan 110/80 mmHg, lingkungan ibu untuk N: 98 x/mnt, R:   Ibu bersalin tidak 24 x/mnt, S: biasanya merasa mengejan 36,2 oC. panas dan banyak sebelum keringat atasi dianjurkan. Assesment dengan cara: Rasa nyeri gunakan kipas semakin kuat angina/AC, Kipas dan sering, ibu biasa dan mampu menganjurkan ibu beradaptasi mandi sebelumnya dengan 3. Edukasi : kondisinya. prosedur/perawata n Planing   Demonstrasikan Ø  Berikan support pereda nyeri non ibu untuk tidak invasif/ non mengejan farmakologis : sebelum massage, waktunya. distraksi/imajinasi, Ø  Dampingi ibu relaksasi, sampai pengaturan posisi pembukaan yang nyaman lengkap.   Jika ibu tsb tampak Ø  Evaluasi nyeri his. kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll.



2



07.3 0



  Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap   Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan melakukan massage pada punggung atau paha ibu 11.00 Resiko Setelah tindakan 3 jam ibu 1.        Kontrol infeksi 07.30 infeksi b.d. menunjukkan  menunjukka Subjektif Terapkan pencegahanØ Mengukur pemeriksaa n kontrol terhadap infeksi. universal tanda vital. Ø Ibu mengatakan n dalam Kriteria: Berikan hygiene yang baik. Ø Mencuci mengerti adanya berulang. Ibu bebas dari tanda dan resiko infeksi 2.        Proteksi infeksi tangan gejala infeksi.   Monitor tanda dan sebelum dan karena ketuban Ibu mampu menjelaskan gejala sudah pecah. infeksi sesudah tanda dan gejala infeksi. melakukan Objektif lokal/sistemik Ø Tanda vital: TD:   Cuci tangan tindakan sebelum danØ Menganjurkan 110/80 mmHg, agar orang N: 98 x/mnt, R: sesudah terdekat saja 24 x/mnt, S: melakukan yang 36,4 oC. tindakan. terdapat   Gunakan sarung menunggui Ø Tidak tanda-tanda tangan steril dalam 11.00 Ø Mengukur infeksi. tindakan tanda vital. pemeriksaan Ø Mencuci Assessment dalam. tangan Ø Tidak ada tanda  Pertahankan kesterilan selama sebelum dan tanda infeksi sesudah melakukan melakukan Planning tindakan Ø Pertahankan 3.        Monitor tanda tindakan. Ø Menggunakan kesterilan saat vital melakukan   Pantau suhu tubuh sarung tindakan. dan denyut nadi tangan steril saat Ø Pantau tandatiap 8 jam melakukan tanda infeksi. 4.        Managemen pemeriksaan Ø Anjurkan ibu dan lingkungan keluarga untuk   Jaga kebersihan dalam. menjaga tempat tidur, kebersihan diri lingkungan dan lingkungan 5.        Pendidikan sekitarnya. kesehatan



  Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi 6.        Administrasi medikasi   Berikan antibiotik sesuai program



KALA II No Jam 1 310308 Jam 11.45



Dx. Kep Nyeri b.d. Fisiologis: Proses persalinan.



Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi Setelah 15 1. Managemen nyeri 1145 11.50 menit   Kurangi rasa takut dengan Ø  Membantu ibu Subjektif tindakan meluruskan setiap mensupport Ø Ibu keperawatan misinformasi tungkai. mengatakan ibu mampu  Berikan bantal pada bawah Ø  Membantu sakit ketika beradaptasi meneran. punggung dan Bantu memimpin dengan support kedua tungkai meneran. nyerinya ibu. Ø  Menganjurksn ibu Objektif Kriteria:   Bantu memimpin pola nafas untuk merilekskanØ Ibu tampak Ibu mampu ibu. otot dasar pelvis meringis mengatur   Anjurkan ibu utk Ø  Memberikan menahan pola nafas merilekskan otot dasar dukungan pada ibu sakit. ketika Ø Pola nafas ibu pelvis. dengan meneran. 2.  Manajemen memberikan teratur. Ibu mampu lingkungan semangat. Ø Ibu mampu meneran   Implementasikan tindakan Ø  Melibatkan suami meneran dengan tepat untuk kenyamanan fisik dalam proses dengan tepat. dan benar. seperti menciptakan kelahiran Tidak terjadi suasana yang nyaman, (menemani ibu). Assesment ruptur di meminimalkan stimulasi Menganjurkan ibuØ Ibu mampu perineum. lingkungan mengatur beradaptasi 3. Edukasi : nafasnya: selalu dengan prosedur/perawatan mengambil nafas nyerinya.   Demonstrasikan pereda dalam untuk nyeri non invasif/ non mengisi awal dan Planing farmakologis : massage, akhir kontraksi danØ Monitor nyeri keluarkan distraksi/imajinasi, ibu. relaksasi, pengaturan perlahan-lahan, Ø Anjurkan ibu



posisi yang nyaman.   Anjurkan ibu mengatur pola nafas :sebelum meneran tarik dua kali nafas dlm lalu baru meneran, ulangi lagi sampai berakhirnya kontraksi dan berhenti meneran   Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi  saat meneran 4.        Edukasi : proses penyakit   Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri



mengejan panjang untuk ettap dan kuat, ketika mengatur pola diminta menahan nafas dan tidak mengejan minta suami dulu menganjurkan terus ibu untuk berusaha memberikan rileks kepala dukungan. bagian belakangØ Berikan bersandar. informasi mengenai keadaan bayinya.



KALA III No Jam Dx Kep 1 11.55 Nyeri b.d. Fisiologis: Involusi uterus, luka episiotomi.



Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi Setelah 1. Managemen nyeri 11.55 12.00 tindakan 15  Monitor pelepasanØ Melakukan monitor Subjektif menit ibu plasenta. Ø Ibu mengatakan pelepasan mampu   Lakukan pemijatan pada plasenta. perutnya terasa beradaptasi Ø Memberitahu ibu melilit dan mules fundus uteri. dengan   Lakukan jenis kelamin dan juga terasa nyeri nyerinya. pada jalan lahirnya. perawatan/memperbaik keadaan bayinya. Kriteria: Ø Melakukan masase i perineum. Tampak Objektif   Anjurkan ibu untuk fundus uteri. tenang. Ø Tanda vital: TD: menggunakan tehnikØ Melakukan Menyatakan 120/84  mmHg, N: nafas dalam untuk observasi dapat 94 x/m, R: 24 mengurangi rasa nyeri perineum. menahan   Anjurkan suami/keluargaØ Memimpin ibu x/mnt, S: 36,4 oC. nyeri. untuk menemani ibu. melakukan nafasØ TFU 2 jari di bawah pusat. 2.  Manajemen dalam. Ø Ekspresi menahan lingkungan Ø Menganjurkan   Implementasikan keluarga untuk nyeri. Ø Dilakukan tindakan untuk menemani ibu. kateterisasi urine kenyamanan fisikØ Menganjurkan seperti menciptakan suami untuk keluar uterus suasana yang nyaman, melakukan masaseØ Kontraksi meminimalkan stimulasi pada putting ibu. (+), kuat. lingkungan lahir Ø Mengatur suhuØ Plasenta 3. Edukasi : ruangan spontan lengkap, prosedur/perawatan Perdarahan 50 cc. (menghidupkan   Demonstrasikan pereda kipas angin) dan



nyeri non invasif/ non membatasi Assesment farmakologis : penunggu ibu. Ø Nyeri masih aktual. massage, Ø Mengukur tandadistraksi/imajinasi, tanda vital. Planning relaksasi, pengaturan Ø Monitor tanda vital. posisi yang nyaman Ø Lakukan pengkajian   Anjurkan pada ibu untuk nyeri. konsentrasi  saat Ø Anjurkan meneran penggunaan nafas   Beri dukungan pada ibu dalam dan distraksi untuk beradaptasi (diajak bicara). dengan bayi. 2



11.55 Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi).



12.00 Kontrol infeksi 7.        Infection control 11.55 selama Ø  Melakukan toileting Subjektif Ø  Terapkan pencegahan perawatan 3 universal. luka sebelum Ø  hari. Kriteria:Ø  Berikan hygiene yang menjahit. Tidak Ø  Melakukan Objektif baik. terdapat luka Ø  Jahit luka dengan teknik observasi Ø  Luka episiotomi tanda-tanda episiotomi. sepanjang 3 cm. aseptic infeksi. Ø  Menjahit luka Ø  Jaga kesterilan alat yang Ø  Dilakukan jahitan dengan teknik dengan cat gut dan digunakan. Ø  Gunakan sarungtangan aseptik. zide sebanyak 4. Ø  Menjaga kesterilan Ø  Tanda vital: TD: steril dalam melakukan alat. rindakan. 120/84 mmHg, N: sarung 90 x/mnt, R: 22 8.        Infection protection Ø  Memakai x/mnt, S: Afebris. Ø  Monitor tanda dan gejala tangan streril. tanda Ø  Tidak terdapat infeksi lokal/sistemik Ø  Mengukur tanda-tanda Ø  Amati faktor-faktor yang vital. Ø  Menjaga kebersihan infeksi. menaikkan luka dan tempat Ø  Luka tampak basah. infeksi/memperlambat penyembuhan luka : tidur ibu. Assessment infeksi luka, nutrisi dan Ø  Tidak terjadi infeksi. hidrasi tidak adekuat, penurunan suplai darah. Planning 9.        Vital sign monitoring Ø  Gunakan teknik   Monitor tanda vital. aseptic dalam 10.     Incision site care perawatan luka. Ø  Berikan antibiotik   Rawat luka post sesuai order. episiotomi dengan cara Ø  Anjurkan ibu untuk steril.   Pantau kondisi luka, menjaga hygiene. waspadai tanda-tanda infeksi 11.     Health Education



  Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi 12.     Administrasi medikasi   Berikan antibiotik sesuai program KALA IV No Jam Dx Kep 1 12.30 Fatigue b.d. Proses persalinan.



Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi Ibu mampu1.    Konservasi energi 12.30 13.45 melakukan Ø  Monitor tingkatØ Mengukur tanda vital. Subjektif konservasi mengatakan Ø Memonitor tingkatØ Ibu kelemahan ibu. energi stelah masih merasa Ø  Monitor tanda-tanda kelemahan. tindakan 6 vital ibu. Ø Membersihkan ibu lungkrah, rasanya jam. Kriteria: Ø  Berikan periode dan mengembalikan ingin tidur. Ibu istirahat yang ke ruang istirahat. menyatakan Ø Menganjurkan ibu Objektif cukup. lelah Ø  Fasilitasi ibu untuk untuk menconaØ Tampak lemah. Ø Tanda vital: TD: berkurang. istirahat. istirahat. Ibu mampu Ø Menganjurkan ibu 120/80 mmHg, N: 90 Ø  Berikan mengatur pola makanan/nutrisi untuk makan dan x/mnt, R:  22 x/mnt, S: 36,7 oC. istirahatminum. pada ibu. Ø Mau makan dan aktivitas. Ø  Berikan tambahan 13.35 minuman peroralØ Menjaga ketenangan minum. Ø Tampak tenang, tidur ruangan. pada ibu bersama bayinya. Ø  Berikan suplaiØ Menganjurkan oksigen yang cukup kepada ibu untuk tidak banyak Asessment bagi ibu. Ø Tujuan belum Ø  Ciptakan lingkungan bergerak dulu. tercapai. yang tenang. Ø  Batasi aktivitas ibu. Planing Ø  Libatkan keluarga Ø Lanjutkan intervensi. untuk memberikan Ø Fasilitasi ibu untuk support. beristirahat: Jaga ketenangan ruangan, kebiasaan sebelum istirahat.