![Asuhan Keperawatan Sectio Caesarea Compress [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/asuhan-keperawatan-sectio-caesarea-compress.jpg)
4 0 171 KB
asuhan keperawatan sectio caesarea BAB I PENDAHULUAN 1.1
Latar Belakang Di negara berkembang seperti di Indonesia kejadian operasi Sectio caesarea yang semakin banyak sudah issue , tapi ada suatu indicator yang dijadikan patokan masyarakat. Dari data tahun 1975, di jaman operasi section caesare masih jarang dilakukan, angka kematian ibu yang melahirkan sekitar 30 orang setiap 1000 orang ibu yang melahirkan. Lewat keseriusan pemerintah untuk menekan angka kematian ibu terus diupayakan sehingga pada tahun 1996 mencanangkan “Gerakan Sayang Ibu” (GSI) dan mematok angka 2,25% dari semua persalinan sebagai target nasional untuk menurunkan angka kematian ibu pada akhir 1999 (Cindy, dkk, 2005).
Indikasi sectio caesarea antara lain : Ibu / janin : Distosia (ketidakseimbangan sepalopelvik, kegagalan induksi persalinan, kerja rahim yang abnormal). Ibu : Penyakit pada ibu (Eklapmsia, DM, Penyakit jantung,Ca servik), pembedahan sebelumnya, sumbatan pada jalan lahir. Janin : Gangguan pada janin, Prolaps tali, Mal presentasi. Plasenta : Plasenta previa, Abrupsion plasenta. Untuk menekan angka kematian ibu dan janin salah satu cara bisa dilakukan dengan tindakan operasi. Tindakan persalinan yang biasa dilakukan adalah bedah Caesar. Di negara maju frekuensi operasi sectio caesarea berkisar antara 1,5% sampai dengan 7% dari semua persalinan (Sarwono, 1999). Indikasi dilakukan section caesarea pada ibu adalah disproporsi Cepalo pelvic, placenta previa, tumor jalan lahir, hidramnion, kehamilan gamely, sedangkan janin adalah janin besar, mal presentasi, letak lintang, hidrocepalus (Oxom, 2008).
Pre eklampsia atau peningkatan tekanan darah, protenuria dan udem pada ibu hamil juga merupakan indikasi dilakukan operasi sectio caesarea. Karena bila dipaksakan pervaginaan dapat berisiko terjadi kejang pada ibu atau eklampsia.
Eklampsia dapat menyebabkan kematian ibu bahkan janin yang dikandungnya.Namun demikian operasi sectio caesarea bukan tanpa adanya resiko. Komplikasi section caesarea antara lain perdarahan, infeksi (sepsis), dan cedera di sekeliling struktur (usus besar, kandung kemih, pembuluh ligament yang lebar,ureter) (Hacker, 2001).
Perawat harus memahami hal tersebut, harus mampu melakukan asuhan keperawatan pada pasien post operasi sectio caesarea. Melakukan pengkajian pada pasien, menentukan diagnose yang bisa atau mungkin muncul, menyusun rencana tindakan dan mengimplementasikan rencana tersebut serta mengevaluasi hasilnya. Atas dasar uraian di atas, maka penulis mengambil judul laporan ini: “Asuhan Keperawatan pada Ny. A dengan Post Sectio Caesarea Rumah Sakit Umum Daerah Batu Aji”.
1.2.
Tujuan Penulisan
1.2.1 Tujuan Umum Mahasiswa
mampu secara umum melakukan Asuhan Keperawatan pada Ny.A dengan
diagnose Post Sectio Caesarea Indikasi Ketuban Pecah dini di Ruang kebidanan Rumah Sakit Umum Daerah Batu Aji Batam. 1.2.2. Tujuan Khusus a.
Mahasiswa mampu melaksanakan pengkajian secara sistematis pada Ny. A dengan Post Sectio Caesarea di ruang Kebidanan Rumah Sakit Umum Daerah Batu Aji Batam.
b. Mahasiswa mampu menegakkan diagnose keperawatan sesuai dengan data pengkajian yang didapat pada Ny. A dengan Post Sectio Caesarea di ruang Kebidanan Rumah Sakit Umum Daerah Batu Aji Batam. c. Mahasiswa mampu membuat intervensi sesuai dengan diagnose keperawatan pada Ny. A dengan Post Caesarea di ruang Kebidanan Rumah Sakit Umum Daerah Batu Aji Batam. d. Mahasisawa mampu mengimplentasikan rencana tindakan yang telah di susun di ruang e.
Kebidanan Rumah Sakit Umum Daerah Batu Aji Batam. Mahasiswa mampu mengevaluasi tindakan yang telah di laksanakan di ruang Kebidanan Rumah Sakit Umum Daerah Batu Aji Batam.
1.3
Manfaat Penelitian
1.3.1
Bagi Penulis
Sebagai sarana dan alat dalam memperoleh pengetahuan dan pengalaman khususnya dalam bidang maternitas pada pasien post sectio caesarea . 1.3.2 Institusi Rumah Sakit Sebagai bahan masuk dan evaluasi yang diperlukan dalam pelaksanaan praktek layanan keperawatan khususnya pada pasien post operasi sectio caesaria 1.3.3 Institusi Pendidikan Sebagai bahan masukan dalam kegiatan proses belajar mengajar tentang asuhan keperawatan pada pasien post sectio caesarea dengan ketuban pecah dini yang dapat digunakan acuan bagi praktek mahasiswa keperawatan.
BAB II TINJAUAN TEORITIS 2.1 KONSEP DASAR
2.1.1 Definisi Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda mulai persalinan dan ditunggu satu jam sebelum terjadi inpartu. Ketuban pecah dini merupakan pecahnya selaput janin sebelum proses persalinan dimulai. 1. KPD saat preterm (KPDP) adalah KPD pada usia 24 jam yang berhubungan dengan peningkatan risiko infeksi intra-amnion Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung. Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membrane atau meningkatnya tekanan intra uterin atau oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan mambran disebabkan adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina serviks. (Sarwono Prawiroharjo, 2002) Ketuban pecah dini atau sponkaneous/ early/ premature rupture of the membrane (PROM) adalah pecahnya ketuban sebsalum partu : yaitu bila pembukaan pada primigravida dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm. (Rustam Mochtar 1998).
Sectio caesaria adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding rahim rahim.(ArifMansjoer,2002) Sectio caesaria adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat syatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut atau vagina.(Rustam Mokhtar, Edisi 2.1998)
2.1.2
Etiologi Ketuban Pecah Dini Etiologi ketuban pecah dini belum di ketahui. Faktor predisposisi ketuban pecahh dini ialah : infeksi genettalia, servik inkopeten, kehamilan gemeli, hidramnioan, kehamilan preterm, disporsi sefalovelik. ( arief Mansjoer,2002)
2.1.3
Patofisiologi Banyak teori, mulai dari defect kromosom kelainan kolagen, sampai infeksi. Pada sebagian
besar kasus ternyata berhubungan dengan infeksi (sampai 65%) 1. High virulensi : Bacteroides 2. Low virulensi : Lactobacillus Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblast, jaringa retikuler korion dan trofoblas. Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh system aktifitas dan inhibisi interleukin -1 (iL-1) dan prostaglandin. Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas iL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan, sehingga terjadi depolimerasi kolagen pada selaput korion/ amnion, menyebabkan ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan.
2.1.4 Komplikasi ketuban pecah dini 1. Infeksi intrapartum (korioamnionitis) 2. Persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm 3. Prolaps tali pusat 4. Indeks cairan amnion berkurang ( arief Mansjoer,2002) 2.1.5 Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan leukosit darah : > 15.000/ul bila terjadi infeksi b. Tes lakmus merah berubah menjadi biru c. Amniosentesis d. USG : menentukan usia kehamilan indeks cairan berkurang . ( arief Mansjoer,2002) 2.2
Proses Keperawatan
2.2.1
Pengkajian Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara keseluruhan. Adapun pengkajian yang dilakukan pada pasien post section caesarea adalah:
a.
Sirkulasi Kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600-800 ml, respon automatic missal: perubahan TD, nadi dan pernafasan.
b. Integritas ego Dapat menunjukkan labilitas emosional, ketakutan, marah dan menarik diri, pasien/pasangan dapat memiliki pertanyaan atau salah terima peran dalam pengalaman kelahiran.
c.
Eliminasi Kateter urinarius indwelling terpasang, urine jernih pucat, bising usus tidak ada, samara atau jelas, ketidakmampuan defekasi atau flatus, kekakuan abdomen, nyeri tekan.
d. Makanan/ cairan Abdomen lunak dengan tidak ada distensi pada awal, anoreksia, mual,muntah, haus, membrane mukosa kering, pembatasan pemasukan/ priode pra operasi. e. Neurosensori Kerusakan gerakan, dan sensasi dibawah tingkat anastesi spinal epidural. f.
Nyeri/ Ketidaknyamanan Mungkin mengeluh ketidaknyamanan dari berbagai sumber, missal: trauma bedah / insisi nyeri penyerta, distensi kandung kemih/ abdomen, efek-efek anastesi, perubahan pada tonus otot, distraksi.
e.
Pernafasan Bunyi paru jelas dan vasikuler, kondisi yang kronis/batuk, dangkal, takipnea.
g. Keamanan Balitan abdomen dapat tampak sedikit noda atau sedikit kering utuh, jalur parenteral, bila digunakan paten dan sisi bebas eritema, bengkak dan nyeri tekan, infeksi pasca melahirkan, alergi atau sensitive terhadap obat, makanan, plesteron, defisiensi umum, riwayat transfuse darah, demam. h. Sexualitas Fundus kontraksi kuat dan terletak di umbilicus, aliran lokhea, sedang dan bebas bekuan berlebihan/banyak.
2.2.2 Diagnosa Keperawatan a. Resti terjadinya Infeksi berhubungan dengan Insisi pembedahan bekas operasi. b. Nyeri akut berhubungan dengan agen fisik. c. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan yang berlebihan melalui rute normal. d. Konstipasi berhubungan dengan efek farmakologis sedative (anestesi). e. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan efek farmakologis sedative (anastesi). f. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi.
2.2.3
Intervensi a. Resti terjadinya Infeksi berhubungan dengan Insisi pembedahan bekas operasi. Hasil yang diharapkan Klien akan : Bebas dari infeksi. Pencapaian tepat waktu dalam pemulihan luka tanpa komplikasi. INTERVENSI RASIONAL Mandiri a. Tinjau ulang kondisi/ factor risiko a. Kondisi dasar Ibu,seperti diabetes yang ada sebelumnya.catat waktu atau hemoragi, menimbulkan potensial pecah ketuban. b.
risiko infeksi/penyembuhan luka yang
Kaji terhadap tanda dan gejala buruk. b. Pecah ketuban terjadi 24 jam sebelum infeksi ( mis,.peningkatan pembedahan dapat mengakibatkan suhu,nadi,jumlah sel darah putih,atau korioamnionitis sebelum intervensi bau). bedah & dapat mengubah penyembuhan luka.
c.
Berikan
perawatan
perineal c. sedikitnya 4 jam bila ketuban telah
Menurunkan
risiko
kontaminan
kulit memasuki insisi,menurunkan pecah. risiko infeksi pascaoperasi. d.
Dapatkan kultur darah, vagina,dan plasenta sesuai indikas
e.
d.
Mengidentifikasi
organism
yang
Berikan antibiotic spectrum luas menginfeksi dan tingkat keterlibatan. e. Antibiotik profilaktik dapat parenteral pada praoperasi. dipesankan untuk mencegah terjadinya proses infeksi.
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen fisik Kriteria hasil : a. Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri c. Melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukup
INTERVENSI RASIONAL a. Tentukan karakteristik dan lokasi a. pada banyak klien, nyeri dapat nyeri, perhatikan isyarat verbal dan menyebabkan masalah tekanan darah b.
nonverbal Berikan
informasi
atau nadi meningkat. mengenai b. merilekskan otot dan sensasi nyeri. c. meningkatkan kenyamanan dan
pengebab nyeri c. Memberikan posisi nyaman klien.
menurunkan
destraksi
tidak
menyenangkan dan meningkatkan rasa d.
Ajarkan
tehnik
distraksi
dan sehahtera. d. meningkatkan kenyamanan, yang
realaksasi.
memperbaiki status psikologis dan meningkatkan mobilitas. c.
Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan yang
berlebihan
melalui rute normal. Kriteria hasil :Menunjukkan tekanan darah atau nadi dalam batas normal, turgor kulit baik, membrane mukosa lebab, klien tidak lemah. a. b.
INTERVENSI Monitor TTV. Kaji
a.
frekuensi
berkemih. c. Perhatikan
kulit
membrane mukosa.
dan
RASIONAL hipotensi
dan
takikardi
dapat
jumlah menunjukkan hipovolemik. b. fungsi ginjal adalah indikator volume,
bibir
dan sirkulasi darah. c. membrane mukosa/bibir kering dan turgor kulit buruk menandak an ketidakadekuatan masukan cairan dalam hubungannya. d. dengan kebutuhan cairan.kembali ke
d. Kaji karakter dan jumlah lochea. pendarahan
merah
terang
abnormal, aliran yang deras dan cepat menandakan hemoragi partum lanjut.
adalah pasca
e.
Kaji kondisi insisi caesarean.
e.
Untuk mengidentifikasi perlambatan penyembuhan dan potensi terhadap heragi/denizens pemasukan cairan menggantikan
parenteral
cairan
dan dapat memberikan
dapat
yang
keluar
perbandingan
untuk mengkaji beratnya kehilangan darah d. Konstipasi berhubungan dengan efek farmakologis sedative (anestesi) Kriteria hasil : Pasien bias melakukan BAB dengan lancar
INTERVENSI a. Melakukan kembali
RASIONAL kebiasaana.
defekasi normal.
Kembalinya fungsi gastrointestinal, mungkin
terhambat
oleh efek anastesi. Adanya bunyi abnormal
(gemricil
tinggi/bunyi
dan
nada
gemuruh
panjang) menunjukkan komplikasi. b. menurunkan ukuran hemoroid, menghilangkan gatal dan b. Kaji terhadap adanya hemoroid, beri ketidaknyamanan serta meningkatkan informasi tentang masukan kembali vasokonstriksi local. hemoroid, beri informasi tentang c. masukan kembali hemoroid ke
makanan kasar (buah-buahan dan sayuran, khususnya dengan biji dan
c.
dalam kanal rectal. Berikan informasi sedikit yang tetap kulit dan peningkatan cairan)akan tentang pentingnya makanan kasar, merangsang eliminasi. cairan dan upaya untuk membuat
penosongan normal. d. Anjurkan pasien
d. untuk
membantu meningkatkan peristaltic gastrointestinal.
meningkatkan aktivitas dan anigulasi e.
sesuai toleransi. Kolaborasi dalam laksatif pelunak feses dan enema .
pemberiane.
mungkin
diperlukan
suppositoria meningkatkan defekasi
kembali normal,
mengejan/stress
perincal
untuk kebiasaan mencegah selama
pengosongan. e.
Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan efek farmakologis sedative (anastesi). Kriteria hasil : Pasien dapat mengosongkan kandung kemih setiap kali berkemih, mendapatkan pola berkemih yang biasa/optimal.
f.
INTERVENSI RASIONAL a. Kaji maukan cairan dana. persalinan yang lama dan pergantian pengeluaran
urine
Kurang
dan cairan yang tidak efektif dapat
lamanya persalinan.
mengakibatkan
dehidrasi
dan
menurunkan pengeluaran urine. b. Trauma kandung kemih uretra/oedema dapat mengganggu b.
Perhatikan adanya berkemih, anastesi dapat oedema/laserasi yang digunak mengganggu sensasi penuh pada an. c.
kandung kemih. membantu mencegah statis dan dehidrasi dan mengganti cairan yang
c.
Anjurkan
minum
hilang pada waktu persalinan d. statis hygiene buruk dan masuknya 6-8 bakteri dapat memberikan
gelas/hari. kecenderungan pasien terkena ISK e. biasanya 3 liter cairan, merupakan RL adekuat untuk menggantikan d. Kaji tanda-tanda ISK kehilangan dan mempertahankan (missal rasa terbakar pada saat berkemih, peningkatan aliran ginjal/pengeluaran urine. frekuensi, urine). e. Pertahankan IVFD selama 12 jam
setelah
sesuai
indikasi,
jumlah
cairan
pembedahan tingkatkan infuse
bila
pengeluaran 30 cc/gr. pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi Kriteria hasil :Mengungkapkan pemahaman akan perilaku bayi, status fisik dan kebutuhan perawatan, berpartisipasi
dalam
perawatan
bayi,
mendemonstrasikan
penguasaan
tindakan,
merencanakan kepulangan dengan tepat, penatalaksanaan oleh rumah dan pengguna sumbersumber yang ada.
a.
INTERVENSI Bantu klien
dan
pasangan a.
mengidentifikasikan kebutuhan.
RASIONAL periode pasca natal dapat merupakan pengalaman positif bilapenyuluhan yang tepat diberikan untuk membantu mengembangkan pertumbuhan ibu,
b.
Berikan perawatan
informasi diri
fisiologis. c. Berikan
dan
tentang perubahan b.
informasi
menyusui
dan
maturasi dan kompetensi. berperan pada adaptasi yang positif
dari perubahan fisik dan emosional tentang c. membantu meningkatkan
menghindari keberhasilan laktasi/beberapa obat di
pemberian obat tanpa konsultasi.
kontraindikasi selama laktasi yang memungkinkan menimbulkan efek
pada bayi yang baru lahir. d. mengikuti pengingat dapat d. Meberikan informasi dalam bentuk meningkatkan pemahaman pasien dan tulisan bagi pasien/orang terdekat kerja sama dengan program yang untuk dibawa pulang. diperlukan, instruksi tulisan membantu pasien. e. Membantu mengidentifikasi kebutuhan belajar dan e.
Dorong
pertanyaan,
berikan mengklarifikasi kesalahan konsep.
jawaban dengan jelas dan ringkas dan
kuatkan
informasi
sesuai
kebutuhan. BAB III PENGKAJIAN DATA DASAR
Nama
: Yulasnawati
Tanggal pengkajian : 19-03-2011
Ruangan
: Kebidanan
Jam : 11.45 WIB
I. RIWAYAT KEPERAWATAN A. DATA BIOGRAFI 1. PASIEN Inisial klien
:Ny. A
Tgl MRS
: 18-03-2011
Umur
: 31 tahun
Jam
: 12.00 WIB
Agama
: Islam
Rekam medic : 02-76-90
Pekerjaan
: Guru
Alamat
: Muka Kuning, kampung Selayang
Diagnose
: G1 P2 A1 + Ketuban Pecah Dini
Nama Suami
: Jhon Latif
Umur
: 25 Tahun
Alamat
: Muka Kuning, Kampung Selayang
Pekerjaan
: Swasta
2. RIWAYAT KESEHATAN No
1.
Tipe persalinan
SC
BB lahir
1200 gr
Keadaan
Bayi Komplikasi
Baru lahir
nifas
Premature
1. Masalah Persalinan Sekarang : P2 A1 H1 2. Riwayat Persalinan Sekarang : POST SC hari pertama : pasien mengatakan bahwa sebelumnya menggunakan pil KB dan Pil suntik 4. Rencana KB
: Pasien mengatakan bahwa rencana
kedepannya akan menggunakan KB suntik II.
POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
Umur bayi 1 hari
NO 1
Aktivitas Makan -Frekuensi
Sebelum Sakit 2
Sesudah Sakit
x dalam sehari
Pasien belum boleh
-Banyak/Porsi
1 porsi
makan pasien belum boleh
-Jenis
Lauk pauk, sayuran , buah ,dl
makan pasien belum boleh makan
2
3
Minum -Frekuensi -Banyak -Jenis Eliminasi -BAK -Frekuensi -Banyak -Warna -BAB -Frekuensi -Konsistensi -Warna
1 gelas 8 x / hari Air putih + teh
Pasien belum minum -
Sering 8 x / hari Kuning
Pasien menggunakan
1 x sehari Padat Kuning
kateter 150 cc Kuning Pasien Belum BAB Pasien belum BAB Pasien belum BAB
4
Pola Istirahat -Tidur Malam -Waktu -Bangun Tengah Malam
8 jam Tidak bangun tengah
-Perilaku sebelum tidur malam -Tidur Siang Nonton tv -Waktu -Perilaku Sebelum Tidur 1 jam Nonton tv
-
5
Personal Hygene -Mandi -Frekuensi -Alat yang digunakan
2 x sehari Sabun mandi
2 hari belum mandi Pasien belum mandi
-Gosok Gigi -Frekuensi -Alat yang digunakan -Keramas -Frekuensi -Alat yang digunakan -Potong Kuku -Frekuensi -Alat yang digunakan
3 x sehari Pasta gigi + odol
Kumur-kumur Tidak menggunakan odol
1 x sehari Shampoo
Belum keramas 2 hari Tidak keramas
1 minggu Pemotong kuku Belum potong kuku Pasien belum potong kuku
6
Aktivitas Fisik (Mobilisasi) ROM Gerakan jari –jari
Memasak
Baring
Baik
lemah
Baik tangan Gerakan pinggul dan lutut Gerakan telapak kaki
belum bisa di gerakakan Baik Baik Baik
belum bisa di gerakkan
dan pergelangan kaki Gerakan leher
lemah III.
PENGKAJIAN FISIK 1. Tanda-tanda Vital Tingkat Kesadaran : composmentis TD : 100/60 mmhg P : 72 x/i RR : 24 x/ i T : 36 ,6 0C 2. Keadaan Umum : Lemah/lemes,Pucat,Pasien mengatakan Nyeri pada abdomen bekas operasi , pasien mengatakan tidak bisa bergerak , pasien mengatakan nyeri jika bergerak, pasien mengeluh sesak karena kesakitan, Karakteristik terasa di
iris,pasien Tampak dibantu oleh
keluarga pasien dalam pergerakan ,tampak meringis
menahan kesakitan bekas luka post op,Berkeringat, Pasien mengatakan pusing dan mual
a. b. c. d. e. 3. a. b. c. d. a. b. c. 4. a. b. c.
Keadaan Wajah Bentuk Badan Tinggi Badan Cara Berbaring Bicara Rambut dan Kulit Kepala Inspeksi: Warna Rambut Kondisi Rambut Kebersihan Rambut Lesi Palpasi: Kelembaban Rambut Struktur Rambut Benjolan Mata Inspeksi: Bentuk bola mata Konjungtiva Kornea
: normal : kurus : 158 cm : belum bisa bergerak : baik : hitam : tebal : kotor : tidak ada lesi : kering : tidak rontok : tidak ada benjolan : simetris : an anemis : jernih
d. Telinga Inspeksi: a. b. c. d.
Bentuk Telinga Sekret/Cairan Darah Serumen Lesi
e.
Hidung
: simetris : tidak ada secret / cairan darah : tidak ada serumen : tidak ada lesi
Inspeksi: a. b. c. d. e.
Sekret Pengeluaran Cairan Lesi Benjolan Lesi
f.
Mulut
: tidak ada secret : tidak ada mengeluarkan cairan dari hidung : tidak ada lesi : tidak ada benjolan : tidak ada lesi
Inspeksi: a. b. c. d. e.
Mukosa Bibir Gigi Gusi Lidah Tonsi/Amandel
: mukosa bibir lembab : bersih : tidak ada pendarahan : bersih : tonsil / amandel tidak membesar
g. Leher Inspeksi: a. Bentuk Leher : simetris b. Pembengkakan kelenjar tiroid : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid c. Gerakan : normal Palpasi: a.
Kelenjar Tiroid
: tidak membesar
d. Dada Inspeksi: a. b. c. d. e. f.
Bentuk Retraksi/tarikan dinding dada Pembengkakan Lesi Payudara Produksi ASI
: simetris : tidak ada : tidak ada pembengkakan : tidak ada lesi : experted : belum lancar
g. Abdomen Inspeksi: a. b. c. d. e. f. g.
Bentuk Asites Pembengkakan Lesi Panjang Luka operasi Bentuk luka operasi Karakteristik Nyeri Q = berat R = insisi pada abdomen S=6 T = 3 jam post op Lochea:
a.
Warna
: merah
: simetris : tidak ada asites : tidak ada pembengkakan : ada lesi post sc : ± 10 cm : horizontal : P = post sc
b. Konsistensi c. Bau
: cair : khas
Perineum: a. Keadaan b. Kebersihan c. Haemoroid
: utuh : kotor : tidak ada hemoroid
h. Kulit dan Kuku Inspeksi: a. b. c. d.
Warna Kulit Sianosis Lesi Warna kuku
i.
Pemeriksaan Lab: Leukosit
: sawo matang : tidak ada sianosis : tidak ada lesi : pink muda
: 1.8 x 103/ul
Nilai normal : 4 x 103
Eritrosit
: 2.53 x 106
Nilai normal : 4.20 x 106- 6.20 x 106
Hemoglobin
: 7.4 g/dl
Nilai normal Lk : 13 gr% - 18 gr%,
Nilai normal Pr : 11,5 gr% - 16,5 gr% Hematokrit
a. Therapi
: 22.6 %
Nilai normal : 37.0- 47.
: Ceftriaxone
: injeksi 2 x 1 gr IV selama 3 hari
Dexametason : injeksi 2 x 2 ml IV selama 3 hari Metronidazol : 2 x 1 fls selama 3 hari Tramadol
: 3 x 1 ml IV selama 2 hari
Ranitidin
: 3 x 2 ml IV selama 2 hari
Pitogin
3.2
: 3 x 1 ml IM selama 1 hari
Transamin
: 3 x 2 ml IV selama 3 hari
Pronalges
: 1 supp
Intervensi Keperawatan
No Diagnosa 1
Tujuan
Gangguan Rasa nyam Dalam 3 x 24 jam an nyeri b/d Luka bek Gangguan rasa nyaman as operasi d/d pasien
nyeri terpenuhi dengan
mengatakan nyeri be
criteria : Nyeri
ka
operasi,
Pasien hilang,keadaan luka kering
mengatakan
Intervensi - Kaji tingkat dan
Rasional - Nyeri tidak selalu
karakteristik nyeri .
ada tetapi bila ada
- Atur posisi yang
harus dibandingkan
nyaman dan menyengkan. - Ciptakan lingkungan
dengan gejala nyeri -
pasien sebelumnya. Mungkin akan
nyeri dan sembuh,tidak meringis
jika
bergrak,adanya kesakitan.
luka
post
yang nyaman dan
mengurangi
rasa
tenang.
sakit
dan
operasi, - Ajarkan tekhnik
meningkatkan
Keadaan relaksasi. umum lemah, pasien tampak meringis
sirkulasi. - Dapat Membantu
-Kaji tanda-tanda vital
pasien
pasien
memenuhi
menagan sakit TTV:
kebutuhan istirahat
TD : 100/60 mmHg, RR : 24 x/menit, N :
dalam
- Kolaborasi dengan
yang adekuat. Mengurangi rasa nyeri yang dialami
72 x/menit, S : 36,3
dokter dalam
0
pemberian Analgetik.
C.
oleh pasien. - Supaya perawat bisa
mengetahui
seberapakah nyeri yang dialami oleh pasien. - Kenyamanan dan kerjasama
pasien
dalam pengobatan prosedur dipermudah
oleh
pemberian analgetik. 2.
Gangguan mobilitas Setelah di lakukan
-
Kaji tingkat -
fisik b/d nyeri pada pengkajian selama 3 x 24 mobilitas dari pasien abdomen post op d/d gangguan mobilitas fisikPasien
mengatakan teratasi
dengan
aktifitas pasien
sendiri
, Pasien
sudah
mempermudah
Motivasi pasien untuk pemberian tindakan
kriteria melakukan mobilitas
tidak bisa melakukan hasil : bisa
pengobatan
secara bertahap selanjutnya Pertahankan posisi - Diharapkan dapat tubuh yang tepat
meningkatkan
mengatakan melakukan aktifitas sendiri-
kenyamanan dan
nyeri jika bergerak, , pasien mengatakan sudah Berikan dukungan dan pasien
Diharapkan dapat
mengatakan bisa bergerak.
ambulasi. -
sulit bergerak , pasien
bantuan keluarga / ora
tampak
di
ng
dalam
pergerakan,
Dapatkan meningkatkan posis
bantu
keadaan umum lemah
terdekat pada
i fungsional pada latihan gerak pasien. Dorongan partisipasi tubuh pasien Memampukan pasien dalam semua keluarga/orang
aktivitas sesuai
terdekat untuk akti
kemampuan
vas
individual
dalam perawatan pasien - perasaan senang dan nyaman pada pasien
3.
Kurangnya perawatan
Setelah diri
dilakukan
Kaji
b/d pengkajian selama 3 x 24 kemampuan
penurunan kekuatan jam kurang perawatan diri dalam tubuhd/d
pasien teratasi
mengatakan
belum
mandi
selama
di
rumah sakit, Pasien belum
tingkat
keramas,
Untuk
diri mengetahui
perawatan kemampuan klien
dengan
criteria diri Motivasi klien hasil : pasien bisa mandi untuk melakukan dengan sendiri, rambut aktivitas secara pasien bersih bertahap berikan banuan
dalam
personal
hygiene Mengajarkan klien
untuk
memenuhi secara mandiri
Rambut
pasien
sesuai
hygiene Meningkatkan
tampak berminyak
misal menyisir Gunting kuku harga diri Libatkan keluarga dalam
pemenuhan Untuk
kebutuhan klien kebersihan diri Kaji karakter dan Keluarga adalah jumlah aliran lochea orang Lakukan keramas Lakukan brest care paling Lakukan
vulva tepat
yang penting untuk
hygiene
masalah ini dan membuat
klien
lebih
di
perhatikan Aliran lochea seharunya
tidak
banyak Untuk kebersiahan diri Agar payudara bersih dan merasang ASI -
Agar
tidak
terjadi 4.
Resiko
terjadinya Setelah di lakukan
- Terangkan pada klien -
infeksi Infeksi
dapat
infeksi b/d luka post pengkajian selama 3 x 24 pentingnya perawatan timbul SC di abdomen d/d jam pasien
mengatakan infeksi
nyeri
post
SC,
Adanya luka post SC, panjang luka ± 10 cm pasien
tampak
memegang perutnya.
resiko dapat
akibat
terjadinya luka selama masa post kurangnya
teratasi operasi. - Terangkan pada klien dengan criteria hasil : cara mengidentifikasi tanda- tanda infeksi tidak tanda infeksi. di jumpai, pembengkakan - Kaji status nutrisi tidak ada, nyeri tidak ada, klien, perhatikan kemerahan tidak ada, rasa penampilan rambut, panas tidak ada, keadaan kuku jari, kulit dan luka sembuh / kering. sebagainya.
kebersihan luka. Berbagai manivestasi klinik dapat
menjadi
tanda
nonspesifik
infeksi; demam dan peningkatan nyeri
rasa
mungkin
merupakan
gejala
- Kaji tanda- tada vital . infeksi. - Klien yang berat -
Perhatikan
jumlah badannya 20 % di
dan bau lochea atau bawah normal, atau kemajuan normal dari yang anemia atau rubra menjadi serosa. -
Inspeksi terhadap
mal nutrisi, lebih
insisi rentan
terhadap
proses infeksi
penyembuhan
pascapartum,
dan
perhatikan kemerahan dapat memerlukan edema, nyeri eksudat diet khusus. - Demam setelah atau gangguan pasca operasi, penyatuan leukosit dan takikar dia -
menunjukkan
infeksi Secara
normal
lochea berbau amis namun
pada
endometritis berbau amis
dan
dapat
gagl menunjukkan -
kemajuan normal. Tanda-tanda ini menandakan infeksi luka.
4.
Resiko
terjadinya Setelah di lakukan
- Terangkan pada klien -
infeksi b/d luka post pengkajian selama 3 x 24 pentingnya perawatan
Infeksi timbul
dapat akibat
SC di abdomen d/d jam pasien
mengatakan infeksi
nyeri
post
SC,
Adanya luka post SC, panjang luka ± 10 cm pasien
tampak
memegang perutnya.
resiko
terjadinya luka selama masa post
kurangnya
dapat
teratasi operasi. kebersihan luka. - Terangkan pada klien dengan criteria hasil : - Berbagai cara mengidentifikasi tanda- tanda infeksi tidak manivestasi klinik tanda inveksi. di jumpai, pembengkakan dapat menjadi - Kaji status nutrisi tidak ada, nyeri tidak ada, tanda nonspesifik klien, perhatikan kemerahan tidak ada, rasa infeksi; demam dan penampilan rambut, panas tidak ada, keadaan peningkatan rasa kuku jari, kulit dan luka sembuh / kering. nyeri mungkin sebagainya. merupakan gejala - Kaji tanda- tada vital . infeksi. - Klien yang berat - Perhatikan jumlah
badannya 20 % di
dan bau lochea atau
bawah normal, atau
kemajuan normal dari
yang anemia atau
rubra menjadi serosa.
mal nutrisi, lebih
- Inspeksi insisi
rentan
terhadap
terhadap proses
infeksi
penyembuhan
pascapartum,
perhatikan kemerahan
dapat memerlukan
edema, nyeri eksudat -
dan
diet khusus. Demam setelah
atau gangguan pasca
operasi,
penyatuan leukosit dan takikar dia -
menunjukkan
infeksi Secara
normal
lochea berbau amis namun
pada
endometritis berbau amis
dan
dapat
gagl menunjukkan -
kemajuan normal. Tanda-tanda ini menandakan infeksi luka.
3.2 Implementasi Keperawatan No dx 1.
Tgl 19-0311
jam
Implementasi
11.45 - Mengkaji tingkat dan karakteristik dari nyeri :
Evaluasi S : Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi belum
tingkat nyeri dan
berkurang
karakteristik nyeri Pasien mengatakan 11.50 P : post SC masih nyeri jika Q : terasa diiris R : Di bawah umbilicus bergerak. 12.00 S : 6 T : 3 jam setelah operasi O : pasien mau ikut tehnik - Mengajarkan tekhnik relaksasi yang di ajarkan relaksasi : mengurangi oleh perawat. rasa nyeri dengan
A : Masalah belum teratasi
Paraf
mengajarkan tarik nafas
P : Intervensi dilanjutkan
dalam dari hidung keluarkan dari mulut - Memberikan obat analgetik: drip tramadol 1 amp per infuse dan pronalges 1 supp. 2.
19-0311
12.30 12.35
Mengkaji
tingkat S : pasien mengatakan masih
mobilitas dari pasien
belum bisa melakukan
- Memotivasi pasien untuk aktifitas sendiri melakukan 12.45
mobilitas -
Pasien
mengatakan
secara bertahap:mulai dari masih takut bergerak. menekuk dan meluruskan: kedua
kaki
pasien
belum
secara melakukan
bisa
aktifitas
mandiri,miring kanan dan sendiri miring kiri dan duduk di tempat
tidur
Keadaan umum lemah
dengan A
:
Masalah belum
teratasi dibantu keluarga - Memberi dukungan dan P : Intervensi dilanjutkan bantuan pada keluarga / orang terdekat pada latihan gerak pasien ; Keluarga memberi
makan
dan
minum 3.
19-032011
12.55
Mengkaji
tingkat S : pasien mengtakan belum
13.00
kemampuan diri dalam bisa
13.05
perawatan diri
melakukan
perawatan diri dengan
Memotivasi klien untuk sendiri melakukan
4.
19-032011
aktivitas O : pasien di bantu dalam
secara bertahap perawatan diri Memberikan bantuan A : masalah belum teraatasi sesuai hygiene misal P : Intervensi di lanjutkan menyisir 13.20 - Menerangkan pada klienS : pasien mengatakan belum 13.26
pentingnya perawatan luka
13.35 selama masa post operasi. 13.40 - Menerangkan pada klien
mengerti
cara
mengidentifikasi tandatanda infeksi.
cara mengidentifikasi O : pasien masih tampak tanda infeksi - Mengkaji tanda- tada
kebingungan.
vital . - Memberikan
Pasien masih bertanya tentang tanda infeksi.
metronidazole 1 fls, A
:
masalah
belum
cefriaxone 1 gr IV teratasi P
:
intervensi
di
lanjutkan Implementasi Keperawatan hari ke 2 No dx 1.
Tgl 20-0311
Jam
Implementasi
Evaluasi
08.45 - Mengkaji tingkat dan karakteristikS : pasien dari nyeri : tingkat nyeri dan karakteristik nyeri P : post SC Q : terasa diiris R : Di bawah umbilicus 08.50 S:4 08.54 T : 3 jam setelah operasi - Mengatur posisi yang nyaman 09.00 ( semi fowler)
mengatakan nyeri post operasi sudah berkurang O : pasien mau di ajak bercerita
Paraf
- Melakukan manipulasi nyeri 12.00
A : masalah
(distraksi) :mengajak pasien untuk bercerita - Memberikan cairan infuse RL
teratasi sebagian
drip pronalges1 amp 20 tts/menit. - Memberikan obat analgetik :
P : intervensi di lanjutkan
tramadol 1 ml IV . 2.
20-032011
12.05 12.10
Mempertahankan
posisi tubuh S
:
pasien
yang tepat mengatakan - Memberikan dorongan partisipasi 12.15 masih belum pasien dalam semua bisa melakukan aktivitas sesuai kemampuan aktifitas sendiri individual - Mengkaji tingkat mobilitas dari Pasien pasien
mengatakan sudah
bisa
bergerak miring kiri atau miring kanan. :
pasien belum bisa melakukan aktifitas sendiri Keadaan umum
masih
lemah A Masalah teratas i sebagian P : Intervensi
:
dilanjutkan 3.
20-03-
08.00
2011
Memberikan bantuan sesuai S
:
Pasien
hygiene. ( memandikan dan mengatakan 08.20 08.27
mengganti pakaian klien ). lebih nyaman Melakukan vulva hygine Melibatkan keluarga dalam setelah di pemenuhan kebutuhan klien
mandikan di
dan
gantikan
pakaiannya O : pasien tampak lebih bersih dan segar setelah di mandikan A : masalah belum teratasi P 4.
20-03-
13.00
2011
intervensi
Mengkaji status nutrisi klien, S perhatikan
penampilan
di
lanjutkan. : pasien
rambut, mengatakan
13.10 kuku jari, kulit dan sebagainya. 13.15 - Menerangkan pada klien cara 13.20 mengidentifikasi tanda infeksi 13.30 - Mengkaji tanda- tada vital - Memperhahatikan jumlah dan bau O : lochea atau kemajuan normal dari
sudah
tau
tanda-
tanda
infeksi. lochea baik : rubra
rubra menjadi serosa. Memberikan antibiotic metronidazole cefriaxone 1 gr IV
1
fls,
merah
: segar dan A : masalah teratasi sebagian
P
:
intervensi
di
lanjutkan
Implementasi Keperawatan hari ke 3 No dx 1.
Tgl 21-03-
jam
Implementasi
14.20 - Mengkaji tingkat dan
11
karakteristik dari nyeri : tingkat nyeri dan karakteristik nyeri P : post SC Q : terasa diiris R : Di bawah umbilicus 14.25 S : 0 T : 3 jam setelah operasi - Melakukan manipulasi nyeri
Evaluasi S :pasien mengatakan sudah tidak nyeri lagi O : pasien mau di ajak bercerita A : masalah teratasi P : intervensi di hentikan
(distraksi) :mengajak pasien untuk bercerita 2.
21-032011
14.35 - Mengkaji tingkat mobilitas dari S : pasien mengatakan sudah 14.42 pasien bisa kekamar mandi - Dorongan partisipasi : pasien belum bisa pasien dalam semua aktivitas sesuai kemampuan individual
melakukan
aktifitas
sendiri Keadaan umum masih lemah A
:
Masalah teratasi
sebagian P : Intervensi dilanjutkan 3.
21-032011
14.50 14.55 17.00
Kaji karakter dan jumlah S : Pasien mengatakan aliran lochea lebih nyaman setelah di Memberikan bantuan sesuai mandikan dan di hygiene memenadikan dan gantikan pakaiannya
Paraf
menggantikan pakaian. Lakukan vulva hygiene
O : pasien tampak lebih bersih dan segar setelah di mandikan A : masalah teratasi
4.
21-032011
3.2 No
P intervensi di hentikan 15.00 - Memberikan cefriaxone 1 gr IV. S:17.00 - Memperhatikan jumlah dan bau O : lochea baik : rubra merah 17.30 lochea atau kemajuan normal segar dari rubra menjadi serosa. - Mengkaji tanda- tada vital . A : masalah teratasi sebagian (TD: 110/80 mmHg, N : 82 x/m, P : intervensi di hentikan 0 S : 36,6 C, RR : 24 x/m)
Data Fokus Hari /
Data subyektif
Data objektif
Paraf
Tanggal Sabtu a.
1
Pasien mengatakan nyeri a. Keadaan umum lemah b. Aadanya luka post SC 19 maret bekas operasi. b. Pasien mengatakan tidak ± 10 cm 2011 c. aktifitas pasien tampak bisa bergerak. c. Pasien mengatakan nyeri di bantu oleh jika bergerak keluarga d. Pasien mengatakan pusing d. P : post SC Q : Berat dan mual. R : Insisi Abdomen S:8 T : 3 jam post op e. Pasien tampak meringis menahan e.
Pasien mengatakan tidak sakit. bisa melakukan aktifitas f. TD : 100/60 mmHg RR : 24 x/m sendiri N : 72 x/menit f. Pasien mengatakan belum S : 36,3 0C mandi selama 2 hari g. Pasien Belum keramas h. Rambut tampak berminyak
3.3
Analisa Data No 1. a.
Symptom DS: Pasien mengatakan nyeri bekas
operasi. b. Pasien mengatakan nyeri jika bergrak. DO: P : post SC Q : Berat R : Insisi Abdomen S:6 T : 3 jam post op c. Keadaan umum lemah
Etiologi Luka bekas
Problem Gangguan
operasi
Rasa nyaman nyeri
Paraf
d.
Pasien tampak meringis menahan sakit TTV: TD : 100/60 mmHg RR : 24 x/menit N : 72 x/menit S
2.
: 36,3 0C
DS : a. b.
Luka
post Gangguan
Pasien mengatakan tidak bisa operasi
mobilitas fisk
melakukan aktifitas sendiri Pasien mengatakan nyeri jika
bergerak. c. Pasien mengatakan sulit bergerak DO : a. Keadaan umum lemah. b. Aktifitas tampak di bantu 3.
DS: a.
Penurunan
pasien mengatakan belum mandi kekuatan otot selama 2 hari
Kurang perawatan diri
DO : b. Pasien belum keramas c. Rambut pasien
tampak
berminyak DS : d. pasien mengatakan nyeri post SC DO : e. Adanya luka post SC f. Panjang luka ± 10 cm
Luka post SC Resiko di abdomen
terjadinya infeksi
3.4 3.4.1
Diagnosa Keperawatan Gangguan Rasa nyaman nyeri b/d Luka bekas operasi pada abdomen d/d pasien mengatakan nyeri bekas operasi, Pasien mengatakan nyeri jika bergrak,adanya
luka
post operasi, Keadaan umum lemah, asien tampak meringis menagan sakit
TTV:
TD : 100/60 mmHg, RR : 24 x/menit, N : 72 x/menit, S : 36,3 0C. 3.4.2
Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri pada abdomen post op d/d Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktifitas sendiri , pasien mengatakan nyeri jika bergerak, pasien mengatakan sulit bergerak , pasien tampak di bantu dalam pergerakan, keadaan umum lemah.
3.4.3
Kurangnya perawatan diri b/d penurunan kekuatan tubuhd/d pasien mengatakan belum mandi selama di rumah sakit, Pasien belum keramas, Rambut pasien tampak berminyak
3.4.4
Resiko terjadinya infeksi b/d luka post SC di abdomen d/d SC, Adanya luka post SC, panjang luka ± 10 cm
pasien mengatakan nyeri post
