Bab 9 Prinsip Preparasi Gigi [PDF]

Citation preview

BAB 9 PRINSIP PREPARASI GIGI Desain sebuah preparasi untuk restorasi tuang dan pengerjaan desain tersebut ditentukan oleh lima prinsip: 1. Preservasi struktur gigi 2. Retensi dan resistensi 3. Durabilitas struktural 4. Integritas marjinal 5. Preservasi periodonsium Preservasi Struktur Gigi Sebagai tambahan terhadap pergantian kehilangan struktur gigi, sebuah restorasi harus mempertahankan struktur gigi yang masih ada. Permukaan struktur gigi yang masih utuh dan dapat dipertahankan sewaktu mengerjakan sebuah restorasi retentif yang kuat harus dipertahankan jika persyaratan penerimaan dan retensi memadai. Permukaan struktur gigi secara keseluruhan tidak boleh dikorbankan secara sia-sia atas nama kenyamanan atau kecepatan. Preservasi struktur gigi dalam beberapa kasus dapat membutuhkan pengambilan sejumlah struktur gigi untuk mencegah kehilangan struktur gigi dalam jumlah besar. Pernyataan tersebut mendasari rasionalisasi pengambilan struktur oklusal gigi sebanyak 1 sampai dengan 1,5 mm ketika melakukan preparasi gigi untuk onlay MOD. Logam di permukaan oklusal dapat memberikan perlindungan terhadap kerusakan dramatis seperti fraktur struktur gigi, dan juga kegagalan yang kurang jelas akibat fleksibilitas struktur gigi. Retensi dan Resistensi Agar sebuah restorasi dapat memenuhi tujuan penempatannya, restorasi harus tetap berada pada gigi. Tidak terdapat semen yang kompatibel dengan struktur gigi yang hidup dan lingkungan biologis rongga mulut memiliki karakteristik adhesif adekuat untuk menahan sebuah restorasi tetap pada tempatnya hanya melalui adhesi. Konfigurasi geometri preparasi gigi harus menempatkan semen dalam penekanan untuk memberikan retensi dan resistensi yang dibutuhkan.



1



Retensi mencegah pelepasan restorasi melalui arah insersi atau aksis panjang preparasi gigi. Resistensi mencegah pelepasan restorasi melalui gaya dalam arah apikal atau oblik dan mencegah pergerakan restorasi dalam gaya oklusal. Retensi dan resistensi saling berhubungan satu sama lain dan tidak dapat dipisahkan. Elemen penting dari retensi adalah dua permukaan vertikal yang saling berhadapan pada preparasi yang sama. Permukaan tersebut dapat berupa permukana eksternal seperti dinding bukal dan lingual full veneer crown (Gambar 9-1 A). Sebuah restorasi ekstrakoronal merupakan sebuah contoh retensi veneer atau sleeve (Gambar 9-1B). Permukaan antagonis juga dapat berupa permukaan internal seperti dinding bukal dan lingual boks proksimal sebuah inlay proksimo-oklusal (Gambar 9-2A). Sebuah restorasi intrakoronal menahan pergeseran melalui retensi wedge (Gambar 9-2B). Kebanyakan restorasi merupakan kombinasi dari kedua jenis permukaan tersebut.



Taper Karena sebuah restorasi logam tuang atau keramik ditempatkan pada atau dalam preparasi setelah restorasi telah dibuat dalam bentuk akhirnya, dinding aksial preparasi harus berbentuk sedikit taper untuk memberikan kesempatan untuk menempatkan restorasi sebagai contoh dua dinding eksternal antagonis harus berkontak atau dua permukaan internal antagonis dari struktur gigi harus berbentuk divergen. Istilah sudut konverensi dan sudut divergensi dapat digunakan untuk mendeskripsikan hubungan antara kedua dinding preparasi yang saling antagonis. Hubungan satu dinding preparasi pada aksis panjang preparasi merupakan inklinasi dari dinding tersbeut. Tapered diamond bur dapat memberikan inklinasi dari 2 sampai dengan 3 derajat pada permukaan yang dipotong menggunakan bur tersebut jika shank



2



instrumen ditempatkan paralel pada arah insersi preparasi yang diinginkan. Sebanyak dua permukaan antagonis, masing-masing dengan derajat inklinasi 3 derajat akan memberikan preparasi taper 6 derajat. Secara teoritis, semakin paralel dinding preparasi antagonis, semakin besar retensi yang dihasilkan. Kebanyakan preparasi retensi harus menjadi sebuah dinding paralel. Tentu saja, dinding paralel disarankan untuk dilakukan dalam preparasi menurut beberapa peneliti terdahulu. Namun demikian, dinding paralel sulit untuk dibuat dalam rongga mulut tanpa menghasilkan



undercut



preprasi.



Dinding



preparasi



berbentuk



taper



untuk



memvisualisasikan dinding preparasi, mencegah undercut, memberikan kompensasi untuk ketidaktepatan proses pembuatan, dan memberikan lebih banyak penempatan restorasi secara sempurna selama sementasi. Ward merupakan salah satu orang yang merekomendasikan taper 5% sampai dengan 20% per inci (3 sampai dengan 12 derajat, secara berurutan). 3 Jorgensen4 dan Kaufman et al5 telah menunjukkan retensi menurun ketika taper meningkat (Gambar 9-3) secara eksperimental. Dalam beberapa tahun terkini, rekomendasi untuk taper dinding aksial yang optimum dari prepaarasi gigi untuk restorasi tuang berkisar dari 3 sampai dengan 5 derajat,6 6 derajat,7 dan 10 sampai dengan 14 derajat. 14 Untuk meminimalisasi tekanan dalam antarmuka semen antara preparasi dan restorasi, sebuah taper 2,5 sampai dengan 6,5 derajat telah dianggap optimum, tetapi hanya terdapat sedikit peningkatan tekanan ketika taper ditingkatkan dari 0 menjadi 15 derajat. 9 Namun demikian, pada 20 derajat, konsentrasi tekanan diamati mengalami peningkatan tajam. Penelitian mengenai preparasi mahkota sebenarnya telah menunjukkan rerata taper yang lebihbesar dibandingkan nilai yang direkomendasikan. Ohm dan Silness melaporkan rerata taper 19,2 derajat di mesiodistal dan 23,0 derajat fasiolingual pada gigi vital, dan 12,8 derajat mesiodistal, dan 22,5 derajat fasiolingual pada gigi nonvital. 10 Mack menemukan sebuah rerata taper klinis sebesar 16,5 derajat. Weed et al mengamati mahasiswa/i kedokterangigi dapat menghasilkan preparasi full veneer crown dengan sebuah taper 12,7 derajat pada tipodonsia, tetapi preparasi klinis mereka memiliki rerata taper 22,8 derajat. Noonan dan Goldfogel menyurvei 909 hasil preparasi mahkota full gold, dan mengamati rerata taper keseluruhan sebesar 19,2 derajat.13 Berdasarkan pemeriksaan profisiensi, taper preparasi menurun sampai dengan 20%. Die yagn diambil dari laboratorium komersial secara acak oleh Eames et al diamati memiliki rerata taper keseluruhan sebesar 20 derajat.14 3



Kent dan kolega mengevaluasi derajat taper dari 418 preparasi yang dihasilkan selama 12 oleh seorang operator.15 Mereka menemukan rearta 15,8 derajat antara dinding mesial dan distal, dan 13,4 derajat antara dinding fasial dan lingual untuk preparasi dalam seluruh area rongga mulut dengan rerata keseluruhan sebesar 14,3 derajat. Taper kombinasi paling rendah (9,2 derajat) diamati pada 145 preparasi mahkota logam-kearmik, sedangkan taper terbesar (22,2 derajat) diamati pada 88 mahkota penung mandibula. Nordlander et al yang menganalissi 208 preparasi yang dilakukan oleh 10 dokter gigi melaporkan taper 17,3 derajat untuk gigi premolar, dan 27,3 derajat untuk gigi molar dengan rerata keseluruhan 19,9 derajat.15 Taper preparasi gigi harus dijaga tetap minimal akibat dampak negatif yang terjadi pada retensi, tetapi Mack memperkirakan taper minimum sebesar 12 derajat dibutuhkan untuk memastikan tidak adanya undercut.11 Kecenderungan preparasi overtaper merupakan salah satu yang harus dihindari untuk menghasilkan preparasi dengan taper paling minimum, dan kemungkinan retensi paling besar. Melakukan pemotongan sebuah taper secara sadar dapat dengan mudah menghasilkan preparasi overtaper dan tidak retentif. Taper atau konvergensi total sebesar 16 derajat harus digunakan sebagai kondisi yang dapat diterima secara klinis untuk memberikan retensi adekuat. Kondisi tersebut diakibatkan oleh penerimaan target secara keseluruhan. Taper yang dilakukan dapat memiliki sudut 10 derajat pada preparasi gigi anterior, dan sebesar 22 derajat pada gigi molar (Gambar 9-4). Rekomendasi untuk derajat taper pada gigi tertentu diberikan dalam Tabel 9-1.



4



Semen menghasilkan sebuah ikatan lemah, dan terbesar melalui interlock mekanik antara permukaan dalam restorasi dan dinding aksial preparasi. Oleh karena itu, semakin besar area permukaan preparasi, semakin besar retensinya. Secara sederhana, preparasi pada gigi yang besar lebih retentif dibandingkan gigi kecil (Gambar 9-5). Kondisi tersebut merupakan faktor yang harus dipertimbangkan ketika sebuah preparasi dilakukan pada gigi kecil, khususnya ketika gigi tersbeut digunakan sebagai gigi penyangga untuk gigitiruan sebagian lepasan atau sebuah splint. Area permukana dapat ditingkatkan melalui penambahan boks dan groove. Namun demikian, keuntungan yang didapatkan dari karakteristik tersebut dapat lebih berhubungan dengan kebebasan pergerakan dibandingkan peningkatan area permukaan.



Kebebasan Pergerakan Retensi dapat ditingkatkan melalui pembatasan sejumlah arah sebuah restorasi dapat dilepaskan dari preparasi gigi.20 Retensi maksimum dicapai ketika hanya terdapat satu arah. Sebuah preparasi full veneer dengan dinding aksial panjang yang paralel dan groove akan memberikan retensi yang baik (Gambar 9-6A). Sebaliknya, preparasi overtaper pendek akan tidak memiliki retensi karena restorasi dapat terlepas melalui sejumlah arah (Gambar 9-6B). Oleh karena itu, preparasi terbaik merupakan preparasi yang mendekati ideal dan dapat dicapai oleh kemampuan operator, kemampuan akses, dan teknologi laboratorium. Membatasi kebebasan pergerakan dari gaya torsi atau putaran dalam bidang horizontal meningkatkan resistensi restorasi. Sebuah groove dengan dinding yang berkontak dengan dinding aksial pada sudut oblik tidak memberikan resistensi yang dibutuhkan (Gambar 9-7A). Groove berbentuk V menghasilkan setengah resistensi pada



5



pergeseran lingual seperti pada groove dengan dinding lingual yang tegas.21 Gaya yang menghasilkan pergerakan rotasi dalam restorasi dapat menghasilkan shear dan selip di sepanjang permukana oblik terhadap arah gaya. Harus terdapat sebuah dinding tegas yang tegak lurus terhadap arah gaya untuk membatasi kebebasan pergerakan dan memberikan resistensi adekuat (Gambar 9-7B). Sebuah boks proksimal harus dibuat dalam cara yang sama. Jika dinding bukal dan lingual membentuk sudut oblik dengan dinding pulpanya, maka tidak akan terdapat resistensi adekuat terhadap gaya rotasi (Gambar 9-8A). Dinding bukal dan lingual harus berkontak dengan dinding pulpa pada sudut mendekati 90 derajat, sehingga dinding tersbeut tegak lurus dengan gaya apapun yang akan cenderung menyebabkan rotasi restorasi (Gambar 9-8B). Lalu, sebuah flare ditambahkan pada boks, sehingga terdapat sebuah tepi emas yang jelas pada cavorsurface margin restorasi.



6



Panjang Panjang oklusogingiva merupakan sebuah faktor penting dalam retensi dan resistensi. Preparasi yang lebih panjang akan memiliki lebih banyak area permukaan, sehingga akan lebih retentif. Karena dinding aksial oklusal terhadap finish line mengganggu pergeseran, panjang dan inklinasi dinding tersbeut menjadi faktor resistensi terhadap gaya tipping. Agar restorasi dapat berhasil, panjang restroasi harus cukup memadai untuk mengintervensi lengkung pivot hasil tuang pada sebuah titik di marjin sisi berlawanan dari restorasi (Gambar 9-9A).22 Semakin pendek dinding, semakin penting inklinasinya. Dinding preparasi yang lebih pendek harus memiliki taper yang lebih sedikit untuk meningkatkan resistensi. Namun demikian, metode tidak dapat membantu jika dinding terlalu pendek. Restorasi gigi dengan dinding pendek dapat berhasil dilakukan jika gigi memiliki diameter kecil. Preparasi pada gigi yang lebih kecil akan memiliki sebuah radius rotasi pendek untuk lengkung pergeseran, dan bagian insisal dinding aksial akan menahan pergeseran (Gambar 9-10A). Semakin panjang jarak rotasi pada preparasi yang lebih besar akan memberikan sebuah pergeseran yang lebih bertahap, dan dinding aksial tidak dapat menahan gaya pelepasan (Gambar 9-10B). Parker et al menemukan sekiatr 95% preparasi anterior yang dianalisis memiliki bentuk resistensi dengan hanya 46% pada gigi molar.233 Resistensi terhadap pergeseran untuk preparasi berndinding pendek pada sbeuah gigi berukuran besar dapat ditingkatkan melalui penempatan groove pada dinding aksial. Oleh karena itu, penempatan groove tersebut dapat mengurangi jarak rotasi, dan bagian dinding groove dekat permukana oklusal preparasi akan mengganggu pergeseran (Gambar 9-11).



7



Substitusi Karakteristik Internal Uni retensi dasar untuk restorasi sementasi adalah dua dinding aksial antagonis dengan taper minimum. Tidak selalu dapat menggunakan dinding antagonis untuk retensi, salah satu dinding dapat mengalami kerusakan atau dapat dibiarkan untuk meninggalkan sebuah permukana yang tidak terlapisi untuk restorasi partial vener. Selain itu, seringkali terdapat dinding yang memadai, tetapi dengan inklinasi yang lebih besar. Secara umum, karaktersitik internal seperti groove, bentuk boks, dan pin hole dapat ditukar, dan dapat diganti untuk sebuah dinding aksial atau satu sama lain (Gambar 9-12). Substitusi penting karena kondisi klinis seringkali mengganggu pembuatan preparasi ideal. Kent et al melaporkan sebuah perbedaan signifikan antara derajat taper preparasi full crown (18,4 sampai dengan 22,2 derajat), dan boks dan groove dalam permukaan aksial preparasi tersebut (7,3 derajat). 15 Taper karakteristik internal tersbeut hampir sama dengan taper dari instrumen yang digunakan untuk melakukan preparasi (4 sampai dengan 6 derajat). Selain itu, dinding aksial preparasi yang terletak saling berjauhan memiliki inklinasi berlebihan akibat akses, visibilitas atau keduanya. Dalam melakukan preparasi 8



sebuah karakteristik internal seperti groove atau boks, namun demikian, semakin pendek jarak antara dinding memberikan kesempatna bagi dokter gigi untuk melakukan preparasi dengan lebih cepat. Karakteristik tersebut memberikan sebuah cara yang memadai dalam meningkatkan retensi dan resistensi keseluruhan dari dinding aksial yang memiliki inklinasi berlebihan. Woolsey dan Matich menemukan groove proksimal pada die 15 derajat memberikan resistensi memadai pada gaya pergeseran horizontal fasiolingual.24-



Arah Insersi Arah insersi merupakan sebuah garis imajiner yang menjadi arah penempatan atau pelepasan restorasi dari preparasi. Arah insersi ditentukan melalui imajinasi dokter gigi sebelum preparasi dimulai, dan seluruh karakteristik preparasi dikerjakan untuk sesuai dengan garis tersbeut. Arah insersi tidak dibuat dengan sembarang pada penyelesaian preparasi melalui penambahan beberapa karakteristik seperti groove. Arah insersi merupakan faktor penting sewaktu melakukan preparasi gigi untuk gigi penyangga gigitiruan sebagian cekat karena arah seluruh preparasi gigi penyangga harus paralel satu sama lain. Teknik yang tepat harus digunakan untuk melakukan survei sebuah preparasi secara visual karena cara ini untuk memastikan preparasi tidak memiliki undercut atau taper berlebihan. Jika pust permukaan oklusal sebuah preparasi diamati menggunakan satu mata dari jarak sekitar 30 cm 912 inci), maka mungkin untuk mengamati dinding aksial preparasi dengan taper minimum (Gambar 9-13). Namun demikian, mungkin untuk melihat ke bawah pada dinding aksial preparasi dengan sebuah reverse taper (sebagai contoh undercut sebesar 8 derajat ketika kedua mata terbuka (Gambar 9-14). Kondisi tersebut terjadi karena jarak antara mata yagn bertanggung jawab untuk penglihatan dua mata. Oleh karena itu, penting agar preparasi diamati menggunakan satu mata tertutup.



9



Untuk sebuah preparasi yang akan disurvei dalam rongga mulut, sehingga sulit untuk diamati secara langsung, sebuah kaca mulut dapat digunakan (Gambar 9-15). Kaca mulut dipegang pada sudut sekitar ½ inci di atas preparasi, dan gambar diamati dengan satu mata. Jika preparasi gigi penyangga gigitiruan sebagian cekat sedang dievaluasi untuk mengetahui arah insersi, maka sebuah sandaran jari secara tegas ditempatkan, dan kaca mulut ditempatkan sedemikian rupa sampai sebuah preparasi terlihat di tengah. Lalu, pusat sandaran jari dimiringkan, dan kaca mulut digerakkan tanpa mengubah angulasinya sampai kaca mulut terpusat di atas preparasi kedua. Arah insersi harus dipertimbangkan dalam dua dimensi: fasiolingual dan mesiodistal. Orientasi fasiolingual arah insersi dapat mempengaruhi estetik logam-keramik atau mahkota partial veneer. Untuk logam keramik, arah insersi diperkirakan paralel dengan aksis panjang gigi (Gambar 9-16). Sebuah arah insersi terinklinasi pada sebuah preparasi mahkota logam-keramik akan meninggalkan sudut fasio-oklusal terlalu menonjol, sehingga menyebabkan overcontouring restorasi, tampilan opak atau keduanya. Kemiringan arah insersi ke fasial akan menekan bagian yang terlalu banyak diambil di sudut mesiofasio-oklusal dari sebuah preparasi mahkota tiga perempat yang menyebabkan tampilan emas yang tidak dibutuhkan. Untuk mahkota tiga perempat di gigi anterior, arah insersi harus paralel dengan setengah insisal permukaan labial (Gambar 917). Jika diinklinasikan lebih ke fasial, maka groove pendek dan tampilan emas yang tidak dibutuhkan akan terjadi. Inklinasi mesiodistal arah harus paralel dengan area kontak gigi tetangga. Jika arah terinklinasi ke mesial atau distal, maka restorasi akan terletak di area kontak proksimaldan akan terkunci (Gambar 9-18). Kondisi tersebut merupakan sebuah masalah khusus sewaktu merestorasi sebuah gigi yang miring. Dalam kondisi ini, membuat arah insersi paralel dengan aksis panjang gigi akan menyebabkan kontak gigi tetangga mengganggu arah insersi.



10



11



Ketahanan Struktural Sebuah restorasi harus memiliki sejumlah besar bahan yang dapat menahan gaya oklusi. Bahan tersebut harus ditempatkan pada ruang yang dihasilkan oleh preparasi gigi. Hanya dengan cara ini olusi pada restorasi dapat harmonis, dan kontur aksial tetap normal, sehingga mencegah masalah periodontal di sekitar restorasi. Reduksi Oklusal Salah satu karakteristik paling penting untuk memberikan penempatan logam secara memadai dan kekuatan pada restorasi adalah occlusal clearance (Gambar 9-19). Untuk aloi emas, harus terdapat clearance 1,5 mm pada cusp fungsional (lingual gigi molar dan premolar maksiladan bukal gigi molar dan premolar mandibula). Pada cusp nonfungsional, dibutuhkan reduksi sebesar 1,0 mm. Mahkota logam-keramik akan membutuhkan 1,5 sampai dengan 2,mm pada cusp fugnsional yang akan di-veneer dengan porselen dan 1,0 sampai dengan 1,5 mm cusp nonfungsuonal untuk mendapatkan pelapisan memadai. Harus terdapat 2,0 mm clearance pada preparasi untuk seluruh mahkota all ceramic. Gigi



12



malposisi mungkin memiliki permukaan oklusal yang tidak paralel dengan oklusal. Oleh karena itu, tidak dibutuhkan untuk mengurangi permukaan oklusal sebesar 1,0 mm untuk mencapai clearance 1,0 mm. Dasar bidang inklinasi permukaan oklusal harus diduplikasi untuk menghasilkan clearance memadai tanpa menyebabkan pemendekan preparasi secara berlebihan (Gambar 9-20). Sebuah permukaan oklusal yang rata dapat menyebabkan pemendekan berlebihan pada preparasi dengan panjang yang teroglong minimal untuk memberikan retensi adekuat. Clearance tidak adekuat membuat restorasi menjadi lebih lemah. Sebagai tambahan, reduksi tidak memadai di bawah groove anatomi permukaan oklusal tidak akan memberikan ruang adekuat untuk memberikan morfologi fungsional yang baik. Restorasi juga akan jauh lebih mudah mengalami perforasi melalui prosedur penyempurnaan atau akibat aus dalam rongga mulut. Bevel cusp fungsional Bagian integral reduksi oklusal adalah bevel cusp fungsional (Gambar 9-21). Sebuah bevel luas pada inklinasi lingual cusp bukal mandibula dan inklinasi bukal cusp bukal mandibula memberikan ruang untuk penempatan logam memadai dalam area kontak oklusal berat. Jika sebuah bevel luas tidak ditempatkan pada cusp fungsional, maka beberapa masalah dapat terjadi. Jika mahkota diberikan wax dan dituang dalam kontur normal, maka hasil tuang akan sangat tipis pada area tempat pertemuan antara reduksi aksial dan oklusal (Gambar 9-22). Untuk mencegah hasil tuang tipis ketika tidak terdapat bevel cusp fungsional, sebuah usaha dapat dilakukan untuk menempatkan wax mahkota dalam ketebalan optimum dalam area ini. Restorasi overcontour akan terjadi, dan sebuah kontak oklusal deflektif cenderung terjadi kecuali gigi antagonis direduksi (Gambar 9-23). Jika usaha dilakukan untuk mendapatkan ruang untuk jumlah bahan yang memadai dalam hasil tuang dengan kontur normal tanpa bevel, maka akan menghasilkan sebuah permukaan aksial yang terlalu banyak diambil (Gambar 9-24). Sebagai tambahan, destruksi struktur gigi yang tidak dibutuhkan, inklinasi berat pada permukaan menyebabkan preparasi tidak dapat memberikan bentuk retensi memadai.



13



Reduksi aksial Reduksi aksial juga memainkan sebuah peranan penting dalam membuat ruang untuk sebuah ketebalan memadai dari bahan restorasi (Gambar 9-25). Jika restorasi dibuat dengan kontur normal melalui preparasi tanpa reduksi aksial memadai,maka restorasi akan memiliki dinding tipis yang akan rentant erhadap distorsi. Seringkali, teknisi laboratorium bertujuan memberikan kompensasi kondisi tersebut melalui overcontour permukaan aksial. Walaupun penyelesaian masalah tersebut menguatkan restorasi, metode tersebut dapat memberikan efek negatif pada periodonsium. Terdapat faktor lain yang dapat berfungsi memberikan sebuah ruang yang memadai bagi logam, sehingga dapat meningkatkan rigiditas dan durabilitas restorasi: offset, bahu



14



oklusal, isthmus, groove proksimal, dan boks (Gambar 9-26). Isthmus menghubungkan boks, offset menghubungkan groove bersamaan untuk meningkatkan “truss effect.”



Integritas Marjinal Restorasi dapat bertahan dalam lingkungan biologis rongga mulut jika marjin beradaptasi dengan cavorsurface finish line preparasi. Konfigurasi finish line preparasi menentukan bentuk dan penempatan bahan restorasi di marjin restorasi. Integritas marrjin dapat mempengaruhi kedua adaptasi marjin dan derajat penempatan restorasi. Untuk melakukan bevel atau . . . Restorasi logam tuang dapat dibuat pas terhadap preparasi dengan tingkat presisi tinggi, tetapi bahkan dalam hasil tuang yang pas, terdapat beberapa diskrepansi antara marjin restorasi dan preparasi. Bevel telah diajukan sebagai sebuah cara untuk menurunkan diskrepansi marjinal.66 Jika diskrepansi vertikal yang pas dinamakan sebagai D, jarak antara restorasi dan preparasi (Gambar 9-27) yang terjadi tidak berubah antar marjin, M, 15



dan finish line, P (Gambar 9-27B). Namun demikian, jarak terdekat antara marjin dan permukaan preparasi merupakan sebuah garis, d yang tegak lurus pada permukaan gigi (Gambar 9-27C). Dapat dinyatakan sebuah fungsi dan D dan sinus sudut μ atau kosinus sudut ϕ: d = Dsinμ ... (1) Atau d = Dkosinusϕ ... (2) Ketika sudut menjadi lebih kecil (lebih ekstrim), sinus μ menjadi lebih kecil (Tabel 9-2) atau ketika sudut ϕ menjadi lebih kecil (semakin tumpul), kosinus ϕ menjadi lebih kecil. Melalui perhitungan, penurunan d terjadi dalam jumlah yang sama. Semakin ekstrim sudut marjin, μ atau semakin tumpul sudut fnish line, ϕ, semakin pendek jarak antara marjin restorasi dan gigi. Argumentasi ini didasarkan pada premis jarak antara marjin dan struktur gigi sangat dkat, dan selama tidak terdapat semen antara restorasi dan preparasi, maka dianggap benar.



16



Tidak melakukan bevel Namun demikian, seperti yang diperlihatkan oleh Ostlund, adanya semen mengubah skenario secara keseluruhan. Ketebalan lapisan semen akan mencegah penempatan hasil tuang secara memadai menggunakan bevel yang hampir paralel dengan arah insersi restorasi seperti penelitian Jorgensen,4 Kaufman et al, dan Earnes dan kolega15 yang menemukan mahkota tidak dapat ditempatkan secara memadai pada die dengan taper minimum. Ketebalan lapisan semen memberikan batasan reduksi jarak tegak lurus dari marjin ke gigi, d. Jarak, d, menjadi konstan, dan persamaan sebelumnya diganti menjadi D daripada d: D = d/sinμ ... (3) Atau D = d/kosinusϕ ... (4) Ketika sudut bevel marjin menjadi semakin ekstrim, sinus menjadi lebih kecil, dan apabila sudut finish line menjadi lebih tumpul, maka kosinus menjadi lebih kecil, dan D menjadi lebih besar. Semakin dekat bevel paralel dengan arah insersi, semakin besar jarak restorasi tidak bisa ditempatkan (Gambar 9-28). McLean dan Wilson telah menentang penggunaan bevel untuk mahkota logamkeramik karena marjin bevel harus memiliki 10 sampai dengan 20 deraajt untuk meningkatkan adaptasi secara signfiikan.28 Finish line juga harus ditempatkan terlalu ke subgingiva untuk menyembunyikan collar logam. Passcoe menunjukkan hasil tuang yang sedikit berlebihan dengan bahu menunjukkan diskrepansi marjinal paling rendah.28 Gavelis et al menemukan sebuah penutupan marjin lebih baik dengan marjin tepi ekstrim, tetapi mereka mengamati bahu dapat memberikan penempatan sebuah mahkota secara sempurna.30 Panno et al melaporkan tidak terdapat adaptabilitas mahkota yang lebih baik dengan bevel 80 derajat dibandingkan bevel 45 derajat. Hasil penelitian klinis menunjukkan marjin sudut ekstrim harus tetap digunakan pada restorasi logam, tetapi sudut harus memiliki rentang 30 sampai dengan 45 derajat. Tepi taper pada marjin pola wax yang dihasilkan sebuah bevel dapat langsung



17



diadaptasikan pada die dibandingkan sebuah butt joint, dan marjin emas dapat dikilapkan untuk sedikit meningkatkan adaptasinya setelah penuangan.



Konfigurasi Finish Line Bevel luas dan dangkal yang hampir paralel dengan permukaan terluar gigi harus dicegah. Bevel tersebut cenderung menyebabkan overcontour. Bahkan jika permukaan aksial mahkota tidak mengalami overontour, maka wax tipis tanpa dukungan di marjin akan mengalami kerusakan atau distorsi ketika pola wax ditarik dari die dan dipendam. Marjin optimum untuk sebuah hasil tuang aloi emas adalah tepi ekstrim dengan bentuk yang mendekati logam. Finish line yang dipilih untuk restorasi logam veneer adalah chamfer (Gambar 929). Finish line ini telah diperlihatkan secara eksperimental dapat memberikan tekanan paling sedikit, sehingga semen yang melapisi akan kurang cenderung mengalami kerusakan. Finish line dapat dilakukan menggunakan ujung round end diamond bur, sedangkan reduksi aksial dilakukan menggunakan sisi instrumen tersebut. Namun demikian, sebuah torpedo diamond kurang cenderung menghasilkan sebuahh butt joint. Marjin restorasi tuang yang pas terhadap preparasi menggabungkan tepi ekstrim dengan bentuk yang mendekati restorasi logam. Heavy chamfer digunakan untuk membuat sudut cavosurface 90 derajat dengan sudut internal membulat (Gambar 9-30). Heavy chamfer dibuat menggunakan sebuah round end tapered diamond. Pada operator yang belum berpengalaman, instrumen tersebut



18



dapat menghasilkan sebuah “bibir” email pada cavorsurface margin. Heavy chamfer memberikan dukungan lebih baik untuk mahkota keramik dibandingkan chamfer konvensional, tetapi tidak sebaik bahu. Bevel dapat ditambahkan pada heavy chamfer untuk digunakan dengan restorasi logam. Preparasi bahu telah lama digunakan sebagai fnish line untuk mahkota all ceramic (Gambar 9-31). Pinggiran yang luas memberikan resistensi terhadap gaya oklusal dan meminimalisasi tekanan yang dapat menyebabkan fraktur porselen. Preparasi bahu memberikan ruang untuk kontur restorasi sehat dan estetik maksimum. Namun demikian, preparasi baju membutuhkan destruksi lebih banyak struktur gigi dibandingkan finish line lain. Sudut garis internal 90 derajat yang tajam menyebabkan konsentrasi tekanan pada gigi dan kondusif terhadap fraktur koronal. Preparasi bahu tidak digunakan sebagai sebuah finish line untuk restorasi logam tuang. Radial shoulder merupakan sebuah bentuk modifikasi finish line bahu (Gambar 932). Instrumentasi awal pinggiran preparasi dilakukan menggunakan flat end tapered diamond yang digunakan untuk preparasi bahu konvensional. Sebuah sudut internal membulat yang kecil diinstrumentasi menggunakan end cutting parallel sided carbide finishing bur, dan penyelesaian dilakukan meggunakan sebuah bin angle chisel. Sudut cavosurface yang dihasilkan adalah 90 derajat, dan lebar bahu hanya sedikit berkurang oleh sudut internal membulat. Konsentrasi tekanan lebih sedikit pada struktur gigi dibandingkan bahu klasik, dan dukung untuk dinding restroasi keramik tergolong baik. Destruksi struktur gigi yang dibutuhkan untuk konfigurasi ini tidak signifikan lebih rendah dibandingkan yang dibutuhkan untuk bahu klasik. Bahu dengan bevel digunakan sebagai finish line dalam berbagai kondisi (Gambar 9-33). Preparasi bahu digunakan sebagai finish line gingiva pada boks proksimal inlay dan onlay, dan untuk bahu oklusal onlay dan mahkota tiga perempat mandibula. Desain ini juga dapat digunakan untuk finish line fasial restorasi logam-keramik ketika estetika gingiva tidak penting. Desain ini dapat digunakan dalam kondisi ketika sebuah bentuk bahu telah ada akibat karies atau adanya restorasi sebelumnya. Desain tersebut juga merupakan sebuah finish line yang baik untuk preparasi dengan dinding sangat pendek karena dapat memfasilitasi dinding aksial yang hampir paralel. Melalui penambahan bevel pada bahu yang telah ada, tepi ekstrim marjin untuk logam dapat dibuat. Bahu dengan bevel tidak boleh digunakan secara rutin untuk restorasi veneer karena reduksi aksial yang dibutuhkan untuk mendapatkannya menyebabkan 19



destruksi struktur gigi. Beberapa variasi preparasi bahu dengan atau tanpa bevel dapat memberikan beberapa resistensi terhadap distorsi selama firing porselen.35 Finish line yang dapat memberikan sebuah marjin preparasi logam yang ekstrim adalah knife edge (Gambar 9-34). Sayangnya, penggunaan tepi ini dapat memberikan masalah. Kecuali preparasi ini dilaukan secara seksama, reduksi aksial dapat hilang daripada membuat sebuah finish line definitif. Marjin restorasi tipis yang pas dengan finish line tersebut sulit untuk ditempatkan wax dan dituagn secara akurat. Restorasi dapat rentan terhadap distorsi dalam rongga mulut ketika hasil tuang diberikan gaya oklusal. Penggunaan knife edge dapat menyebabkan restorasi overcontour ketika ingin didapatkan bentuk adekuat melalui penambahan kontur aksial eksternal pada restorasi. Walaupun terdapat kekurangan desain ini, seringkali dibutuhkan untuk menggunakan knife edge. Desain ini dapat digunakan pada permukaan lingual gigi posterior mandibula, pada gigi dengan permukaan aksial sangat konveks, dan permukaan gigi yang telah miring. Finish line yang digunakan untuk marjin buko-oklusal partial veneer maksila dan restorasi onlay MOD sangat penting. Email harus dilindungi melalui finishing bevel yang akan menyisakan struktur gigi di sudut cavosurface dengan jumlah memadai untuk menahan fraktur dan retak.36 Bentuk yang paling umum digunakan adalah finishing bevel sempit (0,3 sampai dengan 0,5 mm) tegak lurus arah insersi restorasi (Gambar 9-35A). Contrabevel juga dapat digunakan ketika funggsi oklusi tergolong berat dan persyaratan estetik minimum (Gambar 9-35B). Terdapat sejumlah kondisi bevel tidak dibutuhkan (Gambar 9-35C), tetapi hanya dapat diaplikasikan pada cusp yang cukup memadai untuk menempatkan tepi ekstrim dari logam, dan mampu menempatkan finish line email di sudut cavosurface. Sebuah bevel dianggap penting jika eliminasi bevel akan menghasilkan tepi email tanpa dukungan (Gambar 9-35D).



20



21



Preservasi Periodonsium Penempatan finish line memberikan efek langsung terhadap kemudahan pembuatan restorasi, dan keberhasilan restorasi. Hasil terbaik dapat diharapkan dari marjin yang halus dan mudah dibersihkan.37 Jika memungkinkan, maka finish line harus ditempatkan pada area dengan marjin restorasi yang dapat disempurnakan oleh dokter gigi dan dapat dibersihkan oleh pasien. Sebagai tambahan, finish line harus ditempatkan, sehingga finish line dapat diduplikasikan oleh pencetakan tanpa terjadi robek atau deformasi cetakan ketika dilepaskan. Finish line harus ditempatkan pada email jika memungkinkan. Di masa lalu, konsep tradisional berupa penempatna marjin sebisa mungkin ke subgingiva yang didasarkan konsep salah berupa sulkus subgingiva bebas karies. Praktik penempatan marjin subgingiva tidak lagi dapat diterima. Restorasi subgingiva telah dideskripsikan menjadi faktor etiologi utama dalam periodontitis. Semakin dalam marjin restorasi berada dalam sulkus gingiva, semakin besar respon inflamasi.47,50 Walaupun Richter dan Ueno melaporkan tidak terdapat perbedaan antara marjin subgingiva dan supragingiva dalam 3 tahun penelitian klinis, mereka merekomendasikan penempatan marjin supragingiva jika memungkinkan.51 Eissmann et al membuat rekomendasi yang sama.37 Koth juga gagal untuk menemukan sebuah hubungan antara letak marjin dan kesehatna gingiva pada populasi pasien tertentu dalam rejimen kebersihan secara disiplin.52 Penelitian tersbeut tidak menolak fakta berupa marjin subgingiva cenderung menyebabkan inflamasi gingiva. Penelitian tersbeut menunjukkan letak marjin tidak penting ketika ditempatkan oleh dokter gigi sangat berpengalaman pada rongga mulut



22



pasien kooperatif yang termotivasi. Ego mungkin mengarahkan seorang dokter gigi untuk meyakini dia merupakan “orang yang tepat” untuk menangani tugas “sederhana” penempatan marjin subgingiva pada sebeuah mahkota. Namun demikian, marjin sungingiva dapat sangat sulit untuk dievaluasi. Christensen menunjukkan dokter gigi restoratif berpengalaman dapat melewatkan defek marjinal sebesar 120 kali ketika marjin ditempatkan di subgingiva.53 Dalam sebuah penelitian radiografi, Bjorn et al menemukan lebih dari setengah marjin proksimal mahkota emas memiliki defek lebih besar dari 0,2 mm, dan lebih dari 40% marjin proksimal mahkota keramik memiliki defek yang melebihi 0,3 mm.54 Namun demikian, terdapat sejumlah kondisi marjin subgingiva tidak dapat dicegah. Karena panjang preparasi merupakan sebuah faktor pentting dalam resistensi dan retensi, preparasi seringkali diperluas ke subgingiva untuk meningkatkan retnsi dan resistensi. Penempatan finish line juga dapat diubah dari lokasi ideal oleh karies, perluasan restorasi terdahulu, trauma atau estetik. Kehati-hatian ekstra jika kondisi membutuhkan penempatan finish line dekat crest alveolar lebih dari 2,0 mm yang merupakan kombinasi dimensi perlekatna jaringan epitel dan ikat.59 Penempatan sebuah marjin restorasi dalam area ini mungkin menyebabkan inflamasi gingiva, kehilangan tinggi crest alveolar, dan pembentukan poket periodontal. “Pemanjangan mahkota” dapat dilakukan secara bedah untuk memindahkan crest alveolar sebesar 3,0 mm ke apikal dari lokasi finish line yang diinginkan untuk menjamin lebar biologis dan mencegah patologi periodontal. Metode tersebut akan menberikan ruang bagi perlekatan jaringan ikat dan epitel dan sulkus gingiva sehat. Jika finish line dalam terletak di interproksimal dan akan membutuhkan pengambilan tulang secara luas antara gigi yang sedang direstorasi dan gigi tetangga, maka lebih baik untuk mengekstraksi gigi daripada gigi tersebut menyebabkan gangguan pada gigi tetangga yang sehat. Instrumentasi Preparasi gigi untuk mendapatkan restorasi logam tuang atau keramik tidak membutuhkan perlengkapan yang rumit (Tabel 9-3). Ekskavasi karies harus dilakukan dengan sebuah ekskavator tajam dan round bur (no. 4 dan no. 6) yang ditempatkan pada sebuah contraangle handpiece. Hand chisel juga dapat digunakan untuk mempertegas dinding fasial dan lingual boks proksimal. Seluruh prosedur lain biasanya dilakukan menggunakan high speed air turbine handpiece.



23



Diamond point kecil yang digunakan dengan semburan air-udara pada high speed handpiece akan menghilangkan sejumlah struktur gigi secara terkontrol. Permukaan yang masih ada dapat dengan mudah dihaluskan. Tidak terdapat indikasi penggunaan diamond cutting disc besar pada low speed contra angle atau straight handpiece. Instrumen tersebut dapat memperluas preparasi secara berlebihan, dan potensi cedera pada pasien tergolong besar. Penting agar finish line cavosurface untuk halus dan memfasilitasi pembuatan restorasi dengan marjin yang cukup dapat diadaptasikan. Pengambilan secara singifikan dapat dilakukan menggunakan coarse diamond. Namun demikian, instrumen tersebut meninggalkan finish line cavorsuface yang tidak beraturan,61,62 dan beberapa instumen harus digunakan untuk mendapatkan sebuah finish line halus. Menggunakan diamond dan carbide finishing bur dengan ukuran dan bentuk yang sama seperti yang dikembangkan oleh Lustig et al, konfigurasi finish line dapat dipertahankan. Torpedo diamond dilanjutkan dengan torpedo carbide bur dapat digunakan untuk menghasilkan chamfer; flat end tapered diamond menggunakan H158 carbide finishing bur untuk radial shoulder, dan flame diamond untuk bevel gingiva dan flare proksimal konservatif. Finish line yang dapat diterima pada flare vertikal melalui penggunaan paper disc abrasif, tetapi harus digunakan bersama rubber dam untuk melindungi jaringan lunak. Nondentate tapered bur (169L, 170L, dan 171L) digunakan untuk groove, boks, isthmus, dan offset jika dibutuhkan. Bur tersebut digunakan untuk menghaluskan permukaan yang tidak akan hilang pada sebuah finish line melengkung yang akan memendek, dan untuk membuat bevel oklusal dan insisal. Cross out atau dentate bur digunakan untuk menghilangkan restorasi lama, tetapi ridge horizontal yang dibuat pada struktur gigi membuat bur tersebut tidak tepat untuk meratakan permukaan gigi.



24