Basic Mechanical Ventilation [PDF]

Citation preview

Basic Mechanical ventilation dr. Antonius Beny Setiawan, Sp.An 



Jenis2 Ventilator:  Hamilton C1 => yg dipakai utk demonstrasi, plg kompleks  Hamilton C2  Hamilton C3  Terbaru => C6, D5, S1







Tentang Ventilator Hamiton C1:  Dipakai utk demonstrasi, paling kompleks  Sudah internal throbbing (?)  transport mudah bs pakai troli atau di tenteng langsung utk di taruh di atas tempat tidur  Sangat ringan  4,9 kg  Touch-screen  Sumber gas  high pressure (pakai O2 di dinding RS/tabung O2 dgn setting high pressure) atau low pressure (dgn flow meter biasa dgn tabung kecil)  Dilengkapi dgn baterai internal







Tahap persiapan? 1) Breathing Circuit  = Selang yg menghubungkan aliran gas dari ventilator hingga ke pasien  Parsial?  Inspirasi (dalam) & Ekspirasi (luar) dibatasi dlm tabung yg berbeda  suhu udara keluar saat ekspirasi dapat menghangatkan suhu udara inspirasi 2) Flow Sensor  Sangat vital, utk menangkap flow & pressure yang menuju ke pasien maupun yang dari pasien 3) Heat Moister Exchanger (HME)  Menghangatkan dan Melembapkan udara yang dari ventilator utk menuju ke pasien  udara yg sampai ke pasien adalah udara yg hangat & lembab  Ada bacterial sensor juga



4) Kalibrasi: a. Tightness b. Flow sensor c. O2 cell  Ada tanggal & jam dilakukan kalibrasi  Setelah di kalibrasi  sudah siap dipakai ke pasien  Tightness & flow sensor  ini yg plg penting untuk di-set sebelum diberikan pd pasien 5) Status demografik pasien  TB di-input datanya, lalu ideal body weight akan scr otomatis ter-input dalam ventilator ini  Jenis kelamin juga di-input  Berkaitan dgn penentuan volume tidal (VT) yg akan dipakai 



Alat2 dan Prosedur Intubasi:  Posisikan pasen dalam sniffing position (leher ekstensi)  jalan nafas terbuka  Beberapa alat yg bs dipakai utk intubasi: - Oropharyngeal airway  menjaga patensi airway (srg kali pangkal lidah itu menghalangi jalan nafas) - Laryngeal mask airway (LMA)  menjamin lidah tidak jatuh kebelakang & masker menjamin pasokan oksigen di depannya laring - Masker full-face  hidung & mulut tercover - Masker hidung  besaran tergantung dari masing2 pasien (baik anak maupun dewasa)  ketat - Endotracheal Tube (ETT)  menjamin patensi airway  ada bbrp bentuk ‘kinking’ dan ada jg yg utk kasus bibir sumbing - Nasopharyngeal Tube  dipakai di daerah nasofaring, bs merangsang reflek muntah - Ambu-bag  sementara ventilator disiapkan, alat ini bs dipakai (manual breathing support) - Jacksonrees  juga bs dipakai utk memberikan breathing support smbl menunggu ventilator - Syringe  utk mengembangkan balon - Alat utk mengukur tekanan cuff dari ETT  penting, karena ada ketentuan nya utk masing2 ETT (harus pas!)  jk berlebih  bs terbentuk fistel trakeo-esofagus  Setiap pasien yg mau dilakukan mechanical ventilation  ventilator harus siap dulu, baru intubasi pasiennya! (jangan kebalik)







Mode Ventilator?



1) Non-Invasive Ventilation (NIV)  Pakai ventilator dgn mode “non invasive”  Pasien masih sadar & masih bs nafas spontan  modal dasar untuk mode ini!  Bisa atur pressure dan RR nya  NIV bisa dengan PEEP?  bisa, tapi hati2  semakin tinggi PEEP  tekanan bagi pasien makin tinggi  Masker hidung harus ketat, tdk boleh ada kebocoran  tapi hati2 jangan teerlalu ketat bgt, bisa cedera krn penekanan jg pasiennya; kalau gk kita jg bisa ganti pakai masker full-face  NIV  observasi tdk perlu >3 hari  NIV dengan LMA  juga bisa dilakukan, mis.: dgn pasien yg sudah apneu, penurunan kesadaran  kembangkan & hubungkan dengan breathing circuit  ini dapat dilakukan utk sementara sambil menunggu dokter spesialis anestesi utk datang untuk melakukan intubasi  Pasien dgn apneu & penurunan kesadaran  selain mode NIV, bs pakai mode support juga. Kalau mode control  takut udara sebagian besar malah masuk ke lambung.  IDEALNYA KALAU UDH GK SADAR PASIENNYA HARUS INTUBASI (udara pasti masuk ke trakea jika pemasangan ETT benar), tapi sambil menunggu bs pakai LMA dlu  udara sebagian masuk ke trakea dan sebagian kecil ada yg ke lambung  makanya jangan pakai mode kontrol (malah nanti udara masuk semua ke lambung  risiko aspirasi!) 2) Invasive Ventilation  Terdapat 2 kontrol: a. Volume  Terdapat kapasitas  mau kasih udara berapa?  tidak boleh melebihi kapasitasnya, bisa barotrauma b. Pressure  Setting pressure sekian  ternyata cukup dgn kapasitas volume  tidak hipoventilasi  Jika setting tidak benar  hati2 hipoventilasi  tergantung dari elastisitas paru, jika bagus -> pengisian udara baik. Jika kondisi elastisitas & komplians paru tdk baik -> udara yg masuk sesuai dgn kapasitas nya -> hipoventilasi & terbentuk dead space 3) Supportive  Sesuaikan dengan mode dasar  volume x volume; pressure x pressure



 Tidak selamanya pasien di berikan mode kontrol, karena malah akan ada kerugian bagi pasien  mis.: otot melemah, pasien tdk mau nafas spontan, pneumothorax, VAP (Ventilation Associated Pneumonia), dll  sebaiknya secepatnya kita ganti dari control jadi support jika pasien memang sudah memungkinkan utk diubah  Apakah suatu mode tertentu selalu cocok dgn pasien tertentu?  belum tentu; begitu terkoneksi pasien & ventilator  EVALUASI!  KU, TTV, TD, dll  Bbrp pasien yg butuh pasokan O2 tinggi  ex: post-cardiac arrest, cardiomyopathy, post op. bypass jantung, dll  Jika sudah terintubasi & terhubung dgn ventilator  pantau hemodinamik, jgn sampai turun krn pemberian ventilator (terutama dgn PEEP tinggi  tek. Intratorakal meningkat  penekanan pd jantung  tensi turun; pantau juga status hidrasi (euvolemia, hypervolemia, hypovolemia) 



Proses Weaning?  Begitu pasien sudah bisa nafas spontan, kesadaran baik, RR normal, SpO2 baik dan FiO2 serendah mungkin  ekstubasi  Jika weaning terlambat  komplikasi makin banyak  Jika memang blm bisa weaning, kalau perlu balikkan lagi ke mode support atau bahkan mode control  JANGAN PAKSAKAN UTK WEANING JIKA MEMANG KLINIS PASIEN BLM MEMBAIK!  Setiap proses weaning, selalu lakukan monitoring terhadap parameter2 yg kita ubah  Kesimpulan: Nafas Spontan  Support  Control  Jika membaik, Weaning!



DISKUSI KASUS SKILL LAB 2: Kasus 1: HHD = Hypertensive Heart Disease ALO = Acute Lung Oedema



Jawaban: Terapi awal



-



Support O2 NRM 15 lpm atau Jackson Rees 15 lpm (klo JR bisa pakai mode PEEP  sangat sesuai sambil menunggu dokter Sp.An utk intubasi; dengan target SpO2 96%)  pasien di SpO2 room air 90% dengan FiO2 21%  hipoksia  work off breathing sudah kencang 30-35x  tanda2 distress nafas  ronchi & wheezing  masalah di alveoli nya, curiga: oedem paru  bukti: tensi tinggi & nadi tinggi, tapi bisa juga tensi & nadi tinggi krn adrenaline discharge yg meningkat  Tidak semua UGD ada ventilator



-



Ventilator mode NIV  Ps (pressure support) 10-11 dengan target Tidal Volume 550-700 mL (dosis 6-8 cc/kgBB), PEEP 5, FiO2 100%  Ini bisa dilakukan sebelum melakukan tindakan invasif, karena kan ya butuh informed consent, menunggu dokter Sp.An datang, tidak semua tenaga medis mahir dalam intubasi atau alat nya tidak tersedia, dsb



-



Hasil BGA (setelah diberikan O2 masker 8 lpm  kira2 O2 60%):  pH 7,46  pCO2 40 mmHg (turun  hiperventilasi)  pO2 71 mmHg  HCO3 21  BE (base excess) 1,2  melihat ada/tdknya dehidrasi  pada pasien ini cukup  Pf Ratio (pO2 : FiO2)  71:60% = 100  kriteria ARDS berat  Tidal volume 251  pasien mulai fatigue



 Dengan hasil BGA spt ini, mode ventilator perlu diubah/tdk?  Tidak perlu invasive dulu  mode tetap, PEEP naik target SpO2 >96%, Pf ratio >200  karena di awal begitu pressure diatur 10, tidal volume bs naik sampai 600 an  Diharapkan oksigenasi baik, VT cukup, RR bisa turun krn oksigen udh mulai baik dengan PEEP (dinaikkan)  perbaikan sebelum melakukan tindakan invasif



 Jika sudah seperti ini, RR makin tinggi?  tidak bisa dibiarkan, lanjut intubasi  mode nya kontrol  Pemberian obat spt morfin  sedasi, analgesic, efek vasodilatasi  oedem paru menurun, work-off breathing menurun, vasodilatasi menyebabkan tensi turun Kasus 2: Eclampsia, unresponsive (penurunan kesadaran), bradypnea, SpO2 95% dengan masker O2 10 lpm, Tensi masih tinggi  Edema anasarca = edema seluruh tubuh  Pasien ada snoring & gargling  Invasive atau Non Invasive?



Jawab:  Ingat kalau alarm hrs di set  kalau gk bs bunyi terus  Pengaturan pressure  volume tidal yg dihasilkan akan menyesuaikan  Main2 kan pengaturan di ventilator  krn pasienny ter sedasi & diberikan muscle relaxant  evaluasi dari parameter2 klinis (RR, dada mengembang cukup/tdk, tdk hiperinflasi maupun hipoinflasi, tensi stabil?)  CO2 tinggi  naikan frekuensi nafas supaya CO2 tinggi  CO2 normal  frekuensi biasa, tapi tidal volume kt naikkan  Pressure  tdk tau kondisi alveoli gimana  cocok jika alveoli ada masalah  Invasive Ventilation: - pasien kejang  peningkatan TIK  otak bs oedema, krn ada hipoventilasi  pCO2 naik  hipoperfusi serebral - Mode volume control, parameter yang di setting  TV 480-560 ml, RR 12x/mnt, FiO2 100%, PEEP 5, peak flow 35, triger 5 lpm, I:E = 1:2  Penentuan VT sesuai dgn BB  Jika RR diatur sesuai dgn nafas biasa (krn pasien di sedasi/”tidur”)  VT dan minute-volume akan mencapai target yg diinginkan -



Hasil BGA:  pH 7,25  pCO2 50  paO2 225  HCO3 19  BE 10



 Asidosis Metabolik  perlu/tdk dirubah modenya?  Mode tetap, setting dirubah jadi TV 450-500, RR 16x/mnt, lainnya tetap Kasus 3  Pasien di ICU  sudah terintubasi



Jawab:  VT = 5-8 cc/kgBB  jika BB 55 kg  Target VT = 275 cc – 440 cc  Jika VT kecil  hati2 hipoventilasi & pCO2 meningkat  membahayakan otak (edema otak)  Frekuensi di naikkan  jangan cmn 12x/mnt, coba jadi 17x/mnt  takut tb2 bangun & fighting pasiennya ketika obat muscle relaxant nya habis  Mode ubah jadi PRESSURE CONTROL - Pasien ada COB dengan perdarahan intracranial  nafas harus diambil alih, beri sedasi & muscle relaxant - Parameter yg diset  Ps 8, target VT 400-450 mL, RR 15x/mnt, FiO2 100%, PEEP 5, Triger -2, Peak Pressure 30, I:E = 1:2  Cek ulang BGA  Cek ulang Hemodinamik  tanda TIK (herniasi otak takutnya  tensi & nadi awal naik  herniasi berlanjut  bradikardi dan nadi turun), Dehidrasi (COB  pasien akan hiperventilasi  dehidrasi)  Kontrol Suhu  bisa ada febris  RR meningkat, work-off breathing bisa meningkat Kasus 4:  Hemodinamik tdk stabil  hipotensi & nadi tinggi (pdhl sudah pakai obat inotropic & vasokonstriktor)



Jawab:  Pemberian analgetic pd pasien di ICU sering kali diperlukan  Setting ulang parameter  rata2 dinaikkan drpd yg sblmnya  FiO2 naikkan, PEEP Naikkan Titrasi hingga SpO2 >93% (sampai 8-9) asal hemodinamik stabil!  Antisipasi penurunan hemodinamik  koreksi hidrasinya  supaya tensi naik  Cek ulang BGA  Harusnya pasien ada nafas spontan  VT naik jadi 400 an  SIMV dengan mengejar RR nya SESI TANYA JAWAB: 1) Pada pasien yg di intubasi, dosis sedasi dan muscle relaxant yg diberikan berapa? Terutama risiko depresi nafas yg besar dan pengalaman melakukan intubasi pasien yg blm banyak. Jawab: intubasi  ada kelas “airway management”. BB 80 kg  obesitas, intubasi sulit, pemilihan obat sedasi & muscle relaxant hrs hati2. Pasien ibu hamil srg kali pengosongan lambung jd lbh lambat  kemungkinan muntah & aspirasi lbh tinggi; jadi klo di kasih muscle relaxant  cairan dlm lambung naik ke atas  aspirasi. 2) Untuk pasien hamil atau post partum apakah perlu menyesuaikan BB utk target VT nya? Jawab: cukup dgn TB saja  keluar BB nya nanti. Pada ibu hamil utk ukur BB ideal sulit. 3) Untuk pemberian PEEP pada anak apakah sama spt dewasa? Jawab: sama saja  tinggal pilih di mesin ventilator “neonates”, “children” atau “adult”. Jangan pasang settingan orang dewasa ke anak2  hati2 barotrauma 4) Jika tidak bisa memeriksan AGD segera & pasien dipasang pressure control, sebaiknya kita mulai titrasi utk mencapai TV dari pressure terus hingga maksimal baru RR dan PEEP; atau bisa selang-seling sesuai klinis? Jika menaikkan pressure, apakah ada ketentuan berapa poin dari sebelumnya (mis.: sebaiknya naik 3 poin dr sblmnya)? Jawab: Parameter klinis  RR, Kesadaran, SpO2, perfusi, akral hangat, hemodinamik? Utk merubah setting nya gimana  cek pengembangan dada  jika sudah pengembangan dada, TV sudah cukup . Jika mau menaikkan pressure  lihat kondisi tubuh pasien (kecil/besar), jika pengembangan dada sudah baik, tdk perlu naikki pressure lagi. Jika pasien tidur  pakai RR normal manusia ketika tidur (12x/mnt)  tau darimana kadar CO2 tinggi/rendah? => Tensi & Nadi  Tinggi, wajar flushing = CO2 tinggi (ada retensi CO2)  Dengar suara nafas juga  baik/tdk; klo terdengar ada hambatan  bs suction, mungkin ada cairan/kotoran



5) Kasus 2 tadi menarik, kalau di kasus 2 tadi pasien PE dan msh dalam keadaan partus, MgSO4 sudah maksimal utk stabilisasi pasien. Bagaimana utk menangani kejang & penanganan ventilasinya? Apakah masih ada tempat utk diazepam, midazolam atau morfin? Jawab: Pemberian MgSO4  penurunan TD & penurunan kejang. MgSO4 jg dipakai utk kasus tetanus. Diazepam tdk dipakai lagi, krn harus dosis tinggi & bs depresi nafas. MgSO4 lbh sering dipakai  mengurangi bangkitan kejang; krn magnesium mengisi di neurojunctional motor  harus di titrasi penggunaannya (takut keracunan magnesium  bahaya!). Midazolam lbh baik drpd diazepam. 6) Jika utk mengetahui compliance paru masih baik/tdk, bagaimana? Jawab:  Gambaran dynamic lung  lihat compliance dan resistensi - Compliance = lihat gambaran paru (ini pakai test lung)  klo agak kotak2  paru2 kaku; klo bulet dan simetris  compliance bagus  Antara gambaran biru muda dan biru tua  idealnya terisi penuh, kalau ada space  tdk baik



 VENTILATOR  MEMBANTU PERNAFASAN PASIEN (bukan mengobati)!



SESI KAHOOT KUIS: 1. Indikasi pemasangan mesin ventilator adalah sbb: a. Gangguan metabolisme berat b. Hipertensi berat c. Acute Lung Oedema d. Keracunan 2. Bbrp mode ventilasi mekanik menjadi kelompok besar, yaitu: a. NIV b. Volume masker c. Jacksoon rees d. PEEP 3. Pada mode Volume Control, parameter ventilator di seting tetap adalah: a. PEEP b. Volume c. Fraksi Oksigen d. Pressure 4. Keuntungan pemberian ventilasi mekanik adalah sbb: a. Mudah diobserbasi b. Kendalikan kadar CO2 darah c. Perbaiki atelectasis d. B&C benar 5. Komplikasi pemasangan ventilasi mekanik: a. Barotrauma b. Penurunan Curah Jantung c. Infeksi d. Semua benar