Berita Acara Musdes PBI JKN APBD II [PDF]

Citation preview

KOP DESA / KELURAHAN



BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA / KELURAHAN Nomor :



/



/ 2020



Pada hari ini………………tanggal……………………….bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh, bertempat di ………………. Desa/Kelurahan .......................... Kecamatan Kutoarjo kami telah melakukan musyawarah untuk Verifikasi Usulan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan Nasional (PBI JKN) APBD Kabupaten Purworejo yang dihadiri RT, RW, Tinangkis, Tokoh Masyarakat dan Perwakilan Rumah Tangga Miskin. Dari hasil musyawarah, disepakati hal-hal sebagai berikut : 1. Kami telah melakukan Verifikasi dan Validasi terhadap Data sebagai berikut : a. Jumlah Prelist yang diverifikasi sebanyak .............. Jiwa; b. Jumlah Usulan diluar Prelist sebanyak …………. Jiwa; Total : …………. Jiwa. 2. Dari hasil Verifikasi dan Validasi : a. Jumlah Jiwa yang tidak layak / mampu sebanyak …………. Jiwa; b. Jumlah Jiwa yang tidak ditemukan / pindah sebanyak …………. Jiwa; c. Jumlah Jiwa uang sudah memiliki KIS sebanyak …………. Jiwa; d. Jumlah Jiwa yang layak diusulkan sebanyak …………. Jiwa; TOTAL : ………….. Jiwa. Data terlampir 3. Mengusulkan data usulan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan Nasional anggaran APBD Kabupaten Purworejo sebanyak ............ jiwa (data terlampir) 4. Semua Data Usulan ini telah kami lakukan Verifikasi dan Validasi sesuai dengan Indikator Kemiskinan dalam Peraturan Bupati Kabupaten Purworejo Nomor 2 Tahun 2019; c. Kami bertanggungjawab sepenuhnya atas Data yang kami Usulkan. Demikian Berita Acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Perwakilan Peserta Musyawarah 1. ……………………………… ………………



Kutoarjo, September 2020 KEPALA DESA / KELURAHAN



2. ……………………………… ……………… 3. ……………………………… ……………… 4. ……………………………… ………………. ………………………………



………………



_________________________