Berita Acara Penarikan Aset [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW



DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PUSIAN Jalan AKD Desa Pusian Kecamatan Dumoga Kode Pos 95772



BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET Nomor : 440/PKM.PUS/ /VIII/2019 Pada hari ini …… Tanggal ………….. Bulan ………. Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang bertanda tangan di bawah ini : 1.



Nama Jabatan Alamat



: SELDRIN APANGA. : Sangadi Desa Dumoga I, Kecamatan Dumoga. : Desa Dumoga I, Kecamatan Dumoga. Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA



2.



Nama Jabatan Alamat



: SWINGLY ANSIK. : …………………………………………. : Desa Pusian, Kecamatan Dumoga. Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA



Bahwa PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan 1 (satu) unit Kendaraan Dinas Roda 2 (dua) Milik Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow kepada PIHAK KEDUA, dengan identitas kendaraan sebagai berikut :  Nomor Polisi : ………………….  Nomor BPKB : ………………….  Nomor Mesin : ………………….  Nomor Rangka : ………………….  Merek/ Type : ………………….  Warna : …………………. Untuk digunakan bagi kepentingan kedinasan di wilayah kerja Puskesmas Pusian Kecamatan Dumoga. Demikian Berita Acara Serah Terima Aset ini dibuat dengan benar dalam rangkap 3 (tiga) untuk keperluan.



PIHAK KEDUA



PIHAK PERTAMA



SWINGLI ANSIK NIP. …………………….. 200501 1 009



SELDRIN APANGA. NIP. ………………………



Mengetahui : a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW KEPALA PUSKESMAS PUSIAN,



Ns. NI NYOMAN SUSUN, S.Kep., MM NIP. 19650920 198503 2 005