Berita Acara Pengembalian Obat [PDF]

Citation preview

(KOP SURAT PUSKESMAS)



DINAS KESEHATAN KAB/KOTA: ................................................. PUSKESMAS : ..................................................................................... ALAMAT



: ......................................................................................



BERITA ACARA PENGEMBALIAN OBAT



NO. : ....................................................



Pada hari ini..........................,tanggal.........................,bulan......,tahun.........., kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama



:



(Di isi nama kepala puskesmas)



2. NIP



:



3. Jabatan



: Kepala Puskesmas.......................................



Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan Puskesmas tentang adanya pengembalian obat ................ yang akan ditarik oleh Distributor, dengan ini kami telah melakukan Pemeriksaan/Penelitian obat dan perbekalan kesehatan digudang Puskesmas dengan hasil pemeriksaan seperti terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak (..............) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



.......................................2015



Kepala Puskesmas



(.................................) NIP. ..................................



(KOP SURAT PUSKESMAS)



DINAS KESEHATAN KAB/KOTA: ................................................. PUSKESMAS : ..................................................................................... ALAMAT



: ......................................................................................



BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGEMBALIAN OBAT NO. : .................................................... Pada hari ini..........................,tanggal.........................,bulan......,tahun.........., kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama NIP Jabatan



: : : Kepala Puskesmas..............................



2. Nama NIP Jabatan



: Ratna Sumirat, S.Si., M.Farm., Apt. : 19780510 199702 2 001 : Kepala UPTD Gudang Farmasi



Berdasarkan hasil Pemeriksaan/Penelitian tentang adanya pengembalian atau penarikan Obat ....................... yang akan ditarik oleh distributor, dengan ini telah melakukan serah terima obat-obatan tersebut sebagaimana daftar terlampir untuk ditindaklanjuti sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak (..............) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



.........................2015 Yang Menerima, Kepala UPTD Gudang Farmasi



Yang Menyerahkan, Kepala Puskesmas............



(..................................) NIP. ...............................



(...............................) NIP. ............................... Mengetahui, Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang



Hj. Roostiwie, SKM., M.Si NIP.19570327 198003 2 006



(KOP SURAT PUSKESMAS)