Berita Acara Pengukuran Tim Survey Lokasi Penerima Dak [PDF]

Citation preview

BERITA ACARA SURVEY IDENTIFIKASI DAN SURVEY PERENCANAAN



Pada hari ini ....................tanggal .....................bulan ...................... tahun ............................., kami yang bertanda tangan di bawah ini, telah melaksanakan Survey Identifikasi dan Survey Perencanaan Bersama, untuk : a. Pekerjaan : .................................... b. Sekolah    : ................................... c. Alamat     : ................................... Berdasarkan hasil pengukuran survey identifikasi dan survey perencanaan yang dilaksanakan, selanjutnya Tim Survey akan membuat Gambar Teknis/Gambar Perencanaan, Rencana Anggaran Biaya dan Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan. Demikian Berita Acara Survey Identifikai dan Survey Perencanaan ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut di atas, dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Kepala Sekolah,



Tim Survey



Dicap dan ditandatangi



-------------------------------



-------------------------------



DATA SEKOLAH Nama Sekolah Titik Koordinat Alamat Sekolah Kecamatan Kabupaten/Kota Jenis Bantuan Jumlah Lokal



: …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : ……………………………………………………………



Nama Kepala Sekolah NIP. Nomor HP./Telp.



: …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : ……………………………………………………………



Sekretaris NIP. Nomor HP./Telp.



: …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : ……………………………………………………………



Bendahara NIP. Nomor HP./Telp.



: …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : ……………………………………………………………



Ketua PRS / P2S Nomor HP./Telp.



: …………………………………………………………… : ……………………………………………………………



Anggota



: …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………., ………….20…. Kepala Sekolah, ………………………… NIP.