Berita Acara Penyerahan Ambulance [PDF]

Citation preview

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI



UPTD PUSKESMAS PURABAYA KECAMATAN PURABAYA KABUPATEN SUKABUMI Jl. Raya Purabaya KM. 39 Sukabumi Telp.(0266) 340085 Kode Pos 43187



BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG Nomor : ........ / 23.802 / IX / 2013 Pada hari ini Jum’at, tanggal dua puluh bulan September tahun dua ribu tiga belas bertempat di UPTD Puskesmas Purabaya telah diadakan serah terima barang antara : 1.



Nama



: Tsalits Sulaeman, S.Kep



Jabatan



: Petugas Promkes



Unit Kerja



: UPTD Puskesmas Purabaya



Selanjutnya disebut Pihak Pertama 2.



Nama



: Muhamad Usman



Jabatan



: Sopir CV. Tirta Jaya



Alamat



: Dusun Pasir Buah Rt. 015/008 Desa Pasirmulya Kec. Majalaya Kab. Kabupaten Karawang



Selanjutnya disebut Pihak Kedua Pihak Pertama dengan ini menyerahkan barang kepada Pihak Kedua berupa satu unit Mobil Ambulance sebagaimana rincian terlampir dalam keadaan baik dan lengkap. Atas dasar surat permintaan dari Pihak Kedua sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Purabaya, 20 September 2013 Yang Menerima Pihak Kedua



Yang Menyerahkan Pihak Pertama



Muhamad Usman



Tsalits Sulaeman, S.Kep



Saksi-saksi : 1. ...................................... 2. ...................................... 3. ......................................



( ...................................) ( ...................................) ( ...................................)



4. ...................................... 5. ......................................



( ...................................) ( ...................................)