Berita Acara Uji Fungsi Air [PDF]

Citation preview

BERITA ACARA UJI FUNGSI AIR RSUD TGK.CHIK DITIRO SIGLI Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan fisik kegiatan Instalasi Air Bersih Tahun anggaran 2019 di RSUD Tgk.Chik Ditiro Sigli maka pada hari ini _________ tanggal __________________ bulan _________ tahun dua ribu __________ telah dilaksanakan uji fungsi terhadap sarana yang telah dibangun oleh _________________ Adapun sarana yang diuji fungsinya meliputi:



Catatan yang harus diperbaiki :



Berita Acara Uji Fungsi Air



1



Demikian Berita Acara ini dibuat berdasarkan hasil uji/test lapangan, Dibuat di RSUD Tgk.Chik Ditiro tanggal __________________ Dilaksanakan oleh,



Kepala Instalasi Air Bersih



_________________ Nip.



Petugas Pelaksana



__________________



_____________________



Keterangan : Dalam catatan yang harus dilakukan perbaikan : 1) Dicatat item2 yang harus diperbaiki 2) Berita acara tetap harus ditandatangani oleh yang tercantum dalam BA diatas, perbaikan



dilakukan oleh Instalasi Air Bersih disupervisi Bagian Umum 3) Hasil perbaikan yang telah dilaksanakan oleh Instalasi Air Bersih, di dokumentasikan dan



dilampirkan pada BA Uji Fungsi.



Berita Acara Uji Fungsi Air



2