Biodata Peserta Lomba Dokter Kecil [PDF]

Citation preview

BIODATA PESERTA LOMBA DOKTER KECIL se – WILAYAH PUSKESMAS PASAR TERUSAN TAHUN 2019



Nama Peserta



: ...........................................................................



TTL



: ...........................................................................



Alamat Rumah



: ........................................................................... Lampirkan Foto



...........................................................................



Peserta



Asal Sekolah



: ...........................................................................



Kelas



: ...........................................................................



Hobby



: ...........................................................................



Cita-cita



: ...........................................................................



Prestasi yang pernah didapatkan*



: 1. ............................................................................................................... 2. ............................................................................................................... 3. ............................................................................................................... *Jika ada mohon ditulis



Nama Orangtua



: ...................................................................................................................



No. HP



: ...................................................................................................................



Nama Pembimbing UKS : ................................................................................................................... No. HP



: ................................................................................................................... Muara Bulian, ………………. 2019



(……………………………………) Peserta Dokter Kecil



Diisi oleh panitia No 1 2 3 4 5 6 7



Kelengkapan Administrasi



Ada



Tidak Ada



Keterangan



Surat tugas dari kepala sekolah yang bersangkutan. Biodata peserta Surat izin dari orangtua peserta Fotokopi rapor sekolah tiap peserta Fotokopi piagam penghargaan / prestasi yang peserta dapatkan Dokumentasi kegiatan UKS Dokumentasi ruang uks beserta isinya Lampiran 3



SURAT IZIN ORANG TUA PESERTA



Saya bertanda tangan di bawah ini: Nama



: ............................................................................................................................



Alamat



: ............................................................................................................................ .............................................................................................................................



No. HP



: ............................................................................................................................



Memberikan izin kepada anak saya yang: Nama



: ............................................................................................................................



TTL



: ............................................................................................................................



Asal Sekolah : ............................................................................................................................ Kelas



: ............................................................................................................................



Untuk mengikuti Perlombaan Dokter Kecil se – Wilayah Kerja Puskesmas Pasar Terusan Tahun 2019 di Puskesmas Pasar Terusan. Dengan ini saya membuat surat izin dengan sebenar-benarnya. Muara Bulian, …………………. 2019



(……………………………………….) Orang Tua Peserta Lomba