Biodata Peserta Uji Kompetensi [PDF]

Citation preview

BIODATA PESERTA UJI KOMPETENSI



Yang 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



bertanda tangan dibawah ini : Nama Peserta NIP. Jenis Jabatan Fungsional Jenjang Jenis Jabatan Fungsional Jenis Kelamin Tempat tanggal lahir Pendidikan Terakhir Instansi bekerja a. Nama instansi bekerja b. Unit kerja c. Alamat instansi d. Kabupaten Jember e. Provinsi f. Nomor telepon Instansi kerja g. Nomor peserta



: : : : : : : : : : : : : : :



TRI WULANDARI 197504102006042014 Perawat Perawat Terampil (Pelaksana) Perempuan Jember, 10-04-1975 D3 Keperawatan Pemerintah Kabupaten Jember Puskesmas Rambipuji Jln. Gajahmada 191 Rambipuji Jember Jawa Timur 0331-711334 161119663820



Jember, 09 Februari 2021 Peserta uji kompetensi



TRI WULANDARI NIP. 197504102006042014



BIODATA PESERTA UJI KOMPETENSI



Yang 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



bertanda tangan dibawah ini : Nama Peserta NIP. Jenis Jabatan Fungsional Jenjang Jenis Jabatan Fungsional Jenis Kelamin Tempat tanggal lahir Pendidikan Terakhir Instansi bekerja a. Nama instansi bekerja b. Unit kerja c. Alamat instansi d. Kabupaten Jember e. Provinsi f. Nomor telepon Instansi kerja g. Nomor peserta



: : : : : : : : : : : : : : :



TRI HANDAYANI 197006211994032008 Perawat Perawat Mahir Perempuan Jember, 21-06-1970 D3 Keperawatan Pemerintah Kabupaten Jember Puskesmas Rambipuji Jln. Gajahmada 191 Rambipuji Jember Jawa Timur 0331-711334 161153909920



Jember, 09 Februari 2021 Peserta uji kompetensi



TRI HANDAYANI NIP. 197006211994032008



SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: TRI WULANDARI



NIP.



: 197504102006042014



Jabatan



: Perawat Terampil



Unit Kerja



: Puskesmas Rambipuji



Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan dokumen yang saya sampaikan adalah benar dan sesuai dengan aslinya, dokumen ini diantaranya adalah : 1. SK jabatan fungsional terakhir 2. SK kenaikan pangkat terakhir 3. SKP satu tahun terakhir 4. STR masih berlaku 5. SIK masih berlaku 6. Ijazah terakhir 7. Sertifikat Pelatihan 8. STTPL Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan jika dikemudian hari dan ternyata data ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.



Jember, 09 Februari 2021 Peserta uji kompetensi



TRI WULANDARI NIP. 197504102006042014



SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: TRI HANDAYANI



NIP.



: 197006211994032008



Jabatan



: Perawat Mahir



Unit Kerja



: Puskesmas Rambipuji



Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan dokumen yang saya sampaikan adalah benar dan sesuai dengan aslinya, dokumen ini diantaranya adalah : 1. SK jabatan fungsional terakhir 2. SK kenaikan pangkat terakhir 3. SKP satu tahun terakhir 4. STR masih berlaku 5. SIK masih berlaku 6. Ijazah terakhir 7. Sertifikat Pelatihan 8. STTPL Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan jika dikemudian hari dan ternyata data ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.



Jember, 09 Februari 2021 Peserta uji kompetensi



TRI HANDAYANI NIP. 197006211994032008



SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI KOMPETENSI



Yang 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



bertanda tangan dibawah ini : Nama peserta : Tri Wulandari NIP : 197504102006042014 Jenis Jabatan Fungsional : Perawat Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Perawat Terampil (Pelaksana) Jenis Kelamin : Perempuan Tempat tanggal lahir : Jember, 10-04-1975 Pendidikan terakhir : D3 Keperawatan Instansi bekerja : a. Nama instansi bekerja : Pemerintah Kabupaten Jember b. Unit kerja : Puskesmas Rambipuji c. Alamat instansi : Jln. Gajahmada 191 Rambipuji d. Kabupaten Jember : Jember e. Provinsi : Jawa Timur f. Nomor telepon Instansi kerja : 0331-711334 g. Nomor peserta : 161119663820



Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik dalam fortofolio terlampir ini, benar-benar hasil karya saya sendiri dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.



Mengetahui, Plt. Kepala UPT. Puskesmas Rambipuji



drg. SRI EKOPRAPTI WAHYUNI NIP. 196206181992032005



Jember, 09 Februari 2021 Peserta Uji Kompetensi



TRI WULANDARI NIP. 197504102006042014



SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI KOMPETENSI



Yang 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



bertanda tangan dibawah ini : Nama Peserta NIP. Jenis Jabatan Fungsional Jenjang Jenis Jabatan Fungsional Jenis Kelamin Tempat tanggal lahir Pendidikan Terakhir Instansi bekerja a. Nama instansi bekerja b. Unit kerja c. Alamat instansi d. Kabupaten Jember e. Provinsi f. Nomor telepon Instansi kerja g. Nomor peserta



: : : : : : : : : : : : : : :



TRI HANDAYANI 197006211994032008 Perawat Perawat Mahir Perempuan Jember, 21-06-1970 D3 Keperawatan Pemerintah Kabupaten Jember Puskesmas Rambipuji Jln. Gajahmada 191 Rambipuji Jember Jawa Timur 0331-711334 161153909920



Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik dalam fortofolio terlampir ini, benar-benar hasil karya saya sendiri dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.



Mengetahui, Plt. Kepala UPT. Puskesmas Rambipuji



drg. SRI EKOPRAPTI WAHYUNI NIP. 196206181992032005



Jember, 09 Februari 2021 Peserta Uji Kompetensi



TRI HANDAYANI NIP. 197006211994032008



DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONDOWOSO TIM PENGUJI UJI KOMPETENSI



JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT Jl. Imam Bonjol 13 No. 3 Telp. (0332) 421341



BONDOWOSO CEK LIST VERIFIKASI KELENGKAPAN BERKAS PESERTA UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT



No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13



14 15 16



KELENGKAPAN BERKAS



CEKLIST VERIFIKASI TDK TDK ADA ADA ADA ADA



Surat Ijin atas langsung SK Jabatan Fungsinal Terakhir SK Kenaikan Pangkat Terakhir SKP 1 tahun terakhir STR yang masih berlaku SIK yang masih berlaku Ijazah terakhir Laporan kegiatan harian/BCP/Loogbook/ bukti lain Sertifikat seminar/workshop 3 tahun terakhir (masih dalam kurun waktu penilaian) STTPL pelatihan 3 tahun terakhir (masih dalam kurun waktu penilaian) Biodata peserta Pas Photo 4 x 6 (2 lembar) Surat pernyataan keaslian berkas ditandatangani peserta dan diketahui oleh atasn langsung (Kepala Puskesmas untuk perawat Puskesmas) Surat pernyataan peserta uji kompetensi Verifikasi dokumen Portofolio Fotocopy Kartu Registrasi Ukom Perawat



Verifikasi berkas



Perserta Uji Kompetensi



---------------------------



TRI WULANDARI NIP. 197504102006042014



KET



DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONDOWOSO TIM PENGUJI UJI KOMPETENSI



JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT Jl. Imam Bonjol 13 No. 3 Telp. (0332) 421341



BONDOWOSO CEK LIST VERIFIKASI KELENGKAPAN BERKAS PESERTA UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT



No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13



14 15 16



KELENGKAPAN BERKAS



CEKLIST VERIFIKASI TDK TDK ADA ADA ADA ADA



Surat Ijin atas langsung SK Jabatan Fungsinal Terakhir SK Kenaikan Pangkat Terakhir SKP 1 tahun terakhir STR yang masih berlaku SIK yang masih berlaku Ijazah terakhir Laporan kegiatan harian/BCP/Loogbook/ bukti lain Sertifikat seminar/workshop 3 tahun terakhir (masih dalam kurun waktu penilaian) STTPL pelatihan 3 tahun terakhir (masih dalam kurun waktu penilaian) Biodata peserta Pas Photo 4 x 6 (2 lembar) Surat pernyataan keaslian berkas ditandatangani peserta dan diketahui oleh atasn langsung (Kepala Puskesmas untuk perawat Puskesmas) Surat pernyataan peserta uji kompetensi Verifikasi dokumen Portofolio Fotocopy Kartu Registrasi Ukom Perawat



Verifikasi berkas



Perserta Uji Kompetensi



---------------------------



TRI HANDAYANI NIP. 197006211994032008



KET



DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONDOWOSO TIM PENGUJI UJI KOMPETENSI



JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT Jl. Imam Bonjol 13 No. 3 Telp. (0332) 421341



BONDOWOSO MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG TERAMPIL Jabatan Fungsional Jenjang Jabatan Fungsional Nama Lengkap Peserta Nomor Ujian



: : : :



PERAWAT TERAMPIL TRI WULANDARI 161119663820



A. KOMPONEN UTAMA NO 1 2 3



4 5 6 7



8



9 10 11



BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif Memberikan oksigenasi sederhana Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko penularan infeksi Melakukan intervensi keperawatan keperawatan spesifik yang sederhana pada area medical bedah/anak/bayi/ maternitas/jiwa/komunitas Memberikan dukungan/fasiltasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan Perawatan Paliatif Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi



12



Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi



13



Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi JUMLAH



Bukti Dokum en



Target



3



10



3



10



3



10



3



10



3



10



3



10



Catatan Keperawatan / Logbook



3



10



Catatan Keperawatan / Logbook



3



10



/



3



10



/



3



10



/



3



10



/



3



10



/



3



10



Dokumen FC. Format Pengkajian Catatan Keperawatan / Logbook Catatan Keperawatan / Logbook Catatan Keperawatan / Logbook Catatan Keperawatan / Logbook Catatan Keperawatan / Logbook



Catatan Keperawatan Logbook Catatan Keperawatan Logbook Catatan Keperawatan Logbook Catatan Keperawatan Logbook Catatan Keperawatan Logbook



Penilaian M



V



A



T



DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONDOWOSO TIM PENGUJI UJI KOMPETENSI



JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT Jl. Imam Bonjol 13 No. 3 Telp. (0332) 421341



BONDOWOSO MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG TERAMPIL Jabatan Fungsional Jenjang Jabatan Fungsional Nama Lengkap Peserta Nomor Ujian



: : : :



PERAWAT MAHIR TRI HANDAYANI 161153909920



BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI



Dokumen



B. KOMPONEN UTAMA NO 1 2 3



4



5 6 7 8



9 10 11



Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan keperawatan Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitative pada individu Memberikan oksigenasi sederhana Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko penularan infeksi Melakukan intervensi keperawatan keperawatan spesifik yang sederhana pada area medical bedah/anak/bayi/ maternitas/jiwa/komunitas Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan Perawatan Paliatif Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi



12



Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi



13



Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi JUMLAH



Bukti Dokum en



Target



3



10



3



10



Catatan Keperawatan / Logbook



3



10



Catatan Keperawatan / Logbook



3



10



3



10



3



10



3



10



3



10



/



3



10



/



3



10



/



3



10



/



3



10



/



3



10



FC. Format Pengkajian Catatan Keperawatan / Logbook



Catatan Keperawatan / Logbook Catatan Keperawatan / Logbook Catatan Keperawatan / Logbook Catatan Keperawatan / Logbook Catatan Keperawatan Logbook Catatan Keperawatan Logbook Catatan Keperawatan Logbook Catatan Keperawatan Logbook Catatan Keperawatan Logbook



Penilaian M



V



A



T



DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONDOWOSO TIM PENGUJI UJI KOMPETENSI



JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT Jl. Imam Bonjol 13 No. 3 Telp. (0332) 421341



BONDOWOSO KOMPONEN TAMBAHAN UJI KOMPETENSI PERAWAT 1. Sertifikat Pelatihan Tuliskan sertifikat kehalian/keterampilan yang pejabat fungsional kesehatan peroleh pada table berikut: Penilaian Nama Tahun Jumlah Lembaga (Relevan/ No Sertifikat Waktu Jam Mengeluark Skor Tidak Keahlian Perolehan Pelatihan an Relevan 1.



2.



3.



*Lampirkan fotocopy sertifikat yang tertulis diatas 2. Karya Pengembangan Profesi Apbila pejabat fungsional kesehatan mempunyai karya tulis yang berupa artikel yang dimuat pada jurnal ilmiah dan tulisan ilmiah popular yang dimuat pada majalah, tabloid, Koran, news letter, bulletin, tuliskan dalam table berikut : Penilaian No Karya Tulis Berupa JUDUL (Relevan/Tidak Skor Relevan) 1 Artikel : Nama jurnal, Koran, majalah, volume/bulan/tahun terbit 2 Buku: Judul buku, Nomor ISBN, Penerbit dan tahun terbit 3 Modul/Diktat : Sasaran/pemakai, lingkup pemakaian, tahun terbit 4 Laporan Penelitian: Judul, Tahun, Status (Ketua/anggota)



No 5



Karya Tulis Berupa



Penilaian (Relevan/Tidak Relevan)



JUDUL



Skor



Karya Teknologi Tepat Guna : Nama Karya, Tahun, Deskripsi singkat tentang karya yang dihasilkan



Keterangan :  Untuk artikel lampirakan naskah asli yang dipublikasikan  Untuk buku lampirkan buku asli  Untuk modul/diktat tuliskan siapa pengguna modul diklat yang diterbitkan, dan terangkan kaluasan pengguna modul diklat  Untuk laporan penelitian lampirkan naskah asli laporan hasil penelitian secara utuh dan diketahui pimpinan instansi  Untuk karya teknologi tepat guna lampirkan keterangan dari lembaga/institusi yang memberikan pengakuan terhadap karya teknologi yang dilegalisasi oleh pejabat dari lembaga/institusi yang mengeluarkan surat keterangan tersebut. 3. Penghargaan yang relevan Bidang Kesehatan No



Jenis Penghargaan



Pemberi Penghargaan



Tingkat



Tahun



Penilaian (Relevan/Tidak Relevan)



Skor



1.



2.



*Lampirkan fotocopy sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis table diatas