![Biodata PNS [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/biodata-pns.jpg)
18 0 558 KB
FORMULIR SISTEM INFORMASI DATA KEPEGAWAIAN TAHUN 2016 Keterangan : Tulis dengan huruf balok I. DATA UTAMA 1. NIP
: 19810331 200312 2 003
2. Nama
: YUSMAINI, AMAK
3. Tempat Lahir
: PIDIE JAYA
4. Tanggal Lahir
: 31-03-1981 Gol. Darah : O
5. Jenis Kelamin
: 1. Pria
2. Wanita
6. Agama
: 1. Islam
2. Kristen
7. Status Perkawinan
: 1. Belum Kawin
8. No. Karpeg
: M.007023
9. No. Karis/Karsu
: 002242 K / 0009333 MN
10. No. Askes
: 0000003158098
11. No. Taspen
: 390023251
12. Alamat Rumah
: Desa Cibrek Tunong Kecamatan Syamtalira Aron Kode Pos :
3. Katolik
2. Kawin
4. Hindu
3. Janda
4. Duda
- Telp. / HP : 085277814249
13. Kabupaten/Kota
: Aceh Utara
14. Instansi Kerja
: PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
15. Unit Kerja
: RSU. Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara
Bag./Bid./Inst.
: Penunjang Medik
Sub Bag./Sub Bid./Seksi
: Bank Darah
5. Budha
16. Lokasi Kerja
: Jl.Banda Aceh – Medan Km 6 Buket Rata
17. Status Kepegawaian
: 1. PNS
18. Gol. Ruang Awal
: II/c TMT CPNS : 01 Desember 2003
19. Tk. Pendidikan Awal
: AAK
20. TMT PNS
: 01 April 2005
21. Kedudukan Hukum PNS
: Aktif
22. Gol. Ruang Terakhir
: III/d TMT : 01 Oktober 2015 Masa Kerja : 09 Th 10 Bln
2. CPNS
6.Khonghuchu
23. RIWAYAT KEPANGKATAN
1 2
Gol. Ruan g II/c II/c
01-12-2003 01-04-2005
3
II/d
4
N o
Surat Keputusan
TMT
Tanggal 10-02-2004 01-12-2008
Th 03 11
Bl 00 03
01-10-2016
Nomor Peg. 813.2 / 037 / 2004 Peg. 821.12 / 026 / TAHUN 2005 823.3 / 104 / BKD / 2006
01-10-2006
05
10
III/a
01-10-2008
BKD. 823.3 / 282 / 2008
06-10-2008
02
10
5
III/b
01-10-2010
BKPP. 823.3 / 1486 / 2010
31-08-2010
04
10
6
III/c
01-10-2012
823 / 523 / 2012
08-11-2012
06
10
7
III/d
01-10-2015
823/633/2015
05-10-2015
09
10
24. Jenis Jabatan
: 1. STRUKTURAL\
Pejabat Yang Menetapkan
Masa Kerja
Bupati Aceh Utara Bupati Aceh Utara Kepala BKPP Kabupaten Aceh Utara Kepala BKPP Kabupaten Aceh Utara Kepala BKPP Kabupaten Aceh Utara Sekretaris Daerah Kabupaten Aceh Utara Wakil Bupati Aceh Utara
2. FUNGSIONAL
3. STAF
25. Riwayat Jabatan yang pernah diduduki : N o
Unit Kerja
Jabatan
TMT Jabatan Awal s/d Akhir
26. Pendidikan Terakhir : DIII Analis Kesehatan
Eselon/ TMT Eselon
Surat Keputusan Nomor
Tanggal
Pejabat Yang Menetapkan
Tahun Lulus : 2002
27. RIWAYAT KEPENDIDIKAN Ijazah N o
Pendidikan
Jurusan
Tahun Lulus
Nomor
Tanggal
1 SDN
-
1992
07 OA oa 0009897
30-061992
2 SMP
-
1995
07 OA ob 0797501
02-061995
IPA
1998
07 Mu 102 0233639
20-051998
Analis Kesehatan
2002
002/2001
04-022002
3 SMU 4
DIII
Nama Sekolah/Perguru an Tinggi & Tempat SD Neg Rungkom Kec. Meureudu Kab.Pidie SMP Neg. 3 Meureudu Kab.Pidie SMA Neg. 1 Meureudu Kab. Pidie AAK Pem.Prop.NAD Banda Aceh
Nama Kep. Sekolah/De kan Fakih Ilyas Ansari Drs. M. Daud Yusuf Drs. Sutio
28. Riwayat Diklat Struktural : N o
Nama Diklat
Tempat Diklat
Penyeleng gara
Angkat an
Tgl/Bln/Thn Mulai Selesai
STTP Nomor Tanggal
Lama Jam
29. Riwayat Diklat Fungsional/Teknis : N o
Nama Diklat
Tempat Diklat
1.
Pelatihan Mikroskop is Malaria
Banda Aceh
Penyeleng gara
Angkata n
UPTD BLK Aceh
-
30. Asuransi
: Asuransi Kesehatan
31. Rumah
: 1. Sudah
2. Belum
32. Fasilitas Bapertarum : 1. Sudah
2. Belum
33. Digunakan untuk
Tgl/Bln/Thn Mulai
Selesai
10/06/ 2013
21/06/ 2013
Lam a Jam -
STTP Nomor
Tanggal 10/05/ 2013
: 1. Uang Muka Rumah 2. Biaya Pembangunan Rumah 3. Belum digunakan
34. RIWAYAT PENGHARGAAN N o
Nama Penghargaan
Surat Keputusan Nomor Tanggal
Tahun
Pejabat Yang Menetapkan
35. RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN N o
Tingkat Hukuman
Jenis Hukuman
TMT Hukuman
Lamanya Hukuman Tahun Bulan
Surat Keputusan Nomor Tanggal
II. DATA KELUARGA 36. Istri/Suami
a. Perkawinan Ke
:1
b. Tgl. Nikah
: 19 September 2005
c. No. Akte Nikah
: 379 / 35 / IX / 2005
d. Pekerjaan
: PNS
e. NIP
: 19810331 200312 2 003
f. Nama
: Yusmaini
g. Tempat, Tgl. Lahir
: Pidie Jaya, 31 Maret 1981
37. Anak : No
Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Status
1
Syahan Alfatih
Lhokseumawe
17 Agustus 2006
K
2
Saifan Algifari
Lhokseumawe
15 April 2009
K
3
Shazia Azkana Sakhi
Lhokseumawe
08 Mei 2014
K
4
Saky Alfarizqi
Lhokseumawe
05 Desember 2015
K
Pejabat Yang Menetapkan
Keterangan : K : Anak Kandung T : Anak Tiri
A : Anak Angkat
Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya dan apabila dikemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Lhokseumawe, Tanggal 27 Juni 2016 PNS yang mengisi,
……………………………………….. Nama : YUSMAINI,AMAK NIP : 19810331 200312 2 003
FORMULIR SISTEM INFORMASI DATA KEPEGAWAIAN TAHUN 2016 Keterangan : Tulis dengan huruf balok I. DATA UTAMA Foto
1. NIP
: 19760119 200701 1 006
2. Nama
: RAFLI, AMK
3. Tempat Lahir
: LHOKSEUMAWE
4. Tanggal Lahir
: 19-01-1976 Gol. Darah : O
5. Jenis Kelamin
: 1. Pria
2. Wanita
6. Agama
: 1. Islam
2. Kristen
7. Status Perkawinan
: 1. Belum Kawin
8. No. Karpeg
: N 388619
9. No. Karis/Karsu
: 002242 K / 000933 MN
10. No. Askes
: 0000003204268
11. No. Taspen
: 390051548
12. Alamat Rumah
: Desa Cibrek Tunong Kecamatan Syamtalira Aron Kode Pos :
3. Katolik
2. Kawin
3. Janda
: Aceh Utara
14. Instansi Kerja
: PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
15. Unit Kerja
: RSU. Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara : Keperawatan
Sub Bag./Sub Bid./Seksi
: Kamar Bedah
5. Budha
4. Duda
- Telp. / HP : 085260641034
13. Kabupaten/Kota
Bag./Bid./Inst.
4. Hindu
16. Lokasi Kerja
: Jl.Banda Aceh – Medan Km 6 Buket Rata
17. Status Kepegawaian
: 1. PNS
18. Gol. Ruang Awal
: II/c TMT CPNS : 01 Januari 2007
19. Tk. Pendidikan Awal
: AKPER
20. TMT PNS
: 01 Desember 2008
21. Kedudukan Hukum PNS
: Aktif
22. Gol. Ruang Terakhir
: III/b TMT : 01 Oktober 2014 Masa Kerja : 12 Th 01 Bln
2. CPNS
6.Khonghuchu
23. RIWAYAT KEPANGKATAN Gol. Ruan g 1 II/c
01-01-2007
2 II/c
N o
Surat Keputusan
TMT
Pejabat Yang Menetapkan
Masa Kerja Tanggal 23-10-2007
Th 09
Bl 04
Bupati Aceh Utara
01-12-2008
Nomor BKD.821.2 / 0491 / TAHUN 2007 BKD. 821.2 / 1133 / 2008
01-12-2008
11
03
Bupati Aceh Utara
3 II/d
01-10-2010
BKPP. 823.2 / 1538 / 2010
29-09-2010
13
01
4 III/a
01-10-2012
823 / 514 / 2012
08-10-2012
10
01
5 III/b
01-10-2014
823 / 579 / 2014
15-09-2014
12
01
Kepala BKPP Kabupaten Aceh Utara Kepala BKPP Kabupaten Aceh Utara Kepala BKPP Kabupaten Aceh Utara
24. Jenis Jabatan
: 1. STRUKTURAL\
2. FUNGSIONAL
3. STAF
25. Riwayat Jabatan yang pernah diduduki : N o
Unit Kerja
Jabatan
TMT Jabatan Awal s/d Akhir
26. Pendidikan Terakhir : S1 Keperawatan
Eselon/ TMT Eselon
Surat Keputusan Nomor
Tanggal
Pejabat Yang Menetapkan
Tahun Lulus : 2014
27. RIWAYAT KEPENDIDIKAN Ijazah N o
Pendidikan
Jurusan
Tahun Lulus
Nomor
Tanggal
1 SDN
-
1989
07 OA oa 0027827
15-061989
2 MTsN
-
1992
E.IV / a / MTs-29 / 1602 / 1992 07 OB oe 0266004
23-051992 17-051995
3 SMAN
Ilmu Biologi
1995
4
DIII
Keperawatan
1998
049 / 1998
16-091998
5
S1
Keperawatan
2014
14201 / 130 / PSIK / 2014
18-122014
Nama Sekolah/Perguru an Tinggi & Tempat SD Neg No.3 Lhokseumawe Kec. Banda Sakti Kab. Aceh Utara MTsN Lhokseumawe SMA Neg. 1 Muara Dua Kab. Aceh Utara AKPER Sehat Binjai STIKES Muhammadiyah Lhokseumawe
Nama Kep. Sekolah/De kan Sitti Kamariah Muhammad Rasjid Jahja A.Aziz Dr. H. Agus Salim Hrp, Msc Ibrahim, SKM, M.Kes
28. Riwayat Diklat Struktural : N o
Nama Diklat
Tempat Diklat
Penyeleng gara
Angkat an
Tgl/Bln/Thn Mulai Selesai
STTP Nomor Tanggal
Lama Jam
29. Riwayat Diklat Fungsional/Teknis : N o
Nama Diklat
Tempat Diklat
1.
Pelatihan MOP
Banda Aceh
Penyeleng gara
Angkata n
BkkbN Provinsi Aceh
-
30. Asuransi
: Asuransi Kesehatan
31. Rumah
: 1. Sudah
2. Belum
32. Fasilitas Bapertarum : 1. Sudah
2. Belum
33. Digunakan untuk
Tgl/Bln/Thn Mulai
Selesai
14/12/ 2014
20/12/ 2014
Lam a Jam 34
STTP Nomor
Tanggal
04/HK.10 5/J6/INT/ 2014
19/12/ 2014
: 1. Uang Muka Rumah 2. Biaya Pembangunan Rumah 3. Belum digunakan
34. RIWAYAT PENGHARGAAN N o
Nama Penghargaan
Surat Keputusan Nomor Tanggal
Tahun
Pejabat Yang Menetapkan
35. RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN N o
Tingkat Hukuman
Jenis Hukuman
TMT Hukuman
Lamanya Hukuman Tahun Bulan
Surat Keputusan Nomor Tanggal
II. DATA KELUARGA 36. Istri/Suami
a. Perkawinan Ke
:1
b. Tgl. Nikah
: 19 September 2005
c. No. Akte Nikah
: 379 / 35 / IX / 2005
d. Pekerjaan
: PNS
e. NIP
: 19810331 200312 2 003
f. Nama
: Yusmaini
g. Tempat, Tgl. Lahir
: Pidie Jaya, 31 Maret 1981
37. Anak : No
Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Status
Pejabat Yang Menetapkan
1
Syahan Alfatih
Lhokseumawe
17 Agustus 2006
K
2
Saifan Algifari
Lhokseumawe
15 April 2009
K
3
Shazia Azkana Sakhi
Lhokseumawe
08 Mei 2014
K
4
Saky Alfarizqi
Lhokseumawe
05 Desember 2015
K
Keterangan : K : Anak Kandung T : Anak Tiri
A : Anak Angkat
Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya dan apabila dikemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Lhokseumawe, Tanggal 16 Agustus 2016 PNS yang mengisi,
……………………………………….. Nama : Rafli, S.Kep NIP : 19760119 200701 1 006
23. RIWAYAT KEPANGKATAN No
Gol. Ruang
TMT
Surat Keputusan
Masa Kerja
1 IIa
1-10-1982
Nomor 9559/Kanwil/SK/TU-1/X/1982
Tanggal 6-10-82
0
0
2 IIa
1-8-1984
6808/ Kanwil/SK/TU-1/VII/1984
5-7-84
1
10
3 4 5 6 7
1-4-1985 1-10-1985 1-10-1985 1-10-1985 1-10-1987
830/0283/VIII.02/120.1/1985 822.2/4753/120.1/1986 00248/KEP/S.51/85/14 822.2/8310/120.1/1987 822.2/13061/115.1/1989
24-6-85 20-5-86 17-12-85 3-9-87 30-11-89
1 2 3 5 7
6 6 0 0 0
IIa IIa IIb IIb IIb
Th
Pejabat Yang Menetapkan
Bl Kakanwil Depkes Prov Jatim Kakanwil Depkes Prov Jatim Kadinkes Prov Jatim Kadinkes Prov Jatim BAKN RI Kadinkes Prov Jatim Kadinkes Prov Jatim
8 9 10 11
IIc IIc IIc IIc
1-10-1989 1-10-1991 1-10-1993 1-10-1993
12
IId 13 IId 14 IId
18-8-89 30-10-91 16-7-93 4-9-1993
7 9 11
0 0 0
1-10-1993
00054/Kep/s.51/89/14 822.2/13359/115.1/1991 822.2/3018/115.7/1993 1370/SK/Kandep/TU.2.3/D Juni 1993 11.14-13/0515/X/Kep/1993
30-9-93
11
0
1-10-1995
822.2/3453/115.7/1995
19-7-95 17-2-97
13
0
565/SK/Kandep/TU.2.3/II/1997
9 10 12
6 0 0
14
0
15 IIIa 16 IIIa 17 IIIa IIIa IIIa IIIa
1-4-1997 1-10-1997 1-10-1999 1-1-2001 1-10-2001
11.14-13/03005/Kep/IV/97/T 822.2/4521/115.7/1997 822.3/2505/115.7/1999 51-35.00/00016/Kep/R II/14 822.3/3246/115.7/2001 KP.115.6/PAK/352.A
31-3-97 1-10-97 21-7-99 7-3-2001 21-7-01 30-3-01
IIIa
SK jabfung 1-4-2001 1-10-2001 Tunjangan 168 800
821.2/1317/032/2002
2-9-02
11-14-13/53054/Kep/IV/2001/T
822.3/3246/312/2001 821./2262/042/2003
28-3-02 21-7-01 3-6-03
13 14
6 0
IIIb IIIb
1-10-2003 Tunjangan 220 000
822.3/3843/308/2003 821.2/1903/042/2004
9-7-03 8-12-04
16
0
IIIb IIIb
1-10-2005 PAK
822.3/3420/308/2005 KP.115.6/PAK/713
18-6-05
18
0
IIIc IIIc IIId
1-10-007 1-10-2009 PAK
823.3/1141/042/2007 822.3/5504/308/2009 115.6/PAK/500
5-9-07 21-7-09 25-5-10
20 22
0 0
IIId IIId IIId(berkala)
1-10-2011 8-3-2013 1-10-2013
823.3/1438/212/2011 821.2/568/212/2013 822.3/6375/302/2013
28-6-11 8-3-2013 8-7-13
24
0
26
0
IIIb IIIb IIIb
24. Jenis Jabatan
: 1. STRUKTURAL\
2. FUNGSIONAL
BAKN RI Kadinkes Prov Jatim Direktur RSU Dr SA Mlg Kadinkes Malang (PAK = 81,002 ) BAKN RI Direktur RSU Dr SA Mlg Kadinkes Malang (PAK = 102,017 ) BAKN RI Direktur RSU Dr SA Mlg Direktur RSU Dr SA Mlg BAKN KAKA REG II Direktur RSU Dr SA Mlg Kadinkes Prov Jatim (PAK 154,065) Gubernur Jatim(SK Jabfung perawat muda) BAKN KAKA REG II Direktur RSU Dr SA Mlg Gubernur Jatim(SK Jabfung perawat trampil ,per pel Lanjutan AK 172) Direktur RSU Dr SA Mlg Gubernur Jatim(SK Jabfung perawat trampil ,per pel Lanjutan Ak 172) Direktur RSU Dr SA Mlg Kadinkes Prov Jatim (PAK 245,921) Gubernur Jatim Direktur RSU Dr SA Mlg Kadinkes Prov Jatim (PAK 288,495) Gubernur Jatim Gubernur Jatim Direktur RSU dr SA Mlg
3. STAF
25. Riwayat Jabatan yang pernah diduduki : No
Unit Kerja
1 Bagian kebidanan dan Kandungan 2 Pavilyun RSSA 3 Bagian kebidanan dan Kandungan 4 Tugas belajar ke D III Keperawatn 5 Bagian kebidanan dan Kandungan 6 Tugas belajar ke S1 Keperawatan Tugas belajar ke
TMT Jabatan Awal s/d Akhir 1980-1987
Fungsional
Surat pindah dari kepala ruangan
1980
Surat penugasan dari Direktur RSSA.
Pelaksana Kebidanan Pelaksana Kebidanan
1987-1991
Fungsional
1987
1991-1996
Fungsional
Surat pindah dari KPP Surat pindah dari KPP
Surat dari Kepala Bidang Keperawatan Surat pindah dari KPP
mahasiswa
1996-1999
Tubel
DL.02.02.2.5.3391
1996
Pelaksana Keperawat an Mahasiswa S1 Kep Mahasiswa
1999-2003
Fungsiona l
Surat penugasan dari direktur RSSA
1999
2003-2006
Tubel
2003
2004-2006
Tubel
Surat perintah tugas belajar 892.1/2283/042/200
Jabatan Pelaksana Kebidanan
Eselon/ TMT Eselon
Surat Keputusan Nomor
Tanggal
1991
31-3-04
Pejabat Yang Menetapkan
KA Pusdiknakes Dep Kes . Dr Hadisantoso. Surat penugasan dari direktur RSSA Surat tugas belajar dari direktur RSSA Asisten Administrasi
S1 Keperawatan
S1 Kep
4
7 Bagian Anak Irna IV
Pelaksana Keperawat an
2006-2008
8 Bidang Keperawatan
Kepala seksi sarana dan tenaga kep Kepala seksi sarana dan tenaga kep
2009-20013
IJIN belajar S2 Magistter manajemen konsentrasi manajemen kesehatan IJIN belajar S2 Magistter manajemen konsentrasi manajemen kesehatan Bidang Pengembangan profesi
9
Instalasi Rawat Jalan
dan umum A/n Gubernur Jatim Surat penugasan dari direktur RSSA. Dr Pawik Supriadi SpJp(K) Kepala Badan Kepegawaian Daerah Prov Jatim
Fungsiona l Perawat pelaksana lanjutan Struktural eselon IV
870/1584/308/2006
2006
841.1/4360/042/200 8
30-12-08
2010
Ijin Belajar
Surat ijin belajar 848/1974/308/2010
Kepala seksi sarana dan tenaga kep
2010
Ijin Belajar
Surat ijin belajar No:895.1/12422/20 12/2010
31-122010
Kepala seksi pengemba ngan tenaga medik dan keperawat an Pelaksana keperawat an
2012
Struktural eselon IV
821.2/8784/212.4/2 012
26-12-12
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Prov Jatim
2013sekarang
Perawat penyelia
870/2745/302/2013
1-4-13
SPT direktur RSSA Dr Budi Rahayu MPH
26. Pendidikan Terakhir : S1 Kepeawatan FKUB Malang
Direktur RSUD Dr Saiful Anwar Malang
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Prov Jatim
Tahun Lulus : 2006
S2 Magister Manajemen Kesehatan Tahun Lulus : 2012 27. RIWAYAT KEPENDIDIKAN No
Pendidikan
Jurusan
Tahun Lulus
Ijazah Nomor
23-02-05
Nama Sekolah/Perguruan Tinggi & Tempat Desa Dadaplangu Kec Ponggok Kab Blitar,Jatim SPMN Srengat Kab Blitar,Jatim SMAN Blitar Jatim Pendidikan Rs dr Saiful Anwar Malang Akademi Keperawtan DEP KES RI Malang FKUB Malang
22-02-06
FKUB Malang
28-8-2012
STIE
Tanggal
1 SDN
-
1970
SDA 517399
2 SMPN
-
1973
XIIIBb 25183 30-11-73
IPS BIDAN
1976 1980
XIII.C.I12859
DIII
Keperawatan
1999
6 S1
Keperawatan
2005
7 Profesi Ners
Keperawatan
2006
8 Pasca Sarjana
Magister manajemen Kesehatan
2012
3 SMAN 4 BIDAN 5
41/SK/Pend/ V/80 064/1999 No 20459 299/UB/FK/ Skep/2005 288/FK/UB/2 006 3802/PPSMMkes.500/VI II/2012
19-12-70
22-11-76 21-06-80 16-9-1999
Nama Kep. Sekolah/De kan RY Soepadmo Sudirman Soepono Dr Widanto Hardjowasito Isnaeni DTN SKM M Kes Dr Harijanto MSPh Dr Harijanto MSPH Prof DRHJ Setyaningsih ,SE
28. Riwayat Diklat Struktural : No
Nama Diklat
Tempat Diklat
Penyeleng gara
Angkatan
Tgl/Bln/Thn Mulai Selesai
Lama Jam
STTP Nomor
Tanggal
1 DiklatPim IV
Bandiklat Prov Jatim Surabaya
Bandiklat Prov Jatim
CCLI
16-042009
22-052009
321
2 Anilisis Kinerja Perawat
LPPM Universitas Brawijaya Malang
-
21 April 2010
22 April 2010
-
3 Cara Uji Klinik Yang Baik
RSUD Dr Saiful Anwar Malang
Puslitbang Ekologi dan Status KesehatanB alitBang Kes KeMenKes RI Komisi Nasional Etik Penelitian Kesehatan Bandiklat Prov Jatim
-
23-072010
24-072010
4 Diklat Membangu n Komitmen 5 Workshop Standar Akreditasi Versi 2012 RS Perpres No 6 70 tahun 2012 Tentang Pengadaan Barang Dan Jasa Pemerintah Bimtek 7 Beban Kerja Rumah Sakit
Bandiklat Prov Jatim Surabaya RSSA Malang
-
Komisi Akreditasi RS (KARS)
Surabaya
Ikatan Ahli Pengadaan Indonesia
Yogyakarta
Pusdiklat Perusahaan Indinesia
-
-
22 Mei 2009
22 April 2010
058/KNEP K/GCP/HA D/0710
24 Juli 2010
30/415040/ 205.7/2011
01 Mei 2011
01-052011
-
13-122012
14-122012
-
30-012013
01-022013
30 Jam
11004123
01 Februari 2013
11-022013
13-022013
-
165/A1/PPIBeban Kerja/II/201 3
13 Februari 2013
29-042011 -
1260/1.13/ DiklatPim TK IV/LANRI/2009. 5.585/Dikla tPim TK IV/Bandikla t Prov Jatim/2009 202
-
14 Desember 2012
29. Riwayat Diklat Fungsional/Teknis : No
Nama Diklat
1 Ketrampilan perinatologi (USG dan NST)
2 Manajemen Laktasi
3 Pelatihan
petugas Haji di Arab Saudi
Tempat Diklat RSUD Dr Soetomo Surabaya RSSA Malang Asrama Haji Surabaya
Penyeleng gara Bidang Diklat RSUD Dr Soetomo Surabaya Diklat RSSA Malang Kakanwil Depag Prov Jatim
Angkatan -
-
Tgl/Bln/Thn Mulai Selesai 25-0508-061992 1992
Lama Jam -
31-121992
-
4-11-2000
4 Lokakarya
RSSA Malang
Diklat RSSA Malang
-
24-112000
5
RSSA
Diklat RSSA
-
25-04-
kemitraan Rs dg Institusi Pendidika keperawatan Penanggulan
31-121992
31-121992 13-112000
80
04.02/Hj.0 2/34455.a/ 2000
-
-
24-112000
-
-
26-04-
13-112000
26-04-
STTP Nomor Tanggal 014/Diklat 8 Juni RSDS/Kes 1992 A/VII/1992
gan Bencana
6 BCLS 7 Pembimbing Klinik Keperawata n Manajemen Laktasi
Malang RSSA Malang Akper Malang
Malang IGD RSSA Malang Akper Depkes Malang
Yogyakarta
2001 11-052001 28-052001
2001 12-052001 01-062001
26-072001
28-072001
32
-
23-102001
25-102001
-
-
-
-
-
PL 0007.1.50 10.08
2001 12-052001 1 Juni 2001
PKMRS
RSSA Malang
TIM PP ASI RSUP Dr Sardjito Yogyakarta Diklat RSSA Malang
Training Officer Cost
Bandiklat Surabaya
Bandiklat Prov Jatim
V
4-11-2001
17-112001
Metode Pemecahan Masalah TULTA Asuhan Persalinan Normal
RSSA Malang
Diklat RSSA Malang
-
04-032002
08-032002
34 jam 45 m
P2KS Jatim Di RSSA Malang PUDIMOB dan IBI Cabang Malang di Lawang RSSA Malang
JNPK dan P2KS Prov Jatim Psimob Malang
-
27-072003
112 jam
-
27-072003
15-042002
-
-
150-042003
Diklat RSSA Malang
-
08-082006
10-082006
-
073/4775/ 308/2006
10-062006
FKUB Malang
PSIK FKUB Malang
8 -092006
-
-
RSSA Malang
Persi,KARS, IMRS,KKPR S
13-022007
14-022007
-
RSSA Malang
Diklit RSSA Malang
4Jul2i 007
14-072007
Saiful Anwar General Hospital
SIF dan RSSA Malang
-
26-072007
28-072007
-
-
28-072007
DEP Kes RI
KA Pusdiklat SDM Kes Kem Kes RI Jakarta Singapore International Fondation
-
11-062008
14-062008
35 jam 45 m
615139/H/ h/001456/ V/2008
14-062008
19-082008
21-082008
-
21-082008
Malang Intensive English Course IBI ota Malang
-
062/sert/G /2008
30-082008
KB Metode Ovulasi billings
Manajemen Perawatan Luka terkini Pearawatan holistik dan terapi paliatif Inhouse training Keselamatan Pasien dan Manajemen resiko Klinis RS In Service Training Inermediate Word. TOT Emergency Nursing ESQ Leadership Training Tim penilai Jabfung Kes
Training of trainer research General English for comunicatio n Kontribusi bidan dalam Pencapaian MDGs
Faculty Of Medicine Brawijaya University RSSA Malang RSSA Malang
-
-
18-072003 13-0429=002
1 bulan
26-072009
SK PB IDI No 188/PB/A/ 7/07/2001 893.1/438 1/115.7/20 01 181/V/421 121/201/2 001 893.3/912/ 312/2002
28-072001 25-102001 17-112001 08-032002
8 September 2006
SK Persi no 70 PP/Persi/ VII/2007
14-022007
14-072007
26-072009
Uji Kompetensi Bidan
IBI Cabang Malang
Lokakarya kurikulum dan Pelatihan clinical Instruktur “Precetorshi p Model Approach Dalam Meningkatk an Kompetensi Mahasiswa Ners” Patient Savety dengan Pendekatan Pengendalia n INOS Pelatihan asesor kompetensi tenaga keperawatan Water Birth,Deteks i dini : Hepatitis,C A Cervix, Metode penelitian berbasis Tim Inhouse training Pelatihan sistem pemberian Pelayanan keperawatan Profesional (SP2KP) Penelitian Structural Ecuation Modeling (SEM) Simposium Pelayanan Home Care
FIKES Unmuh Malang
Peningkatan Profesionali sme Bidan dalam menurunkan AKI dan AKB untuk mendukung MDGs 2015 Diklat fungsional perawat ahli Training safety medical gasses Workshop Emergency Cardio Vasculer Managemen
Pengurus IBI Cab Kota Mlg Unmuh Malang
26-022010
28-022010
34/st.IBI.c. Kota/II/10
28-022010
09-122010
12-122010
E.5/1092/ FikesUMM/XII/2 010
12=12=20 10
PPNI Kota Malang
PPNI ProvJatim
-
11-122010
RSSA Malang
BNSP Pusat Jaka-rta
-
21-022011
PPNI Kota Malang
-
Juni 2011-
Diklat RSSA Malang
-
07-062011
RSSA Malang RSSA Malang RSSA Malang
RSSa Malang
RSSA Malang RSSA Malang
UPT Lakesmas Murnajati Lawang RSSA Malang RSSA Malang
TIM SP2KP RS Ciptomangun kusumo jakarta dengan tim
11 Desember 2010
25-022011 -
-
Juni 2011
-
03/5093/3 02/2011
07-062011
27 Juli 2011
30-072011
073/6749/ 302/2011
27-072011
073/7196/ 302/2011
10-082011
073/7095/ 302/2011
04-082011
Diklat RSSA Malang
-
09-082011
10-082011
Diklat RSSA Malang
-
04-082011
-
Bagian Kebidana dan Kandungan RSSA Malang
25-022011
-
17 Septembr 2e011
-Kadinkes Prov Jatim
12-032012
PT Tira Austine Tbk dan RSSA Malang
-
PPNI Kota Malang
-
26 April 2012 15 September 2012
17 Septembr 2e011
20-032012
95 jam 45m
--
--
0/13/0/204 01 04 21/III/2012 -
20-032012 26 April 2012 15 September 2012
BCLS
30. Asuransi
RSSA Diklat RSSA Malang Malang : Asuransi Kesehatan
31. Rumah
-
: 1. Sudah
2. Belum
32. Fasilitas Bapertarum : 1. Sudah
2. Belum
33. Digunakan untuk
: 1. Uang Muka Rumah
19-032014
20-032014
2. Biaya Pembangunan Rumah
20-032014
3. Belum digunakan
34. RIWAYAT PENGHARGAAN Nama Penghargaan 1 Menunjang suksesnya program KB Nasional 2 Pengurus IBI Cabang Malang 3 Pengurus IBI Cabang Malang 4 Penyelenggaraa n Ibadah Haji di Arab Saudi 5 Tanda Kehormatan Satya Lencana Karya Satya 20 Tahun No
Surat Keputusan Nomor
Tahun
Tanggal
1989
-
-
1988-1993
-
1993-1998
-
2001
-
28 April 1995 17 Maret 2000 April 2001
2008
15786
28 Nopember 2008
Pejabat Yang Menetapkan Dhyatma MPH dan KA BKKBN DR Haryono SuyonoMentri Kesehatan Republik Indonesia (Dr A Ketua IBI Cabang Malang Ketua IBI Cabang Malang Direktur Jendral Mentri Agama Presiden RI
35. RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN No
Tingkat Hukuman Tidak ada
Jenis Hukuman
TMT Hukuman
Lamanya Hukuman Tahun Bulan
Surat Keputusan Nomor Tanggal
Pejabat Yang Menetapkan
II. DATA KELUARGA 36. Istri/Suami
a. Perkawinan Ke
:1
b. Tgl. Nikah
: 3 Januari 1985
c. No. Akte Nikah
: 995/35/I/1985
d. Pekerjaan
: PNS
e. NIP
: 050045148
f. Nama
: Mislan
g. Tempat, Tgl. Lahir
: Tulungagung,16 januari 1954
37. Anak : No
Nama
1 Mifetika Lukitasari 2 Unggul Wicaksono 3 Abdul Hafidz Muhammad
Keterangan : K : Anak Kandung
Tempat Malang Malang Malang
T : Anak Tiri
Tanggal Lahir 25 Februari 1986 30 Mei 1990 1 juli 1994
Status K K K
A : Anak Angkat
Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya dan apabila dikemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
30 Desember 2014
Mengetahui dan menyetujui, Kepala Satuan Kerja,
PNS yang mengisi,
……………………………………….. Nama : I Wayan Agung Indrawan SpOG (K) NIP : ……………………………
……………………………………….. Nama : Siti Masamah Skep Ners MMKes NIP : 19580214 1982 10 2002
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH FORMULIR SISTEM INFORMASI DATA KEPEGAWAIAN TAHUN 2009 Keterangan : Tulis dengan huruf balok
Foto 3x4 Berwarna
I. DATA UTAMA 1. NIP
:________ ______ _ ___
2. Nama
: ……………………………………………………………..…………. (gelar ditulis)
3. Tempat Lahir
: Prov. ………………………………. Kabupaten/Kota*) ……………………..…..
4. Tanggal Lahir
: ……./……./………. Gol. Darah : ……….
5. Jenis Kelamin
: 1. Pria
2. Wanita
6. Agama
: 1. Islam
2. Kristen
3. Katolik
4. Hindu
3. Janda
4. Duda
5. Budha
6. Khonghuchu
7. Status Perkawinan
: 1. Belum Kawin 2. Kawin
8. No. Karpeg
: …………..………
9. No. Karis/Karsu
: …………..……… (diisi dengan Nomor Kartu Suami atau Nomor Kartu Istri)
10. No. Askes
: …………..………
11. No. Taspen
: …………..………
12. Alamat Rumah
: ……………………………………………………………………………..….…… Kode Pos : ………………. Telp. / HP : ……….....……………………………..
13. Kabupaten/Kota
: ………………………………………
14. Instansi Kerja
: PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
15. Unit Kerja
: RSU. Dr. Saiful Anwar Malang
Bag./Bid./Inst.
: ………………………………………
Sub Bag./Sub Bid./Seksi
: ………………………………………
16. Lokasi Kerja
: Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 Malang 65111
17. Status Kepegawaian
: 1. PNS
18. Gol. Ruang Awal
: …………………. TMT CPNS : ……./……./……….
19. Tk. Pendidikan Awal
: …………………………………………………………
20. TMT PNS
: ……./……./……….
21. Kedudukan Hukum PNS
: ……………………. (Aktif, CLTN, Tugas Belajar, Kepala Desa, dll, Sebutkan)
22. Gol. Ruang Terakhir
: ……………………. TMT : ……./……./………. Masa Kerja : …….Th …….Bl
2. CPNS
23. RIWAYAT KEPANGKATAN No
Gol. Ruang
Surat Keputusan
TMT
Nomor
24. Jenis Jabatan
: 1. STRUKTURAL
Pejabat Yang Menetapkan
Masa Kerja Tanggal
2. FUNGSIONAL
Th
Bl
3. STAF
25. Riwayat Jabatan yang pernah diduduki : No
Unit Kerja
Jabatan
TMT Jabatan Awal s/d Akhir
Eselon/ TMT Eselon
Surat Keputusan Nomor
Tanggal
Pejabat Yang Menetapkan
26. Pendidikan Terakhir : ................................................................... Tahun Lulus : ................... 27. RIWAYAT KEPENDIDIKAN No
Pendidikan
Tahun Lulus
Jurusan
Ijazah Nomor
Tanggal
Nama Sekolah/Perguruan Tinggi & Tempat
Nama Kep. Sekolah/De kan
28. Riwayat Diklat Struktural : No
Nama Diklat
Tempat Diklat
Penyeleng gara
Angkatan
Tgl/Bln/Thn Mulai Selesai
Lama Jam
Nomor
STTP Tanggal
Penyeleng gara
Angkatan
Tgl/Bln/Thn Mulai Selesai
Lama Jam
Nomor
STTP Tanggal
29. Riwayat Diklat Fungsional/Teknis : No
Nama Diklat
Tempat Diklat
30. Asuransi
: ……………………………..
31. Rumah
: 1. Sudah
2. Belum
32. Fasilitas Bapertarum : 1. Sudah
2. Belum
33. Digunakan untuk
: 1. Uang Muka Rumah
2. Biaya Pembangunan Rumah
3. Lainnya
34. RIWAYAT PENGHARGAAN No
Nama Penghargaan
Surat Keputusan Nomor
Tahun
Tanggal
Pejabat Yang Menetapkan
35. RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN No
Tingkat Hukuman
Jenis Hukuman
TMT Hukuman
Lamanya Hukuman Tahun Bulan
Surat Keputusan Nomor Tanggal
II. DATA KELUARGA 36. Istri/Suami
a. Perkawinan Ke
: ………………………………….
b. Tgl. Nikah
: ………………………………….
c. No. Akte Nikah
: ………………………………….
d. Pekerjaan
: ………………………………….
Pejabat Yang Menetapkan
e. NIP
: ………………………………….
f. Nama
: ………………………………….
g. Tempat, Tgl. Lahir
: ………………………………….
37. Anak : No
Nama
Tempat
Tanggal Lahir
Status K/T/A
Keterangan : K : Anak Kandung
T : Anak Tiri
A : Anak Angkat
Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya dan apabila dikemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku. ….....................…,…………… 2014
Mengetahui dan menyetujui, Kepala Satuan Kerja,
PNS yang mengisi,
……………………………………….. Nama : …………………………… NIP : ……………………………
……………………………………….. Nama : …………………………… NIP : ……………………………
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SIDK 1. NIP 2. Nama 3. Tempat Lahir 4. Tanggal Lahir 5. Jenis Kelamin 6. Agama 7. Status Perkawinan 8. No. Karpeg 9. No. Karis/Karsu 10. No. Askes 11. No. Taspen 12. Alamat Rumah 13. Kabupaten/Kota 14. Instansi Kerja 15. Unit Kerja Bag./Bid./Inst. Sub Bag./Sub Bid./Seksi 16. Lokasi Kerja 17. Status Kepegawaian 18. Gol. Ruang Awal 19. Tk. Pendidikan Awal
: Jelas, : Nama ditulis lengkap beserta gelar : Contoh : Jawa Timur / Surabaya : Jelas : Lingkari nomor yang sesuai : Lingkari nomor yang sesuai, Gol. Darah : Jelas : Lingkari nomor yang sesuai : Jelas : Jelas : Jelas : Jelas : Jelas, Telp. / HP : Jelas, Kode Pos : Jelas : Jelas : PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR : RSU. Dr. Saiful Anwar Malang : Contoh : Bagian Umum : Contoh : Sub Bagian Kepegawaian : Alamat tempat dimana Unit Kerja berada : Lingkari nomor yang sesuai : Jelas, TMT CPNS : Jelas : Pendidikan pada waktu diangkat CPNS
20. TMT PNS 21. Kedudukan Hukum PNS 22. Gol. Ruang Terakhir 23. RIWAYAT KEPANGKATAN 24. Jenis Jabatan 25. Riwayat Jabatan yang pernah diduduki 26. Pendidikan Terakhir 27. RIWAYAT KEPENDIDIKAN 28. Riwayat Diklat Struktural 29. Riwayat Diklat Fungsional/Teknis 30. Asuransi 31. Rumah 32. Fasilitas Bapertarum 33. Digunakan untuk 34. Riwayat Penghargaan 35. Riwayat Hukuman Disiplin 36. Istri/Suami
37. Anak
: Jelas : Contoh : Aktif : Jelas, TMT : Jelas, Masa Kerja : Masa kerja gol. pada pangkat terakhir : Jelas : Lingkari nomor yang sesuai : Jabatan apa dan dimana (unit kerja / Instansi) yg pernah diduduki catt : Staf adalah jabatan : Jelas, Tahun Lulus : Jelas : Jelas : Jelas (khusus bagi pejabat struktural) : Jelas : Asuransi yang diikuti PNS ybs : Lingkari nomor yang sesuai : Lingkari nomor yang sesuai : Lingkari nomor yang sesuai : Penghargaan Satyalanca, dll : Jelas : a. Contoh : I b. Jelas c. Jelas d. Jelas e. Jika pekerjaan istri/suami = PNS f. Jelas g. Tgl lahir suami / istri : Jelas
Terima Kasih HARGAI SEBUAH KEPERCAYAAN
