Blangko Ijin PKBM [PDF]

Citation preview

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM)



“ABDI DHARMA”



Jl. Jengkok No. 01 Blok Jengkok Barat RT. 11 RW. 02 Desa Jengkok Kecamatan Kertasemaya Kabupaten Indramayu 45274



Indramayu, 18 Januari 2019 Nomor Lampiran Perihal



: 421.9/004/PKBM-AD/I/2019 : : Permohonan Izin Pendirian PKBM Kepada Yth : Dinas Pendidikan Kabupaten Indramayu Melalui Kepala Bidang Pendidikan Non Formal Kabupaten Indramayu Di Indramayu



Dengan hormat, yang bertanda-tangan di bawah ini, Nama : Ade Slamet Rusghianto, S.Pd Alamat Tempat Tinggal : Desa Tenajar Kecamatan Kertasemaya Jabatan : Ketua PKBM Abdi Dharma Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Usaha Pendirian dan beroperasionalnya PKBM Abdi Dharma Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula lampiranlampiran yang telah dilegalisir sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, antara lain:        



Surat Keterangan dari Kepala Desa; dan Fotokopi KTP pemohon/ penanggung jawab Akta Pendirian Rekomendasi dari Koordinator Pengawas KWKBP Kec. Kertasemaya Fotocopy Kurikulum IMB/perjanjian sewa/pinjam tempat Daftar peserta belajar Susunan Pengusrus



Demikian Surat Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi/ dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.



Pemohon Materai 6000



ADE SLAMET RUSGHIANTO, S.Pd