Blangko Kartu Iva Tes 2020 [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO



DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA



PUSKESMAS KAMPUNG TELENG



Jln. Stasiun Kereta Api Kelurahan Pasar Kecamatan Lembah Segar Kota Sawahlunto Telp. (0754) 62116 E-Mail: [email protected]



Nama Umur Alamat Tanggal Pemeriksaan Dari Bidan



:……………………………….………… :……………………………….………… :……………………………….………… …………………………….…………… :…………………………….…………… :………………………………………… Petugas Pemeriksa



HASIL PEMERIKSAAN DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DENGAN METODE IVA (INSPEKSI VISUAL ASAM ASETAT) HASIL PEMERIKSAAN: IVA NEGATIF IVA POSITIF TINDAK LANJUT: KONTROL BERKALA 6 bulan



1 tahun



5 tahun



Perlu obat/kembali tanggal :…………….. ..……………..………



PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA



PUSKESMAS KAMPUNG TELENG



Jln. Stasiun Kereta Api Kelurahan Pasar Kecamatan Lembah Segar Kota Sawahlunto Telp. (0754) 62116 E-Mail: [email protected]



Nama Umur Alamat Tanggal Pemeriksaan Dari Bidan



:……………………………….………… :……………………………….………… :……………………………….………… …………………………….…………… :…………………………….…………… :………………………………………… Petugas Pemeriksa



..……………..………



PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO



DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA



PUSKESMAS KAMPUNG TELENG



Jln. Stasiun Kereta Api Kelurahan Pasar Kecamatan Lembah Segar Kota Sawahlunto Telp. (0754) 62116 E-Mail: [email protected]



Nama Umur Alamat Tanggal Pemeriksaan Dari Bidan



:……………………………….………… :……………………………….………… :……………………………….………… …………………………….…………… :…………………………….…………… :………………………………………… Petugas Pemeriksa



Dirujuk untuk tes & pemeriksaan selanjutnya



HASIL PEMERIKSAAN DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DENGAN METODE IVA (INSPEKSI VISUAL ASAM ASETAT) HASIL PEMERIKSAAN: IVA NEGATIF IVA POSITIF TINDAK LANJUT: KONTROL BERKALA 6 bulan



1 tahun



5 tahun



Perlu obat/kembali tanggal :…………….. Dirujuk untuk tes & pemeriksaan selanjutnya



HASIL PEMERIKSAAN DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DENGAN METODE IVA (INSPEKSI VISUAL ASAM ASETAT) HASIL PEMERIKSAAN: IVA NEGATIF IVA POSITIF TINDAK LANJUT: KONTROL BERKALA 6 bulan



1 tahun



5 tahun



Perlu obat/kembali tanggal :…………….. ..……………..………



Dirujuk untuk tes & pemeriksaan selanjutnya