Blangko Survey Ks Terbaru [PDF]

Citation preview

No



KELUARGA SEHAT



KS



DATA RUMAH TANGGA DAN ANGGOTA RUMAH TANGGA



(1) I. PENGENALAN TEMPAT 1 Propinsi



:



2 Kabupaten/kota*)



:



3 Kecamatan



:



4 Nama Puskesmas



:



5 Desa/Kelurahan*)



:



6 RT/RW



:



1



2



RT



RW



3



7 No Urut bangunan/rumah 8 No urut rumah tangga 9 Alamat Rumah



4 II. KETERANGAN RUMAH TANGGA



1 Nama Kepala Rumah Tangga 2 a. Jumlah ART



b. Jumlah ART diwawancara



c. Jumlah ART dewasa (≥ 15 thn)



d. Jumlah ART Usia 10-54 tahun



e. Jumlah ART usia 12-59 bulan



f. Jumlah ART usia 0-11 bulan



3 Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah 1. Ya



5



6



2. Tidak ----> P.5



4 Bila ya, apa jenis sumur airnya terlindungi? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindungi, mata air terlindung) 1. Ya



2. Tidak (sumur terbuka, air sungai, danau/telaga, dll)



7



5 Apakah tersedia jamban keluarga? 1. Ya



2. Tidak ----> P.7



6 Bila ya, apakah jenis jambannya saniter (kloset / leher angsa / plengsengan) 1. Ya



8



2. Tidak (cemplung)



7 Apakah ada ART yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat (Schizoprenia)? 1. Ya



2. Tidak ----> P.9



Kode Kolom 3



8 Bila ya, apakah selama ini ART tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur? 1. Ya 2. Tidak ----> BLOK III 9 Apakah ada ART yang dipasung? 1. Ya



2. Tidak



8. Mertua



2. Istri/Suami



9. Famili lain



3. Anak



III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA



4. Menantu



1 Nama Pengumpul data 2 Nama Supervisor 3 Tanggal pengumpul data



Hubungan dg Kepala RT 1. Kepala RT



5. Menantu 6. Cucu



………(tgl/bln/tahun)



-



-



7. Orang Tua



10. Pembantu 11.Lainnya



IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA



NAMA & NIK



Hubunga n Tanggal, bulan, tahun anggota lahir RT



UMUR



Jenis Kelamin 1. Pria 2. Wanita



(2)



(3)



(4)



(5)



(6)



tgl



bln



bln



th



(khusus usia Status wanita th) Perkawin 10-54 sedang an hamil? 1.Ya 2.Tidak



(7)



Agama



(8)



ART Usia ≥ 5 ART Usia ≥ 15 thn thn Pendidikan



Pekerjaan



(10)



(11)



(9)



th tgl bln th tgl bln



bln th th



Kode Kolom 3 Hubungan dg Kepala RT



Kode kolom 7



Kode Kolom 9



Status Perkawinan



Agama



Kode Kolom 10 Pendidikan tertinggi



1. Kepala RT



8. Mertua



1. Kawin



1. Islam



1. Tdk/belum sekolah



2. Istri/Suami



9. Famili lain



2. Belum Kawin



2. Kristen



2. Blm tamat SD/sederajat



3. Cerai Hidup



3. Katolik



3. Tamat SD/sederajat



4. Cerai Mati



4. Hindu



4. SLTP/sederajat



8. DIV/Strata 1



5. Menantu



5. Budha



5. SLT/sederajat



9. Strata 2



6. Cucu



6. Konghucu



6. Diploma I/II



7. Orang Tua



7. Kepercayaan Thdp Tuhan YME



7. Akademi/DIII/Sarjan Muda



3. Anak 4. Menantu



10. Pembantu 11.Lainnya



kolom 11



10.strata 3



halaman 1



diisi sesuai dg pekerjaan sebenarnya



v. KETERANGAN INDIVIDU GANGGUAN KESEHATAN Sesuai nomor urut IV Keterangan ART



BERLAKU UNTUK SEMUA UMUR



1



2



3



4



5



1 Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN ? 1. Ya



2. Tidak



2 Apakah Saudara merokok ? 1. Ya (setiap hari, sering/kadang-kadang)



2. Tidak (tidak/sudah berhenti)



BERLAKU UNTUK ART BERUMUR ≥ 15 TAHUN 3 Apakah saudara biasa buang air besar di jamban ? 1. Ya



2. Tidak



4 Apakah Saudara biasa menggunakan air bersih ? 1. Ya



2. Tidak



5 Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tuberkulosis (TB) paru ? 1. Ya



2. Tidak ----> P.7



6 Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selam 6 bulan) ? 1. Ya



2. Tidak ----> P.8



7 Apakah saudara pernah menderita batuk berdahak ≥ 2 minggu disertai satu atau lebih gejala : dahak brecapur darah/ batuk berdarah, berat badan menurun, keringat malam hari tanpa kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan ? 1. Ya



2. Tidak



8 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi? 1. Ya



2. Tidak ----> P.10a



9 Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara teratur ? 1. Ya ----> P.11



10 a. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah 1. Ya



2. Tidak ----> P.11



2. Tidak ----> P.11



b. Hasil Pengukuran tekanan darah b.1) Sistolik (mm Hg) b.2) Diastolik (mm Hg) BERLAKU UNTUK ART WANITA BERSTATUS MENIKAH (USIA 10-54 TAHUN) DAN TIDAK HAMIL ATAU ART LAKI LAKI BERSTATUS MENIKAH ( USIA ≥ 10 TAHUN) 11 Apakah Saudara atau pasangan saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program Keluarga Berencana ? 1. Ya



2. Tidak



BERLAKU UNTUK IBU YANG MEMILIKI ART BERUMUR < 12 BULAN 12 Apakah saat ibu melahirkan (NAMA) bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan ? 1. Ya



2. Tidak



BERLAKU UNTUK ART BERUMUR 7-23 BULAN 13 Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI Eksklusif ? 1. Ya



2. Tidak



BERLAKU UNTUK ART BERUMUR 12 - 23 BULAN 14 Apakah selama bayi usia 0 -11 bulan diberikan imunisasi lengkap ? (HBO, BCG, DPT-HB1, DPT-HB2, DPT-HB3, Polio 1, Polio 2, Polio 3, Polio 4, Campak) 1. Ya



2. Tidak



BERLAKU UNTUK ART BERUMUR 2-59 BULAN 15 Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan Balita ? 1. Ya



2. Tidak



VI. REKAP HASIL SURVEI KELUARGA SEHAT NO



n ART dihalaman 1 6



7



8



1. 2.



INDIKATOR



NILAI KEL INTI



Keluarga mengikuti program KB Ibu melahirkan (bersalin) difasilitas Pelayanan Kesehatan



3.



Bayi usia 0 -11 bulan diberikan imunisasi lengkap



4. 5.



Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan Pemantauan pertumbuhan Balita (2-59 bulan)



6. 7.



Penderita TB Paru yg berobat sesuai standar



8.



Penderita gangguan jiwa (schizorpenia)



Penderita hipertensi yang berobat teratur berobat dengan benar



9. 10.



Tidak ada anggota keluarga yang merokok



11. 12.



Mempunyai sarana air bersih



Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Menggunakan jamban keluarga



INDEKS KELUARGA SEHAT



INDEKS KELUARGA SEHAT E E E



: KELUARGA SEHAT NILAI INDEKS ≥ 80 % NILAI INDEKS 50 - 79 % : KELUARGA PRA-SEHAT : KELUARGA TIDAK SEHAT NILAI INDEKS < 50 % KETERANGAN



Halaman 2



KEL BESAR