BPJS [PDF]

Citation preview

MATA KULIAH



: ISSUE KONTEMPORER DALAM KEPERAWATAN



DOSEN



: Andi Masyitha Irwan, S.Kep.Ns.,MAN.,phD



ASURANSI KESEHATAN DAN BPJS



OLEH:



OLEH : ARDIANSYAH ( R 012172003 )



PRODI MAGISTER ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2018



i



KATA PENGANTAR



Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Panyayang, Kami panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat-Nya, yang telah melimpahkan rahmat, hidayah, dan inayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan



makalah ini yang berjudul



“ASURANSI KESEHATAN DAN BPJS”. Makalah ini telah kami susun dengan maksimal dari beberapa literature baik dari jurnal, buku dan mendapatkan bantuan dari berbagai pihak sehingga dapat memperlancar pembuatan makalah ini. Untuk itu kami menyampaikan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam pembuatan makalah ini. Kami juga menyadari sepenuhnya bahwa di dalam makalah ini terdapat kekurangan dan jauh dari kata sempurna. Oleh sebab itu, kami berharap adanya kritik, saran dan usulan demi perbaikan makalah yang telah kami buat di masa yang akan datang, mengingat tidak ada sesuatu yang sempurna tanpa saran yang membangun. Semoga makalah sederhana ini dapat dipahami bagi siapapun yang membacanya. Sekiranya makalah yang telah disusun ini dapat berguna bagi kami sendiri maupun orang yang membacanya. Sebelumnya kami mohon maaf apabila terdapat kesalahan kata-kata yang kurang berkenan dan kami memohon kritik dan saran yang membangun dari anda demi perbaikan makalah ini di waktu yang akan dating Akhir kata kami berharap semoga makalah ini dapat memberikan manfaat



bagi



masyarakat



maupun



inpirasi



terhadap



pembaca.



Makassar, Januari 2018



Penyusun



i



DAFTAR ISI DAFTARISI……………………………………………………………………....i KATA PENGANTAR…………………………………….………………………ii BAB I PENDAHULUAN……………………………….………………………..1 A. LATAR BELAKANG…………………………………………………2 BAB II PEMBAHASAN………………………………………….……………….4 A. ASURANSI KESEHATAN………………………….……………….4 B. ASURANSI KESEHATAN DIBERBAGAI NEGARA……………..6 C. SISTEM JAMINAN KESEHATAN BADAN PENYELENGARA JAMINAN KESEHATAN (BPJS)……………………….…………..8 1. FUNGSI……………………………………………………….….9 2. TUGAS……………………………………………………………9 3. WEWENANG…………………………………………………….9 4. KEWAJIBAN……………………………………………………11 5. HAK……………………………………………………………...12 6. PRINSIP-PRINSIP JAMINAN KESEHATAN NASIONAL….12 7. KEPESERTAAN………………………………………………..14 8. CARA DAFTAR BPJS……………………………………..…..17 9. PROSEDUR PENJAMIN PELAYANAN KESEHATAN…….17 10. GAMBAR KARTU BPJS……………………………………….19 D. FENOMENA GLOBAL…………………………………………….19 E. TANTANGAN BPJS ………………………………………………22 F. SKENARIO…………….……………………………………………24 BAB III PENUTUP……………………………………………………………..26 DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………………27



ii



BAB I PENDAHULUAN A. Latar belakang Hak tingkat hidup yang memadai untuk kesehatan dan kesejahteraan dirinya dan keluarganya merupakan hak asasi manusia dan diakui oleh segenap bangsa-bangsa di dunia, termasuk Indonesia. Pengakuan itu tercantum dalam Deklarasi Perserikatan BangsaBangsa tahun 1948 tentang Hak Azasi Manusia. Pasal 25 Ayat (1) Deklarasi menyatakan, setiap orang berhak atas derajat hidup yang memadai untuk kesehatan dan kesejahteraan dirinya dan keluarganya termasuk hak atas pangan, pakaian, perumahan dan perawatan kesehatan serta pelayanan sosial yang diperlukan dan berhak atas jaminan pada saat menganggur, menderita sakit, cacat, menjadi janda/duda, mencapai usia lanjut atau keadaan lainnya yang mengakibatkan



kekurangan



nafkah,



yang



berada



di



luar



kekuasaannya.(Kemenkes RI ,2013) Indonesia merupakan negara berlandaskan Pancasila dan pada sila ke-5 mengakui tentang kesamaan hak asasi warga negara Indonesia atas kesehatan. hal ini juga terdapat dalam UUD 45 Pasal 28 H dan pasal 34, dan diatur dalam UU 36/2009 tentang kesehatan. Pada UU 36/2009 dinyatakan bahwa setiap orang memiliki hak yang sama dalam memperoleh akses sumber daya dalam bidang kesehatan dan memperoleh pelayanan yang aman, bermutu, dan terjangkau. namun sebaliknya, setiap orang juga memiliki kewajiban ikut turut serta dalam Program Jaminan Kesehatan Sosial (Kemenkes RI, 2013). Untuk mewujudkan komitmen global dan konstitusi di atas, pemerintah bertanggung jawab atas pelaksanaan jaminan kesehatan masyarakat



melalui Jaminan



Kesehatan



kesehatan perorangan (Kemenkes RI, 2013)



1



Nasional



(JKN) bagi



Jaminan Kesehatan merupakan jaminan berupa perlindungan yang bertujuan agar peserta mendapatkan manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya telah dibayar oleh pemerintah (Kemenkes RI, 2013). Dalam hidup akan selalu mengalami perubahan, mulai dari kecil, dewasa, lalu tua dan renta, merupakan hal yang pasti terjadi, namun ada beberapa hal yang tidak dapat di prediksi dalam hidup ini, salah satu diantaranya adalah sakit. Sakit dapat datang dalam kondisi apapun, baik pada saat seseorang masih dalam keadaan produktif, berpenghasilan berpenghasilan cukup, sehingga dapat menjangkau biaya pengobatan, namun bagaimana bila pada kondisi yang sebaliknya?, kondisi sakit datang pada saat kita telah tua dan renta, penghasilan menurun atau sama sekali tidak memiliki penghasilan. Kondisi seperti ini bagaimana sehingga kita mendapatkan perawatan dan pelayanan kesehatan yang memadai terjangkau dan kapan saja dan dimana saja. Asuransi kesehatan mengurangi risiko masyarakat dalam hal menaggung biaya kesehatan dari kantong sendiri, out of pocked, dalam jumlah yang sulit di prediksi dan kadang – kadang dengan jumlah biaya yang sangat besar. Maka dari itu, diperlukan suatu jaminan berupa asuransi karena peserta membayar premi yang tetap, dan pembiayaan kesehatan ditanggung bersama secara goting royong oleh keseluruhan peserta, sehingga tidak memberatkan perorangan. (Kemenkes RI, 2013). Sesuai hal tersebut, maka solusi kebijakan alternatif yang dibuat adalah program asuransi. Asuransi kesehatan merupakan bagian dari asuransi jiwa yang obyeknya jiwa.Tujuan asuransi kesehatan adalah memperalihkan resiko sakit dari tertanggung kepada penanggung. Sehingga kewajiban penanggung adalah memberikan pelayanan (biaya) perawatan kesehatan kepada tertanggung apabila sakit. Dimana system asuransi kesehatan bertujuan untuk melindungi 2



masyarakat dari kesulitan ( ekonomi ) dalam pembiayaan pelayanan kesehatan.(Arief Suryono, 2009).



3



BAB II PEMBAHASAN A. Asuransi Kesehatan Asuransi Kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang diperuntukkan untuk memberikan jaminan kesehatan kepada para tertanggungnya apabila tertanggung mengalami sakit atau kecelakaan. Asuransi Kesehatan ditawarkan oleh perusahaan-perusahaan asuransi dengan beragam pilihan mulai dari perlindungan biaya rawat inap di rumah sakit hingga perawatan jalan pra dan pasca proses rawat inap di rumah sakit. Selain itu, Asuransi Kesehatan kini juga menyediakan jaminan untuk biaya proses melahirkan normal maupun sesar kepada tertanggungnya. Di Indonesia sendiri, selama lebih dari 75 tahun jaminan kesehatan telah menjadi bagian dari berbagai skema pembiayaan kesehatan, yang dimulai pada pertengahan tahun 1930-an ketika Pegawai



Negeri



mendapatkan



jaminan



kesehatan



semasa



pemerintahan colonial Belanda, Skema Jaminan kesehatan di daerah muncul di awal tahun 1970-an melalui program dana sehat yakni sebuah jaminan masyarakat berbasis masyarakat dalam skala kecil. serta beberapa program tabungan masyarakat yang dibentuk oleh kelompok masyarakat yang bertujuan untuk membantu warga yang kekurangan, termasuk keperluan berobat. pada awal tahun 1980an telah terbentuk berbagai skema jaminan kesehatan yang berdasarkan pada model organisasi Organisasi Pemeliharaan Kesehatan (HMO, Health Maintenece Organization) yang populer di Amerika pada saat itu. (AIPHSS (Australia Indonesia Pathnership for Health Systems Strengthening, 2015). yaitu : (BPJS, 2014) 1. 1968



–



Pemerintah



Perkembangan



sistem



penjaminan



kesehatan di Indonesia dari tahun 1968 sampai sekarang



4



Indonesia mengeluarkan kebijakan yang secara jelas mengatur pemeliharaan kesehatan bagi Pegawai Negeri dan Penerima Pensiun (PNS dan ABRI) beserta anggota keluarganya berdasarkan Keputusan Presiden Nomor 230 Tahun 1968. Menteri Kesehatan membentuk Badan Khusus di lingkungan Departemen Kesehatan RI yaitu Badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan Kesehatan (BPDPK), dimana oleh Menteri Kesehatan RI pada waktu itu (Prof. Dr. G.A. Siwabessy) dinyatakan sebagai cikal-bakal Asuransi Kesehatan Nasional. 2. 1984 – Untuk lebih meningkatkan program jaminan pemeliharaan kesehatan bagi peserta dan agar dapat dikelola secara profesional, Pemerintah menerbitkan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1984 tentang Pemeliharaan Kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil,Penerima Pensiun (PNS, ABRI dan Pejabat Negara) beserta anggota keluarganya. Dengan Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 1984, status badan penyelenggara diubah menjadi Perusahaan Umum Husada Bhakti. 3. 1991 – Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1991, kepesertaan program jaminan pemeliharaan kesehatan yang dikelola Perum Husada Bhakti ditambah dengan Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya. Disamping itu, perusahaan diijinkan memperluas jangkauan kepesertaannya ke badan usaha dan badan lainnya sebagai peserta sukarela. 4. 1992 – Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1992 status Perum diubah menjadi Perusahaan Perseroan (PT Persero)



dengan



pertimbangan



fleksibilitas



pengelolaan



keuangan, kontribusi kepada Pemerintah dapat dinegosiasi untuk kepentingan pelayanan kepada peserta dan manajemen lebih mandiri.



5



5. 2005 – PT. Askes (Persero) diberi tugas oleh Pemerintah melalui Departemen



Kesehatan



RI,



sesuai



Keputusan



Menteri



Kesehatan RI Nomor 1241/MENKES/SK/XI/2004 dan Nomor 56/MENKES/SK/I/2005,



sebagai



Penyelenggara



Program



Jaminan Kesehatan Masyarakat Miskin (PJKMM/ASKESKIN). 6. 2014 – Mulai tanggal 1 Januari 2014, PT Askes Indonesia (Persero) berubah nama menjadi BPJS Kesehatan sesuai dengan Undang-Undang no. 24 tahun 2011 tentang BPJS.



B. Asuransi Kesehatan di Berbagai Negara 1. Jerman Tradisi perekonomian di Jerman berkembang melalui pembentukan kelompok yang terdiri dari pedagang, pengusaha kecil dan pengrajin (guilds), menerapkan



sistem asuransi



kesehatan wajib menggunakan tradisi tersebut. sehingga sistem asuransi kesehatan wajib (asuransi sosial) dapat dikembangkan untuk tiap kelompok kerja atau lingkungan suatu usaha / perusahaan. Terdapat tiga kunci dari kebijakan Jerman di akhir abad ke 19 tersebut yaitu, setiap pekerja wajib mengikuti program dana



sakit,



dana



yang



terkumpul



dikelolah



sendiri



oleh



kelompoknya, dan sumber dana berasal dari pekerja itu sendiri, bukan dari pemerintah. model asuransi inilah yang kemudian menjadi dasar dalam penyelenggaraan asuransi / jaminan sosial (sosial



security)



diseluruh



dunia



dengan



berbagai



variasi



penyelenggaraan (Thabrany, 2015) 2. Amerika Serikat Amerika Serikat merupakan satu-satunya negara yang menetapkan asuransi kesehatan komersial (private Voluntary Healty Insurance) bagi rakyatnya. Setiap warga negara dapat dengan bebas memilih program asuransi kesehatan, meskipun beberapa kalangan tenaga kerja program asuransi kesehatan



6



termasuk bagian dari program kesejahteraan tenaga kerja. (Sulastomo, 2007) Pelayanan Kesehatan di Amerika Serikat selama tahun 1960-an. dalam hal penggantian biaya kesehatan memiliki peran yang sangat penting melalui medicare dan medicaid. Medicare merupakan asuransi kesehatan yang ditujukan pemerintah untuk para lansia (lebih dari 65 tahun), pada kelompok tertentu dengan penyakit kronis di segala usia, sedangkan Medicaid yaitu asuransi kesehatan pemerintah federal yang ditujukan untuk orang tidak mampu. Sistem Pembiayaan ini termasuk administrasi dan biaya pelayanan kesehatan ditanggung oleh pemerintah (Marquis & Huston, 2010). Pada tahun 1973, muncullah HMO-Act (Health Maintenance Organization Act), dimana memberi dorongan kalangan swasta untuk mendirikan perusahaan asuransi kesehatan. Konsep Dasar dari HMO yaitu Prepaid Capitation Payment yaitu sebuah pembiayaan kesehatan yang dibayarkan dimuka berdasarkan capita



atau



jiwa



yang



diikutsertakan.



Capatation



berarti



pembayaran untuk jasa pelayanan pada pemeberi pelayanan kesehatan berdasarkan jumlah jiwa yang diikutkan dalam program tersebut, baik sakit / tidak sakit, tetap wajib memberikan pembiayaan. Jika seseorang mendapatkan pelayanan kesehatan melebihi nilai uang yang dibayarkan, maka kelebihan biaya itu menjadi risiko pemberi pelayanan kesehatan. Sebaliknya jika biaya pelayanan lebih kecil dari biaya yang ditentukan, pemberi pelayanan kesehatan berhak menerima kelebihan itu sebagai intensif. (Sulastomo, 2007).



7



C. Sistem



Jaminan



Kesehatan



Badan



Penyelengara



Jaminan



Kesehatan (BPJS) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan atau yang sering disingkat menjadi BPJS Kesehatan adalah sebuah lembaga masyarakat yang khusus dibangun untuk menjamin pemeliharaan kesehatan masyarakat. BPJS Kesehatan yang mulai beroperasi pada tanggal 1 Januari 2014 ini dahulunya lebih dikenal dengan nama Askes (Asuransi Kesehatan) yang dikelola oleh PT Askes Indonesia. BPJS menurut UU SJSN adalah transformasi dari badan penyelenggara jaminan sosial yang sekarang telah berjalan dan dimungkinkan untuk membentuk badan penyelenggara baru sesuai dengan



dinamika



perkembangan



jaminan



sosial.



(Asih



Eka



Putri,2014:7) Jadi dapat disimpulkan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) adalah badan hukum yang dibentuk dengan UndangUndang untuk menyelenggarakan program jaminan sosial. Tiga kriteria di bawah ini digunakan untuk menentukan b ahwa BPJS merupakan badan hukum publik, yaitu: 1. Cara pendiriannya atau terjadinya badan hukum itu, diadakan dengan konstruksi hukum publik, yaitu didirikan oleh penguasa (Negara) dengan Undang-undang. 2. Lingkungan kerjanya, yaitu dalam melaksanakan tugasnya badan hukum tersebut pada umumnya dengan publik dan bertindak dengan kedudukan yang sama dengan publik. 3. Wewenangnya, badan hukum tersebut didirikan oleh penguasa Negara dan diberi wewenang untuk membuat keputusan, ketetapan,



atau



peraturan



Eka Putri,2014:7)



8



yang



mengikat



umum. (Asih



Fungsi,Tugas, Wewenang, Kewajiban dan Hak BPJS Kesehatan 1. Fungsi UU BPJS menentukan bahwa, “BPJS Kesehatan berfungsi menyelenggarakan



program



jaminan kesehatan.”Jaminan



kesehatan menurut UU SJSN diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas, dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. (Asih Eka Putri,2014:20) BPJS



Ketenagakerjaan



menurut



UU



BPJS



berfungsi



menyelenggarakan 4 (empat) program, yaitu program jaminan kecelakaan kerja, jaminan hari tua, jaminan pensiun, dan jaminan kematian. 2 .Tugas Dalam melaksanakan fungsi sebagaimana tersebut diatas BPJS bertugas untuk: a. Melakukan dan/atau menerima pendaftaran peserta; b. Memungut dan mengumpulkan iuran dari peserta dan pemberi kerja; c. Menerima bantuan iuran dari Pemerintah; d. Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan peserta; e. Mengumpulkan dan mengelola data peserta program jaminan sosial; f. Membayarkan manfaat dan/atau membiayai pelayanan ke sehatan sesuai dengan ketentuan program jaminan sosial; g. Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program jaminan sosial kepada peserta dan masyarakat. (Asih Eka Putri,2014:20) 3 .Wewenang Dalam



melaksanakan



tugasnya



atas BPJS berwenang:



9



sebagaimana dimaksud di



a. Menagih pembayaran iuran; b. Menempatkan Dana Jaminan Sosial untuk investasi jangka pendek dan jangka panjang dengan mempertimbangkan aspek likuiditas,



solvabilitas, kehati-hatian, keamanan



dana, dan hasil yang memadai. c. Melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan peserta dan pemberi kerja dalam memenuhi kewajibannya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan jaminan sosial nasional; d. Membuat



kesepakatan



dengan



fasilitas



kesehatan



mengenai besar pembayaran fasilitas kesehatan yang mengacu



pada



standar



tarif



yang



ditetapkan



oleh



Pemerintah; e. Membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasi litas kesehatan; f. Mengenakan sanksi administratif kepada peserta atau pemberi kerja yang tidak memenuhi kewajibannya; g. Melaporkan pemberi kerja kepada instansi yang berwenang mengenai



ketidakpatuhannya



dalam membaya iuran atau dalam peraturan perundang- undangan; h. Melakukan kerjasama dengan pihak lain dalam rangka penyelenggaraan program jaminan sosial. Kewenangan menagih pembayaran iuran dalam arti meminta pembayaran dalam hal terjadi penunggakan, kemacetan, atau kekurangan pembayaran, kewenangan melakukan pengawasan dan kewenangan mengenakan sanksi administratif yang diberikan kepada BPJS memperkuat kedudukan BPJS sebagai badan hukum publik. (Asih Eka Putri,2014:21)



10



4. Kewajiban UU BPJS menentukan bahwa untuk melaksanakan tugasn ya, BPJS berkewajiban untuk: a. Memberikan nomor identitas tunggal kepada peserta. Yang dimaksud dengan ”nomor identitas tunggal” adalah nomor yang dibe rikan secara khusus oleh BPJS kepada setiap peserta untuk menjamin tertib administrasi atas hak dan kewajiban setiap peserta. Nomor identitas tunggal berlaku untuk semua program jaminan sosial; b. Mengembangkan aset Dana Jaminan Sosial dan aset BP JS



untuk sebesar-besarnya kepentingan peserta;



c. Memberikan informasi melalui media massa cetak dan el ektronik mengenai kinerja, kondisi keuangan, serta kekayaan dan hasil pengembangannya. Informasi mengenai kinerja dan kondisi keuangan BPJS mencakup informasi mengenai jumlah aset dan liabilitas, penerimaan, dan pengeluaran untuk setiap Dana Jaminan Sosial, dan/ atau jumlah aset dan liabilitas, penerimaan dan pengeluaran BPJS; d. Memberikan manfaat kepada seluruh peserta sesuai dengan UU SJSN; e. Memberikan informasi kepada peserta mengenai hak dan kewajiban untuk mengikuti ketentuan yang berlaku; f. Memberikan informasi kepada peserta mengenai prosedur untuk mendapatkan hak dan memenuhi kewajiban; g. Memberikan informasi kepada peserta mengenai saldo Jaminan Hari Tua (JHT) dan pengembangannya 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun;



11



h. Memberikan informasi kepada peserta mengenai besar hak pensiun 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun; i. Membentuk cadangan teknis sesuai dengan standar praktik aktuaria yang lazim dan berlaku umum; j. Melakukan pembukuan sesuai dengan standar akuntansi yang berlaku dalam penyelenggaraan jaminan sosial; k. Melaporkan pelaksanaan setiap program, termasuk kondisi keuangan, secara berkala 6 (enam) bulan sekali kepada Presiden dengan tembusan kepada DJSN. Kewajiban-kewajiban BPJS tersebut berkaitan dengan tata kelola BPJS sebagai badan hukum publik.(Asih Eka Putri,2014:22) 5. HAK UU



BPJS



menentukan



bahwa



dalam



melaksanakan



kewenangannya, BPJS berhak memperoleh dana operasional untuk penyelenggaraan program yang bersumber dari Dana Jaminan Sosial dan/atau sumber lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undanganmemperoleh hasil monitoring dan evaluasi penyelenggaraan program jaminan sosial dari DJSN. 6. Prinsip-prinsip Jaminan Kesehatan Nasional Jaminan Kesehatan Nasional mengacu pada prinsip-prinsip Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) berikut: a. Prinsip kegotongroyongan Gotongroyong sesungguhnya sudah menjadi salah satu prinsip dalam hidup bermasyarakat dan juga merupakan salah satu akar dalam kebudayaan kita. Dalam SJSN, prinsip gotong royong berarti peserta yang mampu membantu peserta yang kurang mampu, peserta yang sehat membantu yang sakit atau yang berisiko tinggi, dan peserta yang sehat membantu yang sakit. Hal ini terwujud karena kepesertaan SJSN bersifat wajib untuk seluruh penduduk, tanpa pandang bulu. Dengan demikian,



12



melalui



prinsip



gotong



royong



jaminan



sosial



dapat



menumbuhkan keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. b. Prinsip nirlaba Pengelolaan dana amanat oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) adalah nirlaba bukan untuk mencari laba (for profit oriented). Sebaliknya, tujuan utama adalah untuk memenuhi sebesar-besarnya kepentingan peserta. Dana yang dikumpulkan dari masyarakat adalah dana amanat, sehingga hasil pengembangannya, akan di manfaatkan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta. c. Prinsip keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas, efisiensi, dan efektivitas. Prinsip prinsip manajemen ini mendasari seluruh kegiatan pengelolaan dana yang berasal dari iuran peserta dan hasil pengembangannya. d. Prinsip portabilitas Prinsip portabilitas jaminan sosial dimaksudkan untuk memberikan jaminan yang berkelanjutan kepada peserta sekalipun mereka berpindah pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. e. Prinsip kepesertaan bersifat wajib Kepesertaan wajib dimaksudkan agar seluruh rakyat menjadi peserta sehingga dapat terlindungi. Meskipun kepesertaan bersifat



wajib



bagi



seluruh



rakyat,



penerapannya



tetap



disesuaikan dengan kemampuan ekonomi rakyat dan pemerintah serta kelayakan penyelenggaraan program. Tahapan pertama dimulai dari pekerja di sektor formal, bersamaan dengan itu sektor informal dapat menjadi peserta secara mandiri, sehingga pada akhirnya Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dapat mencakup seluruh rakyat.



13



f. Prinsip dana amanat Dana yang terkumpul dari iuran peserta merupakan dana titipan kepada badan-badan penyelenggara untuk dikelola sebaik-baiknya dalam rangka mengoptimalkan dana tersebut untuk kesejahteraan peserta. g. Prinsip hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk sebesar-besar kepentingan peserta. 7. KEPESERTAAN



a.



Hak Peserta : 1)



Mendapatkan kartu identitas peserta



2)



Mendapatkan



pelayanan



kesehatan



sesuai



dengan



ketentuan yang berlaku 3)



Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban serta prosedur pelayanan kesehatan.



4)



Menyampaikan keluhan / pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis kepada BPJS Kesehatan.



b.



Kewajiban Peserta : 1)



Memberi data dirinya dan anggota keluarganya secara lengkap dan benar.



2)



Membayar iuran secara rutin setiap bulan selambatnya tanggal 10 bulan berjalan.



3)



Melaporkan perubahan data diri dan anggota keluarganya.



4)



Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan.



c.



Peserta Peserta tersebut meliputi: Penerima Bantuan Iuran (PBI) JKN dan bukan PBI JKN dengan rincian sebagai berikut:



14



1)



Peserta PBI Jaminan Kesehatan meliputi orang yang tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu, yang terdiri atas :



2)







PBI APBN ( Kis )







PBI APBD ( Jamkesda )



Peserta bukan PBI adalah Peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu, yang terdiri atas: a)



Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu: 



Pegawai Negeri Sipil.







Anggota TNI.







Anggota Polri.







Pejabat Negara.







Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri.







Pegawai Swasta.







Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf f yang menerima Upah.



b) Pekerja



Bukan



Penerima



Upah



dan



anggota



keluarganya, yaitu: Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri,contohnya: 



Notaris / pengacara/ LSM







Dokter Praktek Swasta/ Bidan Swasta







Pedagang/ Penyedia jasa







Petani/ Peternak







Nelayan







Ojek, montir, supir



c) Bukan Pekerja dan anggota keluarganya terdiri atas: 



Investor







Pemberi Kerja



15







Penerima Pensiun







Veteran







Perintis Kemerdekaan







Janda, duda dan anak yatim dari veteran atau perintis kemerdekaan







Bukan Pekerja yang tidak termasuk kriteria diatas yang mampu membayar Iuran.



d) Anggota keluarga bagi pekerja penerima upah meliputi: 



Istri atau suami yang sah dari Peserta







Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari Peserta, dengan kriteria: 



tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri







belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (duapuluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal.



Sedangkan Peserta bukan PBI JKN dapat juga mengikutsertakan anggota keluarga yang lain. e) WNI di Luar Negeri Jaminan kesehatan bagi pekerja WNI yang bekerja di luar negeri diatur dengan ketentuan peraturan perundang-undangan tersendiri.



16



8. Cara Daftar Pelayanan BPJS



Menerima Nomor Virtual Account



Calon Peserta:



Pembayaran Iuran Paling cepat 14 hari setelah pendaftaran dan paling lambat 30 hari setelah pendaftaran



1. Mengisi formulir daftar isian peserta (DIP) dan berkas pendukung. 2. Memilih perawatan kelas dan fasilitas kesehatan tingkat I 3. Untuk perawatan kelas I dan II mengisi surat kuasa autodebet pembayaran iuran 4. Mengisi nomor handphone,email dan alamat domisili yang masih berlaku



Cetak Kartu Datang ke kantor cabang /kantor kabupaten



9. Prosedur Penjaminan Pelayanan Kesehatan Peserta Sakit



FKTP (1)



Rujuk balik (3)



(2)Rujuk indikasi medis



(4)Gawat Darurat



FKRTL



17



Ketentuan Umum Prosedur Pelayanan : a. Peserta terdaftar pada satu fasilitas kesehatan tingkat pertama. b. Peserta dapat memperoleh pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat peserta terdaftar sejak pembayaran iuran pertama. c. Peserta menunjukkan kartu identitas BPJS Kesehatan setiap kali memanfaatkan pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat pertama. d. Peserta memperoleh pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan tingkat pertama peserta terdaftar, kecuali pada kondisi : 1). Berada diluar wilayah fasilitas kesehatan tingkat pertama peserta terdaftar; atau 2). Dalam keadaan gawat darurat medis. e.



Peserta dianggap berada diluar wilayah, apabila peserta melakukan kunjungan ke luar domosili karena tujuan tertentu, bukan merupakan kegiatan yang rutin. Peserta dapat



memperoleh



pelayanan



kesehatan



di



fasilitas



kesehatan tingkat pertama terdekat maksimal 3 (tiga) kali kunjungan. f.



Atas indikasi medis apabila peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, peserta akan dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan sesuai dengan system rujukan berjenjang.



g.



Peserta dapat melakukan pindah fasilitas kesehatan tingkat pertama setelah 3 (tiga) bulan terdaftar pada puskesmas/ Praktik Mandiri Dokter/ Klinik Pratama/ Rumah Sakit Kelas D Pratama sebelumnya kecuali peserta yang pindah domisili kurang dari 3 (tiga) bulan.



18



h.



Peserta yang melakukan pindah fasilitas kesehatan tingkat pertama pada tanggal 1 s/d akhir bulan berjalan, berhak mendapatkan pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat pertama yang baru di bulan berikutnya.



10. Gambar kartu BPJS



D. Fenomena Global/Nasional 1. Iuran BPJS Tarif



Badan



Penyelenggara



Jaminan



Sosial



(BPJS)



Kesehatan akan naik mulai 1 April 2016 mendatang. Kenaikan tersebut tertuang dalam Peraturan Presiden nomor 19 Tahun 2016 tentang Jaminan Kesehatan. Dalam Perpres tersebut, khususnya dalam Pasal 16 huruf F ayat (1), dijelaskan tarif terendah menjadi Rp 30.000 yang awalnya Rp 25.500.



19



Berikut perubahan tarif yang akan mulai berlaku awal bulan depan: a. Kelas III semula Rp 25.500 menjadi Rp 30.000 a. Kelas II semula Rp 42.500 menjadi Rp 51.000 b. Kelas I semula Rp 59.500 menjadi Rp 80.000



2. Denda Sanksi berupa penjaminan peserta yang diberhentikan sementara apabila terlambat membayar lebih dari 1 bulan, hingga peserta : a. Membayar iuran bulan tertunggak maksimal 12 bulan. b. Membayar iuran pada bulan saat peserta ingin mengakhiri pemberhentian sementara jaminan. Jika dalam kurun waktu 45 hari sejak status peserta aktif kembali,peserta menjalani rawat inap di FKRTL maka dikenakan denda 2,5 % dari biaya pelayanan kesehatan untuk setiap bulan pelayanan tertunggak dengan ketentuan : a. Jumlah bulan tertunggak maksimal 12 bulan. b. Denda paling tinggi Rp. 30.000.000,00.



3. Pendaftaran BPJS a.



Pendaftaran peserta JKN melalui aplikasi Mobile JKN-KIS BPJS Kesehatan kembali melakukan inovasi untuk kemudahan menjadi peserta JKN-KIS salah satunya dengan memanfaatkan teknologi yang berkembang saat ini. Cukup dengan men-dowload aplikasi Mobile JKN di Google Playstore atau Apss Store, masyarakat dapat mendaftar menjadi peserta JKN-KIS Informasi / data yang disiapkan : 1. NIK dan nomor Kartu Keluarga 2. Nomor HP dan alamat e-mail 3. Kelas perawatan yang dipilh



20



4. Alamat pengiriman kartu JKN-KIS 5. Fotokopi halaman pertama buku tabungan di bank yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Mekanisme Pendaftaran Peserta Melalui Mobile JKN 1. Calon peserta membuka aplikasi Mobile JKN 2. Memilih kartu pendaftaran peserta baru 3. Persetujuan memenuhi syarat yang berlaku pada aplikasi 4. Mengisi NIK. Apabila salah satu anggota keluarga sudah terdaftar, maka harus mengisi Nomor Kartu Terdaftar. 5. Mengisi kelengkapan data 6. Aktivasi pendaftaran melalui email 7. Mendowload Virtual Account ( VA ) 8. Calon peserta membayar iuran 9. Kartu dikirim ke alamat peserta yang diinginkan ( BPJS, 2016 ) b.



Pendaftaran BPJS Calon Bayi Calon bayi dapat didaftarkan sejak terdeteksi adanya denyut jantung, dibuktikan dengan surat keterangan dokter atau bidan jejaring,yang memuat: 1. Nomor surat dan tanggal pemeriksaan 2. Deteksi adanya denyut jantung bayi dalam kandungan 3. Usia bayi dan kandungan 4. Hari perkiraan lahir , peserta menyerahkan formulir daftar isisn peserta, kartu identita JKN, dan kartu keluarga Peserta menandatangani pernyataan sebagai berikut : 1. Persetujuan untuk memenuhi syarat dan ketentuan yang berlaku 2. Melakukan pembayaran iuran pertama setelah bayi lahir hidup 21



3. Melakukan perubahan data bayi selambatnya 3 bulan setelah kelahiran 4. Mengulang proses pendaftaran apabila belum melakukan pembayaran iuran pertama setelah 30 hari kalender sejak HPL. Bayi berhak memperoleh jaminan pelayanan kesehatan sejak iuran pertama dibayar. Apabila calon bayi tidak didaftarkan selambat- lambatnya 14 hari kalender sebelum dilahirkan, maka berlaku masa tunggu 14 hari untuk pembayaran iuran pertama dan kartu akan aktif setelah dilakukan pembayaran ( BPJS,2014 ) E. Tantangan BPJS Kekurangan / Kelemahan BPJS Kesehatan a. Metode



Berjenjang



Kekurangan pertama dari BPJS Kesehatan adalah adanya metode berjenjang saat melakukan klaim. Di BPJS, di luar keadaan darurat, peserta memang diharuskan memeriksakan penyakitnya ke faskes 1 terlebih dahulu. Faskes 1 ini sendiri berupa puskesmas atau klinik. Setelah dari di faskes 1 dan pasien memang dirasa harus ke rumah sakit, maka pasien atau peserta BPJS baru bisa ke rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS. Namun di asuransi lain, Anda bisa langsung memeriksakan sakit ke rumah sakit yang sudah bekerja sama.(BPJS,2016) b. Hanya Indonesia Layanan kesehatan BPJS memang hanya bisa melindungi diri di wilayah Indonesia saja. Berbeda dengan asuransi swasta yang bisa memproteksi kesehatan pesertanya di rumah sakit yang bekerja sama hingga di seluruh dunia.(BPJS,2016)



22



c. Antri Sana Sini Untuk Anda yang akan mendaftar atau akan melakukan pengubahan data di kantor BPJS, maka Anda harus bersiap dengan antrian yang panjang. Tidak hanya dalam hal mendaftar dan melakukan perubahan data, ketika peserta juga akan berobat ke rumah sakit, maka antrian panjang juga harus dihadapi peserta. .(BPJS,2016) d. Jarang Mendapatkan Kelas 1 Tidak adanya kesempatan untuk mendapat fasilitas kelas 1. Meskipun peserta telah mendaftar pada kelas 1 dan 2 namun pada kenyataan di lapangan memang terjadi hal yang tidak sesuai. Mereka para peserta BPJS Kesehatan ini sering mendapat fasilitas kelas 3.(BPJS,2016). Keluhan – keluhan Masyarakat : a. Banyaknya pasien yang harus dilayani di Provider Pertama (PPK 1) menyebabkan antrian menjadi lebih panjang, pemeriksaan dilakukan dengan cepat dan terkesan tergesa-gesa sehingga pasien merasa tidak cukup waktu untuk berkonsultasi dengan dokter. b. Pemberian obat yang dibatasi membuat pasien tidak nyaman, karena peserta BPJS Kesehatan harus bolak-balik mengantri untuk berobat lagi. c. Menggunakan sistem rujukan berjenjang, pasien merasa proses rujukan menjadi lebih lama. Pemberian rujukan juga tidak semudah waktu masih Askes atau Jamsostek atau Jamkesmas. d. Waktu pelayanan atau jam praktek yang terbatas di Dokter Keluarga juga menimbulkan keluhan dari pasien yang berkaitan dengan sistem rujukan berjenjang. e. Pendaftaran kepesertaan JKN wajib untuk semua anggota keluarga dalam satu kartu keluarga ( KK ), sehingga memberatkan sebagian



23



besar masyarakat yang berekonomi rendah ( Miskin ) sedangkan mereka juga tidak mendapatkan kartu JKN – KIS dari pemerintah.



F. Skenario 1. Peserta JKN/KIS sebut saja Ibu wati, beliau menemukan benjolan mencurigakan pada payudaranya. Beliau kemudian mengunjungi puskesmas



yang merupakan FKTP JKN/KIS yang dimilikinya.



Setelah diperiksa oleh dokter umum di puskesmas,dicurigai benjolan tersebut adalah kanker payudara, tetapi untuk memastikannya dokter umum di puskesmas kemudian merujuk ibu wati ke RSUD. Setelah melakukan serangkaian pemeriksaan penunjang diagnose, akhirnya dokter di RSUD memastikan bahwa benjolan dipayudara ibu wati benar kanker payudara. Namun untuk melakukan Tindakan medis seperti operasi dan kemoterapi, fasilitas yang tersedia di RSUD belum memadai. Maka, dokter spesialis di RSUD kemudian merujuk ibu wati ke RS tipe A. 2. Peserta JKN / KIS sebut saja ibu tuti, beliau hamil anak pertama dengan umur kehamilan 6 bulan. Beliau mengunjungi FKTP untuk mengambil rujukan pemeriksaan hamil dan USG di RS.Oleh petugas ibu tuti dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan di FKTP saja karena fasilitas sudah tersedia. Tetapi ibu tuti justru marah-marah dan ngotot untuk dirujuk dengan alasan ingin dilakukan pemeriksaan oleh dokter Spesialis yang di FKTP tidak ada.



G. Solusi / Rekomendasi berdasarkan teori atau Konsep 1. Mekanisme rujukan berjenjang pada kasus 1 ibu wati pada skenario (F) tidak berlaku jika pasien dalam kondisi emergency.Meski terkesan berbelit-belit,sesungguhnya mekanisme rujukan berjenjang ini sangat bermanfaat agar peserta JKN/KIS mendapatkan pelayanan kesehatan yang tepat sesuai kondisi medisnya.



24



Ini sesuai dengan teori dan konsep: UU BPJS menentukan bahwa, “BPJS



Kesehatan



berfungsi



jaminan kesehatan.”Jaminan



menyelenggarakan



program



kesehatan menurut UU



SJSN



diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas, dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam



memenuhi



kebutuhan



dasar



kesehatan. (Asih



Eka



Putri,2014:20) 2. Melihat kasus 2 ibu tuti pada skenario (F) berbeda dengan kasus 1, dimana system rujukan dari FKTP ke FKRTL tidak perlu dilakukan karena fasilitas di FKTP tersedia layanan yang dibutuhkan dan tidak ada indikasi medis untuk dilakukan rujukan. Jika mekanisme rujukan berjenjang ini ditiadakan, maka antrian pasien, khusus peserta JKN/KIS, di RS akan semakin panjang.Dalam satu antrian ke dokter spesialis, padahal sebagian kondisi pasien bisa ditangani /diobati oleh dokter umum yang ada di FKTP (Puskesmas). Selain itu,mekanisme rujukan berjenjang itu bermanfaat untuk mengembalikan



pelayanan



kesehatan



kepada



pemberi



jasa



pelayanan kesehatan sesuai kompetensinya. Seorang



dokter



umum



memiliki



kompetensi



untuk



menyelesaikan setidaknya 144 jenis diagnose.Untuk 144 jenis Diagnose ini, pasien tidak perlu dirujuk ke dokter spesialis yang ada di



RS.Sementara



untuk



penyakit



diluar



144



diagnose



tersebut,khususnya yang memiliki tingkat keparahan sedang hingga berat, diserahkan kepada ahlinya yaitu kepada para dokter spesialis. Dengan demikian program JKN-KIS juga menunjukkan pengakuan dan penghormatan terhadap kompetensi para pemberi jasa pelayanan kesehatan secara obektif.( BPJS,2014 ).



25



BAB III PENUTUP



A. KESIMPULAN “Sehat adalah hak seluruh penduduk Indonesia”. Oleh karena itu setiap orang mempunyai hak yang sama dalam memperoleh akses kesehatan secara komprehensif dan bermutu, dan setiap orang berhak secara mandiri bertanggung jawab atas kesehatannya sendiri. Dalam waktu yang tidak diketahui orang yang tadinya sehatsehat saja bisa mendadak sakit, sehingga dalam kondisi tersebut dibutuhkan pengobatan yang menghabiskan biaya yang tidak bisa di prediksi jumlahnya. Untuk itu diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan mutunya, melalui program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan. Diharapakan dengan adanya JKN ini dapat memudahkan masyarakat dalam memperoleh layanan kesehatan dengan sebaikbaiknya sehingga meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.Selain itu, diharapkan pula fasilitas kesehatan baik itu FKTP maupun FKRTL dapat meningkatkan mutu pelayanan, sesuai dengan visi JKN, yaitu



“Terwujudnya Jaminan Kesehatan (JKN-KIS) yang berkualitas dan berkesinambungan bagi seluruh Penduduk Indonesia pada tahun 2019 berlandaskan



gotong



royong



yang



berkeadilan



Kesehatan yang handal, unggul dan terpercaya.”



26



melalui



BPJS



DAFTAR PUSTAKA AIPHSS (Australia Indonesia Pathnership for Health Systems Strengthening. (2015). PEMBIAYAAN KESEHATAN DAN Cakupan Kesehatan Semesta, 249–252. BPJS. (2016). Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 2 Tahun 2016 Tentang Tata Cara Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan dan Pembayaran Denda Akibat Keterlambatan Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan. BPJS, P. (2014). pedoman Umum Tata Kelola Yang Baik ( Good Governance ) Bpjs esehatan. BPJS Kesehatan. (2015). Peraturan No 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pendaftaran dan Pembayaran Iuran Bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja. Cherry, B., & R. Jacob, S. (2014). Contemporary Nursing Issues, Trends & Management. Ecosystems and Human Well-being: A Framework for Assessment (Vol. 6). https://doi.org/10.1007/s13398-014-0173-7.2 Ebook BPJS . (2013) Bahan paparan dalam JKN Kemenkes. (2007). Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1165 Tentang Pola Tarif Rumah Sakit Badan Layanan Umum. Kemenkes RI. (2013). Buku Pegangan Sosialisasi Jaminan Kesehatan Nasional dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional. Departemen Kesehatan RI, 1–75. https://doi.org/10.1017/CBO9781107415324.004 Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. (2013). Buku saku BPJS, 134. Kementrian Keuangan RI. (2013). Undang-Undang KUP dan Peraturan Pelaksanaanya. Direktorat Jendral Pajak. Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan No 8 tahun 2016. (2016). Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan No 8 tahun 2016. https://doi.org/10.1017/CBO9781107415324.004 Permenkes no. 59. (2014). Permenkes RI No. 59 tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan



27



Program Jaminan Kesehatan. Departemen Kesehatan RI, 7–8. PMK RI No. 28 Tahun 2014. (n.d.). Peraturan Menteri Kesehatan Tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan kesehatah Nasional. Sulastomo. (2007). Manejemen Kesehatan. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama. TIM VISI TUSTISIA. (2014). Panduan Resmi Memperoleh Jaminan Kesehatan Dari BPJS (Edisi Pert). Jakarta: Visimedia. UU RI No. 24 Tahun 2011. (n.d.). Undang-undang RI Tentang Badan Penyelengara jaminan Sosial. Zerwekh, J., & Garneau, A. Z. (2011). Nursing Today Transition and Trands (Seventh Ed). United States of America: elsevier.



28



29