BROSUR TAHUN 2019 Fix PDF [PDF]

Citation preview

PROGRAM PASCA SARJANA



MAGISTER ILMU SOSIAL UNIVERSITAS TANJUNGPURA PONTIANAK ACADEMIC ATMOSFERE



PENERIMAAN MAHASISWA BARU Tahun Akademik 2019/2020 PROGRAM STUDI:  



PENDAHULUAN Program Magister Ilmu Sosial Universitas Tanjungpura didirikan pada tanggal 14 April 2000 berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi Nomor : 121/DIKTI/Kep/2000 tanggal 27 April 2000, 349/DIKTI/Kep/2000 tanggal 25 September 2000, 413/DIKTI/Kep/2000 tanggal 5 Desember 2000, dengan tiga Program Studi: a. b. c.



Semua program Studi Program Magister Ilmu Sosial Universitas Tanjungpura terakreditasi dengan nilai “B” dan telah banyak menghasilkan lulusan yang memiliki kualitas, kompetesi, integritas yang tinggi dan berwawasan luas yang saat ini sangat di butuhkan oleh semua lembaga publik ( legislatif dan Eksekutif ), Dunia Usaha. LSM.Multi Media dan Berbagai Profesi lainnya.



VISI – MISI - TUJUAN



ILMU ADMINISTRASI PUBLIK (AKREDITASI B)



Fasilitas Pendidikan yang tersedia pada Program ini meliputi :



(Nomor:218/SK/BAN-PT/AK-XI/M/X/2013)







ILMU POLITIK (AKREDITASI B) (Nomor:3357/SK/BAN-PT/AKRED/M/XII/2018)







Ilmu Administrasi Publik Ilmu Politik Sosiologi



SOSIOLOGI (AKREDITASI B) (Nomor:318/SK/BAN-PT/AKRED/M/IX/2014)







Misi “ pada tahun 2020 program magister ilmu sosial universitas tanjungpura merupakan pelopor pembangunanan masyarakat dalam rangka mewujudkan universitas tanjungpura sebagai institusi preservasi dan pusat informasi ilmiah. Baik yang berkaitan dengan masyarakat perbatasan di kalimantan barat serta menghasilkan alumni yang bermoral pancasila, berakhlah mulia dan mampu mengembangkan diri pada tingkat daerah, nasional dan internasional Misi program magister ilmu sosial UNTAN tumbuh dan berkembang di bidang sosial, budaya, dan ilmu politik, dan menjadi pusat pendidikan , penelitian, informasi dan pengabdian kepada masyarakat yang berorientasi global tanpa meninggalkan potensi khas daerah kalimantan barat, melalui : 1. Melaksanakan Tri Dharma perguruan tinggi ( pendidikan, pengajar, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat 2. Menjadi program magister ilmu sosial universitas tanjungpura pekan terhadap perubahan yang terjadi di masyarakat dan iptek melalui penyalinan kerjasama dengan berbagai pihak, mengevaluasi kurikulum,meningkatkan kompetensi tenaga pendidik dan standar pelayanan minimal: 3. Menghasilkan lulusan yang memahami keilmuan secara mendalam di bidang administrasi Publik, politik maupun sosiologi, sehingga mereka mampu menjadi motivator/penggerak pembangunan yang berkualitas.



PERKULIAHAN DAN PROGRAM STUDI



Sekretariat : Jl. Imam Bonjol Pontianak Telp. (0561) 571752-571753 Fax. (0561) 571753 Web Site : https://sites.google.com/untan.ac.id/pmisuntan Blogger : http//msiuntanclub.blogspot.com Email : prog_msi_untan@ magistersosial-untan.com [email protected]



Perkuliahan dilaksanakan setiap hari pukul 19.00 s/d 21.00 WIB dan perkuliahan bagi dosen tamu dilaksanakan hari Jum’at, Sabtu dan Minggu. Adapun program Studi yang dimiliki adalah: 1. Program Studi Ilmu Administrasi Publik  Kebijakan Publik  Manajemen Publik 2. Program Studi Ilmu Politik  Hubungan Internasional Dan Studi Perbatasan  Politik Lokal dan Pemerintahan Daerah 3. Program Studi Sosiologi  Sosiologi Pedesaan Dan Pembangunan  Studi Etnis



TENAGA PENGAJAR Tenaga Pengajar Program Magister Ilmu Sosial Universitas Tanjungpura adalah Sebagai berikut : 1. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Dosen Tamu: Prof. Dr. Mohtar Mas’oed, MA (UGM Yogyakarta) Prof.Dr.Partini,MA (UGM Yogyakarta ) Dr. Arry Bainus, M.Sos,Sc ( UGM.Yogyakarta ) Dr. Didin Muhafidin, MS ( UNPAD, Bandung ) Dr. Drs. H.Entang Adhy Muhtar, MS ( UNPAD, Bandung ) Dr. Makmur Keliat, MA ( UI.Jakrat ) Dr. Febri Yuliani, M.Si ( Universitas Riau )



2. Dosen Tetap Untan : 1. Prof. Dr. H. Syarif I. Alqadrie, M.Sc 2. Prof. Dr. A.B. Tangdililing, MA 3. Prof. H. Syamsuni Arman, Ph.D 4. Prof. Dr. Hj. Redatin Parwadi, MA 5. Prof. Dr. H. Arkanudin, M.Si 6. Prof.Dr. H. Hasan Almutahar, M.Si 7. Dr. H. Pardi, M.AB 8. Dr. Hj. Hardilina, M.Si 9. Dr. H. Thamrin, MA 10. Dr. Rupita, M.Kes 11. Dr. H. Martoyo, MA 12. Dr. H. Lukman Djafar, M.Si 13. Dr. Bakran Suni, M.Ag 14. Dr. Zulkarnaen, M.Si 15. Dr. H. Agus Sikwan, M.Hum 16. Dr. Hj. Fatmawati, M.Si 17. Dr. H. Mukhlis,M.Si 18. Dr. Isdairi,M.AB 19. Dr. Netty Herawati, M.Si 20. Dr. Julia Magdalena, M.Si 21. Dr. Sri Maryuni, M.Si 22. Dr. Yulius Yohanes, M.Si 23. Dr. Ir. Ahmad Tohardi, MM 24. Dr. Ir. Hj. Ida Rochmawati, M.Si 25. Dr. Hj. Hasanah, M.Ag 26. Dr. Saherimiko, M.Si 27. Dr. H. Arifin, M.AB 28. Dr. Nurfitri Nugraningsih, M.Si 29. Dr. Elyta, M.Si 30. Dr. Syf. Ema Rahmaniah, M.Ed 31. Dr. Erdi, M.Si 32. Dr. Dedi Kusnadi, M.Si 33. Dr. Herlan, S.Sos, M.Si 34. Dr. H. Rusdiono.M.Si 35. Dr. Dwi Haryono, M.So 36. Dr. Sudirman. M.Si 37. Dr. S.Y. Pudjianto, M.Si 38. Dr. Sugito, M.Si 39. Dr. Lina Sunyata, M.M 40. Dr. Azrita Magdalena, M.Si 41. Dr. Hj. Sri Haryaningsih, M.Si 42. Dr.H. Pabali Musa,M.Ag 43. Dr.Indah Listiyaningrum, S.Sos,M.Si 44. Dr. Hj. Dahniar Th.Musa,M.Hum 45. Dr. Ira Patriani, S.Ip, M.Si



PROSES PERKULIAHAN DAN MATA KULIAH  Program Magister Ilmu Sosial FISIP Untan dapat diselesaikan dalam 4 semester, dengan total beban kredit 48 SKS. Perkuliahan dilaksanakan selama 3 ( tiga ) Semester atau menempuh 12 SKS dan 1 ( Satu ) semester untuk PPM, Seminar & Tesis.  Kegiatan perkuliahan dan kegiatan akademik lainnya ( Seminar, penelitian tesis dan penulisan karya ilmiah Jurnal ) dilaksanakan dengan sistem bimbingan ahli di bidangnya.  Kalender Akademik Semester Gazal dimulai september s/d februari. Kuliah Matrikulasi akan dilaksanakan pada bulan Agustus s/d September Penyelenggaran Perkuliahan dilaksanakan dengan sistem SKS secara lengkap mata kuliah dari masing masing Program Studi adalah sebagai berikut : a.



Program Studi Sosiologi 1. KONSENTRASI SOSIOLOGI PERDESAAN & PEMBANGUNAN ( MWP )



Filsafat Ilmu Pengetahuan 3 SKS, Metode Penelitian Sosial 3 SKS, Teori-Teori Sosiologi 3 SKS, Teori-Teori Pembangunan Sosial 3 SKS, Metode Penelitian Sosiologi 3 SKS, Sistem Sosial Indonesia 3 SKS, Sosiologi Perdesaan 3 SKS, Pembangunan Komunitas 3 SKS, Pemberdayaan Masyarakat Lokal 3 SKS, Pemb. Masya. Pesisir dan Pedalaman 3 SKS, Pemb.Pertanian Dan Kehutanan 3 SKS, Lembaga-Lembaga Sosial Kemasyarakatan 3 SKS, Etnisitas 3 SKS, Pengabdian Pada Masyarakat ( PPM) 2 SKS, Seminar 2 SKS, Tesis 8 SKS



2. KONSENTRASI SOSIOLOGI STUDI ETNIS (MWS)



Filsafat Ilmu Pengetahuan 3 SKS, Metode Penelitian Sosial 3 SKS, Teori-Teori Sosiologi 3 SKS, Studi Hubungan Antar Etnik 3 SKS, Metode Penelitian Sosiologi 3 SKS, Sistem Sosial Indonesia 3 SKS, Manajemen & Penyelesaian Konflik Sosial 3 SKS, Sosiologi Perkotaan dan Industri 3 SKS, Sosiologi Politik 3 SKS, Sosiologi Agama 3 SKS, Sosiologi Hukum Dan HAM 3 SKS, Gender dan Pembangunan 3 SKS, Teori Pembangunan Sosial 3 SKS, Pengabdian Pada Masyarakat ( PPM) 2 SKS, Seminar 2 SKS, Tesis 8 SKS b.



Program Studi Ilmu Administrasi Publik 1. KONSENTRASI KEBIJAKAN PUBLIK (MWA)



Filsafat Ilmu Administrasi Publik 3 SKS, Metode Penelitian Sosial 3 SKS, Teori Administrasi Publik 3 SKS, Teori Kebijakan Publik 3 SKS, Metode Penelitian Administrasi Negara 3 SKS, Implementasi Kebijakan Publik 3 SKS, Formulasi Kebijakan Publik 3 SKS, Teori Pembangunan 3 SKS, Teori dan Perilaku Organisasi 3 SKS, Ekonomi Politik Pembangunan 3 SKS, Evaluasi Kebijakan Publik 3 SKS, Isu-Isu Kebijakan Publik 3 SKS, Etika Administrasi Dalam Birokrasi Publik 3 SKS, Pengabdian Pada Masyarakat 2 SKS, Seminar 2 SKS, Tesis 8 SKS



2. KONSENTRASI MANAJEMEN PUBLIK (MWP) Filsafat Ilmu Administrasi Publik 3 SKS, Metode Penelitian Sosial 3 SKS, Teori Administrasi Publik 3 SKS, Teori Manajemen Publik 3 SKS, Metode Penelitian Administrasi Negara 3 SKS, Manajemen Pemberd Daerah & Konflik Org Publik 3 SKS, Birokrasi Publik 3 SKS, Manajemen Pembangunan Regional 3 SKS, Teori dan Perilaku Organisasi 3 SKS, Manajemen Pelayanan Publik 3 SKS, Manajemen Pembangunan Terpadu 3 SKS, Kajian



C. Program Studi Ilmu Politik 1. KONSENTRASI POLITIK LOKAL DAN PEMERINTAHAN DAERAH d( MWO )



Filsafat Ilmu Pengetahuan 3 SKS, Metode Penelitian Sosial 3 SKS, Teori Politik 3 SKS, Teori Pembangunan Politik 3 SKS, Metode Penelitian Ilmu Politik 3 SKS, Ekonomi Politik 3 SKS, Politik Desentralisasi dan Otonomi Daerah 3 SKS, Birokrasi Indonesia 3 SKS, Perubahan Sosial & Dinamika Pemerintahan 3 SKS, Pengelolaan Keuangan Daerah 3 SKS, Legislasi Daerah Dan 3 SKS, Pengabdian Pada Masyarakat (PPM) 2 SKS, Seminar 2 SKS, Tesis 8 SKS



2. KONSENTRASI POLITIK HUBUNGAN INTERNASIONAL & STUDI PERBATASAN (MWH)



Filsafat Ilmu Pengetahuan 3 SKS, Metode Penelitian Sosial 3 SKS, Teori Hubungan Internasional 3 SKS, Studi Wilayah Perbatasan 3 SKS, Metode Penelitian Hubungan Internasional 3 SKS, Ekonomi Politik Internasional 3 SKS, Masalah dan Pembangunan Kawasan Perbatasan 3 SKS, Analisa Politik & Pemerintahan Asia Tenggara 3 SKS, Diplomasi 3 SKS, Kajian Masyarakat & Budaya di Perbatasan 3 SKS, Analisis Politik Luar Negeri 3 SKS, Konflik Teritorial dan Transnational Crime 3 SKS, Sejarah Hubungan Indonesia dan Malaysia 3 SKS, Pengabdian Pada Masyarakat 2 SKS, Seminar 2 SKS, Tesis 8 SKS



BIAYA PENDIDIKAN a. Biaya Pendidikan Kelas Reguler A : 1 Pendaftaran (Test Masuk) Rp. 2 SPP / Persemester Rp. 3 Registrasi BAAK / Persemester Rp. 4 UPT.TIK / Persemester Rp. 5 UPT.Perpustakaan / Persemester Rp. 6 Layanan Informasi Rp. 7 Matrikulasi Rp. 8 Biaya Adm Fakultas / Persemester Rp. 9 Sumb. Pengembangan Institusi Rp. 10 Seminar Rp. 11 Ujian Tesis Rp. 12 Perpustakaan Fakultas Rp. 13 Wisuda Rp. Jumlah Keseluruhan Rp. Biaya Persemester Rp b. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13



300.000 5.500.000 15.000 15.000 15.000 500.000 1.500.000 250.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 250.000 1.500.000 10.545.000 5.795.000



Biaya Pendidikan Kelas Reguler B : Pendaftaran (Test Masuk) SPP / Persemester Registrasi BAAK / Persemester UPT.TIK / Persemester UPT.Perpustakaan / Persemester Layanan Informasi Matrikulasi Biaya Adm Fakultas / Persemester Sumb. Pengembangan Institusi Seminar



Rp. 300.000 Rp. 7.500.000 Rp. 15.000 Rp. 15.000 Rp. 15.000 Rp. 500.000 Rp. 1.500.000 Rp. 250.000 Rp. 1.500.000 Rp. 1.500.000 Ujian Tesis Rp. 1.500.000 Perpustakaan Fakultas Rp. 250.000 Rp. 1.500.000 Wisuda Jumlah Keseluruhan Rp. 12.545.000 Biaya Persemester Rp 7.795.000 Catatan: Point 6,dan 8 ( Reg.A & Reg.B ) Dibayar Hanya Sekali.



SYARAT PENDAFTARAN Syarat Pendaftaran Terdiri dari :



 Salinan Ijazah S-1 dan transkrip nilai yang telah dilegalisir sebanyak 3 (Tiga) lembar. Serta Fotocopy KTP. 3 (Tiga) Lembar  Surat izin dari Instansi / Lembaga tempat bekerja (bagi calon mahasiswa yang telah bekerja).  Surat Keterangan jaminan pelunasan biaya studi dari sponsor/instansi, jika biaya ditanggung oleh sponsor/instansi.  Fotocopy sertifikat TOEFL bagi yang telah memiliki.  Pasfoto berwarna ukuran 2x3 dan 3x4 masing – masing sebanyak 3 ( tiga ) lembar  Menyerahkan formulir pendaftaran dan surat pernyataan calon Mahasiswa yang dilengkapi dan dibubuhi materai Rp. 6.000, Map 2 ( Dua ) buah warna Biru



WAKTU Waktu dan DAN tempat PENDAFTARAN pendaftaran adalah sebagai berikut :  Pendaftaran di buka mulai 2 Mei s/d 31 Juli 2019. Test Masuk dilaksanakan tanggal 3 dan 4 Agustus 2019 dan pengumuman hasil test tanggal 9 Agustus 2019.  Tempat Pendaptaran Sekretariat Program Magister Ilmu Sosial Untan Jl. Iman Bonjol Pontianak (Telp. 05615717752, 517753 ) Pendaftaran dilaksanakan pada setiap hari kerja Senin – Jumat melalui : 1. Dra. RUPITA, M.Kes {HP.081256357888} 2. SUPRIADI {HP.085246467535} 3. YANTO. A.Md {HP 081348250457}p 4. Dra. Hj. Endang Indri Listiani, M.Si {081345318543 } 5. SYAMSUDIN. A.Md {HP: 081256868678} Tempat Pendaftaran di Sekretariat (S2 M.Si) Pogram Magister Ilmu Sosial UNTAN JL. Imam Bonjol (Depan Hotel Merpati) Telp. (0561) 571752, 517753. Fax. 0561 571753 Pontianak dengan waktu : Pagi :



Senin – Kamis Jum’at



09.00 – 16.00 09.00 – 14.00



Malam :



19.00 – 21.00



Proses Pelaksanaan Test masuk meliputi 3 (tiga) komponen, yaitu: a. Test Toefl b. Test Potensi Akademik c. Test Bidang / Minat Studi  REGISTRASI mahasiswa yang dinyatakan lulus dilakukan pada tanggal 12 S/D 19 Agustus 2019.  MATRKULASI Untuk Reguler A dilaksanakan mulai tanggal 26 s/d 29 Agustus 2019 dan Kelas Reguler B. Dilaksanakan Mulai Tanggal 24 s/d 25 Agustus 2019  PERKULIAHAN dimulai pada bulan September 2019 Hal hal lain yang belum jelas dapat menghubungi langsung di sekretariat pendaftaran. Pontianak, April 2019 Wakil Dekan Bidang Akademik Dekan, Rektor, Dr. Herlan,S.Sos,M.Si Dr. H. Martoyo,MA Prof. Dr. H. Garuda Wiko,S.H,M.Si NIP. 197205212006041001 NIP. 196010031986031004 NIP.



KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS TANJUNGPURA FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK PROGRAM MAGISTER ILMU SOSIAL Jalan Imam Bonjol Pontianak 78124 Telp/ fax 0561- 571752, Telp 571752, 571753



FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU PROGRAM MAGISTER ILMU SOSIAL UNIVERSITAS TANJUNGPURA 1. Nama Lengkap



:…………………………………………………………………………………………….



2. Tempat dan Tanggal Lahir



:…………………………………………………………………………………………….



3. Nomor kartu Penduduk ( NIK )



: …………………………………………………………………………………………….



4. Alamat Email



: …………………………………………………………………………………………….



5. Jenis Kelamin*)



: Laki -laki / Perempuan



6. Agama 7. Status Perkawinan



:…………………………/………………………………………………………………. *)



8. Alamat Rumah Sekarang



: Kawin / Belum Kawin / Janda / Duda :……………………………………………………………………………………………. kota……………………………................... kode pos ………..... no. Telp-Hp. ...............………………………………….............



7. Nama Instansi



: .......................................................................



8. Alamat Instansi



: .......................................................................



9. Pendidikan Sarjana (S1) pada



: .......................................................................



- Fakultas



: .......................................................................



- Jurusan



: .......................................................................



10. Judul Skripsi



: ......................……………………………………………………………….



11. Program Studi Pilihan



:



PROGRAM STUDI 1. Prodi Administrasi Publik 2. Prodi Sosiologi 3. Prodi Ilmu Politik



KONSENTRASI*) KP KSE PLPD



KELAS**) MP  Reguler A  Reguler B SPP  Reguler A  Reguler B HISP  Reguler A  Reguler B



12. Sebagai kelengkapan persyaratan pendaftaran, maka formulir ini saya sertakan : JENIS KELENGKAPAN KELENGKAPAN**) 1. Salinan ijazah S1 yang dilegalisir 2 rangkap  Lengkap  Tidak 2. Salinan transkrip nilai S1 yang dilegalisir 2 rangkap  Lengkap  Tidak 3. Surat ijin dari atasan untuk mengikuti pendidikan (bagi yang telah bekerja)  Lengkap  Tidak 4. Surat jaminan akan melunasi biaya pendidikan (bila ditanggung sponsor)  Lengkap  Tidak 5. Fotocopy sertifikat TOEFL bagi yang sudah mempunyai 2 rangkap  Lengkap  Tidak 6. Pas Photo Berwarna Dasar Biru ukuran 2 x 3 dan 3 x 4 masing masing 3  Lengkap  Tidak lembar 7. Fotocopy Kartu Penduduk ( KTP )  Lengkap  Tidak 13. Sumber biaya**)



:  Pribadi



 Beasiswa Dinas



 Lainnya ………….………………….



Demikian data ini saya isi dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Pontianak, Pendaftar,



Keterangan : *) Pilih salah satu dan lingkari **) Pilih salah satu dan beri tanda centang 1. KP = Kebijakan Publik; / MP = Manajemen Publik. 2. SKR = Studi Sosiologi Konflik ; SPK = Sosiologi Pembangunan Kawasan 3. PLOD = Politik Lokal dan Pemerintahan; HISP = Hubungan Internasional dan Studi Perbatasan. Catatan: Bagi calon mahasiswa yang mengudurkan diri biaya administrasi tidak di kembalikan



2019



Photo Berwarna 3x4



(.............................................)



SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama



: …………………………………………………………..



2. Nomor HP Aktif



:...........................................................................................



3. Konsentrasi



: …………………………………………………………..



4. Program Studi



: a. IlmuAdministrasi Publik b. Ilmu Politik c. Sosiologi : a. Reguler A b. Reguler B : …………………………………………………………….. ……………………………………………………………..



5. Kelas 6. Alamat Rumah



Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa : 1. Saya memilih Kelas *) a. Reguler ( A ) b. Reguler ( B ) 2. Saya tidak akan pindah ke kelas lain selain kelas yang saya pilih ( Point 1 ) ke kelas Reguler A atau Regeler B **) 3. Saya bersedia dipindahkan ke Program studi lain, apabila Program studi dan kelas yang saya pilih mahasiswa yang diterima tidak mencapai jumlah minimal, yaitu: a. Kelas Reguler A Minimal 15-20 orang/Program Studi/ Konsentrasi b. Kelas Reguler B Minimal 8-10 orang/Program Studi/ Konsentrasi 4. Setelah dinyatakan lulus/diterima saya sanggup dan bersedia membayar minimal Sebesar 50% dari biaya kuliah/ setiap awal semester dan melunasinya sebelum ujian mid semester pada setiap semester gazal dan genap. 5. Saya bersedia mentaati peraturan dan tata tertib yang dikeluarkan oleh Lembaga Program Strata-2 Ilmu Sosial atau Lembaga yang lebih tinggi di atasnya dan bersedia Menerima sanksi apabila saya melanggar peraturan dan tata tertib tersebut. 6. Biaya pendaftaran yang sudah dibayar tidak dapat ditarik kembali. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.



Mengetahui, Wakil Dekan Bidang Akademik



Pontianak, ...................................2019 Yang membuat pernyataan Materai {6000}



Dr. Herlan,S.Sos, M.Si NIP. 197205212006041001



.....…………………………..



Catatan: *) Lingkari yang sesuai pilihan **) Coret yang tidak sesuai Pernyataan point 2 dan 4 khusus untuk calon mahasiswa yang memilih kelas Reguler A dan Reguler B



KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS TANJUNGPURA FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK PROGRAM MAGISTER ILMU SOSIAL Jalan Imam Bonjol Pontianak 78124 Telp/ fax 0561- 571752, Telp 571752, 571753



BIODATA 1. Nama Lengkap



:…………………………………………………………………………………………….



2. NIP



:…………………………………………………………………………………………...



3.Tempat dan Tanggal Lahir



:…………………………………………………………………………………………….



4.Jenis Kelamin*)



:L/P



5.Agama



:…………………………..……………………………………………………………….



6.Pangkat/ Golongan



: …………………………………………………………………………………………..



7.Alamat Rumah



:……………………………………………………………………………………………. kota……………………………................... kode pos ………..... no. Telp-Hp. ...............………………………………….............



8. Email



: ...................................................................



9.Nama Instansi



: .......................................................................



10.Alamat Instansi



: ........................…………………………………………………………….



11.Riwayat Pendidikan



: ........................……………………………………………………………. : ....................................................................... : .......................................................................