Bu Siti Konsep Asuhan Keperawatan Gerontik [PDF]

Citation preview

BU SITI GERONTIK 



KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK



Asuhan keperawatan pada lansia tidak hanya berfokus pada sakit maupun kecacatan, tapi pada kondisi sehat juga dilakukan yakni promotif, preventif serta rehabilitatif.



PROSES KEPERAWATAN DAN STANDAR ASUHAN 1. Pengkajian 2. Diagnosis : SDKI 3. Perencanaan : SLKI dan SIKI 4. Implementasi 5. Evaluasi A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN • Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan • Pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu • Pengkajian yang akurat, lengkap, sesuai dengan fakta, kebenaran data adalah penting dalam merumuskan diagnosis keperawatan PENGKAJIAN  Pengkajian pada lansia adalah dengan menggunakan 11 pola gordon, pengkajian pemeriksaan fisik dan pengkajian khusus pada lansia. PENGKAJIAN 11 POLA GORDON 1. Persepsi terhadap kesehatan 2. Pola aktifitas dan Latihan : Indeks Katz dan barthel 3. Pola istirahat tidur 4. Pola Nutrisi - Metabolic 5. Pola eliminasi 6. Pola kognitif perceptual : SPMSQ dan MMSE 7. Pola konsep/persepsi diri (gambaran diri, identitas diri, peran diri, ideal diri, harga diri) 8. Pola koping 9. Pola sekual – reproduksi 10. Pola peran hubungan 11. Pola Nilai dan kepercayaan PENGKAJIAN MMSE (MINI MENTAL STATE EXAM)  MMSE merupakan instrument pengkajian sederhana yang digunakan untuk mengetahui kemampuan seseorang dalam berpikir atau menguji aspek-aspek kognitif apakah ada perbaikan atau semakin memburuk. Tabel Pengkajian MMSE



No



Aspek Kognitif



1



Orientasi



Nila i Max 5



Nilai Klien



5



 



 



2



Registrasi



3



 



3



Perhatian& kalkulasi



5



 



Kriteria Menyebutkan dengan benar: Tahun, musim, tanggal, hari, bulan Dimana kita sekarang berada? Negara, provinsi, kota, PSTW, wisma Sebutkan nama 3 objek.1 detik untuk masing-masing objek. Kemudian tanyakan kepada klien 3 objek tadi Minta klien untuk memulai dari angka 100 kurangi 7 sampai 5X.(jawaban:93, 86, 79, 72, 65)



4



Mengingat



3



 



5



Bahasa



9



 



30



 



Total nilai



Minta klien untuk mengulangi objek pada nomor 2 td. Jika benar, 1 point untuk masing-masing objek.  Tunjukkan pada klien suatu benda&tanyakan nama pada klien:..  Minta klien untuk mengulang kata berikut: tidak ada, jika, dan, atau, tetapi. Bila benar nilai 1 point  Minta klien untuk mengikuti 3 langkah: ambil kertas di tangan anda, lipat 2 dan taruh di lantai  



Keterangan: >23 : aspek kognitif dr fungsi mental baik ≤23 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental PENGKAJIAN SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire)  Merupakan instrument pengkajian sederhana yang digunakan untuk menilai fungsi intelektual maupun mental dari lansia.



                     



B



                   



S



 



KETERANGAN: Salah 0-3 Salah 4-5 Salah 6-8 Salah 9-10



No



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



Pertanyaan



Tanggal berapa hari ini? Hari apa sekarang ini? Apa nama tempat ini? Dimana alamat anda? Berapa umur anda? Kapan anda lahir? (minimal tahun terakhir) Siapa presiden indonesia sekarang? Siapa presiden indonesia sebelumnya? Siapa nama ibu anda? Kurangi 3 dr 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun



Nilai total



: fungsi intelektual utuh : kerusakan intelektual ringan : kerusakan intelektual sedang : kerusakan intelektual berat



GERIATRIC DEPRESSION SCALE (Skala Depression Geriatri)



Setiap jawaban yang bercetak tebal adalah nilaianya 1 Setiap jawaban yang tidak bercetak tebal adalah nilainya 0 KETERANGAN: 0-4 : NORMAL 5-9 : BERISIKO DEPRESI >10 : DEPRESI PENGKAJIAN ADL: 1. INDEKS BARTHEL merpakan suatu instrument pengkajian yang berfungsi mengukur kemandirian fungsional dalam hal perawatan diri dan mobilitas serta dapat digunakan sebagai kriteria dalam menilai kemampuan fungsional bagi pasien-pasien yang mengalami gangguan keseimbangan dengan menggunakan 10 indikator.



No 1



Kriteria



Bantuan 5



Mandiri 10



5



10



5-10



15



Keterangan Frekuensi: Jumlah: Jenis: Frekuensi: Jumlah: Jenis:  



Makan



2



Minum



3 4



Berpindah, kursi roda ke tempat tidur Personal toilet (gosok gigi)



0



5



Frekuensi: 



5



Keluar masuk toilet (cuci pakaian)



5



10



 



6 7



Mandi Jalan dipermukaan datar



5 0



15 5



  Frekuensi: 



8 9 10



Naik turun tangga Mengenakan pakaian Kontrol bowel (BAK)



5 5 5



10 10 10



11



Kontrol bladder (BAB)



5



10



12



OR/ latihan



5



10



    Frekuensi: Konsistensi: Frekuensi: Warna: Frekuensi: Jenis:



13



Rekreasi/ pemanfaatan waktu luang



5



10



Frekuensi: Jenis:



KETERANGAN: 130 : mandiri 65-125 : ketergantungan sebagian 60 : ketergantungan total



2. INDEKS KATZ Merupakan instrument pengkajian dengan penilaian didasarkan pada kemampuan seseorang untuk melakukan aktifitas kehidupan sehari-hari secara mandiri Pengkajian A. : Mandiri dlm makan, kontinensia (BAB/BAK), enggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah& mandi B. : Mandiri semuanya, kecuali salah satu dr fungsi yg di atas C. : Mandiri, kecualimandi& salah satu dr fungsi yg di atas D. : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian& 1 fungsi yg di atas E. : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet& 1 fungsi yg di atas F. : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah & 1 fungsi yg di atas G. : Ketergantungan fungsi yg di atas Keterangan: Mandiri: berarti tanpa pengawasan, pengarahan/ bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yg menolak untuk melakukan fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun individu dianggap mampu PENGKAJIAN SKALA RISIKO DEKUBITUS Menurut Norton pengkajian skala resiko dekubitus Keterangan



4



Kondisi fisik Kesadaran Aktivitas



Baik Composmentis Mandiri



Mobilitas



Tidak terbatas



Inkontinensia Tidak ada



3



Sedang Apatis Berjalan dengan bantuan Sedikit terbatas Kadangkadang



Keterangan: < 10 : risiko sangat tinggi 10-13 : risiko tinggi 14-18 : risiko sedang > 18 : risiko dekubitus masih rendah



2



1



Kurang Delirium Dengan kursi roda



Buruk Stupor Bedrest



Sangat terbatas Kadang urin



Imobilisasi Selalu keduanya



B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 



Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk Mengidentifikasi respon klien, individu, keluarga dan komunitas terhadap Situasi yang Berkaitan dengan kesehatan.







PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN



KASUS



Seorang perempuan usia 67 tahun yang tinggal di panti Wredha mengalami penurunan fungsi tubuh. Lansia hanya dapat berbaring di tempat tidur dan seluruh aktifitasnya dibantu oleh perawat panti tersebut. Hasil pemeriksaan didapatkan hasil TD:150/100 mmHg, N:90 x/menit, RR:24x/menit. Hasil pengkajian kulit bagian punggung tampak kemerahan, berair, terdapat sedikit luka lecet dan tampak tidak nyaman akibat tirah baring. Lansia mengatakan ada perih pada luka. Pengkajian nutrisi lansia hanya menghabiskan sedikit dari makan yang sudah disediakan.



Contoh Diagnosa Keperawatan



No. 1.



Data Fokus



Diagnosa Keperawatan



DS: Lansia mengatakan perih pada luka DO: Kulit bagian punggung tampak kemerahan, berair, terdapat sedikit luka lecet dan tampak tidak nyaman akibat tirah baring



Kerusakan intergritas kulit b.d penurunan mobilitas d.d kulit bagian punggung tampak kemerahan, berair, terdapat sedikit luka lecet dan tampak tidak nyaman akibat tirah baring



C. PERENCANAAN Langkah awal dari perencanaan adalah merumuskan tujuan, kriteria hasil dan menyusun intervensi dan rencana evaluasi. KOMPONEN LUARAN KEPERAWATAN



Luaran dalam SLKI Contoh: Setelah dilakukan intervensi selama 4 x 24 jam, maka penyembuhan luka meningkat, dengan kriteria hasil:  Penyatuan kulit  Penyatuan tepi luka  Pembentukan jaringan parut



D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Merupakan pelaksanaan intervensi yang telah ditetapkan. E. EVALUASI KEPERAWATAN Evaluasi merupakan proses menilai apa yang telah dicapai dan bagaimana telah dicapai Mengidentifikasi sejauhmana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak. Jenis Evaluasi:  Evaluasi formatif: respon hasil/respon segera setelah melakukan intervensi 



Evaluasi sumatif: rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu tertentu berdasarkan tujuan yang direncanakan (apakah tujuan tercapai, tidak tercapai atau tercapai Sebagian) yakni dengan menggunakan SOAP.