Bukti Laporan Hasil Evaluasi Ketersediaan Obat Terhadap Formularium [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM Jl. KH. Khoer Afandi No. 121 Telp : (0265) – 7522841 TASIKMALAYA Laporan Hasil Evaluasi ketersediaan obat terhadap Formularium UPTD Puskesmas Cibeureum Kota Tasikmalaya Bulan……………….20…… Jumlah obat obat yang tersedia di puskesmas



Jumlah obat puskesmas yang tercantum di Formularium



…….Item obat



...… Item obat



(A)



(B)



Perbandingan jenis obat antara obat puskesmas dan obat Formularium



A/B x 100% =



%



Hasil Evaluasi



Sesuai/Tidak Sesuai Formularium



Tasikmalaya, 3 januari 2017 Petugas Farmasi



Andri Ruyat Purnama NIP. 19820707 200902 1 003