Buku Ajar Primer Ilmu Bedah Toraks, Kardiak, Dan Vaskular [PDF]

Citation preview

Puruhito



Bl!JJICiWJ A_JIR PRJMi~



~~ r-



••~D~H ~-



==--·~



••



BUKU AJAR PRIMER



ILMUBEDAH TORAKS, KARDIAK, dan



VASKULAR oleh:



Prof. Dr. med. Puruhito Guru Besar llmu Bedah Toraks Kardiovaskular Fak. Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya Indonesia Dengan kata pengantar dari :



Prof. Dr. med. J. von der Emde, Emeritus Professor, Universitat Er/angen-Niirnberg, Deutsch/and



Airlangga University Press



Daftar lsi



Kata Pengantar (Foreword From: Prof: Dr.med. J. von der Emde)........ ....... .... ....... .......... Kata Pengantal' ............... .... ....... ........................................................... ....... ......................... JlAll 1



TOftAKS ................... ............................. ............... ........................................... 1.1 PEN DAH ULUAN ....... ... .... .... ... ....... .... .... .... ... .... .... ... .... ... ..... ... .... ... .... .. 1.1.1 Rcfleksi sejarah ..................... .................................................... .. L. L.2 Beberapa nspok pndn pombodahan toraks ........... .... ........... ...... 1.2 AKATOMI BEDAH OAK FISIOLOC! PERNAFAS.-',II ....................... 1.2. l Anacom i t-Ol'aks ....... ........................................ ............... ............. 1.2.2 Dindingtor~k• ........ ........... ........... ........... .... ....... ........................ 1.2.3 Proses pcrnatasan .............. ........... .... ........... ......................... ...... 1.2.4 Auacomi paru dan pleura.............. ...................... ........... .... ......... 1.2.5 Fisiologi pernafasan ... ................................. .................. ............. 1.3 TRAUMA TORAKS............... ........... ..................................................... 1.3.1 Patofisiologi1 n1ekanisme dan man3:jemen trauma pada toraks .



1.4



1.5



1.7



1.8



l I 1 2 S 8 Jl 14 17 19



22 22



1.3.2 Manajemen kcga,vat.darur-atan kardiotoraksik........... .............



37



1.3.3 Trauma jantung.... .... ... ....... .... .... .... ... .... .... ... .... .... ... .... ....... ......... 1.3.4 Trauma par u ........... ...................... .... ..........................................



37 39



PENYAK!T INFEKST PARU............................................. ....................



42



1.4.l Abses paru & empiema dan infeksijamnr ................................. 1.4.2 Bedah tuberkulosis paru .................. ................................. .........



42



TUMOR ORGAK TORAKS ...... ................................................... ......... 1.5.1 Keganasan pada paru: Karsinomn bronkogenik ....................... l.5.2 Patologi, pat.ofisiologi dau pawgenesiska,·sinorua bronkogenik.. .



50 50 53



Tumor din ding toraks ..................................................... ....... .... . K.ELAINAN-KELAINAK ORGA;'! J;'!TRATOT!AKS .......... ........... .... . l.6.1 Kelainan pleuraidinding toraks............ .... ........... .................. .... . 1.6.2 T ,·a ken dnn bronkus ..... ........... .................................................... 1.6.3 Esofagus .. ....... ........... .... ....... ........... ....... ........ ....... ,... ,...... .... ........ 1.6.4 Mcdiastinwu dan perikar dium.......... ....... ........ ....... ................... 1.6.5 P•nyak;• pnr u kongen;lnl............................................................ l.6.6 Kclainan diafragma ..... .... ........... ....... ......................................... •1•1,:KNIK llASARTORAKOTOMf .......................... .............................. 1.7.l Drem,se kavum torak• ................ ....... .... ....... .... ...................... .... 1.7.2 Torakotomi trbuka .................................................................... 1.7.3 l>ibom,u vide(1:'torakoskOKTBRAN RF.G£NEH.A'f"fF UNTUK



62 6(,



1.5.3



1.6



1x xi



PENYAKIT PARU. .... .... ... .... .... ... .... .... ... .... .... ... .... ....... .... .... ... .... .... ... ....



47



65 68 83 94



118 127 1:m 139 150 158



162 180



Xiii



xiv



Buku Ajar Prmer lfmu Bedah ToraM:, Kard1ak, den VasktAat



BAB2



BAB3



JANTUNG ....................................................................................................... 2.1 SEJARAH S INGKAT PEMB8DAHAN JANTUNG ............................ 2.2 ANAT0:\11 BEDAH.................................... .... ...................... ................... 2.1.1 Umum............................ ................................................ .... ........... 2.2.2 Sirkulasi fetal.......... .................................................................... 2.3 PATOFISIOLOGI KELAINAN JANTUNG.... ...................................... 2.3.1 Peeyakitjantung bawaan (PJB) ................................................. 2.3.2 Penyakit jantung katub.................... .......................... ................. 2.3.3 Penyakit jantung kor·oner (PJK)................................................. 2.3.4 Kardiomiopati....................................................... ......... .............. 2.4 SIRKULASI EKSTRA-KORPOREAL - PINTAS JANTUNG PARU . 2.5 TEKNIK DASAR BEDAH JAN'rUNG....................................... ........... 2.5.1 Bedah jontung tcrbuka ............................................................... 2.5.2 Bednh jantung tertutup .............................................................. 2.5.3 Bedahjantung invasif minimal (BeJIM) .................................. 2.6 BEDAH KATUB JANTUNG ..................... .... ........................................ 2.6.l Mitra!................................................................................. .......... 2.6.2 Aorta............................................................................................. 2.6.3 Trikuspidal .................................................................................. 2.6.4 Pulmonal................................................................. ..... ................ 2.7 BEDAH PENYAKIT JANTUNG BAWAAN .................... ..................... 2.7.1 PDA .. .... ....................................................................... ................. 2.7.2 ASD .............................................................................................. 2.7.3 VSD .............................................................................................. 2.7.4 Fallot (TOF).................................... ............................................. 2.7.5 Paliatif...................... .... .... .................. .......................................... 2.7.6 Kompleks...................................................................................... 2.8 BEDAH JANTUNG KORONER............................................................ 2.9 TRANSPLANTASI JANTUNG-PARU............................................... 2.10 PEMACUAN JANTUNG DAN BANTUAN MEKANIK JANTUNG. 2.10.1 Pemacuan jantung (cardi,a,c pacing) ........................................... 2.10.2 Bantuan mekanikjantung (ventricular assist device VAD) ...... 2.11 APLIKASI STEM-CELL ($EL PUNCA) UNTU K BEDAH KARDIOVASKULAR ............................... .... ...................... ....................



185 185 187 187 190 192 192 217 228 236 239 247 247 252 252 254 254 261 26& 267 268 268 270 273 276 281 282 286 297 806 306 322



VASKULAR .......... .......................... .... ............................................ .... .............



339



3.1 3.2 3.3



3.4



3.5



ANATOMl, F ISIOLOGI, RHEOLOGI DAN PATOF ISOLOGI KELAINAN PEMBULUH DAR.AH ..................................................... TEKNIK DASAR ANA51'0MOSIS DAN PENJAiilTAN VASKULAR. PENYAKl1' ARTERIA .......................................................................... 3.3.1 Trauma nrtcria ............................................................................ 3.3.2 Peeyakit-penyakit •rteria pcrifer oklusif (PAPO) .................... S.S.3 Arteria besar: karotis danilio-femoral ....................................... 3.3.4 Tiio-fcmoraJ............. ...................................................................... PENYAKlT AORTA ............................................................................... 3.4.1 Aorta abdominalis ..... .... ............................................ .... .............. 3.4.Z Aorta Torakalis................................... ......................................... 3.4.3 Arteri&renalis/hipertensi renovasku1ar ............ ........................ ANGIOPATI DIAB.ETIK - BEDAH VASKULARDIABETIK..............



325



339 343 847 347 352 360 365 370 370 382 385 388



Dfll,ilr ISi



3.6



3.7



BEDAII FLEBOLOG! .... .... ... ...... .......... .... ...... .... .. .... ... ... ....... ... .......... ... 3.6.1 Bednh variscs tun!(kai .. .......... ...... .............................. ................ 3.6.2 Insuf1Siensi venosa kronik ...... .... ............. ...... .... ... .... .. .... ...... ...... 3.6.3 Bodah vcna porta. ....... ... ... ....... ... ... ..................... ...... ... .... ... .... .. ... BEDAH Ll1IFATIK - LIMF·EDEMA ............. .......... .......... ...................



397 397 414 420 422



3.8



BEDAH SHUNT ARTERIO-VENOSA: ................................................



425



3.8.1 Akscs vask ular ........ .................... ...... .......... .................... ...... .... ..



425



3.S.2



ShunUpirllu l.rllurm)(.ik/AV-fi~d.tJlti.. ... .......... ... ................. ... ... .... ..



480



HEMANGIOMA DAN KELAINAN VASKULAR BA\VAAN ...... ......... 3.10. REKAYASA.JARTNGAN DAN TERAPI SEL PUNCA (STE,\1 CELL) PADA PBNYAKTT VASKUL/\R PF,RTFF.R.... ...... .... ...... .................... ..



433



l ndeks .. ............. ... ............. .... ...... ... .... ................................. ... ... .......... ... ....... .......... .......... ... ..



451



3.9



439



xv



Bab



1



TORAKS



Penutupan Iuka pneumotora.k.s ini dengan melokukan penjahilan segera dionjU1·ko n kemudian oleh Dleffenba,ch. Masa lah empyema toraks, baik yang berupa "empyema per exudationem" ataupun "empiem.a



nec..,lan•" telah ditur\jukkan oleh bunyak pionir bedah toraks un\uk dilakukan/diambil tindakan dengan drenase, dan lindakan



1.1



PENOAHULUAN



1.1.1



Refleksl sejarah



Sejarah manusia menwtju.kkan terlibatnya manusia dahlm p-4;!,~rangan. pe rtarungan, dan pergumulan serta rudapaksa dengan lingkungan. Kcadaan-keadaan tcrscbut sering menimbulkan perlukaan pada toraks, hal mana telah disebutkan dalam sejarah Babylonia dan Yunani tua. Celcu• miaalnya menyebutkan terdapatnya ludah yang berbuih merah pada keadaan scsak nafas karena trauma pad.a paru. Kita ingat scmua akan nasib Epampinoridas yang tertusuk janlungnya oleh sebuab tombak, sada ,· akan datangnya kematiannya, tetapi baru memerintahkan mcncabut tombak terscbut setelah mendcngar bcrita kemenangan dari pihak Theban. Perang Napoleon, perang Dunia I, perang Korea, dan PD,11 ba111ak memberi pelajaran bagi kemajuan ilmu bedah toraks. Ambroue Pare dcngan jclas menyebutkan hubungan antara emfisema cutis dan gambaran klinis pneumotoraks dalam hubungun11ya dengan trauma pada



toraks. Larrey, ah li bedah pribadi Napoleon, adalah yang pertama kali menganjurkan pemberian bebat kcdap udara (air tight bandage) pada kojadian pneu motoraks. Dia pula yang menunju kkan jalan subxypholdal untuk melakukan punksi dari hemoperikardium (tamponade jantung).



sedcrbana ini mcnunjukkan basil yang baik. Untuk drenase rongga toraks ini, nama 8r,elau adalah terkenal di antara deretan pionir-pionir. J>enye.lidik.an dan penelition di bidang fisiologi, patologi dari rcngga toraks mcnyebabkan banyak kcmajuan untuk dapat lebih banyak bcrtindak pada daerah torake, hingga pada awal fase-faee bcdah toraks, dapa~ dilakukan pembedahan pada toraks semudah pembedahan rcngga perut. Contoh dari basil percobaan binatang yang kemudian da pat dilakukan pada manusia adalah introduksi insuflasi udara secara int.rf\trakea l untuk melakukan respirasi buatan oleh Northrup, kemudian iteltur di Amerika, sementara Sauerbruch dan Brauer di Jerman mencoba penggunaan ruang bertekanan negatif don positif untuk meajamin tidak terdapalnya kolaps paru waktu rongga toraks dibuka. Graha,,n dan Bell menunjukkan babwa rongga mediastinum bukanJah daer ah yang kaku dalom rongga toraks, tetapi suatu ronggo atau "spalium" yangdapal bergerak/berge,,er bila ada pneumotoraks tcrbuka unilateral, schingga gcrakan paru yang sehat mcnggeser rongga ini sesuai dengan respirasi. lstilah yang dipakai adaloh '-mtdiastinal flutter"'. Keadaan mendadak pada t.0raks juga terjadi pada penyakit-penyakit kronis rongga toraks, yang sering sebelumn,ya tidak diketahui. Pneumotoraks spontan karena pecahnya bulla emfisema harus selolu d ifikirkan bila menghadapi kasus mendadak ini. Dalarn hubungan ini, maka penyakit 1



2



Buku Aja, Pfi'nef llmu Bedah Tocaks. Katdlak. dan Vaskular



tuberkulosis paru sering pula mcajadi scbab terjadinya keadaan mendadak pada toraks, yang kadaog-kadang memerlukan t.indakan bcdah mendadak/akut. Pneu motoraks artifisial1 drenase dcugan "u'Cller-seal" (kedap air), rindakan-tindakan torok08kopik (VATS, Video ;\ss;s/ro Thoracoaccpic Surgery) sampai pada reseksi paru akut pada hemoptisis hebat dan t.indakan-t indakan torokoplaslik telah dirintis o1eh scdcrctan nama-nama scpcrti Forlanini, ltfurphy, Brauer dan Freder ich.



Remajuan di bidang radiologi/radiodiagnostik mcmbawa pula kemajuan unt uk diagnostik keadaan mendadak toraks, mulai dari



pembualan foto polos torak.s pads posisi AP atau J>A, lateral, oblique otaupun dekubitus dan hiperlordosis. Juga kemudian pembuatan CT-S can toraks dan USG-toraks sangat bergun a bagi diagnost.ik kelaina n yang ada, membawa pcngaruh besar pada pcnentuan indikasi lindakan bcdoh. Proscdur-prosedur ini, pada keadaan saat te:rscdia alat dan abli. dapat dilakukan secara mendadak. Tidaklah boleh dilupakan t.cntang kemajuan mctode teknik dan tindakan-tindakan bedah pada toraks , yang membawa turunnya angka



kematian dari tindakan bcda h tersebut. Hal ini patut pula dikuasai oleb setiap dokter yang bergerak di bidang t.indakan bedah toraks. 1.1.2



Beberapa aspek pada pembedahan toraks



J.>embukaan rongga toraks sebetulnya tolah dikenal sejak zamnn Hippocrale 11, yaitu telah disebutkannya tentang drenase dari "empiema", yang ditulis dalam "Aphorismus'' nya, bahwa cairan putih



1:1uci• karcna waktu d&danya ditusuk oleh Dursasana, yang keluar adalah ca ira n bcrwarna putih, h ingga Puntadewa be:rdarah warna putih lambang kesucian. Mungkin Puntadewa mendcrita empiema thoraksis?.



'



1



Pongotahuan tentang potofisiologi rongga toraks menyebabkan banyak pengembangnn baru dalam teknik pembedahan rongga toraks. Kolapsnya paru dengan tcrbukanya pleura parictalis , yang mula-mula oleh



S au,>rbruch pada owal abnd ke-20 dapat diatasi dengnn melakukan pembedahan pada ruangan yang bertekanan negatif



dibandingkan dengan tekanan atmosfer, dapat disedcrhanakan setelah ditemukannya met.Odo pemberian pembiuaan de.ngan intubosi endotrakeal. PenemuAn tekanan intnlbronkial



inilah yang kemudian memberi jalan, pada penyempurnaan pembius.an dengan intubasi endotrakcol, yang mernu ngkinkan paru



Lidak mengalami kolaps pada waktu ronggn torak.s dibuka. Selain itu, dengan ca1·a itu pengempisan da n pengembangan paru dapat diatur clan dengan metode i ni pombedahan rongga toraks kemudian berkc mbang dengan pesat. Bila dengan demikian persoalan t.eknik



p embukaan dan pembedahan ata upu n manipulasi organ -organ intratorakal dapat



d iatasi, tidokla h segera ba hwo berhasilnya pembedahan toraks berjalan selancar itu. Banyak segi kemudian dih adapi oleh pa ra dokter yang bergerak di bidang penyakitpenyakit 1·ongga toraks, baik paru maupun jantung ataupun organ-organ medinstinum



la;nnya. Aspek-aspek tersebu t adalah aspek diagnostik: prabedah; segi pembedahan: intra-bedah; sogi perawatan pascabcdah.



Aspek diamostik,



kental dapat dikeluarkan da1·i rongga torak.s dongan memotong cesto kc tign da n membu>1t lubang pada dinding toraks. Dalam cerita pewayangan pernah disebu t kan bahwa



yang merupaka n pcinbuka joJan indikosi pembukoan ronggu toraks, t idak hanya d itan.dai dengan pengetahuan fisiologi/patologj respirasi saja,



Puotadewa, s i sulung Pandawo d ianggap



tetapi me nyanglrut bidang ilrnu kedokteran



Bob 1 TORAKS



yang luat:. A,capek gembed&ban~dii..i,tjau dot'i



penting dari aspek yang Jain, atau sala.h



teknik pembedahannya sendiri mengalami banyak peru bahan, disesuaikan dengan pendapatan -pendnpntan dan tcknik-t)11 clAngan fungsi rt!spirasi dlln hemodinamik pcnderita dan manajemen imrabodah. Jclaslah bahwa hal ini erat h\lbungonnya dengan perawat.an pttsc8bed~)h nn.ntinyn scbab paramete.r klini k yang dipakni adalab didasarkan pada fungsifu ngsi tersobut sobelwn pembedahan. Pnda kcadaan mendadak ataupun t:.rauma pndn dacrah toraks, maka asptik dh:1.gno~l,ik fungsi rcspirasi yang lengkap da.u llSpek pcrsiapan prabedah, tidak dapat dilakukan dcngan sempurna. Di sinj, a&pek teknik pembedahan ~kan membawa pengaruh yang besar bagi perawntan pascabedah. Dengan perkembangan bidang perawatan intensif, yang mana untu k pench::i ritn pascabcdah tor~k1:1