Buku Induk Anak Siswa Paud TK KB [PDF]

Citation preview

NOMOR INDUK



B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK



A. KETERANGAN PESERTA DIDIK 1. Nama Peserta Dididk



2.



a. Lengkap



: ......................................................



1. Orang Tua Kandung



b. Panggilan



: ......................................................



a. Nama



Jenis Kelamin



3. Kelahiran



: Laki-laki / Perempuan *) a. Tempat



: ......................................................



b. Tanggal



: ......................................................



4. Agama



: ......................................................



5. Kewarganegaraan



: WNI / WNA / Keturunan *)



6. Jumlah Saudara



c. Pekerjaan



: .....................................................



b) Ibu



: .....................................................



a) Ayah



: .....................................................



b) Ibu



: .....................................................



a) Ayah



: .....................................................



b) Ibu



: .....................................................



a. Kandung



: ......................................................



b. Tiri



: ......................................................



2. Wali Peserta Didik ( Jika ada )



c. Angkat



: ......................................................



a. Nama



: ....................................................



: ......................................................



b. Hubungan Keluarga



: ....................................................



a. Berat badan : ......................................................



c. Pendidikan Tertinggi



: ....................................................



b. Tinggi badan : ......................................................



d. Pekerjaan



: ....................................................



7. Bahasa sehari-hari dalam keluarga 8. Keadaan Jasmani



b. Pendidikan



a) Ayah



c. Gol. Darah



: A / B / O / AB / / *)



d. Penyakit yang pernah diderita: .................................................... 9. Alamat Rumah



Pas Foto 3x4



: ..................................................... .....................................................



10. No. Telepon / HP



: .....................................................



11. Bertempat tinggal pada



: Orang tua/ Wali / Asrama /Menumpang *)



12. Jarak tempat tinggal ke sekolah



: .....................................................



*) lingkari yang sesuai.



Pas Foto 3x4



C.



1.



PERKEMBANGAN PESERTA DIDIK



Pendidikan Sebelumnya a.



1.



:



Masuk menjadi peserta didik baru a)



Asal Peserta Didik



: .........................................................



c)



: .........................................................



2.



.........................................................



b.



Pindah dari lembga lain a)



c.



Nama Lembaga



: .........................................................



b) Alamat lembaga asal



: .........................................................



c)



: .........................................................



Dari tingkat kelompok umur



3.



Diterima di lembaga ini a)



Pada tanggal



: .........................................................



b) Kelompok Umur



: .........................................................



Prestasi belajar Peserta Didik



Tahun Pelajaran



: .........................................................



b.



Nomor/Tgl. Surat Keterangan



: .........................................................



c.



Melanjutkan ke Lembaga



: .........................................................



: (di halaman tersendiri)



Pindah Lembaga a.



Dari kelompok umur



: .........................................................



b.



Ke Lembaga



: .........................................................



c.



Tingkat Kelompok Umur



: .........................................................



d.



Tanggal Pindah



: .........................................................



Keluar Lembaga a.



Tanggal



: .........................................................



b.



Sebab / Alasan



: ......................................................... .........................................................



E. 2.



a.



: .........................................................



b) Nama Lembaga Alamat Lembaga



Tamat belajar



LAIN – LAIN Catatan Penting : ……………………………………………………………………………………………………………………………



3.



a. b. c. d. e.



Keadaan Jasmani



Tahun Berat Badan (Kg) Tinggi Badan (Cm) Penyakit Kelainan Jiwa



D. MENINGGALKAN LEMBAGA INI



: .........................................................



…………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………