Buku Public Health (Jennie Naidoo [PDF]

Citation preview

Halaman 1 Halaman 2 Mengembangkan Praktik untuk Kesehatan Masyarakat dan Promosi kesehatan PRAKTIK PROMOSI KESEHATAN DAN KESEHATAN MASYARAKAT Halaman 3 Editor Komisi: Mairi McCubbin Editor Pengembangan: Fiona Conn Manajer Proyek: Alan Nicholson Desainer: Charles Gray Manajer Ilustrasi: Gillian Richards Halaman 4 Bab PRAKTIK PROMOSI KESEHATAN DAN KESEHATAN MASYARAKAT Mengembangkan Praktik untuk Kesehatan Masyarakat dan Promosi kesehatan Jennie Naidoo BSc MSc pGDip pGCe Dosen utama, promosi kesehatan, Universitas Inggris Barat, Bristol, Inggris Jane Wills Ba Ma MSc pGCe profesor promosi kesehatan, London South Bank University, London, Inggris Edinburgh London New York Oxford Philadelphia St Louis Sydney Toronto 2010 Halaman 5 © 2010 Elsevier Ltd. Semua hak dilindungi undang-undang. Tidak ada bagian dari publikasi ini yang boleh direproduksi atau disebarkan dalam bentuk apapun atau dengan cara apapun, elektronik atau mekanis, termasuk fotokopi, pencatatan, atau sistem penyimpanan dan pengambilan informasi apa pun, tanpa izin tertulis dari Penerbit. Rincian tentang cara meminta izin, informasi lebih lanjut tentang Kebijakan izin penerbit dan pengaturan kami dengan organisasi seperti Izin Hak Cipta Center dan Badan Lisensi Hak Cipta, dapat ditemukan di situs web kami: www.elsevier.com/permissions.



Buku ini dan kontribusi individu yang terkandung di dalamnya dilindungi hak cipta oleh Penerbit (selain yang mungkin disebutkan di sini). Edisi pertama 1998 Edisi kedua 2005 Edisi ketiga 2010 ISBN 978 0 7020 3404 6 Katalog Perpustakaan Inggris dalam Data Publikasi Catatan katalog untuk buku ini tersedia dari British Library Library of Congress Katalog dalam Data Publikasi Catatan katalog untuk buku ini tersedia di Library of Congress Pemberitahuan Pengetahuan dan praktik terbaik di bidang ini terus berubah. Saat penelitian dan pengalaman baru memperluas kami pemahaman, perubahan dalam metode penelitian, praktik profesional, atau perawatan medis mungkin diperlukan. Praktisi dan peneliti harus selalu mengandalkan pengalaman dan pengetahuan mereka sendiri dalam mengevaluasi dan menggunakan informasi, metode, senyawa, atau eksperimen yang dijelaskan di sini. Dalam menggunakan informasi tersebut atau metode, mereka harus memperhatikan keselamatan mereka sendiri dan keselamatan orang lain, termasuk pihak untuk siapa mereka memiliki tanggung jawab profesional. Sehubungan dengan obat atau produk farmasi yang teridentifikasi, pembaca disarankan untuk memeriksa secara maksimal informasi terkini yang diberikan (i) tentang prosedur yang ditampilkan atau (ii) oleh produsen dari setiap produk yang akan dibuat diberikan, untuk memverifikasi dosis atau formula yang direkomendasikan, metode dan lama pemberian, dan kontraindikasi. Ini adalah tanggung jawab praktisi, mengandalkan pengalaman dan pengetahuan mereka sendiri pasien mereka, untuk membuat diagnosa, untuk menentukan dosis dan pengobatan terbaik untuk setiap pasien, dan untuk melakukan semua tindakan pencegahan keamanan yang sesuai. Sejauh hukum, baik Penerbit maupun penulis, kontributor, atau editor, tidak bertanggung jawab untuk setiap cedera dan / atau kerusakan pada orang atau properti sebagai masalah tanggung jawab produk, kelalaian atau sebaliknya, atau dari penggunaan atau pengoperasian metode, produk, instruksi, atau ide apa pun yang terkandung dalam materi di sini. Dicetak di China Halaman 6



v Isi Ucapan Terima Kasih. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .vii Dedikasi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix Pendahuluan dan cara menggunakan buku ini. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xi Daftar periksa untuk kesehatan masyarakat dan praktik promosi kesehatan. . . . . . . . . . . . . . . xiv Bagian 1 Pendorong kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan 1 Teori ke dalam praktek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 2 Penelitian untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan. . . . . . . . . . . . . . . .23 3 Praktik berbasis bukti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,39 4 Konteks kebijakan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,59 Bagian 2 Strategi kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan 5 Mengatasi ketidaksetaraan kesehatan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,81 6 Partisipasi, keterlibatan dan keterlibatan. . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 7 Kerja kemitraan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 8 Pemberdayaan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Bagian 3 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan 9 Faktor penentu sosial kesehatan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 10 Penyebab utama kesehatan yang buruk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 11 Gaya hidup dan perilaku. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 12 kelompok penduduk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Indeks. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Halaman 7 halaman ini sengaja dibiarkan kosong Halaman 8 vii Ucapan Terima Kasih Kami ingin mengucapkan terima kasih kepada semua kolega dan siswa kami siapa, melalui ide, pengalaman dan debat mereka, telah berkontribusi pada buku ini. Kami juga ingin terima kasih keluarga kami untuk mendukung tulisan kami. Halaman 9 halaman ini sengaja dibiarkan kosong Halaman 10 ix Buku ini didedikasikan untuk anak-anak kita: Kate, Alice, Jessica, dan Declan.



Halaman 11 halaman ini sengaja dibiarkan kosong Halaman 12 xi Pendahuluan dan cara menggunakan buku ini Kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan sangat berbedaasal-usul dan anteseden, namun di dunia modern mereka semakin dilihat sebagai dua yang saling melengkapi dan bidang praktik yang tumpang tindih. Ini berpengaruh memperluas ruang lingkup kedua disiplin. Untuknyaalasan fisik, kesehatan masyarakat, dengan akarnya di masyarakat kedokteran kesehatan, cenderung dilihat sebagai bagian seniorner, mewujudkan status dan pujian kedokteran dan ilmu. Kesehatan masyarakat sering dijadikan payung istilah untuk mencakup promosi kesehatan; namun, promosi kesehatan, dengan beragam asal dan akarnya, memiliki banyak hal yang khas, berharga dan unik menawarkan. Seseorang hanya perlu memikirkan prinsip-prinsip berikut dan cara kerja yang berasal dari promosi kesehatantion tetapi sekarang tertanam kuat dalam kesehatan masyarakat praktek: melibatkan orang dan komunitas, bekerja lintas batas dan kerja kemitraan, empowering orang, dan perhatian dengan penyebab struktural ketidaksetaraan kesehatan. Tujuan dari buku ini adalah untuk membantu praktisi mengklarifikasi sendiri ruang lingkup, arah pendidikan dan keterampilan yang terkandung dalam promosi kesehatan dan praktik kesehatan masyarakat. Promosi kesehatan mengacu pada upaya pencegahan sakit kesehatan dan meningkatkan kesehatan yang positif. Dari relatif fokus sempit pada perubahan perilaku orang, kesehatan promosi telah menjadi bidang yang luas dan kompleks meliputi perubahan kebijakan dan tindakan komunitas. Tujuan utamanya adalah untuk memungkinkan dan memberdayakan orang untuk kendalikan kesehatan mereka sendiri. Mempromosikan kesehatan sekarang sampai batas tertentu urusan semua orang. Ini adalah penipu cern tidak hanya layanan kesehatan tetapi juga semua itu terlibat dalam perawatan kesehatan dan sosial, pendidikan dan perlindungan lingkungan. Kesehatan masyarakat secara tradisional dikaitkan dengan pengobatan kesehatan masyarakat dan upayanya untuk penyakit ventilasi. Ini telah didefinisikan sebagai 'ilmu dan



seni mencegah penyakit, memperpanjang hidup dan mempromosikankesehatan melalui upaya terorganisir masyarakat ' (Acheson 1988). Kesehatan masyarakat meliputi penilaiankesehatan populasi, merumuskan kebijakan untuk mencegah atau menangani masalah kesehatan dan kondisi penyakit yang signifikan, promosi lingkungan yang sehat, dan tindakan sosial untuk berinvestasi kondisi hidup yang mendukung kesehatan. Titik awal kita dalam buku ini adalah mengakui sifat multidisiplin dari promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat; Namun, kami berpendapat bahwa sosial model strukturalis kesehatan tetap yang paling membantumodel penjelasan penuh. Model seperti itu mengenali efek mendalam dari struktur sosial seperti pendapatan distribusi, kesempatan kerja dan sosial modal pada kesehatan, sementara masih memungkinkan ruang untuk individu badan individu dan pemberdayaan. Abad kedua puluh satu merupakan tantangan yang sangat besar. lenges untuk kesehatan masyarakat, termasuk demo utamagrafis perubahan populasi penuaan di negara maju dunia; perubahan iklim, ancaman lingkungan dan peningkatan urbanisasi; kekuatan ekonomi anti kesehatan globalisasi seperti tembakau dan junk food; ekopertumbuhan nomic seiring dengan meningkatnya kemiskinan dan ketidaksamaan; dan munculnya penyakit kronis dan degeneratif penyakit bersamaan dengan kebangkitan penyakit menular. Orang memiliki hak atas pilihan dan pemerintahan yang sehatments memiliki tanggung jawab untuk menangani masalah-masalah itu berdampak pada kesehatan. Kesehatan masyarakat perlu menegosiasikan garis antara kebebasan individu dan tanggung jawab sosialbility, yang berarti terlibat dalam debat publik tentang bukti, risiko dan nilai. Agar efektif, publik kesehatan perlu memiliki persetujuan dan dukungan pelabuhan penduduk. Dalam buku pendamping kami, Foundations for Health Promosi , edisi 3 (Naidoo dan Wills 2009), kami mengulas beberapa pengetahuan dan keterampilan dengan praktisi mana yang perlu diketahui jika mereka untuk meningkatkan kesehatan, dan melihat beberapa contoh pendekatan yang berbeda untuk tugas ini. Buku ini lebih jauh mengeksplorasi apa yang seharusnya menginformasikan praktik publik promosi kesehatan dan kesehatan. Tantangan untuk berlatih Para tioners harus merangkul prinsip-prinsip promosi kesehatan



didukung oleh Organisasi Kesehatan Dunia - ekuitas, Halaman 13 xii Pendahuluan dan cara menggunakan buku ini partisipasi masyarakat, kolaborasi antarsektor, dan reorientasi kesehatan primer dan sosial layanan perawatan - dengan tekanan praktik sehari-hari tice. Banyak praktisi merasa sulit untuk bergabung pendekatan yang begitu luas dan bergerak 'ke atas' untuk menangani penentu kesehatan. Tujuan kami dalam buku ini adalah untuk mendukung upaya praktisi mencapai ini tugas dan menjadi publik yang berkomitmen dan terampil praktisi kesehatan. Praktisi perlu mewaspadai kekuatan itu mengontekstualisasikan, mendorong, dan terkadang membatasi mereka praktek. Kekuatan atau pendorong kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan meliputi teori dan kerangka konseptual yang menginformasikan intervensi, a mengembangkan penelitian dan basis bukti, dan values yang mendukung dan dimasukkan ke dalam konteks kebijakan. Penggerak praktik ini dibahas di Bagian 1 dari buku ini. Praktisi juga perlu memahami strategi intigies untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan. Strategi ini menginformasikan dan mendukung banyak hal intervensi, program dan proyek yang mencakup topik ority, agensi utama dan kelompok klien yang ditargetkan. Mengembangkan pemahaman, dan kompetensi dalam, strategi ini memungkinkan praktisi untuk meningkatkan dampak dari promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat kerja. Strategi inti yang kami identifikasi dan diskusikan di Bagian 2 buku ini adalah: mengatasi ketidaksetaraan kesehatan ikatan, publik, kesabaran dan partisipasi masyarakat dan keterlibatan, bekerja dalam kemitraan, dan memberdayakanstrategi ment. Praktisi harus terbiasa dengan arus masalah prioritas kesehatan masyarakat dan bagaimana keadaannya ditangani dalam praktik. Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan Promosi kesehatan dapat didefinisikan dengan berbagai cara. Kategori yang digunakan dalam dokumen kebijakan dan strategi termasuk faktor penentu sosial kesehatan: penyakit conpola hidup, gaya hidup dan perilaku yang mengandung risiko



faktor penyakit, dan rentan atau terpinggirkan sekelompok orang. Kami membahas masing-masing dari empat kategori oritas di Bagian 3 buku ini. Setiap bab masuk Bagian 3 membahas mengapa area topik ini menjadi prioritas, dan memberikan contoh berbagai pendekatan digunakan untuk mengatasi masalah ini. Buku ini menggunakan penjelasan yang jelas, ramah pengguna tetapi menantanggaya yang mendorong pembaca untuk terlibat dengan subyek. Buku itu terstruktur dengan jelas dan diberi tanda untuk kemudahan membaca dan belajar. Daftar periksa di bagian akhir Pengantar ini menyediakan alat bagi praktisi untuk menginterogasi praktik mereka sendiri dan membuat tautan ke bagian yang relevan di buku ini. Setiap bab dimulai dengan beberapa poin kunci dan ikhtisar yang menguraikan isi dari bab itu dan diakhiri dengan kesimpulan, pertanyaan diskusi lebih lanjut dan bacaan yang direkomendasikan ing. Di antara teks ada angka fitur bermanfaat: 4 Poin diskusi - untuk memungkinkan individu atau kecil diskusi kelompok untuk klarifikasi dan konsolidasi pemahaman dan pembelajaran. 4 Contoh, penelitian atau studi kasus praktek - ke mendemonstrasikan perkembangan praktik yang baik dan intervensi inovatif. 4 Praktisi berbicara - kutipan untuk digunakan sebagai pemicu untuk melibatkan pembaca dalam topik dan mendorong refleksi pada latihan. 4 Kegiatan untuk penilaian individu - untuk mengaktifkan pembaca untuk merefleksikan dan membuat tautan di antara mereka praktek sendiri dan teori dan penelitian yang relevan. Jika sesuai, umpan balik tentang fitur-fitur ini provided dalam teks. Kami berharap buku ini dapat membantu para praktisi untuk mengembangkan kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan mereka pengetahuan dan keterampilan, dan kepercayaan diri mereka. Publik kesehatan dan promosi kesehatan terus berkembang dan berkembang, serta kecepatan dan ruang lingkup perubahan dapat menjadi hal yang menakutkan bagi praktisi. Kami berharap ini teks akan pergi beberapa cara untuk membongkar apa itu termasuk dalam kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan dan dengan demikian memungkinkan praktisi untuk mengidentifikasi dan berkembang



peran kesehatan masyarakat mereka. Referensi Acheson D: Kesehatan masyarakat di Inggris , Laporan komite penyelidikan masa depan publik fungsi kesehatan, London, 1988, HMSO. Naidoo J, Wills J: Yayasan untuk promosi kesehatan , edisi 3, Edinburgh, 2009, Baillière Tindall. Halaman 14 halaman ini sengaja dibiarkan kosong Halaman 15 xiv Daftar periksa untuk kesehatan masyarakat dan praktik promosi kesehatan Pendorong kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Apa pendorong utama kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan? Apa kontribusi relatif dari bukti ilmiah versus teori dan nilai? Bagian 1 Perspektif teoretis dan kerangka kerja Apa yang menginformasikan pemahaman saya tentang kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan masalah? Bab 1 Apa visi saya untuk kesehatan masyarakat? Prinsip apa yang harus mendukung praktiknya? Bab 1 Apakah praktik saya didasarkan pada pemahaman teoretis? Bab 1 Riset dan bukti Apakah praktik saya didasarkan pada penelitian? Bab 2 Seberapa kuat basis penelitian untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan? Bab 2 Dapatkah saya mengidentifikasi sumber informasi / bukti yang sesuai dan valid untuk menangani pertanyaan dan masalah kesehatan masyarakat? bagian 3 Bagaimana saya tahu latihan saya efektif? Bagaimana saya tahu itu dapat diterima atau pantas? bagian 3



Kebijakan Apa basis nilai yang mendasari kebijakan? Dapatkah saya menilai secara kritis inisiatif pemerintah yang bertujuan untuk meningkatkan kesehatan dan kesejahteraan? Bagaimana saya dapat bekerja secara efektif dalam kerangka kebijakan yang ada? Bagaimana saya bisa mempengaruhi kebijakan? Bab 4 Strategi dalam kesehatan dan kesehatan masyarakat promosi Apa strategi kunci yang digunakan untuk mempromosikan dan melindungi kesehatan publik? Pengetahuan, keterampilan, dan kompetensi apa yang dibutuhkan untuk menggunakannya strategi secara efektif? Bagian 2 Mengatasi ketidaksetaraan kesehatan Seberapa jauh ketidaksetaraan kesehatan yang bisa dihindari? Apa saja berbagai strategi yang ditujukan untuk mengatasi ketidaksetaraan kesehatan? Apakah ekuitas merupakan prinsip dasar dalam praktik saya? Bagaimana saya bisa mengatasi ketidaksetaraan, kemiskinan dan pengucilan sosial dalam praktik saya? Bab 5 Daftar periksa untuk kesehatan masyarakat dan praktik promosi kesehatan Halaman 16 Daftar periksa untuk kesehatan masyarakat dan praktik promosi kesehatan xv Melibatkan komunitas dan individu Bagaimana pasien dan publik terlibat dalam desain layanan / program dan pengiriman? Bagaimana saya bisa melibatkan dan mendukung komunitas yang berbeda dalam menilai mereka memiliki kebutuhan kesehatan dan kesejahteraan? Bagaimana informasi tentang kebutuhan disebarluaskan dan ditanggapi? Bab 6 Kerja kemitraan Sejauh mana kemitraan bekerja didorong dalam praktik saya?



Apakah saya memahami dan menghargai kontribusi untuk kesehatan masyarakat yang berbeda disiplin ilmu, praktisi dan lembaga? Apakah keterampilan dan sumber daya untuk kerja kemitraan diakui dan disediakan dalam praktik kerja saya? Bab 7 Pemberdayaan Bagaimana saya dapat memberdayakan klien saya untuk meningkatkan kendali atas kesehatan mereka? Bagaimana saya bisa memberikan informasi untuk klien saya atau publik? Bagaimana saya tahu itu memenuhi kebutuhan mereka? Bagaimana saya tahu itu menjangkau kelompok yang terpinggirkan? Bagaimana saya bisa mendorong masyarakat atau klien saya untuk menjaga kesehatan gaya hidup? Bab 8 Prioritas untuk latihan Bagaimana saya tahu apa yang harus menjadi prioritas untuk latihan? Apa strategi yang efektif untuk menangani prioritas untuk praktik? Bagaimana praktik saya dapat membangun dan melengkapi strategi pengalamatan prioritas di tingkat komunitas atau nasional? Bagian 3 Faktor penentu sosial kesehatan Sejauh mana, dan bagaimana, praktik saya mencerminkan perspektif sosial dan pemahaman tentang faktor penentu kesehatan? Bab 9 Penyebab utama kesehatan yang buruk Apa prioritas utama dalam hal kondisi penyakit? Bab 10 Gaya hidup dan perilaku Bagaimana saya bisa mengatasi gaya hidup dan perilaku dengan tidak menyalahkan korban cara? Bagaimana saya mengetahui strategi yang efektif untuk mengubah gaya hidup? Bab 11 Kelompok populasi Bagaimana cara menjangkau kelompok yang terpinggirkan tanpa menstigmatisasi mereka? Bab 12 Halaman 17 halaman ini sengaja dibiarkan kosong



Halaman 18 Bagian Satu 1 Teori dalam praktek 3 2 Penelitian untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan 23 3 Praktik berbasis bukti 39 4 Konteks kebijakan 59 Pendorong kesehatan dan kesehatan masyarakat praktek promosi pengantar Kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan sedang menjalani a periode perubahan dan transisi yang cepat. Perubahan populasi lasi demografi dan epidemiologi penyakit, termasuk peningkatan jumlah orang yang tinggal bersama kondisi jangka panjang, bersama dengan perubahan struktur pemberian layanan kesehatan, termasuk fokus pada yang utama sektor perawatan, telah menyoroti dan memperluas peran dan potensi kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan untuk mengembangkan kesehatan secara itif. Berbagai faktor mendorong process, termasuk bukti penelitian, kebijakan pemerintah, harapan publik, dan keahlian praktisi. Ini perubahan menimbulkan tantangan baru bagi kesehatan masyarakat dan praktisi promosi kesehatan: mengidentifikasi kesehatan lokal kebutuhan, mengetahui harapan publik dan pasien, analisisketidaksetaraan kesehatan dalam kaitannya dengan hasil dan layanan wakil ketentuan, dan menentukan efektivitas dan akseptabilitas intervensi. Praktisi membutuhkan kesempatan untuk merefleksikan peran, kontribusi dan menanggapi tantangan ini dari dua puluh satu pusat tury. Identifikasi tubuh pengetahuan, theokerangka kerja retikal dan konsep yang praktisi dapat memanfaatkan untuk mengembangkan pendekatan analitis untuk suatu masalah lem adalah pusat. Semua praktisi dipanggil ke markas praktik mereka pada bukti, terutama bukti gendidirikan oleh penelitian berkualitas baik. Selain itu, praktik Intervensi ners harus benar-benar didasarkan pada etika dan nilai-nilai konsensual. Nilai dan etika yang disepakati dasar mendukung pembuatan dan implementasi kebijakan.



Bagian 1 pada gilirannya mengeksplorasi elemen-elemen kunci yang memungkinkan praktisi untuk mengembangkan kesehatan dan kesehatan masyarakat mereka latihan promosi agar mereka merasa percaya diri dan dibenarkan dalam keputusan yang mereka buat. Ujian Bab 1di dalam tubuh teori dan beberapa prinsip utama yang menginformasikan kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan dan membahas mengapa penerapannya dalam praktik sulit. Bab 2 membahas tentang bukti dan penelitian itu menginformasikan kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan. A reliahli epidemiologi mengarah pada fokus pada penanganan faktor risiko perilaku individu untuk penyakit, sedangkan pandangan penelitian yang lebih luas akan mencakup kolektif dan penentu struktural kesehatan. Bab 3 alasan penekanan saat ini pada praktik berbasis bukti tice dan kriteria efektivitas yang digunakan mengevaluasi intervensi. Bab 4 membahas cara masuk kebijakan mana yang didasarkan pada bukti penelitian dan nilai-nilai. Dampak konteks kebijakan pada praktik di Inggris Raya, dan cara praktisi dapat memengaruhi kebijakan, juga dibahas. Halaman 19 halaman ini sengaja dibiarkan kosong Halaman 20 3 1 Bab satu GAMBARAN Pemahaman tentang kesehatan dan kesehatan masyarakat teori promosi penting untuk praktik yang terinformasi. Namun mengidentifikasi tubuh teori itu sulit dan menerapkan teori ke praktik tidak langsung. Banyak kelompok pekerjaan yang mengklaim berperan dalam promosi kesehatan. Namun masing-masing dapat memanfaatkan pengetahuan yang berbedatepi dasar (misalnya biomedis, pendidikan, psikology, ilmu sosial, pengembangan organisasi) dan memiliki perspektif berbeda tentang apa yang dimaksud kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan. Peningkatankesehatan dan kesejahteraan mungkin tampak seperti itu tidak bermasalah dan jelas merupakan 'hal yang baik' tapi



ini memungkinkan berbagai tindakan mulai dari upaya hingga mengubah gaya hidup individu, pekerjaan dengan pendidikan orang muda, untuk tindakan yang mengubah struktur sosial tures. Bab ini berpendapat bahwa praktisi harus melakukannya Waspadai nilai-nilai yang tersirat dalam pendekatan mereka mengambil. Dengan melakukan itu, praktisi mulai mengklarifikasi pandangan dari tujuan kesehatan masyarakat dan pro- kesehatan gerak dan strategi yang disarankan oleh diftujuan yang berbeda. Jika tidak, praktisi hanya menanggapi untuk mempraktikkan imperatif dan pekerjaan mereka dibatasi tugas-tugas sempit. pengantar Kesehatan masyarakat adalah apa yang kita, sebagai masyarakat, lakukan menjamin kondisi orang menjadi sehat. Komite Studi Masa Depan Kesehatan Masyarakat Washington 1988. Dari abad ketujuh belas hingga kesembilan belas, publik kesehatan disibukkan dengan pemberantasan penyakit seperti wabah pes, cacar dan kolera. Dengan industrialisasi dan urbanisasi yang cepat di sembilanabad ke-17, pekerjaan kesehatan masyarakat menjadi fokus tentang masalah lingkungan seperti penyediaan air bersih lapisan, pembuangan limbah, dan perumahan yang lebih baik, yang mana Poin-poin penting • Hubungan antara kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan • Peran profesional • Proses dan prinsip • Keterampilan untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan • Kerangka teori Teori menjadi praktik Halaman 21 4 Penggerak kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan Bagian satu adalah provinsi para insinyur dan perencana. Di 1842, tulis Chadwick dalam Report on the Sanitary Kondisi Penduduk Yang Bekerja Besar Inggris yang untuk mencegah bantuan kolera harus dicari dari insinyur sipil, bukan dari tabib yang telah melakukan pekerjaannya ketika dia menunjukkan dismemudahkan hasil itu dari pengabaian administrasi yang tepattindakan tratif, dan dia telah meringankan penderitaan



dari korban '. Transisi epidemiologis selama usia dua puluhan abad ketujuh melihat penyebab utama kematian dan pergeseran kecacatan dari infeksi ke penyakit kronis seperti penyakit jantung, stroke, kanker, pernafasan penyakit dan kecelakaan, di mana gaya hidup memainkan penyebabperan atif. Intervensi kesehatan masyarakat disertakan skrining massal dan vaksinasi dan imunisasi program serta pendidikan dan penyampaian saran dibuat oleh praktisi dan kampanye media massa. Kesehatan masyarakat di Inggris dengan demikian dapat dibagi menjadi dua periode - periode Reformasi Sanitasi kapan perbaikan dicari melalui fisik yang lebih baiklingkungan kal dan periode Layanan Pribadi ketika penekanannya pada kesehatan pribadi dan kebersihan. Belakangan ini, agenda politik masuk sebagian besar dunia Barat telah didominasi dengan 'tanggung jawab sosial' dan pengakuan atas pentingnya faktor penentu yang lebih luas (hulu) kesehatan. Mempromosikan kesehatan sekarang dikenal sebagai tugas multi-agensi. Sejak kesehatan dan kesejahteraan dipengaruhi oleh begitu banyak faktor, peningkatan kesehatanment tidak dapat diberikan oleh layanan kesehatan sendirian, tetapi akan muncul dari aksi lintas sektor penentu lingkungan, ekonomi dan sosial pelayan kesehatan seperti berpenghasilan rendah, perumahan, transportasi, persediaan makanan, kejahatan dan kekacauan, dan pekerjaan. Bab ini akan mengeksplorasi beberapa kompleksitas hubungan yang terlibat dalam menerjemahkan kesehatan masyarakat modern menjadi area multidisiplin dan multiprofesional praktek. Ini akan memeriksa: 4 ruang lingkup kesehatan masyarakat modern dan terkini terminologi 4 hubungan kesehatan masyarakat dan kesehatan promosi 4 keterampilan dan kompetensi multidisiplin spesialis / praktisi kesehatan masyarakat 4 proses kesehatan masyarakat modern 4 nilai dan prinsip yang mendasari publik kesehatan. Ruang lingkup modern



kesehatan masyarakat Apa yang dipahami bisa dijangkau oleh publik kesehatan akan bergantung pada konseptualisasi kesehatan dan pengaruh pada kesehatan dan kesejahteraan, itu tujuan dan sasaran konsekuen untuk meningkatkan kesehatan lic, ruang lingkup kegiatannya dan siapa yang akan bagian dari tenaga kerja terkait, dan nilai-nilai dan cara kerja yang akan mendukung aktivitas tersebut. Tindakan untuk meningkatkan kesehatan mengambil bentuk yang berbeda. Jika pengurangan atau tidak adanya penyakit adalah yang utama Tujuannya, peningkatan kesehatan berpusat di sekitar pencegahantive obat dan mempengaruhi atau membujuk orang untuk mengadopsi gaya hidup yang lebih sehat. Kesehatan dapat dilihat lebih luas sebagai cara orang dapat memulai mencapai potensi mereka; peningkatan kesehatan kemudian berpusat di sekitar pengembangan masyarakat dan melibatkanment. Kesehatan dapat dilihat sebagai ditentukan secara sosial dan hak fundamental; peningkatan kesehatan kemudian pusat tres dalam mengatasi akar penyebab kesehatan yang buruk di lingkungan fisik, sosial dan ekonomi melalui mengembangkan strategi kesehatan terpadu menangani bidang seperti perumahan, pekerjaan dan nutrisi. Tujuan kesehatan masyarakat modern adalah untuk melindungi dan meningkatkan kesehatan dengan: 4 memperbaiki keadaan kehidupan masyarakat (mis perumahan, pekerjaan, pendidikan, lingkungan) 4 meningkatkan gaya hidup masyarakat 4 meningkatkan pelayanan kesehatan 4 melindungi publik dari komunikasi penyakit dan bahaya lingkungan 4 mengembangkan kapasitas individu dan masyarakat untuk melindungi kesehatan mereka. Tujuan dari strategi nasional untuk mengatasi obesitas (DH 2008) menggambarkan berbagai potensi kegiatan yang mungkin melibatkan praktisi: Halaman 22 5 Teori menjadi praktik Bab 1 4 Mendorong pertumbuhan yang sehat dan berat badan yang sehat anak-anak, misalnya memelihara ASI. 4 Mempromosikan pilihan makanan yang lebih sehat, misalnya



penyediaan makanan di sekolah dan pembibitan. 4 Membangun aktivitas fisik ke dalam hidup kita, untuk contoh rencana perjalanan sekolah dan rute yang lebih aman ke sekolah. 4 Menciptakan insentif untuk kesehatan yang lebih baik, misalnya titik materi pendidikan keputusan dan skema siklus tempat kerja. 4 Dukungan pribadi untuk individu gemuk, untuk contoh manajemen berat badan di perawatan primer. Semakin banyak praktisi cenderung melihat sasaran dan sasaran kesehatan masyarakat sebagai bagian dari pejabat mereka mengampuni. Implementasi strategis lokal untuk obesitas adalah cenderung melibatkan ahli diet, guru, perawat sekolah, bidan, pengunjung kesehatan dan pembinaan olah raga pekerja. Beberapa di antaranya (misalnya perencana yang keputusannya Pandangan tentang ruang terbuka dapat mempengaruhi orang kebiasaan berjalan) biasanya tidak akan membayangkan public kesehatan sebagai bagian dari peran mereka. Elemen kunci kesehatan masyarakat modern adalah terlihat menjadi: 4 memiliki perspektif populasi 4 mengakui peran pemerintah dalam menangani penyebab sosio-ekonomi yang mendasari kesehatan yang buruk 4 bekerja dalam kemitraan dengan komunitas lokal untuk memastikan keterlibatan mereka dalam semua tahap layanan pengembangan dan perencanaan 4 bekerja dalam kemitraan dengan agensi lain dan masyarakat untuk mengembangkan peningkatan kesehatan strategi 4 mengembangkan kapasitas masyarakat, profesional dan organisasi untuk bekerja cara ini. Hubungan antara publik promosi kesehatan dan kesehatan Jika kesehatan masyarakat adalah 'ilmu dan seni pencegahan penyakit, memperpanjang hidup dan meningkatkan kesehatan melalui upaya terorganisir masyarakat '(Acheson 1988), maka promosi kesehatan akan tampak dimasukkan di bawah kesehatan masyarakat. Secara tradisional, bagaimanapun, publik kesehatan berarti pencegahan penyakit, suatu pendekatan menuntut pengetahuan tentang kondisi medis dan kemampuan untuk menilai dan memantau tren penyakit. Di banyak negara Barat, oleh karena itu, kesehatan masyarakat



telah menjadi spesialisasi pengobatan. Baru-baru ini, file istilah 'Kesehatan Masyarakat Baru' telah digunakan untuk mencerminkan a lebih luas, pandangan sosial kesehatan masyarakat. Promosi kesehatan didefinisikan di Ottawa Charter (WHO 1986) sebagai perhatian utama dengan memberdayakan orang untuk mengambil kendali yang lebih besar atas kesehatan mereka dan dengan demikian mencakup berbagai strategigies untuk memperkuat komunitas, mengembangkan suportif lingkungan dan menginformasikan dan mendidik tentang kesehatan masalah. Di banyak negara, promosi kesehatan berjalan baik ditetapkan sebagai bidang studi dan bidang kegiatan Kotak 1.1 Praktisi berbicara Saya pikir kita memiliki masalah dengan kata tersebut kesehatan, karena menurut saya kesehatan itu pasti kumpulan definisi yang dilampirkan padanya. Dan jika Anda bertanya orang apa yang akan membuatnya mereka lebih sehat, atau apa yang akan membuat mereka lebih baik kesehatan, apa yang akan mereka katakan adalah yang kita butuhkan lebih banyak dari layanan kesehatan tipe NHS. Jadi orang akan dengan tulus memberi tahu Anda 'jika akan ada lebih banyak dokter lebih sehat '. Hunter dkk 2007, hal. 62 Komentar Kesehatan dipahami dengan berbagai cara tetapi bagi kebanyakan orang itu terkait dengan fisik kesehatan. Meski kesehatan dipengaruhi oleh genetika, keadaan sosial ekonomi dan individu gaya hidup, kedokteran teknis, pembedahan dan perawatan biokimia mendapat banyak perhatian. Analisis McKeown tentang catatan sejarah pengobatan (McKeown 1976) telah bertahan lama dampak profesional dan politik dalam menusuk klaim obat untuk kepentingan dalam menyelamatkan nyawa. Publik, bagaimanapun, mengasosiasikan peningkatan dalam kesehatan bukan dengan lingkungan atau ekonomi berubah tetapi dengan lebih banyak obat. Halaman 23 6 Penggerak kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan Bagian satu dengan ideologi yang jelas yang berasal dari Kesehatan Dunia



Prinsip Organisasi 1984 (WHO 1984). Jelas bahwa kesehatan masyarakat dan promosi kesehatanini adalah disiplin ilmu yang sangat berbeda yang menggambarkan perbedaanTubuh teori, strategi dan nilai: Promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat profesi mewujudkan - dan mentolerir - konflik gagasan tentang mengapa dan bagaimana kesehatan harus dan bisa ditingkatkan. Arti kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan sendiri diperebutkan dan terbuka untuk kesalahpahaman. Asal muasal ini konflik terletak pada sifat kesehatan yang diperebutkan itu sendiri, penyebab kesehatan yang buruk, metode untuk mengurangi kesehatan dan meningkatkan kesejahteraan dan pada dasarnya, motivasi untuk itu intervensi. Webster dan French 2002, hal. 11. Sebagian karena keragaman praktiknya dan sebagian karena dominasi obat sebagai a profesi dan disiplin, ketahanan kesehatan promosi di Inggris telah dipertanyakan (Wills dan Scott Samuel 2007; Wills et al 2008). Syarat promosi kesehatan sebagian besar telah digantikan oleh istilah 'peningkatan kesehatan', salah satu dari tiga domain kesehatan masyarakat di samping perlindungan dan layanan kesehatan perbaikan yang ditunjukkan pada Gambar 1.1 dan diidentifikasi oleh Fakultas Kesehatan Masyarakat (Griffiths et al 2005). Perdebatan tentang terminologi yang tepat mencerminkan intens perbedaan tujuan dan ruang lingkup. Di Kanada untuk Misalnya, 'kesehatan penduduk' sekarang menjadi yang dominan wacana menggantikan promosi kesehatan, yang seperti kesehatan masyarakat di Inggris mengistimewakan epidemiologipendekatan kal untuk memahami. Model positivis ini hasil penelitian dan penyelidikan di de-politisasi masalah kesehatan. Jawaban Anda mungkin terfokus pada perbedaan lingkup kegiatan, perbedaan nilai dan kinerja mendapatkan tujuan, atau pengetahuan dan keterampilan yang berbeda yg dibutuhkan. Tabel 1.1 menyoroti beberapa perbedaanperbedaan antara promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat obat. Oleh karena itu, kesehatan masyarakat modern digabungkan banyak kegiatan, strategi dan prinsip promosi kesehatan. Disiplin yang mendasari



kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan memiliki perbedaan filosofi dan bentuk penyelidikan yang menginformasikan perbedaan berbagai macam intervensi untuk meningkatkan kesehatan, dan pertempuran disiplin terus berkecamuk atas kontribusi relatif dari biomedis, epidemiology dan ilmu sosial untuk pemahaman kita kesehatan yang buruk. Di Inggris, istilah multidisiplin kesehatan masyarakat telah menjadi istilah yang diterima secara luas untuk menggambarkan berbagai profesi dan bidang yang akan membentuk kesehatan dan kesehatan masyarakat Kotak 1.2 Poin diskusi Apa yang Anda identifikasi sebagai perbedaan antara kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan? Layanan perbaikan misalnya audit dan evaluasi, efektivitas klinis, pemerintahan, audit ekuitas Kesehatan perlindungan misalnya kontrol dan manajemen mudah ditularkan wabah penyakit, tanggap darurat untuk serangan bioteroris, bahaya lingkungan Kesehatan perbaikan misalnya pengawasan dan pemantauan penyakit, pendidikan gaya hidup, mengurangi ketidaksetaraan Gambar 1.1 • tiga domain kesehatan masyarakat. (Sumber: Griffiths et al 2005) Halaman 24 7 Teori menjadi praktik Bab 1 bidang perbaikan dan untuk mengatasi perbedaan tersebut antara kesehatan masyarakat khusus yang berkualitas secara medis-



ists dan non-medis yang memenuhi syarat. Tantangan untuk kesehatan masyarakat modern maka adalah melangkah lebih jauh obat kesehatan masyarakat dan untuk mengakui peran promosi kesehatan dalam keseluruhan tugas peningkatan kesehatan. Tenaga kesehatan masyarakat Banyak negara fokus pada tugas klarifikasi sifat fungsi kesehatan masyarakat, struktur masa kerja dan pembangunan kapasitasnya dan kapabilitas, dan pengembangan konsekuensinya kompetensi yang sesuai. Mempromosikan kesehatan memiliki menjadi 'urusan semua orang'. Kepala Bagian Medis Officer of England (DH 2001) membedakan: 4 orang yang memimpin dan mempengaruhi kesehatan masyarakat strategi (spesialis), misalnya direktur kesehatan masyarakat 4 orang yang pekerjaannya berkontribusi langsung pada kesehatan perbaikan (praktisi), misalnya publik perawat kesehatan dan bidan 4 orang yang praktiknya harus diinformasikan prinsip peningkatan kesehatan, misalnya pekerja sosial dan guru. Tabel 1.1 Kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Pengobatan kesehatan masyarakat Promosi kesehatan Fokus Pencegahan penyakit, pemantauan dan pengelolaan Perlindungan dan promosi kesehatan Dasar pengetahuan Biomedis Epidemiologi Ekonomi kesehatan Sosiologi, kebijakan sosial, pendidikan dan psikologi Tugas inti Penelitian etiologi, insiden dan prevalensi penyakit Mengembangkan kebijakan untuk melindungi dan mempromosikan kesehatan dalam pengaturan yang berbeda Surveilans dan penilaian populasi kesehatan Pendidikan dan informasi untuk kesehatan dan



perubahan perilaku Mengelola wabah penyakit menular (dan bahaya non-biologis) Bekerja dengan komunitas untuk mengidentifikasi dan memenuhi kebutuhan Merencanakan, memantau dan mengevaluasi penyaringan dan program imunisasi Pengembangan organisasi Merencanakan program dan layanan untuk ditingkatkan penyediaan perawatan kesehatan Bidang praktik Sektor kesehatan Semua sektor tempat orang 'bekerja, tinggal, dan bermain' Proses Top down: mengumpulkan informasi dan kebijakan pengembangan Bottom up: kolaborasi dan kemitraan, peningkatan kapasitas masyarakat dan individu Nilai Otoritas, keahlian, kepatuhan Kolaborasi, kemitraan, advokasi, mediasi, pemberdayaan Halaman 25 8 Penggerak kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan Bagian satu Banyak praktisi sekarang memiliki kesehatan atau kesehatan masyarakat promosi diidentifikasi sebagai aspek peran mereka dan Bab 10 dalam buku pertama kami Foundations for Health Promosi (Naidoo dan Wills 2009) mengulas beberapa peran yang berubah ini. Ada juga badan proprofesional yang dianggap 'spesialis' berdasarkan pelatihan, fungsi, dan pengalaman mereka. Untuk masa lalu 50 tahun di Inggris, spesialis praktik kesehatan masyarakat adalah provinsi dokter yang memilih medis ini khusus meskipun sekarang ini terbuka untuk mereka yang tidak memiliki kualifikasi medis. Promosi kesehatan dulu fungsi yang didefinisikan dengan jelas dalam NHS dan terbuka kepada orang-orang dari berbagai latar belakang tetapi ini tenaga kerja telah terkikis karena organisasi perubahan (DH / Welsh Assembly 2005). Banyak profes-



kelompok sional telah mengintegrasikan promosi kesehatan ke dalam praktek mereka dan ada banyak studi eksplorasiing sikap integrasi promosi kesehatan menjadi peran profesional (misalnya Long et al 2001; Maidwell 1996; McKay 2008). Telah diklaim antusiaskhususnya oleh perawat dalam menjauhi a praktisi tunggal-pendekatan pasien tunggal ke salah satu kemitraan yang lebih besar dengan klien dan lebih banyak pekerjaan dan dengan komunitas. Namun pergeseran fokus ini belum mudah dipraktikkan. Bagi kebanyakan praktisi, kegiatan seperti itu merupakan tambahan tergantung pada peran utama mereka yaitu klien individu perawatan dan kegiatan pencegahan penyakit. Dimasukkannya kegiatan berbasis komunitas atau pendidikan kerja kewenangan seorang praktisi menimbulkan beban tambahan sebesar kerja dan waktu ekstra, sehingga menjadi 'melesat pada 'bukan bagian integral dari cara kerja mereka. Banyak pengunjung kesehatan, misalnya, berjuang untuk melepaskan waktu dari pekerjaan beban kasus dan penilaian rutin hingga fokus pada aktivitas berbasis komunitas. Itu tidak pasti menghargai maka dalam kebanyakan studi perawat sering menganggap keterampilan komunikasi dan kualitas hubungan perawat-pasien sebagai yang paling signifikan kontribusi untuk promosi kesehatan. Program keperawatan cess sendiri masih mendorong perawat untuk mengidentifikasi individumasalah ganda dan karena itu kemampuan untuk memahami kesehatan sebagai hubungan timbal balik antara sosial dan faktor politik serta biomedis dan psikologisfaktor kal jarang. Bagaimana praktisi menafsirkan kesehatan mereka meningkatPeran ment akan tergantung pada banyak faktor termasuk faktor mereka pelatihan profesional, peran mereka dalam organisasi, pengalaman pribadi, minat, dan sosial dan perspektif politik. Petugas Kesehatan Lingkungan (EHO), misalnya, bekerja langsung di dalam komunitas nities dan dengan demikian tampaknya ditempatkan secara ideal untuk memimpin lokal pemerintah dalam perannya untuk meningkatkan kesehatan. Dalam praktek, spektrum aktivitas untuk EHO dibatasi oleh mereka tugas hukum di bawah Perlindungan Lingkungan Undang-undang 1990 yang memungkinkan tindakan ditegakkan di mana ada risiko penyakit. Tekanan kerja dan patung tugas tory berarti EHO menghabiskan waktu mereka untuk



perlindungan lation dan pekerjaan penegakan hukum dan tidak memiliki waktu atau sumber daya yang tersedia untuk bekerja proacbergairah dengan komunitas. Contoh perawat dan EHO menunjukkan betapa sulitnya memprioritaskan kesehatan masyarakat, meskipun praktisi mungkin sangat positif tentang peran dan potensinya. Dengan membuat kesehatan masyarakat urusan semua orang, ada bahaya bahwa itu menjadi tanggung jawab siapa pun. Keterampilan dan kompetensi untuk kesehatan dan kesehatan masyarakat promosi Seperti yang telah kita lihat, semakin banyak praktisi melihat diri mereka mempromosikan kesehatan. Ini meningkatkan pertanyaan mengidentifikasi keterampilan yang direkomendasikan secara berurutan untuk melakukan tugas itu. Kotak 1.3 Poin diskusi Mengapa sulit bagi perawat untuk mengadopsi a promosi kesehatan / peran kesehatan masyarakat? Kotak 1.4 Kegiatan Menurut Anda bagaimana kelompok profesional Anda menafsirkan peran promosi kesehatan dan kesehatan masyarakatnya? Halaman 26 9 Teori menjadi praktik Bab 1 Banyak pekerjaan termasuk promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat multidisiplin mencoba untuk mencirikan aktivitas profesional mereka dalam hal kompetensi atau standar untuk latihan. Di Inggris Raya, standar untuk spesialis dan praktisi kesehatan masyarakat telah dikembangkan (lihat Kotak 1.6) yang berhubungan dengan fungsi-fungsi utama dan kompetensi yang perlu dibuktikan menunjukkan prestasi dan untuk mencapai registrasi untuk berlatih (saat ini sebagai spesialis tetapi praktik pendaftaran ner akan segera dimulai). Untuk ujianple, untuk menunjukkan kompetensi dalam pengawasan dan penilaian kesehatan penduduk, khususpertama harus melakukan penilaian kebutuhanments menggunakan epidemiologi yang sesuai dan / atau pendekatan lain (lihat www.skillsforhealth.org.uk). Keterampilan inti di mana spesialis kesehatan masyarakat



Selain itu perlu menunjukkan kompetensi tersebut kepemimpinan strategis, penelitian dan pengembangan, dan manajemen etis. Keterampilan Kesehatan Masyarakat dan Kerangka Karir (http://www.skillsforhealth.org.uk/page/careerkerangka kerja / kesehatan-masyarakat-keterampilan-dan-karierframework) adalah alat untuk mendeskripsikan keterampilan dan pengetahuan yang dibutuhkan di sembilan tingkat masyarakat tenaga kesehatan siapapun majikannya dan apapun sifat pekerjaan. Ini memberikan gambaran umum tentang kompetensi dan pengetahuan yang dibutuhkan di setiap bidang dan di setiap tingkat dan ditautkan ke: 4 Standar Pekerjaan Nasional (NOS) - itu untuk praktik kesehatan masyarakat yang dikembangkan oleh Keterampilan untuk kesehatan dan dewan keterampilan sektor lainnya, misalnya pengembangan masyarakat, kesehatan pelatih. 4 Kerangka Kerja Pengetahuan dan Keterampilan NHS (NHS KSF) yang menetapkan kompetensi inti yang terkait dengan pembayaran dan perkembangan. Konsep kompetensi telah menimbulkan banyak kepercayaan. troversy. Itu bisa dilihat sebagai sempit dan mekanis, berfokus pada tugas dan tidak memungkinkan praktisi untuk melakukannya memperoleh dasar nilai yang penting untuk praktik kritis. Kotak 1.5 Poin diskusi Pertimbangkan tugas peningkatan kesehatan. Apa lakukan praktisi kesehatan masyarakat multidisiplin perlu bisa lakukan? Kotak 1.6 Fungsi praktik kesehatan masyarakat (Keterampilan untuk kesehatan 2001) • Surveilans dan penilaian kesehatan dan kesejahteraan penduduk, untuk contoh melakukan penilaian kebutuhan dan menganalisis data yang dikumpulkan secara rutin • Mempromosikan dan melindungi penduduk kesehatan dan kesejahteraan, misalnya menyelidiki wabah penyakit, pemantauan dan mengendalikan penyakit menular wabah, pemantauan dan evaluasi implementasi program penyaringan, dan membentuk kelompok berhenti merokok • Mengembangkan kualitas dan manajemen risiko dalam budaya evaluatif, misalnya



menggunakan bukti penelitian untuk menginformasikan keputusan membuat tentang intervensi • Kerja kolaboratif untuk kesehatan dan kesejahteraan, misalnya mengembangkan lokal kemitraan untuk mengatasi masalah kesehatan • Pengembangan kebijakan, strategi dan layanan, misalnya menganalisis data lokal tentang akses dan penggunaan perawatan primer jasa • Mengembangkan dan melaksanakan kebijakan dan strategi, misalnya melaksanakan Kesehatan Analisis Dampak pada perencanaan yang diusulkan keputusan • Bekerja dengan dan untuk komunitas, untuk contoh pemetaan organisasi lokal dan mengadakan acara perencanaan komunitas Halaman 27 10 Penggerak kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan Bagian satu Semua praktisi tidak hanya harus menjadi teknisi tetapi praktisi reflektif dengan literasi profesional. Kompetensi tidak dapat mencakup semua jenis kegiatan atau proses pribadi yang diperlukan dalam peningkatan kesehatanment. Dalam menentukan berbagai kegiatan di mana praktisi harus melakukan, peran teori dan pemahaman berkurang. 'Mengetahui' menjadi hanya persiapan untuk 'melakukan' tanpa syarat untuk merefleksikan dasar teoritis atau memahaminya praktek kerja. Latihan reflektif Pendidikan profesional dari banyak praktisi, khususnya di bidang kesehatan dan pendidikan, telah diterangi dinaikkan dalam beberapa tahun terakhir oleh karya Schon dan konsep 'praktisi reflektif'. Schon (1983) mencirikan praktik profesional sebagai tempat yang tinggi penelitian dan teori sebagai dataran rendah berawa yang adalah masalah sehari-hari yang berantakan dan membingungkan praktek. Schon menyamakan banyak praktisi dengan jazz musisi atau juru masak yang sangat ahli di bidangnya atau dia melakukannya dan karena pengalamannya mampu berimprovisasi, tetapi siapa yang mungkin tidak tahu atau kurang



berdiri dasar teoritis sinkopasi musik atau emulsifikasi lemak. Schon membantahnya refleksi-dalam-tindakan seorang praktisi mempelajari trik-trik dari perdagangan dan apa yang berhasil dalam praktiknya. Ini perpengetahuan pribadi atau pengalaman merupakan bagian penting dari a pemahaman praktisi. Schon juga berkata, bagaimanapernah, para praktisi harus mampu mencerminkan pada tindakan dan untuk melepaskan diri dari rawa berlatih dan mengambil pandangan luas. Praktik reflektif tioner mampu mengintegrasikan kedua aspek tersebut. Melalui proses ini, tautan dibuat antara pengalaman, teori dan praktek. Kolb (1984) berpendapat bahwa jika kita ingin belajar secara efektif, pengalaman perlu direfleksikan dengan hati-hati dan sistematis atas. Praktisi dan siswa di situasi kelasasi yang berfokus pada 'pengalaman' atau situasi tentang yang mereka rasa tidak nyaman mungkin mulai memahami cara-cara pengetahuan mereka tidak memadai untuk situasi tersebut. Melalui berbagi itu informasi yang mereka dapat temukan bagaimana pengalaman orang lain dengan cara yang berbeda sesuatu yang mungkin mereka ambil diberikan. Melalui menganalisis atau menafsirkan masalah atau situasi dimana mereka dapat mengabstraksikan prinsip-prinsip umum Itu. Dengan memanfaatkan kerangka teoritis mereka bisa melihat pengetahuan lebih lanjut apa yang mungkin diperlukan, dan kemudian terapkan ini kembali ke praktik mereka, mungkin mencoba keluar ide baru atau melakukan sesuatu dengan cara yang berbeda. Itu keseluruhan proses adalah siklus praktek-teori-praktek atau PRAXIS. Schon (1983) berpendapat bahwa 'rasionalitas teknis' mendominasi pemikiran profesional. Tapi itu penting bahwa praktisi berpikir tentang mengapa sesuatu dilakukan apa adanya, bagaimana hal itu dapat dilakukan secara berbeda dan apa yang ingin mereka capai. Praktisi mungkin percaya bahwa mereka dapat menerapkan pengetahuan profesional mereka edge untuk memilih metode terbaik untuk tujuannya. Tetapi masalah dunia nyata (dan praktiknya kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan tidak terkecualition) tidak disajikan sebagai masalah yang terpisahkan rapi. Ketika praktisi memutuskan bentuk kesehatan mereka aktivitas perbaikan yang juga mereka pilih membingkai masalah dengan cara tertentu yang mungkin berarti



mendamaikan, mengintegrasikan atau memilih di antara perbedaaninterpretasi dan pendekatan. Tindakan mereka take mencerminkan tujuan dan nilai tertentu - khususnya keyakinan tentang kesehatan, tentang pengaruh pada orangkesehatan ple dan tentang peran praktisi. Dalam contoh berikut, refleksi telah memfasilitasi pengembangan. Kotak 1.7 Poin diskusi Pikirkan tindakan yang telah Anda lakukan baru-baru ini atau program yang Anda miliki menjadi bagian darinya, yang membuat Anda merasa tidak pasti atau bingung. Gambar 1.2 menunjukkan siklus pertanyaan untuk mendorong Anda merenungkan hal ini mengalami dan mengidentifikasi poin pembelajaran apa pun dari situ dan bagaimana pembelajaran lain dapat membantu Anda memahaminya. Halaman 28 11 Teori menjadi praktik Bab 1 Deskripsi pengalaman Apa yang terjadi? Bagaimana Anda memutuskan apa yang harus dilakukan? Terapkan dan transfer pembelajaran Reaksi Apa yang Anda pikirkan dan rasakan? Apakah Anda memiliki kekhawatiran tentang itu? Apakah orang lain berpikiran sama atau berbeda? Analisis Bagaimana Anda menjelaskan apa yang terjadi? Apakah ada yang mengejutkan Anda? Perpaduan Jika situasi ini muncul lagi, apa yang akan Anda lakukan? Apakah Anda melihat ada prinsip yang bekerja? Apa yang disarankan untuk Anda tentang promosi kesehatan? Evaluasi Pembelajaran apa yang dapat membantu Anda menganalisis pengalaman? Apa lagi yang bisa Anda lakukan? Gambar 1.2 • Siklus refleksi. Kotak 1.8 Praktisi berbicara Banyak proyek lokal didanai dari pot uang yang dialokasikan untuk program khusus tersebut



sebagai Sure Start atau New Deal for Communities. Praktisi harus mengajukan penawaran dengan a proposal proyek. Satu tawaran tersebut dialokasikan untuk regenerasi adalah untuk Pekerja Pangan Komunitas untuk bertindak sebagai pendidik nutrisi lokal. Memimpin komentar praktisi 'Dapur komunitas dihadiri kurang baik meskipun promosi luas dalam semua kelompok komunitas. Ketika saya memikirkan mengapa ini mungkin terjadi, saya menyadari saya telah dipimpin oleh kemungkinan mendapatkan beberapa uang dan mengembangkan proyek yang mungkin bertemu kriteria pendanaan. Saya tidak mau repot-repot pergi ke komunitas dan cari tahu apa orang ingin. Ide konsultasi adalah hal yang asing budaya profesional saya. Paling banyak yang telah saya lakukan adalah survei kepuasan pasien. Pemahaman kedua prinsip partisipasi itu mendukung pekerjaan dan teori promosi kesehatan pengembangan komunitas telah membantu saya untuk mempertimbangkan bagaimana saya dapat melibatkan komunitas. Sekarang saya melihat bahwa jika kami telah bekerja dengan file komunitas mereka akan memiliki proyek dan bahkan mungkin telah memilih prioritas lain '. Komentar Tanggapan banyak praktisi untuk diidentifikasi masalah kesehatan masyarakat dibentuk oleh kebutuhan tampak 'melakukan sesuatu', dengan mendanai aliran dan dengan intuisi yang membimbing. Kebijaksanaan latihan ini dibahas secara rinci dalam buku ketiga kami tentang buktipengambilan keputusan berdasarkan informasi. Prinsip-prinsip panduan promosi kesehatan dalam kaitannya dengan keterlibatan dan partisipasi mungkin terdegradasi dalam menghadapi seperti itu tekanan. Halaman 29 12 Penggerak kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan Bagian satu Nilai dan prinsip untuk latihan Semua tindakan berbasis nilai dalam arti yang kita miliki pandangan tentang keinginan, nilai atau manfaat dari tindakan khusus. Sehubungan dengan praktek, val-



ues prihatin dengan apa kesehatan dan kesehatan masyarakat promosi ingin dicapai dan bagaimana itu akan bertindak mencapai tujuan tersebut. Nilai atau tujuan sentral itu banyak strategi tempat pada kesehatan adalah pencegahan penyakit. Sebuah panduan prinsip kemudian dapat menjadi salah satu efektivitas dan mendapatkanmemanfaatkan sumber daya yang tersedia dan mengidentifikasi tindakan yang didasarkan pada bukti. Atau Anda mungkin telah menyusun jawaban Anda sesuai dengan proberhentinya peningkatan kesehatan seperti mengenali kesulitan pemahaman yang kuat tentang kesehatan dan perspektif klien atau membangun kepercayaan diri dan keterampilan untuk orang untuk mengendalikan hidup mereka. Pedoman prinsip praktik Anda mungkin kemudian menjadi pemberdayaan dan parpartisipasi. Setiap aktivitas kemudian mencerminkan yang mendasarinya ideologi atau sekumpulan nilai yang membentuk bagaimana isu tersebut dipahami, pengetahuan dan teori dulu memahaminya, dan strategi serta cara kerjaing yang diadopsi. Nilai untuk kesehatan masyarakat dan Promosi kesehatan secara tradisional berasal dari tiga kunci sumber: 4 Empat prinsip klasik etika perawatan kesehatan menghormati otonomi pribadi, non-kejahatan (tidak merugikan orang lain), kebaikan (bertindak untuk kepentingan orang lain), dan keadilan (distributif dan sosial) (Beauchamp dan Childress 1995). 4 Prinsip promosi kesehatan dijelaskan dalam Kotak 1.10 di bawah (WHO 1985). 4 Prinsip-prinsip yang berkaitan dengan pemerintahan dan akuntabilitas di sektor publik termasuk keberadaannya informasi bukti, transparan, profesional dan menawarkan nilai-untuk-uang. Karakteristik suatu profesi adalah adanya kode perilaku, yang tujuannya adalah untuk membujuk publik bahwa pendudukan dapat dipercaya dan bertindak dengan integritas. Kode etik berasal dari values yang mendukung profesi itu. Sebagai contoh, secara tradisional tugas dokter kepada pasiennya adalah diuraikan dalam Sumpah Hipokrates. Dimana kode praktek tidak ada, banyak profesi berusaha membangun kesamaan tujuan melalui langgananke seperangkat nilai dan prinsip yang dibagikan meningkatkan status lapangan dan membantu memperjelas



dilema etika khas yang dihadapi oleh kesehatan masyarakat praktisi. Meskipun merupakan profesi kesehatan masyarakat Kotak 1.11 Kegiatan Prinsip apa yang memandu pekerjaan Anda? Dari apa ini menurunkan, misalnya nilai-nilai pribadi Anda, a kode etik profesi, promosi kesehatan prinsip? Kotak 1.10 Organisasi Kesehatan Dunia prinsip pedoman untuk kesehatan promosi Organisasi Kesehatan Dunia menguraikan satu set prinsip pedoman untuk promosi kesehatan sebagai bagian dari komitmennya terhadap Health for All (WHO 1985) • adil (dipandu oleh perhatian pada ekuitas dan keadilan sosial) • memberdayakan (untuk memungkinkan individu dan komunitas untuk mengambil alih kendali lebih faktor-faktor yang mempengaruhi kesehatan mereka) • partisipatif (melibatkan semua pihak tahapan) • intersektoral (melibatkan kolaborasi lembaga untuk membentuk semua instansi terkait) • holistik (membina fisik, mental, sosial, kesejahteraan spiritual dan seksual) Kotak 1.9 Poin diskusi Pikirkan strategi nasional atau lokal. Nilai apa hadir dalam strategi sebagaimana direpresentasikan di dalamnya tujuan dan intervensi yang diusulkannya? Untuk apa sejauh mana ini sesuai dengan nilai-nilai Anda sendiri? Halaman 30 13 Teori menjadi praktik Bab 1 ada, berbagai profesi berbeda yang mungkin memiliki nilai yang berbeda - misalnya, epidemiologist, EHO, perawat juga mempraktikkan kesehatan masyarakat. Kesehatan masyarakat modern, seperti halnya semua perawatan kesehatan membuat keputusan dan memilih di antara alternatif tindakan. Dalam membuat keputusan itu kita dapat mengambil: 4 preferensi pribadi berdasarkan prinsip dan nilai 4 praktik dan preseden sebelumnya 4 penilaian profesional



4 tampilan pengguna, klien, dan publik 4 sumber daya yang tersedia 4 bukti efektivitas dari suara dan penelitian yang ketat 4 kerangka teori. Kesehatan dan kesehatan masyarakat teori promosi dalam praktek Dalam perencanaan dan pengembangan strategi dan program, penggunaan teori secara eksplisit tidak umum meskipun pernyataan Kurt Lewin sering dikutipingat bahwa 'Tidak ada yang sepraktis barang teori '(Lewin 1952). Kenyataannya bagi kebanyakan orang teori praktisi tidak realistis dan tidak dapat diterapkan dalam wajah realitas nyata dari praktik sehari-hari. Banyak praktisi mengadopsi pragmatis atau umumpendekatan akal. Kotak 1.12 Contoh Prinsip untuk latihan 'Tunjukkan rasa hormat untuk semua orang, dan hormati layanan keyakinan pengguna, nilai, budaya, tujuan, kebutuhan, preferensi, hubungan dan afiliasi 'Inggris Asosiasi Pekerjaan Sosial www. basw.co.uk para. 3.1.2.2. 'Cara bekerja untuk promosi kesehatan termasuk komitmen untuk pembangunan berkelanjutan dan mempromosikan kepercayaan (memenuhi apa yang dijanjikan orang) 'SHEPS Cymru 2008. Spesialis kesehatan masyarakat (Fakultas Kesehatan Masyarakat 2001) 'mempraktikkan standar kesehatan masyarakat yang baik pastikan individu dan komunitas tidak mempertaruhkan pekerjaan dalam batas profesional kompetensi'. Kotak 1.13 Praktisi berbicara Kita tahu apa prinsip kesehatan promosi tapi saya rasa kita tidak berlatih mereka. Kami masih melakukan hal-hal UNTUK orang yang tidak bersama mereka dan banyak kolega saya berniat melakukannya hanya menemukan cara untuk membuat orang berubah perilaku mereka. Satu-satunya nilai yang mengikat kita bersama-sama adalah keadilan tapi saya kira kita menafsirkannya itu berbeda. Bagi saya, kami memiliki kewajiban untuk bekerja dengan yang dikucilkan secara sosial untuk mengurangi ketidaksetaraan kesehatan. Bagi orang lain, itu juga



tentang bekerja di hulu. Komentar Mengatasi ketidaksetaraan adalah aspek sentral dari publik praktek promosi kesehatan dan kesehatan. Penting ketidaksetaraan dalam kesehatan ada di banyak negara berdasarkan pendapatan dan status suku budaya dan ada banyak bukti untuk menjelaskan hal ini. Strategi nasional untuk mengatasi ketidaksetaraan tersebut berbagai macam tindakan untuk mengurangi disparitas dalam akses ke perawatan kesehatan, intervensi dini untuk kondisi tertentu seperti diabetes itu mempengaruhi kelompok yang kurang beruntung secara tidak proporsional, dan meningkatkan standar hidup. Kotak 1.14 Poin diskusi Apa akal sehat yang menopang publik promosi kesehatan dan kesehatan? Lihat contoh di bawah ini: 'Praktisi hanya perlu menemukan cara terbaik menyampaikan pesan ' 'Orang-orang kelas menengah lebih berpendidikan dan mengerti bagaimana menjaga diri mereka sendiri ' 'Kami perlu memahami sikap orang, jadi kami dapat menantang keyakinan negatif mereka. ' Halaman 31 14 Penggerak kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan Bagian satu Tapi seperti yang ditunjukkan Thompson: 'akal sehat ideologis - ini berfungsi untuk memperkuat nilai-nilai tradisional dan ketidaksetaraan yang terkait dengan ini. Itu berdasarkan pada asumsi implisit dan jika kita mengandalkan kesamaan akal untuk membimbing pikiran kita, kita tidak dalam posisi untuk mempertanyakan asumsi-asumsi itu '(Thompson 1995, hlm. 28). Seringkali diasumsikan, misalnya, ada yang sehat cara hidup dan praktisi fokus pada individu atau individu dengan tujuan mengubah perilakunya untuk akhir ini. Sebagaimana dibahas dalam Bab 5, 'kesehatanpilihan lain 'tidak tersedia untuk semua. Jadi orang mungkin disalahkan atas perilaku kesehatan yang tidak mereka lakukan memiliki kendali. Persamaan sederhana pengetahuan itu + sikap = perilaku juga menjadi dasar dari banyak pekerjaan pendidikan kesehatan, namun penyediaan



informasi saja tidak mungkin mengubah perilaku. Pemberian informasi dapat memperkuat ahli status praktisi dan gagal menyediakan partisipasi aktif klien dalam proses pendidikan yang membahas masalah yang menjadi perhatian mereka. Tengah kelas, orang terpelajar sering dilihat sebagai klien yang 'lebih mudah' dan lebih ditargetkan (namun paling tidak membutuhkannya). Kapan praktisi tidak memperoleh latihan mereka dari teorikerangka retikal, praktek kebijaksanaan dianggap sebagai 'akal sehat' cenderung memperkuat asumsi simplistiktions yang berfungsi untuk memperkuat ketidaksetaraan. Teori dianggap oleh banyak praktisi sebagai teori pembelajaran buku. Banyak nilai praktisi diterima kebijaksanaan - 'kami melakukannya seperti ini' - dan belajar di pekerjaan atas pemahaman intelektual tentang praktikproses tice. Untuk mengetahui 'bagaimana' lebih penting daripada 'tahu kenapa'. Masalah ini sangat berat diperdebatkan dalam beberapa tahun terakhir oleh mereka yang terlibat dalam profesi pendidikan sional. Pendidik perawat telah mengungkapkan kekhawatiran bahwa lebih sedikit waktu yang dihabiskan di lingkungan dan di pekerjaan langsung dan lebih banyak penekanan ditempatkan pada pengetahuan berbasis penelitian. Mereka yang terlibat pendidikan guru telah menyatakan perhatian yang sama tentang situasi sebaliknya - lebih banyak waktu untuk dihabiskan di ruang kelas dan lebih sedikit pada teori mendasari pendidikan! Keengganan yang tampak untuk menggunakan model teoritis untuk praktek telah menyebabkan lama perdebatan di banyak bidang kesehatan dan perawatan sosial tentang kesenjangan teori-praktek dan implikasinya terhadap layanan penyediaan dan program. Di bidang kesehatan masyarakat yang kompleks dan berkembang dan promosi kesehatan, pemahaman tentang teori menganggap sangat penting: 4 Untuk memperjelas perbedaan paradigma publik promosi kesehatan dan kesehatan. 4 Untuk menginformasikan perencanaan program dan pilihannya dibuat tentang tindakan untuk mengatasi masalah utama dan untuk hindari hanya membuat bidikan dalam kegelapan tentang apa mungkin meningkatkan kesehatan. 4 Jika tidak ada bukti untuk menginformasikan keputusan membuat, ketika penjelasan teoritis yang berdasarkan realitas empiris menawarkan alat untuk logika



dan praktik yang koheren. Kotak 1.16 Poin diskusi Pertimbangkan sudut pandang yang berlawanan berikut ini pentingnya teori. 'Yang paling mendekati untuk pandangan Anda sendiri ',' Apa argumen lebih lanjut bisa Anda gunakan untuk mendukung pandangan ini '. (Anda mungkin ingin berdebat dengan rekan kerja.) A. Teori tidak penting. Akun dari intervensi menunjukkan sedikit bukti dari mereka didasarkan pada teori. Mempromosikan kesehatan hanyalah akal sehat dan pengalaman. Keterampilan yang diperoleh dalam pelatihan sebelumnya cukup cukup untuk peran ini. Kami hanya perlu mencari tahu cara terbaik untuk menjangkau orang. Semua barang yang terbang tinggi ini tidak realistis. B. Adalah penting bahwa pekerjaan kita berasal dari basis pengetahuan dan logika yang kuat untuk intervensi. Kami harus dapat melihat mengapa kami lakukan seperti yang kita lakukan dan untuk bisa menjelaskan ini untuk orang lain yang mungkin memiliki pandangan berbeda. Memahami teori membantu memperjelas tujuan dan efektivitas dan membuatnya kecil kemungkinannya menderita kontradiksi. Kotak 1.15 Kegiatan Apa nilai-nilai tradisional dan terkait ketidaksetaraan menurut Anda dicontohkan di di atas kutipan? Halaman 32 15 Teori menjadi praktik Bab 1 4 Memberi kredibilitas untuk berlatih dan memberikan praktisi kepercayaan diri untuk membenarkan mereka pilihan tindakan ketika dihadapkan pada perbedaan interpretasi oleh rekan kerja, manajer atau politisi. 4 Untuk mengikat disiplin yang memisahkannya secara politik dan filosofis dari yang lain, dan mungkin dengan demikian berkontribusi pada proses profesionalisasi di pengetahuan mana yang diatur dan disistematisasikan. 4 Dalam upaya untuk mengkonseptualisasikan kesehatan peningkatan di luar serangkaian aktivitas,



kompetensi atau keterampilan yang menimbulkan pertanyaan tentang status kesehatan dan kesehatan masyarakat promosi sebagai bidang studi. Pengetahuan apa apakah praktisi mulai berlatih? Perawat Distrik mungkin menganggap promosi kesehatan sebagai integral dari perawatannya Tuan Jones atau dia mungkin akan menganggapnya sebagai tugas tambahan untuk 'terikat' pada esensi dirinya pekerjaan memantau status penyakitnya. Dia mungkin melihat perannya sebagai memungkinkan Tuan Jones untuk menjaga dirinya sendiri aman dan dalam kesehatan yang baik, atau mencegah bahaya atau penyakit dari menimpanya. Peran apa pun yang dia prioritaskan akan memengaruhi aktivitasnya. Jika prioritasnya adalah keselamatan dan kesehatan yang baik dia mungkin memberi tahu Tuan Jones tentang diet sehat dan tindakan pencegahan keamanan rumah dan menghabiskan banyak waktu berbicara dengan Tuan Jones untuk meningkatkan kemampuannya. Dia mungkin meminta layanan sukarela dan swadaya organisasi dan mencoba untuk memperluas kesadaran sosial Mr Jones ' kebijaksanaan. Jika prioritasnya adalah mencegah penyakit atau bahaya, dia mungkin fokus pada memberikan dukungan untuk Tuan Jones dengan penghubungbekerja sama dengan Layanan Sosial untuk menyediakan Makanan di Atas Roda atau penitipan anak dan rujuk dia ke layanan kesehatan kerja wakil untuk menilai rumahnya untuk alat bantu memasak dan mandi. Contoh ini menggambarkan bagaimana praktisi bekerja paradigma yang berbeda. Paradigma dapat didefinisikan sebagai 'a cara mengetahui 'dan dengan demikian menafsirkan bidang studi yang dicirikan oleh keyakinan dan nilai tertentu, oleh teori dan cara pemecahan masalah tertentu dan oleh metode dan alat tertentu yang digunakan dalam praktik. Paradigma di mana banyak praktisi bekerja bahwa ilmu pengetahuan Barat yang memiliki pandangan mekanistik tubuh dan memandang kesehatan sebagai antitesis penyakit meredakan. Dalam paradigma ini ada beberapa teori atau kumpulan proposisi yang menjelaskan atau memprediksi peristiwa seperti teori tentang perubahan perilaku atau faktor risiko untuk penyakit. Praktisi dapat bekerja di parameter yang berbeda. menggali, mengambil teori yang berbeda, dan ini akan bergantung pada peran mereka, latar belakang profesional mereka dan pelatihan, serta keyakinan dan minat pribadi mereka. Dalam contoh di atas, praktisi melanjutkan teori dari psikologi sosial dan menggunakannya sebagai



alat untuk membantunya mempertanyakan tujuan dan keinginannya. mempertimbangkan faktor-faktor yang mempengaruhi serapan intervensition. Teori membantunya untuk memahami variabel mempengaruhi perilaku dan memberikan wawasan tentang strategi yang paling mungkin mempengaruhi perubahan. Sebuah reflecPraktisi tive terus-menerus memeriksa praktik dan mengadaptasi apa yang harus dilakukan berdasarkan pengalamanence. Namun, tanpa dasar teoretis, mereka ada hanya teknisi. Ada banyak teori berbeda yang berasal dari difdisiplin berbeda yang dapat digunakan oleh praktisi: 4 Bagaimana orang belajar. 4 Bagaimana penyakit disebabkan dan bagaimana mungkin dicegah. 4 Bagaimana orang membuat keputusan dan mengubah mereka tingkah laku. 4 Bagaimana masyarakat diatur dan bagaimana sosial struktur mempengaruhi kesehatan. 4 Bagaimana pesan dikomunikasikan dan dapat dilakukan ditargetkan untuk kelompok tertentu. 4 Bagaimana organisasi mengubah fokus dan cara mereka kerja. Kotak 1.17 Poin diskusi Tuan Jones berusia 76 tahun dan menderita tukak kaki. Dia ada di tahap awal penyakit Alzheimer dan kehidupan sendiri sejak kematian istrinya di masa lalu tahun. Perawat Distrik mengunjungi Tuan Jones setiap hari untuk mendandani kakinya dan memanfaatkan tekniknya pengetahuan untuk melakukannya, menganggap dirinya sebagai a praktisi yang kompeten. Dia sadar bahwa dia harus memasukkan kebutuhan kesehatan Tuan Jones dalam dirinya penilaian keperawatan. • Bagaimana Perawat Distrik mulai? • Faktor apa yang akan mempengaruhi bagaimana dia 'membingkai' aspek promosi kesehatan dari pekerjaannya? Halaman 33 16 Penggerak kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan Bagian satu Teori-teori ini berasal dari berbagai disiplin ilmu. Rawson (2002) menggambarkan promosi kesehatan sebagai a teori impor 'disiplin yang dipinjam' dari yang lain



badan pengetahuan seperti sosiologi dan psikologiogy. Alternatif kesehatan masyarakat dan promosi kesehatantion dapat dilihat sebagai disiplin dalam hak mereka sendiri badan pengetahuan yang berbeda dan teori yang berbeda, perspektif dan metode. Teori adalah kumpulan pengetahuan yang terorganisir yang membantu untuk menganalisis, memprediksi atau menjelaskan fenomena tertentuenon. Sebuah teori dapat menjelaskan: 4 Faktor yang mempengaruhi suatu fenomena, untuk contoh mengapa beberapa orang tua menolak imunisasi untuk anak-anak mereka. 4 Hubungan antara faktor-faktor ini, untuk contoh apakah ini terkait dengan level pengetahuan dan persepsi risiko; sikap untuk intervensi; keyakinan tentang penyakit; tingkat perhatian media; norma sosial. 4 Kondisi di mana ini hubungan terjadi, misalnya lakukan angka imunisasi turun bila ada media perhatian terhadap risiko; di musim tertentu; di kelompok sosial tertentu? Kesehatan masyarakat modern adalah gambar lapangan yang kompleks pada berbagai disiplin ilmu. Tak pelak kemudian theodasar retikal sama-sama beragam (Nutbeam dan Harris 2004): 4 Teori yang menjelaskan perilaku kesehatan individu, misalnya model Health Belief. 4 Teori yang menjelaskan perubahan dalam komunitas, untuk contoh Difusi Inovasi. 4 Teori yang menjelaskan bagaimana komunitas bisa terbentuk dimobilisasi untuk tindakan, misalnya Mencapai Pengembangan Komunitas yang Lebih Baik. 4 Teori yang memandu penggunaan komunikasi strategi, misalnya pemasaran sosial. 4 Teori yang menjelaskan perubahan dalam organisasi, misalnya Teori Medan Kekuatan. Kerangka teori menggambarkan asumsi-asumsi utama tentang bagaimana program akan mencapai yang diinginkan Kotak 1.18 Praktisi berbicara Saya adalah bagian dari kelompok kerja untuk mendirikan kesehatan tempat kerja dan program kegiatan. Berdasarkan keyakinan akal sehat kami bahwa semua orang ingin melindungi kesehatan mereka, kami



berpikir bahwa kami akan melibatkan orang menawarkan health check yang kemudian akan memberi peringatan orang dengan risiko kesehatan mereka dari kekurangan olahraga dan berat badan yang berlebihan. Peluang untuk perubahan disediakan melalui program latihan, pemantauan tingkat pemulihan latihan, saran nutrisi, buku harian penimbangan dan makanan. Itu perusahaan bahkan setuju untuk membayar karyawan setengahnya tarif waktu untuk menghadiri program. Itu Programnya cukup sukses tetapi banyak karyawan tidak berpartisipasi, beberapa drop keluar dan sedikit yang berhasil mempertahankan suatu aktivitas program untuk diri mereka sendiri. Komentar Saat merencanakan program selanjutnya, Saya secara khusus menggambar teori kognitif sosial dan konsep harapan nilai yang menyatakan bahwa orang cenderung mengambil beberapa tindakan jika mereka yakin tindakan tersebut akan efektif dan jika mereka menghargai hasil tindakan tersebut (Ajzen 1988). Saya menyadari bahwa janji samar-samar akan lebih baik kesehatan di masa depan tidak terlalu berarti bagi mereka karyawan seperti yang terjadi pada saya dalam profesional saya peran meskipun saya juga berjuang untuk mempertahankan a berat badan yang sehat. Melalui diskusi informal Saya belajar bahwa nilai-nilai peserta terkait untuk 'merasa lebih menarik', 'memakai yang berbeda pakaian ',' bisa ikut serta dalam olahraga dan latihan '. Teori kognitif sosial juga membantu saya untuk memahami pentingnya memahami motivasi dan kesiapan mereka untuk berubah, dukungan yang mereka miliki, dan mereka kepercayaan pada kemampuan mereka untuk mengambil dan mempertahankan program latihan. Ini menghasilkan pengenalan sesi kelompok sasaran yang lebih kecil dan dukungan yang dipersonalisasi melalui teks biasa pesan. Halaman 34 17 Teori menjadi praktik Bab 1 hasil. Banyak praktisi, bagaimanapun, hanya memilikinya



ide yang tidak jelas tentang bagaimana dan mengapa suatu program dapat bekerja dan teori apapun tersirat. Namun teori memungkinkan praktisi untuk mengidentifikasi masalah, pikirkan baik-baik strategi alternatif setelah mengidentifikasi faktor-faktor mempengaruhi masalah, dan mengidentifikasi intervensi kemungkinan besar akan efektif dan faktor yang perlu untuk dipertimbangkan selama implementasi dan evaluasi. Berbagai pilihan intervensi yang mungkin digunakan untuk mempromosikan kesehatan yang melibatkan berbagai praktik teknisi dan profesional dalam pengaturan yang berbeda membuat sulit untuk melihat seperti apa basis pengetahuan itu digunakan untuk memandu latihan. Praktisi sering eklektic dan gunakan model berbeda yang mencerminkan jalan masuk yang mereka bingkai masalahnya. Teori perilaku perubahan, misalnya, telah diadopsi secara luas dan telah menyebar ke dalam desain promosi kesehatan intervensi, mencerminkan pandangan bahwa individu bertanggung jawab atas kesehatan mereka sendiri. Teori psikologis seperti Health Belief Model (Becker 1974), Theory of Reasoned Action (Ajzen dan Fishbein 1980), Teori Belajar Sosial (Bandura 1977) dan Model Transtheoretical Perubahan (Prochaska dan DiClemente 1984) miliki mendominasi bidang promosi kesehatan sebagai praktik ners mencoba memahami bagaimana memotivasi dan mempertahankan perubahan perilaku. Tiga perangkat keyakinan telah muncul sama pentingnya dalam menentukan perilaku atau kesehatan perubahan: 4 Manfaat yang dirasakan versus biaya yang terkait dengan perubahan. 4 Persepsi tentang sikap orang lain terhadap tingkah laku. 4 Self-efficacy atau keyakinan pada kemampuan seseorang mencapai perubahan. Kotak 1.19 Contoh Kesehatan masyarakat modern - apakah itu multidisiplin? Pertimbangkan cara-cara di mana disiplin tersebut digariskan di bawah berkontribusi pada peningkatan kesehatan. Bagaimana, untuk Misalnya, apakah setiap disiplin berkontribusi pada Strategi pencegahan HIV / AIDS? Psikologi



Psikologi membantu kita untuk memahami dan menjelaskan perilaku manusia yang penting untuk kesehatan dan cara di mana individu membuat kesehatan terkait keputusan tentang, misalnya, berolahraga, menggunakan kondom, atau mengubah pola minum. Teori psikologi komunikasi massa dalam tahun 1960-an, yang mengasumsikan adanya hubungan langsung antara pengetahuan, sikap dan perilaku, masih sangat luas ditaati meskipun program tidak efektif berdasarkan premis ini. Psikologi mengeksplorasi awam dan konseptualisasi kesehatan profesional dan caranya ini mungkin mempengaruhi pengambilan keputusan. Sosiologi Dalam menganalisis bagaimana masyarakat diatur dan proses sosial di dalamnya, kita dapat memeriksa peran sosial kedokteran dan bagaimana kesehatan dan penyakit telah menjadi didefinisikan. Analisis kekuasaan dan kontrol dan pemahaman tentang hubungan antara struktur sosial dan tindakan individu membantu kami untuk mempertimbangkan bagaimana perubahan untuk meningkatkan kesehatan mungkin terjadi. Analisis tentang cara masyarakat bertingkat membantu praktisi untuk mempertimbangkan bagaimana perilaku individu dibatasi dan dipengaruhi dan bagaimana status sosial ekonomi, gender dan etnis mempengaruhi status kesehatan. Epidemiologi Epidemiologi memberikan kontribusi pemahaman tentang etiologi penyakit dan efektivitas obat pencegahan. Epidemiologi didasarkan pada a model ilmu kedokteran, meski semakin ada telah dipanggil untuk membentuk epidemiologi sosial kesehatan. Studi tentang faktor risiko penyakit dan kesehatan harus, dikatakan, melampaui tradisional gaya hidup atau faktor biomedis, untuk merangkul faktor seperti tingkat jaringan sosial dan isolasi dan stres yang dihasilkan secara sosial. Lihat Bunton dan Macdonald (2002), Naidoo dan Wills (2008). Halaman 35 18 Penggerak kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan



Bagian satu Individu dan kelompok populasi berbeda dalam kinerja mereka. persepsi tentang kebutuhan akan perubahan dan manfaatnya dan pemahaman ini sangat penting dalam adopsi dari pendekatan yang lebih bertarget dan dipimpin klien. Belajar Teori berusaha menjelaskan bagaimana perilaku dipertahankan. Kemungkinan individu berperilaku dalam cara lar (misalnya berhenti merokok) cenderung meningkat bila perilaku itu diikuti dengan penguatan positif (misalnya sesak napas berkurang). Motivasi seseorang untuk perubahan akan bergantung sebagian pada seberapa diinginkan faktor pemaksanya adalah. Teori yang dijelaskan di atas berfokus pada berdiri bagaimana individu dapat mengubah kesehatan mereka resiko. Elemen kunci kesehatan masyarakat modern adalah kapasitas komunitas untuk mengidentifikasi dan bertindak secara aktif tentang masalah yang mempengaruhi kesehatan mereka. Banyak praktik para tioners telah dipengaruhi oleh Freire (1972) yang model pendidikan pembebasan memberikan filosofi ophy pendidikan dan pengembangan dan praktek metode untuk membuat orang terlibat secara aktif, breakmelalui sikap apatis dan cara mengembangkan kritik kesadaran kal tentang penyebab masalah. Arnstein (1969) tangga keterlibatan juga telah mempengaruhi tial dalam mendorong praktisi untuk meninjau komunitas tingkat partisipasi dalam pengambilan keputusan (lihat Bab 7). Fokus kebijakan semakin meningkat tentang menggambarkan komunitas yang 'kompeten' atau sehat sebagai cara membantu kami memahami cara membuat yang lebih aman dan komunitas yang lebih produktif yang dapat menerapkanment tindakan lokal. Seperti yang diamati Nutbeam dan Harris (2004, p. 38) 'tidak seperti teori dan model perilaku kesehatan, mobilisasi komunitas tidak cocok dengan sendirinya. untungnya untuk studi dan pemahaman yang sangat terstruktur pengembangan teori sive '. Banyak pengertian tentang aksi komunitas berasal dari praktisi pengalaman dan observasi dan banyak teoripengembangan retikal berfokus pada mengidentifikasi process of capacity building dan elemen-elemennya didorong oleh a keinginan untuk mengembangkan indikator untuk mengukur perubahan. Konteks organisasi juga berperan dalam pencapaian-



ing peningkatan kesehatan. Teori manajemen memiliki dikembangkan terutama dalam kaitannya dengan pemahaman bagaimana meningkatkan kinerja organisasi tetapi itu juga menerangi proses perubahan. Pemahaman mengapa perubahan terjadi dan politik, ekonomi, sosial faktor etal dan teknologi yang beroperasi di organisasi nizations dan mempengaruhi perkembangan mereka membantu ingatkan praktisi untuk memperhitungkan internal dan lingkungan eksternal (Senior 1997). Tahun 1990-an di Inggris, misalnya, melihat sebuah administrasi Tenaga Kerja tion setelah 18 tahun, inflasi rendah, komitmen untuk pajak pribadi yang rendah dan serikat buruh yang terdemoralisasi. Buku Putih tentang NHS diperkenalkan sejak awal Pemerintahan baru (1997) menyatakan status itu quo untuk NHS bukanlah pilihan dan modAgenda ernisasi telah membawa arus perubahan. Memahami proses psikologis yang diperlukan perubahan sangat penting untuk implementasinya apakah itu menggeser peran praktik sebagai pengunjung kesehatan, memilih sekolah yang mempromosikan kesehatan atau menjadi bagian dari a mengubah Organisasi Perawatan Primer. Resistensi terhadap perubahan adalah normal menurut Angkatan Lewin's (1952) Teori Lapangan. Selama periode perubahan apa pun, akan ada menjadi tekanan untuk berubah dan mempertahankan status quo dan keseimbangan perlu ditemukan. Jika tekanan untuk perubahan terlalu besar maka resistensi masuk. Kerangka teori yang berbeda ini diturunkan dari berbagai disiplin dan tradisi dan semua provide konstruksi di mana berbagai tugas public kesehatan dan promosi kesehatan dapat dipahami. Selain itu, terdapat banyak model pro- kesehatan gerakan yang muncul selama 1980-an dalam upaya untuk mendefinisikan dan memperjelas praktik. Model seperti itu membantu: 4 Untuk membuat konsep atau memetakan bidang kesehatan promosi. 4 Untuk menginterogasi dan menganalisis praktik yang ada. 4 Merencanakan dan memetakan kemungkinan untuk intervensi. Model Beattie (1996, p. 140), misalnya, adalah penggunaanful untuk 'memetakan dan memilih campuran tertentu dari pendekatan yang membentuk program atau proyek dan juga dalam mengeksplorasi dan mengkaji etika dan ketegangan politik dalam intervensi dalam istilah



keseimbangan nilai-nilai sosial yang dicakupnya '. Itu model menunjukkan bagaimana promosi kesehatan disematkan dalam kerangka sosial budaya dan politik arisberasal dari ketegangan antara ahli-dipimpin, targetdidorong dan pendekatan top-down dan partisipatif dan pendekatan berdasarkan kebutuhan. Ketegangan lebih lanjut muncul Halaman 36 19 Teori menjadi praktik Bab 1 dari pandangan yang bertentangan tentang faktor penentu kesehatan dan apakah ini dipandang sebagai struktural dan menuntut aktivitas kolektif, atau kepemimpinan individu untuk pemberian informasi, komunikasi pendidikan dan pendekatan konseling. Promosi kesehatan adalah bukan suatu kegiatan teknis yang di dalamnya praktisi semata pilih strategi terbaik untuk meningkatkan kesehatan. Itu bidang promosi kesehatan dengan jelas mencerminkan sepuluhperbedaan antara posisi nilai yang berbeda tentang kekuasaan, pengetahuan, tanggung jawab dan otonomi. Kesehatan model promosi dibahas secara rinci di Bab 5 dari buku pertama kami Yayasan Promosi Kesehatan (Naidoo dan Wills 2009). Kesimpulan Sulit untuk membuat batasan seputar kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan dan setuju siapa yang mempromosikan kesehatan dan melindungi masyarakat dan macam apa kegiatan yang diperlukan. Upaya untuk menentukan kompetensi inti tensi dan keterampilan spesialis dan praktik kesehatan masyarakat Tisioner mencerminkan strategi profesional untuk menjaga a peran dan identitas tertentu bersama dengan manfaat terkait manfaat, baik ekonomi maupun psikologis. Namun, upaya semacam itu juga berisiko menyebabkan perpecahan, hierarki, dan persaingan di antara banyak praktisi yang berbeda yang perlu bekerja secara kolaboratif untuk mendapatkan hasil maksimal manfaat imum bagi kesehatan masyarakat. Promosi kesehatan adalah aspek sentral dari kegiatan kesehatan masyarakat yang perlu diakui dan dihargai, alih-alih dianggap menjadi akal sehat, tugas baut-on untuk semua praktik kesehatan tioners. Akan mudah untuk dilacak ke dalam definisiing dan mempertahankan peran dan kompetensi profesional. Mungkin aspek yang paling penting adalah untuk direnungkan



apa yang kami lakukan atas nama peningkatan kesehatan dan apa yang sedang kami coba tingkatkan. Seperti yang akan Anda lihat di Bagian 2, ini tidak sesederhana itu melanjutkannya. Kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan memiliki hubungan yang dekat, tetapi terkadang tidak nyaman, terutama karena obat kesehatan masyarakat secara tradisional menjadi 'mitra senior', diberi status yang lebih besar dan otoritas daripada promosi kesehatan. Publik modern kesehatan berupaya memadukan promosi kesehatan dan kedokteran kesehatan masyarakat menjadi multidisiplin baru berusaha keras. Tak pelak, praktisi yang berbeda akan melakukannya memiliki pandangan yang berbeda tentang tujuan kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan dan metode terbaik untuk mencapai peningkatan kesehatan. Sebuah kontra kesehatan masyarakat sultan dapat memprioritaskan penggunaan layar yang tersediaing dan program imunisasi secara lokal, sedangkan a Spesialis promosi kesehatan dapat memprioritaskan masyarakat kegiatan pembangunan yang berfokus pada identifikasi lokal membutuhkan dan memberdayakan masyarakat untuk menangani ini kebutuhan. Peran yang berbeda, latar belakang profesional dan kendala pendanaan sebanyak ideologi akan mempengaruhi cara seorang praktisi mendefinisikan tujuan kesehatan masyarakat. Posisi kami adalah kesehatan masyarakat dan Promosi kesehatan perlu didasarkan pada teori yang baik dasar retikal dan mematuhi prinsip inti tertentu ciples. Dalam sisa buku ini kita akan membahas bagaimana hal ini prinsip dapat dipraktikkan dan sejenisnya dilema ini muntah. Itu dari dilema ini dan mencoba menerapkan teori untuk mempraktikkan praktik itu ners dapat belajar dan berkontribusi pada bidang yang berkembang. Diskusi lebih lanjut • Praktisi reflektif adalah orang yang mampu meningkatkan praktik dengan bersikap skeptis berlatih kebijaksanaan dan mempertanyakan pendekatannya diambil. Dengan cara apa Anda bergabung praktik reflektif ke dalam pekerjaan Anda? • Pertimbangkan intervensi peningkatan kesehatan dengan yang mana Anda telah terlibat. Teoritis apa asumsi yang mendasari aktivitas ini? Bagaimana apakah itu akan dipengaruhi oleh pertimbangan perspektif teoritis lainnya? Bacaan yang direkomendasikan 4 Bunton R, Macdonald G, editor: Health



Promosi: disiplin dan keragaman , edisi 2, London, 2002, Routledge. Sebuah buku penting yang menelusuri akar teoritis dari promosi kesehatan di disiplin ilmu seperti psikologi, sosiologi, pendidikan, politik, genetika dan epidemiologi. Halaman 37 20 Penggerak kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan Bagian satu 4 Kesehatan Masyarakat Kritis 18 (4), 2008. Edisi khusus jurnal ini dikhususkan untuk promosi kesehatan di abad kedua puluh satu. Ini termasuk pembahasan perkembangan promosi kesehatan di Australia, Kanada, Afrika Selatan dan Inggris. 4 Davies M, MacDowall W, editor: Kesehatan teori promosi , Maidenhead, 2006, Terbuka University Press. 4 Macdowall W, Bonell C, Davies M, editor: Praktik promosi kesehatan , Maidenhead 2007 Open University Press. Dua perkenalan singkat untuk promosi kesehatan teori dan praktek 4 Naidoo J, Wills J: Yayasan untuk Kesehatan Promosi , London, 2009, Baillière Tindall. Bagian 1 dari volume pendamping kami itu memberikan detail lebih lanjut tentang banyak masalah dibahas dalam bab ini termasuk perkembangan promosi kesehatan dan nya pendekatan teoretis. 4 Earle S, Lloyd C, Sidell M, dkk, editor: Theory dan penelitian dalam mempromosikan kesehatan masyarakat , London, 2007, Sage. Douglas J, Earle S, Handsley S, dkk, editor: Seorang pembaca dalam mempromosikan kesehatan masyarakat: tantangan dan kontroversi , London, 2007, Sage. Lloyd C, Handsley S, Douglas J, dkk, editor: Kebijakan dan praktek dalam mempromosikan kesehatan masyarakat , London, 2007, Sage. Serangkaian teks untuk mendukung Open Mata kuliah universitas yang membahas debat



dan masalah yang terlibat dalam multidisiplin kesehatan masyarakat. Melalui berbagai bab dan artikel, buku ini menyediakan ulasan menarik tentang kompleksitas bidang. 4 Scriven A, Orme J, editor: Promosi kesehatan: perspektif profesional , Buckingham, 2001, Universitas Terbuka. 4 Watterson A, editor: Kesehatan masyarakat dalam praktik , Basingstoke, 2003, Palgrave / Macmillan. Kedua teks ini membahas kesehatan masyarakat dan peran promosi kesehatan dari berbagai profesional dan menjelajahi organisasi dan konteks kebijakan dan disiplin pendekatan yang memengaruhi praktik. Referensi Acheson D: Masa depan kesehatan masyarakat di Inggris , London, 1988, HMSO. Ajzen I: Sikap, kepribadian dan perilaku , Maidenhead, 1988, Open University Press. Ajzen I, Fishbein M: Memahami sikap dan memprediksi perilaku sosial , Englewood Cliff, 1980, Prentice Hall. Arnstein S: Delapan anak tangga di tangga warga negara partisipasi. Di Cahn SE, Passelt BA, editor: Citizen partisipasi: mempengaruhi perubahan komunitas , New York, 1969, Praeger. Bandura A: Teori belajar sosial , Englewood Cliffs, 1977, Prentice Hall. Beattie A: Sekolah yang mempromosikan kesehatan: dari ide untuk bertindak. Dalam Scriven A, Orme J, editor: Health Promosi: perspektif profesional , Basingstoke, 1996, Macmillan. Beauchamp TL, Childress JF: Prinsip biomedis etika , Oxford, 1995, Oxford University Press. Becker MH: Model keyakinan kesehatan dan pribadi perilaku , Thorofare, NJ, 1974, Slack. Bunton R, Macdonald G, editor: Promosi kesehatan: disiplin ilmu dan keanekaragaman , edisi 2, London, 2002, Routledge. Komite Studi Masa Depan Kesehatan Masyarakat: Masa depan kesehatan masyarakat. Divisi perawatan kesehatan layanan / institut kedokteran , Washington, 1988,



National Academy Press. Departemen Kesehatan: Laporan Kepala Medis Proyek petugas untuk memperkuat fungsi kesehatan masyarakat , London, 2001, DH. Departemen Kesehatan: Berat badan sehat hidup sehat: a strategi lintas pemerintah , London, 2008, DH. Departemen Kesehatan / Pemerintah Majelis Welsh: Membentuk masa depan kesehatan masyarakat: mempromosikan kesehatan dalam NHS , London, 2005, Departemen Kesehatan. Fakultas Kesehatan Masyarakat: Praktik kesehatan masyarakat yang baik harapan profesional umum kesehatan masyarakat Halaman 38 21 Teori menjadi praktik Bab 1 dokter dan spesialis kesehatan masyarakat , London, 2001, Fakultas Kedokteran Kesehatan Masyarakat. Freire P: Pedagogi kaum tertindas , Harmondsworth, 1972, Penguin. Griffiths S, Jewell T, Donnelly P: Kesehatan masyarakat di praktek: tiga domain kesehatan masyarakat, Umum Kesehatan 119: 907–913, 2005. Hunter DJ, Marks L, Smith K: Sistem kesehatan masyarakat di Inggris: studi pemeriksaan awal , Durham, 2007, Center untuk Kebijakan Publik dan Kesehatan, Universitas Durham. Tersedia di http://www.sdo.nihr.ac.uk/files/ proyek / 150-final-report.pdf. Kolb DA: Pembelajaran eksperiensial - pengalaman sebagai sumber pembelajaran dan pengembangan , New Jersey, 1984, Prentice Hall. Lewin K: Teori lapangan dalam ilmu sosial: teori terpilih makalah , London, 1952, Tavistock. Panjang A, Smyth G, Smyth A: Perawat komunitas, pandangan bidan dan pengunjung kesehatan tentang peran mereka dalam mempromosikan kesehatan dan kesejahteraan sosial populasi di Northern Ireland, All Ireland J Nurs Kebidanan 1 (5): 176–183, 2001. Maidwell A: Peran perawat bedah sebagai kesehatan promotor, Br J Nurs (BJN) 5 (15): 898–904, 1996. McKay K: Eksplorasi persepsi bidan mahasiswa promosi kesehatan dalam praktek kontemporer, MIDIRS



Kebidanan Dig 18 (2): 165–174, 2008. McKeown T: Peran pengobatan: mimpi, fatamorgana, atau musuh bebuyutan? , London, Inggris, 1976, Provinsi Nuffield Rumah Sakit Trust. Naidoo J, Wills J, editor: Studi kesehatan: pengantar , edn 2, Basingstoke, 2008, Macmillan / Palgrave. Naidoo J, Wills J: Yayasan untuk Promosi Kesehatan , edn 3, London, 2009, Baillière Tindall. Nutbeam D, Harris E: Teori singkatnya: panduan untuk teori promosi kesehatan , London, 2004, McGraw Hill. Prochaska JO, DiClemente C: Transtheoretical pendekatan: melintasi fondasi tradisional perubahan , Harnewood, IL, 1984, Selesai Jones / Irwin. Rawson D: Pertumbuhan teori promosi kesehatan dan rekonstruksi rasionalnya: pelajaran dari filsafat ilmu pengetahuan. Di Bunton R, Macdonald G, editor: Health Promosi: disiplin dan keragaman , edn 2, London, 2002, Routledge. Schon D: Praktisi reflektif , London, 1983, Temple Smith. Scott Samuel A, Wills J: Promosi kesehatan di Inggris, kecantikan tidur atau mayat? Jurnal Pendidikan Kesehatan : 66 (2): 115–119, 2007. Senior R: Perubahan organisasi , London, 1997, Pitman. SHEPS Cymru: Prinsip dan praktik dan kode perilaku profesional untuk pendidikan dan promosi kesehatan spesialis di Wales , 2007. Keterampilan untuk Kesehatan: Standar nasional untuk praktik spesialis dalam kesehatan masyarakat , Bristol, 2001, Keterampilan untuk Kesehatan. Thompson N: Teori dan praktek di bidang kesehatan dan kesejahteraan sosial , Maidenhead, 1995, Universitas Terbuka Tekan. Webster C, Prancis J: Siklus konflik. Di Adams L, Amos M, Munro J, editor: Promosikan kesehatan: politik dan praktek , London, 2002, Sage. WHO: Promosi kesehatan: dokumen diskusi tentang konsep dan prinsip , Jenewa, 1984, Kesehatan Dunia Organisasi. WHO: Target kesehatan untuk semua , Kopenhagen, 1985, Organisasi Kesehatan Dunia. WHO: Piagam Ottowa untuk Promosi Kesehatan , Kopenhagen, 1986, Organisasi Kesehatan Dunia. Wills J, Evans D, Scott Samuel A: Politik dan prospek



untuk promosi kesehatan di Inggris, Kesehatan Masyarakat Kritis 18 (4): 521–531, 2005. Halaman 39 halaman ini sengaja dibiarkan kosong Halaman 40 23 2 Bagian dua GAMBARAN Penelitian adalah hubungan antara teori dan praktek. Itu harus, dan memang, menginformasikan praktik, tetapi menggunakan seperti itu pengetahuan dan penerapannya bisa jadi sulit. Itu penekanan yang lebih besar pada akuntabilitas di NHS telah menyebabkan seruan untuk berlatih menjadi lebih berbasis dence dan, oleh karena itu, untuk praktisi mengembangkan keterampilan dalam melakukan dan menilai penelitian. Praktik berbasis bukti adalah subjek dari Bab 3. Bab ini membahas tentang sifat penelitian itu menginformasikan kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan, dan berpendapat bahwa penelitian semacam itu harus memberikan kontribusi mengatasi penyebab sosial dari sakit dan penyakit. Hal ini menunjukkan perlunya penelitian yang bersifat kualitatif. tive (mengeksplorasi pengalaman hidup orang dan berdiri atas kesehatan mereka sendiri) dan partisipatif (penggunaan metode penelitian yang melibatkan kedua peneliti dan bekerja sama diteliti). Bab menyimpulkan dengan melihat cara-cara di mana praktisiers dapat menggunakan penelitian dalam praktiknya. pengantar Dalam Bab 1, kita membahas pentingnya praktik titioners menjadi kritis dan sadar diri. Sebuah reflecPraktisi tive akan melihat lebih dekat ke / nya praktik profesional, menanyakan 'apa cara terbaik melakukan ini? ' atau 'mengapa kita melakukannya dengan cara ini?'. Itu mungkin seorang praktisi bertindak atas dasar tradition atau 'mengetahui dalam tindakan' yang intuitif berasal dari pengalaman (Schon 1983) tetapi sebuah refleksi Praktisi tive ingin diberitahu tentangnya keputusan. Pergeseran dari pekerjaan ke profesi, yang telah berlangsung dalam keperawatan dan multidisiplin



Poin-poin penting • Sifat penelitian • Paradigma positivis dan interpretivist • Penelitian untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan: - Pengalaman hidup - Penelitian partisipatif - Penelitian metode campuran • Menggunakan penelitian dalam praktik Penelitian untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Halaman 41 24 Penggerak kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan BAGIAN SATU kesehatan masyarakat, ditandai dengan peningkatan fokus pada penelitian sebagai dasar bagi para profesional pengetahuan dan praktik sional. Ada cukup banyak tekanan untuk semua praktisi kesehatan dan perawatan sosial untuk mengetahui penelitian yang relevan dan mendasarkannya berlatih tentang temuan penelitian. Praktisi mungkin menyadari hal ini, namun tidak dapat menunjukkan secara spesifik temuan yang relevan. Ini mungkin karena praktisiers tidak mengetahui jurnal penelitian yang relevan, atau tidak dapat mengakses jurnal dan konferensi, atau kekurangan kesempatan, keterampilan dan waktu untuk menjaga up-to-date dengan penelitian. Bobot informasi baru kawin, meskipun mungkin lebih mudah tersedia melalui internet, berarti para praktisi mungkin menderita dari informasi yang berlebihan dan tidak dapat disaring apa yang berguna dan relevan. Praktisi tidak boleh menggunakan penelitian karena mereka tidak memiliki penilaian kritis keterampilan dan kepercayaan diri untuk menilai kualitas dan hubungan evance dari studi yang diterbitkan. Praktisi juga mungkin bersikap skeptis terhadap nilai penelitian karena memang demikian sulit untuk melakukan perubahan apa pun dalam praktik mereka atau organisasi. Kotak 2.1 Praktisi berbicara Praktisi berikut, ketika diminta untuk mengidentifikasi penelitian yang berdampak pada mereka, adalah semua mampu mengutip studi tertentu: Paula, seorang perawat 'Marmot's (2003) penelitian tentang status sosial



dan kesehatan membuatku menyadari betapa pentingnya itu adalah agar orang merasa mengendalikan hidup mereka dan menjalankan otonomi. Alih-alih masuk dan memberi tahu orang apa yang harus dilakukan, sekarang saya buat waktu untuk mengetahui prioritas dan preferensi mereka, dan bekerja sama dengan mereka untuk mencapai tujuan mereka tujuan. ' Penny, pengunjung kesehatan 'Saya membaca buku Putnam (2000) pada hari libur, dan gagasan bahwa modal sosial dapat dihubungkan kesehatan adalah pembuka mata saya. Itu fakta bahwa meningkatkan hubungan masyarakat dan kepercayaan memiliki efek langsung dan positif pada kehidupan harapan dan kematian bayi, berarti saya bisa membenarkan bekerja dengan komunitas dan ini bisa menjadi bagian sah dari pekerjaan saya. ' Peter, seorang spesialis promosi kesehatan 'Saya ingat membaca laporan resmi tentang mengatasi ketidaksetaraan dalam kesehatan (DH 2003) dan sangat lega mengetahui hal ini prioritas nasional, dan sumber daya yang tepat akan dialokasikan untuk itu. Lalu membaca laporan kemajuan (DH 2008), dan menyadari bahwa masih banyak yang harus dilakukan. Itu dibuat saya berpikir dua kali tentang perlunya menargetkan dan memprioritaskan pesan tentang gaya hidup sehat seperti nutrisi sehat, aktivitas fisik dan berhenti merokok. Itu membuat saya mempertimbangkan bagaimana untuk mempromosikan gaya hidup sehat kepada orang-orang yang kondisi kehidupan membuat mereka sulit perubahan.' Pat, seorang guru dan konselor 'Ketika saya pertama kali menemukan Mellanby et al (2000) tinjauan penelitian yang menunjukkan rekan itu pendidikan setidaknya sama efektifnya - dan mungkin lebih efektif - daripada guru, hal itu memberi saya banyak makanan untuk dipikirkan. Selain itu terdengar benar - lagipula, itulah yang saya pelajari seks ketika saya masih remaja - itu membuat saya berpikir tentang mengembangkan program pendidikan sebaya tentang hubungan pribadi, bukan memberikan kalimat biasa, “Saya ahlinya, ini dia informasi ”berbicara tentang seks dan pribadi



hubungan.' Beberapa praktisi melihat penelitian sebagai komponen integral inti dari latihan mereka. Itu terlihat sebagai 'di luar sana', terpisah menilai dari basis pengetahuan yang menginformasikan praktik, yang sering menerima kebijaksanaan yang diwariskan praktisi ke siswa. Bagaimanapun, praktisi sering memiliki pertanyaan yang berkaitan dengan praktik mereka, yang bisa jadi dijawab oleh studi penelitian yang sesuai. Contoh pertanyaan praktisi termasuk Macmillan Halaman 42 25 Penelitian untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan BAB 2 perawat yang ingin tahu mengapa wanita memilih tidak datang untuk pemeriksaan mamografi, kesehatan spesialis promosi yang ingin tahu apakah program pendidikan keselamatan untuk anak-anak telah membuat perbedaan pada tingkat kecelakaan, dan bidan yang ingin mengetahui kebutuhan calon ayah dari layanan antenatal. Jika kami melihat penelitian sebagai memberikan informasi untuk memandu perencanaan dan pelaksanaan intervensi, kemudian penelitian tidak lagi dilihat sebagai aktivitas jarak jauh tetapi menjadi perpanjangan dari pekerjaan sehari-hari. Bab ini bertujuan untuk membantu Anda merefleksikan apa membedakan penelitian dalam kesehatan masyarakat dan promosi kesehatantion. Ini melihat konteks sosial di mana penelitian untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan berlangsung dan jenis informasi yang menginformasikan praktik. Ini bukan perangkat untuk membuat Anda menjadi peneliti yang lebih baik. Beberapa teks bagus direkomendasikan di bagian akhir dari bab yang dapat memberikan tur berpemandu metode penelitian dan penyesuaian dalam menggunakan partikel metode ular. Di atas segalanya, menjadi seorang peneliti melibatkan melakukan penelitian dan 'mengotori tangan Anda'; Itu tidak bisa dipelajari dari buku. Apakah penelitian itu? Promosi kesehatan didasarkan pada teori tentang apa mempengaruhi kesehatan masyarakat dan apa yang efektif intervensi atau strategi untuk meningkatkan kesehatan. Seperti itu teori didasarkan pada penelitian. Istilah 'penelitian' mengacu pada setiap kegiatan pengumpulan-informasi sistematis



ity digunakan untuk mendeskripsikan, menjelaskan, atau mengeksplorasi masalah dalam untuk menghasilkan pengetahuan baru. Penelitian: 4 adalah investigasi dunia nyata 4 diinformasikan oleh nilai-nilai tentang masalah di bawah penyelidikan 4 mengikuti praktik yang disepakati dan pedoman etika 4 dipandu oleh teori dan asumsi tentang hubungan yang dianggap antara berbeda fenomena 4 mengajukan pertanyaan yang bermakna 4 sistematis dan ketat 4 transparan. Ada beberapa cara penelitian memberikan informasi promosi dan kontribusi kesehatan dan kesehatan masyarakat utes untuk perkembangannya. Ini mungkin membantu, misalnya, untuk menentukan prioritas tindakan dari yang tampaknya daftar kemungkinan yang tak terbatas. Penelitian epidemiologi atau latihan penilaian kebutuhan bisa menjadi permulaan titik untuk memutuskan masalah mana yang harus ditangani. Penelitian evaluatif dapat menentukan efektivitasness atau akseptabilitas intervensi tertentu. SEBUAH audit penelitian dapat memeriksa sumber daya dan sistem ada untuk tujuan perbaikan ing kinerja organisasi atau proyek. Penelitian juga dapat mendukung, menantang, atau menghasilkan yang baru teori. Studi yang dikutip oleh praktisi di contoh di atas menggambarkan bagaimana penelitian memberikan kontribusi ke tubuh pengetahuan menginformasikan kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan. Penelitian telah mencapai profil yang jauh lebih tinggi dalam organisasi kesehatan dalam beberapa tahun terakhir. Kebijakan, layanan bekal dan praktek profesional diharapkan didasarkan pada bukti yang diperoleh dari penelitian yang ketat. Misalnya, pada 2009 NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) meluncurkan NHS Bukti, layanan berbasis web yang menyebarkan penelitianpraktik terbaik berbasis (www.nice.org.uk). Profesional penilaian dan preferensi pengguna dan klien mungkin juga mempengaruhi pengambilan keputusan tetapi budaya bergeser ke perawatan kesehatan berbasis bukti yang dieksplorasi selanjutnya di Bab 3 merupakan tantangan besar



untuk praktisi. Badan besar penelitian untuk lic kesehatan dan promosi kesehatan berasal dari masyarakat lic kedokteran kesehatan dan epidemiologi. Epidemiologi menganalisis pola penyakit dan faktor risiko dalam populations, dan berusaha untuk mengidentifikasi dan mengukur efek dari faktor penyebab yang berbeda (genetik, gaya hidup, lingkungan) pada kesehatan. Kotak 2.2 Poin diskusi Menurut Anda, apa yang membedakan penelitian dari temuan sehari-hari tentang hal-hal yang menarik bagi Anda? Halaman 43 26 Penggerak kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan BAGIAN SATU Epidemiologi umumnya diakui sebagai ilmu inti metode spesifik yang mendukung kesehatan masyarakat. Untuk ujianple, Whitehall tempat saya belajar melacak sekelompok besar 18.000 pria dipekerjakan di Pegawai Negeri Sipil sejak 1967, dan telah berpengaruh dalam membangun hubungan tersebut antara status sosial dan kesehatan (Marmot et al 1984). Studi Whitehall II telah menindaklanjuti sekelompok 10.308 pegawai negeri laki-laki dan perempuan sejak 1985. The Studi Whitehall II tidak menemukan penurunan pada tautan antara status sosial dan kesehatan (Marmot et al 1991), dan sekarang memeriksa ketidaksetaraan dalam kesehatan di usiapopulasi (Adler et al 2008; Britton et al 2008). Kotak 2.3 Contoh Metode yang digunakan oleh ahli epidemiologi • Studi cross-sectional untuk menentukan prevalensi, atau pola kondisi, atau perilaku dalam populasi, atau kelompok di satu titik waktu - misalnya sejak 1991, telah ada Survei Kesehatan tahunan untuk Inggris (Pusat Penelitian Sosial Nasional). Selain itu, setiap 2 tahun, tema tertentu diidentifikasi untuk studi lebih lanjut; misalnya di 2009, temanya adalah kejahatan dan keamanan. • Studi kasus-kontrol untuk menyelidiki penyebab suatu kondisi dengan membandingkan kelompok dengan ketentuan dengan kelompok kontrol - untuk contoh penelitian tentang efek eksposur untuk radon di rumah pada tingkat kanker paru-paru di



Eropa (Darby et al 2005). • Studi kelompok atau longitudinal untuk diamati kelompok dari waktu ke waktu untuk melihat apakah ada asosiasi antara perilaku tertentu atau karakteristik dan pola penyakit - untuk contoh the Framingham (Massachusetts) Studi Jantung dimulai pada tahun 1948 dan sekarang mempelajari peserta generasi ketiga. Banyak faktor risiko terkait penyakit jantung diet dan olahraga diidentifikasi dalam hal ini belajar. Baru-baru ini, data dari penelitian ini telah digunakan untuk mempelajari hubungan antara jejaring sosial, kebahagiaan dan kesehatan (Fowler dan Christakis 2008). • Uji coba terkontrol secara acak (RCT) membandingkan kelompok yang mengalami intervensi dengan kelompok kontrol serupa yang tidak misalnya RCT kesehatan tempat kerja program promosi di Norwegia (Tveito dan Eriksen 2009) menemukan itu, sementara ada tidak ada efek signifikan secara statistik pada orang sakit tarif cuti atau kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan, kelompok intervensi melaporkan signifikan efek positif pada kesejahteraan dan pekerjaan pengalaman. Kotak 2.4 Contoh Penggunaan epidemiologi • Untuk mengamati pengaruh faktor sosial tentang kesehatan - misalnya menghubungkan peningkatan jumlah mobil di jalan dengan insiden asma. • Untuk menyediakan 'peta' distribusi dan ukuran masalah kesehatan dalam populasi misalnya angka kematian bayi sedang didistribusikan secara tidak merata di antara kelas-kelas sosial. • Untuk memperkirakan risiko bagi individu menderita suatu penyakit - misalnya risiko untuk seorang wanita pasca menopause yang mengonsumsi hormon terapi pengganti, payudara tertular kanker. • Untuk menilai pengoperasian layanan dan sejauh mana mereka memenuhi populasi kebutuhan - misalnya tingkat penerimaan untuk



program skrining kanker payudara dan efek pada kejadian kanker payudara dan hasil. Sumber: diadaptasi dari Ashton (1994) Halaman 44 27 Penelitian untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan BAB 2 Oleh karena itu, epidemiologi memiliki banyak kegunaan untuk umum promosi kesehatan dan kesehatan; Namun, ini bukan satu-satunya cara untuk memperoleh informasi dan pengetahuan tepi. Seperti semua penelitian, temuan epidemiologiings perlu diinterpretasikan dalam spesifik kerangka teoritis di mana mereka didasarkan. Epidemiologi mencerminkan dominasi paradigma ilmu kedokteran. Pendekatan ini berusaha mengidentifikasi faktor risiko penyakit dan diinformasikan dengan keyakinan bahwa penelitian harus objektif dan ilmiah. Positivis dan interpretivist paradigma Pengetahuan disusun oleh konteks di mana a pertanyaan dibingkai dan metode yang digunakan untuk mendapatkan, menganalisis dan menafsirkan data. Topik yang sama bisa memberi menimbulkan banyak pertanyaan berbeda dan dengan demikian menjadi invesdicoret dari berbagai sudut. Yang dominan tradisi penelitian di bidang kesehatan dan perawatan sosial berasal dari pendekatan positivis yang menggunakan metode dan prinsip-prinsip ilmu alam. Positivisme didasarkan pada premis yang ada secara obyektif fenomena nyata atau 'fakta' yang dapat dipelajari cara ilmiah yang netral. Namun, klaim ini untuk netralitas obyektif telah dipertanyakan dan telah ditegaskan bahwa semua pengetahuan menghasilkantion dipengaruhi oleh nilai-nilai, ideologi dan agenda. Berbeda dengan positivisme, tradisi interpretivist dition bertujuan untuk menggali dan mendeskripsikan arti dari fenomena seperti yang dialami dan dirasakan oleh individu atau orang. Tradisi ini berasal dari kepedulian ilmu sosial untuk memahami makna subjektif dari pengalaman manusia,



yang pada gilirannya bertumpu pada premis bahwa realitas adalah a konstruksi sosial yang selalu dimediasi oleh subjektive arti dan konteks. Pengetahuan yang dihasilkan karena itu selalu kontekstual dan tidak pernah mutlak. Perbedaan antara kedua pendekatan ini untuk penelitian dan pengetahuan diilustrasikan dalam contoh berikut. Positivisme dikaitkan dengan penelitian kuantitatif metode - pengumpulan data 'keras' yang bisa diukur dalam beberapa cara. Penelitian kuantitatif upaya untuk mengukur aspek fenomena dan jelaskan perbedaan variabel di antara kelompok Kotak 2.5 Contoh Penelitian positivis dan interpretivist menjadi penuaan Penuaan merupakan masalah penting dalam perkembangan dunia, sebagian besar karena populasi yang menua dengan cepat berarti peningkatan biaya penyediaan perawatan medis dan sosial. Penelitian positivis memandang penuaan sebagai sesuatu yang nyata fenomena, dapat diukur melalui tujuan alat ilmiah, misalnya pengukuran pengeroposan tulang terkait dengan proses penuaan. Penelitian positivis merawat orang tua mungkin menghasilkan profil populasi yang diproyeksikan dan mengekstrapolasi kemungkinan tingkat usia tertentupenyakit terkait (misalnya demensia, artritis) di masa depan. Penelitian positivis mungkin juga mencoba untuk mengukur proyeksi biaya perawatan populasi yang menua di masa depan. Temuan penelitian dipandang obyektif dan dapat digeneralisasikan. Sebaliknya, penelitian interpretivist berusaha mengeksplorasi arti dan konteks penuaan di antara populasi lansia dan muda. Positif (mis. Kebijaksanaan) dan negatif (mis ketergantungan) konotasi penuaan mungkin diidentifikasi dan dieksplorasi. Signifikansi dan arti kesehatan yang buruk terkait dengan penuaan akan diteliti, dan faktor-faktor yang membantu atau menghalangi mekanisme koping orang (misalnya sosial jaringan, keyakinan agama) mungkin dipelajari. Penelitian akan mempelajari manfaat yang dirasakan (misalnya kakek nenek yang menyediakan pengasuhan anak untuk bekerja



orang tua) serta kerugian dari sebuah populasi yang menua. Temuan penelitian bersifat spesifik kepada populasi (dalam hal jenis kelamin, kelas sosial, etnis) sedang dipelajari, meskipun temuan mungkin dapat ditransfer ke populasi serupa lainnya. Halaman 45 28 Penggerak kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian satu atau seiring waktu. Penelitian kuantitatif menguji hipotesisesis, yang merupakan penjelasan yang disarankan tentang mengapa berbedapengaruh terjadi. Eksperimen adalah metode utama. Dalam studi eksperimental, satu dari dua aspek cocok kelompok bervariasi untuk melihat apakah ada bedanya hasil. Perbedaan apa pun kemudian dapat dikaitkan ke variabel itu. Uji coba terkontrol secara acak, di mana peserta secara acak dialokasikan ke kontrol atau kelompok eksperimen, digunakan untuk menilai efektivitaspentingnya intervensi. Dalam penelitian yang melibatkan orang dan hidup mereka, tidak mungkin untuk mengontrol semua aspek torsi yang dapat mempengaruhi hasil. Mungkin juga ada menjadi perhatian etis tentang menahan potensi intervensi menguntungkan dari satu kelompok peserta celana; atau sebaliknya melanjutkan dengan intervensiyang tampaknya berbahaya. Ada lebih jauh diskusi tentang peran terkontrol secara acak cobaan dan kontribusinya untuk memahami efektivitas intervensi dalam Bab 3. Interpretivisme dikaitkan dengan penelitian kualitatif metode yang berfokus pada pemahaman cara masuk yang mana suatu masalah dianggap oleh orang-orang yang memilikinya mempengaruhi. Pikiran, perasaan dan makna dilihat sebagai fenomena nyata yang dapat dipelajari oleh peneliti. Menggunakan metode seperti wawancara, pengamat vasi dan studi kasus peneliti dapat datang untuk memahami perspektif peserta. Berbeda dengan tradisi positivis, tidak ada asumsi tentang apa fenomena pentingena yang kemudian diukur. Gath Interpretivisme ers 'kaya' data dan kemudian mendapatkan teori yang masuk akal dan penjelasan dari menganalisis data itu. Pendekatan ini juga disebut 'teori membumi' (Glaser dan



Strauss 1986) karena mode analisis (derivkode dan kategori dari data sampai 'saturatitik tion 'tercapai dan tidak ada kode atau kategori baru emerge) mengarah pada teori yang didasarkan pada, dan muncul dari, pengalaman kehidupan nyata. Jika kita menggunakan contoh penelitian tentang seksual kesehatan kita bisa melihat betapa berbedanya paradigma atau sekolah pemikiran menentukan apa yang akan dipelajari. Paling penelitian tentang penyebaran HIV / AIDS telah dilakukan prihatin dengan penemuan insiden, prevalence, dan penyebaran HIV pada populasi di atas waktu. Dengan membandingkan proporsi orang yang terinfeksi Jika terlibat dalam aktivitas risiko yang berbeda, upaya adalah dibuat untuk menghubungkan risiko infeksi dengan perilaku iour. Pengetahuan ini dapat digunakan dalam penargetan dan desain pesan pendidikan kesehatan. Ahli epidemiologi juga dapat mengevaluasi efektivitas program kesehatan gerakan aktivitas dengan memetakan tingkat infeksi HIV melawan intervensi. Gary Dowsett, yang merancang program penelitian untuk Program Global WHO tentang AIDS, commenyebutkan perlunya penelitian yang lebih fokus yang melihat konteks dan situasi sosial di mana orang membuat keputusan seksual: Memanfaatkan sumber daya penelitian yang berharga untuk memaksimalkan pengukuran infeksi HIV dan AIDS di satu negara tidak akan meningkatkan respon pencegahan dan perawatan / dukungan. A kurang tepat dan gagasan yang lebih umum tentang prevalensi HIV / AIDS / insiden akan, jika digabungkan dengan teori yang baik pemahaman tentang budaya seksual dan penggunaan narkoba atau konteks, menawarkan titik awal yang jauh lebih berguna untuk tindakan dari semua data pengawasan di dunia. (Dowsett 1995, hlm.28) Kotak 2.6 Contoh Uji coba terkontrol secara acak dari latihanprogram rehabilitasi jantung berbasis Tinjauan sistematis dan meta-analisis 48 uji coba terkontrol secara acak yang menyelidiki dampak rehabilitasi jantung berbasis latihan program pada pasien dengan jantung koroner penyakit telah dilakukan. Hasil menunjukkan bahwa program semacam itu dikaitkan dengan pengurangan



semua penyebab kematian dan penurunan beberapa faktor risiko terkait, misalnya kolesterol tingkat, tekanan darah sistolik, dan merokok tarif. Studi tersebut menyimpulkan bahwa olahragaprogram rehabilitasi jantung berbasis manfaat yang dapat dibuktikan. Sumber: Taylor et al 2004 Halaman 46 29 Penelitian untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bab 2 Penelitian kuantitatif dan kualitatif berasal dari perspektif atau pandangan epistemologis yang berbeda tentang hakikat pengetahuan dan sebagainya sering disajikan sebagai bertentangan. Tabel 2.1 merangkum dua posisi yang secara filosofis berbeda. Tabel 2.1 Penelitian kuantitatif dan kualitatif Kuantitatif Kualitatif Paradigma Positivisme Interpretatif / naturalistik Basis epistemologis Ilmu Sastra Pengetahuan adalah bagian dari realitas objektif terpisah dari individu Pengetahuan didasarkan pada bagaimana individu memandang pengalaman melalui 'lensa individu' Peran peneliti Objektivitas dan detasemen Subjektivitas dan keterlibatan Tujuan Untuk maju menuju kebenaran dan memverifikasi pengetahuan Untuk memahami berbagai realitas Tujuan Untuk memahami kausalitas Untuk menafsirkan dan mengungkapkan kompleksitas Metodologi Untuk mengisolasi dan mempelajari variabel diskrit, untuk contoh studi eksperimental



Untuk memahami masalah dalam konteks, misalnya etnografi, fenomenologi Metode Informasi kurang rinci dari yang lebih besar jumlah peserta, misalnya daftar pertanyaan Informasi lebih rinci dari jumlah yang lebih kecil peserta Untuk mengukur ukuran efek Untuk mengukur mengapa efek terjadi Menggunakan alat ukur standar Menggunakan berbagai metode, misalnya mewawancarai kelompok fokus untuk mengetahui realitas, konsep dan makna Nilai Validitas, keandalan Validitas, kepercayaan, kredibilitas, konfirmasi, transparansi Presentasi Analisis bilangan dan sistematis kuantifikasi dan analisis Analisis kata dan makna, misalnya analisis isi tematik, analisis wacana Kontribusi teori Pemalsuan (untuk menyangkal hipotesis) dan pengujian teori Untuk membangun teori, misalnya grounded theory muncul dari data Deduktif Induktif Generalisasi Memahami kompleksitas Kotak 2.7 Poin Diskusi Kontribusi apa yang menurut Anda kualitatif penelitian dapat dilakukan untuk pencegahan HIV? Halaman 47 30 Penggerak kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian satu Dalam beberapa tahun terakhir, perbedaan yang jelas antara keduanya tradisi penelitian telah diperdebatkan. Sebagai Watterson dan Watterson (2003, p. 26) menunjukkan, 'Kesehatan masyarakat



metode pada dasarnya eklektik '. Sebagian besar masalah kesehatan begitu kompleks sehingga metode yang berbeda cocok untuk tugas yang berbeda dan satu metode mungkin menerangi atau beri tahu orang lain. Mereka yang menggunakan metode kuantitatif sering disarankan bahwa merupakan praktik yang baik untuk menginformasikan pelajaran mereka penelitian kualitatif eksplorasi. Metode berbeda selain itu, dapat memanfaatkan berbagai realitas dan dengan demikian tiba pada temuan yang lebih valid. Triangulasi mengacu pada penggunaan dari beberapa metode sebagai sarana untuk meningkatkan validity. Triangulasi dalam survei adalah salah satu metode untuk menemukan mengetahui di mana sesuatu dengan mendapatkan perbaikan dari dua atau lebih banyak tempat. Secara analogi, Denzin (1988) menyarankan bahwa ini mungkin dilakukan dalam penelitian sosial dengan menggunakan berbagai metode, peneliti, atau teori '(Robson 2002, hal. 290). Terlepas dari argumen tentang saling ketergantungan seperti itu, kami berpendapat bahwa masih ada epistemokesenjangan logis. Penelitian kualitatif sering dianggap sebagai subjektif dan kurang ketelitian karena peneliti mau tidak mau membawa bagasi sendiri dengan mereka saat melakukan penelitian. Pengamatan atau wawancara bukan proses pengumpulan data yang netral, tetapi akan bergantung sebagian tentang apa yang dibawa peneliti ke tugas - tugas mereka pelatihan dan pengetahuan, dan juga pengalamanences, nilai dan sejarah hidup. Bias bisa diminimalkan dengan mengakui perspektif peneliti, keberadaan terbuka tentang semua aspek proses (transparansi), dan refleksi tentang peran dan kontribusinya. ke temuan (refleksivitas). Penelitian kualitatif temuan tidak dapat digeneralisasikan seperti sampel biasanya terlalu kecil dan tidak representatif untuk menjadi sigsignifikan. Namun cukup banyak yang harus diketahui tentang sample sedang dipelajari untuk dapat menilai sejauh mana yang temuannya dapat diterapkan di tempat lain (transferabilitas). Karena penelitian kualitatif tidak memerlukan keahlian statistik tertentu, sering kali berasumsi bahwa siapa pun dengan sedikit interperketerampilan pribadi dapat melakukannya. Bagaimanapun, penelitian kualitatif membutuhkan keterampilan khusus, misalnya reflektifitas, netralitas dan empati, dan tidak kalah ketat dari penelitian kuantitatif. Apa yang dianggap sebagai penelitian?



Meskipun ini adalah contoh yang sangat sederhana, Anda mungkin bly segera menyimpulkan bahwa studi pertama akan melakukannya lebih mungkin untuk mendapatkan dana dan dipublikasikan. Peneliti kesehatan masyarakat sering mencari dana menemukan bahwa ada hierarki status metodologis dimana penelitian kualitatif dianggap kurang sah pasangan dari biomedis kuantitatif atau epidemiologi penelitian (Green dan Thorogood 2004). Saat mencariing untuk mendapatkan pekerjaan diterbitkan, format banyak jurnal Kotak 2.8 Poin diskusi Mengapa banyak wanita berhenti menyusui dalam waktu 2 minggu setelah mereka kembali ke rumah setelah pengiriman? Pertimbangkan dua studi penelitian berikut dan memutuskan mana dari dua studi yang lebih mungkin mendapatkan dana penelitian dan mengapa. Manakah dari dua studi yang lebih mungkin didapat diterbitkan dalam keperawatan, kebidanan atau medis jurnal? Pelajaran 1 Sebuah studi kohort untuk membandingkan tingkat menyusui pada 2 dan 4 bulan setelah melahirkan pada wanita habis 48 jam setelah melahirkan dan wanita habis lebih dari 72 jam setelah melahirkan. SEBUAH paket statistik digunakan untuk membandingkan panjang waktu di bangsal bersalin dengan panjang waktu menyusui. Pelajaran 2 Sebuah studi etnografi menggunakan partisipan observasi di mana interaksi bidan dengan ibu menyusui diamati dan percakapan mereka dengan mereka tentang menyusui dicatat dalam catatan lapangan. Pandangan ibu tentang menyusui dan mereka persepsi dukungan yang diterima dari pengambilan bidan secara semi terstruktur wawancara. Halaman 48 31 Penelitian untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bab 2 kebutuhan - hipotesis atau pertanyaan, metode, hasil



dan diskusi - mencerminkan jenis penelitian yang mana akan dianggap dapat diterima. Kesehatan masyarakat multidisiplin berusaha untuk memanfaatkan dan mengintegrasikan wawasan dan pengetahuan yang dihasilkan oleh baik penelitian kuantitatif maupun kualitatif. Dengan demikian, itu mencakup paradigma ilmu biomedis dan sosial kesehatan. Untuk menggunakan contoh di atas, itu sama pentingnya untuk mengetahui mengapa ada resistensi terhadap menyusui karena itu adalah mengukur dampak lingkungan yang mendukung tentang tingkat menyusui. Dalam beberapa tahun terakhir, terjadi hal yang signifikan penekanan pada pemantauan dan evaluasi. Dunia Organisasi Kesehatan merekomendasikan bahwa setidaknya 10% sumber daya keuangan untuk inisiatif apa pun harus dialokasikan untuk evaluasi (WHO 1998). Evaluasi metode mencakup baik kuantitatif dan kualitatiftive pendekatan. Meski ada derajat yang besar tumpang tindih antara penelitian dan evaluasi, keduanya terpisah: 'Evaluasi adalah pemeriksaan sistematispenilaian dan penilaian fitur program atau intervensi lain untuk menghasilkan pengetahuan yang dapat digunakan oleh berbagai pemangku kepentingan untuk berbagai tujuan '(Rootman et al 2001, hal.26). Evaluasi pada dasarnya didorong oleh nilai, karena ia menilai intervensi dalam hal kriteria yang telah ditentukan sebelumnyaria (Douglas et al 2007). Penelitian positivis, dengan contrast, akan mengklaim netral dan latihan masuk pencarian fakta. Definisi masalah yang akan dipelajari, file desain penelitian, metode yang digunakan untuk melaksanakan penelitian, interpretasi hasil dan disseminasi temuan semua mencerminkan cara di mana peningkatan kesehatan dirasakan. Jadi saat kita berpikir tentang penelitian untuk peningkatan kesehatan yang perlu kita lakukan pikirkan tentang jenis informasi yang kita butuhkan dan paradigma apa yang kami kerjakan. Penelitian untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan memiliki banyak perbedaan disiplin yang berbeda dan tidak cocok dengan yang adaing paradigma disipliner. Biomedis, epidemiologi dan ilmu sosial semuanya menyumbangkan pengetahuan yang berharga dan wawasan ke dalam bidang kesehatan dan kesehatan masyarakat



promosi. Hal ini mengarah pada situasi yang kompleks terkaiting penelitian, sejak biomedis, epidemiologi dan ilmu sosial menggunakan pengertian penelitian yang sangat berbeda metodologi dan metode dan memiliki derajat yang berbeda-beda dari 'kehormatan'. Metodologi kuantitatif memiliki apa yang dipandang sebagai landasan yang kokoh dan memiliki trek catatan dalam memberikan wawasan yang berharga. Pengetahuan iniedge dapat dicirikan sebagai memberikan jawaban 'apa?' dan kapan?' pertanyaan. Untuk mengikuti ujianSelain imunisasi, penelitian kuantitatif dapat vide jawaban atas pertanyaan tentang cara berkomunikasi penyakit menyebar di komunitas, dan seberapa efektif program imunisasi. Metode kualitatifology, sebaliknya, dipandang kurang berguna dan kurang ketatous, dan wawasannya sering kali dianggap sangat spesifik dan tidak dapat digeneralisasikan untuk kelompok lain dan populasi. Namun, kami berpendapat bahwa kualitas Tive penelitian sangat berharga dalam memberikan jawaban atas 'bagaimana?' dan mengapa? pertanyaan. Misalnya ilmu tentang kelompok yang tidak diimunisasi dalam masyarakat, dan apakah ini adalah pilihan yang disengaja atau tidak, dapat dikumpulkan dari penelitian kualitatif, dan kemudian digunakan untuk mendukung vide kampanye imunisasi 'top up' yang efektif. Metodologi penelitian kuantitatif dan kualitatif Oleh karena itu gies masing-masing menyumbangkan pengetahuan penting dan wawasan, dan keduanya perlu dimasukkan sebagai kontribusimencari basis penelitian untuk kesehatan dan kesehatan masyarakat promosi. Penelitian kualitatif mencakup beragam metode odologi dan metode, yang dapat dikategorikan dalam banyak cara berbeda, termasuk menurut filosofiorientasi canggih, afiliasi ideologis, atau praktik metode kal. Park (1993) mengidentifikasi tiga perbedaan cara mengetahui tentang masalah sosial: 4 Instrumental (ilmu pengetahuan tradisional). 4 Interaktif (pengalaman hidup). Kotak 2.9 Kegiatan Bisakah Anda memikirkan contoh penelitian yang berkaitan untuk masalah minat atau signifikansi tertentu kelompok yang belum diambil atau didanai? Halaman 49 32



Penggerak kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian satu 4 Kritis (reflektif tentang sosial ekonomi dan kekuatan politik dan dampaknya). Bryant (2002) berpendapat bahwa ketiga jenis pengetahuan edge bermakna dan harus disebarkan ke publik proses kebijakan promosi kesehatan dan kesehatan. Ada beberapa buku teks bagus tentang kualitas metodologi penelitian tatif dan kuantitatif dan metode (lihat bacaan lebih lanjut yang direkomendasikan di akhir bab ini untuk detailnya). Bab ini tidak berusaha meniru materi ini, tetapi fokus tentang apa yang unik dan diperdebatkan tentang basis penelitian untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan. Oleh karena itu bagian ini akan membahas tiga perdebatan bidang: kontribusi untuk kesehatan dan kesehatan masyarakat promosi penelitian ke dalam pengalaman hidup, parpenelitian partisipatif dan penelitian metode campuran. Pengalaman hidup Biomedis dan epidemiologi fokus pada statistiktics dan fakta tentang pola penyakit dalam populasi, dan pengetahuan ini adalah landasan kesehatan masyarakat obat. Namun, konsep multidiskesehatan masyarakat disipliner menekankan kebutuhan untuk mengeksplorasi bagaimana orang membangun konsep kesehatan dan penyakit dan memahami pengalaman mereka. Salah satu klaim pengetahuan ilmiah adalah bahwa itu obyektif dan tidak memihak. Mewakili pengetahuan awam cara lain untuk mengetahui. Meskipun tidak representatif dalam Secara statistik, studi tentang keyakinan awam memang memanfaatkan ide yang umum dan dibagikan. Mereka hadir wacana lain yang perlu diakui dan yang bersaing dengan dan menggugat klaim kebenaran ilmu pengetahuan pengetahuan yang menarik. Ilustrasi ini disediakan oleh Penelitian Allotey et al (2003) membandingkan pengalaman orang yang menderita paraplegia dari Australia dan Kotak 2.11 Contoh Hidup dengan diabetes Campbell et al (2003) melakukan a meta-etnografi dari tujuh penelitian kualitatif studi tentang pengalaman hidup dengan diabetes. Enam konsep kunci diidentifikasi sebagai kontribusi untuk kesejahteraan dan pandangan positif:



• waktu dan pengalaman • percaya pada diri sendiri • pendekatan yang tidak terlalu patuh kepada penyedia layanan • ketidakpatuhan strategis terhadap pengobatan • dukungan efektif dari penyedia perawatan • pengakuan bahwa diabetes itu serius. Hal ini menunjukkan pemberdayaan yang meliputi ketidakpatuhan dengan nasihat medis, sangat penting untuk memaksimalkan kesejahteraan. Ini pada gilirannya menyarankan a perlu menjauh dari model tradisional dari 'dokter paling tahu' untuk yang lebih egaliter hubungan antara praktisi dan pasien. Kotak 2.10 Praktisi berbicara Saya ingat selama latihan kami berdiri di samping tempat tidur seorang wanita tua dengan diabetes, dan perawat memberi tahu kami, “Pasien ini tahu lebih banyak tentang penyakitnya daripada saya ”. Pada saat itu saya bertanya-tanya apa gunanya untuk memberi tahu kami itu, karena itu membuatnya tidak terdengar pelatihan yang bermanfaat untuk menjadi perawat. Sekarang Saya menghargai kebijaksanaan ucapan itu. Komentar Perhatian dengan pengetahuan awam dan yang hidup pengalaman kesehatan, kesehatan yang buruk dan menjadi a kesabaran juga mendasari beberapa untaian kebijakan. Misalnya program Expert Patient adalah berdasarkan pengakuan pengetahuan pasien dan keahlian tentang hidup dengan penyakit kronis (Donaldson 2003). Penelitian sebelumnya memiliki mendemonstrasikan hal itu mendidik dan memberdayakan pasien dengan arthritis menyebabkan peningkatan status kesehatan dan fungsi sosial (Lorig et al 1999). Program Expert Patient menggunakan relawan awam terlatih untuk memberikan pendidikan untuk memberdayakan orang yang hidup dengan kronis penyakit, dan karenanya meningkatkan kualitas hidup mereka. Sumber: Campbell et al 2003 Halaman 50 33 Penelitian untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bab 2 Kamerun. The DALY (tahun hidup yang disesuaikan dengan kecacatan)



adalah ukuran universal dari keseluruhan beban penyakit. meredakan. Satu DALY sama dengan satu tahun hidup sehat kalah. Namun, Allotey et al (2003) menemukan hal yang signifikan perbedaan nasional sejauh mana paraplegia berdampak pada kehidupan orang-orang. Penggunaan tanda DALY secara signifikan di bawah- mewakili beban hidup bersama penyakit kronis di negara berkembang. Allotey dkk (2003) berpendapat bahwa, sementara faktor sosial-ekonomi Penyebab penyakit sudah dikenal luas, kita perlu juga mengakui pentingnya determinasi sosio-ekonomi pelayan tentang tingkat keparahan penyakit. Penelitian kualitatif penting dalam membantu 'membongkar' fenomena kompleks seperti hidup bersama penyakit kronis. Sedangkan penelitian kuantitatif bisa merinci kerugian fungsional, dampak aktual kronis penyakit pada kehidupan masyarakat jauh lebih beragam dan luas. Misalnya, Hwang et al (2004) mempelajari wanita Korea yang hidup dengan rheumatoid arthritis mengidentifikasi delapan tema utama: sakit parah, harga diri, perasaan negatif, refleksi di masa lalu hidup, berkonsentrasi pada pemulihan dari penyakit, kompikiran yang kuat dalam kesakitan, dukungan dari keluarga dan lainnya ers, dan kehidupan baru. Tema-tema ini memberikan nilai yang berharga informasi untuk penyedia layanan yang ingin diberikan layanan yang sesuai dan relevan untuk pasien mereka. Mengakui dan menggunakan pengetahuan awam dan wawasan yang diambil dari pengalaman hidup orang-orang itu berarti bekerja dalam kemitraan. Ini melibatkan penyimpangan yang cukup radikal dari model tradisional dari ahli profesional dan pasien cuek, dan memerlukan pergeseran dalam persepsi, nilai dan praktik ketegangan di pihak praktisi dan pasien. Kerja kemitraan dibahas lebih rinci di Bab 7. Penelitian partisipatif Salah satu prinsip inti promosi kesehatan, menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO 1986), adalah bahwa orang memiliki hak dan kewajiban untuk berpartisipasi pate dalam perencanaan perawatan kesehatan mereka. Jika penelitian membentuk dasar untuk ini, maka orang juga memiliki hak menjadi peserta yang aktif dan setara dalam penelitian itu proses dan penyebarannya. Penelitian dari apaParadigma pernah sering dilihat sebagai pengetahuan 'ahli'. Itu



sering diproduksi oleh dan untuk ahli lain dan dapat mengintimidasi dan tidak dapat diakses oleh orang awam. Penelitian tradisional melibatkan peneliti ahli dan subjek pasif. Penelitian partisipatif memandang partisipan penelitian sebagai mitra setara dalam penelitian proses. Artinya peserta atau komunitas terlibat dalam semua tahapan proses penelitian, dari mengidentifikasi bidang untuk dipelajari, dengan pilihan yang tepatmetode makan, dan interpretasi dan aplikasi hasil. Oleh karena itu, proses penelitian menjadi sarana pemberdayaan sekaligus sarana menghasilkan pengetahuan. Partisipasi berbasis komunitas penelitian tory (CBPR) menjadi semakin populer di lingkungan kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan. Ini mempunyai telah dikaitkan dengan fakta bahwa CBPR sama-sama etis dan efektif. Penelitian partisipatif memberdayakan dan mendukung otonomi rakyat, dan karena itu mungkin dilihat sebagai proses peningkatan kesehatan dengan sendirinya. Pada saat yang sama, penelitian semacam itu menghasilkan relevansi pengetahuan tentang masalah kehidupan nyata dari kondisi saat ini peduli pada komunitas. Pengetahuan ini kemudian dapat penghargaan untuk desain dan implementasi yang efektif intervensi. Penelitian partisipatif yang memanfaatkan agenda dan perhatian masyarakat oleh karena itu praktis dan cenderung mengarah langsung pada persetujuan tindakan priate dan relevan (Cook 2008). Sebuah contoh CBPR adalah studi pengembangan Horn et al (2008) Kotak 2.12 Poin diskusi Renungkan pengalaman Anda merawat orang dengan kondisi kronis. Di bidang apa (jika ada) lakukan menurut Anda mereka lebih berpengetahuan tentang penyakit daripada Anda, dan di bidang apa (jika ada) yang terjadi Anda pikir Anda lebih berpengetahuan? Bagaimana bisa Anda sebagai praktisi memanfaatkan sebaik-baiknya memiliki pengetahuan sendiri, dan pengetahuan pasien Anda? Kotak 2.13 Poin diskusi Apa keuntungan dan kerugiannya melakukan penelitian partisipatif daripada penelitian tradisional? Halaman 51 34 Penggerak kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan



bagian satu program berhenti merokok untuk orang Indian Amerika remaja. Horn et al (2008) mengaitkan kesuksesan intervensi ini untuk menggunakan nilai-didorong dan prinsip berbasis komunitas, termasuk integrasi pengetahuan dan bangunan budaya komunitas kapasitas dalam komunitas. Sebagian besar peneliti yang pernah menggunakan pendekatan CBPR antusias tentang kegunaan dan etika ketahanan. Namun ada beberapa kekurangan. CBPR melibatkan komitmen besar dalam hal waktu dan sumber daya untuk mengakses pandangan komunitas dan untuk memfasilitasi kerja sama yang sesungguhnya komunitas / peneliti membagi. Masalah itu diidentifikasi mungkin termasuk faktor sosial (misalnya rasisme, homophobia) yang tertanam dalam berbagai sosial institusi dan fenomena, tidak semuanya setuju untuk bertindak oleh mitra penelitian. Meskipun peringatan ini, evaluasi partisipatif secara keseluruhan penelitian sangat positif. Penelitian partisipatif memiliki dipuji karena memberikan cetak biru untuk tipe baru penelitian yang etis dan praktis, dan yang mengarah langsung ke tindakan efektif. Penelitian metode campuran Satu solusi jelas untuk dilema apakah untuk memilih metode kuantitatif atau kualitatif penelitian masalah kesehatan masyarakat adalah dengan menggunakan keduanya. Campuran metode penelitian menjadi semakin populer sebagai tanggapan pragmatis terhadap dilema tentang apa yang harus dilakukan fokus pada penelitian (Tashakkori dan Teddlie 2003). Metode penelitian campuran telah berkembang sebagai sarana triangulasi - penggunaan perspektif yang berbeda atau data untuk memberikan wawasan tentang suatu fenomena. Menggunakan baik metode kuantitatif maupun kualitatif artinya berbagai pertanyaan tentang suatu topik dapat dibahas (lihat Contoh di bawah). Sedangkan peminat mengaku beragam metode penelitian memberikan dikuatkan berharga wawasan dan pengetahuan, pencela mengklaim bahwa perusahaan cacat, karena berusaha untuk bersatu ideologi dan teori yang berbeda secara fundamental perspektif kal. Ada juga tantangan praktis menghadapi setiap peneliti yang ingin mengadopsi metode campuran



pendekatan ods. Metode kuantitatif dan kualitatif membutuhkan keterampilan dan keahlian yang berbeda dan secara tradisional telah diajarkan dan digunakan dalam berbagai disiplin ilmu. Menggunakan pendekatan metode campuran berarti pengakuandan menilai kedua metode secara setara. Namun, manfaat dari mengadopsi pendekatan metode campuran semakin diakui dan dipromosikan, bukan paling tidak di bidang kesehatan masyarakat dan promo kesehatantion. Evolusi dari penelitian metode campuran telah digembar-gemborkan sebagai paradigma penelitian ketiga (bersamasisi paradigma kualitatif dan kuantitatif) (Johnson et al 2007), dan 'usia datang' ditandai dengan peluncuran jurnal baru pada tahun 2007 - Journal of Metode Penelitian Campuran. Menggunakan penelitian dalam praktik Memberikan penelitian yang disetujui semua orang adalah relevan merupakan langkah penting menuju penggunaan yang efektif penelitian dalam praktik. Namun, masih banyak lainnya hambatan untuk menggunakan penelitian dalam praktik. Kotak 2.14 Contoh Metode penelitian campuran merokok Sebuah studi tentang kejadian merokok di antara kaum muda menggunakan metode campuran untuk berbicara pertanyaan-pertanyaan berikut: Berapa banyak anak muda yang merokok? (kuantitatif metode - survei) Apa itu gender, sosial ekonomi, dan profil etnis perokok dan bukan perokok? (metode kuantitatif - survei) Mengapa anak muda merokok? (kualitatif metode - wawancara) Apa yang mungkin membujuk orang muda untuk berhenti merokok? (metode kualitatif - wawancara) Dengan menggunakan metode campuran, studi penelitian adalah mampu mengidentifikasi profil demografis anak muda orang yang paling beresiko (perokok) begitu pula dengan faktor yang mempengaruhi keputusan mereka untuk merokok atau berhenti. Informasi ini digunakan untuk merancang target intervensi penghentian merokok. Halaman 52 35 Penelitian untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan



Bab 2 Pemanfaatan penelitian tergantung pada efektivitasnya penyebaran. Praktisi memiliki akses yang besar volume penelitian, bukti dan bimbingan melalui database elektronik, sintesis bukti dan jurnalnals. Kecuali jika timbul rekomendasi studi ini dimasukkan ke dalam praktik, seperti itu inisiatif penelitian terbuang percuma. Praktisi perlu menjadi konsumen penelitian yang kritis, mengetahui penelitian di bidang mereka dan mampu mengevaluasinya dengan keyakinan (lihat Bab 3 tentang berbasis bukti praktek). Sekadar mengetahui tentang temuan penelitian saja namun, jarang, cukup untuk mengubah praktik. Itu difusi dan adopsi inovasi membutuhkan waktu bertahun-tahun, bukan bulan. Seringkali itu menuntut praktisi untuk mengubah pegangan lama pola perilaku - dan pada titik penelitian apa membenarkan perubahan dalam praktik masih bisa diperdebatkan. Contoh praktik kebidanan dan kunjungan kesehatan Perubahan besar dalam menanggapi temuan penelitian mungkin sertakan perubahan nasehat kepada orang tua tentang posisi tidur bayi yang tidak boleh dibaringkan di depan mereka; atau penyelidikan rutin kekerasan dalam rumah tangga selama kunjungan antenatal. Keduanya pergeseran dalam praktik disebabkan oleh temuan penelitian yang mengarah ke profil masalah yang lebih tinggi dan baru pedoman profesional. Penelitian dapat menantang asumsi yang diterima begitu sajations dan karena itu berpikiran penelitian adalah bagian penting dari praktik reflektif. Tapi itu juga penting menjadi kritis: bagaimana seseorang memutuskan bukti yang mana cukup meyakinkan untuk memengaruhi praktik? Karena ini sulit, dan karena pengetahuan tidak pernah a diberikan tetapi selalu berubah, praktisi sering menggunakan 'know-in-action' mereka dan mengabaikan yang baru temuan. Mungkin juga ada penundaan dalam difusi dan adopsi intervensi karena tidak umum. Publikasi efektivitas review dan meta-analisis (lihat Bab 3) dapat membantu untuk menyebarkan pengetahuan tetapi mereka perlu lebih banyak penggunaramah dan mengadopsi kriteria yang lebih luas daripada acakuji coba terkontrol sebagai 'standar emas' jika memang demikian untuk membantu praktisi secara langsung.



Kebanyakan kursus pelatihan untuk kesehatan dan perawatan sosial praktisi sekarang memasukkan keterampilan penilaian penelitian dan mengingatkan siswa tentang cara-cara di mana mahasiswa penelitian Ketelitian bisa saja kurang. Masalah umum termasuk makmenggunakan klaim yang tidak didukung oleh data, atau mengklaim bahwa temuan dari studi eksplorasi bisa digeneralisasikan, atau menyediakan data selektif untuk mendukung port sudut pandang tertentu. Itu juga pentingingin dapat mengidentifikasi kapan penelitian telah dilakukan dilakukan dengan ketat. Untuk penelitian kuantitatif, ketelitian dicapai melalui sampel yang representatif yang memastikan bahwa temuan dapat digeneralisasikan. Manipulasi statistik dari data harus disetujui priate untuk jenis dan kualitas data yang diperoleh. Untuk penelitian kualitatif, ketelitian dicapai melalui bersikap sistematis dan terbuka dalam metode yang digunakan dan menerapkan refleksi kritis untuk proses penelitian. Penelitian kualitatif yang ketat mencapai keterkaitan; atau penemuan wawasan yang dapat digunakan dalam hal serupa situasi. Dalam bab berikut, kita melihat kriteria ketat teria yang digunakan untuk mengklasifikasikan studi efektif intervensi kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan. Untuk praktisi, membaca tentang penelitian adalah komponen kunci nent mengembangkan keahlian penelitian baik substansisecara efektif dan praktis. Membuat keputusan yang masuk akal tentang nilai sebuah penelitian membutuhkan ketrampilan dan berlatih tetapi menganalisis kekuatan dan kelemahan dalam pekerjaan orang lain membantu praktisi dalam desain dari studi mereka sendiri. Kotak 2.15 Kegiatan Dapatkah Anda mengidentifikasi perubahan atau inovasi apa pun di berlatih di bidang pekerjaan Anda? Sampai sejauh mana penelitian berkontribusi pada perubahan ini? Apa faktor lain yang terlibat? Kotak 2.16 Poin Diskusi Apa artinya bagi Anda sebagai seorang praktisi lebih 'berpikiran penelitian'? Halaman 53 36 Penggerak kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian satu



Makalah yang diterbitkan biasanya direferensikan oleh peninjau akhir di lapangan tetapi ini tidak menjamin tee bahwa penelitian ini dapat dipercaya. Ada juga banyak studi penilaian dan evaluasi kebutuhan, praktisi mana yang rutin dilakukan tetapi yang mana tidak dipublikasikan sehingga tetap tidak terlihat. Tubuh ini penelitian disebut 'literatur abu-abu'. Itu penting bahwa praktisi benar-benar berbagi temuan dan pengalaman mereka. kerusuhan dengan membawanya ke domain publik melalui laporan, artikel dan makalah konferensi. Di dengan cara ini tubuh pengetahuan dan teori tentang bidang publik multidisiplin yang relatif baru kesehatan bisa dikembangkan. Mengevaluasi praktik adalah disumpah secara lebih rinci di Bab 20 di companion volume Yayasan untuk Promosi Kesehatan (Naidoo dan Wills 2009). Serta menjadi seorang yang kritis konsumen penelitian, ada peningkatan penekanan tentang praktisi yang bertanggung jawab atas latihan mereka dan karena itu terlibat dalam tinjauan keefektifannya. Mereka dipanggil untuk mendemonstrasikan perolehan kesehatan dari setiap intervensi dan pengambilan keputusan dasar pada penelitian. Kesimpulan Konteks yang lebih luas untuk kesehatan masyarakat dan program kesehatan gerak didominasi oleh paradigma penelitian positivis, yang mengukur dan mengobjektifkan realitas. Upaya untuk mengintegrasikan paradigma penelitian interpretivist yang dimiliki sering gagal di bawah tuduhan terlalu subjective dan tidak cukup ketat. Multidisiplin kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan menghadapi tantanganmencari tugas dalam upaya menyatukan kedua penelitian tradisi. Namun, manfaatnya adalah cukup banyak, termasuk wawasan tentang 'mengapa?' dan 'bagaimana?' pertanyaan serta 'apa?' dan kapan?' pertanyaan. Prinsip-prinsip penelitian adalah prinsip-prinsip yang titioners dapat menggunakan - menyadari cara yang digunakan suatu masalah sedang didefinisikan, prinsip filosofis ciples yang mendukung metodologi yang dipilih pendekatan, kebutuhan untuk merefleksikan teori, dan kemampuan ity untuk meneliti dan menganalisis informasi yang tersedia. Praktik inkuiri ini merupakan tambahan dari jenis mengetahui bahwa praktisi berpengalaman sudah memilikinya



dan itu menambah akal sehat dan masalah intuitifpemecahan (Robson 2002). Selain argumentasi bahwa penelitian adalah alat untuk prakteknya juga ada pandangan bahwa kegiatan penelitian ity harus mempromosikan nilai-nilai dan prinsip-prinsip lic kesehatan dan promosi kesehatan. Oleh karena itu panggilan untuk penelitian untuk melampaui paradigma ilmiah dan merangkul penelitian partisipatif yang diarahkan penentu sosial kesehatan dan kualitatif penelitian yang berusaha memahami kesehatan masyarakat pengalaman. Diskusi lebih lanjut • Bagaimana kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan penelitian diterjemahkan ke dalam tindakan dan kebijakan? Proses dan mitra apa yang terlibat? • Apa pentingnya yang Anda berikan untuk penelitian kerjamu? Haruskah Anda lebih banyak berlatih penelitian terkait? Jika ya, bagaimana Anda bisa melakukan ini? • Paradigma penelitian yang mana (kuantitatif, kualitatif atau campuran) yang Anda sukai melakukan penelitian di bidang spesialis Anda, dan mengapa? Bacaan yang direkomendasikan 4 Bowling A, Ebrahim S: Buku Pegangan kesehatan metode penelitian , Maidenhead, 2005, Open Universitas. Pengantar komprehensif untuk penelitian metode dengan fokus pada penerapannya ke Masalah kesehatan. 4 Creswell JW, Clark VLP: Mendesain dan melakukan penelitian metode campuran , London, 2007, Sage. Panduan komprehensif untuk penggunaan campuran metode dalam penelitian. 4 Earle S, Lloyd CE, Sidell M, dkk, editor: Teori dan penelitian dalam mempromosikan kesehatan masyarakat , 2007, Milton Keynes, Open University Press / Sage. Halaman 54 37 Penelitian untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bab 2 Gambaran teori yang komprehensif



dan basis penelitian untuk multidisiplin kesehatan masyarakat. Baik kuantitatif maupun kualitatif metodologi dieksplorasi dan dinilai. 4 Gomm R: Metodologi penelitian sosial : kritis pendahuluan , edisi 2, Basingstoke, 2008, Palgrave Macmillan. Seorang ahli, komprehensif dan mudah dibaca panduan untuk penelitian kualitatif dan kuantitatif metode. Proses penelitian dibongkar dan diilustrasikan dengan contoh kehidupan nyata, dan istilah dan konsep penelitian sepenuhnya menjelaskan. 4 Green J, Thorogood N: Metode kualitatif untuk penelitian kesehatan , London, 2004, Sage. Panduan praktis untuk melaksanakan kualitatif penelitian di bidang kesehatan. Teks ini mengikuti seluruh proses penelitian, mulai dari perolehan persetujuan etis, melalui pengumpulan data dan analisis, penulisan, diseminasi dan penilaian kritis. Studi kasus menggambarkan kuncinya poin. 4 Silverman D, editor: Penelitian kualitatif: teori, metode dan praktek , London, 2004, Sage. Sebuah akun komprehensif yang berbeda metode pengumpulan data kualitatif dan analisis, termasuk visual dan internet data. Penggunaan studi kasus dan praktik contoh membantu pembaca untuk terlibat sepenuhnya dengan tema dan masalah. Referensi Adler NE, Singh-Manoux A, Schwartz J, dkk: Sosial status dan kesehatan: perbandingan pegawai negeri Inggris di Whitehall-II dengan orang Eropa- dan Afrika-Amerika dalam CARDIA, Soc Sci Med 66 (5): 1034–1045, 2008. Allotey P, Reidpath D, Kouame A, dkk: The DALY, konteks dan faktor penentu beratnya penyakit: perbandingan eksplorasi paraplegia di Australia dan Kamerun, Soc Sci Med 57 (5): 949–958, 2003. Ashton J, editor: Imajinasi epidemiologis , Buckingham, 1994, Universitas Terbuka. Britton A, Shipley M, Singh-Manoux A, dkk: Berhasil penuaan: kontribusi risiko awal kehidupan dan paruh baya faktor, J Am Geriatr Soc 56 (6): 1098–1105, 2008.



Bryant T: Peran pengetahuan dalam kesehatan masyarakat dan perubahan kebijakan promosi kesehatan, Health Promot Int 17 (1): 89–98, 2002, Oxford University Press. Campbell R, Pound P, Paus C, dkk: Mengevaluasi metaetnografi: sintesis penelitian kualitatif tentang awam pengalaman perawatan diabetes dan diabetes, Soc Sci Med 56 (4): 671–684, 2003. Cook WK: Mengintegrasikan penelitian dan tindakan: sistematis tinjauan penelitian partisipatif berbasis komunitas untuk mengatasi kesenjangan kesehatan di lingkungan dan kesehatan kerja di AS, J Epidemiol Kesehatan Komunitas 62: 668–676, 2008. Darby S, dkk: Radon di rumah dan risiko kanker paru: analisis kolaboratif data individu dari 13 Studi kasus-kontrol Eropa, Br Med J 330: 223, 2005. Denzin N: Tindakan penelitian: pengantar teoretis untuk metode sosiologis , edn 3, New Jersey, 1988, Prentice Aula. Departemen Kesehatan (DH): Menanggulangi ketimpangan kesehatan , London, 2003, Kantor Alat Tulis. Departemen Kesehatan (DH): Menanggulangi kesenjangan kesehatan: Laporan status 2007 tentang program aksi , London, 2008, Kantor Alat Tulis. Donaldson L: Pasien ahli mengantarkan era baru kesempatan untuk NHS, Br Med J 326 (7402): 1279–1280, 2003. Douglas J, Earle S, Handsley S, dkk: Seorang pembaca dalam mempromosikan kesehatan: tantangan dan kontroversi , Buckingham, 2007, Open University Press. Dowsett G: Fokus pada penelitian HIV / AIDS, Healthlines 28: 1995 Desember. Fowler JH, Christakis NA: Penyebaran dinamis kebahagiaan di jaringan sosial besar: analisis longitudinal dari Jejaring sosial Famingham Heart Study, Br Med J 337: a2338, 2008. Glaser B, Strauss A: Penemuan teori dasar: strategi untuk penelitian kualitatif , Chicago, 1986, Aldine. Green J, Thorogood N: Metode kualitatif untuk kesehatan penelitian , London, 2004, Sage. Horn K, McCracken L, Dino G, dkk: Melamar prinsip-prinsip penelitian partisipatif berbasis komunitas untuk pengembangan program berhenti merokok untuk



Halaman 55 38 Penggerak kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian satu Remaja Indian Amerika: “Menceritakan kisah kami”, Kesehatan Educ Behav 35 (1): 44–69, 2008. Hwang EJ, Kim YH, Jun SS: Pengalaman hidup dari Wanita Korea yang menderita rheumatoid arthritis: sebuah pendekatan fenomenologis, Int J Nurs Stud 41 (3): 239–246, 2004. Johnson RB, Onwuegbuzie AJ, Turner LA: Menuju a definisi penelitian metode campuran, Metode J Mix Res 1 (2): 112–133, 2007. Lorig K, Sobel DS, Stewart AL, dkk: Bukti menyarankan yang dapat dilakukan oleh program swa-manajemen penyakit kronis meningkatkan status kesehatan sekaligus mengurangi rawat inap. Sebuah uji coba secara acak, Perawatan Med 37: 5-14, 1999. Marmot MG: Memahami ketidaksetaraan sosial dalam kesehatan, Perspect Biol Med 46 (3): S9 – S23, 2003. Marmot MG, Davey Smith G, Stansfield S, dkk: Kesehatan ketidaksetaraan di antara pegawai sipil Inggris: Whitehall II Study, Lancet 337: 1387–1393, 1991. Marmot MG, Shipley MJ, Rose G: Ketimpangan dalam penjelasan spesifik kematian dari pola umum? The Lancet 1 (8384): 1003–1006, 1984, 5 Mei. Mellanby AR, Rees JB, Tripp JH: Dipimpin oleh rekan sejawat dan dipimpin oleh orang dewasa pendidikan kesehatan sekolah: tinjauan kritis yang tersedia penelitian komparatif, Health Educ Res 15 (5): 533–545, 2000. Naidoo J, Wills J: Yayasan untuk promosi kesehatan praktek , edisi 3, London, 2009, Baillière Tindall. Taman P: Apakah penelitian partisipatif itu? Sebuah teoritis dan perspektif metodologis. Di Park P, BrydonMiller M, Hall B, Jackson T, editor: Suara perubahan: penelitian partisipatif di Amerika Serikat dan Kanada , Toronto, 1993, Institut Studi Ontario dalam Pers Pendidikan. Putnam R: Bowling sendiri: runtuhnya dan kebangkitan Komunitas Amerika , New York, 2000, Simon dan Schuster. Robson C: Penelitian dunia nyata: sumber daya untuk sosial



ilmuwan dan praktisi-peneliti , edisi 2, Oxford, 2002, Blackwell. Rootman I, Goodstadt M, Hyndman B, dkk, editor: Evaluasi dalam promosi kesehatan: prinsip dan perspektif , Kopenhagen, 2001, Kesehatan Dunia Organisasi. Schon D: Praktisi reflektif , London, 1983, Kuil. Tashakkori A, Teddlie C, editor: Buku Pegangan campuran metode dalam penelitian sosial dan perilaku , Ribuan Oaks, CA, 2003, Sage. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe H: Berbasis latihan rehabilitasi bagi penderita penyakit jantung koroner: tinjauan sistematis dan meta-analisis secara acak uji coba terkontrol, Am J Med 116 (10): 682-692, 2004. Tveito TH, Eriksen HR: Program kesehatan terintegrasi: uji coba terkontrol secara acak di tempat kerja, J Adv Nurs 65 (1): 110–119, 2009. Watterson A, Watterson J: Alat penelitian kesehatan masyarakat. Di Watterson A, editor: Kesehatan masyarakat dalam praktik , Basingstoke, 2003, Palgrave, hlm 24–51. WHO: Evaluasi promosi kesehatan : rekomendasi untuk laporan pembuat kebijakan dari WHO European Working Kelompok evaluasi promosi kesehatan , Kopenhagen, 1998, Organisasi Kesehatan Dunia. WHO: Piagam Ottawa untuk promosi kesehatan , Kopenhagen, 1986, Organisasi Kesehatan Dunia. Halaman 56 39 3 Bab Tiga GAMBARAN Praktik dan kebijakan berbasis bukti telah menjadi mantra baru dalam perawatan kesehatan. Padahal belum ada yang jelas konsensus tentang apa yang mendefinisikan informasi itu dapat digambarkan sebagai 'bukti', atau bagaimana seharusnya digunakan untuk mendorong perubahan dalam praktik atau kebijakan. Tra'hierarki bukti' ditional memiliki batasan yang sangat jelas. tation ketika digunakan untuk mengevaluasi praktek di bidang-bidang tersebut sebagai perubahan kebijakan, pengembangan masyarakat atau individu pemberdayaan individu. Bab ini menguraikan saat ini



memikirkan bukti, alasan mengejar praktik dan kebijakan berbasis bukti, dan keterampilan praktisi perlu memperoleh untuk menjadi berbasis bukti. Kebijakan dan praktik berbasis bukti mirip dalam banyak hal. Keduanya merupakan aktivitas yang mana terjadi dalam konteks yang kompleks di mana faktor-faktor lain Tor, seperti kebiasaan, akseptabilitas atau ideologi, mungkin menjadi lebih penting daripada bukti dalam menentukan hasil. Bab ini berfokus pada berbasis bukti praktik dan tantangan yang ditimbulkannya untuk praktik tioners. Banyak masalah yang berkaitan dengan buktikebijakan berbasis dibahas dalam Bab 4 tentang kebijakan. Dilema khusus yang muncul saat menerapkan bukti praktek berbasis dence untuk kesehatan masyarakat luas dan tujuan promosi kesehatan diidentifikasi dan didiskusikan. Bab ini menyimpulkan bahwa praktik berbasis bukti tice dalam promosi kesehatan dan kebutuhan kesehatan masyarakat melampaui model bukti medis ilmiah untuk memasukkan metodologi kualitatif, evaluasi prosesasi, dan pandangan praktisi dan pengguna. Buktipraktik berbasis adalah alat yang berguna dalam kesehatan masyarakat Poin-poin penting • Mendefinisikan praktik berbasis bukti dalam kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan • Keterampilan untuk praktik berbasis bukti - Menemukan bukti - Menilai bukti - Mensintesis bukti - Menerapkan bukti ke praktik • Batasan pada praktik berbasis bukti • Menggunakan praktik berbasis bukti untuk menentukan efektivitas biaya • Menerapkan bukti ke dalam praktik • Dilema tentang menjadi praktisi berbasis bukti Praktik berbasis bukti Halaman 57 40 Penggerak kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian satu dan tas kit promosi kesehatan, tetapi ini bukan satu-satunya atau kriteria utama tentang apa yang efektif, etis dan terdengar seperti praktik yang baik. pengantar



Bab 1 mengeksplorasi bagaimana bukti, teori dan etika nilai-nilai membentuk pengambilan keputusan dalam kesehatan masyarakat dan promosi. Gambar 3.1 mengilustrasikan beberapa dari pengaruh ini ences, menunjukkan bahwa bukti hanyalah salah satu di antara banyak pengemudi. Faktor lain yang mempengaruhi praktik saat ini adalah tradisi, arahan manajemen tentang kebijakan target, kinerja dan pandangan pengguna layanan. Muir Gray (2001) berpendapat bahwa sebagian besar keputusan perawatan kesehatan didasarkan pada opini dan terutama didorong oleh nilai-nilai dan sumber daya yang tersedia. Bukti mungkin merujuk pada fakta relevan yang bisa jadi dipastikan dan diverifikasi. Fakta-fakta ini mungkin merujuk untuk kejadian penyakit; efektivitas dan biayaefektivitas intervensi dan layanan pencegahan; pandangan penyedia layanan dan pengguna. Bab 1 menyoroti betapa praktik yang baik membutuhkan penggunaan bukti penelitian eksplisit dan non penelitian pengetahuan (pengetahuan diam-diam atau kebijaksanaan yang terkumpul). Prosesnya tidak pasti dan seringkali tidak 'benar' keputusan ada, terutama di bidang kompleks public kesehatan di mana hanya ada sedikit hasil yang konklusif. Praktik berbasis bukti (EBP) mengklaim menyediakan dasar objektif dan rasional untuk berlatih dengan mengevaluasi bukti yang tersedia tentang apa yang berhasil untuk menentukan sewa dan praktek masa depan. Ini pertama kali diterapkan ke mediacine, ketika Sackett mendefinisikannya sebagai: 'The conscientious, penggunaan bukti terbaik saat ini secara eksplisit dan bijaksana di membuat keputusan tentang pasien individu berdasarkan keterampilan yang memungkinkan dokter mengevaluasi kinerja keduanya. pengalaman pribadi dan bukti eksternal dalam sistemcara yang atic dan obyektif '(Sackett et al 1996, p. 71). Dengan demikian, jelas dibedakan dari: 4 tradisi ('inilah yang selalu kami lakukan') 4 pengalaman praktis dan kebijaksanaan ('in my pengalaman, pendekatan ini adalah yang paling efektif satu') 4 nilai ('inilah yang harus kita lakukan') 4 pertimbangan ekonomi ('inilah yang kami bisa mampu'). Banyak profesi telah merangkul keuntungan pendekatan berbasis bukti untuk pengambilan keputusan. Masalah kesehatan



Penentu kesehatan Efektivitas / risiko bahaya Keputusan Etis prinsip Misalnya Berbuat baik Jangan menyakiti Penghormatan Ekuitas Pemberdayaan Keberlanjutan Tanggung jawab sosial Partisipasi Akuntabilitas Keterbukaan Bukti Teori Gambar 3.1 • Pengaruh pada keputusan promosi kesehatan pembuatan (dari tannahill 2008) . Kotak 3.1 Kegiatan Pikirkan contoh latihan Anda di mana Anda telah mengubah apa yang Anda lakukan. Apakah perubahan ini telah terjadi dibawa oleh: • kebijakan dan / atau keharusan manajemen • nasihat rekan kerja • kemajuan teknologi • biaya • Rekomendasi praktik berbasis bukti • penilaian dan refleksi Anda sendiri • permintaan dan umpan balik pengguna. Kotak 3.2 Poin diskusi Yang dimaksud dengan bukti dalam konteks pengambilan keputusan untuk meningkatkan kesehatan? Halaman 58 41 Praktik berbasis bukti bagian 3 EBP menawarkan janji untuk memaksimalkan pengeluaran dengan mengarahkannya ke strategi yang paling efektif dan intervensi. Kenaikan informasi secara eksponensial teknologi dan akses instan ke banyak orang sumber informasi membuat EBP lebih nyatakemungkinan istic. Namun, itu tidak realistis untuk diharapkan praktisi untuk melacak dan menilai secara kritis



penelitian untuk semua celah pengetahuan. Ini bisa jadi sulit praktisi individu untuk mengetahui apa yang terjadi di dunia penelitian dan pra-penelusuran, pra-penilaian sumber daya, seperti apa tinjauan sistematis Kolaborasi Cochrane dapat menawarkan yang sudah ikhtisar disintesis dan dikumpulkan dari yang paling uptemuan penelitian terkini untuk praktisi yang sibuk. Peluang untuk EBP mungkin termasuk: 4 lingkungan kebijakan saat ini yang menghargai bukti 4 hubungan antara penyedia layanan dan universitas untuk menawarkan bimbingan dan dukungan 4 sistem baru tata kelola klinis, audit dan akuntabilitas yang menawarkan ketelitian dan konsistensi menilai hasil 4 penekanan lebih besar pada pandangan pengguna layanan dan umpan balik 4 pendidikan dan pelatihan yang mempersiapkan praktisi untuk menjadi reflektif, untuk menilai penelitian secara kritis temuan, dan untuk menggunakan dan mengevaluasi EBP 4 pekerjaan multiprofesional yang mendorong debat dan konsensus kolektif tentang EBP. Hambatan EBP meliputi: 4 ketergantungan pada ilmiah positivis dominan model bukti yang mungkin meremehkan sumber bukti alternatif 4 peningkatan beban kerja dan ekspektasi dengan keterbatasan waktu untuk refleksi 4 data penelitian terbatas di non-medis, nonbidang farmakologis 4 akses tambal sulam ke layanan informasi 4 kekurangan keterampilan penilaian kritis 4 target dan indikator kinerja yang sudah ada. Sedangkan pembuat kebijakan dan praktisi mungkin sudah agenda mereka sendiri, dan praktik dapat ditentukan oleh faktor-faktor seperti proteksionisme, kepentingan pribadi atau idekomitmen ologis serta kendala sumber daya, EBP menawarkan daya tarik berada di atas kontradiksi ini. cerns dan menawarkan jawaban definitif dan netral sebagai untuk apa yang merupakan praktik terbaik. Pendekatan konvensional untuk menemukan, meninjauing dan menilai bukti telah diimpor dari kedokteran dan pengambilan keputusan klinis. Ini telah didirikan memuja 'standar emas' bukti hak istimewa itu



tinjauan sistematis dari uji coba terkontrol secara acak (RCT). Ulasan semacam itu hanya mencakup sebagian kecil masalah kesehatan masyarakat, yaitu seperangkat kecil spesies pertanyaan spesifik yang dapat dijawab dengan eksperimenMetode tal, misalnya, yang dilakukan pelindung pinggul patah tulang karena jatuh? Seperti yang telah kita lihat sebelumnya buku Yayasan untuk Promosi Kesehatan (Naidoo dan Wills 2009), dan seperti yang akan kita diskusikan lebih lanjut di Bagian 3 buku ini, hasil kesehatan dipengaruhi oleh faktor kompleks dan saling terkait. Ini termasuk sosial, faktor ekonomi dan lingkungan, serta spesifikasi perilaku terkait kesehatan cific, berinteraksi dengan psyfaktor kronologis, genetik dan biologis. Bukti agar kita dapat berusaha membimbing kesehatan dan kesehatan masyarakat intervensi promosi tidak selalu tersedia - tidak karena promosi kesehatan tidak efektif tetapi karena dari kurangnya evaluasi. Untuk mengerti 'apa yang berhasil' untuk meningkatkan kesehatan, kita perlu menggunakan bukti dence dari berbagai sumber, termasuk kualitas jenis informasi tive dan konteks khusus atau bukti. Bab 2 membahas bagaimana penelitian kualitatif itu sering direndahkan sebagai 'lunak', bias dan tidak umum dapat dihapus. Namun, ada standar yang diterima untuk ketelitian dalam penelitian kualitatif, dan mencari tahu tentang persepsi, keyakinan dan sikap masyarakat penting untuk promosi kesehatan yang sukses dan publik intervensi kesehatan. Menyelidiki pro-kompleks cesses yang terlibat dalam program peningkatan kesehatan, atau mengukur berbagai efek, termasuk orang pandangan, memberikan pengetahuan penting bagi praktisi. Kotak 3.3 Kegiatan Untuk apa peluang dan hambatannya praktik berbasis bukti di organisasi Anda? Halaman 59 42 Penggerak kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian satu Bukti semacam itu mungkin tidak sesuai dengan ilmiah model, tetapi memang menawarkan yang lebih realistis dan berguna penilaian tentang bagaimana dalam praktik intervensi mengarah



hasil. Seperti yang diamati Davies et al (2000, hlm. 23), 'Ada sepuluhdency untuk menganggap bukti sebagai sesuatu yang hanya dihasilkan oleh penelitian utama. Dalam polDi area es ada banyak bukti kritis yang dipegang di benak kedua staf lini depan di departemen, lembaga dan otoritas lokal dan mereka kepada siapa kebijakan diarahkan '. Bukti yang lebih luas ini dari penasihat pemerintah, pakar, dan kebutuhan pengguna dimasukkan dalam pengambilan keputusan tentang peningkatan kesehatanment. Pendekatan bukti yang lebih inklusif ini dianjurkan oleh banyak komentator dan forum. Untuk Misalnya, Majelis Kesehatan Dunia ke-51 mendesak semua negara anggota untuk 'mengadopsi pendekatan berbasis bukti untuk kebijakan dan praktik promosi kesehatan, menggunakan penuh berbagai metodologi kuantitatif dan kualitatif ' (WHA 1998). Apa artinya menjadi berbasis bukti? Bagi praktisi kesehatan, menjadi berbasis bukti berarti membangun praktik pada strategi yang diteliti telah menunjukkan cara paling efektif untuk mencapai tujuan yang dinyatakan. Secara teori, ini berarti bertukar ketidakpastian dan praktik tradisional untuk teknik dan strategi yang ditentukan dalam pengetahuan bahwa mereka akan memberikan hasil tertentu. Pada kenyataannya, tidak pernah ada kepastian mutlak, dan penelitian tidak selalu benar-benar dapat diandalkan dan valid, meskipun demikian tersedia untuk masalah tertentu yang menjadi perhatian. Jadi EBP adalah perjalanan menuju praktik yang lebih andal dan efektif ketat, dan yang melibatkan praktisi menjadiberpikiran terbuka dan fleksibel. Untuk menjadi bukti berdasarkan, seseorang harus bersedia untuk mengubah praktiknya tice. Ini mengacu pada organisasi serta individuals atau profesi. Upaya praktisi individu untuk menjadi lebih berbasis bukti mungkin gagal karena untuk praktik dan ketidakmampuan organisasi yang mengakar Untuk mengganti. Pengambilan keputusan dalam kesehatan masyarakat dan pro kesehatan mosi menuntut informasi atau bukti tentang sifat masalah yang akan ditangani, termasuk sifatnya besarnya dan siapa yang dipengaruhinya, serta bukti tentang kemungkinan intervensi. Saat mempertimbangkan



bukti yang telah 'diuji' dalam suatu intervensi praktisi perlu mengetahui: 4 Apakah itu meningkatkan kesehatan, apakah itu efektif? 4 Apakah hemat biaya dibandingkan dengan yang lain intervensi atau tidak melakukan apa-apa, apakah itu efisien? 4 Apakah itu dapat diterima oleh pengguna atau publik? 4 dapat itu diimplementasikan dengan aman, konsisten, dan layak dan akankah itu memperkuat praktik? 4 Akankah itu mengatasi ketidakadilan dan berkontribusi pada pengurangan ketidaksetaraan? Kotak 3.4 Contoh Jenis bukti 'Scared Straight' adalah sebuah program di AS yang berisiko atau sudah menunggak anak-anak, terutama anak laki-laki, ke penjara untuk bertemu 'lifers'. Narapidana, penyelamat itu sendiri, para peserta remaja, orang tua mereka, penjara gubernur, guru, dan masyarakat umum sangat positif tentang program ini studi, menyimpulkan bahwa itu harus dilanjutkan. Namun, dalam tinjauan sistematis, tujuh bagus uji coba kontrol acak kualitas menunjukkan bahwa program tersebut meningkatkan angka kenakalan di antara kelompok perlakuan (Petrosino et al 2000 dikutip oleh Macintyre dan Cummins 2001). Peserta tidak boleh menceritakan kisah yang sama seperti evaluasi hasil karena berbagai alasan, tetapi pandangan mereka tentang proses tersebut valid dan data penting dengan hak mereka sendiri. Peserta pandangan tentang kesesuaian dan aksesibilitas program sangat penting dalam memutuskan apakah akan mengadopsi program atau tidak. Yang ideal program akan efektif dalam hal mencapai hasil yang diinginkan, dan diterima oleh peserta. Halaman 60 43 Praktik berbasis bukti bagian 3 Banyak intervensi kesehatan masyarakat dan promosi kesehatantions telah diperkenalkan tanpa bukti yang kuat



bahwa hasil mereka memenuhi tujuan yang ditetapkan. Untuk Misalnya, klub sarapan di sekolah telah secara luas diperkenalkan dan dipromosikan sebagai bagian dari dorongan untuk meningkatkan pola makan sehat dan mengatasi ketidaksetaraan di kesehatan anak. Evaluasi menunjukkan bahwa mereka menyediakan anak-anak Oleh karena itu, dren dengan nutrisi awal hari ini meningkatkan konsentrasi dan kinerja, dan mempromosikan interaksi sosial. Namun, hanya ada bukti terbatas dence efektivitas mereka dalam mempromosikan makan sehating di antara anak-anak, atau kemampuan mereka untuk menargetkan sebagian besar anak yang kurang beruntung (Lucas 2003). Ketidakpastian inilah yang menyebabkan produksi pengarahan berbasis bukti yang menilai bukti terkini dence intervensi efektif dalam bentuk yang dapat dicerna untuk praktisi dan pembuat kebijakan. Berbasis bukti briefing pilih yang terkini, berkualitas baik, sistematis meninjau dan meta-analisis dan mensintesis hasil. Pedoman klinis adalah strategi top-down untuk diproduksi praktik sesuai dengan bukti yang tersedia tentang apa yang berhasil dan untuk memastikan standar yang sebanding dan mengurangi variasi dalam praktik. Pedoman klinis menerjemahkan bukti dence menjadi rekomendasi untuk praktek klinis dan perawatan kesehatan yang tepat yang dapat diterapkan di berbagai pengaturan. Rekomendasi dinilai sesuai dengan kekuatan bukti dan mereka kelayakan. Jadi rekomendasi didukung oleh konsistemuan tenda dari RCT yang menggunakan teknik yang tersedia dan keahlian akan dinilai lebih tinggi daripada rekrekomendasi yang didukung oleh panel ahli konsensus yang mengandalkan keahlian dan sumber daya yang langka. Itu Institut Nasional untuk Kesehatan dan Keunggulan Klinis (NICE) menerbitkan panduan tentang antar ventions (lihat www.nice.org.uk/guidance/PHG/published.) Panduan tersebut membuat rekomendasi untuk populasi dan individu pada kegiatan, kebijakan dan strategi yang dapat membantu mencegah atau meningkatkan penyakit kesehatan. Panduan mungkin fokus pada topik tertentu (seperti merokok), populasi tertentu (seperti anak sekolah) atau pengaturan tertentu (seperti tempat kerja). Kotak 3.5 Praktisi berbicara Saya bekerja di Afrika Selatan dan kami perlu melakukannya



menemukan cara untuk mengurangi penularan HIV dan terus mempromosikan kondom. Satu perusahaan menawarkan untuk memasok kami dengan wanita kondom, bukan hanya melanjutkan dan mendistribusikannya secara ad hoc yang kami inginkan untuk mengetahui apakah ada bukti yang mendukung penggunaan kondom wanita di Afrika. Secara khusus, kami ingin tahu: • Berapa banyak wanita yang menggunakan kondom wanita? • Apa pengalaman mereka dan apa yang akan mereka lakukan menjadi penghalang penerimaan mereka? • Apa masalah sosiokultural yang mempengaruhi penerimaan dalam konteks Afrika? • Bagaimana penerapannya di negara lain pengaturan kesehatan? • Apakah akan ada dukungan politik dalam diri kita strategi kesehatan seksual untuk promosi kondom wanita? Kami melakukan pencarian internet sederhana dan menemukan banyak makalah ilmiah tetapi mereka melaporkan informasi dari wanita Afrika Amerika di AS atau Pengguna klinik PMS yang tampaknya tidak relevan. Satu orang pernah melaporkan AIDS tahun 2004 konferensi di Bangkok tentang program mendistribusikan kondom wanita di sebuah distrik. Kita menemukan satu makalah di South African Medical Jurnal (Beksinska et al 2001) tapi kami hanya bisa baca ringkasannya secara online dan jadi tidak tahu apakah studi ini relevan atau komprehensif. Komentar Praktisi ini memiliki akses ke internet dan ketrampilan penelusuran yang sering kali merupakan bagian dari hambatan untuk EBP. Akses untuk makalah teks lengkap adalah terbatas untuk sebagian besar praktisi terutama di negara pendapatan. Bukti terbanyak tentang perempuan kondom berkaitan dengan efektivitasnya dalam mengurangi IMS transmisi dan bukan akseptabilitasnya. Halaman 61 44 Penggerak kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian satu Promosi kesehatan dan praktisi kesehatan masyarakat



menghadapi kesulitan tertentu untuk menjadi lebih berbasis dence. Ini termasuk: 4 kerumitan mencari studi primer yang jarang 4 menilai bukti dari studi non-acak (termasuk penelitian kualitatif) 4 menemukan bukti yang berkaitan dengan proses dan bagaimana sebuah intervensi bekerja 4 mensintesis bukti dari studi yang berbeda desain 4 pengalihan hasil ke konteks lain yang berbeda dari yang digunakan dalam penelitian asli. Keterampilan untuk EBP Mengadopsi pendekatan berbasis bukti mengikuti lima tahapan kunci: 4 mengubah kesenjangan pengetahuan menjadi jawaban pertanyaan 4 mencari bukti yang relevan 4 penggalian data / informasi untuk dianalisis 4 menilai kualitas informasi / data 4 mensintesis informasi / data yang dinilai. Menjadi berbasis bukti berarti memiliki pengetahuan tepi dan kepercayaan diri untuk menangani masalah secara efektif. Menjadi sarana praktisi berbasis bukti mengadopsi pandangan kritis sehubungan dengan penelitian dan bukti, dan bersedia untuk mengubah praktik Anda jika bukti menunjukkan bahwa ini bermanfaat. Praktiktitioner yang berusaha menjadi kebutuhan berbasis bukti untuk memperoleh pengetahuan dan keterampilan untuk mencari tahu dan mengakses, menilai secara kritis, dan mensintesiskan serta menerapkan bukti yang relevan. Bukti termasuk penelitian juga karena lebih banyak akun anekdot dan perkembangan terhubungmemasukkan masukan ke keluaran. Berbasis bukti mencakup kemampuan untuk memisahkan menilai bukti dari pendorong praktik lain, termasuk pertimbangan politik, adat istiadat dan etika. Di atas segalanya, menjadi bukti membutuhkan keterbukaan dan pikiran kritis untuk merefleksikan pengetahuan Anda sendiri tentang suatu masalah, dan menilai persaingan klaim pengetahuan tepi. Banyak intervensi dilaksanakan meskipun a kurangnya kepastian tentang bukti efekketeguhan karena praktisi bertindak berdasarkan intuisi atau menanggapi tekanan untuk melakukan sesuatu. Cummins dan



Macintyre (2002) merujuk pada 'factoids' - asumsi yang dilaporkan dan diulangi begitu sering menjadi diterima. Mereka menggambarkan cara yang digunakan makanan gurun (daerah kekurangan tempat keluarga kesulitan mengakses makanan sehat yang terjangkau) telah menjadi bagian kebijakan yang diterima karena mereka sesuai dengan pendekatan ideologis yang berlaku hanya ada sedikit bukti yang mendukung keberadaan mereka. Demikian pula, beberapa intervensi tidak diterapkan meskipun bukti keefektifannya karena mereka tidak dapat diterima secara politik atau sosial. Menanyakan pertanyaan yang tepat Sekarang ada banyak 'jalan pintas' untuk bukti di sistemreview tematik, briefing bukti dan panduan tapi kesenjangan pengetahuan tetap ada. Misalnya, NICE baru-baru ini menerbitkan panduan tentang mempromosikan aktivitas fisik untuk anak-anak dan remaja (BAGUS 2009) tetapi di sana adalah sedikit bukti tentang apa yang berhasil untuk mempromosikan kegiatan ity pada anak-anak prasekolah. Jelas tentang apa yang perlu Anda ketahui adalah langkah pertama yang penting. Ini adalah process yang memulai pencarian bukti yang relevan dan proses penilaian. Menanyakan pertanyaan yang tepat Kotak 3.6 Poin Diskusi Jika pedoman 'dikembangkan secara sistematis pernyataan untuk membantu pengambilan keputusan tentang intervensi yang tepat untuk spesifik keadaan ', apakah layak untuk memproduksinya kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan? Kotak 3.7 Kegiatan Pengetahuan atau keterampilan apa yang Anda butuhkan untuk menjadi seorang praktisi berbasis bukti? Halaman 62 45 Praktik berbasis bukti bagian 3 berarti menemukan keseimbangan antara terlalu spesifik (mengajukan pertanyaan yang sepertinya tidak akan pernah terjadi diteliti), dan terlalu samar (mengajukan pertanyaan yang akan menghasilkan banyak sekali studi penelitian yang tidak dapat diterapkan pada konteks dan lingkar sikap yang Anda minati). Apa yang dianggap sebagai bukti?



Bukti mungkin dari berbagai jenis, berkisar dari tinjauan sistematis dan meta-analisis, hingga kolom pandangan konsensual yang efektif, untuk pengalaman individu dan refleksi. Semua jenis bukti memiliki kegunaannya masing-masing. EBP secara tradisional merefleksikan sains di atas pengalaman tetapi seperti yang telah kita lihat di Bab 1, refleksi pengalaman adalah bagian penting dari praktik yang diinformasikan. Demikian pula, keahlian pengguna sangat penting untuk mengembangkan penerimaanintervensi yang mampu. Sebagian besar EBP bergantung pada: 4 akun tertulis dari penelitian utama di refereed jurnal akademik dan profesional 4 teks akademis dan profesional (ditinjau) 4 laporan yang diterbitkan secara independen 4 laporan dan makalah konferensi yang tidak dipublikasikan dan presentasi (literatur abu-abu). Bukti dapat diartikan sebagai data yang menunjukkan hal itu masukan tertentu mengarah ke keluaran tertentu. Namun, penggunaan bukti untuk menginformasikan praktik lebih luas dari ini, dan meliputi: 4 informasi tentang efektivitas intervensi dalam memenuhi tujuannya 4 informasi tentang cara mentransfer ini intervensi dianggap (ke pengaturan lain dan populasi) 4 informasi tentang positif intervensi dan efek negatif 4 informasi tentang ekonomi intervensi dampak 4 informasi tentang hambatan penerapan intervensi (SAJPM 2000, hal. 36, dikutip dalam McQueen 2001). Model medis ilmiah telah mendapatkan dominasi dalam perdebatan tentang mendefinisikan bukti. Model ini menyatakan bahwa bukti paling baik ditentukan melalui penggunaan metodologi ilmiah yang mengutamakan penemuan fakta objektif kuantitatif. Penggunaan scienmodel bukti tertentu mengarah pada pencarian yang spesifik input yang menyebabkan output tertentu, terlepas dari intervening atau faktor kontekstual seperti sosio-ekonomi status, kepercayaan atau lingkungan yang mendukung. Seperti itu faktor intervensi, yang menengahi dan moderat efek input, dipandang sebagai 'variabel pengganggu ables 'dan desain studi mencoba menghilangkan efeknya.



RCT, menggunakan metode eksperimental, dilihat sebagai metode yang paling kuat dan berguna untuk mencapai hasil yang memenuhi syarat sebagai bukti dan dipandang sebagai 'standar emas'. Kriteria yang relevan untuk RCT termasuk: 4 Intervensi bersifat eksperimental, dengan a kelompok kontrol yang tidak mengalami intervensi. 4 Ada alokasi acak individu ke eksperimental atau kelompok kontrol. 4 Alokasi double-blind; itu juga tidak pasien atau praktisi tahu kelompok mana itu kelompok eksperimen atau kontrol. Kotak 3.8 Poin Diskusi Seorang koordinator berhenti merokok peduli di meningkatnya tingkat merokok di kalangan wanita muda. Koordinator ingin memperpanjang layanan orang muda yang ingin berhenti. Koordinator berpikir bahwa grup penghentian bisa didirikan di salah satu sekolah menengah setempat tetapi tidak yakin bagaimana melanjutkan atau apakah file model penghentian yang diterima akan bekerja dengan anak muda. Apa yang perlu dia ketahui? Koordinator akan tertarik pada faktor-faktor tersebut yang memfasilitasi kaum muda untuk berhenti dan faktor yang mungkin bertindak sebagai penghalang. Koordinator akan mencari penelitian tentang dampak dari pengaturan sekolah tentang merokok, berhenti merokok intervensi di sekolah dan efisiensinya dalam kaitannya dengan metode lain seperti kesehatan pendidikan dan akseptabilitasnya bagi wanita muda. Jika penelitian yang tersedia tidak mencukupi, mereka mungkin mencari di penelitian lain tentang sikap anak muda terhadap berhenti dan berhenti belajar di pengaturan lain. Halaman 63 46 Penggerak kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian satu 4 Ada penilaian dasar untuk pasien memastikan bahwa kelompok eksperimen dan kontrol tidak berbeda secara signifikan. 4 Ada tindak lanjut penuh dari semua pasien.



4 Penilaian hasil bersifat objektif dan tidak bias. 4 Analisis didasarkan pada alokasi kelompok awal. 4 Kemungkinan temuan yang muncul secara kebetulan adalah dinilai. 4 Kekuatan studi untuk mendeteksi yang bermanfaat efek dinilai. Metodologi RCT sesuai untuk analisis sis dari pengobatan alternatif atau terapi untuk pengobatan kondisi kal yang mempengaruhi pasien individu. Bahkan dalam kasus ini, RCT tidak dapat memperhitungkan signifikansi tidak ada perbedaan dalam masukan praktisi, seperti level antusiasme, keterampilan teknis, atau pengetahuan. Sana mungkin juga masalah etika jika salah satu perawatan terlihat jauh lebih baik atau lebih buruk dari yang lain di awal tahap. Untuk intervensi yang bersifat kelompok atau populasi berdasarkan, itu menjadi sangat sulit jika bukan tidak mungkin mengadopsi metodologi RCT. Kelompok berbeda sesuaidengan geografi, demografi dan sosial-ekonomi faktor, jadi menemukan kelompok kontrol yang benar sangat sulit kultus. Tidak mungkin untuk mengisolasi kelompok, jadi mungkin ada 'kebocoran' variabel yang relevan (seperti informasi) dari satu kelompok ke kelompok lainnya. Sekarang ada 'hierarki pembuktian yang mapan dence 'ditunjukkan di bawah ini yang menilai temuan penelitian sesuai dengan seberapa valid dan reliabel metode penelitian odologi dianggap. Valid artinya tepatMetode makan untuk menjawab pertanyaan dipilih dan dilakukan dengan benar, dan oleh karena itu hasilnya dapat digeneralisasikan ke populasi lain. Sarana yang dapat diandalkan bahwa metodologi penelitian transparan dan tidak bias dan dapat direplikasi, dengan hal yang sama hasil, oleh peneliti lain. Hierarki bukti telah berkembang dalam konteks teks perawatan dan pengobatan individu yang dilakukan dalam satu paradigma disiplin - media ilmiah cine. Kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan, yang fokus pada komunitas dan populasi, berikan a subjek yang sangat berbeda untuk penelitian. Mereka multibadan disiplin ilmu, dan bukti yang mereka gunakan juga bervariasi. Penggunaan bukti dalam promosi kesehatan telah disamakan untuk gagasan yudisial tentang bukti, yang biasanya



campuran antara keterangan saksi, keterangan ahli dan ilmu forensik (McQueen 2001). Menggunakan conselain bukti, cerita individu yang berhubungan dengan processes, interpretasi dan hasil sama validnya dengan uji ilmiah yang berusaha untuk menentukan efek faktor penyebab tunggal. Kotak 3.9 Poin diskusi Apa kekurangannya, jika ada, yang bisa Anda identifikasi tentang penggunaan metodologi yang ketat ini? Kotak 3.10 Contoh Hierarki bukti Hirarki berasal dari bukti yang paling dapat diandalkan (Tipe 1) hingga bukti yang paling tidak andal (Tipe 5). • Bukti tipe 1 : Tinjauan sistematis dan meta-analisis, termasuk dua atau lebih RCT. • Bukti tipe 2 : RCT yang dirancang dengan baik, untuk Misalnya, uji coba eksperimental prospektif pengobatan di mana subjek secara acak ditugaskan ke eksperimental atau kontrol kelompok. • Bukti tipe 3 : Terkontrol dengan baik percobaan tanpa pengacakan, misalnya, studi retrospektif membandingkan kontrol dan kelompok intervensi. • Bukti tipe 4 : Dirancang dengan baik studi observasi, misalnya kasus studi. • Jenis 5 bukti : Pendapat ahli, ahli panel, pandangan pengguna layanan dan pengasuh. Kotak 3.11 Kegiatan Seberapa tepat hierarki bukti kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan? Halaman 64 47 Praktik berbasis bukti bagian 3 Gagasan bukti yang lebih inklusif ini, dengan nya kombinasi akun yang bervariasi dalam hal apa mereka membangun sebagai kebenaran, tampaknya lebih tepat untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan. Ilmiah model bukti bisa dianggap melumpuhkan praktik multidisiplin melalui prioritasnya



bukti ilmiah dan mengabaikan lainnya bentuk bukti. Menggunakan pengertian yang lebih inklusif tentang bukti tidak berarti meninggalkan konsep dari ketelitian dan kualitas metodologis. Seperti yang kita lihat Bab 2, studi penelitian yang menggunakan kualitatif metodologi mungkin masih dinilai untuk ketelitian. Karakteristik metodologi penelitian yang diinginkan keefektifan meliputi: 4 Intervensi dijelaskan dengan cukup rinci sehingga bisa direplikasi oleh orang lain. 4 Target audiens dijelaskan secara lengkap. 4 Ukuran dan pengaruh non-responden disertakan. 4 Ada hasil atau status kesehatan yang jelas pengukuran. 4 Hasil ini dibandingkan dengan perbandingan kelompok yang belum menerima intervensi. Menemukan bukti Kunci EBP adalah bahwa bukti dikumpulkan sistematically. Ini berarti pencarian lengkap dari semua yang tersedia sumber informasi dilakukan, dan detail lengkap diberikan tentang bagaimana pencarian telah dilakukan. Ini termasuk mengutip: 4 kata kunci 4 database yang sudah diakses 4 kriteria yang digunakan untuk memasukkan atau mengecualikan studi penelitian. Tinjauan sistematis, misalnya, biasanya mengecualikan banyak penelitian yang gagal memenuhi kriteria mereka. teria untuk ketelitian. Kriteria tersebut mencakup rincian lengkap non-responden, sebelum dan sesudah pengukuran, dan penggunaan kelompok kontrol. Pencarian bukti juga biasanya hanya dilakukan untuk bahasa Inggris. bahan pengukur dan sering kali terbatas pada penelitian dilakukan di negara-negara Barat maju. Memiliki diklaim bahwa kelalaian ini mengarah pada sistematik bias dan kurangnya relevansi untuk negara berkembang (McQueen 2001). Internet telah sangat memperluas jumlahnya informasi yang dapat diakses, dan mudah untuk diakses buang waktu mengumpulkan informasi yang tidak relevan evant. Untuk menghindari ini, pencarian sistematis seharusnya: 4 eksplisit - gunakan istilah kunci, catat pencarian Anda,



pastikan itu transparan sehingga orang lain dapat menilai nilai dan itu bisa diulang 4 sesuai - lihat di mana kemungkinan buktinya menjadi 4 sensitif - mengumpulkan semua informasi yang ada relevan dengan pertanyaan Anda 4 spesifik - hanya mengumpulkan informasi yang ada relevan dengan pertanyaan Anda 4 komprehensif - mencakup semua yang tersedia informasi. Ada sejumlah sumber bukti yang berharga yang bisa digunakan untuk memandu latihan. Bibliografi database seperti Medline atau Cinahl berkumpul bersama artikel dan memberikan ringkasan singkat. Database tersebut karena ini, bagaimanapun, hanya memegang sebagian kecil literatur yang relevan. Database lain lebih suka perpustakaan informasi, misalnya, Cochrane Kolaborasi. Pencarian sistematis melibatkan angka tahapan. Ini adalah: 4 Mengidentifikasi sumber informasi, menyapu sebagai seluas mungkin di awal agar tidak kecualikan studi yang relevan. 4 Menggunakan protokol untuk merencanakan pendekatan Anda sehingga pencarian Anda transparan dan dapat direproduksi oleh orang lain. Protokol biasanya menyertakan angka tahapan dimulai dengan bukti terbaik yang tersedia dan bergerak menuju bukti yang kurang andal. Untuk Misalnya, pencarian mungkin dimulai dengan meta-analisis, Kotak 3.12 Poin diskusi Kriteria validitas metodologis (aspek desain penelitian yang akan mengarahkan Anda yakin bahwa hasilnya bermakna dan digeneralisasikan ke populasi lain) maukah Anda tentukan jika Anda melakukan tinjauan terhadap efektivitas intervensi promosi kesehatan untuk memulai dan mempertahankan menyusui? Halaman 65 48 Penggerak kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian satu kemudian beralih ke tinjauan sistematis RCT, lalu pindah ke RCT tunggal, lalu ke studi kohort,



dan seterusnya. 4 Melakukan pencarian, menggunakan istilah yang relevan dan kombinasi istilah termasuk singkatan dan filter. Cara-cara menghubungkan kata bersama-sama untuk mencari disebut logika Boolean. 4 Mencari kualitas, atau mempersempit pencarian dengan mengecualikan sumber yang paling tidak berguna. Ini mungkin melibatkan pembatasan pencarian terlalu tinggi studi berkualitas atau membatasi pencarian dengan menentukan batas waktu atau kombinasi tertentu istilah. Selain database online yang tercantum dalam Contoh 3.13, ada banyak cara lain untuk mencari sumber bukti. Ini termasuk: 4 mencari database online yang belum dinilai penelitian utama 4 pencarian online situs web yang relevan untuk artikel dan informasi yang tidak dipublikasikan 4 pencarian perpustakaan terindeks dan tidak terindeks sumber 4 pencarian manual akademis dan profesional jurnal 4 pencarian manual tesis dan independen laporan yang diterbitkan 4 menghubungi lembaga kliring informasi khusus dan ahli yang diakui. Semua pencarian perlu dilakukan secara sistematis, menggunakan kata kunci atau frase yang konsisten, dan kebutuhan ini dibuat transparan agar orang lain dapat mengukur kesesuaian dan kelengkapan mereka. Kotak 3.13 Contoh Mencari bukti Obesitas pada anak-anak diakui dan meningkat masalah. Padahal ada penelitian yang cukup banyak menjadi faktor pre disposing, sebagian besar intervensi itu bertujuan untuk mengontrol dan menurunkan berat badan secara buruk dievaluasi. Di 'lemak' penurunan berat badan perumahan AS kamp telah diperkenalkan. Untuk memastikan apakah akan memperkenalkan kamp 'gemuk' di Inggris bukti diperlukan pada: • efektivitasnya dalam mengurangi berat badan anak-anak • efisiensi mereka dalam kaitannya dengan keluarga lain-



metode terpusat • akseptabilitas mereka kepada anak-anak dan orang tua • faktor-faktor yang mempengaruhi kesuksesan mereka. Salah satu masalah utama dalam mencari bukti terlalu luas untuk dicari database online. Pencarian menggunakan kata kunci 'anak' dan 'obesitas' kemungkinan besar akan menghasilkan jumlah 'hits' yang berlebihan. Pencarian berhasil secara sistematis membatasi dan menggabungkan istilah-istilah kunci dan dapat menggunakan kriteria pengecualian seperti bahasa Inggris bahasa dan periode tahun. Pencarian menggunakan kunci kata-kata gemuk - dan kamp - dan perumahan terungkap makalah yang diterbitkan berikut: Gately PJ, Cooke CB, Butterly RJ, dkk: Yang akut efek diet 8 minggu, olahraga dan pendidikan program kamp pada anak-anak obesitas. Senam Pediatr Sci 12: 413–423, 2000. Gately PJ, Cooke CB, Butterly RJ, dkk: Efeknya dari program perkemahan musim panas anak-anak penurunan berat badan dengan tindak lanjut 10 bulan. Int J Obes 24: 1445–1452, 2000. Payne J, Capra C, Hickman I: Kamp perumahan sebagai sebuah tempat untuk pendidikan nutrisi gadis-gadis Australia. Aust NZJ Public Health 26: 383–388, 2002. Walker LLM, Gately PJ, Bewick BM, dkk: Kamp penurunan berat badan anak-anak: psikologis manfaat atau bahaya? Int J Obes 27: 748–754, 2003. Gately PJ, Cooke CB, Barth JH, dkk: Anak-anak Program penurunan berat badan residensial dapat bekerja: a studi kohort prospektif tentang hasil jangka pendek Halaman 66 49 Praktik berbasis bukti bagian 3 Menilai bukti Tidak semua bukti berguna untuk perencanaan kesehatan masyarakat dan kegiatan promosi kesehatan. Beberapa intervensi belum dievaluasi secara ketat dan begitu juga sulit untuk mengetahui apakah mereka layak dipekerjakan orang laindimana. Menilai nilai bukti adalah tugas yang terampil dan disebut penilaian kritis. Secara tradisional kritis penilaian dalam EBP menentukan kualitas penelitian



belajar. Menilai validitas dan reliabilitas penelitian digunakan saat memutuskan apakah temuan itu benar atau tidak dapat digeneralisasikan dan dapat diterapkan di tempat lain. Menilai bukti bisa tampak seperti pro yang menakutkan. pect ketika ada begitu banyak sumber bukti tersedia dalam berbagai format. Itu penting untuk didapatkan informasi yang relevan dari laporan penelitian: 4 identifikasi (judul, tanggal, penulis, penerbit, pendanaan) 4 populasi, pengaturan dan aktivitas (apa, bagaimana, dimana, kapan dan dengan siapa intervensi dilakukan?) 4 hasilnya 4 teknik pengumpulan dan analisis data. Penilaian kritis untuk kesehatan masyarakat dan promo kesehatantion dapat diartikan sebagai sistematik dan terstruktur evaluasi relevansi studi. Tujuannya adalah 'untuk menemukan dalam bukti apa pun yang berharga yang akan membantu Anda membuat keputusan yang lebih baik '(Hill et al 2001: 86). Lima pertanyaan kunci adalah: 4 Apa yang ingin ditemukan oleh penelitian itu? (Ada tujuan atau pertanyaan tertentu?) 4 Dengan siapa penelitian dilakukan? (Apakah ada alasan yang jelas untuk sampel tersebut?) 4 Metode apa yang digunakan? (Apakah metodenya pantas untuk pertanyaannya? Apakah metodenya dilakukan dengan benar?) 4 Apa temuannya? (Metode apa itu digunakan untuk menganalisis data dan apakah ini memadai dijelaskan? Apakah temuan tersebut dilaporkan secara lengkap? Bisa kamu mempercayai mereka?) 4 Apa artinya? (Apakah temuannya relevan untuk masalahmu? Apakah mereka berlaku untuk Anda pengaturan?) Ada banyak literatur tentang penilaian kritis keterampilan serta beberapa panduan berguna (misalnya CASP untuk detailnya lihat Bacaan Lebih Lanjut di bagian akhir ini bab). Panduan penilaian kritis memberikan pertanyaan yang memungkinkan penilai menilai secara metodologis Kotak 3.14 Poin diskusi Bagaimana Anda memutuskan apakah bukti harus menginformasikan pengambilan keputusan Anda? Apakah Anda setuju dengan definisi berikut?



Istilah bukti 'kualitas terbaik' harus mengacu untuk penelitian evaluatif yang cocok dengan tahap perkembangan intervensi; mampu mendeteksi intervensi penting efek; memberikan proses yang memadai mengukur dan informasi kontekstual, yang diperlukan untuk menafsirkan temuan; dan memenuhi kebutuhan penting pemangku kepentingan. Hill dkk 2001: 86 untuk anak-anak yang kelebihan berat badan dan obesitas, Pediatri 116 (1): 73–77, 2005. Perpustakaan Cochrane mungkin menghasilkan sistematik review - dalam hal ini ada review terbaru pada intervensi untuk mencegah obesitas pada anak-anak tetapi tidak mengacu pada kamp lemak (Campbell et al 2004). Pencarian jurnal mungkin termasuk yang International Journal of Nutrition Manusia dan Dietetics atau International Journal of Obesity. SEBUAH pencarian web menggunakan mesin pencari seperti 'Google' untuk ahli kunci dalam contoh ini, berikan tautan ke Kamp Internasional Carnegie - yang pertama di Inggris kamp musim panas penurunan berat badan internasional. Kotak 3.13 Contoh — lanjutan Halaman 67 50 Penggerak kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian satu ketelitian dari berbagai jenis studi penelitian. Pertanyaan dikelompokkan dalam tiga judul utama: 4 Apakah hasil studi tersebut valid? 4 Apa hasil utamanya? 4 Akankah hasilnya membantu secara lokal? Oleh karena itu, penilaian kritis berusaha untuk mengidentifikasi penelitian yang teliti dan berkualitas tinggi dan mengecualikan yang tidak relevan atau penelitian yang salah. Ini adalah pertanyaan tentang derajat, untuk itu biasanya mungkin untuk mengidentifikasi kekurangan dalam penelitian yang dipublikasikan studi dan cara-cara yang menjadi konteks penelitian dan praktiknya sendiri berbeda. Penilaian kritis kemudian proses pragmatis di mana penelitian disaring



bahwa hanya studi yang mencapai standar ketelitian tertentu dan relevansi diperhitungkan. Mensintesiskan bukti Ulasan sistematis dan meta-analisis adalah keduanya dari penelitian sekunder yang mengambil studi penelitian primersebagai objek studi mereka. Sebuah tinjauan sistematis mengidentifikasi fies semua informasi relevan yang tersedia pada tertentu topik, menilai kualitasnya secara kritis, dan merangkumnya hasilnya menggunakan metode ilmiah yang sesuai ogy. Aspek 'sistematis' dari tinjauan berarti bahwa itu dilakukan secara terstruktur, obyektif dan thorough dengan cara, dan itu ditulis sedemikian rupa bahwa metode tersebut cukup jelas bagi seseorang lain untuk mereproduksi dan sampai pada hasil yang sama. Seperti itu ulasan kemudian melanjutkan untuk mensintesis temuan penelitian di formulir yang mudah diakses oleh mereka yang memiliki untuk membuat keputusan kebijakan atau praktik. Dengan cara ini, systinjauan tematik mengurangi bias yang dapat terjadi di pendekatan lain untuk meninjau bukti penelitian. Itu Metode 'Standar Emas' dari tinjauan sistematis adalah yang direkomendasikan oleh Kolaborasi Cochrane. Review Cochrane seringkali memakan waktu penelitian menggunakan peneliti berdedikasi yang bekerja penuh waktu. Organisasi seperti Pusat Ulasan dan Diseminasi di York dan Institut Nasional Health and Clinical Excellence (NICE) digunakan sangat metode lar untuk orang-orang dari Kolaborasi Cochrane. Meskipun nilainya tersebar luas dan diakui studi kualitatif, kriteria inklusi dalam tinjauan sistematis dari promosi kesehatan miliki cenderung mirip dengan yang digunakan oleh buktipengobatan berbasis, dengan dominasi eksperimental studi. Inklusi cenderung didasarkan pada kualitas dari studi daripada kualitas intervensition. Kegunaannya untuk kesehatan masyarakat dan kesehatan praktisi promosi dan pembuat kebijakan dapat terbatas karena, seperti dicatat oleh Tilford (2000), ulasan memberikan informasi yang tidak memadai tentang proses melaksanakan intervensi dan sering fokus pada a rentang hasil yang sempit daripada yang kompleksity program yang praktisi bertunangan. Tinjauan sistematis harus:



4 tentukan kriteria inklusi dan eksklusi 4 mendeskripsikan dan menggunakan komprehensif dan sistematis metode pencarian untuk menemukan semua studi yang relevan 4 menilai kualitas studi utama dengan cara yang dapat direplikasi 4 mengeksplorasi konsensus dan variasi antara temuan studi yang berbeda 4 mensintesis studi primer. Perpustakaan Cochrane memperluas ulasan terkaiting untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan (www. vichealth.vic.gov.au/cochrane). Yang berhubungan dengan mobilkesehatan diovaskular, misalnya, saat ini termasuk ulasan tentang modifikasi diet, berhenti merokok, promosi aktivitas fisik, penurunan berat badan, dan stoking kompresi untuk penumpang maskapai. Teknik untuk sintesis kualitatif studi penelitian memang ada dan berkembang pesat. Meta-etnografi adalah istilah yang digunakan untuk mendeskripsikan sintesis sistematis studi penelitian kualitatif ies (Noblit dan Hare 1988). Meta-etnografi memberikan sintesis interpretatif daripada agregat, sintesis kuantitatif dari meta-analisis. Meta-etnografi mengidentifikasi, kode, dan ringkasan tema dari literatur sampai titik jenuh tercapai, dan integrasi tema lebih lanjut dipertimbangkanered tidak valid. Upaya dilakukan untuk melindungi individuobservasi dan nuansa ual. Meta-etnografi memiliki telah digunakan untuk meninjau bukti tentang perspektif pasien dan awam (Campbell et al 2003) dan penggunaannya berkembang. Halaman 68 51 Praktik berbasis bukti bagian 3 Memperluas basis bukti Tinjauan bukti mengistimewakan bentuk-bentuk tertentu pengetahuan dan informasi atas orang lain. Namun, untuk mencapai hasil praktis, kebutuhan praktisi dan pengguna untuk diyakinkan bahwa hasil yang mereka hargai akan menjadi dipengaruhi oleh intervensi. Ini berarti menggabungkanmelihat pandangan mereka dalam basis bukti. Ada beberapa cara yang dilakukan praktisi



dan pandangan pengguna dapat dimasukkan ke dalam proses ini, termasuk evaluasi pandangan pengguna, masukan ke dalam desain penelitian dan representasi di komite dan badan itu membangun dan menggunakan bukti. Misalnya, LIBATKAN (www.Invo.org.uk) memeriksa cara-cara yang digunakan penelitian diprioritaskan, ditugaskan, dilakukan dan disebarluaskan. Kotak 3.15 Contoh Sumber bukti • Kolaborasi Campbell http: // www. campbellcollaboration.org. Internasional kolaborasi yang menghasilkan sistematik tinjauan studi yang meneliti keefektifan intervensi sosial dan perilaku. • Kolaborasi Cochrane http: //www.cochrane. org /. Kolaborasi internasional yang menghasilkan tinjauan sistematis dari efek intervensi perawatan kesehatan. Kolaborasi mencakup berbagai topik perawatan kesehatan, misalnya, intervensi alkohol singkat di perawatan primer Kaner et al 2007. Ada kesehatan bidang promosi dan kesehatan masyarakat, http: // www. vichealth.vic.gov.au/cochrane, yang mencari untuk memberikan bukti untuk memandu praktik promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat. Lapangan ini secara eksplisit mendorong kolaborasi dan luas partisipasi serta minimalisasi bias dan memastikan kualitas. • Bukti untuk Informasi Kebijakan dan Praktik Pusat http://www.eppi.ioe.ac.uk. Sebuah pusat Inggris menggunakan metode inovatif untuk sistematis ulasan sebagian besar terkait dengan promosi kesehatan intervensi untuk kaum muda. • Perpustakaan Elektronik Nasional Inggris untuk Kesehatan http://www.library.nhs.uk/publichealth. Database nasional yang berisi ringkasan bukti terbaik yang tersedia tentang topik seperti alkohol, tembakau, kesehatan mental, kesehatan seksual dan anak-anak dan remaja. • Dewan Riset Ekonomi dan Sosial Inggris Jaringan Bukti. Sebuah tinjauan jaringan Inggris penelitian sosial, komunitas dan kebijakan intervensi.



• Effectiveness Matters http://www.york.ac.uk/ crd. Memberikan ringkasan tentang penelitian bukti. • Institut Kesehatan dan Klinik Nasional Excellence (NICE) http://www.nice.org.uk. NICE adalah organisasi Inggris yang menyusun dan menyebarkan bukti tentang efektivitas dan efektivitas biaya. • Health Evidence Bulletins Wales http: // hebw. cf.ac.uk/. Memberikan ringkasan dan tautan ke bukti penelitian. Kotak 3.16 Poin diskusi Bagaimana pandangan ahli, praktisi dan pengguna bisa dimasukkan ke dalam keputusan berdasarkan bukti membuat? Kotak 3.17 Contoh Merokok saat hamil Tinjauan sistematis melaporkan peningkatan kelahiran berat badan dan penurunan kelahiran mati mengikuti berhenti merokok dalam program kehamilan. Sebuah surat untuk penulis review berkomentar tentang: 'perlunya uji coba untuk menangani lebih luas ukuran hasil seperti dampak pada lainnya Halaman 69 52 Penggerak kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian satu Mempraktikkan bukti: Masalah dan dilema Meskipun kesehatan masyarakat dan kesehatan berbasis bukti mendukung gerakan sering digambarkan sebagai kunci untuk profesional yang efektifpraktek sional, masih ada pertanyaan penting dan dilema bagi praktisi yang ingin memasukkan bukti dalam praktik sehari-hari mereka, tidak sedikit pun makhluk bagaimana mengevaluasi bukti yang ditemukan (Rychetnik et al 2002). Dilema umum bagi praktisi meliputi: 4 berapa banyak bukti yang dibutuhkan sebelumnya memperkenalkan intervensi 4 Apakah penelitian menggambarkan situasi itu sebanding dengan milik mereka (termasuk sebanding beban kasus atau komunitas, organisasi, staf dan sumber daya)



4 apakah bukti tersebut mencakup pandangan semua pemangku kepentingan terkait 4 apa yang harus dilakukan jika bukti berlawanan intuisi pribadi, penilaian atau nilai 4 Apakah bukti dapat mengklaim objektif atau netral 4 bagaimana mengidentifikasi efektivitas biaya. Beberapa dari dilema ini dibahas lebih lanjut detail di bawah. Menggunakan EBP untuk menentukan efektivitas biaya Dalam setiap diskusi tentang efektivitas, masalah sumber daya kemungkinan akan muncul. Mengambil keputusan dalam kehidupan nyata ditempatkan dalam konteks ekonomi, dibuat dengan referensi ke biaya dan klaim yang bersaing. Bukan itu cukup hanya untuk menyatakan bahwa intervensi efektif tive; itu juga harus hemat biaya (optimal cara menghasilkan hasil yang diberikan setidaknya dengan biaya). Itu bidang ekonomi kesehatan yang berkembang membahas hal ini masalah dan berusaha untuk menyediakan alat rasional untuk evaluasi melakukan intervensi dengan membandingkan biaya dengan manfaat. Biasanya ini berbentuk biaya dan manfaat per individu pasien, dan bidang public kesehatan dan promosi kesehatan, dengan penekanannya pada biaya dan manfaat sosial, telah diabaikan. Ada sekarang bergerak untuk mengatasi defisit ini dan menetapkan kesepakatan baru. struktur dan kerangka kerja yang berfokus pada kesehatan masyarakat dalam arti yang paling luas (Kelly et al 2005; Powell 2007). Evaluasi ekonomi memeriksa apakah terbatas sumber daya digunakan dengan cara terbaik. Yang paling evaluasi ekonomi yang ketat memeriksa kedua biaya tersebut dan konsekuensi untuk dua atau lebih alternatif (satu yang mungkin merupakan status quo yang ada). Ada lima jenis utama evaluasi ekonomi (Donaldson dkk 2002; Sefton dkk 2002): 1. Analisis minimisasi biaya - digunakan jika ada bukti kuat bahwa dua atau lebih intervensi sama efektifnya. Teknik ini membandingkan biaya untuk menentukan alternatif biaya terendah. 2.



Analisis efektivitas biaya - menyelidiki cara terbaik untuk mencapai satu tujuan (misalnya hidup Kotak 3.17 Contoh — lanjutan anggota keluarga, manfaat bagi kesehatan perempuan, apakah non-merokok dipertahankan, dampaknya gagal berhenti merokok, tingkat stres, itu dampak emosional karena memiliki berat badan lahir rendah bayi setelah mengambil bagian dalam strategi untuk berhenti merokok dan harga diri '. Oliver (2001) melaporkan bahwa, sebagai hasilnya, tinjauan yang direvisi dimasukkan penelitian observasional dan kualitatif, dan konsultasi skala kecil dengan promosi kesehatan praktisi dan pengguna layanan kesehatan, yang memperluas konten pekerjaan dan dipengaruhi kriteria efektivitas program dinilai. Untuk menjadi persuasif dalam praktek yang berubah, bukti program efek dan hasil harus dapat diterima dan relevan dengan pengiriman dan penerimaan program semacam itu. Sumber: Oliver (2001) Kotak 3.18 Poin diskusi Masalah apa, jika ada, yang dapat Anda perkirakan menjadi praktisi berbasis bukti? Halaman 70 53 Praktik berbasis bukti bagian 3 tahun yang didapat, meningkatkan modal sosial) melalui mengukur biaya dan manfaat untuk sampai pada a ukuran biaya per unit manfaat. Biaya paling murah intervensi kemudian ditentukan dan diprioritaskan. 3. Analisis konsekuensi biaya - mirip dengan biayaanalisis efektivitas tetapi digunakan untuk mengevaluasi intervensi dengan lebih dari satu hasil. 4. Analisis biaya-utilitas - mengukur efek dari intervensi dalam hal utilitas (misalnya kualitas tahun hidup yang disesuaikan, atau QALY), dengan fokus tentang meminimalkan biaya atau memaksimalkan manfaat. 5.



Analisis biaya-manfaat - memeriksa biaya dan keuntungan, dinyatakan dalam istilah moneter, intervensi untuk menentukannya keinginan. Intervensi yang diinginkan adalah salah satunya dimana manfaat melebihi biaya. Apakah buktinya sebanding dengan suka? Seringkali diasumsikan bahwa bukti sedang membandingkan suka dengan suka tetapi dalam kenyataannya hal ini tidak mungkin terjadi kasus. Dalam kehidupan nyata, intervensi, bahkan jika itu terjadi mengikuti desain atau protokol yang sama, cenderung bervariasi tergantung pada konteks tempat mereka berada diimplementasikan. Faktor kontekstual, seperti antusiasme atau komitmen mitigasi organisasi dan praktisi, populasi karakteristik lation, misalnya stabilitas sosial dan kohesi, dan faktor geografis, untuk ujianple, menurun atau memperbarui daerah, semua akan memiliki tanda dampak yang signifikan pada hasil. Kriteria dulu bukti penilaian mengacu pada penelitian daripada intervensi. Ini berarti aspek kunci dari file intervensi dapat sangat bervariasi dari satu studi ke studi lainnya. Misalnya, penelitian efektivitas brief intervensi pada alkohol di perawatan primer menggunakan defisifat intervensi singkat yang berkisar dari 5 sampai 15 menit dan mungkin lebih lama jika dilakukan oleh perawat. Dapat dikatakan bahwa ada perbedaan yang signifikan antara 5 dan 15 menit satu untuk satu konsultasi dan nasihat. Contoh ini menunjukkan pentingnyatance proses investigasi serta hasil untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang mengarah pada kesuksesan. Ini di giliran membuat kasus untuk memasukkan berbagai jenis bukti, kualitatif maupun kuantitatif. A berguna kerangka kerja adalah kerangka evaluasi realistis yang mendukung yang diajukan oleh Pawson dan Tilley (1997). Evaluasi realistis asi mengakui ciri-ciri utama dari suatu intervensi berhubungan dengan konteks spesifik yang perlu diambil memperhitungkan. Suatu mekanisme hanya bersifat kausal jika mengarah untuk hasil dalam konteks. Konteksnya di sanakedepan perlu diidentifikasi dan dievaluasi serta intervensi. Kotak 3.19 Contoh Efektivitas biaya berhenti merokok



intervensi Intervensi penghentian merokok sangat membutuhkan biayaefektif. Secara keseluruhan, biaya per tahun kehidupan yang diperoleh intervensi berhenti merokok sangat kecil £ 212– £ 873. Ini sangat menguntungkan dibandingkan dengan Institut Kesehatan dan Keunggulan Klinis Nasional patokan efektivitas biaya yang dapat diterima, yang adalah penghematan £ 30.000 per tahun kehidupan. Kampanye dengan a tingkat kesadaran dan penetrasi yang tinggi, seperti kampanye media tahunan Hari Tanpa Rokok, are bahkan lebih hemat biaya. Hampir satu juta orang telah berhenti merokok karena Dilarang Merokok Hari sejak pertama kali dimulai pada tahun 1984. Perkiraan biayaefektivitas Hari Tanpa Rokok adalah sekitar £ 21 per tahun hidup disimpan. Kampanye yang menargetkan kelompok dengan prevalensi merokok yang tinggi mungkin juga lebih hemat biaya daripada kampanye populasi umum. Kampanye yang ditargetkan pada bahasa Turki London masyarakat, yang memiliki tingkat merokok di atas rata-rata, memperkirakan efektivitas biaya dari intervensi ini adalah £ 105 (kisaran £ 33– £ 391) per tahun kehidupan yang diperoleh. Sumber: Parrot et al (1998), Stevens et al (2002), Flack et al (2007) www.nosmokingday.org.uk Kotak 3.20 Poin diskusi Faktor apa yang mungkin menjelaskan perbedaan tersebut hasil penelitian yang meneliti hal yang sama intervensi? Halaman 71 54 Penggerak kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian satu Definisi siapa yang diperhitungkan? Dalam setiap intervensi kesehatan masyarakat atau promosi kesehatanSaat ini ada sejumlah pemangku kepentingan yang akan menggandeng ide yang sangat berbeda tentang apa yang dianggap sukses hasil, atau apa yang merupakan bukti. Tampilan akan sangat bervariasi dan tidak dapat akurat. diprediksi dengan cepat, meskipun diketahui faktor-faktor itu seperti pekerjaan, status sosial-ekonomi, disiplinlatar belakang, dan keyakinan ideologis dan politik semua akan berdampak. Untuk mendukung mitrakapal bekerja, konsep bukti yang berbeda perlu



diakui dan dihargai. Keyakinan awam tentang buktidence mungkin tidak ilmiah menurut sebuah epidemikerangka kerja logis, tetapi mereka adalah sudut pandang yang valid. Jika penerima layanan tidak menghargai outdatanglah, tidak ada gunanya melanjutkan kebaktian. Begitu pula jika mitra termasuk orang dengan latar belakang dalam ilmu sosial yang terus-menerus diceritakan ilmuwan medis bahwa pandangan mereka tentang bukti dan praktik yang efektif adalah informasi yang salah, salah arah, atau adil salah, mereka tidak mungkin membentuk bagiannership. Kesehatan dan kesehatan masyarakat berbasis bukti promosi perlu berusaha merangkul definisi inklusif tions sukses yang berhubungan dengan nilai dan pandangan semua pemangku kepentingan. Bagaimana jika buktinya bertentangan penilaian saya yang lebih baik? Menemukan dan menilai bukti adalah tugas yang terampil, dan temuan tersebut mungkin berlawanan dengan penilaian seseorang yang lebih baikmental, intuisi atau kebiasaan. Dulu bidan memberi nasihat orang tua untuk menidurkan bayi dalam posisi tengkurap (tengkurap turun) karena tampaknya masuk akal bahwa ini mirip dengan posisi pemulihan. Penelitian memiliki sejak ditunjukkan bahwa posisi tidur ini dikaitkan dengan peningkatan risiko sindrom kematian bayi mendadak. Penelitian ini menghasilkan kamera media publik utama. kampanye untuk mengubah praktik yang disebut 'kembali tidur'. Ini adalah contoh di mana bukti cukup untuk mendorong praktisi dan publik untuk mengubah mereka kebiasaan dan praktek. Kegagalan untuk mengubah dikaitkan kurangnya pengetahuan atau apresiasi kekuatan bukti. Saran pemerintah untuk menggunakan vaksin triple untuk penyakit campak, gondongan dan rubella sangat kuat bukti penelitian, namun banyak orang tua menolak cine dan pilih vaksin tunggal, meskipun harus membayar. Alasan penolakan saran ahli ini tampaknya terletak pada banyak faktor yang berdampak pada a keputusan orang tua untuk secara aktif merawat anak mereka. Memberikan a anak vaksinasi yang mungkin memiliki efek berbahaya mungkin dipandang lebih tidak bisa diterima daripada mengambil tidak ada tindakan dan anak tertular penyakit. Itu perbedaan tampaknya terletak pada tindakan / kelalaian



dikotomi, di mana suatu tindakan dipandang lebih menyalahkanlayak daripada kelalaian. Keputusan orang tua tentang apa yang terbaik untuk anak mereka memperhitungkan faktor-faktor itu tidak terlihat dalam uji coba pengobatan yang besar. Jadi seorang individu Risiko anak tunggal dari reaksi yang merugikan terhadap MMR mungkin dinilai menggunakan riwayat reaksi alergi sebelumnya. tions, sindrom yang tidak biasa, atau reaksi dan perilaku saudara kandung. Manfaat yang tidak diragukan lagi bagi populasi yang cukup melakukan vaksinasi MMR tidak berlaku untuk setiap individu. Selain itu, parah efek tertular campak, gondongan atau rubella adalah sering kali diremehkan karena jarang terjadi terlihat saat ini. Orang tua yang menolak tiga vaksin tidak diragukan lagi akan membantah bahwa mereka membuat yang lebih baik penilaian, berdasarkan pengetahuan mereka tentang individu keadaan, daripada saran menyeluruh dari professionals untuk menerima vaksinasi MMR. Apakah bukti objektif dan netral? Ilmuwan sosial menerima beberapa derajat bias dan subjektivitas melekat dalam penelitian kualitatif, tetapi berpendapat bahwa ini tidak membatalkan temuan. Seperti yang kita lihat di bab sebelumnya, mereka mengusulkan, sebagai gantinya, Kotak 3.21 Poin diskusi Bagaimana pandangan berikut tentang sifat bukti untuk mendanai keamanan komunitas program: pembuat kebijakan; promosi kesehatan/ praktisi kesehatan masyarakat; penduduk lokal; peneliti akademis? Halaman 72 55 Praktik berbasis bukti bagian 3 transparansi dan refleksivitas itu, didokumentasikan sebagai bagian dari proses penelitian, membantu pembaca dan penelitianers dalam menentukan validitas, rigor or robustness dari penelitian. Namun, dalam kuantitatif tradisional klaim bidang penelitian masih dibuat tentang objektivitas metode kuantitatif, seperti RCT. Seringkali asumsinya adalah, karena metode ini melibatkan penghitungan fenomena nyata - sebuah proses yang bisa diverifikasi - mereka lebih obyektif, dapat diandalkan dan oleh karena itu 'lebih baik' atau lebih 'diinginkan' daripada kualitatif



metode. Pandangan yang lebih realistis adalah bahwa semua penelitian melibatkan baik 'fakta' dan kerangka teoritis itu tentukan fakta mana yang dihitung, dan bagaimana fakta itu ditafsirkan. Sikap ini dapat disebut inklupendekatan sive untuk penelitian dan bukti. Subyektivitas adalah masalah derajat, bukan salah satu / atau fenomena. Menyangkal subjektivitas tidak lebih realistis daripada menerimaing keniscayaannya dan kemudian mencari cara untuk mengizinkan untuk efeknya. Dan meskipun penelitian kuantitatif mengklaim objektif, komentator setuju itu tidak ada yang namanya objektivitas lengkap, dan bahwa nilai-nilai dan keyakinan yang sudah ada sebelumnya memiliki kekuatan mempengaruhi saat melakukan atau menafsirkan penelitian (Kaptchuk 2003). Meskipun bukti mungkin tidak akan pernah ada benar-benar obyektif atau netral, itu tetap penting menilai validitas, reliabilitas dan ketahanannya sesuai untuk kriteria yang sesuai. Subjektivitas yang terlibat dalam a keputusan peneliti tentang studi mana yang akan disertakan dan mengecualikan dalam tinjauan sistematis dapat, misalnya, dibatasi dengan menggunakan lebih dari satu peneliti dan a formulir ekstraksi data umum. Bagaimana bisa mempraktekkan perubahan berdasarkan bukti? Sejumlah inisiatif membantu memfasilitasi akses ke bukti, misalnya, panduan dari BAGUS. Akses yang lebih mudah ke bukti hanyalah salah satu rintangan untuk diatasi jika latihan ingin berubah dan menjadi lebih berbasis bukti. Mengubah praktik melibatkan komitmen dan sumber daya serta bukti. Praktisi perlu diyakinkan akan bukti tersebut tetapi juga untuk percaya bahwa mereka dapat mengubah praktik tice dengan cara yang direkomendasikan, dan klien mereka akan menganggap ini dapat diterima. Setiap perubahan dalam praktiknya mengganggu dan kemungkinan besar, setidaknya dalam jangka pendek, untuk menjadi intensif sumber daya. Bagi banyak praktisi, operator dalam kendala berat dan dengan kasus besarbeban, ini menimbulkan penghalang tambahan. Namun, sebagai EBP menjadi lebih tertanam dan diterapkan pada ety disiplin dan praktik, organisasi dan praktisi akan menjadi lebih terbiasa beradaptasi berlatih untuk menyesuaikan dengan bukti. Penilaian kritis keterampilan dan kemampuan beradaptasi akan menjadi bagian tak terpisahkan



dari repertoar setiap praktisi. Kesimpulan Ada beberapa penolakan untuk menerapkan prinsip EBP untuk promosi kesehatan dan masyarakat kesehatan. Sebagian dari ini disebabkan oleh ilmiah medis asal-usul pengobatan berbasis bukti dan cara masuknya metodologi kuantitatif mana yang telah menjadi berdasarkan metodologi kualitatif. Pro kesehatan gerak dan kesehatan masyarakat multidisiplin dan mengenali validitas berbagai jenis bukti, termasuk pandangan khusus konteks dan subjektif. Sifat multidisiplin mereka mengarah pada kompleksitas dan ketidakpastian dalam mencari bukti, karena perbedaan disiplin ilmu yang berbeda memiliki aturan pembuktiannya sendiri, dan mencoba mengkonsolidasikan perbedaan ini menjadi bukti holistik yang menyeluruh adalah a menantang, jika tidak menakutkan, prospek (McQueen 2001). Salah satu cara untuk mengkonsolidasikan bukti yang tersedia akan menggunakan hierarki bukti itu hak istimewa RCT sebagai memberikan bukti terbaik. Namun, masih ada perdebatan tentang apakah atau tidak RCT harus tetap menjadi 'standar emas' untuk intervensi kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan. Kotak 3.22 Kegiatan Apa organisasi dan profesional peluang dan hambatan untuk menerapkan pendekatan berbasis bukti dalam kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan? Halaman 73 56 Penggerak kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian satu Para pendukung RCT berpendapat bahwa mereka layak di bidang promosi kesehatan dan memang menyediakan bukti terbaik yang tersedia untuk mendasari praktik tice (Oakley 1998). Kritikus menanggapi dengan mendebat itu RCT tidak sesuai untuk berbasis populasi, multikomponen intervensi di mana mungkin ada kesepakatan jeda waktu yang cukup lama antara intervensi dan hasil (Nutbeam 1998). Ada juga yang kuat argumen bahwa, sejalan dengan promosi kesehatan yang mendasari-



nilai-nilai keadilan dan kesehatan masyarakat, partisipasi dan otonomi, pandangan praktisi dan pengguna pantas untuk dinilai sebagai sumber bukti dalam diri mereka hak pribadi. Sikap yang paling berguna untuk diambil praktisi tampaknya konsep inklusif dari bukti itu mengakui dan menghargai berbagai jenis bukti termasuk RCT, proses kualitatif penelitian, serta tampilan dan akun pengguna. Mengadopsi konsep inklusif bukti memfasilitasi keterlibatan berbagai mitra, termasuk publik, dan berupaya membujuk orang untuk menerapkan intervensi karena mereka mengarah pada datang. Ada peran penting di sini untuk bukti praktisi berbasis dence untuk menjadi penghubung antara klien dan komunitas riset. Praktisi dapat menemukan seminate, untuk klien dan komunitas, pengetahuan dan keterampilan tentang proses pengumpulan bukti sebagai serta bukti itu sendiri, dan feed back lay conperhatian kepada peneliti, organisasi dan kolega. Untuk menjalankan peran ini, praktisi membutuhkan untuk menjadi percaya diri tentang keterampilan penilaian kritis mereka. Istilah bukti-bukti mulai digunakan digunakan sebagai pengakuan atas fakta bahwa pembuat keputusandalam promosi kesehatan diinformasikan oleh bukti, tidak diarahkan olehnya. Perpindahan ke berbasis bukti, atau berdasarkan bukti, praktik sudah baik sedang berlangsung, dan menawarkan prospek kepada praktisi kepercayaan diri dan efektivitas yang lebih besar. Untuk klien, itu menawarkan prospek intervensi berdasarkan pengetahuan dan bukti terbaik yang tersedia, daripada keasyikan atau bias dari praktik individu tioners. Namun, bukti akan selalu menjadi salah satunya beberapa pendorong praktik. Peran etika, ideology, teori dan sumber daya sebagai penggerak independen praktek akan tetap ada, di samping bukti. Diskusi lebih lanjut • Apa saja peluang dan hambatan bagi Anda profesi menjadi lebih berbasis bukti? • Apa yang akan Anda masukkan sebagai bukti dalam kaitannya dengan promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat intervensi, dan mengapa? • Menurut Anda, seberapa penting bukti sebagai pendorong



praktik kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan? Menurut Anda, seberapa penting itu seharusnya? • Ambil contoh terbaru dari latihan Anda sendiri dan menggunakan lima tahap proses EBP untuk temukan bukti terbaik untuk memandu keputusan Anda pembuatan. Bacaan yang direkomendasikan 4 Craig JV, Smyth RL, editor: Berbasis bukti manual praktek untuk perawat , edn 2, Edinburgh, 2007, Churchill Livingstone. Panduan yang dapat diakses dan mudah diikuti menjadi praktisi berbasis bukti. 4 Davies HTO, Nutley SM, Smith PC: Apa bekerja? Kebijakan dan praktik berbasis bukti di pelayanan publik . Bristol, 2000, The Policy Press. Buku yang mudah dibaca dan komprehensif ini memberikan analisis teoritis yang berguna konteks di mana kebijakan berbasis bukti dan latihan dipromosikan. Itu juga berlangsung untuk mempertimbangkan bagaimana kebijakan berbasis bukti dan praktik sedang dibuat dan disebarluaskan bidang kesehatan dan kesejahteraan yang berbeda termasuk perawatan kesehatan dan sosial, transportasi, pendidikan, perumahan, pembaruan kota dan peradilan pidana. 4 Oliver S, Peersman G, editor: Menggunakan penelitian untuk promosi kesehatan yang efektif , edisi 2, Maidenhead, 2001, Pers Universitas Terbuka. Buku yang diedit dan komprehensif yang memandu pembaca melalui proses terlibat dalam penelitian penilaian. Masalah dan dilema menggunakan penelitian dan bukti di bidang promosi kesehatan diperdebatkan. Halaman 74 57 Praktik berbasis bukti bagian 3 4 Petticrew M, Roberts H: Ulasan sistematis dalam ilmu sosial : panduan praktis . Oxford, 2006, Blackwell. Ini adalah pengantar yang bisa dibaca untuk prinsip dan praktek tinjauan sistematis serta sumber daya praktis yang sangat berguna



panduan cara melakukannya. 4 Sefton T, Byford S, McDaid D, Hills J, Knapp G: Memanfaatkannya: evaluasi ekonomi di bidang kesejahteraan sosial . York, 2002, Joseph Rowntree Foundation. Pengantar yang menarik dan mudah dibaca untuk evaluasi ekonomi dalam kesejahteraan sosial bidang. Berbagai cara menjalankan ekonomi evaluasi diuraikan dan diilustrasikan menggunakan studi kasus yang relevan termasuk komunitas pengembangan. 4 www.casp.org.uk Situs web untuk Penilaian Kritis Program Keterampilan menyediakan daftar periksa untuk bagaimana mengevaluasi berbagai jenis penelitian studi. Referensi Beksinska ME, Rees VH, McIntyre JA, dkk: Akseptabilitas dari kondom wanita di berbagai kelompok wanita di Afrika Selatan - Sebuah studi multisenter untuk menginformasikan strategi pengenalan kondom perempuan nasional, S Afr Med J 91 (8): 672–678, 2001. Campbell R, Pound P, Paus C, dkk: Mengevaluasi metaetnografi: sintesis penelitian kualitatif tentang awam pengalaman perawatan diabetes dan diabetes, Soc Sci Med 56 (4): 671–684, 2003. Campbell K, Waters E, O'Meara S, dkk: Intervensi untuk mencegah obesitas pada anak-anak. Database Cochrane Tinjauan Sistematis 2002 (2): CD001871. Cummins S, Macintyre S: 'Food deserts' - bukti dan asumsi dalam pembuatan kebijakan, Br Med J 325: 436–438, 2002. Davies HTO, Nutley SM, Smith PC: Apa yang berhasil? Kebijakan dan praktik berbasis bukti dalam layanan publik , Bristol, 2000, Kebijakan. Donaldson C, Mugford M, Vale L: Kesehatan berbasis bukti ekonomi , London, 2002, BMJ. Flack S, Taylor M, Trueman P: Efektivitas biaya intervensi untuk berhenti merokok: media massa intervensi , London, 2007, NICE / York Health Ekonomi. Hill A, Brice A, Enock K: Menilai bukti penelitian. Di Pencheon D, Tamu C, Melzer D, Muir Grey JA, editor: Buku pegangan praktik kesehatan masyarakat Oxford ,



Oxford, 2001, Universitas Oxford. Kaner EF, Dickinson HO, Beyer FR, dkk: Efektivitas intervensi alkohol singkat pada populasi perawatan primer, Cochrane Database of Systematic Reviews , Edisi 2 , 2007. Kaptchuk TJ: Pengaruh bias interpretif pada penelitian bukti, Br Med J 326: 1453–1455, 2003. Kelly MP, McDaid D, Ludbrook A, dkk: Ekonomi evaluasi intervensi kesehatan masyarakat , London, 2005, Pembangunan Kesehatan. Lucas P: 2003, Klub sarapan dan skema buah sekolah: praktek yang menjanjikan, What Works for Children group Bukti Nugget di http://www.barnardos.org.uk/ breakfast_clubs_report.pdf. Macintyre S, Cummins S: Niat baik dan diterima kebijaksanaan tidak cukup, Bukti pidato konferensi ke dalam Praktek: Tantangan dan Peluang untuk Inggris Kesehatan Masyarakat, London, April 2001, King's Fund / Badan Pengembangan Kesehatan, 2001, Tersedia di www.hda.nhs.uk/evidence/key.html#eip. McQueen D: Memperkuat basis bukti untuk kesehatan promosi, Health Promot Int 16 (3): 261–268, 2001. Muir Grey JA: Perawatan kesehatan berbasis bukti: cara membuatnya kebijakan dan keputusan manajemen , edisi 2, Edinburgh, 2001, Churchill Livingstone. Naidoo J, Wills J: Yayasan untuk promosi kesehatan , edn 3, London, 2009, Baillière Tindall. BAGUS: Mempromosikan aktivitas fisik untuk anak-anak dan remaja orang (PH 17), 2009, http://www.nice.org.uk/ nicemedia / pdf / PH017Guidance.pdf. Nutbeam D: Mengevaluasi promosi kesehatan: kemajuan, masalah dan solusi, Health Promot Int 23: 27–44, 1998. Oakley A: Eksperimen dan intervensi sosial: a sejarah yang terlupakan tapi penting, Sdr. J 317: 1239– 1242, 1998. Oliver S: Membuat penelitian lebih berguna: mengintegrasikan perspektif yang berbeda dan metode yang berbeda. Di Oliver S, Peersman G, editor: Menggunakan penelitian secara efektif Promosi Kesehatan , Buckingham, 2001, Universitas Terbuka. Halaman 75 58



Penggerak kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian satu Parrot S, Godfrey C, Raw M, dkk: Guidance for komisaris tentang efektivitas biaya merokok intervensi penghentian, Thorax 53 (Suppl 5 Part 2): S1–138, 1998. Pawson R, Tilley N: Evaluasi realistis , Sage London, 1997. Petrosino A, Turpin-Petrosino C, Finckenauer JO: Program dapat memiliki efek berbahaya !: pelajaran dari percobaan program seperti takut lurus, Kejahatan Delinq 46 (1): 354–379, 2000. Powell J: Ekonomi kesehatan dan kesehatan masyarakat. Di Orme J, Powell J, Taylor P, Harrison T, Grey M, editor: Publik kesehatan untuk abad ke-21: perspektif baru tentang kebijakan partisipasi dan praktek 2nd edn , Maidenhead, 2007, Open University Press / McGraw-Hill. Rychetnik L, Frommer M, Hawe P, dkk: Kriteria untuk mengevaluasi bukti intervensi kesehatan masyarakat, J Epidemiol Community Health 56: 119–127, 2002. Sackett DL, Rosenberg WM, Grey JA, dkk: Buktipengobatan berbasis: apa itu dan apa yang bukan, sdr. Med J 150: 1249–1255, 1996. Sefton T, Byford S, McDaid D, dkk: Memanfaatkan itu: evaluasi ekonomi di bidang kesejahteraan sosial , York, 2002, Joseph Rowntree. Stevens W, Thorogood M, Kayikki S: Efektivitas biaya sebuah komunitas anti-rokok yang ditargetkan pada kampanye tinggi kelompok risiko di London, Health Promot Int 17 (1): 43-50, 2002. Tambahan untuk American Journal of Preventive Medicine (SAJPM): Memperkenalkan panduan kepada komunitas layanan pencegahan: metode, rekomendasi pertama dan komentar ahli, Am J Prev Med 18: 35–43, 2000. Tannahill A: Di luar bukti etika - keputusan membuat kerangka promosi kesehatan masyarakat kesehatan dan peningkatan kesehatan, Health Promot Int 23 (4): 380–390, 2008. Tilford S: Promosi kesehatan berbasis bukti, Health Educ Res 15 (6): 659–663, 2000. Majelis Kesehatan Dunia (WHA): Resolusi WHA 51.12 tentang Promosi Kesehatan, Agenda Item 20, 16 Mei 1998 ,



Jenewa, 1998, WHO. Halaman 76 59 4 Bab empat GAMBARAN Bab sebelumnya telah menunjukkan seberapa besar pengaruh file bukti yang tersedia memengaruhi praktik. Nilai dan konteks kebijakan mempengaruhi praktik dalam promenemukan jalan. Meskipun kebijakan mungkin terdengar jauh dari kekhawatiran harian praktisi, kebijakan dirumuskan di tingkat nasional, regional, lokal dan organisasi berdampak besar dalam menentukan prioritas dan cara kerja. Misalnya banyak praktisi sadar akan target kinerja mereka perlu bertemu, tugas untuk bekerja dengan cara tertentu, untuk Misalnya yang melibatkan instansi lain dan masyarakat seperti mitra, dan prinsip umum transparansi dan akuntabilitas. Masalah ini semuanya telah disorot dengan pembuatan dan implementasi kebijakan. Formulir kebijakantion adalah proses kompleks yang dipengaruhi oleh banyak perbedaan faktor termasuk ideologi politik dan pemangku kepentingan agenda. Implementasi kebijakan sering dianggap sebagai masalah administrasi yang tidak bermasalah. Namun, ini bukan kasusnya. Implementasi kebijakan terpengaruh oleh nilai-nilai dan praktik pekerja garis depan, dan kebijakan yang sama sering kali diterapkan dengan berbagai cara dengan berbagai hasil yang berbeda. Bab ini membahas kisaran nilai yang mendasari kebijakan untukmation dan implementasi, proses kebijakan dan pemangku kepentingan utama, dan beberapa dilema yang diakibatkannya yang mempengaruhi praktisi. pengantar 'Kebijakan' adalah istilah samar yang digunakan dalam berbagai cara untuk menjelaskan arah organisasi, keputusan untuk bertindak atas masalah tertentu, atau serangkaian panduan prinsip-prinsip yang diarahkan ke tujuan tertentu (Titmuss Poin-poin penting • Mendefinisikan kebijakan • Proses kebijakan • Peran nilai dan ideologi



• Dampak pemangku kepentingan terhadap kebijakan • 'Kesenjangan implementasi' • Agenda kebijakan • Perdebatan dan dilema kebijakan Konteks kebijakan Halaman 77 60 Penggerak kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan BAGIAN SATU 1974). Proses pembuatan kebijakan telah ditentukan sebagai 'masih satu-satunya kendaraan yang tersedia untuk masyarakat modern untuk solusi sadar dan bertujuan untuk masalah mereka lems '(Scharpf hal.349 dikutip dalam Hill dan Hupe 2002, p. 59). Konsep kebijakan karenanya beroperasi pada tingkat yang berbeda, menjelaskan masukan tertentu pada topik tertentu, serta nilai dan etos (kebijakan konteks) yang menginformasikan tujuan dan target tertentu. Itu konteks kebijakan mencakup nilai-nilai yang secara luas sensual, seperti demokrasi, dan juga nilai-nilai yang ada diperebutkan, seperti manajerialisme versus profesionalaliran. Oleh karena itu, konteks kebijakan dinamis, baganmelakukan debat publik dan pandangan dari berbagai lobi dan kelompok kepentingan. Secara tradisional, pols kesehatan masyarakat es terkait dengan kebijakan medis dari surpengawasan dan kontrol. Program pra-sekolah imunisasi masa kanak-kanak dan vaksinasi dan serprogram skrining kanker payudara dan vical adalah contoh kebijakan kesehatan masyarakat tradisional. Itu konsep yang lebih luas dari 'kebijakan publik yang sehat' telah didefinisikan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO 1988) sebagai penciptaan 'lingkungan yang mendukung untuk memungkinkan orang menjalani hidup sehat '. Ini lebih luas konsep ini berarti bahwa sebagian besar bidang kebijakan terlibat dalam tujuan kesehatan yang lebih baik untuk semua. Ini adalah refleksi dari banyak faktor yang berbeda dan kompleks yang mempengaruhience kesehatan dan penyakit. Konsekuensi dari ini adalah dibahas di Bab 11 dalam volume kerekanan kita (Naidoo dan Wills 2009). Area kebijakan yang berdampak tentang kesehatan termasuk pendidikan, pekerjaan, tetangga pembaruan dan regenerasi bourhood, lingkungan masalah, misalnya udara bersih, transportasi, keamanan pangan dan kualitas, dan perumahan. Di tingkat internasional,



kebijakan tentang topik yang sama luasnya memiliki a berdampak besar pada kesehatan. Konteks kebijakan dan ekonomi makro yang luas, lingkungan Perubahan ronmental dan demografis adalah pendorong utama kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan. Praktisi cenderung melihat kebijakan publik di luar kewenangan mereka, tetapi kebijakan memberikan pengaruh yang kuat pada praktik. Kotak 4.1 Contoh Kebijakan internasional tentang perubahan iklim: Protokol Kyoto Protokol Kyoto (Perserikatan Bangsa-Bangsa 1997) diperbarui Konvensi Kerangka Kerja PBB tentang Perubahan Iklim (UNFCCC), yang diadopsi pada tahun 1992. Perjanjian UNFCCC menjadi fokus menstabilkan gas rumah kaca untuk memerangi pemanasan global. Protokol Kyoto didirikan komitmen yang mengikat secara hukum untuk mengurangi rumah kaca emisi gas dengan rata-rata 5,2% (menggunakan 1990 sebagai baseline). Protokol Kyoto diadopsi pada tahun 1997 dan dilaksanakan pada tahun 2005. Pada tahun 2008, 183 pihak telah meratifikasi protokol. Amerika Serikat, penghasil emisi karbon paling signifikan, telah menandatangani tetapi belum meratifikasi protokol. Banyak negara industri dapat mencapai kesepakatan mereka target dengan mengimbangi emisi karbon mereka proyek pengurangan karbon di negara berkembang. Hal ini dilakukan oleh pembelian negara maju kredit karbon dari negara lain. Sebagai contoh, negara berkembang dapat memulai emisi proyek pengurangan seperti kehutanan berkelanjutan yang kemudian dapat diperdagangkan atau dibeli oleh yang dikembangkan negara untuk memenuhi target mereka. Kotak 4.2 Kegiatan Dalam hal apa praktik Anda dipengaruhi kebijakan nasional atau lokal? Kotak 4.3 Contoh Pengaruh kebijakan pada praktik: The Laporan Permintaan Victoria Climbie Laporan Penyelidikan resmi (2003) ke Victoria Kematian Climbie karena pengabaian dan pelecehan sementara dalam perawatan bibi buyutnya dan teman hidupnya mengidentifikasi 'malaise organisasi yang meluas' di antara layanan kesehatan dan sosial yang terlibat.



Laporan Permintaan menemukan kegagalan dari semua lembaga kunci yang terlibat untuk mengikuti direkomendasikan prosedur ketika dicurigai pelecehan anak. Itu Laporan membuat banyak rekomendasi tentang struktur organisasi, manajemen, sumber daya, Halaman 78 61 Konteks kebijakan BAB 4 Praktisi harus memenuhi target tertentu atau persyaratan yang telah diidentifikasi dalam kebijakan dokumen, misalnya untuk mengurangi waktu tunggu di rumah sakit, atau persyaratan pada perwalian kesehatan dan papan untuk bekerja dalam kemitraan dengan otoritas lokal. Dalam beberapa kasus, ini mungkin berarti mengalihkan sumber daya dari praktik mapan dan efektif, atau innostrategi vatif tetapi dipikirkan dengan baik, untuk memenuhi target atau tujuan baru. Dalam kasus lain, arah sebuah organisasi dapat diubah karena baru prioritas. Misalnya, Primary Care Trusts (PCTs) di Inggris sekarang memiliki tugas untuk mengawasi kesehatan masyarakat. Seperti yang kami uraikan dalam buku pendamping kami Foundation untuk Promosi Kesehatan (Naidoo dan Wills 2009, Bab 7), pengembangan kebijakan kesehatan merupakan suatu kesepakatan tentang bagaimana masalah kesehatan harus ditambahkanressed, yang melibatkan kompromi antara faktor-faktor berikut: 4 keyakinan dan nilai ideologis 4 pertimbangan ekonomi 4 penerimaan politik 4 penelitian berbasis bukti tentang 'apa yang berhasil'. Di Inggris, peluang bagi praktisi dan publik untuk mempengaruhi kebijakan telah meningkat sebagai tanggapan dengan janji pemerintah untuk pemerintahan yang lebih terbuka. Konsultasi diundang tentang kebijakan kesehatan masyarakat dan strategi. Misalnya, Every Child Matters: Change for Children, diterbitkan tahun 2004, diusulkan bergabung bekerja di antara semua lembaga yang berbeda (pendidikan nasional, kesehatan dan sosial) terlibat dalam kesejahteraan anaktarif. Pada tahun 2005, Komisaris Anak pertama untuk Inggris diangkat, dengan singkat untuk mendukung dan memberdayakan anak-anak dan remaja di semua bidang



kehidupan termasuk kesehatan dan kesejahteraan ekonomi. Sebagai bagian dari proses ini, Komisaris berkomitmen untuk memberi anak-anak dan orang muda suara dalam pemerintahanment dan kehidupan publik. Kebijakan juga diinformasikan oleh ekonomi rasional dan prinsip berbasis bukti. Misalnya, Wanless (2002) Review tentang pendanaan NHS diuraikan tiga kemungkinan skenario masa depan. Skenario ketiga, file model 'sepenuhnya terlibat', menyatakan layanan dan populasi yang diinformasikan dan antusias tentang promemeriksa dan mempromosikan kesehatannya, dan tempat penelitian produktif dalam mengidentifikasi komunikasi yang efektif dan implementasi pesan. Yang terpenting, ini sepenuhnya model yang terlibat diusulkan dalam Tinjauan sebagai skenario biaya paling efektif dan terendah dalam jangka panjang istilah. Dalam skenario ini, investasi kesehatan masyarakat adalah akal sehat ekonomi yang baik, karena kesehatan yang lebih baik mengarah ke karyawan yang lebih produktif dan lebih kuat ekonomi. Ada seruan agar kebijakan menjadi dasar bukti kuat tentang apa yang berhasil (Cm 4310 1999). Namun, ada kekurangan bukti tentang efektivitasnya intervensi kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan (Macintyre et al 2001). Misalnya ada yang padat dasar penelitian tentang adanya ketimpangan di kesehatan, tetapi sangat sedikit penelitian untuk membandingkan efektivitas berbagai jenis intervensi yang ditujukan dalam mengatasi ketidaksetaraan dalam kesehatan. Ulasan Inggris tentang kebijakan kesehatan berbasis bukti melaporkan bahwa hanya 4% penelitian kesehatan masyarakat yang berfokus pada intervensi, di mana hanya 10%, atau 0,4% dari total, yang difokuskan hasil intervensi (Milward et al 2001). Hal ini sebagian disebabkan oleh model bukti tradisional berdasarkan kasus individu dan terkontrol secara acak uji coba (lihat Bab 3). Model ini tidak sesuai untuk kebijakan makro yang ditargetkan pada populasi atau komunitas. Evaluasi kebijakan tersebut rumit karena menemukan populasi kontrol itu tidak terkena kebijakan sulit. Berbasis bukti Kotak 4.4 Poin diskusi Kesempatan apa yang tersedia bagi praktisi mempengaruhi kebijakan? prosedur, praktik dan pelatihan. Namun,



kematian Baby P pada tahun 2007 menunjukkan bahwa ini rekomendasi dan pelajaran belum diadopsi dan tertanam dalam praktik. Pada tahun 2008, sebuah penyelidikan atas kematian Baby P diperintahkan oleh Sekretaris Anak. Penyelidikan itu gagal untuk mengikuti prosedur yang direkomendasikan dan banyak lagi kegagalan manajemen, supervisi dan praktek. Kotak 4.3 Contoh — lanjutan Halaman 79 62 Penggerak kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan BAGIAN SATU kebijakan masih dalam tahap awal, karena persaingan pengaruh perbedaan dan kurangnya bukti yang sesuai. Seperti yang telah kita lihat di bab sebelumnya, praktisi membutuhkan dasar yang kokoh untuk berlatih. Drive untuk praktik berbasis bukti, standar kualitas dan intervensi yang digerakkan oleh teori harus membuat praktik Para pekerja merasa kompeten dan aman. Toh banyak yang merasa diterpa inisiatif kebijakan dan perubahan konstan. Kebijakan terjadi di arena politik, dan banyak lagi praktisi merasa politik disingkirkan dari mereka perhatian inti. Ini mungkin berarti mereka tidak terlibat dengan debat politik dan merasa pembuat kebijakan bercerai dari realitas pemberian layanan. Orang-orang bertanggung jawab untuk melaksanakan kebijakan mungkin tidak antusias, dan keputusan garis depan mereka mungkin penting dalam menghilangkan efek yang diinginkan dari kebijakan. Sebaliknya, praktisi yang antusias dan berkomitmeners yang merasa telah mendapatkan masukan yang berharga pembentukan kebijakan dapat memainkan peran kunci dalam mencapai hasil yang diharapkan dari kebijakan. Untuk memiliki suara dan dapat berdampak pada pembuatan dan penerapan kebijakan tation, praktisi harus akrab dengan, dan mampu memahami, kebijakan kesehatan - asal-usulnya, itu tujuan, proses, dan efeknya, baik yang diinginkan maupun yang diinginkan tidak disengaja. Memahami kebijakan proses Pembuatan kebijakan didefinisikan sebagai 'proses oleh pemerintah mana yang menerjemahkan visi politik mereka ke dalam program dan tindakan untuk memberikan "hasil" -



perubahan yang diinginkan di dunia nyata '(Cabinet Office 1999). Pemerintah nasional menetapkan dasar arah kebijakan, sementara secara lokal, kebijakan berkembang semakin secara mental. Walt (1994) mengidentifikasi empat fase dalam kebijakan pembuatan yang mungkin terjadi di tingkat manapun, baik nasional atau lokal, dan juga membentuk analisis kebijakan: 1. Identifikasi masalah dan pengenalan masalah. Mengapa masalah masuk ke dalam agenda kebijakan; yang masalah tidak ditangani. 2. Perumusan kebijakan. Tujuan kebijakan; berbagai pilihan diidentifikasi dan dianalisis; biaya dan manfaat kebijakan alternatif ditimbang; menentukan siapa yang merumuskan kebijakan; bagaimana dan dari mana inisiatif itu berasal. 3. Implementasi kebijakan. Bagaimana kebijakan itu dilaksanakan; sumber daya apa yang tersedia; bagaimana implementasi ditegakkan. 4. Evaluasi kebijakan. Bagaimana kemajuan ditinjau; menyiapkan sistem pemantauan; bagaimana dan kapan adaptasi dibuat. Ada anggapan bahwa kebijakan adalah hasil dari pengambilan keputusan rasional di mana pilihan dievaluasisolusi dan solusi dipilih untuk mencapai tujuan. Namun proses rasional ini jarang terjadi. Sebagai Simon (1958) mengemukakan, pembuat keputusan dunia nyata tidak 'pemaksimal' yang memilih jalan terbaik tindakan tetapi 'pemuas' yang mencari jalannya tindakan yang cukup baik untuk masalah yang dihadapi. Sutton (1999) juga mengacu pada model kebijakan lainnya pembuatan: 4 Model incrementalist, dimana kebijakan yang mewakili perubahan sekecil mungkin disukai, dan kebijakan adalah serangkaian langkah kecil yang tidak secara fundamental menantang status quo. 4 Model pemindaian campuran, yang mewakili posisi tengah tempat pandangan luas kemungkinan dipertimbangkan sebelum memfokuskan pada a sejumlah kecil opsi untuk penyelidikan lebih lanjut.



Cara lain untuk berteori dalam proses pembuatan kebijakan adalah membedakan antara 'top down' dan 'bottom up 'model. Teori top-down mengusulkan pol- linier proses es di mana perintah dari atas diterjemahkan dengan mulus ke dalam praktik di lapangan (Buse et al 2005). Teori bottom-up mengakui hal itu praktisi secara konstan memodifikasi dan menciptakan kebijakan di lapangan, dan bahwa proses kebijakan itu kolaboratif dan iteratif daripada linier (Walker dan Gilson 2004). Kotak 4.5 Kegiatan Apakah Anda menganggap diri Anda sebagai praktisi politik? Halaman 80 63 Konteks kebijakan BAB 4 Dunsire (1978) pertama kali menciptakan frase 'implementation gap 'untuk menggambarkan gap antara yang direncanakan kebijakan dan hasil kehidupan nyata. Pelaksanaan gap adalah cara lain untuk menggambarkan kekuatan jalanan tingkat birokrat, dan memberikan dukungan ke bawah teori proses pembuatan kebijakan. Tak satu pun dari model ini menjelaskan pembuatan kebijakan memproses secara akurat, meskipun masing-masing model mengacu elemen proses. Pembuatan kebijakan mencampurkan ilmiah dan pragmatis; visi yang luas dengan sempit. Sejauh mana setiap elemen mengandung upeti untuk pembuatan kebijakan berbeda menurut lingkungan politik umum dan spesifikasi kebijakan yang sedang dipertimbangkan. Pengembangan kebijakan Untuk memahami proses kebijakan, penting untuk dilakukan akrab dengan struktur pemerintahan. Ada proses yang kompleks untuk pengembangan kebijakan nasional di banyak negara berdasarkan demokonstitusi yang kejam (misalnya Inggris, Kanada, Australia dan Amerika Serikat). Di Inggris, a kebijakan baru ditandai dengan penerbitan Green Makalah untuk konsultasi dan diskusi publik. Setelah konsultasi dan amandemen, Buku Putih, yang adalah rencana pemerintah untuk legislasi, dipublikasikan bercinta. Kebijakan tersebut kemudian memasuki parlemen atau



proses legislatif, ketika RUU itu diteliti dan diubah dengan, pertama, House of Commons dan kemudian House of Lords. Jika tagihan tidak dibuang tahap apa pun, itu melanjutkan untuk menerima persetujuan kerajaan, dan RUU tersebut menjadi UU Parlemen. Kebijakan tersebut memiliki sekarang menjadi undang-undang, yang merupakan badan hukum terikat untuk mengikuti. Proses ini diilustrasikan secara rinci pada Gambar 4.1. Banyak faktor yang mempengaruhi cara kebijakan akhirnya dikembangkan dan diimplementasikan: 4 situasional: faktor lokal atau waktu 4 budaya: nilai-nilai dan ideologi dominan di lingkungan politik 4 struktural: sistem politik dan nya proses. Kotak 4.6 Contoh Penerapan penilaian tunggal proses untuk orang tua Proses penilaian tunggal (SAP) dimaksudkan untuk mengurangi duplikasi upaya dan memfasilitasi perawatan tanpa batas di berbagai biro iklan untuk orang yang lebih tua. Dickinson (2006) mempelajari berbagai pemangku kepentingan yang terlibat dalam SAP dan menemukan banyak hambatan pelaksanaannya. Hambatan ini termasuk staf yang melaporkan perasaan tidak terlibat dari prosesnya, sulit untuk menemukan alat itu sendiri gunakan, perasaan itu melibatkan aktivitas di luar mereka bidang praktik, kurangnya kejelasan tentang peran orang lain, dan dukungan yang tidak memadai dari manajer dalam mengenali waktu tambahan yang akan dilakukan SAP mengambil. Meskipun SAP dimaksudkan untuk mengurangi waktu dan kemudahan proses penilaian, banyak praktisi tidak melakukan proses di cara yang dimaksudkan. Kotak 4.7 Contoh Penetapan harga alkohol Konsumsi alkohol yang berlebihan terkait dengan kesehatan, kejahatan dan kerugian sosial, dan terkait biaya. Meskipun ada bukti kuat (Meier et al 2008) bahwa konsumsi alkohol terkait dengan harga, Pemerintah Inggris telah menyatakan bahwa mereka tidak melihat kewajiban alkohol sebagai alat untuk mengatasi masalah terkait dengan konsumsi alkohol. Itu



pemerintah, bagaimanapun, berkomitmen untuk memperkenalkan kode wajib baru untuk meningkatkan tanggung jawab ritel, misalnya menghentikan happy hour dan promosi dua-untuk-satu. Industri alkohol telah melobi untuk menentang kenaikan pajak pada alkohol, sementara para pemungut cukai meluncurkan kampanye untuk harga minimum 50p per unit (berhenti penawaran khusus terkemuka rugi supermarket). Kelompok kampanye seperti Kepedulian Alkohol telah melobi terhadap pengurangan harga dan khusus menawarkan, mengutip efek berbahaya meningkat konsumsi alkohol. Halaman 81 64 Penggerak kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian satu Contoh ini menggambarkan bagaimana kebijakan mencerminkan masyarakat majemuk dengan berbagai kepentingan dimana kelompok mempengaruhinya. Beberapa keputusan bersifat inkremental, membingungkan melalui adaptasi keadaan, daripada kontribusi strategis arah. Pengenalan masalah Agar kebijakan disetujui dan diberlakukan, ada masalah pertama menjadi relevan dan diidentifikasi sebagai masalah. Secara umum ada tiga cara di mana masalah bisa masuk ke agenda: Gambar 4.1 • proses kebijakan. Sumber: Blakemore (2003). Catatan: a Private Anggota Bill dapat diperkenalkan ke salah House of Commons atau House of Lords, tetapi harus dilalui oleh kedua Rumah terlepas dari mana dimulai. Undang-undang yang diusulkan pemerintah hampir selalu dimulai di House of Commons b Bills tidak harfiah dibacakan klausul-by-klausul. ATAU Pribadi Tagihan Anggota (undang-undang yang diusulkan dari MP backbench, atau anggota dari House of Lords) a Ide kebijakan dan proposal untuk perubahan



(Dari kelompok penekan, pegawai negeri, pemerintah, anggota parlemen, dll.) Undang-undang (RUU Parlemen) diajukan Proses parlementer / legislatif dimulai Sebuah departemen pemerintah (misalnya Departemen Anak-anak, Sekolah dan Keluarga) mensponsori sebuah tagihan Usulan RUU kepada komite kebijakan Kabinet untuk dibahas dan disetujui Green Paper (konsultasi publik dan dokumen diskusi untuk menyiarkan proposal) Kabinet memeriksa kembali proposal; pengacara membantu penyusunan undang-undang dan Buku Putih (rencana pemerintah untuk legislasi) diterbitkan Pertama 'membaca' b RUU di House of Commons (ringkasan RUU diperkenalkan ke legislatif program dengan mensponsori MP - jika Private Member's Bill - atau oleh menteri departemen yang mengusulkan undang-undang) 'Pembacaan' kedua RUU (debat substansial pertama; RUU diteliti) Tahap komite (RUU diperiksa klausul demi klausul di komite House of Commons Anggota parlemen; amandemen diperdebatkan dan disepakati) Tahap laporan (RUU Amandemen diperdebatkan oleh DPR penuh; semua anggota parlemen dapat mempertimbangkan amandemen) 'Pembacaan' ketiga RUU (pembahasan singkat terakhir tentang RUU yang diubah) Bill dikirim ke House of Lords (di mana ia melewati tahap di atas lagi, yaitu 6– 9) House of Commons mempertimbangkan setiap amandemen yang dibuat oleh House of Lords dan menolak / menerima ini Jika Bill tidak dibuang pada tahap sebelumnya, sekarang mungkin menerima Persetujuan Kerajaan - Bill menjadi Undang - Undang Parlemen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



11 12 Halaman 82 65 Konteks kebijakan Bab 4 4 tindakan berikut oleh kelompok masyarakat yang mengarah ke gelombang opini publik 4 diprakarsai oleh organisasi atau instansi terkait dengan masalah tersebut 4 oleh tokoh-tokoh politik kunci yang kemudian dimobilisasi dukung. Selain itu, insiden kunci juga dapat menjadi pemicu ger untuk mendapatkan dukungan dan momentum untuk suatu kebijakan, terutama jika mereka menerima liputan media yang luas dan memicu debat publik. Pengenalan masalah, atau pengaturan agenda, bergantung pada: 4 definisi masalah 4 lingkungan reseptif 4 proposal kebijakan. Tren saat ini menunjukkan bahwa pada tahun 2050 hampir 60% dari populasi Inggris akan menjadi gemuk (Foresight Report 2008). Obesitas dikaitkan dengan berbagai masalah kesehatan. penyakit termasuk hipertensi, diabetes, pilek tinggi kadar kolesterol, asma, arthritis dan kesehatan yang buruk (Mokdad et al 2003). Efek kesehatan ini tidak hanya berdampak pada kualitas hidup, tetapi memiliki dampak lingkungan yang signifikan implikasi nomik bagi masyarakat secara keseluruhan. Penyebab kelebihan berat badan dan obesitas itu kompleks dan termasuk peningkatan ketersediaan, pemasaran dan harga rendah makan makanan padat energi, dan peningkatan jumlah mobil penggunaan dan pengejaran waktu senggang yang menetap. Strategi untuk mengatasi masalah ini, yang diadopsi oleh Inggris dan pemerintah Australia, menekankan peran tanggung jawab individu untuk kesehatan, dan pentingnyagaya hidup individu dalam menangani masalah. Memasukkan obesitas ke dalam agenda kebijakan adalah suatu hal yang kompleks tugas yang melibatkan negosiasi dengan komkepentingan mercial dan keseimbangan kontras etis dan nilai-nilai ideologis yang berkaitan dengan kebebasan individu



dan tanggung jawab sosial. Ada dimensi internasional yang meningkat di yang Uni Eropa dan Kesehatan Dunia Organisasi dapat menetapkan perjanjian internasional. Untuk Misalnya, publik pertama Organisasi Kesehatan Dunia perjanjian kesehatan, Konvensi Kerangka Kerja tentang Tembakau Pengendalian, disepakati pada tahun 2003 (WHO 2003). Itu mencakup perpajakan, perdagangan gelap, periklanan dan sponsor. Globalisasi mungkin menawarkan peluang baru untuk kerjasama di bidang kesehatan masyarakat, tetapi juga bisa menghambat kebijakan publik yang sehat. Globalisasi telah menyebabkan peningkatan produksi pangan dan juga peningkatan kekuatan pabrikan dan pengecer dengan mengorbankan produsen utama. Produsen makanan bergantung pada menjual produk mereka ke jumlah global yang semakin berkurang perusahaan, yang dapat menetapkan persyaratan dan kondisi mereka sendiri tions. Hal ini telah menyebabkan hilangnya keanekaragaman hayati sebagai komPanies menentukan jumlah tanaman yang terbatas untuk dunia pasar. Padahal kelangkaan pangan tidak lagi menjadi masalah untuk negara maju, negara berkembang mungkin masih menghadapi kelangkaan pangan karena permintaan untuk tanaman komersial berarti hilangnya tanah yang tersedia untuk pertanian subsisten. Konsentrasi tenaga kecil ada di tangan jumlah gerai makanan global, seperti McDonalds, telah disalahkan karena berkontribusi pada peningkatan diet tidak sehat dan hilangnya rumah tumbuh dan produk rumahan. Oleh karena itu, globalisasi memiliki efek yang ambigu tujuan nasional untuk makan sehat. Sedangkan 5 kali sehari Program ini difasilitasi oleh ketersediaan selama setahun buah dan sayuran, peningkatan ketergantungan pada manusiamakanan yang diproduksi dan dimasak dengan tingkat yang tinggi gula, garam, dan lemak jenuh berkontribusi pada peningkatan obesitas dan masalah kesehatan terkait. Yeatman (2003) berpendapat bahwa proyek pangan lokal seperti komoditas taman komunitas atau klub makan siang populer dengan penduduk lokal Kotak 4.8 Poin diskusi Pemerintah Inggris, sama dengan banyak orang negara maju lainnya (misalnya Australia Pemerintah 2006) telah mengidentifikasi obesitas sebagai a masalah utama dan mengembangkan strategi nasional



(DH 2008). Mengapa ini diidentifikasi sebagai kebijakan masalah? Kotak 4.9 Poin Diskusi Contoh apa yang ada di mana meningkat globalisasi telah bertindak melawan tujuan nasional untuk makan sehat? Halaman 83 66 Penggerak kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian satu praktisi tetapi marjinal untuk arus utama politik kekhawatiran. Proyek lokal dapat diterima dan dilayani mengalihkan minat dari masalah penting seperti pengaruh perusahaan makanan komersial global. Globalisasi memiliki lebih banyak efek negatif pada pembangunannegara-negara yang memilih, untuk sementara itu dapat mendorong ekonomi pertumbuhan dan perdagangan, kapasitas lokal untuk memberi makan orang mungkin tersesat. Lingkungan kebijakan publik pasti terlibat berjuang untuk kekuasaan dan pengaruh di mana politisi, pegawai negeri sipil, media dan kelompok penekan dapat mencoba untuk mencapai tujuan yang mereka sukai. Satu masalah dengan kebijakan kesehatan masyarakat biasanya tidak dilihat sebagai menjadi berita. Investasi kesehatan jangka panjang yang mencegah penyakit atau kecacatan tidak begitu menarik tive ke media sebagai skandal topikal atau 'perasaan baik' cerita yang berfokus pada layanan medis berteknologi tinggi dan pasien individu. Misalnya, cakupan pengenalan biaya kemacetan di London, dimaksudkan sebagai tindakan kesehatan masyarakat untuk mengurangi penggunaan mobil, telah berfokus pada keberatan lokal terhadap 'perpajakan' ekstra dan cerita tentang efeknya pada mata pencaharian. Pengecualian jenis pertanggungan ini adalah kebangkitan minat dalam perlindungan kesehatan masyarakat dan manajemen bahaya setelah serangan teroris 9/11 di AS pada 2001 dan perang di Irak pada 2003. Baum (2001) telah menunjukkan bagaimana kekuasaan dijalankan dengan berbagai cara dan bagaimana proses pengambilan keputusan dapat dimanipulasi sehingga masalah tertentu tidak seimbang dibesarkan. Di Australia lobi medis profesional



dan lobi asuransi kesehatan swasta sangat kuat. sehingga mereka dapat memastikan bahwa konsep Skema asuransi kesehatan masyarakat secara sektif tidak dinaikkan. Di kasus lain, kelompok pemangku kepentingan yang kuat mungkin argumen ent yang memanfaatkan sentimen populer dan melobi dukungan untuk menolak tindakan kesehatan masyarakat. Tabel 4.1 Mengurangi bahaya terkait alkohol: Strategi yang didukung oleh berbagai pemangku kepentingan utama Berbasis bukti praktisi Pemerintah Inggris kebijakan Masalah Alkohol (sukarela kelompok pelobi sektor) Portman Group (alkohol kelompok lobi industri) Alkohol darah hukum konsentrasi dan legal minimum usia minum Revisi jam perizinan Kampanye kesadaran alkohol Penyediaan informasi Intervensi singkat Pendidikan bagi kaum muda Pendidikan bagi yang rentan kelompok Pencegahan yang dipimpin oleh rekan kerja program Program pengobatan untuk pecandu alkohol Sumber daya untuk konseling Kontrol yang lebih ketat membatasi akses anak-anak ke alkohol Penyaringan alkohol di kecelakaan rumah sakit dan departemen darurat Kontrol minuman promosi, misalnya waktunya bersenang-senang Melatih pengecer untuk mencegah penjualan untuk orang muda di bawah umur Inklusi pendidikan alkohol



dalam kurikulum nasional Intervensi singkat oleh staf perawatan kesehatan primer Kontrol iklan Larangan botol kaca di pub Bantuan karyawan program Menurunkan alkohol darah batas mengemudi Promosi harga lebih sedikit Kotak 4.10 Poin diskusi Perhatikan Tabel 4.1. Apa politik dan sosial Penggerak untuk setiap posisi kelompok dapatkah Anda mengidentifikasi? Menurut Anda mengapa kebijakan berbasis bukti tidak selalu diperkenalkan? Halaman 84 67 Konteks kebijakan Bab 4 Kelompok kepentingan yang kuat, seperti industri minuman, telah berhasil melobi untuk menentang pengenalan kebijakan pengendalian alkohol. Menarik bagi pilihan individu dan melawan 'negara pengasuh' telah menyebabkan penekanan tentang minuman yang masuk akal ditambah intervensi yang ditargetkan untuk kelompok rentan. Perumusan kebijakan Begitu suatu masalah ada dalam agenda publik, ada kesempatan bagi pemangku kepentingan untuk mempengaruhi hasil apa punkebijakan ing. Tidak ada metode tunggal untuk melakukan ini. Baggott (2000) mengidentifikasi tiga model pemangku kepentingan pengaruh pada proses kebijakan: 1. Politik kelembagaan - hasil kebijakan dari interaksi berbagai lembaga dan kebijakan jaringan yang mencakup kelompok penekan sebagai serta lembaga pemerintah. Ini menyarankan a proses di mana konsensus dicapai melalui negosiasi dan kompromi. 2. Politik kelompok penekan - hasil kebijakan dari berbagai pemangku kepentingan dan tekanan kelompok yang berusaha untuk memobilisasi publik



dukungan melalui media dan aksi langsung. Kebijakan bukanlah hasil konsensus tetapi lebih produk dari vested yang paling kuat minat. Misalnya, ekstensi jam minum di tempat berlisensi telah didukung oleh badan perizinan komersial dan produsen minuman beralkohol banyak kelompok sipil takut akan konsekuensinya ketertiban umum dan praktisi kesehatan masyarakat memprediksi peningkatan terkait alkohol masalah. 3. Pengetahuan kebijakan dan pembelajaran kebijakan - kebijakan hasil dari pengetahuan dan pengalaman ahli dan pihak yang berkepentingan. Sebuah contoh adalah komite ahli yang dibentuk untuk mengumpulkan bukti untuk dimasukkan ke dalam kebijakan proses. Ini menunjukkan rasional, ilmiah proses yang didorong oleh basis bukti yang jelas. Untuk Misalnya, komite ahli independen dilaporkan pada tahun 1999 kepada para menteri, yang pada tahun 2000 menerbitkan Review of the Mental Health Act 1983 (DH 2000) yang berusaha untuk menyeimbangkan kebutuhan untuk melindungi hak-hak individu pasien dengan kebutuhan untuk memastikan publik keamanan. Ulasan ini mengarah pada Kesehatan Mental UU 2007 yang memuat berbagai ketentuan dirancang untuk lebih melindungi hak pasien. Praktisi mungkin terlibat dalam profesional, sipil atau kelompok penekan sukarela yang melobi secara khusus kebijakan kesehatan masyarakat. Melobi mungkin melibatkan individu aksi ual (misalnya menulis kepada anggota parlemen), aksi kolektif (mis demonstrasi atau petisi lokal) atau terkoordinasi dan kampanye media yang didanai. Asosiasi profesional, seperti Royal College of Nursing, Inggris Asosiasi Medis dan Royal Society of Public Kesehatan, akan memiliki pandangan ahli yang sering dicari dan diwakili oleh pemerintah di konsul kebijakantahap tation. Kebijakan terjadi di berbagai tingkatan. Inggris pemerintah telah menekankan perlunya 'bergabung' atau kebijakan lintas sektoral untuk menangani masalah kesehatan dan sosial.



Arah kebijakan pemerintah didukung dengan pemahaman tentang faktor penentu yang lebih luas dari kesehatan dan kesejahteraan penduduk tidak hanya terletak dalam kewenangan kesehatan jasa. Menangani kesehatan masyarakat membutuhkan persilangan pemerintah, fokus lintas departemen, dan lintas pemotongan kebijakan yang terkait dengan berbagai sektor seperti pertanian, ekonomi, pendidikan, transportasi dan lingkungan. Colebatch (1998) telah menyarankan kebijakan itu mungkin vertikal - di mana mereka dalam posisi Tions of otoritas mengirimkan keputusan ke bawah implementasi - atau horizontal, di mana mereka keluarotoritas sampingan penting dalam memobilisasi opini dan melobi. Banyak dari publik pemerintah kebijakan kesehatan difokuskan pada kerja antar lembaga dan kemitraan antara berbagai lembaga untuk ditangani masalah kesehatan (lihat Bab 7). Kotak 4.11 Poin diskusi Bagaimana mungkin praktisi memiliki suara dalam kebijakan perumusan? Halaman 85 68 Penggerak kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian satu Implementasi kebijakan Begitu suatu kebijakan dibuat, itu sering diasumsikan bahwa tahap penerapannya tidak bermasalah, masalah administrasi. Namun, banyak komentarTor telah menunjukkan bahwa implementasi adalah menilai aktivitas di mana kebijakan diperkuat, diubah atau bahkan disabotase oleh pekerja garis depan - jalanan birokrat tingkat yang diidentifikasi oleh Lipsky (1980). jalan birokrat level adalah pegawai level rendah yang memiliki keleluasaan dalam cara mereka beroperasi makan dan yang bertindak sebagai antarmuka antara public dan organisasi. Contoh level jalan birokrat adalah guru, polisi, pekerja sosialers, petugas kesehatan lingkungan dan praktik kesehatan titioners. Birokrat tingkat jalanan cenderung publik karyawan layanan yang bekerja dalam organisasi dengan karakteristik berikut: 4 permintaan melebihi pasokan



4 sumber daya tidak memadai 4 tujuan tidak jelas, tidak jelas atau saling bertentangan 4 mengukur kinerja karyawan untuk memenuhi tujuan sulit atau tidak mungkin 4 klien biasanya tidak sukarela dan karenanya bukan grup referensi utama untuk organisasi. Dalam situasi seperti itu, keputusan tingkat jalan birokrat, rutinitas yang mereka buat, dan perangkat yang mereka ciptakan untuk mengatasi tekanan, secara efektif menjadi kebijakan publik yang mereka lakukan '(Lipsky 1980: xii). Kotak 4.12 Praktisi berbicara Banyak organisasi berkomitmen praktik anti diskriminasi. Seorang praktisi komentar, 'Kami memberikan nasihat dan konseling individu tentang tunjangan dan masalah perumahan, dan layanan kami tidak digunakan dengan baik oleh kulit hitam dan Asia lokal kami komunitas. Semua orang tahu itu karena orang dari komunitas ini suka melihat setelah mereka sendiri dan menangani hal-hal di dalam keluarga. Ketika seseorang dari komunitas ini tidak datang melalui pintu, mereka diperlakukan sama seperti orang lain. Bagi saya itu bukandiskriminatif; bahkan tidak menyadari jika mereka berkulit putih, Hitam, terserah. Lalu kami mengadakan sesi pelatihan, dan diberitahu bahwa kami harus merawat orang-orang dari Black dan kelompok etnis minoritas berbeda, menyediakan penerjemah, beri mereka waktu ekstra, lakukan penjangkauan kerja. Bagi saya, itu diskriminatif dan bukan makhluk adil untuk populasi kulit putih lokal kami. Saya masih merawat setiap orang sebagai individu dan mereka semua mendapatkan hal yang sama layanan'. Komentar Contoh di atas menggambarkan bagaimana, kecuali praktisi garis depan diyakinkan akan kebutuhan tersebut untuk mengubah praktik mereka, mereka dapat secara efektif menggagalkan kebijakan yang dinyatakan organisasi dan niat. Evaluasi sesi pelatihan seharusnya menunjukkan bahwa input tambahan itu diperlukan jika staf dibujuk oleh argumen itu, untuk memberikan yang setara



layanan untuk semua, masukan untuk komunitas yang berbeda mungkin perlu tidak setara. Staf juga perlu menjadi sadar akan temuan penelitian yang menunjukkan orang dari etnis kulit hitam, Asia dan minoritas kelompok memang menginginkan akses ke layanan tetapi ditempatkan off oleh hambatan seperti bahasa dan tidak tahu apa yang tersedia. Pembagian antara pembentukan kebijakan dan implementasi mentation - celah implementasi - berguna untuk baik praktisi maupun pembuat kebijakan. Ini memungkinkan praktek tisioner untuk mempertahankan derajat kebebasan dan otonomi yang dihargai sebagai bagian dari identitas profesional mereka. Kotak 4.13 Poin diskusi Fungsi apa, jika ada, yang implementasinya gap melayani? Halaman 86 69 Konteks kebijakan Bab 4 Pada kenyataannya, praktisi mungkin masih mengacu pada pengalaman dan pengetahuan langsung untuk menginformasikan praktik mereka daripada petunjuk atau bukti kebijakan terbaru. Kesenjangan implementasi juga berguna bagi pembuat kebijakan. ers karena memungkinkan mereka untuk menyalahkan setiap kegagalan kebijakan pada mereka yang bertanggung jawab atas pelaksanaannya. Sumber daya sangat penting untuk kesuksesan atau sebaliknya kebijakan. Sebagian besar kebijakan bergantung pada alokasi sumber daya untuk memungkinkan implementasi yang sukses. Menetapkan kebijakan tanpa sarana sumber daya yang memadai kegagalan atau kebijakan lain yang tidak diimplementasikan sebagai sumber daya dialihkan dari mereka. Lintas sektor kebijakan, seperti mengatasi ketidaksetaraan yang mempengaruhi tujuh eral layanan yang berbeda, mungkin terhalang melalui pemisahan anggaran layanan dan alokasi anggaran untuk prioritas tertentu. Luasnya tekelagenda kebijakan ketimpangan menuntut kemitraan mencakup pengambilan keputusan dan kinerja yang berbeda sistem. Memiliki agenda yang sama dan berjangka panjang komitmen melalui struktur seperti Lokal Kemitraan Strategis dapat memudahkan pelaksanaan kebijakan tersebut.



Ada banyak kebijakan kesehatan yang diterapkan disebutkan selama dekade terakhir. Ini telah menyebabkan fenomena 'intervensionitis' dimana praktisiers dibanjiri oleh jumlah intervensi baru, masing-masing dengan pendanaan, kriteria, dan targetnya sendiri-sendiri. Kotak 4.15 Praktisi berbicara Ke mana pun saya pergi, manajemen senior memberi tahu saya kemajuan, target yang dicapai dan tujuan dipenuhi, nilai uang dan perubahan nyata. Kemanapun saya pergi, saya juga melihat dunia lain - a dunia krisis sehari-hari, staf di bawah tekanan, orang yang bekerja dengan sedikit sumber daya dan layanan berjuang untuk memberikan. Di dunia ini orang lain, ada stres dan semangat rendah. Komentar Seringkali terdapat kesenjangan implementasi yang besar antara kebijakan dan praktik dengan perbedaan dasar antara penggemar senior yang agen perubahan, skeptis yang cenderung menjadi manajer dengan riwayat bekerja di tempat yang berbeda cara, dan orang-orang di garis depan yang mungkin merasa kelebihan beban dan tidak mampu mengatasi belaka volume dan kecepatan perubahan. Salah satu tanggapannya adalah mundur ke proteksionisme atau mentalitas silo dimana praktisi berusaha untuk melindungi mereka lingkup pengaruh dan wilayah yang ada otonomi. Kotak 4.14 Kegiatan Di tempat latihan Anda, adalah fenomena 'intervensionitis' familiar? Jika ya, bagaimana orang menanggapi dan mengatasi tuntutan ini? Evaluasi kebijakan Pada prinsipnya, kebijakan dinilai sebelum diterapkan. biaya yang mungkin timbul (misalnya melalui target baru); keberlanjutannya; risikonya; Kewajiban perjanjian Uni Eropa; dampak lingkungan; dampak ekuitas dan konsumen dampak. Melakukan penilaian dampak kesehatan (lihat gateway HIA di http: ///www.apho.org.uk) adalah dimaksudkan untuk membantu membuat keputusan dengan memprediksi konsekuensi kesehatan jika suatu kebijakan diterapkan. Setelah implementasi, kebijakan harus dievaluasi. ditentukan untuk menentukan dampaknya, dan evaluasi ini harus memberi umpan balik ke dalam proses pembuatan kebijakan.



Kadang-kadang dikatakan bahwa tahap evaluasi adalah seringkali kurang. Implementasi dan dampak kebijakan mungkin diaudit, tetapi evaluasi mendalam jangka panjang Kotak 4.16 Kegiatan Apakah ada evaluasi formal (sebagai lawan audit) kebijakan yang mempengaruhi pekerjaan Anda? Halaman 87 70 Penggerak kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian satu kebijakan tidak biasa. Ini sebagian disebabkan oleh comkerumitan dan kesulitan mencoba mengevaluasi kebijakan yang dimaksudkan untuk mengubah praktik di mana-mana dan secara grosir. Nilai dan kebijakan Kebijakan pada dasarnya bukan pro empiris atau pragmatis. berhenti menilai bukti dan mengidentifikasi efektif pilihan, meskipun kekhawatiran rasional seperti itu dapat dimasukkan proses kebijakan. Sebaliknya, kebijakan jelas didorong oleh nilai-nilai yang mendasari. Nilai adalah 'keyakinan abadi itu mode perilaku tertentu atau kondisi akhir keberadaan lebih disukai secara pribadi atau sosial '(Rokeach 1973, p. 5). Dalam Yayasan untuk Promosi Kesehatan (Naidoo dan Wills 2009) kami membahas cara yang pasti nilai-nilai dapat mempengaruhi cara orang mempraktikkan tise. Dalam Bab 1 kami menunjukkan bagaimana asimilasi spesies nilai-nilai profesional khusus (misalnya menghormati pengguna layanan; menghargai kualitas hidup masyarakat) termasuk di dalamnya pelatihan profesional dan adopsi seorang profesional identitas. Dalam masyarakat manapun, tetapi terutama dalam masyarakat yang beragam demokrasi seperti Inggris, akan ada jangkauan yang luas nilai-nilai yang dipegang orang terkait dengan spesies ini masalah khusus. Kelompok yang berbeda akan memiliki nilai yang berbeda. ues sehubungan dengan topik ini, dan seringkali (tetapi tidak selalu) akan ada pengelompokan yang koheren dari posisi nilai tions. Ideologi adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan suatu koheren tubuh ide dan nilai yang saling terkait. Perkembangan kesehatan masyarakat mencerminkan perbedaanideologi politik dan sistem politik. (Ini dibahas dalam Naidoo and Wills 2009, Bab 7.)



Ada posisi alternatif di: 4 peran individu dan peran negara 4 sifat dan tingkat ikatan yang mengikat komunitas 4 apakah ekonomi harus dikelola atau tidak atau dikendalikan 4 sejauh mana intervensi negara yang sah di kehidupan masyarakat. Spektrum nilai politik yang menopang kebijakan telah dicirikan dalam banyak perbedaan cara, dan berkisar dari sosialis ke individualis, dan dari ekonomi laissez-faire ke lingkungan hijautalism untuk ekonomi yang dikelola (Baggott 2007). Di salah satu ujung (paling kanan) dari spektrum adalah itu menganjurkan ekonomi pasar bebas, kebebasan individu ikatan dan peraturan negara minimal. Sebaliknya akhir (paling kiri) adalah mereka yang mendukung yang diatur ekonomi, tanggung jawab kolektif dan keadaan aktif intervensi. Jalan tengah bahwa Buruh pemerintah di Inggris mencoba menjajah sebagai 'ketiga cara 'mewujudkan nilai-nilai hak individu, kewajiban dan tanggung jawab, serta keadilan dan keadilan sosial. Dalam bidang ekonomi, ekonomi umumnya bebas pasar dipengaruhi oleh kendala sosial dan kesejahteraan pengeluaran untuk layanan utama dan dorongan inisiatif bersama swasta-publik. Layanan sektor publik kejahatan harus diperkuat oleh kinerja perusahaan manajemen digabungkan dengan perpindahan simultan ke layanan devolusi, pergeseran dari hierstruktur arsip atau persaingan pasar akhir-akhir ini Abad ke dua puluh. Kotak 4.17 Contoh Cara ketiga - nilai kunci • Masyarakat sipil yang aktif - untuk memerangi politik ketidakpedulian yang ditunjukkan oleh pemilih rendah jumlah pemilih, misalnya mengajar kewarganegaraan di sekolah. • Komunitarianisme - mencoba membangun kembali masyarakat tautan, misalnya Kesepakatan Baru untuk Komunitas. • Keluarga demokratis - memberi stabilitas, untuk contoh ayah yang lebih murah hati dan cuti adopsi serta cuti melahirkan. • Ekonomi campuran - untuk mendorong swasta



pendanaan layanan publik, misalnya Yayasan dan Inisiatif Keuangan Swasta rumah sakit di dalam NHS. Halaman 88 71 Konteks kebijakan Bab 4 Nilai-nilai ini memunculkan strategi atau kebijakan: 4 keterlibatan publik dengan pengguna yang lebih banyak partisipasi dan keterlibatan dalam layanan 4 peningkatan investasi dalam layanan publik 4 ekonomi campuran dengan keterlibatan yang terus meningkat sektor swasta dalam layanan publik 4 layanan devolusi yang memungkinkan fleksibilitas lokal dan kebebasan, dengan tambahan 'otonomi yang diperoleh' untuk layanan dengan kinerja terbaik 4 jaminan kualitas melalui standar yang jelas dan kriteria kinerja 4 kemitraan yang bekerja untuk mengikis hambatan profesional dan memungkinkan penyampaian layanan tanpa batas 4 fokus positif pada yang kurang beruntung atau dikecualikan kelompok 4 fokus komunitas untuk membangun kapasitas dan mendorong komunitas untuk menjadi penyedia aktif juga pengguna layanan 4 kualitas kepemimpinan visi, fleksibilitas dan kemampuan beradaptasi dihargai di atas gaya lama manajerialisme birokrasi. Perdebatan dan dilema kontemporer Salah satu cara memandang kebijakan adalah sebagai arena tempat nilai-nilai ideologis yang bersaing berdesak-desakan untuk mendominasi (George dan Wilding 1985; Malin et al 2002). Sana adalah beberapa bidang di mana ideologinilai-nilai kal bersaing untuk mendapatkan dominasi di arena kebijakan. Pemahaman tentang ini membantu praktisi untuk mengidentifikasi penggerak kebijakan individu dalam hal values, ideologi dan pendukung alam. Ini akan membantu praktisi untuk merefleksikan posisi nilai mereka sendiri. tion dan keterkaitan logis (atau tidak) dari kebijakan yang berbeda. Dalam istilah praktis, praktik ner mungkin akan lebih mampu melobi untuk mendapatkan dukungan



kebijakan pilihan. Refleksi seperti itu juga akan memungkinkan praktisi untuk mengidentifikasi kebijakan yang mereka miliki merasa paling termotivasi dan berkomitmen, dan mampu menerapkan secara efektif. Tanggung jawab individu versus kolektivitas 4 Sejauh mana orang bertanggung jawab atas dirinya sendiri takdir? 4 Sejauh mana orang terikat bersama melalui ikatan kekerabatan dan komunitas? 4 Apa batasan yang tepat untuk tekad dan hak pilihan? 4 Bagaimana kebutuhan individu dan komunitas menjadi seimbang? Politik neoliberal menekankan peran individukeinginan bebas ual dalam menentukan kesehatan. Pengakuan ketidaksetaraan berpola sosial dalam kesehatan dan penglihatan individu sebagai satu mitra di antara banyak (termasuk masyarakat dan negara) adalah ciri khas Partai Buruh sudut pandang ideologis. Dalam banyak inisiatif kebijakan terkait dengan perilaku kesehatan ada yang diasumsikan 'kontrak' antara individu (yang tanggung jawabnyaity adalah membuat pilihan yang sehat) dan negara (milik siapa Tanggung jawab adalah memberikan kesempatan kepada individu untuk membuat pilihan yang sehat). Kotak 4.18 Kegiatan Berapa banyak dari istilah ini yang Anda kenal dari tempat kerja Anda? Bagaimana mereka diinterpretasikan dan digunakan di tempat kerja Anda? • Kesetaraan sebagai inklusi - kesetaraan kesempatan daripada kesetaraan hasil, misalnya dukungan untuk kaum muda yang terpelihara dan anak-anak. • Kesejahteraan dan kesempatan yang positif daripada ketergantungan berlebih yang dipupuk oleh komitmen untuk melindungi warga dari buaian ke liang kubur, misalnya penetapan upah minimum. • Bangsa kosmopolitan - merayakan keberagaman, misalnya organisasi berkomitmen untuk setara peluang dan kebijakan anti diskriminasi. Sumber: Giddens (1998) Kotak 4.17 Contoh — lanjutan



Halaman 89 72 Penggerak kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian satu Kesetaraan versus inklusi 4 Haruskah kebijakan fokus pada hasil yang setara, atau kesempatan yang sama untuk berpartisipasi? Prinsip dasar sosial demokrasi di Inggris akan fokus pada kesempatan yang sama. Sekarang penekanannya adalah untuk menekankan perlunya memerangi keterkaitan sosial sion dan mengembangkan kewarganegaraan aktif. Sama dengan datang melalui, misalnya, hak yang lebih besar untuk manfaat yang lebih murah telah ditolak sebagai mengatasi ketergantungan kesejahteraan. Sebaliknya, fokuslah yang memiliki telah menggunakan strategi yang dirancang untuk membawa kaum terpinggirkan dan komunitas yang dikecualikan (misalnya tunawisma, kelompok etnis minoritas atau penduduk asli) ke arus utama masyarakat. Ada banyak sekali kebijakan yang ditujukan untuk melakukan ini, termasuk ekonomi dan kebijakan ketenagakerjaan yang membuat lapangan kerja lebih banyak menguntungkan secara ekonomi daripada kesejahteraan. Pekerjatenaga spesialis adalah salah satu strategi yang dirancang untuk termasuk kelompok yang terpinggirkan. Para pendukung kebijakan inklusif berpendapat bahwa hal seperti itu pendekatan memberdayakan dan memungkinkan orang untuk memenuhi mengajukan potensi mereka sendiri dan membuat pilihan tentang kehidupan mereka. Kritik terhadap kebijakan semacam itu adalah bahwa mereka tidak serta merta mengurangi ketidaksetaraan. Bagian tentang kemiskinan dan pendapatan pada Bab 5 membahas tentang masalah terkait dengan strategi inklusi itu menggunakan penargetan geografis berdasarkan sosial ekonomi indikator. Konsumerisme versus pemberdayaan 4 Sejauh mana seharusnya publik dipandang konsumen layanan? 4 Sejauh mana seharusnya pandangan konsumen terbentuk layanan yang kita miliki? 4 Sejauh mana seharusnya pengguna layanan dipandang diberdayakan? Bab 6 membahas dorongan untuk melibatkan pasien dan publik serta munculnya konsep



pengguna jasa. Satu penjelasan untuk ini adalah untuk melihat layanan lebih akuntabel dan penggunanya sebagai pemilik memilih pilihan pasar, seperti halnya konsumen dari produk lain ucts. Layanan perlu memberikan informasi yang mana Kotak 4.19 Contoh Memilih kesehatan - individu atau sosial tanggung jawab? Memilih Kesehatan: Membuat Pilihan Sehat Lebih Mudah (DH 2004) merangkul individu dan komunitas kebijakan terfokus yang bertujuan untuk mempromosikan lebih baik kesehatan. Enam bidang tindakan utama diidentifikasi: ketidaksetaraan kesehatan, merokok, obesitas, seksual kesehatan, kesehatan mental dan kesejahteraan, dan berakal sehat minum. Pada tahun 2006, House of Commons memberikan suara untuk perundang-undangan untuk zona bebas asap rokok di semua publik dan tempat kerja. Selain itu dikatakan bahwa melindungi orang dari perokok pasif, larangan itu juga akan memungkinkan banyak perokok berhenti. Kebijakan tersebut disambut baik oleh banyak orang pemangku kepentingan sebagai sarana untuk mengurangi kematian dan kesehatan yang buruk akibat merokok (ASH 2007), dan mengatasi ketidaksetaraan kesehatan, sejak kelas sosial perbedaan tingkat merokok adalah pendorong utama perbedaan kelas sosial dalam status kesehatan (Jarvis dan Wardle 2005). Contoh ini menunjukkan bahwa bahkan ketika ada fokus pada individu pilihan, kebijakan sangat penting untuk memastikan bahwa orang-orang itu diberdayakan untuk membuat pilihan yang sehat. Kebijakan juga memiliki peran untuk dimainkan dalam melindungi publik dari efek merugikan dari beberapa orang yang tidak sehat pilihan. Kotak 4.20 Poin diskusi Apa keuntungan dan kerugiannya berfokus pada kesempatan yang sama untuk berpartisipasi bukan hasil yang sama? Kotak 4.21 Kegiatan Menurut Anda, apakah tempat kerja Anda berlangganan pandangan konsumeris atau pemberdayaan layanan pengguna? Kebijakan atau praktik apa yang mendukung Anda melihat? Halaman 90 73



Konteks kebijakan Bab 4 memungkinkan konsumen untuk membuat pilihan dalam perawatan kesehatan Oleh karena itu, kebanyakan data komparatif menunjukkan caranya layanan bekerja dalam kaitannya dengan target yang ditetapkan. Jasa harus responsif terhadap pandangan lokal digunakan dengan tepat. Namun, kritikus berpendapat seperti itu informasi tidak memberikan dasar yang memadai tentang yang membandingkan kualitas layanan, hanya angka statistik berderak. Pemberdayaan sejati, seperti itu sebagai pengambilan keputusan pengguna jasa di pihak eksekutif tingkat, sering ditentang oleh organisasi dan profesional sional dengan alasan bahwa pengguna jasa memiliki spesifik perhatian dan kurangnya tinjauan strategis yang diperlukan. Gagasan konsumeris pengguna layanan kesehatan di bawah pin pembentukan Advokasi Pasien dan Layanan Penghubung (PALS) dan peran pengawasan lokal pemerintah. Kemitraan versus profesionalisme 4 Haruskah identitas profesional dan keterampilan terlindung? 4 Atau harus ada perpindahan ke antar-profesional kemitraan kerja dan strategis? Bab 7 membahas tantangan kemitraan kerja. Kemitraan membutuhkan mitra untuk dihormati pandangan dan keterampilan masing-masing dan mengenali itu masing-masing membawa nilai yang sama untuk kemitraan. Namun banyak para profesional tidak jelas tentang peran dan keterampilan profesional lainnya, terutama jika mereka bekerja oleh organisasi yang berbeda. Profesional juga mungkin merasa gelisah tentang mengakui pengguna layanan sebagai setara mitra, yang mengarah ke pertahanan tentang mereka sendiri wilayah dan mengirimkan. Dorongan untuk kerja kemitraan dapat diartikan sebagai serangan lain terhadap keahlian profesional dalam suatu situasiasi di mana mereka sudah merasa terkepung oleh managerialisme, praktik berbasis bukti dan kebijakan pergeseran imperatif. Namun, argumen untuk kemitraan bekerja - untuk menyediakan layanan yang koheren dan mulus yang memenuhi kebutuhan klien tanpa duplikasi - are sangat sehat. Kerja kemitraan sejati tidak perlu berarti pengenceran keahlian profesional. Bagian manakerja nership memang membutuhkan adalah pengakuan dan



menilai bidang pengetahuan dan keahlian lainnya profesional, praktisi, dan pengguna layanan. Kebutuhan versus penjatahan 4 Bagaimana ide kebutuhan universal yang pantas untuk dipenuhi didamaikan dengan realitas a anggaran terbatas dan penjatahan layanan? Salah satu strateginya adalah mendefinisikan layanan dan aspek inti ketentuan layanan seperti universal, menyiratkan kesatuan kebutuhan versal yang layak dipenuhi dengan cara yang sama di seluruh negara. Contoh kebijakan semacam itu adalah Kerangka Layanan Nasional yang menguraikan Kotak 4.22 Kegiatan Apa pengalaman strategis Anda kemitraan? Faktor apa yang berkontribusi pada keberhasilan kemitraan seperti itu? Kotak 4.23 Praktisi berbicara Saya datang ke keperawatan komunitas untuk membuatnya perbedaan, untuk membantu orang, tetapi tidak ada tampaknya mengakui atau menghormati ini. Aku dikelilingi oleh berbagai inisiatif yang membutuhkan saya harus melakukan xy dan z sebelum terjebak bisnis kepedulian yang sebenarnya. Ada banyak sekali kotak untuk dicentang, bukan hanya tentang praktik klinis dan target, tetapi konsultasi, dan dengan itu banyak pihak yang berbeda… itu melelahkan, dan Saya merasa ini mengurangi bisnis sebenarnya dari perawatan. Komentar Keterlibatan pengguna jasa telah menjadi sebuah bagian penting dari praktik perawatan kesehatan. Publik konsultasi dan keterlibatan menjadi a tugas untuk Primary Care Trusts dan NHS Trust di bawah Health and Social Care Act 2001 dan Yayasan Trust juga memiliki kewajiban untuk terlibat dengan komunitas lokal. Sejumlah besar inisiatif telah diperkenalkan untuk menjamin keterlibatan pengguna layanan dalam pemberian layanan (lihat Bab 6 tentang partisipasi, keterlibatan dan keterikatan). Halaman 91 74 Penggerak kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan



bagian satu apa yang dapat diharapkan pengguna layanan dari layanan yang berbeda kondisi (seperti penyakit jantung koroner) atau popkelompok ulation (seperti orang tua). Namun, dalam kenyataannya pendanaan selalu terbatas dan keputusan sulit Harus diambil keputusan tentang layanan mana yang akan didanai dan yang harus ditahan. Satu korban penjatahan adalah infertilitas dan layanan reproduksi, yang memiliki telah dijatah dan ditarik di berbagai daerah di waktu yang berbeda karena kendala pendanaan. Ini dilema cenderung menjadi lebih bermasalah karena untuk populasi yang menua, seperti yang diterima secara umum bahwa populasi yang menua akan memiliki tingkat yang lebih tinggi kebutuhan kesehatan dan perawatan sosial. Sudah ada menjadi contoh kebijakan dan praktik ageist ketika penyedia layanan telah dituduh gagal memenuhi kebutuhan klien lansia semata-mata karena kebutuhan mereka usia. Bab 6 membahas bagaimana keterlibatan publik telah diperluas ke pengaturan prioritas untuk perawatan kesehatan jasa. Manajerialisme versus profesionalisme 4 Haruskah layanan dikendalikan oleh manajemen atau profesional? 4 Bentuk otoritas mana yang paling transparan dan terpercaya? Agenda modernisasi di Inggris memiliki prioritas tized manajerialisme atas profesionalisme. Strategi seperti target kinerja dan audit kualitas dimaksudkan untuk membuat praktik transparan dan akuntabel sanggup. Meskipun tujuan-tujuan ini patut dipuji, namun patut dipertanyakan apakah peningkatan penggunaan aktusekutu memberikan informasi yang relevan. Profesional mengeluh bahwa pemantauan tersebut mengarah ke 'kotak centang' mentalitas dimana kuantitas lebih dihargai daripada kualitas. Ini shift secara luas diartikan sebagai serangan terhadap otonomi profesional. Layanan terpusat versus layanan devolusi 4 Haruskah layanan kesehatan dan perawatan sosial dijalankan secara nasional? 4 Atau sebaiknya perencanaan dan penyampaian layanan diorganisir secara lokal? Ada ketegangan antara penyediaan terpusat layanan yang sama untuk semua orang, dan menyediakan



layanan sensitif lokal yang kemudian dapat bervariasi menurut lebar. Ekuitas menopang NHS dan merupakan bagian darinya popularitas abadi - layanan yang sama untuk semua orang, menurut kebutuhan, bukan status sosial atau geografis. Namun layanan lokal yang responsif terhadap lingkungan lokal situasi yang juga populer dan sensitif secara politik isu. Setidaknya satu pilkada telah diperjuangkan dan menang dalam masalah mempertahankan ancaman rumah sakit lokalened dengan penutupan. Adanya tekanan untuk keduanya memusatkan pengambilan keputusan dan mengalihkan layanan mungkin mempersulit praktisi untuk bekerja dengan cara seperti itu mendukung kedua strategi tersebut. Praktisi mungkin akan berakhir merasa terbelah antara tuntutan yang kontradiktif dan sebagai a akibatnya menjadi demoralisasi dan kecewa. Kesimpulan Konteks kebijakan adalah salah satu faktor terpentingtors yang mempengaruhi fokus, prioritas dan pekerjaan praktisi beban. Meskipun proses kebijakan mungkin tampak seperti itu jauh dari pekerjaan sehari-hari, bab ini telah dicari untuk menunjukkan bahwa praktisi adalah pemangku kepentingan utama grup (bersama pengguna layanan). Praktisi bisa memiliki berdampak pada kebijakan melalui jaringan, profesional dan kelompok lobi lokal, dan bukti penelitian. Kebijakan sering disajikan sebagai hasil rasional dari pertimbangan mengumpulkan bukti, tapi bab ini telah menggarisbawahi pentingnya nilai dan ideologi dalam kebijakan proses. Praktisi yang merefleksikan nilai-nilai mereka sendiri dan posisi ideologis akan dapat menemukan kebijakan dalam hal nilai-nilai yang mendasari, dan juga untuk mengidentifikasi pandangan dan posisi pemangku kepentingan. Ini mengertiIni akan memungkinkan para praktisi untuk memaksimalkan masukan mereka melalui lobi yang efektif dengan mitra yang berpikiran sama. Kebijakan dapat mengatur konteks dan arah keseluruhan, tetapi ada banyak ruang untuk lokal dan individu Kotak 4.24 Kegiatan Di tempat kerja Anda, lakukan manajer atau profesi memiliki kekuatan paling besar? Adalah keseimbangan daya statis atau yang terus bergeser medan perang? Halaman 92 75 Konteks kebijakan



Bab 4 fleksibilitas dalam penerapan garis depan kebijakan cies. Pemahaman tentang hubungan kekuasaan mitra kunci memungkinkan praktisi untuk merefleksikan mereka memiliki dan kontribusi orang lain untuk implementasi kebijakan tion. Untuk praktisi reflektif, pemahamanbagaimana proses kebijakan bekerja dan berdampak pada pekerjaan sehari-hari sangat penting untuk meningkatkan tiveness. Kebijakan, di samping teori, penelitian, dan bukti dence, merupakan pendorong utama bagi kesehatan dan kesehatan masyarakat praktek promosi. Padahal ada keterkaitan antara semua elemen ini, kebijakan juga dapat bertindak sebagai penyok dan pengemudi berbasis nilai untuk praktik. Diskusi lebih lanjut • Dengan cara apa, baik positif maupun negatif, dilakukan kebijakan mempengaruhi praktik Anda? • Kebijakan adalah pendorong yang lebih disukai untuk latihan kapan dibandingkan dengan: Sebuah. kriteria efektivitas biaya ekonomi b. pengalaman dan pengetahuan profesional. Diskusikan secara kritis pernyataan ini. • Pertimbangkan organisasi tempat Anda berada akrab. Bagaimana, jika ada, kebijakan ditolak atau diubah di 'garis depan'? Bacaan yang direkomendasikan 4 Baggott R: Memahami kebijakan kesehatan , Bristol, 2007, The Policy Press. Teks ramah pengguna yang memeriksa file proses yang terkait dengan pembuatan kebijakan, dan peran berbagai pemangku kepentingan dalam proses kebijakan. Fokusnya ada pada Inggris, meskipun peran Eropa dan organisasi internasional juga dibahas. 4 Blakemore K, Griggs E: Kebijakan sosial: an pendahuluan , edn 3, Maidenhead, 2007, Open University Press. Pengantar yang bagus untuk bidang ini kebijakan sosial, ditulis dalam bentuk yang dapat diakses dan cara yang ramah pengguna. Bab 9 berfokus pada kebijakan kesehatan dan profesional kesehatan. 4 Buse K, Mays N, Walt G: Membuat kebijakan kesehatan , Maidenhead, 2005, Open University Press. Pengenalan kebijakan yang sangat berguna



proses yang menjelaskan bagaimana dan mengapa masalah masuk ke agenda, dan pembuatan kebijakan dan proses implementasi. 4 Hunter D: Kebijakan kesehatan masyarakat. Bab 2. Dalam Orme J, Powell J, Taylor P, Gray, M: Kesehatan masyarakat untuk abad ke-21: Perspektif baru tentang kebijakan, partisipasi dan praktek , edisi 2, Maidenhead, 2007, Open University Press / McGraw Hill. Tinjauan kritis terhadap pemerintahan saat ini pendekatan kebijakan kesehatan masyarakat. Itu perbedaan antara kebijakan diarahkan kesehatan masyarakat dan kebijakan yang berfokus pada kesehatan layanan diperiksa, dan berbagai ketegangan antara keduanya diidentifikasi dan didiskusikan. 4 Pitt B, Lloyd L: Kebijakan sosial dan kesehatan. Bab 7. Dalam Naidoo J, Wills J, editor: Health studi: Pengantar , edisi 2, Basingstoke, 2008, Palgrave Macmillan. Akun yang jelas dan mudah dibaca dari sejarah kebijakan sosial dan proses kebijakan, berfokus pada bagaimana kebijakan sosial mempengaruhi kesehatan. Bab ini mengadopsi sikap kritis, memeriksa kritik kebijakan sosial, serta mengakui efek positifnya. Referensi Action on Smoking and Health (ASH): Submission to tinjauan pengeluaran komprehensif 2007, 2007. tersedia dari http://www.ash.org.uk/files/documents/ ASH_502 / ASH_502htm. Baggott R: Kesehatan masyarakat: kebijakan dan politik , London, 2000, Macmillan. Baggott R: Memahami kebijakan kesehatan , Bristol, 2007, The Kebijakan Pers. Halaman 93 76 Penggerak kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian satu Baum F: Kesehatan, kesetaraan, keadilan dan globalisasi: beberapa pelajaran dari Majelis Kesehatan Rakyat, J Epidemiol Community Health 55: 613–616, 2001. Blakemore K: Kebijakan sosial: pengantar , edisi 2, Maidenhead, 2003, Open University Press.



Buse K, Mays N, Walt G: Membuat kebijakan kesehatan , Maidenhead, 2005, Open University Press. Kantor Kabinet — Tim Pembuat Kebijakan Strategis: Pembuatan kebijakan profesional untuk abad kedua puluh satu , London, 1999, Kantor Kabinet. Cm 4310: Buku Putih: modernisasi pemerintahan, disajikan ke parlemen oleh perdana menteri dan menteri untuk Kantor Kabinet atas perintah dari Yang Mulia, London, 1999, Alat Tulis Kantor. Colebatch HK: Policy , Maidenhead, 1998, Terbuka University Press. Departemen Pendidikan dan Keterampilan (DfES): Setiap anak hal-hal: Green Paper (Cmd 5860) , London, 2004, HMSO. Departemen Kesehatan (DH): Review of the Mental Undang-Undang Kesehatan 1983 , London, 2000, Alat Tulis Kantor. Departemen Kesehatan (DH): Memilih kesehatan: membuat pilihan sehat lebih mudah , London, 2004, DH. Departemen Kesehatan (DH): Berat badan sehat, sehat kehidupan: strategi lintas pemerintah untuk Inggris , London, 2008, DH. Dickinson A: Menerapkan penilaian tunggal proses: peluang dan tantangan, J Interprof Care 20 (4): 365–379, 2006. Dunsire A: Kontrol dalam birokrasi: eksekusi proses, vol 2 , Oxford, 1978, Martin Robertson. George V, Wilding P: Ideologi dan kesejahteraan sosial , London, 1985, Routledge. Giddens A: Cara ketiga: pembaruan sosial demokrasi , Cambridge, 1998, Polity Press. Hill M, Hupe P: Menerapkan kebijakan publik , London, 2002, Sage. HM Treasury: Setiap anak penting: perubahan untuk anak-anak , Cm. 5860, London, 2004, Kantor Alat Tulis, Laporan Foresight on Obesity 2008. Jarvis MJ, Wardle J: Pola sosial kesehatan Perilaku: kasus merokok . Di Marmot M, Wilkinson R, editor: Faktor penentu sosial kesehatan , edn 2, Oxford, 2005, Oxford University Press. Lipsky M: Birokrasi tingkat jalanan: dilema individu dalam layanan publik , New York, 1980, Russell



Yayasan Sage. Macintyre S, Chalmers I, Horton R, dkk: Menggunakan bukti menginformasikan kebijakan kesehatan: studi kasus, Br Med J 322: 222–225, 2001. Malin N, Wilmot S, Manthorpe J: Konsep kunci dan perdebatan dalam kesehatan dan kebijakan sosial , Maidenhead, 2002, Open University Press. Meier P, Brennan A, Purshore R, dkk: Independen review dari efek harga alkohol dan promosi, Universitas Sheffield, Sekolah Kesehatan dan Terkait penelitian, 2008. Milward L, Kelly M, Nutbeam D: Kesehatan masyarakat penelitian intervensi: bukti , London, 2001, Badan Pembangunan Kesehatan. Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA, dkk: Prevalensi obesitas, diabetes, dan risiko kesehatan terkait obesitas faktor, 2001, J Am Med Assoc 289: 76–79, 2003. Naidoo J, Wills J: Yayasan untuk promosi kesehatan , edisi 3, London, 2009, Baillière Tindall. Rokeach M: Memahami nilai-nilai kemanusiaan , New York, 1973, Pers Bebas. Simon H: Peran ekspektasi dalam adaptif atau model behavioris. Di Bowman MJ, editor: Harapan, ketidakpastian dan perilaku bisnis , New York, 1958, Dewan Ilmu Sosial. Sutton R: Proses kebijakan: gambaran umum , kertas kerja 118, London, 1999, Lembaga Pengembangan Luar Negeri. The Victoria Climbie Enquiry: Laporan dari Enquiry Lord Laming, London, 2003, Departemen Kesehatan, Rumah Kantor. Judul RM: Kebijakan sosial , London, 1974, Allen & Unwin. Perserikatan Bangsa-Bangsa: Protokol Kyoto untuk Persatuan Konvensi Kerangka Kerja Bangsa tentang Perubahan Iklim (UNFCCC), 1997. Walker L, Gilson L: Kami pahit, tapi kami puas: perawat sebagai birokrat tingkat jalanan di Afrika Selatan, Soc Sci Med 59 (6): 1251–1261, 2004. Walt G: Kebijakan kesehatan: pengantar proses dan kekuasaan , London, 1994, Zed Books. Wanless D: Mengamankan kesehatan masa depan kita: mengambil jangka panjang lihat, Laporan akhir , London, 2002, HM Treasury. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO): Internasional Kedua



Konferensi tentang promosi kesehatan , Adelaide, 1988, Selatan Australia. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO): Kerangka konvensi tentang pengendalian tembakau, A56 / 8 , Jenewa, 2003, WHO. Yeatman HR: Kebijakan pangan dan gizi di tingkat lokal: faktor kunci yang mempengaruhi pengembangan kebijakan proses, Crit Public Health 13 (2): 125–138, 2003. Halaman 94 Bagian Kedua 5 Mengatasi ketidaksetaraan kesehatan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 6 Partisipasi, keterlibatan dan keterlibatan. . . . . . . . . . . . . . . .101 7 Kerja kemitraan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,121 8 Pemberdayaan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137 Strategi kesehatan dan kesehatan masyarakat praktek promosi pengantar Bagian 1 telah mengeksplorasi pendorong untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan, termasuk teori kerangka kerja, penelitian dan bukti yang berkembang dasar, dan konteks kebijakan dan nilai-nilai yang mendasari ues yang menginformasikan kebijakan. Bagian 2 melanjutkan eksplorasi strategi inti yang digunakan dalam promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat. Strategi diartikan sebagai rencana tindakan yang menentukan bagaimana target dan sasaran tercapai. Promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat tujuan bervariasi dan termasuk memaksimalkan potensitial untuk kesehatan dan kesejahteraan, provisi dan penggunaan layanan, dan mengurangi kematian dan kesehatan yang buruk. Bagian 2 mengidentifikasi empat strategi utama yang berkontribusi terhadap pencapaian ini tujuan: mengatasi ketidaksetaraan kesehatan, partisipasi dan keterlibatan pasien, pengguna dan masyarakat lic, kerja kemitraan, dan pemberdayaan. Ini strategi (antara lain) telah diidentifikasi dalam banyak kebijakan kesehatan internasional dan nasional dokumen (misalnya DH 2001a, b; WHO 1986) sebagai file artinya promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat tujuan dapat diterjemahkan ke dalam praktik. Dengan demikian, mereka mewujudkan nilai-nilai inti yang diidentifikasi sebagai ekuitas, pemberdayaanment dan kolaborasi. Ekuitas, diartikan sebagai kesempatan yang sama dan sosial



keadilan untuk semua, dikutip sebagai prasyarat mendasar isite untuk kesehatan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO 1985). Menangani ketidaksetaraan kesehatan, jelas sebagai perbedaan kesehatan yang dapat dihindari dan tidak adil, diidentifikasi ditetapkan sebagai tujuan utama pemerintah internasional (misalnya DH 2001a, b; Howden-Chapman dan Tobias 2000 dan www.health-inequalities.org sebagai contoh negara-negara UE menangani determinasi sosial-ekonomi kesehatan). Tujuannya untuk meningkatkan kesehatan dengan berfokus pada yang paling kurang beruntung dan yang paling kekurangan kelompok dalam masyarakat, termasuk masyarakat adat di Kanada, Australia dan Selandia Baru. Padahal banyak praktisi mungkin merasa simpatik terhadap nilai etika yang mendasari - ekuitas - fokus yang diperlukan pada kelompok yang paling kurang beruntung adalah tantangan dan mungkin duduk gelisah di samping pelatihan dalam penyediaan layanan universal. Bab 5 berusaha mendemonstrasikan bagaimana praktisi dapat mengatasi ketidaksetaraan dalam kesehatan efektif dan mengapa menangani ketidaksetaraan adalah inti strategi di tingkat pemberian layanan pribadi sebagai serta di tingkat kebijakan pemerintah pusat. Halaman 95 78 Strategi untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan Bagian kedua Organisasi Kesehatan Dunia telah menentukan kesehatan sebagai: sejauh mana seseorang atau kelompok berada mampu, di satu sisi, mewujudkan aspirasi dan memenuhi kebutuhan; dan, di sisi lain, untuk mengubah atau mengatasi lingkungan. Kesehatan adalah, oleh karena itu, dipandang sebagai sumber daya untuk kehidupan sehari-hari, bukan objek hidup; itu adalah konsep yang positif menekankan sumber daya sosial dan pribadi, sebagai serta kapasitas fisik. wHo (1984) Tersirat dalam pernyataan ini adalah kebutuhan akan informasi dan partisipasi untuk mencapai kesehatan. Informasi dan partisipasi juga diperlukan. sary untuk mencapai pemberdayaan, yang didefinisikan sebagai pusat tujuan dan prinsip promosi kesehatan (Tones 2001). Partisipasi dan keterlibatan publik adalah strategi kunci



untuk pemberian layanan dalam demokrasi mana pun. Strategi yang kuategies untuk partisipasi dan keterlibatan memastikan itu layanan sesuai, dapat diakses dan memenuhi kebutuhan. Partisipasi dan keterlibatan publik juga memfasilitasi meratakan akuntabilitas para profesional kesehatan dan manajer. Partisipasi dan keterlibatan layanan pengguna, anggota masyarakat dan komunitas memiliki telah diakui dalam banyak kebijakan pemerintah dan dokumen (misalnya DH 2001a, b). Bab 6 berusaha untuk menunjukkan relevansi dan kelayakan partikelstrategi ipation untuk semua orang. Menyadari hal ini masalah, dan memiliki keterampilan untuk mencapai partisipasi, dengan cepat menjadi bagian dari setiap praktisi kesehatan repertoar. Kerja sama atau kemitraan diakui disesuaikan sebagai strategi kunci untuk menangani secara efektif sifat multidisiplin kesehatan dan multisifat badan dari penyedia layanan yang relevan. Dalam Inggris, sejarah pemisahan kesehatan dari yang lain layanan perawatan sosial memiliki efek negatif dalam istilah duplikasi pekerjaan dan penyedia layanan fokusmengambil pada aspek kesehatan yang terkotak-kotak sebagai gantinya menangani kesehatan dalam istilah holistik. Perpisahan tanggung jawab dan fungsi juga bisa menyulitkan bagi klien untuk mengakses layanan yang sesuai. Kemitraan bekerja telah diidentifikasi sebagai solusi untuk ini masalah, memfasilitasi layanan mulus yang bertemu kebutuhan masyarakat secara efektif dan efisien. Bekerja di kemitraan sering dianggap tidak bermasalah aspek praktik, tetapi penelitian dan pengalaman menunjukkan itu membutuhkan sumber daya yang berdedikasi dan keterampilan khusus. Bekerja dalam kemitraan menjadi sesuatu yang diakui bagian dari pelatihan inti dan pendidikan untuk kesehatan dan praktisi perawatan sosial. Bab 7 membahas bagaimana kerja kemitraan dapat difasilitasi dan didukung dan mengidentifikasi manfaat yang dihasilkan. Pemberdayaan adalah strategi kunci keempat diidentifikasi dan dibahas di Bagian 2. Pemberdayaan adalah konsep yang sulit dipahami yang menggabungkan banyak elemen, termasuk harga diri, kendali dan pengambilan keputusan. Meningkatkan aset individu dan kolektif dan kapabilitas adalah kunci pengembangan strategis. Mengakses informasi yang sesuai merupakan aspek penting dari



promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat. Orang bisa hanya memanfaatkan peluang, akses layanankejahatan dan membuat pilihan informasi sukarela, dan dengan demikian mengerahkan kekuatan dan kemanjuran diri, jika mereka punya informasi untuk melakukannya. Ledakan informasi jaringan mation dan ketersediaan melalui Internet telah menunjukkan bahwa orang menginginkan informasi dan ingin dapat membuat pilihan berdasarkan informasi. Pesan kesehatan dapat mencakup informasi publik kampanye, pemasaran produk komersial dan hiburan. Informasi tersebut sangat bervariasi akurasi, ruang lingkup, dan persuasifnya. Informasi penyebaran tidak berhenti dengan kata-kata tertulis dan termasuk mendongeng, festival dan teater. Praktisi kesehatan tetap dipercaya dan dihargai sumber informasi, dan mereka memiliki tanggung jawab kemampuan untuk memberi tahu klien tentang penemuan yang relevan dan terkini pengetahuan dan pengetahuan tentang hal-hal yang menarik. Bab 8 membahas bagaimana praktisi dapat berkomunikasi efektif dengan klien dan menyediakan yang dapat diakses dan informasi dan pendidikan yang sesuai. Bersama-sama, keempat bab di Bagian 2 membahas inti strategi untuk promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat dan mengeksplorasi bagaimana praktisi bisa paling efektif menggunakan dan berkontribusi pada strategi tersebut. Kebijakan mungkin menentukan strategi dan menempatkan tugas pada praktisi mengadopsi strategi seperti itu; tapi sejauh mana ini ditindaklanjuti sangat bervariasi. Bagian 2 bertujuan untuk mendorong Halaman 96 79 Strategi untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan Bagian kedua praktisi untuk menggunakan strategi secara proaktif untuk publik promosi kesehatan dan kesehatan. Setiap bab menampilkan membahas strategi dalam konteks kesehatan masyarakat dan kebijakan promosi kesehatan dan termasuk contoh praktik yang baik. Kami berharap bab-bab di Bagian 2 akan melakukannya merangsang praktisi untuk merefleksikan potensi mereka menggunakan empat strategi kunci, dan menggabungkannya ke dalam praktik sehari-hari mereka.



Referensi Departemen Kesehatan (DH): Pasien ahli: baru pendekatan manajemen penyakit kronis untuk ke-21 abad , London, 2001a, DH. Departemen Kesehatan (DH): Menanggulangi kesenjangan kesehatan: konsultasi tentang rencana pengiriman , London, 2001b, The Alat Tulis Kantor. Howden-Chapman P, Tobias M: Ketimpangan sosial di kesehatan: Selandia Baru 1999 , Wellington, 2000, Pelayanan kesehatan. Nada K: Promosi kesehatan: pemberdayaan imperatif. Dalam Scriven A, Orme J, editor: Health Promosi: perspektif profesional , Basingstoke, 2001, Palgrave. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO): Promosi kesehatan: dokumen diskusi tentang konsep dan prinsip , Kopenhagen, 1984, Kantor Wilayah WHO untuk Eropa. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO): Target kesehatan untuk semua , Kopenhagen, 1985, WHO. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO): Piagam Ottawa untuk Promosi kesehatan: konferensi internasional tentang kesehatan promosi , 17–21 November, Kopenhagen, 1986, WHO. Halaman 97 halaman ini sengaja dibiarkan kosong Halaman 98 81 5 Bab Lima GAMBARAN 'Kesenjangan kesehatan' adalah frasa yang digunakan untuk merujuk perbedaan sosial ekonomi yang berpola dalam kesehatan status populasi. Orang dengan level yang lebih rendah pendidikan, kelas pekerjaan yang lebih rendah atau tingkat yang lebih rendah penghasilan cenderung mati di usia yang lebih muda dan memiliki penghasilan yang lebih tinggi prevalensi semua jenis masalah kesehatan. Sementara perbedaan kesehatan masyarakat tidak dapat dihindari dan perbedaan alami dan terstruktur yang terkait dengan faktor sosial ekonomi dianggap tidak adil dan tidak adil. Meskipun tingkat kemakmuran tinggi dan



mengembangkan sistem perawatan kesehatan dan sosial, ketidaksetaraanhubungan telah meningkat dalam 20 tahun terakhir di banyak negara mencoba. Ketimpangan dalam keadaan sosial saling terkait untuk ketidaksetaraan dalam kesehatan melalui berbagai mekanisme. Sementara ada perdebatan tentang besarnya efek dari berbagai faktor, kerugian material, seperti berpenghasilan rendah, umumnya dipandang sebagai pusat. Faktor kunci lainnya adalah lingkungan, seperti buruk perumahan dan tingkat dukungan sosial yang rendah; psikososial, seperti harga diri rendah dan stres kronis; dan akurat kerugian mulated yang dialami selama hidupkursus atau terkonsentrasi ke geografis tertentu area (Brunner dan Marmot 1999; Wilkinson 1996). Faktor selain kelas sosial (seperti jenis kelamin dan etnicity) yang menunjukkan asosiasi berpola dengan kesehatan status umumnya dianggap terkait dengan kesehatan melalui keadaan material dan pendapatan, meskipun budaya norma dan gaya hidup juga terlibat. Peningkatan yang didokumentasikan dalam ketidaksetaraan sosial di Inggris sejak 1970-an dan 1980-an telah dicerminkan oleh pertumbuhan ketidaksetaraan kesehatan (Acheson 1998; Shaw dkk 1999). Pemerintah Buruh Inggris mengakui ketidaksetaraan dalam kesehatan sebagai masalah kesehatan masyarakat yang utama. Pada tahun 2001, dua target untuk mengurangi ketimpangan pada bayi kematian dan harapan hidup ditetapkan, dan di sana telah juga konsultasi dan debat yang sedang berlangsung seputar strategi egies dan kebijakan untuk mengatasi ketidaksetaraan dan bagaimana ini harus dievaluasi (DH 2001, 2004, 2005, 2008a). Poin-poin penting • Definisi dan ruang lingkup ketidaksetaraan • Hubungan antara ketidaksetaraan sosial dan kesehatan • Mengatasi ketidaksetaraan: kebijakan dan strategi • Mengatasi ketidaksetaraan: perspektif praktisi • Mengevaluasi apa yang berhasil mengurangi ketidaksetaraan Mengatasi ketidaksetaraan kesehatan Halaman 99 82 Strategi untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian kedua Bab ini mengulas bukti pelebaran kesenjangan sosial dan kesehatan dan kemudian berlanjut ke



lihatlah mekanisme yang menghubungkan sosial dan kesehatan ketidaksetaraan. Konteks kebijakan saat ini singkat ditinjau, mendemonstrasikan lingkungan yang mendukung untuk mengatasi ketidaksetaraan. Strategi untuk mengaktifkan praktik para pendorong untuk mengatasi ketidaksetaraan kesehatan dibahas, menggunakan beberapa contoh karya inovatif dalam hal ini daerah. pengantar Bagi mereka yang bekerja untuk meningkatkan kesehatan, pengakuan dan pemahaman tentang faktor struktural sosial yang mendukung pengalaman kesehatan dan status kesehatan sangat mendasar. Praktisi bekerja dengan individu dan komunitas, tetapi mendukung pengalaman klien adalah struktur sosial dasar seperti pendapatan distribusi, penyediaan pendidikan, pro ketenagakerjaan pects, dan akses perumahan dan keterjangkauan. Ini determinan sosial dasar kesehatan dibahas dalam detailnya di Bab 9. Salah satu karakteristik utama dari Faktor struktural sosial ini adalah non-egaliter mereka dan distribusi yang tidak adil baik di seluruh dunia maupun di berbagai negara. Untuk praktisi kesehatan, hubungan antara kesenjangan sosial dan kesehatan adalah pusat tral. Meskipun pada pandangan pertama mungkin tampak mustahil sible untuk mengatasi penyebab struktural kesehatan tersebut ketidaksetaraan, bab ini berpendapat bahwa praktisi memang memiliki potensi untuk berhasil campur tangan mengatasi ketidaksetaraan dalam kesehatan. Praktisi mungkin merasa bahwa menangani kemiskinan atau pengangguran berpotensi menstigmatisasi dan menyalahkan korban dan karenanya hindari topik seperti itu. Contoh praktik yang baik dalam hal ini Bab ini mendemonstrasikan bagaimana mengatasi ketidaksetaraan dilakukan secara konstruktif, berdaya dan sehat cara mempromosikan. Mendefinisikan ketidaksetaraan kesehatan Ketimpangan mengacu pada perbedaan keadaan, atau keadaan menjadi tidak setara. Penggunaan saat ini istilah kesehatan masyarakat mencakup unsur tambahan ketidakadilan, atau menjadi tidak adil atau tidak adil: Istilah ketimpangan memiliki moral dan etika dimensi. Ini mengacu pada perbedaan yang ada tidak perlu dan dapat dihindari tetapi, sebagai tambahan, adalah juga dianggap tidak adil dan tidak adil… Tujuan kami tidak untuk menghilangkan semua perbedaan kesehatan, untuk itu



menjadi tidak mungkin, melainkan untuk mengurangi atau menghilangkan yang dihasilkan dari faktor-faktor yang dapat dihindari dan tidak adil… Kesetaraan dalam kesehatan menyiratkan hal itu secara ideal setiap orang harus memiliki kesempatan yang adil untuk mencapainya potensi kesehatan penuh mereka dan, lebih pragmatis, bahwa tidak ada orang yang dirugikan dari pencapaiannya potensi ini jika dapat dihindari. whitehead (1990, hlm.1) 'Inequalities' adalah istilah umum yang digunakan di Inggris, tetapi negara lain menggunakan istilah 'ketidakadilan' atau 'disparitas' untuk merujuk pada fenomena yang sama. Ada berbagai jenis ketidaksetaraan dalam kesehatan, termasuk: 4 perbedaan harapan hidup yang berpola sosial 4 perbedaan pola sosial dalam kesehatan dan penyakit status kesehatan (baik akut maupun kronis) 4 ketidaksetaraan dalam akses dan penggunaan layanan 4 perbedaan geografis atau regional 4 perbedaan hasil pengobatan. Kotak 5.1 Praktisi berbicara Beban kasus saya mencakup area dalam kota yang terpencil dan daerah yang berdekatan lebih makmur. Ada lebih banyak masalah kesehatan di kawasan pusat kota, diberikan, tapi ada juga masalah kesehatan di daerah makmur, dan ada banyak orang sehat sempurna yang tinggal di kedua area. Kesehatan setiap orang berbeda, Anda tidak dapat mengharapkannya itu menjadi sebaliknya. Kami perlu memastikan itu setiap orang bisa mendapatkan layanan yang mereka butuhkan tetapi hanya itu yang bisa kami lakukan. Halaman 100 83 Mengatasi ketidaksetaraan kesehatan Bab 5 Kesetaraan, atau keadilan dan keadilan sosial, adalah pengakuan tujuan beringsut dari banyak layanan dan intervensi kesehatan. Ekuitas tidak sama dengan kesetaraan, atau semua orang setara, yang jelas tidak realistis dalam kaitannya dengan rakyat status kesehatan. Orang memiliki tingkat kesehatan yang berbeda-beda, tetapi tujuan dari keadilan kesehatan adalah tidak adanya ketidakadilan dan perbedaan kesehatan antara yang dapat dihindari atau diperbaiki kelompok sosial (Solar dan Irwin 2007). Kesehatan masyarakat dan



strategi promosi kesehatan dapat meningkatkan kesehatan semua kecuali pada saat yang sama benar-benar meningkatkan ketimpangan karena semakin kaya cenderung mengakses layanan atau mengadopsi pesan kesehatan (Kelly et al 2006). Pada tahun 2002, NHS mengedepankan ekuitas dengan mengadopsi penanganan kesehatan ketidaksetaraan sebagai bidang prioritas utama (DH 2002). Skala ketidaksetaraan Ketimpangan dalam kesehatan terlihat di seluruh dunia sebagai serta terwujud di dalam negara. Hari ini harapan hidup untuk anak yang lahir di Jepang atau Swedia lebih dari 80 tahun; untuk anak yang lahir di Brazil itu adalah 72 tahun, untuk seorang anak yang lahir di India itu adalah 63 tahun, dan di beberapa negara Afrika jumlahnya kurang dari 50 tahun (CSDH 2008). Contoh berikut demmenunjukkan bagaimana globalisasi dapat memperkuat dan nifikasi ketidaksetaraan alih-alih menangani dan menguranginya. Globalisasi juga dapat berdampak pada ketidaksetaraan melalui faktor-faktor yang terkait dengan pertumbuhan ekonomi dan operasi, seperti hilangnya beragam habitat alami, risiko polusi, dan kerentanan lajang ekonomi tanaman untuk infestasi atau penyakit. Di banyak negara, termasuk Inggris, Amerika Serikat, Belanda dan India, ada banyak bukti dence mendokumentasikan kelangsungan hidup kesehatan ketidaksetaraan (Acheson 1998; DH 2005; Dorling 2006; Groffen dkk 2008; Lantz dkk 2001; ONS 2004; Subramanian et al 2006). Kotak 5.3 memberikan ringkasan bukti ini untuk Inggris, yang sebagian besar berfokus pada kelas sosial atau status sosial ekonomi, yang diukur menurut klasifikasi pekerjaan Panitera Jenderal sistem, sebagai variabel kunci. Pada tahun 2001, klasifikasi lama kation dari 5 kategori digantikan oleh NS-SEC (Klasifikasi Sosial Ekonomi Statistik Nasional). NS-SEC memiliki 8 kategori, termasuk kucing baruegory (8) untuk 'tidak pernah bekerja dan tidak pernah bekerja dalam jangka panjang ployed '. Masalah ini dibahas lebih rinci di Kotak 5.2 Contoh Ketimpangan global dalam kesehatan Di Inggris, 1 dari setiap 150 anak meninggal sebelum usia 5. Rata-rata pengeluaran per kapita untuk kesehatan adalah £ 927. Di Ghana, 1 dari 10 anak meninggal sebelum usia tersebut 5. Rata-rata pengeluaran per kapita untuk kesehatan adalah £ 6. Di



Selain itu, Inggris telah menghemat £ 65 juta dalam pelatihan biaya dengan merekrut dokter Ghana sejak 1998, sementara Ghana kehilangan £ 35 juta dari pelatihannya investasi dalam profesional kesehatan (Ray 2005). Kotak 5.1 Praktisi berbicara — lanjutan Komentar Tidak realistis mengharapkan setiap orang memiliki kesamaan pendapatan atau kesehatan. Beberapa faktor (misalnya jenis kelamin, etnis, usia) jelas tidak dapat diubah dan mungkin termasuk dimensi biologis yang berdampak pada kesehatan. Beberapa praktisi mungkin membantah yang lain faktor-faktor seperti pendidikan atau pekerjaan termasuk elemen pilihan individu, meskipun demikian belum pasti. Akibatnya mungkin menjadi pengangguran kurangnya prospek pelatihan dan pekerjaan, ditentukan pada gilirannya oleh faktor ekonomi yang lebih luas seperti resesi. Bahkan di mana tampaknya itu ada elemen pilihan individu (seperti dalam perilaku seperti merokok), norma sosial dan jaringan, sebagian besar, akan menentukan pilihan gaya hidup. Seperti yang dikatakan oleh Dr. Chan (2008): 'Gaya hidup adalah penentu kesehatan yang penting. Tetapi faktor lingkungan sosiallah yang menentukan akses ke layanan kesehatan dan pengaruh pilihan gaya hidup di tempat pertama '. Ini sebabnya faktor-faktor seperti itu lebih berpola sosial daripada didistribusikan secara acak. Ada variasi kesehatan tetapi pola sosial mereka daripada distribusi acak membuat mereka tidak adil. Halaman 101 84 Strategi untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian kedua Bab 2 di Volume pendamping kami Foundations for Promosi Kesehatan (Naidoo dan Wills 2009). Lain bentuk ketidaksetaraan terkait dengan faktor-faktor seperti geografidaerah ical, jenis kelamin dan etnis, dan cara-cara yang ketidaksetaraan terakumulasi selama perjalanan hidup, juga fokus penelitian yang cukup besar (Graham 2000). Di Inggris, perbedaan sosial ekonomi dalam kehidupan harapan terbukti menjadi tren yang terus-menerus, dengan orang-orang dalam kelompok kelas sosial 1 menikmati hidup lebih lama



harapan dibandingkan dengan kelompok kelas sosial yang lebih rendah. Perbedaan sosial ekonomi ini meningkat dari 1970-an hingga pertengahan 1990-an, saat perbedaan memuncak pada 9,5 tahun untuk pria dan 6,5 tahun untuk wanita (lihat Gambar 5.1). Sejak itu terjadi perbedaan sosial ekonomi sedikit menurun, tetapi tetap sangat signifikan. Ada gradien kesehatan bertahap yang terlihat hasil di semua kelompok sosial-ekonomi. Lebih tinggi status sosio-ekonomi terkait dengan peningkatan umur panjang, mengurangi insiden kematian dini pada semua usia, dan mengurangi insiden penyakit dan kesehatan yang buruk. Sana adalah beberapa pengecualian untuk aturan ini (mis. beberapa kanker, hipertensi, diabetes mellitus tipe 1, inflamasi penyakit usus dan rheumatoid arthritis), tetapi pola keseluruhan konsisten dan ditandai (Asthana dan Halliday 2006). Perbedaan sosial ekonomi dalam angka kematian adalah yang paling utama ditandai di antara anak-anak, remaja dan yang lebih muda dewasa, meskipun mereka bertahan dalam kelompok usia yang lebih tua sebagai baik. Angka kematian bayi (AKB) juga berpola berdasarkan status sosial ekonomi. Morbiditas juga terpengaruh berdasarkan status sosial ekonomi. Meskipun mungkin tidak mengherankan yaitu kelompok kelas sosial 8 (tidak pernah bekerja dan berjangka panjang menganggur) mengalami lima kali lebih lamapenyakit jangka panjang sebagai kelompok kelas sosial 1, penyakit jangka panjang juga dua kali lebih umum di kelompok kelas sosial 7 (rutin pekerjaan) dibandingkan dengan kelompok kelas sosial 1 (ONS 2001). Banyak penyakit lain (walaupun tidak semuanya) lebih umum di antara kelompok sosial ekonomi bawah (Asthana dan Halliday 2006). Sedangkan keterkaitan antara status sosial ekonomi dan kesehatan didokumentasikan dengan kuat, ada juga bukti Perhatikan bahwa wilayah geografis, jenis kelamin dan etnis juga terkait dengan status kesehatan. Di Inggris, ada yang besar Pembagian Utara-Selatan dengan tingkat kesehatan yang buruk yang lebih tinggi ditemukan di Wales, Timur Laut dan Barat Laut wilayah Inggris daripada di tempat lain. Kesehatan terluas kesenjangan antara kelas sosial, bagaimanapun, ada di Skotlandia dan London, menggambarkan beberapa kerumitan strategi berbasis wilayah dan pendanaan sumber daya (Doran et al 2004).



Perbedaan dan ketidaksetaraan gender, terutama di terkait pendapatan, dapat mengakibatkan ketimpangan kesehatan status dan akses ke perawatan kesehatan. Dari segi gender perbedaan status kesehatan, wanita cenderung hidup lebih lama Kotak 5.3 Ketidaksetaraan kesehatan di Inggris Raya di abad kedua puluh satu • Perbedaan kelas sosial dalam harapan hidup adalah sekitar 9 tahun untuk pria dan 5 tahun untuk wanita (ONS 2007). • Tahun 2001-2003, Angka Kematian Bayi (AKB) untuk kelompok 'rutin dan manual' adalah 19% lebih tinggi dari total populasi, yang meningkat dibandingkan dengan 13% perbedaan antara kedua kelompok dalam 1997–1999 (DH 2005). • Bayi dari pekerja manual yang tidak terampil hampir tiga kali lebih mungkin meninggal dibandingkan bayi dengan ayah profesional pekerjaan. Di Inggris dan Wales masuk 2002 perkiraan AKB pada anak yang ayahnya berada di manajerial yang lebih tinggi dan pekerjaan profesional 3,1 per 1000 kelahiran hidup dibandingkan dengan 9.2 untuk anak-anak yang ayahnya secara rutin dan pekerjaan semi-rutin (ONS 2004). • AKB bayi dari ibu yang lahir di Pakistan hampir dua kali lipat dari keseluruhan AKB (DH 2006) • Kerugian material bersifat independen faktor risiko kecacatan pada orang dewasa yang lebih tua. Itu kelompok yang paling kurang beruntung adalah 2,5 kali lebih mungkin melaporkan kecacatan parah daripada kelompok referensi (Adamson et al 2006). • Angka kematian akibat penyakit peredaran darah adalah lebih dari 25% lebih tinggi di Barat Laut daripada di Barat Daya Inggris (DH 2006). • Angka harapan hidup pria di Blackpool adalah 8 tahun lebih singkat dibandingkan pria di Kensington dan Chelsea (DH 2006). Halaman 102 85 Mengatasi ketidaksetaraan kesehatan



Bab 5 daripada pria, tapi mengalami lebih banyak sakit dan kesehatan lebih banyak menggunakan layanan kesehatan seperti dokter daripada pria. Komentator (Daykin 2001; Doyal 1995) menyarankan tidak ada penyebab tunggal tetapi kombinasi faktor termasukmengalami ketidaksetaraan gender dalam masyarakat (mis fakta bahwa wanita memikul sebagian besar beban mobiling dan pekerjaan rumah tangga dan didiskriminasi di sektor pekerjaan berbayar) dan stereo budayamengetik (misalnya kesiapan dokter untuk menafsirkan wanita gejala sebagai bukti penyakit mental). Hubungan antara etnis dan kesehatan saling terkait. rumit, dengan beberapa bukti kesehatan yang lebih baik dari rata-rata status (misalnya kematian rendah akibat kanker di antara orang-orang ple dari Karibia dan anak benua India) tetapi pola umum kesehatan yang lebih buruk dari rata-rata status. Ada kematian berlebih di antara migran kelompok etnis minoritas dengan tingkat bayi yang lebih tinggi kematian, terutama di antara bayi-bayi kelahiran Pakistan ibu (Davey Smith et al 2002), dan lebih Persepsi yang buruk tentang kesehatan yang buruk di antara etnis minoritas kelompok nic. Faktor material, termasuk kehidupan yang lebih miskin keadaan dan rasisme institusional dan diskriminasi bangsa, berikan kontribusi sentral untuk temuan ini (Bhopal 2007). Layanan publik mungkin lebih tive untuk orang-orang dari kulit hitam, Asia dan etnis minoritas grup (BAME). Misalnya tarif wajib penahanan berdasarkan Bagian 11 dari Undang-Undang Kesehatan Mental Angka 1983 untuk BAME enam kali lipat orang kulit putih (Audini dan Lelliott 2002). Bab 12 membahas manfaat dan tantangan targetbagian dari populasi yang mengalami kesehatan ketidaksetaraan, seperti wanita dan BAME. Menjelaskan ketidaksetaraan kesehatan Ada lima teori utama yang diajukan untuk dijelaskan ketidaksetaraan sosial ekonomi dalam kesehatan (Davey Smith 2003; Kelly dan Bonnefoy 2007): Kotak 5.4 Poin diskusi Meskipun peningkatan kemakmuran secara keseluruhan dan umur panjang populasi, kesehatan yang berpola sosial ketidaksetaraan tetap ada. Bagaimana ini bisa dijelaskan? Pada usia 15 tahun Harapan hidup (tahun)



1972–76 77–81 82–86 87–91 Tahun 45 50 55 60 65 70 Saat lahir Harapan hidup (tahun) 1972–76 77–81 82–86 87–91 Tahun 60 65 70 75 80 85 Di usia 65 tahun Harapan hidup (tahun) 1972–76 77–81 82–86 87–91 Tahun 5 10 15 20 25 I dan II IIIN IIIM IV dan V Gambar 5.1 • Harapan hidup laki-laki menurut kelas sosial, Inggris dan Wales. Sumber: Drever dan whitehead (1997).



Halaman 103 86 Strategi untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian kedua 4 Teori materialis / strukturalis mengemukakan hal yang rendah pendapatan menyebabkan kurangnya sumber daya yang pada gilirannya menyebabkan kesehatan yang buruk. 4 Model produksi kesehatan sosial menunjukkan hal itu proses kapitalis dari akumulasi kekayaan dicapai dengan biaya yang kurang beruntung, siapa menjadi tersisih secara sosial. 4 Model psikososial menunjukkan bahwa sosial diskriminasi berdasarkan posisi seseorang di hierarki sosial mengarah pada respons biologis dalam sistem neuroendokrin yang pada gilirannya mengarah ke penyakit. 4 Teori ekososial menyatukan psikomodel kesehatan sosial dan produksi sosial dan menunjukkan bahwa lingkungan sosial dan fisik berinteraksi dengan sistem biologis individu. 4 Model jalan hidup mengusulkan bahwa akumulasi kerugian yang dialami sepanjang hidupTentu saja atau melalui generasi berdampak pada kesehatan. Keadaan sosial ekonomi yang merugikan dan ketidaksetaraan distribusi pendapatan adalah kontributor utama ketidaksamaan. Kemiskinan dan kaitannya dengan kesehatan dan penyakit dibahas lebih rinci di bagian kemiskinan dan pendapatan di Bab 9. Kemiskinan dapat didefinisikan dalam cara yang berbeda. Orang miskin secara obyektif didefinisikan sebagai mereka yang tinggal di rumah tangga dengan pendapatan di bawah 60% tingkat pendapatan median tahun itu, mengambil perumahan biaya diperhitungkan. Kemiskinan dapat menyebabkan ketidakmampuan untuk mengakses hal-hal penting untuk hidup sehat (misalnya hangat dan lingkungan hidup yang aman, nutrisi yang cukup). Tetapi kemiskinan juga dapat didefinisikan secara relatif, di persyaratan sosial, sumber daya dan aktivitas. Ada hubungan yang kuat antara menjadi miskin, menganggur, memiliki sedikit kontak sosial atau dukungan pelabuhan, dan memiliki sedikit suara dalam keputusan yang mempengaruhi seseorang kehidupan. Istilah 'pengucilan sosial' didefinisikan sebagai keadaan tidak mampu, karena pendapatan rendah, untuk



berpartisipasi dalam banyak kegiatan masyarakat dianggap normal atau pantas (Pengecualian Sosial Unit 1997). Kontak sosial berkurang, tujuan sesuai dengan kepentingan individu kemungkinan besar tidak mungkin, dan pilihan sangat dibatasi. Dalam arti tertentu, miskin orang-orang secara sosial dikucilkan dari kota kelas dua zens, tanpa sumber daya untuk menikmati apa yang dimaksud kehidupan sehari-hari bagi kebanyakan orang. Pengucilan sosial tidak identik dengan kemiskinan dan mencakup sejumlah karakteristik yang tidak selalu dimasukkan dalam konsep kemiskinan. Kontrakecuali pengecualian sosial menyiratkan pengecualian dari beberapahal - biasanya 'masyarakat normal'. Seperti yang telah kita lihat Bab 4, intervensi kebijakan didukung oleh nilai moral yang jelas. Mereka yang tidak bekerja, misalnya, dilihat tidak hanya sebagai dikecualikan tetapi juga tergantung, terlepas dari apakah pekerjaan itu diinginkan atau tidak (seperti yang mungkin terjadi pada ibu di rumah dengan dua orang tuamemegang). Pengucilan diri secara sukarela (seperti dalam beberapa hal kasar sleepers) dapat dilihat sebagai tidak diinginkan dan menuntutintervensi. Cara-cara yang dikucilkan secara sosial kelompok yang menjadi sasaran intervensi tertentu adalah dibahas dalam Bab 12. Kotak 5.6 Poin Diskusi Menurut Anda mengapa itu bukan yang terkaya negara yang memiliki kesehatan terbaik, tetapi yang itu memiliki selisih pendapatan terkecil antara kaya dan miskin? Kotak 5.5 Kegiatan Merokok adalah penyebab tunggal terbesar perbedaan angka kematian antara si kaya dan si miskin orang, dan menyumbang setengah dari perbedaan angka kematian antara pria di atas dan bawah kelas sosial (Jha et al 2006). Yang mana dari tampilan berikut paling mendekati milik Anda? • 'Orang miskin membawa penyakit pada diri mereka sendiri. Mereka tidak peduli dengan kesehatan mereka, mereka merokok dan minum terlalu banyak dan makan sampah makanan. Mereka bisa membelanjakan uangnya kegiatan yang sehat jika mereka benar-benar menginginkannya. ' • 'Orang menggunakan tembakau dan alkohol adalah untuk sebagian besar ditentukan oleh sosial mereka hubungan dan jaringan sosial, yang pada gilirannya



mempengaruhi harga diri dan tingkat stres mereka. Ketika dukungan sosial buruk, tembakau dan alkohol menawarkan semacam penyangga. ' Halaman 104 87 Mengatasi ketidaksetaraan kesehatan Bab 5 Negara-negara kaya dengan distribusi yang tidak merata sumber daya memiliki populasi dengan status kesehatan yang lebih buruk daripada negara-negara dengan distribusi sumber daya yang sama (Wilkinson 1996). Sebaliknya, negara miskin atau daerah dengan mekanisme distribusi sumber daya egaliter Pengalamanisme dan kebijakan lebih baik dari yang diharapkan status kesehatan. Ini diilustrasikan dengan contoh Kerala di India Selatan. Angka kematian di Kerala adalah dekat dengan mereka yang jauh lebih kaya, industri negara, dan sangat berbeda dari negara bagian lain di India. Kerala memiliki kebijakan redistributif dan banyak lagi tahun berinvestasi dalam sumber daya manusia, khususnya mempromosikan akses perempuan ke pendidikan (Lynch et al 2000). Negara-negara kaya dengan kebijakan redistributif cies, misalnya negara-negara Nordik, Belgia dan Jepang, memiliki populasi paling sehat. Model psikososial mengusulkan bahwa persepsi ketidaksetaraan dan kerugian adalah menengahdipengaruhi oleh proses biologis yang mengarah pada lebih buruk hasil kesehatan. Ini bukan kekurangan yang mencolok sumber daya, sebagai persepsi tentang sesuatu yang kurang yang dimiliki orang lain, itulah yang bertanggung jawab untuk ini proses, menghasilkan respons stres: Kekuatan faktor psiko-sosial untuk mempengaruhi kesehatan masuk akal secara biologis. Manusia tubuh telah berevolusi untuk merespons secara otomatis keadaan darurat. Respon stres ini mengaktifkan a kaskade hormon stres yang mempengaruhi kardiovaskular dan sistem kekebalan. Itu reaksi cepat dari hormon dan saraf kita sistem mempersiapkan individu untuk menghadapi a ancaman fisik singkat. Tetapi jika stres biologis respons diaktifkan terlalu sering dan terlalu lama, mungkin ada banyak biaya kesehatan. Ini termasuk depresi, peningkatan kerentanan terhadap infeksi,



diabetes, tekanan darah tinggi dan akumulasi kolesterol di dinding pembuluh darah, dengan risiko petugas serangan jantung dan stroke. Brunner dan Marmot (1999, hlm.41) Model ekososial menyatakan bahwa itu adalah interdeaksi independen dan efek dari banyak penentu yang berbeda menteri kesehatan (termasuk lingkungan, sosial dan fisik) yang menyebabkan ketidaksetaraan kesehatan. Ini model menandai kebutuhan untuk mengatasi perbedaan ini domain secara bersamaan untuk mendapatkan hasil maksimal imbalan. Yang dibutuhkan adalah pemikiran bersama dan tindakan di berbagai domain. Model jalan hidup mengusulkan bahwa kelompok kelebihan dan kekurangan di seluruh Jalan hidup dan dari generasi ke generasi adalah kuncinya ketidaksetaraan kesehatan. Model ini memiliki banyak fitur dengan model ekososial, tetapi menyertakan garis waktu. Perampasan dialami dalam rahim atau sebagai seorang anak efek biologis (misalnya pada tinggi, berat badan, fungsi paru-paru tion) yang berdampak pada kesehatan seseorang di tahun-tahun berikutnya: Tubuh manusia di lokasi sosial yang berbeda menjadi refleksi terkristalisasi dari pengalaman sosial di mana mereka telah berkembang '(Davey Smith 2003, hal. xlvii). Tampaknya sejumlah faktor bertanggung jawab untuk ketidaksetaraan berpola dalam kesehatan, termasuk kemiskinan, pengucilan sosial, stereotip budaya, dan ketidakfleksibelan profesional dan institusional. Kemiskinan bukan satu-satunya penjelasan untuk sosioketidaksetaraan ekonomi, gender, dan etnis, tetapi itu memainkan perannya peran sentral. Mengatasi ketidaksetaraan Jelas bahwa ketimpangan kesehatan bukan hanya a konsekuensi dari pemberian layanan kesehatan tetapi memiliki asal-usul kompleks dalam kondisi sosial-ekonomi, kehidupan dan kondisi kerja, dan gaya hidup masyarakat. Itu implikasi dari hal ini adalah mengatasi ketidaksetaraan kesehatan hubungan melibatkan semua sektor masyarakat: beban penyakit yang tinggi bertanggung jawab kematian dini yang mengerikan muncul dalam jumlah besar bagian karena kondisi di mana orang lahir, tumbuh, hidup, bekerja, dan menua. Di mereka berbalik, kondisi kehidupan yang buruk dan tidak setara



konsekuensi dari kebijakan sosial yang buruk dan program, pengaturan ekonomi yang tidak adil, dan politik yang buruk. Tindakan terhadap faktor penentu sosial kesehatan harus melibatkan seluruh pemerintahan, masyarakat sipil dan komunitas lokal, bisnis, forum global, dan lembaga internasional. Kebijakan Halaman 105 88 Strategi untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian kedua dan program harus merangkul semua kuncinya sektor masyarakat bukan hanya sektor kesehatan. CSDh (2008, hlm.1) Fokus pada strategi untuk mengatasi ketidaksetaraan kesehatan empat bidang utama: 1. Kebijakan sosial ekonomi makro (seperti mengurangi tingkat pengangguran). 2. Kondisi hidup dan kerja (termasuk penggunaan pendekatan pengembangan masyarakat). 3. Faktor risiko perilaku (terutama di mana difokuskan pada kelompok yang kurang beruntung). 4. Sistem perawatan kesehatan (meningkatkan akses, khususnya untuk kelompok marjinal). Sebagian besar kebijakan publik berdampak pada kesehatan dan dapat menghormati atau mengurangi ketidaksetaraan, oleh karena itu tance dari 'pemerintah gabungan' - lintas sektoral pendekatan yang memeriksa semua kebijakan untuk dampaknya. Seperti yang telah kita lihat, pendapatan adalah penentu utama status kesehatan. Memperbaiki kondisi material untuk keadaan terburuk karena itu merupakan langkah penting menuju peningkatan kesehatan. Secara tradisional, sosial demokrasi telah merespons ketidaksetaraan dengan solusi sederhana mengambil dari kaya dan memberi kepada orang miskin. Tapi kebanyakan pemerintah telah menarik diri dari penggunaan kebijakan redistributif yang menggunakan perpajakan karena takut mengasingkan orang kaya bagian dari pemilih. Sebaliknya, berpenghasilan rendah memiliki telah ditangani melalui peningkatan manfaat yang ditargetkan dan



penetapan upah minimum. TangkapanFrase dari demokrat Amerika adalah bahwa kesejahteraan harus menawarkan hand-up bukan hand-out dan ini tercermin dalam penekanan pada penciptaan lapangan kerja, pendidikan untuk pekerjaankemampuan dan kerja fleksibel. The Acheson (1998) Laporan tentang ketidaksetaraan di Kesehatan membuat 39 rekomendasi kebijakan, hanya 3 dari yang terkait dengan NHS. Laporan itu juga merekomendasikan memperbaiki bahwa prioritas harus diberikan pada perbaikan kesehatan wanita usia subur, calon ibu dan anak kecil. Ini mencerminkan fokus dalam banyak negara maju bergumul dengan kesejahteraan reformasi untuk menggeser redistribusi maju dalam kehidupankursus dan berkonsentrasi pada yang muda. Perhatian juga difokuskan pada penduduk yang bekerja dan kasus ekonomi yang harus dibuat untuk mengatasi penyakit kesehatan dengan cara yang lebih proaktif dan terintegrasi ion. Setiap tahun absen karena sakit dan tidak bekerja merugikan Inggris lebih dari £ 100 miliar. Kesehatan mental yang buruk merupakan penyebab utama tidak adanya penyakit, dengan lebih dari 200.000 orang pindah ke ketidakmampuan manfaat karena kesehatan mental yang buruk selama dekade terakhir (Hitam 2008). Ulasan 'Bekerja untuk Lebih Sehat Tomorrow '(Black 2008) menganjurkan pendirianment dari 'Fit' baru yang terintegrasi dan multi-disiplin for Work 'untuk mengelola kesehatan yang buruk di awal tahap ketidakhadiran karena sakit dan mendorong staf kembali bekerja. Dalam dekade terakhir, perhatian juga terfokus strategi berbasis wilayah untuk meregenerasi dan merevitalisasi daerah yang kurang beruntung. Ini sebagian karena rektujuan dari lingkungan, sosial dan sosial yang saling terkait faktor fisik yang mempengaruhi kesehatan, seperti yang diusulkan dalam model eko-sosial dari ketidaksetaraan kesehatan. Serangkaian kebijakan dan intervensi yang saling terkait untuk mengatasi ketidaksetaraan telah diluncurkan oleh Inggris pemerintah. Kebijakan utama diuraikan dalam Kotak 5.8. Jika kemajuan harus dibuat untuk mengatasi ketidaksetaraanities, lembaga harus mampu mengukur lokal ketidaksetaraan. Secara tradisional, data tentang status kesehatan dan hasil, seperti angka kematian standar (SMR) untuk penyakit atau indikator seperti persentaseusia bayi berat lahir rendah, akan digunakan. Ini



Bab ini menunjukkan kompleksitas ketidaksetaraan kesehatan dan mengatasi faktor penentu kesehatan yang lebih luas ketidaksetaraan membutuhkan tindakan di berbagai faktortorso. Audit ekuitas kesehatan (HEA) diperkenalkan untuk memastikan kesehatan lokal dan rencana pembangunan priorit mengukur mereka yang paling membutuhkan (DH 2003). A HEA bertujuan untuk meninjau secara sistematis ketidakadilan dalam penyebab dan hasil dari kesehatan yang buruk dan akses ke pencegahan dan layanan pengobatan dalam populasi tertentu. Kotak 5.7 Poin diskusi Haruskah pemerintah fokus untuk menutup kesenjangan antara orang kaya dan orang miskin atau mengangkat lantai, artinya, membawa lebih banyak orang keluar dari kemiskinan? Halaman 106 89 Mengatasi ketidaksetaraan kesehatan Bab 5 Kotak 5.8 Kebijakan yang menangani ketidaksetaraan kesehatan Menangani pendapatan rendah • Pada tahun 1999, ditetapkan upah minimum, yang pada tahun 2008 adalah £ 5.73 per jam untuk orang dewasa (usia 22 plus). Pekerja berpenghasilan rendah dan mereka keluarga juga mendapat manfaat dari pengenalan tersebut dari Kredit Pajak Kerja dan Pajak Anak Kredit, pengenalan pendapatan yang lebih rendah tarif pajak dan reformasi asuransi nasional sistem. Tingkat manfaat bagi keluarga dengan anak-anak dan pensiunan meningkat. Mengatasi kemiskinan anak dan kesehatan yang buruk • Sure Start adalah program nasional di Inggris untuk mendukung anak-anak, keluarga dan masyarakat untuk mencapai hasil terbaik. Tentu Mulai terlibat dalam banyak intervensi, misalnya program nasional senilai £ 18 juta untuk dipinjamkan peralatan keamanan rumah bagi yang kurang beruntung keluarga yang akan dijalankan oleh ROSPA (Royal Society untuk Pencegahan Kecelakaan). • Setiap Anak Penting: Perubahan untuk Anak-anak bekerja untuk meningkatkan kesejahteraan anak-anak dan kaum muda sejak lahir hingga usia 19. Key hasil untuk anak-anak yang harus dibimbing semua kebijakan dan layanan anak adalah: jadilah



sehat, tetap aman, nikmati dan raih, buatlah kontribusi positif, dan mencapai ekonomi kesejahteraan. Menangani kesehatan di tempat kerja • Membangun layanan 'Fit for Work' baru untuk menyediakan layanan multi-disiplin yang terintegrasi untuk orang-orang di tahap awal penyakit ketiadaan. Layanan seperti itu akan memberikan kesehatan dukungan (termasuk dukungan kesehatan mental) dan program ketenagakerjaan dan keterampilan. • Departemen Kesehatan akan mengadopsi Skema Kesetaraan Tunggal 2009-2012 yang akan berkomitmen pada rencana tindakan di keenamnya untaian kesetaraan etnis, jenis kelamin, kecacatan, usia, orientasi seksual, dan agama atau kepercayaan. SES juga memasukkan Hak Asasi Manusia Program. Mengatasi ketidaksetaraan berbasis area • Penilaian Kebutuhan Strategis Bersama (JSNA) diperkenalkan pada tahun 2008. Pemerintah daerah dan tim perawatan primer (PCT) memiliki undang-undang tugas untuk menghasilkan JSNA untuk daerah mereka, yang dimasukkan ke dalam Perjanjian Area Lokal dan strategi komunitas berkelanjutan. JSNA berfokus pada kebutuhan kesehatan dan kesejahteraan dari suatu populasi dan melibatkan berbagai mitra hukum dan non-hukum. • Perjanjian Area Lokal (LAA) adalah 3 tahun kesepakatan yang dikembangkan oleh dewan lokal dengan mitra mereka di Strategi Lokal Kemitraan (LSP). Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi lokal prioritas yang akan meningkatkan kualitas hidup untuk penduduk, dan untuk menyalurkan sumber daya (termasuk pendanaan arus utama dan baru Hibah Berbasis Area) yang sesuai. LAA dulu diperkenalkan pada 2004/5 di Inggris, dan oleh Tahun 2008 diberlakukan untuk 150 lokal tingkat atas wilayah otoritas. LAA biasanya ditarik dari Strategi Komunitas Berkelanjutan (SCS) untuk area tersebut. Laut China Selatan adalah jangka panjang visi berdasarkan bukti dan prakiraan sebagai serta konsultasi lokal yang ekstensif. • Pusat Hidup Sehat (PBA) dulu



didirikan sebagai inisiatif seluruh Inggris pada tahun 1999. Tujuan HLC adalah untuk mempengaruhi lebih luas faktor penentu kesehatan seperti sosial eksklusi, akses yang buruk ke layanan, mental kesehatan, diet dan kebugaran. HLC menjadi sasaran di 20% paling kurang beruntung dari populasi. Proyek fleksibel untuk memenuhi kebutuhan lokal kebutuhan dan keterlibatan masyarakat setempat didorong. Contoh proyek termasuk berhenti merokok, nasihat diet, pelatihan dan skema keterampilan, program seni dan terapi komplementer. HLC didanai dengan uang lotere dan dikelola oleh Dana Peluang Baru. HLC telah diakui sebagai memberikan nilai uang dan menangani ketidaksetaraan kesehatan secara efektif cara. Setelah akhir pendanaan lotere, Halaman 107 90 Strategi untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian kedua Meskipun banyak intervensi dan layanan prodisediakan secara universal untuk semua orang dalam a populasi yang ditentukan (misalnya dalam kelompok usia atau didiagnosis dengan kondisi tertentu), dalam pelayanan praktek penyerapan seringkali lebih buruk di antara yang lebih kurang beruntung kelompok sosial. Fenomena ini - perawatan terbalik hukum - pertama kali dijelaskan oleh Tudor Hart (1971) dan berlaku untuk skrining dan layanan pencegahan juga untuk layanan akut. Audit ekuitas memberikan potensi alat yang ampuh untuk mencoba menangani serapan layanan yang tidak setara kejahatan, dan itu mendorong bahwa audit ekuitas telah disorot sebagai strategi yang dibutuhkan di Inggris. Jenis strategi lain melibatkan identifikasi individu cators yang dipantau untuk menilai apakah atau tidak terjadi pengurangan ketidaksetaraan. Ini dapat dilakukan sebagai bagian dari kebutuhan daerah setempat penilaian. Dua target ketidaksetaraan 'judul' digunakan di Inggris (DH 2001): 1. Dimulai dengan AKB, paling tidak pada tahun 2010 berkurang



10% kesenjangan kematian antara kelompok manual dan populasi secara keseluruhan. 2. Dimulai dengan otoritas kesehatan, pada 2010 hingga mengurangi setidaknya 10% jarak antara file kelima dari daerah dengan harapan hidup terendah di kelahiran dan populasi secara keseluruhan. Kotak 5.11 Poin diskusi Mengapa ini dipilih sebagai target mengurangi ketidaksetaraan? parlemen Skotlandia tersedia hingga £ 70.000 per pusat selama 2009-2010 secara berurutan untuk memungkinkan mereka terus berfungsi dan mengatur pengaturan pendanaan berkelanjutan untuk masa depan. • Unit Pembaruan Lingkungan (NRU) mengawasi dan mendukung kemitraan strategis lokal dalam 86 distrik paling miskin di Inggris. Tujuannya adalah untuk menanggapi keadaan lokal. NRU menjalankan sejumlah program termasuk Kesepakatan Baru untuk Komunitas kemitraan yang menangani lima tema utama: prospek pekerjaan yang buruk, tingkat kejahatan yang tinggi, pendidikan yang kurang berprestasi, kesehatan yang buruk, dan masalah perumahan dan fisik lingkungan Hidup. Kotak 5.8 Kebijakan yang menangani ketidaksetaraan kesehatan — lanjutan Kotak 5.9 Kegiatan Dalam latihan Anda, Anda mungkin perlu menunjukkan bahwa Anda mengatasi ketidaksetaraan kesehatan. Metode apa pemantauan yang akan Anda gunakan untuk menunjukkan kemajuan? Kotak 5.10 Contoh Audit ekuitas kesehatan Sebuah HEA dirancang untuk menjawab berikut ini pertanyaan di area lokal: • Apa ketidaksetaraan kesehatan yang diketahui untuk a kelompok atau wilayah populasi tertentu? • Apa masalah ekuitas yang signifikan di terkait dengan penyediaan / akses ke layanan, fasilitas dan penentu kesehatan yang baik? • Manakah dari berikut ini yang menjadi prioritas tindakan? • Program apa saja yang sudah ada



mungkin membantu mengurangi ketidakadilan? • Apakah ada target nasional yang relevan? • Haruskah target lokal ditetapkan? • Tindakan selanjutnya apa yang bisa diambil dengan yang ada layanan publik atau melalui lebih bertarget tindakan dengan kelompok dan bidang utama? • Apakah sumber daya telah dialokasikan kembali untuk mengambil tindakan yang paling efektif? • Apakah ada dampak terhadap ketimpangan target? Sumber: Hamer et al 2003 Halaman 108 91 Mengatasi ketidaksetaraan kesehatan Bab 5 Target ketidaksetaraan ini terlihat dapat dicapai namun menantang. Target pertama berfokus pada anak-anak dan generasi berikutnya, kelompok prioritas penting untuk memutus transmisi kemiskinan generasi dan kerugian. Target bisa diukur dengan menggunakan data yang sudah dikumpulkan dan tersedia secara rutin. Sejak itu, target ketimpangan kesehatan telah dimasukkan dalam Departemen Kesehatan Umum Target Perjanjian Layanan (PSA). Sebagai contoh, DH PSA untuk 2004 (http://www.hm-treasury.gov. uk / media / 70320 / sr04_psa_ch3.pdf) termasuk file target berikut: 4 Mengurangi angka kematian akibat penyakit jantung dan stroke dan penyakit terkait pada tahun 2010 oleh setidaknya 40% pada orang di bawah 75, dengan setidaknya a 40% pengurangan kesenjangan ketimpangan antara kelima daerah dengan kesehatan terburuk dan indikator deprivasi dan dalam populasi sebagai a seluruh. 4 Mengurangi angka kematian akibat kanker pada tahun 2010 oleh setidaknya 20% pada orang di bawah 75, dengan setidaknya pengurangan 6% dalam kesenjangan ketimpangan antara kelima daerah dengan kesehatan terburuk dan indikator deprivasi dan populasi sebagai a seluruh. 4 Kurangi tingkat merokok orang dewasa menjadi 21% atau kurang 2010, dengan penurunan prevalensi di antara



kelompok rutin dan manual menjadi 26% atau kurang. Buku Putih 'Memilih Kesehatan - membuat kesehatanlebih banyak pilihan lebih mudah '(DH 2004) mengarah pada adopsi target Perjanjian Layanan Kesehatan Masyarakat untuk mengatasi ketidaksetaraan geografis dalam harapan hidup dan kanker, penyakit jantung, stroke, dan penyakit terkait tingkat kemudahan. Targetnya bertujuan lebih cepat dari rata-rata kemajuan di kelima bidang dengan kesehatan terburuk dan indikator deprivasi - Grup Tombak terdiri dari 70 Otoritas Lokal dan 88 Pratama Care Trusts (PCTs) - pada 2010. Target membutuhkan tindakan bersama dan terkoordinasi oleh otoritas lokal dan PCT bekerja sama dalam Strategi Lokal Kemitraan untuk mengatasi faktor penentu kesehatan - pendapatan, pekerjaan, lingkungan lokal yang sehat sistem transportasi, perumahan, pendidikan dan kesehatan, dan layanan perawatan sosial. Bukti apakah target tersebut dikurangi atau tidak kesenjangan kesehatan dipenuhi beragam. Saat ini, 41% Spearhead berada di jalur yang tepat untuk memenuhi target mereka pengurangan 10% dalam kesenjangan harapan hidup diri mereka sendiri dan Inggris secara keseluruhan (DH 2008a). Namun, kesenjangan sosial ekonomi dalam angka harapan hidup meningkat daripada mengurangi (2% lebih luas untuk pria; 11% lebih luas untuk wanita pada tahun 2004-2006 dibandingkan dengan baseline 1997–1999), meskipun ekspektasi hidup tancy untuk setiap orang meningkat (DH 2008a). Itu kesenjangan kesehatan kematian bayi menyempit, namun masih lebih lebar dari 13% gap yang ada di periode baseline 1997-1999 (DH 2008a). Merokok memberikan contoh yang baik tentang bagaimana apa sebenarnya dipandang sebagai pilihan gaya hidup individu hasil dari ketidaksetaraan kesehatan yang berkelanjutan. Sana adalah hubungan yang kuat antara merokok dan yang lebih rendah status sosial ekonomi. Kontribusi merokok hingga ketidaksetaraan yang terus-menerus dalam kesehatan telah meluas diakui dan upaya untuk mengatasi ketidaksetaraan kesehatanhubungan sering berfokus pada masalah ini (Jarvis dan Wardle 1999). Sebuah studi kohort baru-baru ini menemukan bahwa merokok lebih banyak sumber ketimpangan kesehatan selain posisi sosial, dan menyarankan bahwa prioritas harus pada mendapatkan perokokers dalam posisi sosial yang lebih rendah untuk berhenti merokok (Gruer dkk 2009). Namun, bahkan jika penyakit terkait merokok



mereda dan kematian dini menurun, bersaing lainnya Kotak 5.12 Contoh Inisiatif Berbasis Area Inisiatif pembentukan Kota Sehat adalah contoh fokus pada area fisik (DH 2008b). Sembilan wilayah di Inggris telah diberikan penghargaan total £ 30 juta untuk mendukung inisiatif untuk populasi yang lebih sehat. Setiap dewan akan cocok pendanaan ini dan mengembangkan skema sendiri dan inisiatif. Kekuatan pendorong telah mengkhawatirkan peningkatan obesitas, dan inisiatif termasuk mendorong berjalan dan bersepeda sebagai sarana transportasi, dan mempromosikan diet yang lebih sehat melalui, Misalnya, pendirian klub sarapan dan buah dan sayuran bersubsidi. Halaman 109 92 Strategi untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian kedua risiko kematian akan meningkat pesat dalam prevalensi, menghasilkan pemeliharaan kelas sosial jangka panjang ketidaksetaraan dalam kematian (meskipun pada tingkat yang lebih tinggi harapan hidup keseluruhan) (Scott Samuel 2009). Mengatasi kondisi hidup dan kerja terlihat jelas dalam rancangan strategi Walikota London di bawah ini. Kunci Tujuan dari strategi termasuk mendorong fisik aktivitas dan mendukung individu untuk membuat lebih sehat pilihan dan mempromosikan kesejahteraan di tempat kerja. Sekarang ada perhatian untuk belajar dari pengalaman dan untuk melihat melampaui tahun 2010 dan terus berjalan dan menantang target dan sasaran untuk mengurangi kesenjangan kesehatan. Satu Tantangan utama adalah menerjemahkan tujuan nasional tindakan lokal yang efektif. Dalam banyak hal menangani kesehatan ketidaksetaraan harus menjadi aspek yang diarusutamakan dari semua pekerjaan kesehatan masyarakat. Daftar berikut, disusun oleh Tim Dukungan Nasional untuk Ketimpangan Kesehatan dan berdasarkan pengalaman mereka, mengidentifikasi apa yang berhasil secara lokal (DH 2008a): 4 Pendekatan berbasis bukti strategis. 4 Menskalakan tindakan ke ukuran masalah secara lokal. 4 Memimpin dari atas. 4 Menjamin kualitas dan kuantitas perawatan primer.



4 Secara aktif mencari orang-orang yang telah memiliki a penyakit atau berisiko tinggi tetapi tidak mengakses layanan cukup awal. 4 Memanfaatkan infrastruktur masyarakat untuk melibatkan individu, keluarga dan komunitas. 4 Memastikan bahwa kemitraan efektif. 4 Mempertimbangkan dan menangani tenaga kerja implikasi. 4 Berinovasi. Mengatasi ketidaksetaraan bertujuan untuk menaikkan level kurang mampu. Strategi ini mengabaikan fakta bahwa ening ketidaksetaraan tidak hanya didorong oleh peningkatan dalam kelompok termiskin dan paling tidak beruntung, tetapi juga dengan peningkatan pendapatan dan kekayaan orang kayakelompok est dalam masyarakat. Seperti yang dikatakan Profesor Dorling di berita BBC tahun 2005, 'tanpa membahas kekayaan ketidaksetaraan, yang melebar, itu tidak akan terjadi mampu mengatasi ketidaksetaraan kesehatan '. Sekarang pendekatannya adalah mencoba memutus siklus ketidaksetaraanhubungan daripada menutup celah. Promosi kesehatan strategi seperti yang disarankan untuk menangani penyakit jantung dan kanker fokus pada individumanajemen risiko dan pendidikan kesehatan yang disesuaikan dan kurang banyak digunakan oleh kelompok yang kurang beruntung. Oleh karena itu, intervensi semacam itu sebenarnya dapat meningkat ketidaksetaraan meskipun meningkatkan kesehatan secara keseluruhan populasi. Bab 11 tentang gaya hidup membahas pendekatan yang digunakan untuk mengubah perilaku dan beberapa dari dilema yang dihasilkan. Kinerja lembaga yang menangani ketidaksetaraanhubungan harus dipantau terhadap target. Sedangkan menetapkan target ketidaksetaraan nasional adalah penting. cerdik dalam mengarahkan strategi dan pendanaan, target Kotak 5.13 Contoh Draf Ketimpangan Kesehatan Walikota Strategi untuk London • Untuk meningkatkan kesempatan orang untuk mendapatkan keuntungan dari pekerjaan dan makna lainnya kegiatan dengan mendukung kesetaraan di tempat kerja, memberikan peluang berkelanjutan untuk pengembangan keterampilan, dan meningkatkan profil peluang kerja yang tidak dibayar



• Untuk memberdayakan individu dan komunitas dengan membangun kapasitas dan keterampilan, mendukung kegiatan budaya dan kerja komunitas, dan meningkatkan komunitas dan individu keterlibatan dalam layanan publik • Untuk mengembangkan London sebagai tempat yang sehat untuk semua dengan menyediakan perumahan yang terjangkau dan fasilitas lokal, lokal yang aman, dapat diakses lingkungan yang memfasilitasi kohesi sosial, dan bekerja menuju keberlanjutan lingkungan dan iklim yang stabil (Walikota London, 2008) Kotak 5.14 Poin diskusi Kemitraan lokal bertugas mengurangi kesehatan ketidaksetaraan. Faktor apa yang dapat Anda identifikasi akan membantu Anda dalam tugas ini? Halaman 110 93 Mengatasi ketidaksetaraan kesehatan Bab 5 adalah instrumen yang cukup tumpul untuk mengukur pasti perubahan dan peningkatan. Perkembangan dan penggunaan target lokal menjadi masalah, khususnya ketika kerja kemitraan dibutuhkan. Sepertinya yang akan dilakukan oleh berbagai lembaga dan kelompok profesional memiliki prioritas berbeda yang pada gilirannya akan menghambat identifikasi target bersama. Kemitraan pendekatan kerja dan pengembangan masyarakat dipandang sebagai alat untuk mencapai sesuatu pengurangan ketidaksetaraan. Namun, untuk mencapai tujuan ini, strategi ini perlu dilakukan memiliki sumber daya yang memadai. Ini tidak selalu dikenali atau diperhitungkan dalam pengaturan pendanaan. Itu tantangan bagi praktisi bekerja dengan comkomunitas dan lintas lembaga dibahas dalam Bab 6 dan 7. Mengatasi ketidaksetaraan: file perspektif praktisi Banyak kebijakan dan strategi yang dirancang untuk mengurangi ketidaksetaraan tampaknya berada di luar lingkup indipraktisi individu, kecuali mereka secara khusus dipekerjakan sebagai pekerja proyek. Namun, ada



contoh bagaimana praktisi secara rutin dapat memasukkan mengatasi ketidaksetaraan dalam praktik kerja mereka. Kotak 5.16 Contoh Praktisi menangani ketidaksetaraan kesehatan 1. Perawat komunitas menangani ketidaksetaraan kesehatan Toko kesehatan yang dipimpin perawat komunitas di a daerah tertinggal di London melaporkan itu 'Perawat komunitas dapat memainkan peran penting membantu kelompok marjinal mengakses perawatan kesehatan layanan dan inisiatif promosi kesehatan lebih efektif. Kunci sukses ini adalah kontekstualisasi masalah kesehatan, pesan dan inisiatif dalam budaya lokal, sehingga lebih mudah orang untuk berpartisipasi… '. Salah satu cerita yang dikutip prihatin dengan seorang wanita Bengali paruh baya yang menghadiri toko kesehatan untuk mengungkapkan kekecewaannya karena diberi tahu bahwa dia menderita kanker dan untuk mengetahui lebih lanjut tentang itu. Dia menjelaskan bagaimana dia menerima surat, yang ditafsirkan temannya untuknya, mengatakan itu dia menderita 'kanker rendah'. Surat itu sebenarnya mengatakan itu dia memiliki hasil smear serviks normal dan oleh karena itu kemungkinan 'rendah' untuk berkembangnya serviks kanker. Laporan tersebut berpendapat bahwa menggunakan penerjemah tidak akan mengubah atau mengubah hubungan kekuasaan populasi Bengali, atau mengurangi keterasingan mereka. Perawat komunitas dapat menyediakan komunitas anggota dengan strategi dan pengetahuan perlu diinformasikan kepada pengguna layanan sebagai gantinya dari penerima pasif yang tersisa, dan dengan demikian menanamkan perubahan dan peningkatan yang signifikan dalam komunitas. (Forbes 2000) 2. Mengatasi ketimpangan melalui Pola Hidup Sehat Program pusat Sebuah studi penelitian mengeksplorasi praktisi perspektif tentang mengatasi ketidaksetaraan kesehatan melalui keterlibatan mereka di Pusat Hidup Sehat program (yang menargetkan layanan paling banyak komunitas lokal yang dirampas) mengidentifikasi beberapa tantangan. Ini termasuk layanan positioning untuk menarik dan mencapai kelompok sasaran, dan kesulitan dalam mengevaluasi dampak pekerjaan mereka



mengurangi kesenjangan kesehatan. Praktisi diidentifikasi beberapa proses utama, misalnya memperoleh penerimaan dan mengatasi hambatan untuk terlibat dengan komunitas yang kurang beruntung, memungkinkan waktu yang cukup untuk mencapai keterlibatan tersebut, kedekatan penyedia layanan dengan layanan pengguna, dan layanan yang dapat disesuaikan untuk mengatasi perkembangan kebutuhan. (Rankin dkk 2009) Kotak 5.15 Kegiatan Sejauh mana Anda merasa mampu menangani kesehatan ketidaksetaraan dalam praktik Anda? Halaman 111 94 Strategi untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian kedua Dibandingkan dengan banyak kesehatan dan kesehatan masyarakat lainnya intervensi promosi, penyaringan tunjangan kesejahteraan dan layanan nasehat tampaknya terbukti efektifness menggunakan berbagai kriteria: 4 Layanan menghindari menyalahkan korban dengan berfokus pada hak manfaat, bukan gaya hidup tidak sehat. 4 Layanan dapat diakses oleh banyak orang kelompok yang terpinggirkan dan 'sulit dijangkau'. 4 Hasil positif kuantitatif terlihat, baik dari segi jumlah pengguna, dan dalam istilah pendapatan tambahan mengalir ke daerah tersebut. 4 Hasil kualitatif diberikan dalam bentuk studi kasus individu dimana pendapatan meningkat mengarah pada manfaat kesehatan. Kajian terbaru dalam menyampaikan nasihat hak kesejahteraan di pengaturan perawatan kesehatan menyimpulkan bahwa ada bukti bahwa intervensi semacam itu menghasilkan peningkatan keuangan manfaat (Adams et al 2006). Ada suara theoalasan retis untuk menganggap bahwa ini pada gilirannya akan memimpin untuk meningkatkan kesehatan, tetapi saat ini ada kekurangan bukti kualitas yang baik untuk efek ini. Untuk praktisi dengan beban kasus, menangani ketidaksetaraan mungkin tampak di luar kendali mereka dan ada banyak sekali tantangan. Namun, praktisi dan layanan lokal memiliki potensi dalam pekerjaan sehari-hari mereka untuk ditangani kebutuhan kesehatan yang lebih mendesak dari yang paling kecewa



diunggulkan. Contohnya termasuk memastikan bahwa orang-orang itu menerima hak pendapatan tunjangan penuh, suppelabuhan dan memfasilitasi inisiatif masyarakat dan sumber daya, memasukkan klien ke komunitas yang sesuai jaringan, dan menyediakan informasi yang disesuaikan secara individual penyuluhan dan nasehat tentang gaya hidup sehat. Praktisi juga dapat merefleksikan bagaimana mereka memberikan layanan untuk memastikan bahwa mereka memiliki dampak maksimum pada ketidaksetaraan dan menyediakan layanan yang dapat diakses dan memberdayakan. Tabel 5.1 Tabel 5.1 Memberikan layanan yang mendukung dan memberdayakan: strategi yang membantu dan tidak membantu Bermanfaat Tidak membantu Pendekatan terintegrasi Layanan yang memperlakukan masalah keuangan, kesehatan dan sosial sebagai tidak terkait Tanggapan terkoordinasi Masing-masing lembaga mengerjakan serangkaian masalah yang terpisah Layanan yang menawarkan saran realistis dan mengakui keterbatasan yang ditempatkan kemiskinan pada orang Memberikan bantuan hanya ketika keluarga berada dalam krisis Intervensi yang mengindividualisasikan masalah Kemitraan antara keluarga dan pekerja di mana kontribusi keluarga dihargai Layanan berdasarkan apa yang menurut para profesional lebih diinginkan oleh keluarga dari apa yang keluarga katakan mereka inginkan Kegagalan untuk mengenali apa yang dicapai keluarga dalam kesulitan Menyalahkan keluarga atas kemiskinan mereka Layanan yang permanen Proyek sementara atau jangka pendek Layanan yang relevan Memaksa keluarga untuk mendefinisikan masalah keuangan sebagai masalah emosional atau ketidakcakapan pribadi sebelum bantuan diberikan Layanan yang mudah digunakan Hanya memberikan bantuan ketika keluarga dicap sebagai masalah Sumber: Laughlin dan Black (1995). Kotak 5.17 Poin diskusi Sebagai praktisi kesehatan yang bekerja dengan yang kurang beruntung populasi di daerah dalam kota yang miskin bagaimana mungkin Anda pergi tentang mengurangi ketidaksetaraan kesehatan?



Halaman 112 95 Mengatasi ketidaksetaraan kesehatan Bab 5 di atas mengilustrasikan beberapa prinsip panduan untuk membantu meninjau pengiriman layanan. Mengevaluasi kebijakan untuk mengurangi ketidaksetaraan Meskipun minat akan ketimpangan, sangat sedikit bukti dampak intervensi kebijakan. Baru baru ini laporan Komite Kesehatan House of Commons tentang ketidaksetaraan kesehatan sangat kritis terhadap pengabaian evaluasi dan cara kebijakan telah diimplementasikan, yang telah membuat evaluasi yang ketat tidak mungkin (House of Commons 2009). Kevin Barron MP, Ketua Komite Kesehatan, mengatakan: '… sementara Komite kami memuji Pemerintah atas hal itu komitmen untuk mengurangi kesenjangan kesehatan, kami dikejutkan oleh kurangnya bukti dan evaluasi yang berarti uation tersedia untuk subjek ini '. Perdebatan tentang evaluasi menjadi lebih hangat. kompleks karena beragam tujuan yang berbeda antarventilasi memiliki. Sementara beberapa intervensi menargetkan paling dirampas dalam upaya untuk mengurangi kemiskinan mereka dan pengucilan sosial, intervensi lain menjadi sasaran di seluruh populasi dalam upaya untuk mengurangi gradien ketidaksetaraan kesehatan. Rekomendasi strategi Belanda untuk mengatasi ketidaksetaraan memperbaiki kombinasi target pengukuran 'hulu'mencari faktor sosial ekonomi yang mendorong orang ke sungai dan 'hilir' mengukur target itu aksesibilitas dan kualitas layanan (yang mungkin membantu menarik orang keluar dari sungai) (Mackenbach dan Stronks 2002). Langkah-langkah hulu termasuk meningkatkan lingkungan kerja fisik dan psikososial ronment, mengurangi merokok di sosial ekonomi rendah kelompok, meningkatkan gizi (lebih disukai melalui universitas langkah-langkah versal seperti makanan sekolah yang lebih sehat), dan mengurangi kemiskinan masa kanak-kanak. Kebijakan hilir termasuk kebijakan perawatan kesehatan yang meningkatkan aksesibilitas untuk kelompok sosial ekonomi bawah. Meskipun ada dasar teoritis yang kuat yang menyarankan



intervensi gests 'upstream' akan menjadi yang paling efektif, sebagian besar kebijakan dalam praktiknya lebih 'downaliran ', di mana ada kelangkaan baik teoritis atau bukti penelitian tentang efektivitas. Khususnya, inisiatif lokal, meskipun sangat populer di kalangan pemerintah ernment, seringkali tidak memiliki dasar bukti yang kuat efektivitas (lihat Kotak 5.18). Evaluasi kebijakan sangat sulit karena komkerumitan proses kebijakan dan jalur linkmenerapkan intervensi kebijakan sosial untuk hasil individu. Metodologi eksperimental biasanya tidak mungkin karena dampak luas dari intervensi kebijakan, dan kesulitan menemukan kelompok populasi yang sebanding Kotak 5.18 Intervensi untuk dikurangi ketimpangan kesehatan yang baik basis bukti • Skema pengurangan lalu lintas di seluruh area berkurang cedera lalu lintas • Detektor asap dan tahan anak wadah mengurangi cedera di rumah • Peraturan dan penegakan hukum mengemudi dalam keadaan mabuk (melalui pengujian napas) mengurangi terkait alkohol kecelakaan, kematian dan cedera • Menaikkan harga rokok akan berkurang penggunaan tembakau di kalangan remaja dan dewasa muda • Program pendidikan seks berbasis sekolah terkait dengan layanan kontrasepsi komunitas mengurangi kejadian IMS (seksual infeksi menular) • Suplementasi makanan dan vitamin meningkatkan pertumbuhan janin dan mengurangi prematur kelahiran dan kejadian berat badan lahir rendah • Intervensi multi-segi meningkat inisiasi dan durasi menyusui • Program kunjungan rumah dan pengasuhan anak meningkatkan kesehatan ibu dan anak perkembangan perilaku • Penyediaan penitipan anak usia dini meningkatkan perkembangan anak dan prestasi sekolah, dan ibu pendidikan, pekerjaan dan interaksi dengan anak-anak



Sumber: Asthana dan Halliday 2006. Halaman 113 96 Strategi untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian kedua yang belum tunduk pada kebijakan yang dipermasalahkan, atau yang memiliki tujuan serupa. Namun, ketelitian lainnyametodologi kami, termasuk perbandingan internasional studi atif dan evaluasi berbasis teori, ada dan harus digunakan jika sesuai (Mackenbach dan Bakker 2002). Whitehead et al (2000) menggambarkan kerangka kerja yang dimaksudkan untuk meneliti dampak kebijakan kesenjangan kesehatan (lihat Gambar 5.2). Kerangka ini berusaha untuk mengevaluasi jalur berbeda yang menghubungkan individu dan kebijakan, termasuk dampak kebijakan bergantung pada posisi sosial (termasuk kebijakan pendidikan dan kebijakan yang mempengaruhi jaringan sosial dan sosial inklusi), paparan khusus terhadap risiko dan bahaya (misalnya kebijakan perumahan, pekerjaan, dan pangan), dan dampak sakit (misalnya perawatan kesehatan dan kecacatan kebijakan). Kesimpulan Ketimpangan sosial dan kesehatan tetap signifikan dan penyebab yang dapat dicegah dari banyak penyakit dan premamenuju kematian. Dampak dari ketimpangan tersebut terhadap kesehatan terlihat jelas baik antara negara di seluruh dunia dan di dalam negara. Agenda ketidaksetaraan kesehatan adalah sekarang mapan pada agenda kesehatan banyak orang negara maju. Namun, kesenjangan dari kebijakan ke tingkat praktisi dapat tampak menakutkan dan praktik Para pensiunan mungkin merasa mengatasi ketidaksetaraan berada di luar jangkauan mereka mengirimkan dan bahwa mereka tidak memiliki pengetahuan yang diperlukan tepi, keterampilan dan sumber daya untuk melakukannya secara efektif. Ini Bab telah berusaha untuk menunjukkan praktisi itu intervensi untuk mengatasi ketidaksetaraan dapat dilakukan dan efektif, dan berpendapat bahwa sejauh mana kesehatan masalah terkait ketimpangan membuat tindakan tersebut Sebuah prioritas. Ketimpangan karena posisi sosial ekonomi, gender der, etnis dan geografi berdampak pada kesehatan melalui



jalur kompleks yang melibatkan sumber daya material, lingkungan fisik dan sosial, perilaku dan gaya hidup, dan respons fisiologis. Ketimpangan sering mengelompok dan terakumulasi selama a seumur hidup atau mungkin terkonsentrasi dalam waktu kecil wilayah geografis. Mengatasi ketidaksetaraan membutuhkan polinisiatif es yang bertujuan untuk mengurangi kesenjangan antara bagian masyarakat terkaya dan termiskin. Ini secara umum diartikan sebagai meningkatkan pendapatan dan memperbaiki keadaan kelompok termiskin, tetapi juga bisa melibatkan pengurangan pendapatan yang terkaya melalui kebijakan perpajakan redistributif cies. Banyak negara (misalnya Inggris, Belanda dan Swedia) telah mengadopsi intervensi yang ditargetkan ditujukan untuk kelompok yang kurang beruntung. Beberapa komentarTor berdebat untuk intervensi yang lebih sederhana yang bertujuan untuk meningkatkan pendapatan orang yang hidup dalam kemiskinan, dan membantahnya perbandingan internasional menyarankan strategi yang lebih sederhana ini egy lebih efektif dalam mengurangi ketidaksetaraan dengan semua manfaat yang dibawanya bagi individu dan masyarakat umum (Whitehead et al 2000). Inggris telah mengikuti rute untuk mengangkat orang keluar dari kemiskinan daripada mengurangi kesenjangan kesehatan, dan telah mencapai beberapa keberhasilan akhiri dengan pendekatan ini. Praktisi dapat mendukung aktivitas tersebut dengan menyadari kebijakan saat ini konteks, mendukung klien individu untuk mengklaim mereka hak tunjangan penuh, dan bekerja dengan komunitas untuk mengatasi ketidaksetaraan di lingkungan lokal. Konteks SEBUAH saya II AKU AKU AKU IV B C D Masyarakat Kebijakan Posisi sosial Individu Eksposur spesifik



Penyakit / cedera Konsekuensi sosial penyakit Gambar 5.2 • Kerangka untuk meneliti dampak kebijakan ketidaksetaraan kesehatan. Sumber: whitehead dkk: Dalam Graham h, editor: Memahami ketidaksetaraan kesehatan , 2000. diperbanyak atas izin buka pers Universitas. Halaman 114 97 Mengatasi ketidaksetaraan kesehatan Bab 5 Sadar akan kendala kemiskinan dan sosial ketidaksetaraan dalam gaya hidup dan perilaku dapat memungkinkan promosi kesehatan praktisi bekerja dengan individuals dan keluarga harus peka, pantas, memungkinkan, dan akhirnya lebih efektif. Diskusi lebih lanjut • Dengan mengacu pada praktik Anda sendiri, identifikasi bagaimana (jika ada) ketidaksetaraan sosial menghasilkan kesehatan ketidaksetaraan. • Inisiatif 'hilir' apa yang mungkin membantu meningkatkan aksesibilitas dan kualitas layanan untuk klien yang kurang beruntung? • Perspektif jalan hidup menunjukkan bagaimana kesehatan kerugian terakumulasi sepanjang hidup. Bagaimana dapatkah praktisi membantu membuat perbedaan? • Haruskah prioritas diberikan ke arah 'hulu' atau intervensi 'hilir' untuk ditangani ketidaksetaraan? Mengapa? Bacaan yang direkomendasikan 4 Asthana S, Halliday J: Apa yang berhasil dalam mengatasi ketidaksetaraan kesehatan? Jalur, kebijakan dan berlatih melalui lifecourse , Bristol, 2006, Kebijakan Pers. Teks ini membahas dasar penelitian untuk intervensi pada berbagai tahap dalam kehidupankursus, dan efektivitas kebijakan diarahkan dalam mengurangi ketidaksetaraan kesehatan. Peran dari teori, penelitian dan kebijakan dalam mengidentifikasi dan menangani ketidaksetaraan kesehatan masih diperdebatkan. 4 Davey Smith G, editor: Health inequalities: pendekatan lifecourse , Bristol, 2003, Policy Press.



Kumpulan artikel pendukung yang telah diedit teori jalan hidup dari ketidaksetaraan kesehatan. 4 Dowler E, Spencer NJ, editor: Challenging ketidaksetaraan kesehatan: dari Acheson hingga 'Memilih Health ' , Bristol, 2007, Policy Press. Hampir 10 tahun setelah pemilihan Buruh Baru komitmen untuk mengatasi ketidaksetaraan, ini buku mengkaji dan mengevaluasi dampaknya dari berbagai bidang kebijakan yang merupakan pendorong ketidaksetaraan kesehatan (misalnya pendidikan, pekerjaan, kemiskinan, dan pendapatan distribusi). Perspektif multidisiplin diadopsi dan penentu kesehatan, faktor yang berdampak pada kesehatan, dan kesehatan semua strategi diperiksa. 4 Graham H, Kelly MP: Ketidaksetaraan kesehatan: Konsep, kerangka kerja dan kebijakan Kesehatan Makalah Pengarahan Badan Pembangunan, 2004. Sebuah 'pembongkaran' yang berguna dari yang berbeda konsep yang digunakan dalam penelitian ketidaksetaraan kesehatan dan sastra. Hubungan antara berbeda konsep dan kebijakan dieksplorasi. 4 Kelly MP, Bonnefoy J: Faktor penentu sosial dari kesehatan: Mengembangkan basis bukti politik tindakan. Laporan Akhir ke Organisasi Kesehatan Dunia Komisi Penentu Sosial Kesehatan dari Pengukuran dan Bukti Jaringan Pengetahuan Universidad del Desarrollo, Chile dan NICE, UK, 2007. Laporan ini membahas tantangan secara rinci mengembangkan dan menggunakan bukti kesehatan ketidaksetaraan dalam kebijakan dan praktik. Ilustrasi studi kasus dari seluruh dunia membantu mendemonstrasikan berbagai tantangan dan strategi. 4 Marmot, M: Masyarakat yang adil, hidup sehat: Ulasan Marmot tentang Ketidaksetaraan Kesehatan di Inggris pasca-2010 www.ucl.ac.uk/ marmotreview, 2010. Ini tinjauan strategis pemerintah tindakan untuk mengurangi ketidaksetaraan kesehatan menyimpulkan bahwa yang dibutuhkan adalah a pendekatan komprehensif dan partisipatif



untuk mengatasi ketidaksetaraan sosial - istilahnya 'universalisme proporsional'. Tindakan seperti itu akan memiliki manfaat ekonomi dan lingkungan. Enam tujuan kebijakan diidentifikasi, merangkul tindakan yang ditujukan pada anak-anak dan remaja, Halaman 115 98 Strategi untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian kedua pekerjaan, status ekonomi, keberlanjutan dan pencegahan kesehatan yang buruk. 4 Shaw M, Galobardes B, Lawlor DA, dkk: Buku pegangan ketimpangan dan sosial ekonomi posisi , Bristol, 2007, Policy Press. Buku ini memberikan sumber daya yang berharga atau 'kotak alat' bagi siapa saja yang tertarik dengan sosioketidaksetaraan ekonomi. Konsep kunci dan pengukuran dijelaskan, dan kompleksitas metodologi yang digunakan mengukur ketidaksetaraan dijelaskan. 4 Wilkinson R, Pickett K: The Spirit Level: Mengapa masyarakat yang lebih setara hampir selalu lebih baik , London, 2009, Allen Lane. Buku ini menjadi alasan kuat untuk berdebat bahwa di antara negara-negara kaya, lebih timpang negara-negara paling buruk dalam hampir semua kualitas indikator kehidupan, termasuk fisik dan kesehatan mental dan kesejahteraan, kriminalitas dan pencapaian pendidikan. Peringkat Inggris di antara masyarakat yang lebih tidak setara (dengan peringkat AS paling tidak setara), dan dengan demikian berdiri untuk mendapatkan keuntungan yang sangat signifikan jika ketidaksetaraan sosial dan ekonomi diatasi efektif. Referensi Acheson D: Penyelidikan independen tentang ketidaksetaraan di kesehatan , London, 1998, Kantor Alat Tulis. Adams J, White M, Moffatt S, dkk: Tinjauan sistematis dampak kesehatan, sosial dan keuangan dari kesejahteraan nasihat hak yang disampaikan dalam pengaturan perawatan kesehatan. BioMed Pusat Kesehatan Masyarakat 6:81, 2006. Adamson JA, Ebrahim S, Hunt K: Psikososial versus



hipotesis material untuk menjelaskan ketimpangan yang diamati di kecacatan di antara orang dewasa yang lebih tua: data dari Barat Scotland Twenty-07 Study, J Epidemiol Community Kesehatan 60: 974–980, 2006. Asthana S, Halliday J: Yang berhasil dalam menanggulangi kesehatan ketidaksetaraan? Jalur, kebijakan, dan praktik melalui lifecourse , Bristol, 2006, Policy Press. Audini B, Lelliott P: Usia, jenis kelamin dan etnis mereka ditahan berdasarkan Bagian 11 dari Undang-undang Kesehatan Mental 1983, Br J Psikiatri 180: 222–226, 2002. Bhopal RS: Ras etnis dan kesehatan dalam masyarakat multikultural: dasar untuk epidemiologi yang lebih baik, kesehatan masyarakat, dan perawatan kesehatan , Oxford, 2007, Oxford University Press. Black DC: Bekerja untuk hari esok yang lebih sehat. Dame Carol Review Black tentang Kesehatan Usia Kerja Inggris Populasi , London, 2008, Kantor Alat Tulis. Brunner E, Marmot MG: Organisasi sosial, stres dan kesehatan. Di Marmot MG, Wilkinson RG, editor: The faktor penentu sosial kesehatan , Oxford, 1999, Oxford University Press. Chan Dr. M: Direktur Jenderal Kesehatan Dunia Pidato organisasi pada peluncuran Komisi untuk Penentu Sosial dari Laporan Akhir Kesehatan, Jenewa 28/8/2008, 2008. Komisi Penentu Sosial Kesehatan: Penutupan kesenjangan dalam satu generasi: keadilan kesehatan melalui tindakan tentang determinan sosial kesehatan , Laporan Akhir Komisi Penentu Sosial Kesehatan, Jenewa, 2008, Organisasi Kesehatan Dunia. Davey Smith G, Chaturvedi N, Harding S, dkk: Etnis ketidaksetaraan dalam kesehatan: tinjauan epidemiologi Inggris bukti. Dalam Nettleton S, Gustaffson U, editor: The sosiologi kesehatan dan penyakit: seorang pembaca , Cambridge, 2002, Polity Press. Davey Smith G, editor: Health inequalities: lifecourse pendekatan , Bristol, 2003, Policy Press. Daykin N: Sosiologi. Dalam Naidoo J, Wills J, editor: Health studi , Basingstoke, 2001, Palgrave. Departemen Kesehatan (DH): Menangani kesehatan ketidaksetaraan: konsultasi tentang rencana pengiriman , London, 2001, DH. Departemen Kesehatan (DH): Peningkatan perluasan dan reformasi: prioritas tiga tahun ke depan dan



kerangka perencanaan 2003–2006 , London, 2002, DH. Departemen Kesehatan (DH): Audit ekuitas kesehatan: panduan untuk NHS , London, 2003, DH. Departemen Kesehatan (DH): Memilih kesehatan: membuat pilihan sehat lebih mudah , London, 2004, DH. Departemen Kesehatan (DH): Mengatasi ketidaksetaraan kesehatan Laporan Status Program Aksi , London, 2005, DH. Departemen Kesehatan (DH): Lembar fakta tentang kesehatan ketidaksetaraan , London, 2006, DH. Halaman 116 99 Mengatasi ketidaksetaraan kesehatan Bab 5 Departemen Kesehatan (DH): Ketidaksetaraan kesehatan: kemajuan dan langkah selanjutnya , London, 2008a, DH. Departemen Kesehatan (DH): Berat badan sehat, sehat kehidupan: strategi lintas pemerintah untuk Inggris , London, 2008b, DH. Doran T, Drever F, Whitehead M: Apakah ada utara-selatan membagi dalam ketidaksetaraan kelas sosial dalam kesehatan di Great Britania? Studi cross sectional menggunakan data tahun 2001 sensus, BMJ 328: 1043–1045, 2004. Dorling D: Komentar: memudarnya mimpi: melebarnya ketidaksetaraan dalam harapan hidup di Amerika, Int J Epidemiol 35 (4): 979–980, 2006. Doyal L: Apa yang membuat wanita sakit? Gender dan ekonomi politik kesehatan , Basingstoke, 1995, Macmillan. Drever F, Whitehead M, editor: Health inequalities , London, 1997, Kantor Alat Tulis. Forbes A: Proyek yang dipimpin perawat komunitas untuk menangani kesehatan ketidaksetaraan, Br J Community Nurs 5 (12): 610–618, 2000. Graham H: Memahami ketidaksetaraan kesehatan , Maidenhead, 2000, Open University Press. Groffen DAI, Bosma H, van den Akker M, dkk: Material perampasan dan disfungsi terkait kesehatan pada orang tua Orang Belanda: temuan dari studi SMILE, Eur J Kesehatan Masyarakat 18 (3): 258–263, 2008.



Gruer L, Hart CL, Gordon DS, dkk: Pengaruh tembakau merokok terhadap kelangsungan hidup pria dan wanita berdasarkan posisi sosial: studi kohort selama 28 tahun, Br Med J 338: b480, 2009. Hamer L, Jacobson B, Flowers J, dkk: Ekuitas kesehatan audit dibuat sederhana: briefing untuk trust perawatan primer dan kemitraan strategis lokal , London, 2003, Kesehatan Badan Pengembangan dan Observatorium Kesehatan Masyarakat. House of Commons: Kesehatan komite kesehatan ketidaksetaraan. Laporan Ketiga Sesi 2008–9 vol.1, 15 Maret 2009, http://www.publications.par Parliament.uk/ pa / cm / cmhealth.htm. Jarvis M, Wardle J: Pola sosial kesehatan individu Perilaku: kasus merokok. Di Marmot M, Wilkinson R, editor: Faktor penentu sosial kesehatan , Oxford, 1999, Oxford University Press. Jha P, Peto R, Zatonski W, dkk: Ketidaksetaraan sosial di kematian pria, dan kematian pria akibat merokok: estimasi tidak langsung dari tingkat kematian nasional di Inggris dan Wales, Polandia dan Amerika Utara, Lancet 368 (9533): 367–370, 2006. Kelly MP, Bonnefoy J, Morgan A, dkk: Perkembangan dari basis bukti tentang faktor penentu sosial kesehatan , London / Chili, 2006, Komisi WHO Determinan Sosial Pengukuran Kesehatan dan Jaringan Pengetahuan Bukti, BAGUS / UDD. Lantz P, Lynch J, House J, dkk: Sosial-ekonomi kesenjangan dalam perubahan kesehatan dalam studi longitudinal Orang dewasa AS: peran perilaku berisiko kesehatan, Soc Sci Med 29–40, 2001. Laughlin S, Black D: Kemiskinan dan kesehatan: alat untuk perubahan , Birmingham, 1995, Aliansi Kesehatan Masyarakat. Lynch J, Davey Smith G, Kaplan G, dkk: Pendapatan ketidaksetaraan dan kematian: pentingnya kesehatan pendapatan individu, lingkungan psikososial atau kondisi material, Br Med J 320: 1200–1204, 2000. Mackenbach JP, Bakker M: Mengurangi ketidaksetaraan dalam kesehatan: perspektif Eropa , London, 2002, Routledge. Mackenbach JP, Stronks K: Sebuah strategi untuk mengatasi kesenjangan kesehatan di Belanda, Br Med J 325: 1029–1032, 2002. Walikota London: Hidup sejahtera di London: rancangan walikota



strategi ketidaksetaraan kesehatan untuk London , London, 2008, Otoritas London Raya. Kantor Statistik Nasional (ONS): Sensus: studi longitudinal , 2001, tersedia online di www. Statistics.gov.uk. Kantor Statistik Nasional (ONS): Statistik kematian: masa kanak-kanak, bayi dan perinatal , Review dari Panitera Jenderal tentang kematian di Inggris dan Wales 2002, Seri DH3 No. 35, London, 2004, ONS. Kantor Statistik Nasional (ONS): Statistik kesehatan triwulanan No.33 , London, 2007, ONS. Rankin D, Backett-Milburn K, Platt S: Praktisi perspektif dalam mengatasi ketidaksetaraan kesehatan: temuan dari evaluasi pusat hidup sehat di Skotlandia, Soc Sci Med 68 (5): 925–932, 2009. Ray S: NHS sebagai bagian dari kesehatan global. Dalam Politik kelompok kesehatan UK health watch 2005: pengalaman kesehatan dalam masyarakat yang tidak setara , 2005. Scott Samuel A: Apa sebenarnya data Renfrew / Paisley beri tahu kami tentang mengatasi ketidaksetaraan kesehatan: kebutuhan untuk memfokuskan kembali ke hulu, BMJ 338: b480, 2009. Shaw M, Dorling D, Gordon D, dkk: Kesenjangan yang semakin lebar: ketidaksetaraan kesehatan dan kebijakan di Inggris , Bristol, 1999, The Policy Press. Unit Eksklusi Sosial: Tujuan, prioritas kerja dan metode kerja , London, 1997, HMSO. Solar O, Irwin A: Sebuah kerangka kerja konseptual untuk aksi di faktor penentu sosial kesehatan , 2007. http: // minoritashealth.pitt.edu/archive/00000757/accessed 26/03/09. Subramanian SV, Nandy S, Irving M, dkk: Kematian membagi di India: perbedaan kontribusi gender, kasta, dan standar hidup di sepanjang jalan hidup, Am J Kesehatan Masyarakat 96 (5): 818–825, 2006. Tudor Hart J: Hukum perawatan terbalik, Lancet 1: 405–412, 1971. Halaman 117 100 Strategi untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian kedua Whitehead M: Konsep dan prinsip ekuitas di kesehatan , Kopenhagen, 1990, Organisasi Kesehatan Dunia. Whitehead M, Burström B, Diderichsen: Sosial kebijakan dan jalan menuju ketimpangan di bidang kesehatan: a



analisis komparatif ibu tunggal di Inggris dan Swedia, Soc Sci Med 50 (2): 255–270, 2000. Wilkinson RG: Masyarakat tidak sehat: penderitaan ketidaksetaraan , London, 1996, Routledge. Halaman 118 101 6 Bab Enam GAMBARAN Bab ini membahas pertumbuhan partisipasi dan keterlibatan sebagai strategi kunci dalam kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan. Konsep keterlibatan publik bukanlah hal baru, dan badan internasional dan nasional memilikinya partisipasi yang dianjurkan sejak 1980-an. Namun, partisipasi publik sekarang semakin dilihat sebagai relevan dengan peningkatan dalam pemberian layanan, pemantauan toring dan manajemen. Rencana NHS (DH 2000) membayangkan layanan yang dibentuk di sekitar convenience dan kekhawatiran pasien. Sabar dan umum Keterlibatan (PPI) dilakukan di tingkat individu, melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang perawatan dan pengobatan, dan pada tingkat kolektif, keterlibatan melibatkan pasien dan publik dalam pengambilan keputusan terkait perencanaan dan penyampaian layanan. Oleh karena itu PPI mencakup berbagai macam kegiatan dari menyediakan informasi untuk mengumpulkan umpan balik untuk keterlibatan pengambilan keputusan. Keterlibatan komunitas, khususnya dengan kelompok yang terpinggirkan dan jarang terdengar, adalah kuncinya fitur kebijakan publik untuk mengurangi ketidaksetaraan kesehatan. Bab ini membahas beberapa strategi yang dapat digunakan untuk melibatkan publik dan pengguna layanan. Akhirnya, bab ini membahas kesulitan evaluasi menilai partisipasi dan strategi keterlibatan dan diakhiri dengan diskusi tentang keterlibatan publik dari sudut pandang seorang praktisi kesehatan. pengantar Tidak ada penjelasan sederhana mengapa publik partisipasi telah menjadi begitu signifikan dalam pemerintahanwacana mental dan praktek di banyak negara di tahun terakhir. Ini pergeseran paradigma dimana publik Poin-poin penting • Konteks keterlibatan publik dan pasien



• Konteks keterlibatan komunitas • Tipologi partisipasi • Keterlibatan pasien dan pengguna • Partisipasi dalam penilaian kebutuhan dan penetapan prioritas • Pengembangan masyarakat, pelibatan masyarakat dan peningkatan kapasitas • Mengevaluasi keterlibatan publik dan keterlibatan komunitas Partisipasi, keterlibatan dan keterlibatan Halaman 119 102 Strategi untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan BAGIAN KEDUA dipandang sebagai co-produser kesehatan, menarik dari sosial dan gerakan hak pasien (Brown dan Zavestoski 2005). Departemen Kesehatan merefleksikan hal ini dalam menamai bagian keterlibatannya 'Pasien dan Publik Pemberdayaan'. Ideologi neoliberal populer (lihat Bab 4) telah mengubah publik menjadi konsumen aktif daripada penerima layanan pasif dengan yang baru bentuk tata kelola layanan publik (Newman dan Clarke 2009). Ada spektrum sikap dan tujuan yang luas dalam kaitannya dengan 'keterlibatan'. Penekanannya sekarang pendekatan partisipatif dan bottom-up (bukan kontrol oleh para ahli) yang tercermin dalam berbagai tindakan termasuk: 4 Partisipasi pengguna dalam pengambilan keputusan tentang pengobatan dan peduli. 4 Keterlibatan pengguna dalam pengembangan layanan. 4 Evaluasi pengguna atas penyediaan layanan dan pergeseran ke akuntabilitas publik. 4 Keterlibatan pengguna dalam pengajaran dan pelatihan praktisi. 4 Keterlibatan pengguna dalam penelitian. Komitmen untuk kesehatan yang berorientasi pada masyarakat pendekatan menginformasikan kesehatan pemerintah Inggris dan program perawatan (lihat Bab 4). BAGUS, stanbadan pengaturan dard untuk NHS, telah menetapkan panduanbaris untuk pasien dan keterlibatan publik (PPI) (lihat http://www.nice.org.uk/getinvolved/patientandpublicinvolvement /), dan untuk menugaskan organisasi kerja tions dengan mitra untuk melibatkan komunitas



mengidentifikasi kebutuhan dan aspirasi kesehatan mereka saat mengembangkan rencana strategis. Ini termasuk makmemahami perspektif komunitas tertentu - preferensi orangperasaan, kebutuhan dan harapan yang dirasakan - dibangun di dalamnya Penilaian Kebutuhan Strategis Bersama (JSNA) dan penilaian kebutuhan kesehatan dilakukan dengan partisipasi komunitas lar, bergerak lebih dari sekedar data-driven pendekatan untuk penilaian kebutuhan ke salah satu yang lengkapdibimbing oleh pandangan orang-orang di komunitas. Untuk Misalnya, Kompetensi Tiga persyaratan untuk Komisioning Kelas Dunia, cara yang digunakan pemerintah bertujuan untuk memberikan layanan berkualitas tinggi (DH 2007), menyatakan: 'PCT bertanggung jawab melalui proses komisioning untuk menginvestasikan dana publik pada atas nama pasien dan komunitas mereka. Untuk membuat keputusan komisioning yang mencerminkan kebutuhan, prioritas dan aspirasi penduduk lokal, PCT harus melibatkan publik dalam berbagai cara, secara terbuka dan jujur. Mereka harus proaktif dalam mencari pandangan dan pengalaman public, pasien, pengasuh mereka dan pemangku kepentingan lainnya, terutama khususnya mereka yang paling tidak mampu membela diri mereka sendiri '. 'Keterlibatan' adalah prinsip di semua kesehatan dan sektor perawatan sosial tetapi penting untuk peningkatan kesehatanment, dan ada alasan khusus mengapa kesehatan masyarakat dan praktisi promosi kesehatan dapat memimpin ini isu. Yayasan untuk Promosi Kesehatan (Naidoo dan Wills 2009) menyoroti bagaimana peran komunitas hubungan dalam peningkatan kesehatan telah diisyaratkan sebagai kunci perjanjian internasional: 4 Kesetaraan dan partisipasi adalah konsep utama dari Organisasi Kesehatan Dunia Kesehatan untuk Semua 2000 strategi. 4 The Ottawa Charter (WHO 1986) dibuat partisipasi dan penguatan masyarakat masyarakat sebagai prinsip dan tingkat utama tindakan untuk promosi kesehatan. 4 Konferensi Jakarta tentang Promosi Kesehatan ke Abad Kedua Puluh Satu (WHO 1997) menyoroti kebutuhan untuk meningkatkan komunitas kapasitas dan memberdayakan individu sebagai salah satu dari lima prioritas untuk promosi kesehatan. PPI, pemberdayaan dan pelibatan masyarakat



menimbulkan tantangan nyata bagi praktisi. Meski ada telah berpindah ke client-centredness in care, a budaya pelayanan profesional terus enggan agar komunitas atau pengguna memimpin. Kebutuhan untuk bertemu target yang dipaksakan secara terpusat (lihat Bab 4) bahwa etos organisasi sangat berfokus pada tugas. Untuk meningkatkan keterlibatan berarti menjangkau secara sadar dan proaktif dalam memungkinkan komunitas untuk bermain peran nyata dalam layanan dan program perencanaan. Itu berarti menemukan kebutuhan kesehatan komunitas dan prioritas dan kemudian mendukung dan memungkinkan mereka untuk meningkatkan kesehatan mereka. Ini melibatkan ketidakpastian dan menyerahkan beberapa aspek kekuasaan. Bab ini membahas beberapa tantangan dari PPI dan keterlibatan masyarakat: Halaman 120 103 Partisipasi, keterlibatan dan keterlibatan BAB 6 4 Bagaimana pengguna dan komunitas dapat dilibatkan pengambilan keputusan tentang layanan dan menghasilkan pengetahuan dan bukti. 4 Bagaimana komunitas dapat didukung untuk menyampaikan peningkatan kesehatan. 4 Bagaimana budaya layanan profesional dapat terbentuk diubah untuk mengakui pentingnya pengguna dan komunitas sebagai mitra dalam kesehatan perbaikan. Konteks untuk PPI Definisi kamus tentang 'keterlibatan' adalah 'memasukkan' atau 'menjadi bagian dari'. Definisi partisipasi adalah hanya 'mengambil bagian' dan definisi 'empowerment 'adalah' untuk mengambil kendali '. Jelas mencakup lulus dalam definisi ini adalah kemungkinan a berbagai kegiatan dan hasil mulai dari beberapaseseorang hanya hadir di forum pengambilan keputusan menjadi bentuk pemberdayaan dimana orang memiliki a suara nyata dalam keputusan dan masalah yang mempengaruhi kehidupan mereka. Pertumbuhan partisipasi dapat dilacak beberapa perkembangan paralel: 4 Pertumbuhan kekuatan konsumen Ada



adalah meningkatkan perhatian yang diberikan kepada pengguna layanan di semua sektor publik. Ini dapat ditelusuri kembali ke a keinginan untuk mengurangi peran negara bagian kembali pemerintah paternalistik. Konstruksi tabel liga kinerja dan piagam miliki memperkenalkan konsep hak minimum yang menunjukkan apa yang berhak diharapkan pengguna, dan digunakan oleh pemerintah untuk membuat layanan lebih banyak akuntabel. 4 Pertumbuhan kewarganegaraan The World Health Organisasi mengidentifikasi hak dasar setiap warga negara untuk berpartisipasi dalam perawatan kesehatan mereka dan a 'tugas' atau 'kewajiban' untuk menggunakan hak itu di Deklarasi Alma Ata (WHO 1978). Sebagai warga negara, orang telah didorong untuk memiliki yang sah harapan untuk berpartisipasi dalam keputusan yang mempengaruhi mereka. Di samping hak datanglah tanggung jawab. Oleh karena itu, ada juga harapan itu warga akan menggunakan layanan dengan tepat dan berkontribusi pada peningkatan kesehatan mereka sendiri. Ini tercermin dalam Konstitusi NHS untuk Inggris (DH 2009, hlm. 7) yang menyatakan: 'Anda berhak untuk terlibat, secara langsung atau melalui perwakilan, dalam perencanaan perawatan kesehatan layanan, pengembangan dan pertimbangan proposal untuk perubahan cara layanan tersebut disediakan, dan dalam keputusan yang akan dibuat mempengaruhi pengoperasian layanan tersebut '. 4 Suara awam Dalam beberapa tahun terakhir, telah terjadi a mempertanyakan asumsi profesional dan kebijakan tentang cara terbaik dalam memberikan layanan. Ada peningkatan pengakuan bahwa orang awam perspektif memberi wawasan tentang pola perilaku dan gaya hidup dan pengalaman subjektif. Ini pemahaman dapat membantu untuk 'membongkar' konsep global seperti ketidaksetaraan kesehatan, dan memungkinkan pengembangan layanan yang sesuai dan dapat diakses. Ada komitmen untuk melibatkan pasien di pengelolaan kondisi kronis dan penilaian keahlian individu yang dikembangkan melalui pengalaman dalam inisiatif 'Expert Patient' (DoH 2001a). Kotak 6.1 Kegiatan Mengapa melibatkan orang dianggap sebagai 'hal yang baik'?



Melibatkan orang: • memungkinkan organisasi mendapatkan gagasan yang lebih jelas tentang apa yang penting bagi komunitas lokal • mengidentifikasi kebutuhan yang belum terpenuhi • memungkinkan sumber daya untuk ditargetkan secara efektif dan untuk memprioritaskan pengeluaran di masa depan • memastikan bahwa layanan akan digunakan dan sedang digunakan relevan untuk konteks lokal • meningkatkan kualitas melalui pengukuran kepuasan • mendorong orang untuk merasa lebih baik kepemilikan dan komitmen terhadap layanan dan proyek yang melibatkan mereka dalam mendesain dan mungkin membantu memulihkan kepercayaan pada layanan publik • berkontribusi pada keterbukaan yang lebih besar dan akuntabilitas. Halaman 121 104 Strategi untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan BAGIAN KEDUA 4 Legislasi Pentingnya mendengarkan publik telah diperkuat oleh beberapa pertanyaan termasuk laporan Kennedy di Bristol Royal Infirmary Enquiry (DH 2001b), yang merekomendasikan perspektif pasien dan dari publik harus didengarkan, dibawa ke akun dan menembus semua aspek perawatan kesehatan. Istilah ini berbeda, meski terkadang digunakan secara bergantian, menunjukkan tingkat kekuatan yang berbeda. Konsumen dan pengguna memiliki kekuatan terbatas untuk memengaruhi jasa. Sanksi terakhir mereka adalah menolak untuk menggunakan layanan, dan membawa kebiasaan mereka ke tempat lain. Istilahnya berasal dari model hubungan ekonomi dalam kapitalisme, dan relevansi istilah tersebut untuk penyediaan layanan negara universal telah dipertanyakantioned. Kebanyakan orang tidak mampu membeli alternatif layanan sektor swasta, meskipun pemerintah Inggris telah mendorong gagasan persaingan dan 'tokoping sekitar 'dalam sektor negara bagian untuk layanan. Itu konsep kewarganegaraan menyiratkan keterlibatan yang lebih aktifment dan penggunaan kekuasaan untuk menentukan jenis



layanan yang ditawarkan. Warga negara memegang kekuasaan, bahkan jika eral menghilangkan, melalui proses demokrasi, dan layanan harus bertanggung jawab kepada warga. Syarat 'orang awam' menunjukkan tingkat kekuatan menengah antara konsumen dan warga negara. Orang awam pegang pengetahuan awam lokal, tetapi kurang profesional ahli pengetahuan. Oleh karena itu, orang awam adalah mitra penting jika layanan akan berkembang sesuai dan aksescara yang bijaksana. Secara internasional, perencanaan kesehatan masyarakat cenderung menjadi proses top-down berdasarkan identifikasi ahliprioritas dan strategi serta lembaga donor membiayai proyek kesehatan sedikit demi sedikit. Orang yang tinggal di negara berpenghasilan rendah / berkembang sering berkonsultasi dengan berbagai praktisi dan ada sedikit pengamanan dan sedikit pemantauan penyedia. Rumah tangga mungkin juga memberikan kontribusi yang substansial untuk kegiatan kesehatan ities dalam bentuk tunai dan barang. Banyak pemerintah punya mencoba berbagai bentuk desentralisasi seperti disdewan manajemen yang ketat dan komitmen kesehatan lokal kaos. Struktur semacam itu dapat menyediakan sarana untuk itu suara lokal, terutama dari orang miskin dan perempuan, bisa diwakili. Namun, Greenhalgh (2009) menggunakan contoh aktivisme pasien di Selatan Afrika untuk menunjukkan kenaifan pandangan sempit partisipasi. Mendapatkan pengobatan AIDS sama sekali menjadi perjuangan politik yang jauh lebih penting daripada keterlibatan pasien dan manajemen diri. Kotak 6.2 Poin diskusi Perbedaan apa yang tersirat dalam istilah yang berbeda digunakan untuk merujuk pada keterlibatan publik - yaitu, konsumen, pengguna, warga negara, orang awam? Kotak 6.3 Contoh Partisipasi dalam perencanaan perawatan kesehatan Di daerah pedesaan terpencil di Cina, sang ibu angka kematian dan angka kematian bayi jauh lebih tinggi dari rata-rata nasional. Pinjaman dari Bank Dunia dimaksudkan untuk meningkatkan maternal dan layanan anak ditetapkan bahwa keluarga termiskin harus dialokasikan uang dari pinjaman untuk memungkinkan mereka untuk mengakses perawatan ante dan postnatal, rumah sakit persalinan untuk kehamilan darurat atau berisiko tinggi, dan pengobatan untuk pneumonia dan diare pada bayi.



Tetapi 99% wanita terus melahirkan di rumah dihadiri oleh orang yang tidak terlatih, beberapa kabupaten tidak menghabiskan uang, dan beberapa hanya menggunakannya untuk perawatan darurat kebidanan. Partisipatif Workshop perencanaan dihadiri oleh semua jurusan pemangku kepentingan (penyedia layanan di provinsi, tingkat distrik, kabupaten, kotapraja dan desa; kesehatan pejabat dan manajer; pemimpin kota). Itu prioritas pinjaman diidentifikasi dan perhatian berbagi tentang administrasinya - yang seharusnya tidak digunakan sekaligus; ketidakmampuan untuk mendorong miskin untuk mengakses dana; bahwa uangnya terbatas harus digunakan hanya pada keadaan darurat; bahwa uang yang terbatas harus digunakan untuk penyakit bayi perawatan daripada perawatan maternitas. Sebagai hasil dari lokakarya, proyek mampu 'mengoreksi' menyalahgunakan dan kurang memanfaatkan dana dan memastikan bahwa proyek menjadi berkelanjutan. Sumber: Pengarahan Institute of Development Studies makalah www.ids.ac.uk Halaman 122 105 Partisipasi, keterlibatan dan keterlibatan BAB 6 Konteks komunitas keterikatan Wacana komunitas sangat penting dalam kebijakan agenda dalam dekade terakhir dan sejumlah besar kebijakan. 'Komunitas' dilihat sebagai tempat kebutuhan keduanya ditentukan dan dipenuhi. Kesehatan masyarakat Putih Paper 'Memilih kesehatan: Membuat pilihan yang sehat dengan mudah ier 'mengacu pada bagaimana' lingkungan tempat kita tinggal, milik kita jaringan sosial, rasa aman kita, sosio-ekokeadaan nomic, keluarga dan sumber daya di kita lingkungan lokal dapat mempengaruhi kesehatan individu ' (DH 2004, Bab 4). Inisiatif kebijakan telah dicoba untuk mengatasi banyak karakteristik komunitas nity: Telah ada serangkaian inisiatif regenerasi dimaksudkan untuk mengubah negara yang paling kekurangan dan area yang dikecualikan. Ada pengakuan dalam kebijakan itu rasa komunitas juga ditempa melalui interaksi dan jaringan sosial sehari-hari



dari teman, keluarga dan tetangga. Ketidaksetaraan kesehatan ikatan sekarang jelas terkait dengan konsep sosial pengecualian, yang terakhir didefinisikan sebagai: 'Apa yang terjadi ketika individu atau area menderita dari kombinasi masalah terkait seperti pengangguran, pendapatan rendah, perumahan buruk, tinggi lingkungan kejahatan, kesehatan yang buruk dan istirahat keluargadown '(www.socialexclusion.gov.uk). Konsep inklusi sosial di mana setiap orang, apa pun keadaan mereka, didorong untuk memanfaatkan kesempatan untuk berpartisipasi dalam masyarakat, telah kebijakan yang sama. Departemen pemerintah Inggris untuk Komunitas dan Pemerintah Daerah (www. communitygov.uk) bertanggung jawab, antara lain hal-hal, membangun komunitas yang berkelanjutan, tetanggapembaruan kap mesin, dan menangani perilaku anti-sosial (lihat, misalnya Buku Putih 'Lebih kuat dan sejahterakomunitas kami '(Departemen Komunitas dan Pemerintah Daerah 2006); dan layanan publik terkini target kesepakatan wakil diuraikan dalam 'Membangun lebih banyak komunitas yang kohesif, berdaya dan aktif '(HM Treasury 2007)). Bekerja dengan dan untuk komunitas melalui pengembangan masyarakat kini berhenti dianggap eksperimental dan radikal tetapi lebih dari itu arus utama dalam kebijakan dan penyampaian layanan dan vital fungsi kesehatan masyarakat. Sebagian, keterlibatan komunitas berarti orang memiliki kesempatan untuk berpartisipasi dalam segala macam keputusan dalam hidup mereka, apakah itu pilihan pengobatan mereka atau tempat sekolah, dan diasumsikan bahwa dengan keberadaan terlibat, orang lebih cenderung mendapatkan layanan yang mereka inginkan dan butuhkan. Pandangan yang lebih sinis mungkin terlihat ini sebagai strategi tata kelola publik yang diupayakan untuk mendorong warga yang mandiri bertanggung jawab menjaga kesejahteraan mereka sendiri. Dengan berusaha untuk terlibat kelompok terpinggirkan, individu terhubung dengan pluralitas jaringan yang dianggap akan membantu mengatasi fragmentasi sosial dan dugaan perpecahanturun dari parenting dan keluarga. Karena itu, orang-orang akan melakukannya mengandalkan satu sama lain daripada negara. Memahami keterlibatan dan partisipasi



Panduan terbaru tentang bukti pendukung keterlibatan komunitas (NICE 2008a) mengusulkan sebuah teori kerangka retikal (lihat Gambar 6.1) yang menjelaskan mengapa berbagai tingkat keterlibatan komunitas bisa secara langsung dan tidak langsung mempengaruhi kesehatan baik di menengahi dan jangka panjang. Kerangka mengusulkan yang digunakan pendekatan keterlibatan komunitas tersebut untuk menginformasikan (atau berkonsultasi dengan) publik mungkin berdampak pada kesesuaian, aksesibilitas dan penggunaan layanan. Pendekatan yang membantu komunitas Kotak 6.4 Poin diskusi Bagaimana contoh kebijakan publik mencerminkan perbedaan konsep komunitas? Kotak 6.5 Poin diskusi Mengapa memiliki pendorong untuk keterlibatan komunitas menjadi fitur sentral pemerintahan ceramah? Halaman 123 106 Strategi untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian kedua untuk bekerja sebagai mitra yang setara (produksi bersama), atau yang mana mendelegasikan kekuasaan kepada mereka dapat mengarah pada lebih positif hasil kesehatan yang mungkin juga termasuk peningkatan identitas mereka sebagai komunitas. Panduan menyarankan ini mungkin muncul karena ini pendekatan: 4 Memanfaatkan pengetahuan pengalaman masyarakat lokal untuk merancang atau meningkatkan layanan, yang mengarah ke lebih banyak tepat, efektif, hemat biaya dan layanan berkelanjutan 4 memberdayakan orang dengan, misalnya, memberi mereka kesempatan untuk menghasilkan layanan bersama: partisipasi bisa meningkatkan kepercayaan diri, harga diri dan kemanjuran diri (Yaitu keyakinan seseorang pada kemampuannya sendiri untuk berhasil). Itu juga bisa memberi mereka perasaan yang lebih baik kontrol atas keputusan yang mempengaruhi hidup mereka 4 membangun lebih banyak kepercayaan pada badan pemerintah dengan meningkatkan akuntabilitas dan pembaruan demokrasi 4 berkontribusi untuk mengembangkan dan mempertahankan sosial modal (jaringan dukungan sosial) 4 mendorong sikap yang meningkatkan kesehatan dan



tingkah laku. (Attree dan French 2007 dikutip dalam NICE 2008a). Panduan BAGUS mencerminkan perjuangan untuk menjembatani paradigma yang bertentangan dari praktik berbasis bukti dan praktik berbasis nilai (lihat Bab 3). BAGUS mengakui bahwa bukti efektivitas perusahaan strategi keterlibatan masyarakat mungkin saja tidak mungkin Sible sebagai 'penelitian di bidang ini sering menjadi hasilnya keputusan serampangan dan tidak terkait oleh kedua penyandang dana dan peneliti (p. 12) dan 'kegiatan berbasis komunitas sulit untuk mengevaluasi karena komkerumitan, ukuran, kecepatan peluncuran, (biasanya) durasi terbatas dan berbagai masalah yang mereka coba ke alamat '(hal. 12). Namun panduan BAGUS menegaskan bahwa keterlibatan komunitas adalah praktik yang diinginkan. Kerangka yang dijelaskan di atas menunjukkan hal itu ada tingkat partisipasi. Beberapa tulisaners telah mengembangkan tipologi partisipasi Kontrol komunitas Kekuasaan yang didelegasikan Produksi bersama Konsultasi Menginformasikan Meningkatkan partisipasi, pemberdayaan dan kontrol masyarakat Layanan yang lebih tepat dan dapat diakses, peningkatan asupan Dampak pada modal sosial Pemberdayaan masyarakat yang ditingkatkan Kondisi sosial dan material yang lebih baik Status kesehatan meningkat dan ketimpangan kesehatan berkurang Gambar 6.1 • Keterlibatan komunitas untuk kesehatan. Sumber: NICe (popay J sedang dicetak). Kotak 6.6 Poin diskusi Dengan cara apa keterlibatan dan partisipasi mempromosikan kesehatan? Halaman 124 107 Partisipasi, keterlibatan dan keterlibatan Bab 6 (misalnya Arnstein 1969; Wilcox 1994). Model ini membuat perbedaan hierarkis antara pendekatan untuk keterlibatan sesuai dengan besarnya kekuasaan



berbagi yang terlibat dan tingkat pengaruhnya keputusan. Model Arnstein (1969), ditunjukkan pada Gambar 6.2, disajikan sebagai tangga tempat anak tangga yang lebih rendah berada kegiatan partisipasi yang dirancang untuk memberikan suara kepada masyarakat sebagai cara untuk membuat mereka terlibat tetapi tetap ada penerima layanan dan ada sedikit komitmen bagi mereka yang memiliki pengaruh nyata. Anak tangga berikutnya adalah tentang kegiatan konsultasi yang berusaha mengidentifikasi komunitas dan mencari tahu apa yang dibutuhkan dan mendengarkan untuk pandangan sebelum keputusan dibuat. Anak tangga yang lebih tinggi dari tangga tersebut mengidentifikasi bentuk-bentuk kegiatan partisipatif di mana komunitas memiliki kekuatan dan pengaruh yang lebih besar ence dan ada komitmen untuk mengintegrasikan mereka dilihat dalam proses yang lebih luas. Anak tangga teratas dipimpin oleh pengguna kegiatan di mana lembaga mundur dari identitas fikasi prioritas atau definisi solusi dan membantu komunitas untuk melakukan apa yang mereka inginkan. Model Arnstein telah dikritik sebagai model yang sederhana rasionalisasi, tetapi telah menikmati rency karena itu adalah yang pertama mengemukakan idenya membangun kerangka kerja terstruktur untuk melibatkan a komunitas dan menggunakan konsultasi dalam rencananing / kerangka partisipatif dalam pengambilan keputusan. Model partisipasi yang disajikan sebagai hierarcabai menyiratkan bahwa proyek harus mencapai yang tertinggi tingkat; namun partisipasi perlu disesuaikan dengan kebutuhannya konteks dan memperhitungkan masalah yang terlibat. Tantangan besar lebih lanjut untuk organisasi dan praktisi menciptakan peluang bagi orang untuk ikut terlibat. Dalam beberapa situasi, ini mungkin cukup untuk menginformasikan atau berkonsultasi sementara di lain prinsip kemitraan dan bekerja dengan komunitas adalah penting. Pada Gambar 6.3, dimensi utama keterlibatan dilihat di tingkat individu, melibatkan pasien dalam keputusan tentang perawatan dan pengobatan, dan di tingkat kolektif, melibatkan pasien dan masyarakat dalam keputusan tentang perencanaan dan pengiriman jasa. Kemungkinan maksud dan tujuan untuk PPI lokal mungkin untuk: 4. Dapatkan umpan balik tentang kualitas layanan 4 pelajari lebih lanjut tentang pengalaman perawatan pasien



4 identifikasi kebutuhan yang belum terpenuhi 4 dapatkan ide tentang prioritas. Kontrol warga Kekuasaan yang didelegasikan Kemitraan Kekuatan warga Konsultasi Menginformasikan Placation Tokenisme Terapi Manipulasi Non-partisipasi Gambar 6.2 • Tangga partisipasi. Sumber: arnstein 1969. Kotak 6.7 Poin diskusi Kritik apa yang mungkin dibuat terhadap model ini keterlibatan? Kotak 6.8 Praktisi berbicara Kami melakukan latihan konsultasi dengan komunitas lokal tentang apakah akan mengatur mendirikan pusat kesehatan baru yang akan bertindak sebagai sumber daya lokal untuk nasihat, latihan dan terapi komplementer. Kami mengadakan pertemuan publik yang kami iklankan di pers lokal, pusat komunitas dan perpustakaan dan toko. Sekitar 200 orang datang. Kami kemudian bertemu dengan 23 kelompok lokal dan mengadakan 6 kelompok kelompok fokus masyarakat lokal. Kami melakukannya survei jalan. Kami juga menerima komentar di menulis, di situs web dan dalam panggilan telepon dan ada sekitar 2000 di antaranya. Sana tidak ada masalah mendapatkan tanggapan dan upaya besar dilakukan dengan mode komunikasi dan bahasa. Jika saya bersikap sinis, saya akan mengatakannya jumlah tanggapan, kami harus terlihat menjadi konsultan. Saya pikir itu hanya a Halaman 125 108 Strategi untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian kedua



Sebanyak tantangan transfer kekuasaan, publik keterlibatan juga merupakan tantangan untuk memastikan hal itu keputusan mewakili pandangan publik. Itu dorongan saat ini untuk 'keterlibatan' mengacu pada 'pasien' dan 'publik'. Istilah-istilah ini telah dikritik. Orang-orang yang menggunakan layanan mungkin tidak mengidentifikasi diri mereka sebagai pasien atau pengguna dan melihat keterlibatan mereka sebagai terbatas waktu dan kondisi khusus. Istilah 'pengguna' menyiratkan pendence, tetapi seperti yang dinyatakan Ovreteit (1996), 'itu memberi kesan seseorang mengeksploitasi praktisi dan tidak mengedepankan gagasan kemitraan '. 'Stakeholder' adalah istilah yang sering digunakan untuk menandakan mereka yang memiliki kepentingan pribadi dalam suatu masalah. Itu pertanyaan tentang siapa yang harus terlibat dalam 'komunitas' adalah dilipat. Upaya awal untuk meningkatkan partisipasi berfokus pada strategi untuk melibatkan mereka yang terlibat paling mudah diakses, yang cenderung menjadi pemimpin lokal. Untuk Misalnya, upaya menjangkau kelompok etnis minoritas strategi yang sering digunakan untuk menghubungi iman pemimpin atau menggunakan kelompok yang ada yang bertemu di agama • Pameran • Selebaran dan dokumen tertulis • Pers Keterlibatan maksimal Keterlibatan minimum Kontinum Keterlibatan Publik Memberi informasi • Grup fokus • Pertemuan dengan pasien dan kelompok pengasuh • Pertemuan publik • Seminar • Target tertarik orang termasuk sektor sukarela Forum untuk perdebatan • Juri Warga • Pasien Ahli



• Panel kesehatan • Membayangi • Bercerita Partisipasi • Masyarakat pengembangan • Kelompok besar proses Kemitraan • Panel warga • Operasi terbuka • Buku harian pasien • Radio atau siaran langsung telepon-in • Lengkap sendiri kuesioner • Semi-terstruktur wawancara tatap muka termasuk penemuan wawancara • Terstruktur satu-ke-satu wawancara Mendapatkan informasi Gambar 6.3 • Tingkat keterlibatan (dari Dh 2003). cara untuk menyampaikan keputusan yang ada dan mendapatkan dukungan publik membuat kasus ini lebih bertenaga. Banyak orang menjadi fokus kelompok tampaknya berpikir keputusan itu sudah sudah dibuat dan tidak akan ada menanggapi kekhawatiran mereka. Komentar Keterlibatan dalam pengambilan keputusan adalah bagian yang baru dorong untuk memungkinkan pasien dan publik untuk terlibat dengan layanan kesehatan. Seringkali upaya seperti itu bersifat tokenistic dan cakupan untuk merespons pandangan terbatas. Harrison dan Mort (1998) membantah keterlibatan itu sering digunakan sebagai cara melegitimasi keputusan perusahaan atau 'penempatan' di tangga Arnstein. Mungkin ada kekurangan keterbukaan tentang keputusan yang akan diambil dan harapan profesional dari konsultasi apa pun.



Pengguna dan pengasuh kemudian mungkin menjadi sinis nilai yang ditempatkan pada konsultasi apa pun. Kotak 6.8 Praktisi berbicara — lanjutan Kotak 6.9 Poin diskusi Strategi Kehamilan Remaja nasional berisi komitmen untuk melibatkan pemangku kepentingan dalam pengembangan tanggapan lokal. Siapa yang akan kamu anggap sebagai pemangku kepentingan dalam kaitannya dengan masalah ini? Halaman 126 109 Partisipasi, keterlibatan dan keterlibatan Bab 6 bangunan. Mengidentifikasi 'aktivis' dan mereka yang dulu berpartisipasi dalam kelompok - kelompok penyewa atau asosiasi orang tua - juga dilihat sebagai cara untuk meningkatkan keterlibatan dan mendapatkan 'suara awam'. Jika tidak ada konstituensi yang jelas, perwakilan ini sentatif cenderung diambil dari sektor sukarela agensi. Jewkes dan Murcott berpendapat bahwa dalam upayapertimbangan pragmatis perwakilan sering menjadi yang terpenting: 'Kendala ini menghasilkan perwakilan komunitas diambil dari satu sebagian kecil dari sektor sukarela, yang lebih besar didanai organisasi '(Jewkes dan Murcott 1998, p. 855). Organisasi seperti Age Concern atau Mind have keanggotaan yang luas tetapi bagaimanapun mungkin tidak memungkinkan akses untuk berusaha lebih keras menjangkau kelompok seperti etnis orang tua minoritas atau pelanggar gangguan mental. Laporan Kennedy (DH 2001c) menyatakan bahwa masyarakat harus diwakili oleh berbagai macam individu dan kelompok dan bukan oleh 'pasien' tertentu kelompok, menghargai suara individu dan komunitas nities yang pandangannya jarang terdengar. Pencari suaka, tunawisma, pengguna narkoba dan penyandang disabilitas adalah contoh kelompok yang sulit dijangkau, mungkin tidak memiliki suara yang kuat namun memiliki kesehatan yang signifikan kebutuhan yang mungkin tidak langsung ditangani oleh layanan sifat buruk. Beberapa kelompok secara tradisional tidak memiliki suara meskipun hak mereka untuk melakukannya semakin terjamin dalam undang-undang. Misalnya, di banyak negara memang demikian berasumsi bahwa anak-anak dan remaja tidak mampu untuk mengambil keputusan meskipun ada Konvensi PBB



Hak Anak yang menyatakan bahwa anak adalah siapa yang mampu membentuk pandangannya sendiri berhak untuk mengekspresikan pandangan-pandangan ini secara bebas dan untuk memilikinya pandangan yang diberikan bobot sesuai dengan dirinya usia dan kedewasaan (Pasal 12 Konvensi PBB Hak Anak 1989). Kertas Putih 'Setiap anak penting' (DfES 2004) bertujuan untuk memastikan bahwa setiap anak, apapun latar belakangnya atau keadaan, mendapat dukungan yang dia butuhkan untuk: 4 sehat 4 tetap aman 4 nikmati dan raih 4 berikan kontribusi positif 4 Mencapai kesejahteraan ekonomi. Keterlibatan anak muda yang sukses dalam pengambilan keputusan pembuatan ion mungkin membutuhkan strategi khusus (DH 2002): 4 kegiatan menarik dan menyenangkan untuk diadakan bunga 4 insentif dan penghargaan 4 cara untuk menunjukkan rasa hormat dan nilai pandangan mereka 4 aktivitas terstruktur untuk mendapatkan pandangan 4 umpan balik tentang apa yang akan terjadi sebagai akibat dari kontribusi mereka. Jenis keterlibatan Keterlibatan dalam perawatan primer adalah konsep yang luas. Itu dapat berkisar dari pengalaman pasien individu hingga regenerasi sosial dan ekonomi masyarakat nities. Peluang ada untuk pasien dan publik ikut serta dalam: 4 keputusan individu tentang pengobatan 4 pandangan pengguna tentang penyediaan layanan 4 penilaian kebutuhan kesehatan untuk ditentukan prioritas dan pandangan komunitas tentang suatu masalah untuk menginformasikan layanan atau program pengembangan 4 latihan konsultasi publik tentang pelayanan penyediaan atau pengembangan 4 keterlibatan warga dalam panel kebijakan publik 4 kelompok perencanaan strategis 4 pengembangan komunitas dan lingkungan



regenerasi. Kotak 6.10 Kegiatan Pikirkan sebuah contoh di mana Anda telah mencari pandangan klien / pengguna jasa. Apa mendorong Anda untuk melakukan aktivitas ini? Bagaimana apakah Anda melakukan ini dan metode apa yang Anda lakukan menggunakan? Apa yang Anda lakukan dengan informasi itu dihasilkan? Halaman 127 110 Strategi untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian kedua Keterlibatan pasien dan pengguna Seperti yang telah kita lihat di bab ini, telah ada a perubahan signifikan dalam penekanan pada layanan publik reformasi dari penyedia layanan menjadi pengguna layanan. Sana telah menjadi pergeseran yang sesuai dari masalah pelayananketentuan wakil - seperti pilihan di antara penyedia dan kinerja terhadap target - ke konteks yang lebih eksplisit peduli dengan kebutuhan orang yang menggunakan publik jasa. Keterlibatan pasien dan pengguna layanan di sebuah tingkat individu melibatkan pasien dalam diskusi dan keputusan tentang perawatan dan pengobatan mereka sendiri atau di tingkat kolektif dalam keputusan tentang perencanaan, pengiriman dan pemantauan layanan. Keterlibatan dapat berkisar dari konsultasi satu kali hingga jangka panjang representasi pada kelompok pengarah. Pergeseran mendasar dalam perawatan telah terjadi menyadari bahwa orang adalah mitra dalam perawatan mereka sendiri dan pengobatan. Banyak orang sekarang menderita lamakondisi jangka dan pengalaman fisik dan psikokesulitan logika, masalah sosial dan ekonomi, dan pengucilan sosial karena pekerjaan yang dibatasi dan peluang waktu luang. Namun itu diakui secara luas agar pasien tidak merasa terlibat dalam pengambilan keputusan, lakukan tidak merasa memiliki siapa pun untuk diajak bicara tentang mereka kecemasan dan mungkin merasa tidak jelas tentang tes dan pengobatanments, dan mungkin ada informasi yang tidak cukup untuk keluarga dan teman (Coulter 2002). Banyak pengguna dan pengasuh belum menjadi peserta aktif di dalamnya perencanaan perawatan sendiri. Program manajemen diri pasien adalah yang pertama



dianjurkan dalam Saving Lives: Our Healthier Nation (DH 1999). The Expert Patient: pendekatan baru hingga manajemen penyakit kronis untuk abad ke-21 (DH 2001b) didasarkan pada Penyakit Kronis Self Program Manajemen, kursus pendidikan 6 minggu dikembangkan di Universitas Stanford di AS itu meliputi relaksasi, manajemen gejala, kelelahan, olahraga, nutrisi, pemecahan masalah dan komunikasi kation. Ini telah diadopsi secara luas di Australasia, Amerika Serikat, Eropa dan Cina. Diri terstruktur program manajemen dikatakan berhasil dalam berkontribusi untuk: 4 penurunan keparahan gejala 4 penurunan nyeri 4 peningkatan kontrol hidup dan aktivitas 4 peningkatan akal dan kepuasan hidup 4 meningkatkan komunikasi dokter-pasien. Inisiatif ini bukan tentang mengajar atau mendidikmemberitahu pasien tentang kondisi mereka tetapi tentang perkembanganmeningkatkan kepercayaan diri dan motivasi pasien untuk menggunakan keterampilan dan pengetahuan mereka untuk mengendalikan kehidupan dengan penyakit kronis. Ini berlaku untuk priaagement dari kondisi mereka sendiri dan membantu orang lain masuk program pendidikan. Di Inggris, program semacam itu telah dikembangkan dengan dukungan sukarela lembaga untuk membantu dalam pengelolaan banyak kondisi tions termasuk arthritis, gangguan bipolar dan multiple sklerosis. Ketegangan ideologis antara tanggung jawab dan keterlibatan yang dibahas sebelumnya dalam bab ini dan di Bab 8 tentang strategi pemberdayaan terlihat jelas dalam gerakan ini ke keterlibatan pasien. Ada harapan bahwa orang ingin terlibat dan namun ini bisa berpindah dari pemberdayaan ke moral paksaan - bahwa dengan hak atas pengobatan dan perawatan datang tanggung jawab. Sebagai Small dan Rhodes (2000) mengatakan: 'Masalah muncul di mana kesempatan berubah menjadi kewajiban dan keterlibatan pengguna datang untuk dilihat sebagai kondisi penerimaan layanan dan lebih luas dari kewarganegaraan yang bertanggung jawab '. Dokumen 'Expert Patient' mengakui hal itu praktisi mungkin memiliki kekhawatiran dan menegaskannya program Expert Patient bukanlah 'anti-



inisiatif profesional tetapi didasarkan pada kemitraan. Kotak 6.11 Poin diskusi Faktor apa yang cenderung meningkatkan kesabaran partisipasi dalam pengambilan keputusan? Kotak 6.12 Poin diskusi Bagaimana kelompok manajemen pasien berbeda kelompok swadaya yang menjamur sejak itu tahun 1970-an? Halaman 128 111 Partisipasi, keterlibatan dan keterlibatan Bab 6 Keahlian para profesional tidak kalah pentingnya mengobati penyakit kronis bila pasien terlibat dalam manajemen diri '(DH 2001b, hal. 6). Apa ganti dengan program Expert Patient itu hubungan antara pasien dan professional ditingkatkan melalui pengakuan bahwa pasien memiliki pengetahuan ahli juga, tentang bagaimana dia kondisi berdampak pada hidupnya dan bagaimana mungkin sebaiknya dikelola. Jadi hubungan itu menjadi satu antara mitra yang setara atau rekan produsen yang masing-masing memiliki keahlian dan perspektif yang berharga. Pasien sebagai pengguna layanan juga dapat terlibat dalam sebuah penasehat atau kapasitas manajemen sebagai bagian dari kualitas pemantauan standar atau perencanaan strategis. Sabar Advisory and Liaison Committees (PALS) bertindak sebagai a titik kontak dan informasi untuk pasien concerns, sementara pengawasan layanan kesehatan dilakukan oleh otoritas lokal. Memastikan proses seperti itu saluran produktif dan tidak tokenistic untuk keterlibatanini adalah tantangan besar. Kotak 6.13 Kegiatan Tantangan apa yang akan diajukan untuk latihan Anda dengan keterlibatan pasien yang lebih besar? Kotak 6.14 Praktisi berbicara Saya adalah bagian dari kelompok multi-agensi review dari layanan kesehatan mental. Kami menyewa sebuah peneliti independen untuk memimpin kelompok fokus pengguna dan pengasuh, profesional kesehatan dan masyarakat umum. Anggota masyarakat dan pengguna dibayar dan ini dijamin bagus



kehadiran. Tetapi mereka yang tidak menggunakan file layanan menemukan bahwa mereka tidak banyak berkontribusi dan mereka yang memiliki banyak hal untuk dibicarakan pengalaman mereka tetapi sangat sedikit tentang bagaimana layanan dapat diatur dengan lebih baik atau terkirim. Beberapa ahli kesehatan tidak mendengarkan ketika pengguna berbicara dan menolak apa yang mereka katakan sebagai 'hanya pendapat mereka'. Penjaga khawatir tentang mengatakan apapun yang bisa dianggap kritis. Kesehatan profesional tidak hadir secara teratur dan bukanlah kelompok yang kompak tetapi berbeda tanggung jawab dan peran. Prosesnya berharga tapi saya pikir secara keseluruhan orang-orang itu kecewa. Komentar Tingkat keterlibatan yang diharapkan di sini tidaklah demikian hebat dan latihannya adalah konsultasi dengan sedikit kesempatan untuk mengembangkan rencana dari pandangan menyatakan. Profesional kesehatan mungkin melihat pandangan apa pun diekspresikan sebagai tantangan untuk keahlian mereka dan pengguna mungkin tidak merasa dianggap serius, atau takut perawatan mereka mungkin terpengaruh. Itu penting pengguna tidak merasa mereka hanya berkomentar masalah, tetapi mereka bisa menjadi konsultan. Beberapa pengguna mulai mengembangkan keterampilan penelitian di untuk mengetahui tentang masalah dengan 'cara ilmiah'. Dalam situasi lain, Anderson et al (2002) menjelaskan bagaimana 'suara orang luar' mungkin cukup kuat untuk itu memiliki masukan karena dianggap representatif dari komunitas yang lebih luas. Legitimasi pandangan bisa dipertanyakan ketika organisasi budaya didominasi oleh profesional. Untuk menghindari tuduhan tokenisme, organisasi harus jelas tentang alasannya mencari partisipasi, apa yang mereka ingin capai dan tingkat keterlibatan apa yang sesuai. Sana perlu transparansi tentang keputusan yang mana terbuka untuk berubah sehingga harapan tidak dinaikkan atau organisasi disajikan dengan daftar panjang tindakan yang tidak dapat mereka penuhi. Persiapan Karena itu, bekerja sebelum konsultasi apa pun sangat penting untuk memastikan komitmen terhadap proses dan sebagainya



bahwa setiap orang jelas tentang apa yang dapat dicapai dan mengapa proses tersebut dilakukan. Bersih mekanisme untuk memberi makan kembali informasi dan keputusan juga dibutuhkan. Sebagai Brooks dan Gillam (2002, p. 55) ditemukan dalam studi kasus PPI di perawatan primer, 'kritik terbesar yang dibuat kerja keterlibatan publik oleh para profesional dan awam orang-orang sama-sama gagal membawa perubahan. Itu tidak ada bedanya '. Halaman 129 112 Strategi untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian kedua Partisipasi harus menjadi bagian utama dari kesehatan dan kepedulian sosial, bukan aktivitas marjinal atau yang tersisa beberapa 'ahli' seperti pendukung atau 'pendukung'. Itu tidak mudah untuk mengelola secara efektif dan banyak organisasi tions memiliki pedoman tentang cara terbaik untuk mencapai yang lebih baik partisipasi oleh pengguna: 4 meminta lebih dari satu pengguna untuk hadir 4 menggunakan bahasa yang bebas dari jargon 4 memastikan dukungan khusus tersedia jika perlu (misalnya penerjemah, juru bahasa) 4 memenuhi semua biaya untuk perjalanan, waktu, perawatan anak, dan menyadari pengaruh pembayaran pada keuntungan (misalnya pembayaran dalam voucher) 4 menjelaskan struktur rapat kepada peserta sebelumnya 4 memberikan pelatihan, misalnya ketegasan keterampilan, pertemuan ketua, kerahasiaan 4 menawarkan pengaturan yang sesuai yang nyaman dan dapat diakses 4 memastikan bahwa ada umpan balik tentang cara masuk tampilan pengguna mana yang memengaruhi keputusan. Partisipasi dalam penilaian kebutuhan dan pengaturan prioritas Penilaian kebutuhan kesehatan dan sosial yang komprehensif adalah titik awal untuk pengembangan apa pun strategi intervensi, pengembangan layanan atau kesehatan program perbaikan. Area prioritas nasional menuntut strategi lokal berdasarkan pengetahuan lokal kebutuhan lokal. Dalam Bab 17 dari Fondasi Kesehatan



Promosi (Naidoo dan Wills 2009), kita diskusikan pertanyaan tentang apa kebutuhan dan cara yang berbeda menilai kebutuhan. Penilaian kebutuhan kesehatan adalah sistemtinjauan tematik masalah kesehatan suatu populasi mengarah ke prioritas yang disepakati yang akan meningkatkan kesehatan dan mengurangi ketidaksetaraan. Penilaian kebutuhan menggunakan metode kuantitatif dan kualitatif. tive metode untuk menyelidiki dan memahami: 4 karakteristik demografis dan sosial dari populasi (strukturnya, sosio-ekonomi lingkungan, gaya hidup, sejarah, budaya dan agama, institusi sosial dan pola interaksinya) 4 kondisi medis apa yang paling berdampak: luas dan skala masalah (insiden dan prevalensi) dan beban serta dampaknya terpengaruh, keluarga dan masyarakat mereka 4 layanan saat ini dan pemanfaatannya, belum terpenuhi kebutuhan atau tingkat penyediaan layanan yang berlebihan Persepsi 4 orang tentang layanan apa dan intervensi harus dikembangkan dan bagaimana mereka harus dikirim 4 pandangan profesional, manajer dan kebijakan pembuat tentang jenis dan prevalensi masalah dan cara terbaik untuk memberikan layanan 4 pandangan pembuat kebijakan tentang kelayakan sumber daya. Terlalu sering dalam penilaian kebutuhan kesehatan, proprofesional memimpin dan mendefinisikan 'kebutuhan kesehatan dan layanan 'dari perspektif mereka, yang biasanya berarti mengadopsi apa yang disarankan oleh data epidemiologi prioritas utama dan apa yang dapat mereka sediakan. Teknik yang memprioritaskan keterlibatan komkomunitas dan anggota masyarakat dalam prosesnya termasuk penilaian cepat. Kotak 6.15 Kegiatan Pedoman keterlibatan pengguna apa yang Anda inginkan mengusulkan? Kotak 6.16 Contoh Penilaian Cepat sebagai metode kebutuhan penilaian Rapid Appraisal adalah penelitian yang dipimpin secara profesional pendekatan yang bertujuan untuk menyediakan pembuat kebijakan pemahaman tentang komunitas. Penilaian Cepat mengumpulkan informasi tentang situasi kesehatan



komunitas tertentu dalam waktu singkat dan tanpa biaya besar dan didasarkan pada a prioritas komunitas sendiri (lihat Ong 1996). Cepat Penilaian biasanya melibatkan wawancara berbagai informan kunci lokal, mengumpulkan catatan yang ada dan melakukan observasi di lingkungan sekitar. Ini informasi tersebut kemudian dikumpulkan menjadi suatu informasi 'piramida' yang menggambarkan lingkungan sekitar masalah dan prioritas. Validitas pendekatan tergantung pada triangulasi - data dari satu sumber pemeriksaan silang terhadap data dari setidaknya dua lainnya sumber atau metode pengumpulan. Halaman 130 113 Partisipasi, keterlibatan dan keterlibatan Bab 6 Pengkajian kebutuhan partisipatif (PNA) menekankan proses partisipatif yang memungkinkan komunitas anggota untuk mengatur agenda, menganalisis situasi mereka dan mengidentifikasi rencana tindakan mereka sendiri. Pendekatan ini memberikan titik awal yang berguna untuk keterlibatan komunitas dan menyediakan pembuat kebijakan dengan cepat dan penilaian yang akurat tentang implikasi dan dampak kebijakan dan layanan. PNA memanfaatkan berbagai metode termasuk pemecahan masalah, komunitas berjalan, analisis medan kekuatan dan latihan peringkat itu sangat visual. Penggunaan beberapa metode berbeda ods meningkatkan kemungkinan terlibat yang berbeda kelompok dalam masyarakat, termasuk orang yang mungkin dikecualikan dengan latihan kertas formal. Itu data yang dikumpulkan menjadi dasar untuk berdialog dan bisa dibahas dan dimodifikasi. Salah satu cara yang mungkin dilakukan individu atau kelompok terlibat dalam perencanaan layanan adalah dengan memutuskan prioritas layanan yang berbeda atau alokasi sumber daya. Pemerintah, sebagai konsekuensi dari layanan modernisasi, telah mencari cara baru untuk mendorong kewarganegaraan aktif, termasuk menggunakan teknologi informasinology, contohnya blog dan diskusi online. Salah satu mekanisme yang digunakan oleh banyak Otoritas Lokal adalah Panel Warga atau Juri Warga, yang biasanya terdiri dari 100–1000 penduduk lokal yang pra-



dikirim dengan informasi dan diminta untuk membantu dalam pengambilan keputusan pembuatan sion. Latihan awal dalam prioritas komunitas Pengaturan adalah yang dimulai pada tahun 1982 oleh Oregon Health Dewan untuk memutuskan prioritas pelayanan kesehatan dan yang mana layanan harus menjadi bagian dari rencana kesehatan lokal. Ini akhirnya berkembang menjadi organisasi sipil independen. nasionalisasi yang berfokus pada akses ke perawatan kesehatan, alokasi sumber daya, dan layanan mana yang harus dimasukkan sebagai bagian dari Medicaid (Ham 1998; Hogg 1999). Di Kanada, sesi dialog sepanjang hari dengan perwakilan kelompok kebencian dari warga biasa yang 'tidak terorganisir' telah digunakan untuk menyusun kebijakan perawatan kesehatan. Ini Proses melibatkan penilaian nilai yang kompleks tentang tanggung jawab dan pilihan dan mulai mendefinisikan kembali peran warga negara dari konsumen pasif menjadi peserta aktif dalam tata kelola kesehatansistem perawatan (Maxwell et al 2003). Di Inggris, JSNA (lihat Bab 5) adalah kuncinya cara mengidentifikasi prioritas tindakan untuk meningkatkan kesehatan dan kesejahteraan. Selain data inti set, komunitas dan keterlibatan pengguna ditekankan, memberi orang kesempatan untuk menyuarakan kebutuhan mereka. Bergantung pada wacana profesional yang dimiliki memasuki domain publik, pembuat keputusan publik melalui konsultasi sering mengarah ke jurusanity view mendominasi. Bantuan pengambilan keputusan layanan yang berdampak pada peserta sendiri keluarga. Sebaliknya, marjinal atau khususnya target mendapatkan layanan dan kebutuhan yang paling dikecualikan terpilih. Kotak 6.17 Poin diskusi Kritik apa yang bisa dibuat dari metode ini penilaian kebutuhan masyarakat? Kotak 6.18 Poin diskusi Faktor-faktor apa yang mungkin mempengaruhi keputusan dibuat oleh kelompok warga? Kotak 6.19 Contoh Visioning sebagai strategi untuk komunitas keterikatan Proyek 'bayangkan' tentang demokrasi partisipatif dijalankan oleh New Economics Foundation



mendorong komunitas untuk mengidentifikasi apa yang berhasil dengan membuat mereka bercerita tentang kebaikan hal-hal di komunitas mereka. Metodenya familiar, menyenangkan dan cukup fleksibel untuk digunakan di depan umum daerah. Ini kemudian digunakan untuk menciptakan visi bersama dan prioritas masa depan. Melibatkan banyak bagian berbeda dari a masyarakat pedesaan tersebar luas dalam sebuah visioning proses memberikan tantangan nyata bagi Ryedale Tim Strategi Komunitas Dewan Distrik. Yayasan Ekonomi Baru memfasilitasi a kelompok inti dari 12 komunitas dan sukarelapekerja sektor menggunakan metode Imagine. Mereka mengembangkan dan menggunakan pertanyaan Bayangkan Halaman 131 114 Strategi untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian kedua Pertunangan Komunitas Istilah pengembangan komunitas dan komunitas keterlibatan nity sering digunakan secara sinonim. Pengembangan komunitas melibatkan keterlibatan aktif dengan sekelompok orang tertentu dalam waktu yang lama periode waktu untuk mengidentifikasi dan menangani beberapa bidang sosial, ekonomi, lingkungan dan politik masalah yang menentukan kesehatan dan kualitas hidup mereka. Selain mengarah pada hasil yang diinginkan, process itu sendiri penting karena tujuannya adalah untuk mendorong partisipasi dan keterlibatan usia dan ini dengan sendirinya bermanfaat bagi kesehatan. Bab 10 di Dasar-dasar untuk Promosi Kesehatan (Naidoo and Wills 2009) membahas beberapa masalah yang terkait dengan bekerja dengan komunitas dan berbagai strategi dan metode ods terlibat. Fokusnya semakin pada berbasis aset pekerjaan yang melibatkan pengasuhan dan pelepasan talents, keterampilan dan kemampuan. Ini membutuhkan waktu dan kepercayaan untuk mengembangkan hubungan, jaringan dan cara kerja yang efektif. Tujuan mungkin awalnya tidak jelas tetapi diperjelas dan berubah seiring waktu. Karena itu proses pengembangan masyarakat duduk gelisah dengan tekanan pada banyak latihan ners untuk memenuhi target dan tujuan yang telah ditentukan.



Banyak dari pekerjaan ini didanai oleh pendanaan jangka pendek proyek yang tidak mengenali waktu yang dibutuhkan bekerja dengan sukses dengan cara ini. Praktik berpengalaman ners melaporkan bahwa biasanya waktu yang dibutuhkan untuk mendirikan hubungan lish diremehkan tapi penting. Keterlibatan komunitas adalah keterlibatan publik, baik sebagai individu atau sebagai komunitas, dalam keputusan kebijakan dan layanan yang mempengaruhi mereka. Hambatan terhadap layanan kesehatan ada untuk banyak orang dan hambatan-hambatan itu sering kali berakar pada kegagalan agenmengakui secara memadai sosial yang kompleks, budaya pengalaman tural, agama, ekonomi dan generasi dari beberapa komunitas yang berbeda. Menurut NHS Program penentu kecepatan tentang keterlibatan komunitas, 'tubuh lengkap pengetahuan yang diperlukan untuk mengidentifikasi kebutuhan semua orang, meningkatkan kesadaran tentang berbagai masalah kesehatan dan perawatan sosial, mendidik dan menyebarluaskan informasi tidak sepenuhnya terletak pada komunitas atau dengan agensi. Karenanya, menciptakan lingkungan di mana komunitas dan lembaga dapat berbagi pengetahuan itutepi akan mengisi celah '(Scott 2008, hlm. 6). Mungkin ada perasaan tidak puas yang sudah berlangsung lama, kecurigaan atau ketidakberdayaan atau kurangnya struktur untuk memungkinkan orang terlibat. Freire (1972) berpendapat bahwa pembebasan menuntut orang untuk mengembangkan a kesadaran kritis tentang dunia tempat mereka tinggal (penyadaran) dan untuk mendefinisikan masalah juga terlibat dalam pengambilan keputusan untuk menyelesaikan masalah lems. Komunitas tidak bisa menjadi aktif jika ada orang tidak mau atau tidak mampu memberikan waktu atau tenaga, dimana ada tingkat ketidakpercayaan yang tinggi atau di mana orang melakukannya tidak mengenal satu sama lain dan tidak ada jaringan itu menghubungkan orang bersama. dalam percakapan dan lokakarya di luar dan tentang, mengumpulkan cerita dan gambar tentang apa nilai orang tentang wilayah untuk membentuk visi bersama untuk masa depan Ryedale. Ini cerita menjadi bahan mentah untuk visi tersebut yang di atasnya Rencana Komunitas 10 Tahun sekarang berbasis. Dewan Distrik Ryedale mengambil proses visioning ini maju melalui nya situs web: www.imagine-ryedale.org.uk Kotak 6.19 Contoh —lanjut



(Sumber: Ekonomi Baru 2003) Kotak 6.20 Poin diskusi Mengapa melibatkan komunitas mungkin sulit? Kotak 6.21 Contoh Terlibat dengan gipsi dan pengelana masyarakat Biasanya, komunitas gipsi dan pengelana terjalin erat dan terpisah dari penduduk lokal lainnya. Ini sebagian karena tradisi nomaden mereka, tetapi juga merupakan hasil dari budaya khas mereka dan pengecualian dari komunitas lokal. Halaman 132 115 Partisipasi, keterlibatan dan keterlibatan Bab 6 Bukti efektivitas Dalam bab ini, kita telah menjelajahi driveers menuju PPI dan keterlibatan masyarakat dan beberapa hasil kesehatan diharapkan lebih besar partisipasi individu dan komunitas: 4 peningkatan akses ke informasi 4 kemampuan yang lebih besar untuk mengidentifikasi dan mengartikulasikan kebutuhan kesehatan 4 meningkatkan harga diri dan kepercayaan diri individu 4 layanan yang lebih responsif 4 hubungan yang lebih baik dan pemahaman yang lebih baik antar pemangku kepentingan 4 jaringan komunitas yang lebih kuat, hubungan dan dukung. Evaluasi dari proses-proses tersebut masih dalam tahap awal. Badan inspeksi untuk layanan publik sedang dikembangkankerangka kerja untuk menyelidiki sejauh mana layanan digerakkan oleh pengguna dan menggunakan intelijen lokal untuk mengevaluasi kinerja layanan. Kemungkinan besar partisipasi dan keterlibatan lebih besar untuk memimpin individu dan komunitas yang diberdayakan (Lihat Bab 8). Mengevaluasi masing-masing hasil ini menimbulkan kesulitan karena mereka mengacu terutama pada kualitas perubahan tatif dalam persepsi orang daripada faktor kuantitatif yang dapat dihitung. Namun, penting agar hasil seperti itu tidak diabaikan atau



mendevaluasi hanya karena sulit untuk dievaluasi. Tantangan metodologis dalam mengevaluasi komputer Inisiatif pengembangan komunitas adalah hal biasa bagi banyak orang intervensi promosi kesehatan (lihat Naidoo and Wills Yayasan untuk Promosi Kesehatan 2009, Bab 19, dan Bab 3 di volume ini). Pengembangan komunitasBiasanya melibatkan mitra yang berbeda, masing-masing dengan agenda mereka sendiri, kriteria sukses dan pilihan mereka metode evaluasi. Memutuskan apa yang akan diukur, kapan, dan ambang batas apa yang harus diterima sebagai bukti keberhasilan dilema saat ini bagi banyak pengembangan masyarakat proyek. Ini mungkin secara kasar dinyatakan sebagai preferensi untuk hasil (misalnya, Berapa banyak orang yang terlibat? dengan cara apa perilaku mereka berubah?) versus dampak (mis. Apa yang diperoleh orang sebagai hasil dari partisipasi? Bagaimana perasaan orang bahwa proyek telah mempengaruhi kesehatan mereka dan komunitas '), meskipun kenyataannya demikian lebih kompleks dari ini. Ada kerangka kerja untuk evaluasi mengevaluasi pendekatan pengembangan masyarakat untuk meningkatkan ing kesehatan dan kesejahteraan. Misalnya, Achieving Kerangka Pengembangan Komunitas yang Lebih Baik (ABCD) (Barr dan Hashagen 2000a) dan Evaluasi Pembelajaran dan Model Perencanaan (LEAP) (Barr 2002) keduanya memberikan a struktur di mana pengembangan masyarakat bekerja untuk meningkatkan kesehatan dapat diukur dan dievaluasi. Kotak 6.22 Poin diskusi Mengapa mungkin sulit untuk mengevaluasi komunitas inisiatif keterlibatan? Kotak 6.23 Poin diskusi Indikator 4 Perjanjian Layanan Publik 21 sampai membangun komunitas yang berkelanjutan dan berdaya (Treasury 2007) adalah persentase orang yang merasa mereka dapat memengaruhi keputusan di wilayah mereka. Bagaimana ini bisa diukur? • Tingkat melek huruf yang rendah memperkuat kebutuhan akan materi komunikasi audio / audiovisual didistribusikan melalui kegiatan penjangkauan. • Ini adalah komunitas yang erat. Dengan demikian, file penggunaan perantara (melalui penjangkauan) adalah kuncinya melibatkan komunitas dan melahirkan kepercayaan. • Telah terjadi peningkatan Injili



Kekristenan di antara Gipsi Romani komunitas dalam beberapa tahun terakhir. Yang religius demonstrasi yang mereka adakan adalah kesempatan yang berguna untuk bertemu orang-orang dari komunitas. • Masalah yang menyangkut anak-anak umumnya adalah provinsi ibu, jadi pesan harus menjadi sasaran mereka pada kesempatan pertama. Sumber: Scott (2008) Dialog sederajat Program Pacesetters Community Engagement Panduan hal. 28 Kotak 6.21 Contoh — lanjutan Halaman 133 116 Strategi untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian kedua Meningkatkan keterlibatan: The perspektif praktisi Pengembangan dan keterlibatan masyarakat adalah kuncinya kompetensi untuk promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat praktisi. Fakultas Kesehatan Masyarakat di Inggris mengidentifikasi hasil pembelajaran berikut untuk publik spesialis kesehatan dalam kaitannya dengan pengembangan komunitasment (http://www.fph.org.uk/training/curriculum/ learning_outcome_framework / default.asp): 4 5.2 Perdebatan teori komunitas pengembangan dan tindakan. 4 5.7 Mempengaruhi proyek pengembangan masyarakat atau tindakan yang menunjukkan pemahaman tentang hubungan dengan komunitas dan komunitas staf pengembangan, termasuk masalah kekuasaan dan politik. 4 5.10 Berperan aktif dalam melibatkan publik memecahkan masalah kesehatan mereka sendiri. Prinsip utama pengembangan masyarakat pendekatan keadilan sosial. Ini tercermin sebagian oleh referensi ke kekuasaan dan politik di 5.7 di atas, tetapi tidak ada referensi tentang perlunya praktik menjadi dijiwai oleh nilai-nilai atau kesadaran akan kontrak politik teks. Fokus kompetensi ini adalah melakukan melalui proyek - bukan melalui pendidikan untuk belajar seperti yang dibayangkan dalam kerja komunitas radikal dari Freire (1972). Bab 8 tentang distribusi pemberdayaan



kesalahan antara latihan yang hanya memperbaiki dan apa yang dimaksudkan untuk mengubah. Banyak hambatan untuk keterlibatan publik terkait dengan budaya profesional perawatan kesehatan dan agen perekrutan mereka. Budaya ini menumbuhkan kepercayaan dalam keahlian profesional dan sering kali memperkuat status ketergantungan pasien dan pengguna layanan. Itu pergeseran diperlukan untuk berpindah dari posisi ini ke satu tempat anggota masyarakat dihargai sebagai ahli yang setara penting. Dalam banyak kasus, keterlibatan publik adalah dianggap sebagai 'kesenangan yang memakan waktu' - keinginan mampu dan membantu tetapi tidak perlu. Umum dan sabar keterlibatan belum diarusutamakan ke semua bidang pengiriman layanan. Untuk praktisi individu yang bekerja di sekolah dasar peduli, misalnya, ada cukup tives untuk bekerja dengan cara ini. Ini memakan waktu dan menantang otoritas profesional. Kotak 6.24 Kegiatan Argumen apa yang bisa Anda ajukan rekan kerja untuk mendukung publik atau pengguna yang lebih besar keterlibatan dalam pekerjaan Anda? Kotak 6.25 Praktisi berbicara Sikap staf terhadap pasien dan publik keterlibatan Ironisnya, staf di coalface yang berinteraksi setiap hari dengan pasien dan publik melihat konsep keterlibatan sebagai tugas tambahan. Manajer dan komisaris layanan juga memiliki dilema dalam memprioritaskan pandangan pengguna layanan lokal saat terikat olehnya memiliki penilaian profesional, target, perencanaan kendala dan sumber daya yang terbatas. Untuk mempublikasikan keterlibatan bisnis mereka, staf harus melihatnya sebagai bagian dari budaya organisasi dan mereka perlu memiliki kekuatan pengambilan keputusan untuk meningkatkan pelayanan bagi pasien. Peluang perlu dilakukan untuk melibatkan publik di dalamnya kelompok kerja dan pengembangan, tim pertemuan dan konferensi dan acara yang lebih besar. Cerita pasien yang kaya tentang pengalaman pasien, hasil perawatan, lingkungan dan organisasi perawatan adalah roti sehari-hari dan



mentega untuk staf komunitas. Mereka mungkin perlu mengubah keterampilan mendengarkan mereka, tetapi pada individu tingkat, keterlibatan pasien dapat dengan mudah difasilitasi. Area yang lebih sulit adalah bagaimana staf libatkan pasien dalam perawatan dan pengobatan mereka sendiri. Ini mungkin terasa agak berantakan dan di luar kendali untuk Halaman 134 117 Partisipasi, keterlibatan dan keterlibatan Bab 6 Praktisi dapat mengadopsi berbagai peran berbeda dalam kaitannya dengan layanan yang dipimpin pengguna, yang semuanya menuntut perubahan etos dari sekadar menjadi penyedia (House of Commons 2007): 4 Penasihat atau pendukung: membantu pengguna untuk menilai kebutuhan mereka dan menyusun rencana untuk perawatan masa depan mereka. 4 Navigator atau pekerja tautan: membantu pengguna menemukan menuju layanan yang mereka inginkan. 4 Broker: membantu pengguna menyusun paket layanan yang memenuhi kebutuhan mereka di mana layanan mungkin berasal dari sumber yang berbeda. Kesimpulan Keterlibatan publik merupakan fenomena yang beragam mengacu pada berbagai model 'publik', termasuk sabar, konsumen, pengguna, warga negara dan orang awam. Itu implikasi dari tipe ideal yang berbeda ini dalam istilah jenis hubungan dan aktivitas yang dibayangkan di keterlibatan publik telah dibahas. Tiga parstrategi khusus untuk keterlibatan publik - pasien dan keterlibatan pengguna, PNA dan pengaturan prioritas, dan kompromi pengembangan dan keterlibatan masyarakat - telah dilakukan dieksplorasi lebih detail. Faktor tantangan khusus praktisi yang ingin mendukung publik yang lebih luas keterlibatan telah diidentifikasi dan didiskusikan sepanjang bab. Dasar pemikiran publik keterlibatan termasuk peningkatan efisiensi, efektifness dan kualitas serta cita-cita moral dan politik (House of Commons 2007). Tantangan utama, yaitu telah dibahas lebih mendalam, apakah kebutuhan untuk mengevaluasi uate kegiatan keterlibatan publik dengan cara yang sesuai dan bermakna.



Bab ini telah membahas 'produksi bersama' di depan umum layanan - gagasan bahwa pengguna layanan bekerja dengan layananwakil praktisi dan profesional untuk 'memproduksi bersama' hasil yang diinginkan seperti kesehatan yang baik atau keamanan munities. Dalam layanan yang diarahkan pengguna, pengguna layanan adalah mampu mengontrol atau mengarahkan (seringkali melalui sarana keuangan) layanan yang mereka terima, misalnya melalui penahananmenggunakan akun anggaran yang dipersonalisasi untuk perawatan atau pembelajaran. Layanan yang digerakkan pengguna mencakup semua cara berbeda pengguna mana yang berkonsultasi atau terlibat dalam desain dan pengiriman. Ide yang mendasari intinya sama, namun, layanan publik yang berhasil akan memungkinkan dan melibatkan publik. Keterlibatan publik adalah konsep yang relatif baru dalam layanan kesehatan, dan profesi kesehatanJuga tidak mungkin menerima pelatihan untuk didukung dokter untuk memberikan pasien lebih banyak tanggung jawab, tetapi keterlibatan pasien dan peningkatan selfmanajemen akan menggeser keseimbangan kekuasaan. Staf harus melihat kesempatan ini sebagai kesempatan lain tali ke busur mereka, bukan jerami yang… yah Anda tahu sisanya… Komentar Keterlibatan publik yang lebih besar dapat didukung dengan berbagai alasan - profesional, etis, dan praktis. Dari perspektif praktisi kesehatan, keterlibatan publik yang lebih besar akan memastikan layanan itu disediakan dapat diakses dan sesuai, dan oleh karena itu digunakan lebih efektif oleh pasien. Promosi kesehatan dan kesehatan masyarakat yang baru adalah ditandai dengan kepedulian untuk memulai dengan orang lain kebutuhan dan masalah kesehatan yang didefinisikan sendiri, yang artinya mengambil perspektif sosial yang luas tentang kesehatan. Integral untuk ini adalah kebutuhan untuk mendorong keterlibatan publik, keduanya sebagai sarana untuk menetapkan prioritas publik dan sebagai sarana peningkatan kesehatan masyarakat dan kesejahteraan melalui proses partisipatif. Dari perspektif etika, keterlibatan yang lebih besar memupuk otonomi dan membantu mengurangi ketidaksetaraan terkait dengan faktor sosial ekonomi juga membawa manfaat tambahan bagi pengguna layanan. Dari sudut pandang praktis, keterlibatan yang lebih besar akan



berarti bahwa sumber daya digunakan secara efisien dan tidak terbuang percuma atau digandakan, karena layanan akan terbuang percuma lebih disesuaikan dengan kebutuhan. Keterlibatan publik mungkin menimbulkan tantangan, tetapi ini adalah bagian tak terpisahkan dari pencarian untuk memperluas dan mengembangkan praktisi keahlian. Seperti keterlibatan publik tampaknya perlengkapan permanen dalam agenda kesehatan masyarakat, mengembangkan keahlian di bidang ini akan meningkatkan pengembangan profesional dan karir. Kotak 6.25 Praktisi berbicara — lanjutan Halaman 135 118 Strategi untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian kedua upaya di bidang ini. Selain menjadi orang asing bagi banyak praktisi, keterlibatan publik mungkin juga dipandang sebagai ancaman bagi keahlian profesional dan otonomi, serta membuang-buang waktu dan sumber daya. Namun, bab ini berpendapat bahwa kesehatan masyarakat dan Promosi kesehatan tidak terlepas dari keterlibatan masyarakat ment dan partisipasi. Ini karena konten Upaya peningkatan kesehatan masyarakat harus berhubungan dengan masyarakat persepsi dan prioritas dan juga karena proberhentinya partisipasi merupakan faktor kunci dalam kesehatan dan kesejahteraanmakhluk. Ketergantungan hanya pada model kesehatan medis dan keahlian profesional mengabaikan banyak fundamendeterminan sosial-ekonomi tal kesehatan dan fosada ketergantungan dan kepasifan yang tidak sehat di antara mereka pasien. Pemahaman tentang manfaat publik keterlibatan dan keterampilan dalam mendukung keterlibatan publikIni adalah aspek vital dari peran kesehatan masyarakat dan praktisi promosi kesehatan saat ini. Diskusi lebih lanjut • Apakah menurut Anda pengetahuan tentang keterlibatan publik dan keterampilan harus menjadi bagian dari setiap kesehatan pelatihan praktisi? Mengapa? • Strategi dan teknik apa yang bisa digunakan untuk meningkatkan keterlibatan yang termiskin dan kelompok yang paling terpinggirkan di komunitas Anda? • Kesempatan apa yang ada untuk didorong



partisipasi dalam organisasi Anda? Dimana apakah ini ada di tangga Arnstein dari partisipasi? Bacaan yang direkomendasikan 4 Orme J, Powell J, Taylor P, dkk, editor: Publik kesehatan untuk abad ke-21: perspektif baru tentang kebijakan, partisipasi dan praktik , edisi 2, Maidenhead, 2007, Open University Press / Pendidikan McGraw-Hill. Sebuah teks berguna yang mengeksplorasi partisipasi dan kemitraan sebagai bagian dari publik kontemporer praktik kesehatan. 4 Rifkin SB, Lewando-Hundt G, Draper AK: Pendekatan partisipatif dalam promosi kesehatan dan perencanaan: tinjauan pustaka , London, 2000, Badan Pembangunan Kesehatan; Tersedia di http://www.nice.org.uk/niceMedia/documents/ partapproach_hp2.pdf Tinjauan yang berguna tentang definisi dan teori partisipasi masyarakat dengan studi kasus contoh dari latihan. 4 Wallerstein N: Apa buktinya efektivitas pemberdayaan untuk meningkatkan kesehatan ? Kopenhagen, 2006, Regional WHO Kantor untuk Eropa (Jaringan Bukti Kesehatan melaporkan; http://www.euro.who.int/Document/ E88086.pdf 4 Halaman web Komunitas Sehat bisa ditemukan di www.idea.gov.uk/health Referensi Anderson W, Florin D, Gillam S, dkk: Setiap suara berarti. Organisasi perawatan primer dan keterlibatan publik , London, 2002, Dana Raja. Arnstein S: Tangga partisipasi warga, J Am Inst Rencana 35 (4): 216–224, 1969. Attree P, French B: Menguji teori-teori perubahan yang terkait dengan keterlibatan masyarakat dalam peningkatan kesehatan dan pengurangan ketidaksetaraan kesehatan , Laporan disiapkan untuk Panduan BAGUS PH009, 2007. Barr A: Evaluasi dan perencanaan pembelajaran , London, 2002, Yayasan Pengembangan Masyarakat. Barr A, Hashagen S: Buku pegangan ABCD: kerangka kerja untuk mengevaluasi pengembangan masyarakat , London, 2000a,



Publikasi CDF. Brooks F, Gillam S: Awal yang baru: mengapa sabar dan keterlibatan publik dalam perawatan primer? , London, 2001, Dana Raja. Brown P, Zavestoski S (eds): Gerakan sosial dalam kesehatan: sebuah pengantar, Sociol Health Illn , 26 (6): 679–694, Oxford, 2005, Blackwell. Coulter A: Setelah Bristol: menempatkan pasien di pusat, Br Med J 324: 648–651, 2002. Halaman 136 119 Partisipasi, keterlibatan dan keterlibatan Bab 6 Departemen Komunitas dan Pemerintah Lokal: Komunitas yang lebih kuat dan sejahtera - lokal buku putih pemerintah , London, 2006, Departemen untuk Masyarakat dan Pemerintah Daerah. Departemen Pendidikan dan Keterampilan: Setiap Anak Masalah: Perubahan untuk Anak-anak , London, 2004, HMSO. Departemen Kesehatan: Menyelamatkan Kehidupan: Lebih Sehat Kita Nation , London, 1999, The Stationery Office. Departemen Kesehatan: Rencana NHS: rencana untuk investasi, rencana reformasi , London, 2000, DH. Departemen Kesehatan (DH): Perawatan Kesehatan dan Sosial UU (Bagian 11 Keterlibatan dan konsultasi publik) , London, 2001a, Kantor Alat Tulis. Departemen Kesehatan (DH): Pasien ahli: baru pendekatan manajemen penyakit kronis untuk ke-21 abad , London, 2001b, DH. Departemen Kesehatan: Belajar dari Bristol: laporan dari penyelidikan publik tentang operasi jantung anak-anak di Bristol Royal Infimary (Laporan Kennedy) 1984–1984 , London, 2001c, DH. www.bristol-inquiry.org.uk Departemen Kesehatan: Mendengarkan, mendengar dan menanggapi: Rencana tindakan Departemen Kesehatan: prinsip-prinsip inti untuk Keterlibatan anak-anak dan remaja, 2002, http: // www.dh.gov.uk/assetRoot/04/06/62/14/04066214.pdf Departemen Kesehatan (DH): Penguatan akuntabilitas: melibatkan pasien dan kebijakan publik panduan , London, 2003, DH. Departemen Kesehatan: Memilih kesehatan: menyehatkan pilihan lebih mudah , London, 2004, Departemen Kesehatan.



Departemen Kesehatan: Komisioning kelas dunia. Kompetensi , London, 2007, Departemen Kesehatan. Departemen Kesehatan: Konstitusi NHS untuk Inggris , London, 2009, TSO. Freire P: Pedagogi kaum tertindas , Harmondsworth, 1972, Penguin. Greenhalgh T: Keterlibatan pasien dan publik secara kronis penyakit: pasien diluar ahli, BMJ 338: b49, 2009. Ham C: Menelusuri kembali jejak Oregon: pengalaman penjatahan dan Rencana Kesehatan Oregon, Br Med J 316: 1965–1969, 1998. Harrison S, Mort M: Juara mana, orang yang mana? Publik dan keterlibatan pengguna dalam perawatan kesehatan sebagai teknologi legitimasi, Soc Policy Adm 32 (1): 60-70, 1998. Hogg C: Pasien, kekuasaan dan politik: dari pasien ke warga , London, 1999, Sage. House of Commons: Pemilihan administrasi publik panitia: keterlibatan pengguna dalam pelayanan publik, 2007, http://www.publications.par Parliament.uk/pa/cm200708/ cmselect / cmpubadm / 410 / 410.pdf Jewkes R, Murcott A: Perwakilan komunitas: mewakili 'komunitas', Soc Sci Med 46 (7): 843–858, 1998. Maxwell J, Rosell S, Forest PG: Memberi warga a suara dalam kebijakan perawatan kesehatan di Kanada, Br Med J 326: 1031–1033, 2003. Naidoo J, Wills J: Yayasan untuk promosi kesehatan , edn 3, London, 2009, Baillière Tindall. Institut Kesehatan dan Keunggulan Klinis Nasional (NICE): Keterlibatan komunitas untuk meningkatkan kesehatan PH009 , London, 2008a, BAGUS. Institut Kesehatan dan Keunggulan Klinis Nasional (BAGUS): Program keterlibatan pasien dan publik, 2008b, http://www.nice.org.uk/getinvolved/ kesabaran dan keterlibatan publik / Yayasan Ekonomi Baru: Partisipasi berhasil! 21 metode partisipasi masyarakat untuk ke-21 abad , London, 2003, NEF. Newman J, Clarke J: Publik, politik dan kekuasaan , London, 2009, Sage. Ong BN: Penilaian cepat dan kebijakan kesehatan , London, 1996, Balai Chapman. Ovreteit J: Bagaimana kekuatan kesabaran dan partisipasi klien



mempengaruhi hubungan antar profesi. Di Ovreteit J, Mathias P, Thompson R, editor: Interprofessional bekerja untuk kesehatan dan perawatan sosial , Basingstoke, 1996, Macmillan. Popay J: Pemberdayaan masyarakat dan kesehatan perbaikan. Masuk: Morgan A, Ziglio E, Davies M, editor: Kesehatan dan pembangunan internasional: investasi dalam aset individu, komunitas dan organisasi , New York, sedang dicetak, Springer. Scott S: Dialog yang setara: program penentu kecepatan panduan keterlibatan masyarakat , London, 2008, Departemen Kesehatan, tersedia di http: // www. dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/ PublicationsPolicyAndGuidance / DH_082382. Small N, Rhodes P: Terlalu sakit untuk berbicara. Keterlibatan pengguna dan perawatan paliatif , London, 2000, Routledge. HM Perbendaharaan: Perjanjian layanan publik CSR PBR. Perjanjian penyampaian PSA 21: membangun lebih kohesif, komunitas berdaya dan aktif , London, 2007, HM Pemerintah. Wilcox D: Panduan untuk partisipasi yang efektif , Brighton, 1994, Paviliun. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO): Alma Ata 1978 perawatan kesehatan primer , Kopenhagen, 1978, WHO. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO): Piagam Ottawa untuk Promosi kesehatan: konferensi internasional tentang kesehatan promosi , Jenewa, 1986, WHO. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO): Pemain baru untuk era baru: memimpin promosi kesehatan ke-21 abad. Konferensi Internasional Kesehatan ke-4 Promosi, Jakarta, Indonesia. Laporan Konferensi. Jenewa, 1997, WHO. Halaman 137 halaman ini sengaja dibiarkan kosong Halaman 138 121 7 Bab Tujuh GAMBARAN Kerja sama atau kolaborasi didasarkan pada pemahaman individu dan komunitas itu



kesejahteraan ditentukan oleh sosial, lingkungan sistem keuangan dan ekonomi seperti perawatan kesehatan ketentuan. Selanjutnya, promosi dan pemeliharaan kesehatan bukan milik satu prokelompok atau sektor profesional. Memiliki kemitraan kerja menjadi fitur utama dari promosi kesehatan dan a landasan dalam pembangunan masyarakat yang sehat kebijakan. Strategi kesehatan nasional juga mendukung konsep kemitraan sebagai cara utama untuk menyampaikan peningkatan kesehatan, layanan terintegrasi yang lebih baik dan mengurangi ketidaksetaraan kesehatan. Bab ini terlihat pada konteks di mana penekanan saat ini kolaborasi telah muncul dan mengeksplorasi ketegangan mendasari praktik saat ini. Ini menguraikan bagaimana file pemahaman tentang teori organisasi dan kelompokteori kerja dapat membantu mengidentifikasi tema-tema utama dalam kemitraan yang sukses bekerja. pengantar Kebijakan dan praktik dalam perawatan kesehatan dan sosial sudah penuh referensi tentang kebutuhan lembaga untuk 'bekerja bersama 'dan' berkolaborasi 'dan untuk multidisiplin bekerja untuk mengaburkan batasan profesional. Syarat 'kemitraan' telah menjadi frasa yang mencakup semua untuk a berbagai konsep yang berbeda dalam kaitannya dengan kerja bersamaing. Departemen Kesehatan awalnya menggunakan file istilah 'aliansi yang sehat' untuk mendefinisikan cara lembaga dapat bekerja sama untuk meningkatkan kesehatan, menekankan kerjasama dan kemitraan: 'Aliansi yang sehat sudah masuk mempengaruhi kemitraan individu dan organisasi Poin-poin penting • Mendefinisikan kerja kemitraan • Jenis kemitraan • Dorongan untuk berkolaborasi • Memahami kerja sama yang efektif Kerja kemitraan Kotak 7.1 Kegiatan Berapa banyak kemitraan yang Anda sadari daerahmu? Apa tujuan mereka? Siapa mereka melibatkan? Halaman 139 122 Strategi untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan



BAGIAN KEDUA dibentuk untuk memungkinkan orang meningkatkan pengaruh mereka ence atas faktor-faktor yang mempengaruhi kesehatan mereka dan kesejahteraan '(DH 1993, hlm. 22). WHO menggunakan istilah tersebut 'Kolaborasi Intersektoral' untuk menekankan perburuhan harus dilakukan di seluruh sektor publik dan melibatkan berbagai lembaga. Alma Deklarasi Ata (WHO 1978) menyatakan bahwa kesehatan hanya bisa dicapai dengan tindakan di bidang tambahan. terkait dengan sektor kesehatan, khususnya: pertanian, peternakan, industri makanan, pendidikan, rumah ing, pekerjaan umum dan komunikasi. Menerima dampak terhadap kesehatan masyarakat dari berbagai policies dan program di luar bagian pelayanan kesehatan. tor membutuhkan pengembangan mekanisme sehingga bahwa pembuat kebijakan menyadari konsekuensinya tindakan mereka terhadap kesehatan. Kesehatan WHO untuk Semua strategi menekankan perlunya kolese intersektoral persalinan hanya untuk alasan ini (WHO 1985). Itu meninjau kembali strategi Kesehatan untuk Semua, 'Kesehatan 21, hal. 21 target untuk abad ke-21 ', berisi target dapatkan (nomor 20) tentang memobilisasi mitra untuk kesehatan: 'Menjelang tahun 2005, implementasi kebijakan untuk kesehatan untuk semua harus melibatkan individu, kelompok dan organisasi di seluruh sektor publik dan swasta tors dan masyarakat sipil, dalam aliansi dan kemitraan untuk kesehatan '(WHO 1998, p.200). Pada akhir 1990-an, budaya kemitraan baru telah muncul dan kemitraan ditentukan oleh WHO sebagai 'hubungan yang diakui antara bagian atau bagian dari berbagai sektor masyarakat yang memiliki dibentuk untuk mengambil tindakan atas suatu masalah yang ingin dicapai hasil kesehatan atau hasil kesehatan menengah dengan cara yang lebih efektif, efisien atau susdicapai daripada yang mungkin dicapai oleh bagian kesehatanuntuk bertindak sendiri '(WHO 1998, hlm. 14-15). Itu Deklarasi Jakarta (1997) dan Piagam Bangkok untuk Promosi Kesehatan (2005) keduanya menekankan pentingnya kemitraan untuk pembangunan. Strategi nasional juga menempatkan kerja kemitraaning sebagai landasan peningkatan kesehatan strategi, misalnya White Papers Working Bersama untuk Skotlandia yang Lebih Sehat (Kantor Skotlandia



1998) dan Well Being in Wales (Welsh Assembly 2002). Kerja kemitraan telah datang untuk mewakili yang baru sarana pemerintahan - itu telah menjadi jantung publiklisensi layanan reformasi di Inggris sejak 1990-an dan tuntutan kesehatan dan perawatan sosial untuk bekerja sama dan bagi penyedia layanan untuk bekerja dengan pengguna layanan (lihat Bab 8). Dekade terakhir telah melihat Lokal Kemitraan Strategis (LSP) antara perawatan primer dan otoritas lokal, Children's Trusts, Sure Start, dan pendidikan, pekerjaan, tindakan kesehatan dan pendaftaran zona erasi. Sorotan Boydell dan Rugkasa (2007) kekhawatiran apakah komitmen tumbuh tata kelola publik melalui kemitraan nilai tambah dan menunjukkan bahwa ada sedikit bukti kolaborasi itu telah meningkatkan status kesehatan, mengutip Davies (2002, p. 175), yang berkomentar bahwa 'mudah untuk diasumsikan kemitraan menghasilkan nilai tambah dalam politik-idebudaya ologis yang menganggap mereka akan '. Kemitraan bekerja belum tentu langsung dan ini bab ini membahas beberapa tantangannya. Itu membutuhkan struktur organisasi yang berbeda, kontrol anggaran dan praktik kerja. Alih-alih hierarki atau perusahaan petisi, mode dominan organisasi adalah netbekerja. Jaringan didasarkan pada kepercayaan. Belum bisa diharapkan ini terjadi secara otomatis adalah tidak realistis. Memang, banyak pengalaman kolaboratif praktisi bekerja adalah persaingan dan persaingan yang ketat dan a keengganan untuk berbagi informasi atau area 'menyerah' kerja. Banyak pelatihan profesional dan pendidikan programmes menekankan perspektif unik dan keterampilan profesi, yang dapat mengarah pada 'proteksionisme' ketika para profesional merasa terancam oleh organisasi yang cepat perubahan zasional. Sebaliknya, dalam situasi yang tidak pasti seperti itu dari mengenali potensi kerja kemitraan, profesional dapat mundur dalam profesinya sendiri. peran dan identitas sional. Kotak 7.2 Kegiatan Identifikasi kemitraan yang berkembang dan / atau menyampaikan kebijakan dan strategi terkait kesehatan dan kesejahteraan penduduk. Apakah ada 'nilai tambah' karena kemitraan bekerja? Jika begitu, bagaimana 'nilai tambah' ini didefinisikan?



Halaman 140 123 Kerja kemitraan BAB 7 Ada juga perspektif berbeda yang organisasi Organisasi memiliki apa sebenarnya yang dimaksud dengan promosi kesehatan. Ada sedikit teori collaborayang dapat membantu menerangi ini. Ada beberapa studi empiris di Inggris tentang kolaborasi intersektoral di bidang promosi kesehatan yang berusaha mengembangkan teori kolaborasi (Davies et al 1993; Delaney 1994a; Springett 1995). Hanya ada yang kecil sejumlah studi yang berfokus pada aktivitas kolaboratif untuk kesehatan masyarakat. Barnes dkk (2005) dilakukan evaluasi Health Action Zones (HAZ). Ini struktur kemitraan yang mapan, meskipun didominasi oleh NHS Primary Care Trusts (PCTs), gagal pindah arus utama bekerja lintas sektor atau beralih ke anggaran yang dikumpulkan, pos bersama, manajemen kinerja bersamament atau perencanaan. Tantangan serupa dalam menangani batas dan perencanaan penyelarasan disorot oleh Hamer dan Smithies (2002) dalam review mereka tentang comstrategi komunitas dan peningkatan kesehatan. Penipu lainnya klusi tentang fitur kolaborasi yang sukses menarik sebagian besar dari pengalaman praktisi (lihat, misalnya Balloch dan Taylor 2001). Akun ini cenderung menjadi antusias tentang prospek tetapi pesimis tentang hasil aktual kemitraan. Bekerja dalam kemitraan adalah kompetensi inti untuk praktik kesehatan masyarakat. Pengetahuan yang harus dilakukan jadi diidentifikasikan sebagai (www.skillsforhealth.org.uk): • Pengetahuan tentang berbagai organisasi, tim dan individu yang berkontribusi untuk berkembang dan menyampaikan kebijakan dan strategi terkait kesehatan dan kesejahteraan penduduk. • Kesadaran tentang cara-cara organisasi, tim dan individu bekerja dalam kemitraan dengan meningkatkan dan melindungi kesehatan penduduk dan kesejahteraan. • Pengetahuan tentang prinsip-prinsip efektif kerja sama dan cara menerapkannya di pekerjaan sendiri.



Kunci untuk memahami kerja kemitraan adalah sebuah pemahaman proses. Bab ini menarik pada studi organisasi dan teori kerja kelompok untuk gali mengapa kolaborasi merupakan prinsip yang sulit untuk dilakukan mempraktikkan. Mendefinisikan kemitraan dan kolaborasi Seperti yang dibahas dalam pendahuluan, ada pepatah tainty dan overlap dalam definisi konsep-konsep tersebut sebagai kemitraan, kolaborasi, aliansi, jaringan dan koalisi. Tabel 7.1 menunjukkan perbedaan yang dibuat oleh Leathard (1994) antara: • istilah berbasis konsep • istilah berbasis proses • istilah berbasis agensi. Asumsi yang mendasari kemitraan adalah itu agen bekerja sama. Pada Tabel 7.1, ada banyak istilah berbasis proses untuk menggambarkan kerja sama, sebagian besar melibatkan berbagi, kepercayaan, dan kemauan untuk bekerja menuju tujuan bersama. Plampling et al (2000) membuat perbedaan antara mengoordinasikan kemitraan, di mana para mitra setuju tentang sifat masalah dan solusinya, dan kemitraan perusahaan, yang dikejar oleh mitra tujuan mereka sendiri paling efektif dengan bekerja bersama orang lain. Dalam kemitraan koordinasi yang mendasarinya Asumsinya adalah bahwa semua mitra setuju tentang sifat masalah, sifat solusinya, dan bagaimana itu akan dicapai. Setiap organisasi harus melakukannya melakukan bagian pekerjaannya sendiri dengan cara yang memungkinkan seluruh proyek akan diselesaikan. Ini biasanya berarti menunjuk seseorang untuk mengelola kerja bersama, mengejar semua orang, dan meminta pertanggungjawaban semua orang. Kemitraan kooperatif memungkinkan mitra untuk mengejar Kotak 7.3 Kegiatan Apakah pelatihan profesional Anda sudah termasuk keterampilan kemitraan? Apa ini? Kotak 7.4 Poin diskusi Apa perbedaan antara jaringan, berkoordinasi, bekerja sama, berkolaborasi? Halaman 141 124



Strategi untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan BAGIAN KEDUA tujuan mereka sendiri paling efektif dengan bekerja sama yang lain menggunakan kepentingan pribadi yang tercerahkan. 'Kooperatif' kemitraan menggunakan mekanisme yang memfasilitasi perusahaan pencapaian tujuan dan target individu: 'Anda menggaruk punggungku dan aku akan menggaruk milikmu '. Istilah berbasis konsep termasuk yang paling komhanya digunakan di sektor kesehatan: 'interdisipliner' atau 'multidisiplin' bekerja. Kedua istilah ini merujuk kepada tim individu dari profesional yang berbeda latar belakang (misalnya keperawatan, pendidikan, pekerjaan sosial) yang menyumbangkan perspektif dan keterampilan yang berbeda kepada tim. Bekerja interdisiplin biasanya berarti dalam kelompok profesional yang sama, misalnya perawat komunitas dan perawat sektor akut, sedangkan istilah multidisiplin biasanya digunakan untuk merujuk ke kelompok yang lebih luas yang mencakup anggota dari difprofesi yang berbeda. Kesehatan masyarakat multidisiplin istilah yang digunakan untuk menggambarkan berbagai praktik kelompok ner dan badan pengetahuan terkait itu terlibat dalam mempromosikan kesehatan masyarakat. Jenis kemitraan Istilah berbasis agensi pada Tabel 7.1 menggambarkan berbagai bentuk kemitraan dapat terjadi: • menghubungkan individu, jaringan lembaga informal dan organisasi • jaringan longgar atau pengaturan informal tentang klien atau pengiriman layanan • masalah tunggal, biasanya di sekitar proyek tertentu atau berbasis luas • memiliki skala waktu tetap, biasanya dengan terbatas pendanaan atau pengiriman yang sedang berjalan Tabel 7.1 Istilah-istilah alternatif digunakan untuk berbagai macam pekerjaan antarprofesional yang berarti belajar bersama dan bekerja bersama Berbasis Proses Berbasis Konsep Berbasis agensi Interdisipliner Perencanaan bersama Antar Lembaga Multidisiplin Pelatihan bersama



Intersektoral Multiprofesional Pembelajaran bersama Trans-sektoral Kerja Tim Transprofessional Lintas agensi Transdisipliner Kemitraan Konsorsium Menyeluruh Penggabungan Komisi Umum Pekerjaan kelompok Kolaborasi Sehat aliansi Integrasi Forum Kerja sama Persekutuan Hubungan Pusat Sinergi Federasi Ikatan Konfederasi Inti umum Antar kelembagaan Saling terkait Grup lokalitas Saling berhubungan Proyek bersama Perawatan kolaboratif perencanaan Perencanaan lokalitas Penyatuan Koordinasi Multilateral Pembelajaran bersama Manajemen bersama Anggaran bersama Antarmuka kerja



Partisipasi Kolaboratif kerja Keterlibatan Bekerja bersama Persendian Sumber: Leathard (1994). Kotak 7.5 Poin diskusi 'Tampaknya pola kolaborasi umum menjadi salah satu layanan kesehatan yang mendatangkan dukungan sektor lain untuk pelaksanaan NHS memprakarsai kebijakan '(Farrant 1986). Apakah Anda setuju dengan pernyataan di atas? Bisa Anda mengidentifikasi setiap perubahan dalam kerja kolaboratif sejak 1986? Halaman 142 125 Kerja kemitraan BAB 7 • lingkungan, komunitas, nasional atau berbasis internasional • prihatin dengan kelompok klien, masalah kesehatan, atau masalah yang lebih luas seperti lingkungan tanggung jawab • strategis, fasilitatif atau implementasi, seperti pengaturan yang ada untuk layanan komisi atau mengoordinasikan kebijakan di seluruh organisasi. Kemitraan untuk kesehatan masyarakat dapat mencakup berbagai macam pengaturan, mulai dari kerja paralel dengan beberapa kontak informal hingga kerja terintegrasi di berbagai tingkatan. Di Inggris, berikut ini jenis kemitraan dapat ditemukan: • Kemitraan penyampaian layanan - ini adalah garis depan jaringan staf yang bertujuan untuk meningkatkan di lapangan penyampaian layanan melalui koordinasi pekerjaan dari dua atau lebih lembaga atau profesional kelompok (seperti kelompok yang dibentuk untuk berdiskusi ditingkatkan perawatan bersalin). • Belajar dan kemitraan praktik terbaik - ini adalah kelompok lembaga serupa yang bekerja di sebuah kota, kota atau wilayah, yang berkumpul untuk berbagi yang terbaik berlatih dan untuk memberikan dukungan dan pembelajaran sebaya



(seperti tim Drug Action). • Mempengaruhi dan kemitraan strategis - ini adalah kemitraan dengan organisasi dengan pendanaan, tanggung jawab strategis atau hukum. • Consortia - kelompok organisasi yang mendekat lembaga sektor publik untuk melobi atau menyampaikan layanan yang dikontrak. Kemitraan tidak alami untuk organisasi atau profesi. Mereka cenderung muncul ketika ada keuangankeuntungan resmi dari mendapatkan sumber daya ekstra, khususnya sumber daya keuangan dan staf, atau jika ada instruksi untuk melakukannya. Ada kemitraan lain untuk layanan misi yang melintasi batas layanan seperti penyalahgunaan zat. Telah terjadi perkembangbiakan kemitraan strategis di Inggris dalam dekade terakhir. Beberapa dari kemitraan ini adalah persyaratan hukumment atau ada harapan kebijakan yang kuat dari pemerintah pusat, misalnya Strategi Bersama Needs Assessment (JSNA) akan kebutuhan suatu daerah dilakukan oleh organisasi Perawatan Primer dan Otoritas Lokal; Jaringan Keterlibatan Lokal (LINKS) mendorong keterlibatan publik dalam desain dan penyampaian layanan (lihat Bab 6). Yang lain fokus pada pencapaian tujuan bersama dan target, misalnya mengurangi kehamilan remaja. Oleh karena itu, kemitraan merupakan fakta kehidupan bagi banyak praktitioners. Memahami bagaimana mereka bekerja dan bagaimana melakukannya memastikan mereka produktif dan memfasilitasi milik sendiri Oleh karena itu, tujuan merupakan bidang keahlian yang penting. Pengertian efektif kemitraan bekerja Banyak literatur tentang kemitraan yang bekerja di bidang kesehatan dan kepedulian sosial berkaitan dengan analisis praktik kemitraan apa dan bagaimana mereka bisa lebih efektif tive (misalnya, Komisi Audit 1998; Hardy et al 2000; HDA 2003). Reformasi kebijakan baru-baru ini telah mendorong kelompok profesional yang berbeda untuk mendobrak hambatan dan bekerja sama, dan telah ada beberapa analisis sis tentang bagaimana pemerintahan kesejahteraan telah mendorong ini (Balloch dan Taylor 2001; Glendinning dkk 2002). Kotak 7.6 Poin Diskusi Apa yang membuat kemitraan strategis? LSP mengoordinasikan perbaikan di depan umum



layanan untuk mencapai ekonomi, sosial yang berkelanjutan dan regenerasi fisik dan untuk mempersempit kesenjangan antara kualitas hidup di daerah tertinggal dan negara lainnya. LSP itu strategis karena mereka menangani bidang prioritas sosial yang disepakati dan beroperasi dari eselon yang lebih tinggi dari organisasi yang terlibat. LSP dapat mengawasi kemitraan lain, misalnya: • Perekonomian dan Pekerjaan Lokal • Anak-anak dan Remaja melalui a Kepercayaan Anak • Lingkungan Berkelanjutan • Crime and Disorder Partnership atau Safer Kemitraan Kota • Kesenjangan Kesehatan • Transportasi • Kontak Budaya. Halaman 143 126 Strategi untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan BAGIAN KEDUA Semakin banyak upaya untuk berteori kemitraan dan literatur yang membahas definisi tions dan konsep berlimpah (Carnwell dan Carson 2005; Peckham 2003; Plampling dan Pratt 1999; Plampling dkk 2000; Pratt et al 1998a, b). Namun, memahami bagaimana memfasilitasi kerja kemitraan tetap terbatas (Whitelaw dan Wimbush 1998) bahkan di mana layanan telah disatukan menjadi satu organisasi seperti dalam, misalnya, PCT. Kemitraan tampaknya merupakan respons rasional terhadap pemberian layanan dan kerja profesional. Mereka memperluas anggaran tersedia untuk mengatasi suatu masalah, mereka mungkin membantu untuk mencapainya koordinasi yang lebih baik dan melalui penyatuan ide dan sumber daya dapat mencapai 'nilai tambah'. Kemitraan dipandang sebagai alat penting untuk meningkatkan kesehatan masyarakat karena: • Masalah kompleks membutuhkan solusi kompleks tidak ada lembaga yang dapat menyelesaikan masalah ini sendirian. • Kecerdasan bersama - baik 'lunak' maupun 'keras' informasi - meningkatkan pemahaman tentang



kebutuhan dan keinginan masyarakat lokal. • Sumber daya bersama - mengumpulkan orang dan dana adalah cara rasional untuk menangani masalah yang memotong melintasi batas organisasi. • Kemitraan memiliki tata kelola yang kompleks mengarah pada tantangan dan pengawasan yang lebih besar. • Menghindari celah dan duplikasi upaya. • Kesempatan untuk belajar bersama organisasi. • Mendukung pengembangan hubungan yang baik di seluruh organisasi yang dapat berjalan manfaat (misalnya saat kemitraan telah selesai). Namun, ada peningkatan penerimaan kemitraan itu bekerja bukanlah hal yang mudah atau obat mujarab untuk mengatasi masalah besar masalah. Organisasi itu akan menemukan masalah-masalah umumality tidak realistis mengingat mereka semua mengakui itu mereka masing-masing memiliki 'bisnis inti' yang sah - apa Braito et al (1972) mendeskripsikan sebagai 'domain consensus '. Legitimasi 'bisnis inti' mereka terletak pada sebagian pada keahlian yang dirasakan, pada aliran pendanaan, tentang pengaturan tata kelola dan sebagian pada patungtanggung jawab tory. Sebagai Dewan Pendidikan Kesehatan untuk komentar laporan Skotlandia (HEBS 2000, p.7), 'banyak penulis menekankan keniscayaan konflik dan kebutuhan untuk menerimanya dan bekerja dengannya 'dan kebutuhan untuk mengidentifikasi keunggulan kolaboratif (Huxham 2003; Huxham dan Vangen 2005). Sebagian besar panduan tentang kerja kemitraan tentang meningkatkan proses; membangun visi bersama dan kepercayaan; kekuasaan perantara, informasi dan sumber daya; dan memantau kemajuan (Komisi Audit 1998; HDA 2003). Kompetensi kesehatan masyarakat untuk praktisi dan spesialis (www.skillsforhealth. org.uk) mencerminkan ini dalam fokus mereka pada pengembanganment negosiasi, mempengaruhi dan interpersonal keterampilan. Kesadaran tentang betapa berbedanya organisasi budaya dapat mempengaruhi hasil kolaborasi pekerjaan dan peran organisasi yang berbeda, agenCies, bermain individu dan profesional juga merupakan kunci untuk kemitraan bekerja. Kotak 7.7 Poin diskusi Fitur atau karakteristik apa yang akan mengarah



Anda sampai pada kesimpulan bahwa kemitraan itu gagal? • Kepemimpinan dan visi : Kurangnya visi yang disepakati; target yang bersaing; organisasi yang berbeda prioritas; perspektif yang berbeda seperti model kesehatan medis versus sosial • Organisasi dan keterlibatan : Badan-badan kunci hilang dari meja; kurang kejelasan tentang peran relatif mitra; tidak realistis harapan kemampuan mitra dan kapasitas (misalnya sektor sukarela) • Pengembangan dan koordinasi : Kurangnya kesepakatan dalam kaitannya dengan kebutuhan; tidak jelas rencana yang disetujui; tidak ada rasa gabungan yang terkoordinasi berusaha keras • Pembelajaran dan pengembangan : Tidak mau berbagi pengetahuan dan keterampilan; organisasi atau pertahanan profesional; tidak mau ambil risiko dan berinovasi • Sumber daya : Tidak mau berbagi manusia, sumber daya keuangan, teknis dan informasi • Evaluasi dan review : Tidak ada kejelasan atau konsensus tentang kriteria yang mendefinisikan a keluaran atau hasil yang 'baik'; tidak ada proses ulasan; tidak ada ukuran keberhasilan yang disepakati Halaman 144 127 Kerja kemitraan BAB 7 Plampling et al (2000) mengidentifikasi serangkaian langkah itu penting saat menjalin kemitraan: 1. Temukan tujuan bersama. 2. Bangun kepercayaan secara bertahap. 3. Temukan mata uang umum / pertukaran yang adil. 4. Memperjelas visi dan tujuan. 5. Libatkan berbagai pemangku kepentingan. 6.



Memiliki komunikasi, visibilitas, dan transparansi kerja. 7. Kembangkan sumber daya manusia. Ketujuh tahap ini sekarang akan dibahas lebih lanjut kedalaman. Atribut kemitraan Temukan tujuan bersama Agar peserta percaya bahwa kemitraan itu menguntungkan, perlu ada visi bersama yang jelas tentang apa yang ingin dicapai (Delaney 1994a; DH 1993; Nutbeam 1994; Powell 1992). Ketika pasangankapal untuk mempromosikan kesehatan mencoba untuk mengidentifikasi tujuan mereka, a kurangnya kesepakatan sering muncul dengan komalasan peting. Meluangkan waktu untuk mengidentifikasi bersama nilai-nilai dan titik awal bersama melalui pekerjaanpertokoan dan diskusi terbuka dianggap yang pertama tugas kemitraan. Bangun kepercayaan secara bertahap Tidak dapat diasumsikan bahwa kemitraan akan jatuh tempat karena ada struktur dan proses yang mendukung porting itu. Membangun kepercayaan adalah unsur penting dalam kemitraan yang sukses. Kepercayaan termasuk mengakui tujuan dan nilai kerja mitra, dan pengetahuan bahwa orang lain menghargai kontribusi, keterampilan, dan diri sendiri pengetahuan. Agar efektif, mitra perlu membahas bagaimana organisasi masing-masing disusun; bagaimana keputusan diambil dan oleh siapa; finan merekaproses resmi dan perencanaan; dan cara-cara yang digunakan informasi dikomunikasikan. Tahap vital ini mungkin diabaikan ketika kemitraan melihat prioritas mereka sebagai menyelesaikan semuanya. Kotak 7.8 Kegiatan Kemitraan antarlembaga mencerminkan banyak hal karakteristik yang berkontribusi pada kesuksesan kemitraan pribadi. Bagaimana menurut anda ini adalah? Kotak 7.9 Praktisi berbicara Kami memiliki kelompok strategi obesitas yang Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi tujuan dan tindakan kita perlu mengambil. Kelompok memiliki luas berbagai anggota termasuk manajer dari



dietetika, promosi kesehatan, layanan rekreasi, sekolah dan layanan anak-anak, apotek dan perencanaan. Kepala perencana jarang sekali hadir dan jelas tidak ingin di sana meskipun kami pikir itu jelas bahwa lingkungan berdampak pada kesehatan dan seterusnya tren peningkatan obesitas. Kami sudah berdiskusi pentingnya ruang hijau untuk berolahraga peluang dan bagaimana membangun lebih banyak siklus rute. Kami juga akan membahas makanan akses dan keamanan dan kami ingin mendapatkan lebih banyak makanan di daerah yang akan ditanam secara lokal berarti membatasi jumlah skala besar gerai supermarket. Kami memintanya untuk menjelaskan prioritasnya dan bagaimana dia memahami undang-undang tersebut persyaratan untuk perencanaan tata ruang dan keberlanjutan. Jelaslah bahwa kami memilikinya tujuan yang sama tetapi menggunakan bahasa yang berbeda dan memiliki keharusan yang berbeda. Begitu kita menunjukkan bahwa kami memahami politiknya driver dan budaya kerja dan membuat a upaya sadar untuk meminta pandangannya pada setiap masalah, dia menjadi berkomitmen dan aktif pendukung perencanaan kesehatan. Komentar Padahal tata kota memiliki tradisi panjang meningkatkan kesehatan masyarakat dalam kaitannya dengan perumahan dan sanitasi, memasukkan prioritas kesehatan masyarakat dalam Halaman 145 128 Strategi untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan BAGIAN KEDUA Fragmentasi dan pengelompokan praktik tisioner dan layanan yang khas dari budayawan peran Masa depan NHS dapat mempersulit kolaborasi. Guidance on partnership working (DETR 2001) rekSaya menyarankan individu untuk menjelaskan apa yang mereka bawa kemitraan sebagai perwakilan komunitas mereka, sebagai penyedia layanan dan sebagai mitra. Mereka yang bekerja di NHS mungkin secara khusus terikat oleh peran mereka dan struktur hierarki. Peserta mungkin kekurangan



status untuk mengambil keputusan atau melakukan uang atau mungkin tidak jelas tentang peran departemen lain di dalamnya organisasi. Perwakilan yang berkomitmentergantung pada kemitraan dan yang memiliki nilai yang sama karena anggota lain mungkin bukan perwakilan dari organisasi mereka. Glover menjelaskan proyek tempat kerja dll di mana 'membangun antusiasme individu tanpa persetujuan organisasi mereka mewakili menciptakan masalah. Karena itu, ketika ada pergantian personel, komitmen untuk proyek hilang dan dukungan harus dinegosiasikan kembali bekerja dengan penerus individu '(Glover 2001, hal. 213). Dimana kemitraan memiliki peran strategis, bagianners perlu memiliki pengaruh yang cukup dalam diri mereka sendiri organisasi untuk mengamankan komitmen terhadap kebijakan. Temukan mata uang umum / pertukaran yang adil Konsep pertukaran dipandang sebagai kunci untuk memahami kolaborasi berdiri. Terlepas dari tujuan terbuka pose organisasi (misalnya untuk memberikan layanan atau memenuhi kebutuhan klien), sebagian besar organisasi juga peduli tentang menjaga kepentingan mereka - untuk memastikan sumber daya yang memadai, otonomi, status dan wewenang. Bekerja dengan lembaga lain menghasilkan beberapa hilangnya kemandirian dan kendali dan membutuhkan proses perencanaan merupakan tantangan. Berbeda budaya, bahasa dan prioritas membuatnya sulit bagi perencana dan profesional kesehatan untuk bekerja bersama. Ada banyak orang kontemporer driver untuk mempertimbangkan kesehatan, kesejahteraan dan ketidaksetaraan dalam rencana penggunaan lahan dan Lokal Kerangka Pengembangan. Kesehatan semakin meningkat Analisis Dampak digunakan untuk perencanaan pengembangan. Ini menggunakan berbagai metode dan alat untuk menilai dampak potensial secara sistematis dari kebijakan atau proyek tentang kesehatan populasi dan distribusi efek tersebut di dalam populasi. Perkembangan Perkotaan Yang Sehat Unit (www.healthyurbandevelopment.nhs.uk) telah menghasilkan kit alat untuk memungkinkan keterlibatan antara perencana dan profesional kesehatan. Nya bimbingan mencakup pengaturan untuk kebaikan komunikasi: menyetujui protokol sederhana untuk mengelola komunikasi, memastikan saling menguntungkan



konsultasi dalam persyaratan hukum seperti Kerangka Pembangunan Lokal, dan menyetujui pengaturan untuk memantau semua kebijakan yang berdampak pada kesehatan. Kotak 7.9 Praktisi berbicara — lanjutan Kotak 7.10 Contoh Budaya organisasi Pengakuan budaya organisasi yang berbeda merupakan elemen penting dalam pemahaman mitra dalam aliansi. Handy (1976) memiliki organisasi yang teridentifikasi seperti suku dan keluarga, dengan cara mereka sendiri dalam melakukan sesuatu. Dia menggunakan simbolisme empat dewa untuk menggambarkan yang bervariasi jenis manajemen yang dapat dilihat di organisasi: • Budaya klub dilambangkan oleh Zeus. Ini organisasi adalah karakteristik keluarga keciljenis perusahaan. Kontrol dilakukan dari pusat dengan sedikit birokrasi. • Budaya peran yang dilambangkan oleh Apollo. Ini birokrasi dengan tipikal berbeda departemen untuk berbagai fungsi seperti keuangan, pembelian, pemasaran, dll. Ini dikoordinasikan oleh hierarki manajer. • Budaya tugas yang dilambangkan oleh Athena. Ini adalah organisasi matriks dengan budaya tim. Keahlian lebih penting daripada posisi dan manajemennya datar dan rendah. • Budaya eksistensial yang dilambangkan dengan Dionysus. Organisasi ini adalah sebuah cluster individu, masing-masing adil otonom. Halaman 146 129 Kerja kemitraan BAB 7 investasi sumber daya yang langka untuk membangun mitrakapal, hasil yang tidak jelas. Akibatnya, organisasi hanya mengadakan kolaborasibekerja oratif jika mereka dapat melihat bahwa kebutuhan mereka organisasi terpenuhi dan mereka akan mendapatkan keuntungan beberapa cara.



Salah satu faktor kunci dalam kolaborasi yang efektif adalah mencapai keseimbangan antarlembaga di mana kekuasaan berada seimbang di antara lembaga yang berpartisipasi. A sense kesetaraan di antara mitra penting dalam menghasilkan komitmen. Ini bisa menjadi masalah saat pasangan organisasi sangat bervariasi dalam hal ukuran, status dan pendanaan, dan mencakup seluruh undang-undang dan sukarela sektor. Peran mitra pengguna layanan, yang mungkin tidak memiliki dukungan atau sumber daya dari lembaga mana pun atau organisasi di belakang mereka, sangat rapuh. Sumber kekuatan suatu organisasi bervariasi. Otoritas lokal dikendalikan oleh politik yang dipilih cians; organisasi sukarela bertanggung jawab komite manajemen dan kelompok klien mereka; otoritas kesehatan memiliki tugas untuk mengembangkan mekanisme anisme untuk konsultasi tetapi tidak memiliki lokal langsung akuntabilitas. Basis yang berbeda dari lokal dan Keanggotaan otoritas kesehatan dapat menciptakan perbedaan prioritas. Petugas otoritas lokal yang harus bekerja dari pemilihan ke pemilihan dapat menemukan strategi jangka panjang perencanaan tegis sulit. Akuntabilitas layanan kesehatan ity diatur oleh Piagam Pasien dan berbagai tanggung jawab hukum dan baru-baru ini dianut prinsip partisipasi dan perlunya konsultasi dan keterlibatan (lihat Bab 7). Kekuasaan dapat mencakup informasi, akses ke jaringan atau kelompok tant yang dituju organisasi untuk melayani, dan, yang terpenting, sumber pendanaan. Kekuasaan juga memanifestasikan dirinya dalam kemitraan melalui jalan organisasi yang berpartisipasi merundingkan pengiriman kemitraan dan apakah mereka 'diundang' untuk bergabung a kemitraan dengan agen utama. Ini dapat menyebabkan pekerjaan dan kontribusi mitra tidak setara bernilai. Teori pertukaran hubungan organisasi Tions menyarankan agar kemitraan berkembang, di sana perlu menjadi perantara dan perjodohan, mengenali apa yang dibawa masing-masing untuk tugas dan negomembahas poin-poin konflik. Pengaruh finansial ada di jantung hubungan kekuasaan. Organisasi mungkin waspada kerja bersama jika mereka peduli tentang mereka komitmen mitra tetapi mungkin sama-sama menerimanya jika mereka yakin itu akan meningkatkan akses ke pot lain uang.



Memperjelas visi dan tujuan Kemitraan sering kali muncul sebagai strategi untuk menawar aliran pendanaan tertentu. Ini bisa menimbulkan konflik. Di sebuah lingkungan yang kekurangan sumber daya, keharusan yang berbeda menjadi jelas. Pot uang yang tersedia untuk inisiatif baru seperti Sure Start atau Neighborhood Pembaruan dapat mengarah pada persaingan daripada berkembangkomisioning mental. Pertumbuhan anggaran diferensial, a keengganan untuk berbagi sumber daya, dan anggaran yang berbeda semua siklus mungkin menjadi penghalang bagi sektor publik yang sukses kemitraan. Kemitraan di mana waktu telah diambil untuk memungkinkan visi dan tujuan bersama menjadi didefinisikan jauh lebih kuat, lebih stabil, dan berdiri a kesempatan yang lebih baik untuk bertahan hidup. Mungkin sulit untuk menerimanya waktu istirahat di awal kemitraan untuk membangun a berbagi visi, tetapi pengalaman menunjukkan inilah saatnya digunakan dengan baik. Kotak 7.11 Poin diskusi Faktor apa yang mungkin merupakan 'kekuatan' untuk sebuah organisasi dalam kemitraan? Kotak 7.12 Praktisi berbicara Ini bukanlah kemitraan yang sukses seperti kami tampak agak perifer. Tidak ada stabil dan struktur terkait untuk Sure Start program jadi kami tidak terhubung dengan orang sebaik yang seharusnya. Di mana kita melakukannya, itu karena aku berputar-putar mengejar dan pergi ke bertemu orang-orang. Tapi saya tidak yakin kita tahu siapa mitra utamanya adalah. Tentu saja saya tidak berpikir saya tahu banyak tentang apa yang terjadi. Ada seharusnya menjadi sistem komunikasi dan memberi makan kembali tetapi tidak tersaring Halaman 147 130 Strategi untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan BAGIAN KEDUA Libatkan berbagai pemangku kepentingan Banyak masalah yang melibatkan berbagai pemangku kepentingan dan penting untuk mengidentifikasi celah dan duplikasi dalam layanan ketentuan wakil. Pemetaan pemangku kepentingan adalah istilah yang digunakan di



manajemen proyek untuk menggambarkan proses di mana semua individu atau kelompok yang mungkin terpengaruh oleh kegiatan proyek atau terlibat dalam suatu masalah diidentifikasi dan kemudian dapat disortir menurut seberapa besar mereka dapat mempengaruhi masalah dan seberapa besar masalah tersebut dapat memengaruhi mereka. Informasi ini digunakan untuk menilai bagaimana kepentingan para pemangku kepentingan tersebut dibahas dalam rencana strategis atau proyek apa pun. Beberapa kemitraan cenderung berfokus pada undang-undang agensi saja. Meski mungkin ada yang profesional hambatan, ada juga kesamaan - seorang profesional peran kerja, pemberi kerja sektor jasa, dan birokrasi budaya kerja - yang membuatnya relatif mudah untuk bekerja bersama. Untuk merangkul lembaga dan layanan sukarela pengguna sebagai pemangku kepentingan yang setara mewakili jauh lebih besar tantangan. Organisasi sektor sukarela terkadang merasa sulit untuk menjadi mitra aktif. Mereka tidak bisa untuk mengalokasikan dana untuk kerja bersama dan organisasi mereka budaya zasional berbeda dari undang-undang dan sektor swasta. Meskipun mereka tidak terikat oleh peran sektor hukum, mereka mungkin dianggap sebagai amatir dan tidak bertanggung jawab dan tidak mampu Kirim. Kelompok sukarela mungkin tidak hanya merasa dianggap sebagai bagian dari kemitraan karena akses ke dana tambahan tetapi juga merasa bahwa peran lobi mereka adalah dengan demikian dikompromikan. Organisasi sukarela apa membawa adalah pemahaman persepsi, sikap dan nilai pengguna jasa yang akan sangat menentukan seberapa dapat diterima dan efektif layananketentuan wakil adalah. Memahami ini berbeda, tetapi sederajat, basis bagi pemangku kepentingan merupakan salah satu aspek penting kemitraan yang sukses. Memiliki komunikasi yang baik, visibilitas dan transparansi kerja Komunikasi yang baik, termasuk transparansi pengambilan keputusan, merupakan faktor sentral yang mendasari kemitraan yang efektif. Komunikasi termasuk Kotak 7.12 Praktisi berbicara — lanjutan ke tanah dan tidak ada penyerapan yang baik orang di rapat. Kami tidak punya waktu dan tidak diprioritaskan. Kemitraan ini mencakup agensi besar dari sektor sukarela. Apa yang mereka lihat



yang dilakukan adalah mencoba untuk mempromosikan diri mereka sendiri. Mereka menginginkan peran aktif seperti memiliki mereka fasilitas yang digunakan meskipun belum tentu pilihan paling efektif atau termurah. Nya seperti mereka bersaing untuk mendapatkan sumber daya dan kepemimpinan. Saya tahu itu penting dalam hal itu batas geografis yang ketat untuk mencakup semua organisasi tetapi semua orang harus menjadi dipertimbangkan dan diakui sama. Komentar Satu set nilai bersama dianggap paling banyak prasyarat penting untuk kemitraan (DETR 2001). Dalam kemitraan Sure Start ini muncul menjadi prioritas yang berbeda. Program berskala besar seperti ini memiliki dana besar yang melekat yang memberikan insentif kepada organisasi untuk bekerja sama. Ini sepertinya mendukung proyek inovatif tetapi belum banyak berdampak tentang cara kerja departemen. Ada hubungan kekuasaan tetap ada dan praktisi (dan pengguna layanan) berada di margin file proses kemitraan. 'Meja' kemitraan membawa orang menjauh dari 'garis depan' dan mereka daerah pemilihan. Mereka pergi memberikan layanan bisa menjadi kesal saat meregang dan mungkin merasa bahwa mereka telah diabaikan lebih dari itu pekerjaan yang menarik. Seiring dengan tantangan budaya, ada tantangan struktural dan manajerial sebagai juga membutuhkan cara-cara berbagi dan menyebarluaskan informasi. Kotak 7.13 Kegiatan Pikirkan kemitraan di mana Anda pernah menjadi pasangan. Apakah ada mitra yang mempertanyakan partisipasi mereka? Apa yang dilakukan masing-masing mitra bawa ke aliansi? Halaman 148 131 Kerja kemitraan BAB 7 kontak tatap muka seperti dalam rapat maupun dokumentasi tertulis, dan semakin banyak, email jaringan. Setiap jalur komunikasi perlu



diteliti untuk memastikan bahwa itu inklusif, aksesi Ble dan dapat dimengerti oleh semua mitra. Sebagai contoh, akronim dan singkatan yang mungkin terlihat jelas praktisi mungkin tidak dikenal oleh lembaga lain atau pengguna jasa. Kata-kata sehari-hari (mis. Penilaian, kecil) dapat berarti sesuatu yang cukup spesifik dalam kebijakan atau persyaratan program. Praktik yang baik mencakup ejaan keluar setiap akronim secara penuh pertama kali adalah mentioned, dan termasuk daftar istilah di setiap laporan atau dokumen. Kembangkan sumber daya manusia Sebagian besar studi tentang kerja antarlembaga memiliki konsentrasi trated pada struktur organisasi dan konteks di mana hal itu terjadi. Namun demikian, sebagian besar kemitraan menghubungkan keberhasilan atau kegagalan mereka dengan 'personalities 'dan anggota individu. Sedangkan peran kepribadian dapat dimainkan berlebihan, sebagian besar penelitian menyarankan bahwa 'jaringan' adalah inti dari kolaborasi dan bahwa membina hubungan sangat penting. Teori kelompok dapat membantu kami memahami bagaimana jaringan terjadi, bagaimana kelompok dapat gagal mencapai tugas mereka, dan bagaimana caranya konflik bisa muncul. Seperti yang kita lihat di bagian sebelumnya, organisasi memiliki kepentingan partisan dan ingin mempertahankannya sumber daya dan otonomi. Selain itu, ada prokendala profesional pada kolaborasi. Kurangnya peran kejelasan sering dikutip sebagai penjelasan untuk konflik ketika anggota tidak jelas tentang kontribusinya. tion atau orang lain. Sentimen seperti ini biasa: • 'Saya tidak tahu apa yang saya lakukan di sini atau mengapa Saya telah diundang. Saya tidak ada hubungannya dengan kesehatan'. • 'PCT (atau salah satu peserta lainnya) adalah hanya melakukan ini untuk mendapatkan lebih banyak uang untuk diri mereka sendiri '. • 'Ini hanya toko bicara. Tidak ada hubungannya dengan prioritas kami '. Davies et al (1993) mengidentifikasi peran kunci dalam aliansi untuk mediator, yang dapat menyelesaikan konflik melalui barmendapatkan dan bertukar. Mereka juga mengidentifikasi peran untuk 'the



reticulist '- seseorang yang memainkan peran sebagai jembatan, spanmencari batasan organisasi, dan siapa yang dapat memanfaatkan energi dan keterampilan. Seringkali diperlukan untuk secara formal koordinator yang ditunjuk untuk mengambil peran sebagai penghubung ini. Model pengembangan kelompok Tuckman (Tuckman 1965) sangat berpengaruh dalam menunjukkan bagaimana kelompok memiliki kesamaan karakteristik dalam perkembangannya. Tuckman menggambarkan kelompok sebagai bergerak melalui lima tahapan yang dapat diidentifikasi: 1. Pembentukan - di mana kelompok pertama kali bertemu dan mengetahui peran anggota dan mencoba menyetujui tugas dan cara kerja. 2. Menyerbu - di mana grup menjadi terpolarisasi dan dapat membentuk subkelompok. Disana mungkin menjadi reaksi terhadap distribusi daya dan beberapa resistensi terhadap tugas. Kotak 7.14 Poin diskusi Alasan apa yang mungkin ada untuk konflik bersama kerja? Kotak 7.15 Kegiatan Penelitian Belbin tentang kerja tim (Belbin 1981) sangat berpengaruh di memahami masalah tertentu yang mana bisa muncul berkelompok dan bagaimana kontribusinya individu dapat ditingkatkan. Belbin teridentifikasi delapan peran yang bersama-sama menciptakan keseimbangan, grup berkinerja tinggi: • pemimpin (koordinator) • pemimpin tugas (pembentuk) • ide orang (tanaman) • analis (pemantau / penilai) • penyelenggara praktis (pekerja perusahaan) • perbaiki (penyidik sumber) mediator (file pekerja tim) • detail orang (finisher). Dapatkah Anda mengidentifikasi peran yang biasanya Anda mainkan kelompok? Halaman 149 132 Strategi untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan



BAGIAN KEDUA 3. Norming - di mana grup mulai menetapkan beberapa tujuan bersama dan menemukan cara bekerja. Anggota mengambil peran untuk mendukung kelompok dalam tugasnya atau membantu kelompok itu bekerja sama dengan baik. 4. Pertunjukan - di mana grup mulai Bekerjalah yang baik. Ada lebih banyak kepercayaan dan penerimaan kontribusi setiap anggota. Masalah interpersonal terselesaikan. Anggota mendekati tugas dengan energi. 5. Berkabung - grup itu terkadang bubar enggan, dan mungkin ada upaya untuk melanjutkan kehidupan grup. Pada tahap awal kemitraan, mungkin ada kompetisi (fase penyerangan) sebagai keseimbangan kekuatan di dalam kelompok akan habis. Untuk grup untuk melanjutkan, bagaimanapun, memiliki lingkungan yang cukup aman untuk diciptakan. Peserta harus melepaskan beberapa kendali secara bersama kerja. Untuk profesi kesehatan dan perawatan sosial yang telah berusaha untuk mendefinisikan profesional mereka kompetensi dan perbedaan seperti perawat dan kesehatan spesialis promosi, melintasi batas profesionaldan menemukan cara untuk bekerja sama dapat menjadi tantanganing. Beattie (1994) mengutip hal-hal berikut sebagai hal yang umum hambatan kerja antarsektor: 1. ambisi dan persaingan profesional 2. teritorial dan proteksionisme 3. informasi yang digunakan sebagai sumber kekuatan utama dan berbagi dengan enggan 4. terminologi dan jargon yang berbeda. Dalam kemitraan, peserta sering kali fokus pada tugas untuk itu mereka telah bersatu. Kesulitan timbul atas sifat tugas dan peran lembaga yang berpartisipasi dalam kemitraan. Apa yang sering



diabaikan dalam kerja kemitraan adalah 'pemeliharaannance 'dari kemitraan - cara-cara menjadi yang mana membantu orang untuk bekerja sama. Markwell (1998), untuk Misalnya, mengidentifikasi pentingnya memastikan bahwa peserta sudah mengenalnya. Motivasi dari seseorang yang direkrut atau seseorang yang memiliki sedikit pengaruhence atau pengetahuan tentang eselon mereka sendiri agensi mungkin terbatas. Jadi usaha dalam berkomunikasi tentang pekerjaan dan membuat peserta tetap bergabung sangat penting. Memiliki fokus tugas dengan kesempatan yang sama ikatan untuk kontribusi dan tanggung jawab melalui, untuk Misalnya, penetapan kriteria aliansi dan memimpin rapat dapat membantu meredakan kekurangan kekuasaan flicts. Cara kerja konvensional, seperti komunikasi sarung tangan, kelompok pengarah dan pengambilan menit formal dapat menghambat perkembangan ide dan menghambat kontribusi perwakilan masyarakat yang mungkin tidak terbiasa dengan cara kerja seperti itu. Beattie berpendapat bahwa kelompok juga perlu berkembang kemampuan untuk memberikan umpan balik tentang bagaimana kelompok tersebut bekerja dan bahwa ada alasan kuat untuk menggambarmempelajari 'teori dan praktik psikodinamikaics dari hubungan dalam institusi untuk dieksplorasi pentingnya proses emosional dan intermekanisme pertahanan pribadi '(Beattie 1994, hlm. 119). Anggota perlu meluangkan waktu untuk membicarakan perbedaan membedakan dan meninjau hubungan dalam kemitraan. Dewan Pendidikan Kesehatan untuk Skotlandia (HEBS 2000) juga mengidentifikasi 'transparansi ency ',' mutual trust and confidence 'dan' open dan komunikasi yang jujur 'sebagai indikator utama kemitraan yang sukses. Bagian ini telah melihat organisasi dan masalah interpersonal yang mengacu pada teori mapanberasal dari studi manajemen dan organisasi dan psikologi sosial dan pekerjaan psikodinamik. Ide-ide ini membantu kita untuk memahami faktortorsi, diidentifikasi dari studi empiris, yaitu bahan untuk kolaborasi yang sukses. Itu wawasan yang diperoleh dari latihan juga dapat membantu kita untuk 'menguji' teori-teori ini untuk melihat apakah mereka menawarkan penjelasantions tentang apa yang terjadi dalam kolaboratif dan aliansi



kerja. Kotak 7.16 Kegiatan Pikirkan kemitraan di mana Anda pernah menjadi pasangan. Dapatkah Anda mengidentifikasi tahapan dalam 'kehidupan' kemitraan? Apa yang membantu menggerakkan grup melalui tahapan atau apakah itu macet? Halaman 150 133 Kerja kemitraan BAB 7 Kotak 7.17 Contoh Kemitraan sekolah sehat Baca informasi berikut tentang Sehat Schools Partnership kemudian menjawab pertanyaan berikut pertanyaan. Kemitraan sekolah sehat telah terjalin selama hampir 10 tahun. Itu selalu kecil sekelompok orang penting, terutama dari dewan dan organisasi perawatan primer. Itu pada prinsipnya difokuskan pada masalah proses yang terkait dengan pelaksanaan program sekolah sehat di wilayah itu. Tidak ada tautan atau pelaporan ke kemitraan strategis yang lebih luas di bidang seperti Dewan Anak atau LSP. Tujuannya adalah untuk • mengawasi pelaksanaan kesehatan program sekolah di daerah tersebut • menyetujui alokasi sumber daya untuk mendukung pelaksanaan program. Mitra yang terlibat adalah • Otoritas lokal Layanan Anak • Staf Promosi Kesehatan • Kepala Sekolah Dasar × 2 • Wakil Kepala Sekolah Menengah × 1 (anggota, tetapi dalam praktiknya berjuang untuk menghadiri) • Dulu ada kelompok referensi yang lebih luas melibatkan berbagai mitra, tetapi ini belum bertemu selama beberapa tahun. Sejauh ini, ia telah mengawasi proses yang dimilikinya melebihi target pemerintah untuk kawasan tersebut. Semua sekolah lokal berpartisipasi dalam skema ini



dan banyak yang telah mencapai standar yg dibutuhkan. Ada komunikasi yang baik dan penyebaran informasi, dengan situs web didedikasikan untuk program di borough dan buletin reguler yang membagikan praktik yang baik. Ada didanai survei perilaku terkait kesehatan dua kali setahun oleh organisasi perawatan primer. Semua sekolah begitu diundang untuk berpartisipasi dalam survei untuk memberikan mereka dengan gambaran terkini tentang kesehatan perilaku murid mereka untuk membantu mereka rencana sehubungan dengan kebutuhan. Separuh dari sekolah yang memenuhi syarat menerima tawaran itu. Orang-orang yang terlibat langsung dalam kemitraan berada di level manajemen menengah. Mereka semua merasakan bahwa program tersebut tidak memiliki profil itu layak untuk lintas agensi. Telah ada ketegangan antara dewan dan Perawatan Primer Organisasi tentang penggunaan sumber daya secara keseluruhan periode kemitraan telah beroperasi. Itu dewan secara fisik memegang uang, dan akhirnya mengambil keputusan. Sementara ada yang ditetapkan secara nasional target untuk daerah setempat tentang sekolah sehat program, ini tidak termasuk dalam Tanda Vital target Organisasi Perawatan Primer atau 198 Indikator Nasional Menetapkan bahwa dewan diukur melawan. Sekolah sehat bukan sasaran Perjanjian Area Lokal antara perawatan primer dan otoritas lokal di daerah ini. • Apakah kemitraan tersebut tampaknya memiliki tujuan yang disepakati bersama, target bersama, komitmen dan usaha? • Apakah tampaknya ada partisipasi yang baik pemangku kepentingan utama, kesepakatan relatif peran dan kejelasan harapan? Apakah benar orang dan agen mitra terlibat? • Apakah ada bukti penilaian kebutuhan dan kebijakan, rencana, tujuan, target, mekanisme pengiriman dan pendanaan? • Apakah ada bukti bahwa kemitraan memungkinkan berbagi pengetahuan dan keterampilan batas dan kelompok dan pendukung



inovasi? • Apakah ada bukti berbagi manusia, keuangan, teknis dan informasi sumber daya? • Apakah kemitraan jelas tentang kesuksesannya terlihat seperti dan apakah itu mencapainya? Halaman 151 134 Strategi untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan BAGIAN KEDUA Kesimpulan Literatur yang ada tentang kemitraan didasarkan pada evaluasi proses, meskipun ada yang tersirat asumsi bahwa kerja kemitraan adalah 'a priori' a hal baik. Namun, kerangka teoritis dan pengalaman yang dilaporkan dari peserta mengungkapkan sejumlah ber tema umum tentang kesulitan dan peluang untuk kolaborasi yang sukses. Sana adalah biaya dan manfaat yang jelas terlibat. Kemitraan bekerja adalah tentang kompromi dan memerlukan beberapa perubahan pola kerja normal. Ini mungkin membutuhkan keterampilan tambahan dan khusus seperti kelompok yang efektif keterampilan kerja dan manajemen. Artinya kemitraan melepaskan kendali dan kecenderungan untuk menempatkan seseorang kepentingan sendiri terlebih dahulu dan itu memerlukan penyeberangan profesional batas. Kemitraan strategis sangat mahal dalam waktu dan sumber daya dengan sedikit bukti hingga saat ini hasil yang efektif. Di sisi lain, pada level tertentu proyek atau kampanye, kerja kemitraan dapat memimpin menjadi sinergis bekerja dengan pencapaian lebih hasil yang signifikan dan jangka panjang daripada yang diharapkan dicapai oleh lembaga yang bekerja dalam isolasi. Mungkin memiliki efek 'menetes ke bawah' di mana lembaga mitra menjadi lebih berkomitmen untuk kesehatan dan kesehatan masyarakat promosi dan mendapatkan wawasan baru tentang definisi dan solusi yang mungkin. Dimana kemitraan termasuk organisasi sukarela dan anggota publik, mungkin ada manfaat tambahan dari pemberdayaandan peningkatan modal sosial. Kerja kemitraaning menawarkan potensi cara yang lebih 'transparan'



bekerja, dengan akuntabilitas yang lebih besar untuk berbagai grup yang menarik. Namun yang paling mendasar dari semuanya, adalah bahwa hal itu dapat membawa perubahan budaya yang menghiasi kesehatan sebagai konsep multidimensi yang menjangkau jauh melampaui layanan kesehatan. Diskusi lebih lanjut • Apakah kemitraan merupakan konsekuensi dari kerja bersama? • Apakah komitmen untuk bekerja sama dengan kemitraan pemerintah lebih retorika daripada kenyataan? • Melakukan pendidikan dan pelatihan profesional kursus membekali orang untuk bekerja secara efektif kemitraan? Bacaan yang direkomendasikan • Balloch S, Taylor M: Kerja kemitraan: kebijakan dan praktek , Bristol, 2001, Policy Press. Kumpulan studi kasus kemitraan dalam kesehatan, kepedulian sosial dan regenerasi. Ini mengkaji teoritis dan praktis alasan mengapa kemitraan berhasil atau tidak berhasil. • Glasby J, Dickinson H: Kemitraan bekerja di kesehatan dan perawatan sosial , Bristol, 2008, Policy Press. Buku ini memberikan pengantar yang sangat berguna untuk kerja kemitraan, meringkas saat ini kebijakan dan penelitian, dan pengaturan yang berguna kerangka kerja dan pendekatan. Lainnya dalam hal ini seri berbasis praktik termasuk panduan efektif kerja tim (Jelphs K dan Dickinson H) dan mengelola dan memimpin dalam pengaturan antarlembaga (Peck E dan Dickinson H). • Glendinning C, Powell M, Rummery K: Kemitraan, tenaga kerja baru dan tata kelola kesejahteraan , Bristol, 2002, Policy Press. Koleksi yang diedit yang memeriksa politik driver untuk kemitraan bekerja sebagai sarana pemerintah 'bergabung'. • Badan Pengembangan Kesehatan: Pekerjaan kemitraan , London, 2003, HDA. http://www.nice.org.uk/nicemedia/ documents / working_partnership_3.pdf Manual yang memeriksa bukti dari keterlibatan komunitas, bisnis keunggulan dan dinamika kemitraan untuk fitur umum dari kemitraan yang sukses



kerja. Ini termasuk alat penilaian sehingga kemitraan dapat mengidentifikasi pencapaian mereka dan area untuk peningkatan dan kapasitas bangunan. • Dewan Pendidikan Kesehatan untuk Skotlandia: Kemitraan untuk kesehatan: tinjauan , kerja HEBS makalah No. 3, Edinburgh, 2001, HEBS. Halaman 152 135 Kerja kemitraan BAB 7 Makalah yang memberikan gambaran yang berguna dari literatur yang diterbitkan dan kritis pemeriksaan masalah yang terlibat di dalamnya kemitraan yang sukses bekerja. • Peckham S: Kemitraan yang bekerja untuk publik kesehatan. Dalam Orme J, Powell J, Taylor P, Harrison T, Gray M, editor: Kesehatan masyarakat untuk abad ke-21: perspektif baru tentang kebijakan, partisipasi dan praktek , edisi 2, Maidenhead, 2007, Pendidikan Universitas Terbuka / McGraw Hill. Bab ini membahas arti yang berbeda dan kerangka kerja kemitraan, dan berfokus pada perlunya kemitraan untuk kesehatan masyarakat. • Watson J, Speller V, Markwell S, Platt S: The Verona Benchmark - menerapkan bukti ke meningkatkan kualitas kemitraan, Promot Educ VII (2): 16–23, 2000. Alat benchmarking dan penilaian untuk memungkinkan peserta berbagi kebaikan praktek. Tolok Ukur Verona berfokus pada kepemimpinan, organisasi, strategi, pembelajaran, sumber daya dan program. Referensi Komisi Audit: Kemitraan yang bermanfaat: efektif kemitraan kerja , London, 1998, Komisi Audit. Balloch S, Taylor M, editor: Kerja kemitraan: kebijakan dan praktek , Bristol, 2001, Policy Press. Barnes M, Benzeval M, Hakim K, dkk: Zona tindakan kesehatan: kemitraan untuk kesetaraan kesehatan , Routledge, 2005,



Abingdon. Beattie A: Aliansi yang sehat atau hubungan berbahaya: the tantangan untuk bekerja sama dalam promosi kesehatan. Di Leathard A, editor: Menjadi interprofesional: bekerja bersama untuk kesehatan dan kesejahteraan , London, 1994, Routledge. Belbin RM: Tim manajemen: mengapa mereka berhasil atau gagal , Oxford, 1981, Butterworth Heinemann. Boydell LR, Rugkasa J: Manfaat bekerja dalam kemitraan: sebuah model, Crit Public Health 17 (3): 213–228, 2007. Braito R, Paulson C, Klongon G: Konsensus domain: kunci variabel dalam analisis antar organisasi. Di Brinkerhoff M, Kunz P, editor: Organisasi yang kompleks dan lingkungan, Dubuqu , 1972; Wm C Brown dikutip dalam Hudson B, Hardy B: “Apa itu kemitraan yang 'sukses' dan bagaimana cara mengukurnya? " Di Glendinning C, Powell M, Rummery K, editor: Kemitraan, baru tenaga kerja dan tata kelola kesejahteraan, Bristol, 2002, Policy Press, hlm 51–67. Carnwell R, Carson A: Memahami kemitraan dan kolaborasi. Di Carnwell R, Buchanan J, editor: Praktik yang efektif dalam perawatan kesehatan dan sosial: pendekatan kemitraan , Maidenhead, 2005, Terbuka University Press, hlm 3-20. Davies J: Kemitraan regenerasi di bawah Tenaga Kerja baru: kasus sentralisasi yang merayap. Di Glendinning C, Powell M, Rummery K, editor: Kemitraan, baru tenaga kerja dan tata kelola kesejahteraan , Bristol, 2002, Kebijakan Pers. Davies J, Dooris M, Russell J, Pettersson G: Sehat aliansi: studi tentang kolaborasi antarlembaga dalam kesehatan promosi , London, 1993, Pusat Penelitian London laporan untuk South West Thames Regional Health Wewenang. Delaney F: Muddling melalui jalan tengah: perhatian teoritis dalam kolaborasi lintas sektoral dan promosi kesehatan, Promosi Kesehatan Int 9 (3): 217–225, 1994. Departemen Kesehatan (DH): Bekerja sama untuk lebih baik kesehatan , London, 1993, HMSO. Departemen Transportasi dan Kawasan (DETR): Lokal kemitraan strategis: bimbingan pemerintah , London, 2001, DETR.



Farrant W: Kesehatan untuk semua pada tahun 2000 ?, Radikal Community Medicine Winter 1986/7 19–26, 1986. Glover M: Aliansi untuk kesehatan di tempat kerja: studi kasus. Di Scriven A, Orme J, editor: Promosi kesehatan: perspektif profesional , ed 2, Maidenhead, 2001, Open University Press. Hamer L, Smithies J: Strategi dan kesehatan komunitas perbaikan: tinjauan kebijakan dan praktik , London, 2002, Badan Pembangunan Kesehatan. Handy C: Memahami organisasi , London, 1976, Pinguin. Hardy B, Hudson B, Waddington E: Apa yang membuat bagus kemitraan: alat penilaian kinerja , Leeds, 2000, Institut Kesehatan Nuffield. Badan Pengembangan Kesehatan (HDA): Pekerjaan kemitraan , London, 2003, HDA. Halaman 153 136 Strategi untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan BAGIAN KEDUA Dewan Pendidikan Kesehatan untuk Skotlandia (HEBS): Kemitraan untuk kesehatan: tinjauan , kertas kerja HEBS No.3, Edinburgh, 2000, HEBS. Huxham C, Vangen S: Mengelola untuk berkolaborasi: teori dan praktik keunggulan kolaboratif , Oxon, 2005, Routledge. Huxham C: Praktek kolaborasi berteori, Publik Kelola Rev 9 (3): 401–425, 2003. Leathard A, editor: Menjadi interprofesional: bekerja sama untuk kesehatan dan kesejahteraan , London, 1994, Routledge. Markwell S: Eksplorasi teori konflik yang berkaitan untuk aliansi yang sehat. Dalam Scriven A, editor: Aliansi dalam promosi kesehatan: teori dan praktek , Basingstoke, 1998, Macmillan. Nutbeam D: Tindakan intersektoral untuk kesehatan: membuatnya bekerja, Health Promot Int 9 (3): 143–144, 1994. Peckham S: Siapa mitra dalam kesehatan masyarakat. Dalam Orme J, Powell J, Taylor P, Harrison T, Grey M, editor: Kesehatan masyarakat untuk abad ke-21: baru perspektif tentang kebijakan, partisipasi dan praktik , Maidenhead, 2003, Universitas Terbuka / McGraw Hill.



Plampling D, Pratt J: Kemitraan yang sesuai untuk tujuan , London, 1999, Dana Raja. Plampling D, Gordon P, Pratt J: Kemitraan praktis untuk otoritas kesehatan dan lokal, Br Med J 320: 1723–1725, 2000. Powell M: Aliansi yang sehat: laporkan ke Health Gain Konferensi Berdiri , London, 1992, Kantor Umum Pengelolaan. Pratt J, Plampling D, Gordon P: Kemitraan: cocok untuk tujuan? , London, 1998a, King's Fund. Pratt J, Gordon P, Plampling D: Mengerjakan seluruh sistem: mempraktikkan teori di organisasi , London, 1998b, Dana Raja. Kantor Skotlandia: Bekerja sama untuk Skotlandia yang lebih sehat , Edinburgh, 1998, Kantor Skotlandia. Springett J: Kolaborasi antar sektor : teori dan praktek , Liverpool, 1995, Institute for Health, John Universitas Moores. Tuckman BW: Urutan perkembangan dalam kelompok kecil, Psychol Bull 63: 384–399, 1965. Majelis Welsh: Kesejahteraan di Wales , Cardiff, 2002, Pemerintah Majelis Welsh. Whitelaw S, Wimbush E: Kemitraan untuk kesehatan: ulasan , (Kertas Kerja HEBS No. 3), Edinburgh, 1998, Kesehatan Dewan Pendidikan Skotlandia. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO): Alma Ata 1978 perawatan kesehatan primer , Kopenhagen, 1978, WHO. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO): Kesehatan untuk semua dalam Eropa pada tahun 2000 , Kopenhagen, 1985, WHO. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO): Kesehatan 21. 21 target untuk abad ke-21 , Kopenhagen, 1998, WHO Eropa. Halaman 154 137 8 Bab Delapan GAMBARAN Merupakan bagian integral dari Organisasi Kesehatan Dunia definisi promosi kesehatan adalah pemberdayaan kemampuan orang untuk meningkatkan kendali atas kesehatan mereka. The Ottawa Charter (WHO 1986) menggunakan istilah tersebut 'enablement', dan mengidentifikasi enablement, mediasi dan advokasi sebagai proses promosi kesehatan utama. Itu



konsep 'pemberdayaan' dalam Piagam adalah 'premis pada gagasan bahwa untuk mewujudkan kebebasan mereka dan memikul tanggung jawab yang lebih besar untuk kesehatan mereka, individu individu mungkin membutuhkan bantuan dalam bentuk pengetahuan, sumber daya dan kekuatan untuk mengambil kendali yang lebih besar '(Yeo 1993, hal. 233). Pemberdayaan karena itu mencakup having akses ke informasi, memiliki keterampilan untuk digunakan informasi tersebut dalam praktiknya, dan memiliki kesempatan masyarakat dan kekuatan untuk menggunakan informasi untuk membuat yang diinginkan perubahan dalam hidup seseorang. Pemberdayaan terkait erat untuk keterlibatan dan partisipasi. Saat orang merasakan mereka mampu mengendalikan hidup mereka, mereka akan mencari kesempatan untuk berpartisipasi dalam berbagai faktor mempengaruhi kehidupan mereka, seperti perencanaan dan pengembanganlayanan atau program. Keterlibatan tersebut (seperti dijelaskan dalam Bab 6) juga dapat membangkitkan rasa pemberdayaan dan kontrol. Bab ini membahas banyak cara di mana indikator individu dan komunitas dapat diberdayakan melalui penyediaan pendidikan dan pelatihan keterampilan. Mengembangkan literasi kesehatan pasien, pengguna dan masyarakat, wawancara motivasi dan pemasaran sosial semuanya strategi yang sedang populer dan berbagi kesamaan mon tujuan mencapai perubahan perilaku. Ini tiga strategi akan digunakan untuk menggambarkan perbedaannya tahapan pemberdayaan di seluruh bab ini. Poin-poin penting • Pemberdayaan sebagai landasan promosi kesehatan • Memberi informasi • Meningkatkan efikasi diri • Mengembangkan keterampilan • Mengaktifkan perubahan • Dilema pemberdayaan dalam praktiknya: - Masalah etika - Efektivitas Pemberdayaan Halaman 155 138 Strategi untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan BAGIAN KEDUA Pemberdayaan adalah proses perolehan orang-



lebih banyak kekuatan atau kendali atas hidup mereka. Kekuatan adalah 'salah satu faktor penentu orang yang lebih penting kesehatan, apakah dianggap sebagai pengalaman psikologispengaruh kontrol atau dianalisis sebagai organisasi sosial komunitas, masyarakat dan ekonomi yang menciptakan mengamati dan mendistribusikan risiko dan kerentanan di antara kelompok populasi yang berbeda (Labonte dan Laverack 2008, hal. 6). Pemberdayaan dapat didefinisikan sebagai sebuah pendekatan yang mencoba untuk meningkatkan kesehatan atau pramelampiaskan penyakit melalui pemberian informasi, pengembangan efikasi diri dan keterampilan untuk menempatkan pengetahuan dalam praktik, dan kesempatan untuk mengambil kendali atas hidup seseorang. Mencari strategi pemberdayaan untuk membangun kapasitas individu dan komunitas, dengan demikian memungkinkan mereka untuk mengambil kendali, melalui keputusan pembuatan dan advokasi, atas determinan mereka kesehatan. Bab ini membahas beberapa tantangan bagi praktisi dalam menanamkan pemberdayaan di dalamnya pekerjaan mereka dan memastikan bahwa perencanaan dan pengembangan opment dari strategi pemberdayaan yang berkeadilan, etis, berpusat pada klien, partisipatif dan berkelanjutan sanggup. Pertanyaan apakah strategi pemberdayaangies efektif juga diperdebatkan. pengantar The Ottawa Charter (WHO 1986) mengidentifikasi ment sebagai inti strategi promosi kesehatan, dan definisinya Arti pemberdayaan meliputi: 'landasan yang aman dalam lingkungan yang mendukung, akses informasi, kehidupan keterampilan dan kesempatan untuk membuat pilihan yang sehat '. Konsep ini lebih sering disebut sebagai pemberdayaanment, atau kemampuan orang untuk mempengaruhi kehidupan mereka sendiri dengan cara yang diinginkan. Glosarium Promosi Kesehatan (Nutbeam 1998, p. 354) mendefinisikan pemberdayaan sebagai a proses di mana orang dapat 'mengekspresikannya kebutuhan, mempresentasikan kekhawatiran mereka, menyusun strategi untuk keterlibatan dalam pengambilan keputusan, dan mencapai politik kal, tindakan sosial dan budaya untuk memenuhi kebutuhan tersebut '. Agar orang diberdayakan, mereka tidak perlu melakukannya hanya merasa cukup kuat tentang situasi mereka untuk ingin mengubahnya tetapi juga merasa mampu untuk mengubahnya itu dengan memiliki informasi, dukungan dan keterampilan untuk melakukannya



begitu. Sementara komunikasi kesehatan merupakan elemen penting ment pemberdayaan individu dan komunitas, itu juga dapat dikritik sebagai cara mencapai suppelabuhan untuk kepatuhan dengan tujuan yang telah ditentukan (Nutbeam 1998, hlm. 355). Pendidikan untuk pemberdayaanment berarti pembelajaran yang dipimpin klien, di mana orang mendefinisikan untuk diri mereka sendiri kebutuhan dan tujuan mereka, dan metode yang paling sesuai dengan kebutuhan mereka. Namun dalam prakteknya banyak pendidikan di bidang kesehatan lapangan 'dipimpin oleh ahli', dengan agenda dan metode ditentukan sebelumnya oleh para ahli atau praktisi. Tiga elemen terpisah dapat diidentifikasi sebagai conmemberikan penghargaan terhadap pemberdayaan individu: informasi, sikap dan keterampilan. Untuk menjadi diberdayakan dan untuk membuat keputusan yang diinformasikan oleh pengetahuan, orang perlu tidak hanya yang benar pengetahuan, tetapi juga sikap yang mendukung keyakinan dan kemanjuran, dan keterampilan untuk menempatkan pengetahuan mereka tepi ke dalam praktik dalam berbagai pengaturan. Kelompok berbeda akan bervariasi dalam kebutuhan mereka untuk masing-masing dari tiga komponents. Misalnya, kelompok yang terpinggirkan seperti Kelompok etnis kulit hitam, Asia dan minoritas (BAME) atau penyandang disabilitas mungkin membutuhkan lebih banyak masukan self-efficacy untuk memerangi riwayat disenwaralaba (lihat Bab 12). Orang muda mungkin memiliki pengetahuan yang benar, tetapi membutuhkan masukan tentang bagaimana pengetahuan ini bisa dipraktekkan. Lebih tua orang mungkin memiliki keterampilan untuk melakukan perubahan, tetapi kurang pengetahuan terkini tentang isu-isu yang relevan. Banyak strategi berbeda yang berkontribusi terhadap pemberdayaan individu dan komunitas. Pendidikan kesehatan, atau seperti yang disarankan Tones (2002), its reinkarnasi baru-baru ini sebagai literasi kesehatan, adalah pusatnya strategi, mencakup kepemilikan korinformasi yang benar dan relevan untuk memungkinkan terinformasi keputusan dan tindakan yang akan dilakukan. Motivasi wawancara adalah strategi yang berpotensi memberdayakan egy bagi mereka yang ingin mengubah perilaku mereka Kotak 8.1 Poin diskusi Bagaimana individu diberdayakan untuk mengambil mengontrol kesehatan mereka?



Halaman 156 139 Pemberdayaan Bab 8 menggunakan sikap suportif. Pemasaran sosial adalah sebuah strategi yang meminjam periklanan dan pemasaran teknik untuk mendorong perubahan perilaku. Sosial pemasaran mungkin tampak seperti varian iklaning, tetapi penganutnya berpendapat bahwa dengan pengemasan yang diinginkan perilaku dan tujuan sebagai diterima dan diinginkan secara sosial mampu, menjadi lebih mudah bagi orang untuk membuat perubahan yang mereka inginkan. Ketiga strategi ini tidak lengkap, tetapi mereka memberikan ilustrasi tentang berbagai strategi yang digunakan untuk memberdayakan orang dan komunitas, dan dibahas lebih mendalam nanti dalam bab ini. Konsep pemberdayaan berlaku tidak hanya untuk individu tetapi juga untuk komunitas, masyarakat dan bangsa. Keterlibatan dan keterlibatan komunitas dalam pengambilan keputusan dibahas di Bab 6. Rekan kitaVolume ion Promosi Kesehatan: Landasan untuk Praktek, edn 3 (Naidoo and Wills 2009) membahas komunitas pengembangan sebagai strategi promosi kesehatan. Orang initer fokus terutama pada pemberdayaan individu. Pemberdayaan adalah salah satu taktik di antara banyak taktik di bidang promosi kesehatan. Agar praktis keputusan tentang seberapa menonjol pendekatan semacam itu seharusnya, dan seberapa baik sumber daya, pertanyaan kunci mengenai dasar etika dan kebutuhan efektivitasnya untuk dijawab. Kedua masalah utama ini dibahas di terkait dengan strategi khusus di seluruh bab. Pemberdayaan adalah proses meningkatkan kapasitas ple untuk membuat pilihan independen dan mampu menerapkan pilihan-pilihan itu dalam praktik tice. Pemberdayaan karenanya tidak hanya bergantung pada orang atau orang-orang yang membuat pilihan, tetapi juga tentang lingkungan yang menawarkan pilihan yang sesuai. Pemberdayaan tradisional cenderung terfokus orang daripada lingkungan. Pemberdayaan prosesnya rumit, dan dapat dengan mudah dibagi menjadi empat tahap berbeda: memperoleh yang benar dan



informasi yang relevan; memiliki sikap percaya diri dan kemanjuran diri; memiliki keterampilan yang diperlukan mampu mempraktikkan pilihan; dan memungkinkan kesempatanlagu untuk mempengaruhi perubahan. Bab ini membahas satu strategi utama yang menopang setiap tahap: efektif komunikasi sebagai alat untuk memperoleh informasi; wawancara motivasi sebagai sarana memperoleh Efikasi Diri; pemasaran sosial sebagai sarana menempatkan pilihan dalam praktik; dan literasi kesehatan sebagai sarana dari memungkinkan peluang untuk mempengaruhi perubahan. Memberi dan memberikan informasi Memberikan informasi yang berhubungan dengan kesehatan kepada klien adalah kuncinya tugas bagi kebanyakan praktisi. Ini biasanya melibatkan menyampaikan pesan tentang pengurangan risiko, comkesesuaian atau penggunaan layanan yang efektif. Untuk melakukan ini efektif, praktisi perlu memahami audiens, cara terbaik untuk menjangkau mereka, dan bagaimana caranya informasi ini akan diterima. Ada banyak model proses komunikasi, yang semuanya mengadopsi orientasi mekanistik dan linier. Orang Amerika Model komunikasi Yale-Hovland dirancang untuk mengembangkan cara mempengaruhi attitudes dan kemudian diuraikan oleh McGuire (1978) ditunjukkan pada Gambar 8.1. Ini menunjukkan proses itu komunikasi massa memerlukan lima variabel: sumber, pesan, saluran, penerima dan tujuan. Itu efektivitas komunikasi tergantung pada: 4 sejauh mana sumber memiliki kredibilitas dan kepercayaan 4 cara pesan dibangun dan didistribusikan SUMBER PESAN SALURAN PENERIMA TUJUAN Karakteristik dari pencetusnya dari pesan tersebut, misalnya kredibilitas disukai Menarik



Gaya Kuantitas Presentasional media, yaitu satu-ke-satu Representasional, yaitu buku, selebaran Mekanis, yaitu radio, TV Keyakinan budaya Demografis dan psikografis karakteristik penonton Kemampuan bahasa Dampak, mis kognitif atau perilaku perubahan Gambar 8.1 • model komunikasi. Halaman 157 140 Strategi untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian kedua 4 penerimaan dan kesiapan penerima terima pesannya. Teori tentang perubahan perilaku menunjukkan bahwa adopsiPerilaku sehat adalah proses di mana indikasi kemajuan vidual melalui berbagai tahap sampai perilaku baru dirutinkan. Model perilaku, seperti model Keyakinan Kesehatan (Becker 1974) atau Teori Tindakan Beralasan (Ajzen dan Fishbein 1980) atau Theory of Planned Behavior dari Ajzen (Ajzen 1988), yang dibahas dalam Foundations for promosi kesehatan , edisi 3 (Naidoo and Wills 2009), didasarkan pada sekumpulan asumsi tentang perubahan proses. Model ini menunjukkan bahwa penyediaan sederhana sion informasi tanpa modifikasi sikap dan keyakinan memiliki pengaruh yang kecil terhadap perilaku. Bagaimanapun, memberi informasi seringkali merupakan permulaan titik untuk mengubah perilaku. Informasi tidak hanya perlu diberikan tetapi juga



diterima dan diterjemahkan dengan benar. Dalam banyak kasus ini berarti memahami bahasa lisan dan / atau bisa membaca bahasa tertulis. Fungsional melek huruf (bisa membaca dan menulis) adalah keterampilan kunci untuk hidup dan belajar, dan ada hubungan yang kuat hubungan antara literasi dan kesehatan (Parker 2000). Keterbatasan literasi telah diidentifikasikan sebagai sebuah faktor risiko independen untuk kesehatan yang buruk, dan meningkat literasi kesehatan dikaitkan dengan peningkatan kesehatan (Volandes dan Paasche-Orlow 2007; von Wagner dkk 2007). Persentase populasi yang signifikan bangsa, bahkan di negara maju, buta huruf (perkiraan pasangan berkisar dari 7% hingga 47%; Pembangunan PBB Program 2007). Migran dan pengungsi mungkin bisa melek huruf sendiri bahasa, tetapi kurangnya keterampilan literasi di negara mereka tinggal di. Layanan penerjemahan dan interpretasi sumber daya yang diperlukan dalam kasus seperti itu, untuk mentransformasikan mit dan terima informasi. Seringkali layanan seperti itu sumber daya yang buruk dan mungkin sulit diakses, sebagian terutama di daerah yang tidak dianggap memiliki a populasi migran yang signifikan. Menggunakan tradisional saluran komunikasi seperti pemimpin agama atau bercerita dan media massa seperti radio atau televisi, juga bisa menjangkau populasi. Dalam setiap komunikasi yang efektif ada bermacam-macam tahapan untuk dikerjakan: 4 Identifikasi dan pahami target audiens Anda gunakan pengetahuan tentang audiens target demografis, sosial dan psikografis variabel untuk mengidentifikasi prioritas, nilai, keyakinan dan gaya hidup. Ini akan memungkinkan Anda untuk 'mengemas' informasi Anda dengan cara yang sesuai menarik bagi mereka. 4 Rancang pesan - ini perlu 'dikemas' sedemikian rupa sehingga menarik bagi target hadirin. 4 Buatlah relevan - informasinya perlu dianggap relevan untuk 'seseorang seperti saya'. 4 Buatlah kredibel - kredibilitas dapat ditingkatkan dengan menggunakan orang-orang yang dianggap menjadi ahli, misalnya dokter medis; atau



sebaliknya, dengan menggunakan 'orang seperti saya'. 4 Jadikan itu motivasi - perlu ada menarik nilai atau atribut yang diinginkan secara berurutan untuk meyakinkan orang untuk bertindak berdasarkan informasi. Nilai-nilai motivasi yang umum digunakan adalah pemuda, energi dan daya tarik. 4 Buat agar tampak mungkin - ini mungkin berarti mengakui bahwa menerapkan perubahan pada perilaku tidak langsung, dan termasuk informasi tentang negosiasi hambatan untuk berubah. 4 Bangkitkan keterlibatan emosional - kesehatan promosi memiliki sejarah panjang dalam menggunakan rasa takut meningkatkan dampak pesan. Sementara ketakutan mungkin menjadi motivator yang kuat dalam jangka pendek (Montazeri 1998), penggunaan berulang dari rasa takut mengarah untuk penolakan dan pemisahan dari pesan. Menarik emosi positif, misalnya kepercayaan diri, mungkin lebih efektif. Kotak 8.2 Poin diskusi Metode lain apa yang dapat digunakan untuk menyediakan informasi kesehatan di tempat-tempat tingkat melek huruf apakah rendah? Halaman 158 141 Pemberdayaan Bab 8 Meningkatkan efikasi diri Efikasi diri adalah kepercayaan pada kemampuan dan keterampilan. Untuk membuat perubahan perilaku meningkatkan kesehatan, seseorang tidak hanya membutuhkan korinformasi yang benar tetapi juga pola pikir yang percaya perubahan seperti itu dimungkinkan. Keyakinan ini pada diri sendiri kemampuan untuk membuat perubahan adalah hal mendasar bagi kebanyakan orang program promosi kesehatan, terutama di memilih negara demokratis di mana individu bebas kemauan sangat dihargai. Daripada memaksa atau memaksa membuat orang mengadopsi perilaku yang lebih sehat, taktik berkuda di negara-negara tersebut adalah pendidikan dan bujukan. Oleh karena itu, promosi kesehatan bersaing dengan iklan dan promosi komersial, semuanya yang berusaha meyakinkan orang untuk mengadopsi tertentu



tingkah laku. Strategi yang dipimpin oleh rekan memberikan hak istimewa tepi dan pengalaman individu itu sendiri dan gunakan pemodelan untuk mendorong perubahan. Praktisistrategi yang dipimpin berusaha untuk memotivasi perubahan diskusi empatik. Wawancara motivasi adalah teknik yang dirancang untuk membantu orang membuat perubahan perilaku. Itu berakar pada psikologi klinis dan konseling (Miller dan Rollnick 2002). Wawancara motivasiing telah digunakan untuk membantu orang mengubah berbagai macam jenis perilaku, termasuk alkohol dan zat penyalahgunaan dan untuk mencapai kepatuhan terhadap rejimen obat. Wawancara motivasi mengklaim sebagai klienterpusat dan berhasil mencapai perubahan. Itu mencari untuk membantu orang memahami konsekuensi dan risikonya mengadopsi perilaku tertentu, dan menjadi motivasibertekad untuk mengubah perilaku tersebut. Inter- motivasi tontonan sesuai untuk orang di mana pun mereka berada dalam siklus perilaku - apakah mereka menyangkal Kotak 8.3 Contoh Mengkomunikasikan risiko tentang flu babi Pada tahun 2009, pemerintah Inggris membagikan selebaran kepada setiap rumah tangga yang memberikan informasi tentang flu babi, termasuk: • Apa itu flu babi dan bagaimana penyebarannya • Apa yang telah dilakukan untuk mempersiapkan yang lebih luas wabah • Apa yang bisa dilakukan orang untuk melindungi diri mereka sendiri • Apa yang harus dilakukan jika Anda mengalami gejala Ini menggunakan pesan sederhana: 'Tangkap, buang, bunuh itu'. Sampai sejauh mana kampanye informasi ini memenuhi persyaratan untuk berperilaku efektif mengubah komunikasi? Kotak 8.4 Contoh Program Pasien Ahli (EPP) EPP adalah inisiatif yang dipimpin oleh orang lain hidup dengan kondisi jangka panjang. Tujuan dari Program ini untuk meningkatkan kepercayaan masyarakat dan meningkatkan kualitas hidup dan kemampuan mereka untuk mengatur sendiri kondisi mereka. EPP adalah Kursus 6 minggu disampaikan secara lokal oleh jaringan pelatih dan guru sukarelawan, dan juga tersedia



on line. Kursus ini memungkinkan penderita kronis kondisi untuk mengembangkan keterampilan komunikasi mereka, mengelola emosi mereka, terlibat dengan kesehatan sistem perawatan dan menemukan sumber daya yang sesuai, rencanakan masa depan, dan pahami sehat gaya hidup. EPP telah mengembangkan kursus untuk a jumlah kelompok dan komunitas yang terpinggirkan, termasuk kaum muda dan etnis minoritas kelompok. Evaluasi program telah dilakukan sangat positif, menunjukkan bahwa orang yang memiliki mengikuti kursus merasa mereka cenderung tidak melakukannya biarkan gejala mereka mengganggu hidup mereka, lapor berkurangnya keparahan gejala mereka, rasakan lebih siap untuk konsultasi medis, dan mengurangi penggunaan layanan kesehatan. Sumber: Departemen Kesehatan (2007) Halaman 159 142 Strategi untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian kedua bahwa ada masalah, atau akui bahwa ada masalah tetapi tidak tahu harus mulai dari mana untuk berubah sesuatu. 'Strategi wawancara motivasi lebih persuasif daripada koersif, lebih mendukung daripada argumentatif, dan tujuan keseluruhannya adalah untuk meningkatkan motivasi intrinsik klien sehingga timbul perubahan dari dalam daripada dipaksakan dari dengankeluar '(Rubak et al 2005, hlm. 305). Karakteristik ini wawancara motivasi, terutama prioritasnyadengan prinsip otonomi, pastikan bahwa itu adalah sebuah pendekatan etis. Ada lima prinsip umum yang mendasari wawancara motivasi: 1. Ekspresikan empati - bagikan klien perspektif. 2. Kembangkan perbedaan - bantu klien melihat perbedaan antara kehidupan aktual mereka dan bagaimana mereka menginginkan hidup mereka. 3. Gulung dengan perlawanan - mengerti dan menerima bahwa keengganan klien untuk berubah adalah alam. 4. Dukung kemanjuran diri - prioritaskan klien



otonomi (bahkan jika ini berarti tidak menerima kebutuhan akan perubahan). 5. Hindari konfrontasi dan argumen langsung argumentasi menciptakan perlawanan. Bagi banyak praktisi, mengakui klien penolakan terhadap perubahan bisa menjadi tantangan. Jika ada masalah tidak diterima oleh klien sebagai hal yang penting risiko kesehatan (misalnya merokok saat hamil) seorang praktisi mungkin merasa terdorong, dan bahkan melihatnya sebagai etika mereka tugas, untuk menunjukkan hal ini, sering menggunakan rasa takut untuk menekankan risikonya. Pendekatan seperti itu kemungkinan besar akan mengarah pada penyangkalan atau penolakan oleh klien. Kembangkan keterampilan Memiliki informasi dan rasa self-efficacy sedang penting tapi mungkin tidak cukup untuk membuatnya perubahan dalam hidup seseorang. Untuk melakukan perubahan seseorang juga membutuhkan keterampilan yang tepat dalam mengambil keputusan membuat, seperti mengevaluasi informasi, bernegosiasi berubah dan bersikap tegas. Literasi kesehatan adalah salah satunya banyak aktivitas berbeda yang berkontribusi keterampilan pengambilan keputusan. Literasi kesehatan adalah istilah yang mencakup banyak hal keterampilan yang diperlukan untuk mengakses, menilai, dan menggunakan informasi dalam membuat pilihan hidup. Literatur kesehatan telah didefinisikan dengan berbagai cara, tetapi secara luas definisi yang diberikan oleh Zarcadoolas et al (2005): 'berbagai macam keterampilan dan kompetensi itu orang berkembang untuk mencari, memahami, mengevaluasi, Kotak 8.5 Kegiatan Seberapa mudah atau sulit dalam praktiknya gunakan teknik ini saat mendorong klien untuk melakukannya mengubah perilakunya? Kotak 8.6 Contoh Efektivitas wawancara motivasi Ada basis bukti yang berkembang untuk mendukung penggunaan wawancara motivasi untuk mencapai perubahan perilaku yang diinginkan (Dunn et al 2001; Martins dan McNeil 2009; Rubak et al 2005). Wawancara motivasi telah ditunjukkan menjadi intervensi yang efektif untuk substansi



penyalahgunaan meskipun efektivitasnya untuk orang lain masalah seperti merokok dan risiko HIV belum telah dibuktikan (Dunn et al 2001). A lebih tinjauan sistematis dan meta-analisis terbaru dari 72 uji coba terkontrol secara acak yang digunakan wawancara motivasi dalam kaitannya dengan variasi masalah (termasuk obesitas, penggunaan alkohol dan kepatuhan terhadap pengobatan) menunjukkan bahwa penggunaan wawancara motivasi memiliki pengaruh yang signifikan berpengaruh di sekitar tiga perempat dari studi (Rubak et al 2005). Faktor yang meningkat kemanjuran wawancara motivasi disertakan penggunaannya oleh psikolog dan dokter (lebih tepatnya daripada penyedia layanan kesehatan lain) dan penggunaannya pada lebih dari satu kesempatan. Sebuah review dari 37 artikel tentang penggunaan wawancara motivasi untuk mempromosikan perilaku kesehatan di bidang diet dan olahraga, diabetes dan kesehatan mulut menyimpulkan bahwa ini pendekatan ini efektif (Martins dan McNeil 2009). Halaman 160 143 Pemberdayaan Bab 8 dan menggunakan informasi dan konsep kesehatan untuk membuatnya pilihan yang diinformasikan, mengurangi risiko kesehatan, dan meningkatkan kualitas hidup'. Tingkat melek huruf yang rendah mungkin berarti orang 4 perjuangan untuk memahami informasi kesehatan tersebut sebagai selebaran atau formulir persetujuan 4 gagal untuk memahami prosedur perawatan kesehatan seperti ujian atau tes 4 temukan tanda yang membingungkan 4 tidak merasa cukup percaya diri untuk ambil bagian pengambilan keputusan. Melek huruf telah diidentifikasi memiliki peran kunci dalam ketidaksetaraan kesehatan (CSDH 2008). Pleasant dan Kuruvilla (2008) mengidentifikasi dua menilai untaian untuk melek kesehatan. Pendekatan klinis mengidentifikasi literasi kesehatan secara sempit sebagai kemampuan untuk memahami, menganalisis, dan menggunakan informasi untuk mengaktifkan penggunaan layanan kesehatan yang terinformasi dan efektif. Aspek literasi kesehatan ini berkaitan dengan komunitas



kation daripada pengembangan keterampilan. Dalam praktiknya, ini cenderung berarti mematuhi nasihat medis. Sementara ini mungkin berarti pengguna layanan lebih berpengetahuan tentang diagnosis dan pengobatan mereka, apakah atau tidak ini merupakan pemberdayaan, atau hanya kesesuaian dan persetujuan, masih bisa diperdebatkan. Nutbeam (2000) berpendapat bahwa literasi kesehatan adalah fenomena yang kompleks, yang meliputi berbagai macam elemen termasuk fungsional, interaktif dan literasi kesehatan kritis. Literasi kesehatan fungsional mampu membaca dan memahami informasi tentang risiko kesehatan dan layanan kesehatan, yang memfasilitasi menentukan penggunaan layanan yang tepat dan efektif. Ini sangat mirip dengan definisi awam pada umumnya literasi sebagai kemampuan membaca dan menulis. Interaktif literasi kesehatan mencakup kemampuan untuk mengembangkan keterampilan dalam lingkungan yang mendukung, mengarah ke peningkatan kepercayaan diri dan tindakan mandiri untuk meningkatkan kesehatan. Literasi kesehatan kritis mencakup kemampuan untuk menilai informasi tentang sosial ekonomi yang lebih luas penentu kesehatan, dan untuk menggunakan informasi ini untuk meningkatkan kesehatan dan mengatasi ketidaksetaraan kesehatan. Pendekatan kesehatan masyarakat lebih luas dan mencakup melewati tujuan pemberdayaan. Pandangan yang lebih luas ini literasi kesehatan sangat mirip dengan Freire (1970) konsep pendidikan untuk kesadaran kritis, yang mengusulkan bahwa pendidikan akan menjelaskan faktor-faktor tersebut (termasuk faktor sosial dan politik yang kontradiktif) menentukan peluang hidup seseorang, dan juga memungkinkannya untuk menantang faktor-faktor tersebut. Pengetahuan lebih didefinisikan secara luas dalam pendekatan ini, untuk memasukkan kontradiktions dan kesadaran akan berbagai tingkat pengetahuan dan bagaimana pengetahuan digunakan dalam praktik untuk susmengatasi dan menantang status quo. Pemberdayaan meningkat saat seseorang bergerak melalui tingkat, dari fungsional hingga interaktif hingga kritis literatur kesehatan. Oleh karena itu, melek huruf dapat dilihat sebagai dasar literasi kesehatan, tetapi lebih kommanifestasi kompleks melek kesehatan mencakup banyak keterampilan dan kemampuan lainnya. Kotak 8.7 Poin diskusi Dengan cara apa tingkat melek huruf yang rendah berkontribusi untuk ketidaksetaraan kesehatan?



Kotak 8.8 Contoh Infeksi Schistosomiasis di Cina Schistosomiasis adalah parasit endemik yang serius infeksi di China. Pada 1950-an Patriotik Kampanye Kesehatan meluncurkan sebuah program melawan empat setan - lalat, nyamuk, tikus dan burung pipit - dan orang-orang diperintahkan untuk membersihkan rumah mereka, yang diperiksa secara teratur. Pada 1980-an, pendidik kesehatan menyebarluaskan informasi melalui desa, dilengkapi oleh kampanye media massa. Tak ada satupun pendekatan telah berhasil. Evaluasi kampanye menunjukkan bahwa orang mengharapkan pemerintah untuk mengatasi masalah dan kekurangan tersebut motivasi untuk merencanakan pembuangan limbah atau individu dan sistem kebersihan desa, terlepas dari pengetahuannya penyakit. Menangani masalah sosial ekonomi penentu kesehatan melalui pendidikan, kebijakan dan perubahan organisasi lebih mungkin terjadi berhasil mengatasi masalah ini. Sumber: Wang (2000) Halaman 161 144 Strategi untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian kedua Aktifkan perubahan Informasi dengan sendirinya seringkali tidak cukup berpengaruh perubahan; untuk memberi dampak, informasi akan seringkali perlu disajikan dalam sebuah paket itu termasuk tujuan, sasaran, dan gambar yang diinginkan. Sosial marketing telah muncul sebagai sarana pemasaran yang berhasil. keting informasi dan ide dengan cara yang mendorong orang untuk membuat perubahan. Istilah pemasaran sosial pertama kali digunakan pada tahun 1971 oleh Kotler dan Zaltman (1971, p. 5) yang menggambarkannya sebagai: 'desain, implementasi pengendalian dan pengendalian program dihitung untuk mempengaruhi penerimaan ide-ide sosial dan melibatkan persetujuan pertimbangan produk, perencanaan, harga, komunikasi kation, distribusi dan riset pemasaran '. Mereka berpendapat bahwa seperti halnya ada pasar untuk produk ucts, ada pasar untuk ide dan hal yang sama teknik yang digunakan untuk menjual produk bisa



digunakan untuk menjual ide atau menyebabkan atau untuk membujuk, mempengaruhi atau memotivasi orang untuk mengubah perilaku atau penggunaan mereka sebuah layanan. Proses tersebut didasarkan pada konsep a pertukaran yang saling menguntungkan. Dalam istilah komersial, konsumen mendapatkan produk yang mereka inginkan dengan harga tertentu mereka mampu dan produsen mendapat keuntungan. Dalam pemasaran kesehatan, konsumen mendapat janji peningkatan kesehatan dan kualitas hidup (manfaat) di a biaya yang mungkin, misalnya melepaskan kesenangan tersebut seperti coklat atau rokok, atau membuat beberapa fisik atau upaya psikologis seperti pergi ke gym. Menurut Hastings dan Haywood (1991) compemasaran mercial pada dasarnya adalah tentang mendapatkan produk yang tepat, dengan harga yang tepat, di tempat yang tepat di waktu yang tepat disajikan sedemikian rupa untuk suksessepenuhnya memenuhi kebutuhan konsumen '. Bauran pemasaran dengan demikian dikatakan terdiri dari: 4 produk dan karakteristik utamanya 4 harga dan betapa pentingnya bagi hadirin 4 tempat (tempat pesan itu berada dipromosikan) 4 promosi (bagaimana pesannya disajikan). Promotor kesehatan percaya bahwa pemasaran sosial bisa membantu mereka menggunakan teknik untuk mengemas 'kesehatan' berbagai kelompok sasaran. Nilai-nilai yang dipandang sebagai keinginanmampu kelompok sasaran tertentu, misalnya pemuda, daya tarik, kontrol dan disiplin diri, dan miliking dengan demikian akan digunakan untuk memotivasi orang atau untuk 'menjual' kesehatan. Dikatakan bahwa pemasaran sosial sebagai strategi egy memberikan pendekatan sistematis untuk memahami perilaku dan pengaruh utama di atasnya (DH 2008). Branding memainkan peran utama dalam menjual komersialproduk resmi. Orang membeli sesuatu tidak hanya untuk memuaskan a kebutuhan fungsional tetapi juga untuk dilihat untuk mengidentifikasi sebuah kelompok. Contoh yang sangat sukses dari pengembanganproduk berwujud yang menunjukkan dukungan penyebabnya adalah Pita Merah pertama kali digunakan oleh sebuah badan amal kecil di New York pada tahun 1991 sebagai simbol untuk mempersatukan berbagai



kelompok yang bekerja untuk membuat epidemi AIDS diakuiberingsut. Pita Merah segera dikenali oleh 50% populasi sebagai 'sesuatu yang berkaitan dengan AIDS' (Freeman 1995). Keberhasilannya menyebabkan kerusakan dari pita berwarna yang diadopsi oleh kelompok lain, Misalnya mereka yang bekerja untuk penyadaran payudara kanker menggunakan pita merah muda. Dilema untuk promosi kesehatan jika diadopsi teknik pemasaran sosial adalah yang paling mungkin efektif jika menggunakan gambar dan nilai dengan yang orang kenal. Gambar-gambar itu adalah satu-satunya diproduksi oleh budaya konsumen yang berusaha menjual produk dengan mengaitkannya dengan atribut yang diinginkan butes - seks, kekuatan, kekayaan, kesuksesan, pelarian, fantasi, glamour, energy, fitness dan awet muda. Sementara pemasar berpendapat bahwa mereka hanya menggunakan 'orientasi konsumen' untuk memahami apa yang mempengaruhi perilaku, para kritikus berpendapat Kotak 8.9 Poin diskusi Pertimbangkan pesan-pesan berikut yang digunakan dalam kampanye promosi kesehatan. Apa milik mereka menarik bagi audiens target mereka? • Break free (bebas rokok) • Really Me (pencegahan penyalahgunaan narkoba) • Vitalitas (makan sehat, aktivitas fisik) • Slip Slap Slop (pelindung matahari) Halaman 162 145 Pemberdayaan Bab 8 bahwa mengadopsi prinsip-prinsip pemasaran berarti mendukung Ini sangat stereotip yang banyak promotor kesehatan klaim tidak sehat. Misalnya, pesan tentang aktif secara fisik dapat dipromosikan dengan gambar pria dan wanita muda langsing. Stereotip semacam itu memaksakan seksisme dan ageism dan merusak banyak orang harga diri. Alternatif bagi penggerak kesehatan adalah menekankan nilai-nilai moral seperti tanggung jawab, keamanan, kesesuaian dan penerimaan sosial. Inilah tepatnya perbedaan antara dunia perdagangan dan kesehatan yang membuat pemasaran kesehatan sulit dan, dalam pandangan beberapa orang, tidak pantas. Pemasaran didasarkan pada dasar bahwa individu-



juga memiliki 'kebebasan' untuk memilih dan membeli apa yang mereka inginkan inginkan dan bahwa akan ada pahala atau manfaat dari pertukaran, yang disebut 'sukarela dan mutupertukaran yang menguntungkan sekutu '. Konsumen mendapatkan barangnya yang mereka inginkan dengan harga yang pantas dan pabrikan mendapat untung. Namun prosesnya tidak langsung promosi kesehatan. Produk kesehatan masyarakat yang lebih baik dan kualitas hidup jauh dan tidak mungkin kembali. Itu konsumen dengan demikian melihat pemasaran kesehatan bukan sebagai a pertukaran yang saling menguntungkan tetapi sebagai persuasi yang terbuka. Lupton (1995) berpendapat bahwa inilah perbedaan mendasar dalam 'produk', daripada perbedaan apa pun yang tersedia sumber daya antara promosi kesehatan dan komersial perusahaan, yang sukses dalam komersial pemasaran dan membuat pemasaran kesehatan tidak berhasil. Kotak 8.11 Poin diskusi Bisakah kesehatan dijual seperti deterjen? Kotak 8.10 Contoh KATA KERJA - Itu yang Anda lakukan VERB adalah kampanye pemasaran sosial yang dirancang untuk meningkatkan aktivitas fisik di antara 'remaja' orang muda berusia 9-13 tahun di USA. Berikut penelitian ekstensif yang dilakukan dengan orang muda dan orang tua dari semua kelompok etnis, merek VERB diluncurkan. Pesan utamanya adalah tentang menunjukkan (tidak memberi tahu) orang muda bahwa latihan fisik adalah untuk orang-orang seperti mereka. Kampanye digunakan umum dan khusus etnis beriklan di televisi, radio, media cetak, internet dan melalui sekolah dan komunitas. Itu pedoman berikut digunakan dalam kampanye: • KATA KERJAnya adalah 'untuk remaja, oleh remaja', penggunaan bahasa anak-anak, dan berfokus pada memiliki bersenang-senang dan bersama teman • KATA KERJAnya positif dan menggunakan pesan 'dapat melakukan' daripada pesan 'harus dilakukan' atau 'tidak bisa melakukan' • KATA KERJA mendorong pencobaan dan pujian, misalnya 'Ayo pergi', 'Ayah akan sangat bangga padamu' • KATA KERJA hanya tentang aktivitas fisik • KATA KERJA tidak terfokus pada sekolah itu bisa terjadi di sekolah. Ini adalah aktivitasfokus dan menyenangkan.



Komunikasi dengan orang tua, terutama ibu, disimpan terpisah untuk mempertahankan KATA KERJAnya 'kesejukan' merek di kalangan remaja. Kampanye menggunakan iklan media nasional dan lokal yang ekstensif untuk menangkap perhatian dan loyalitas merek dari remaja. Taktik motivasi tambahan, seperti partisipasi dalam acara komunitas, kompetisi dan kemitraan dengan perusahaan, juga dilakukan. Evaluasi kampanye menunjukkan hasil yang positif dampak. Kesadaran kampanye dikaitkan dengan sikap yang lebih positif terhadap aktivitas fisik dan lebih banyak keterlibatan dengan aktivitas fisik. http://VERBnow.com Situs web untuk remaja http://www.VERBparents.com Situs web untuk orang tua termasuk halaman multibahasa http://www.cdc.gov/ Situs Web VERB untuk mitra dan pemangku kepentingan Sumber: Wong et al (2004); Huhman et al (2007) Halaman 163 146 Strategi untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian kedua Kesehatan adalah konsep yang jauh lebih kompleks untuk dipromosikan. lebih banyak daripada detergen bubuk. Kesehatan bukanlah fisik hal, tetapi konsep dengan arti dan nilai yang berbedaues untuk orang yang berbeda. Menemukan pesan untuk prokesehatan yang lebih sulit, dan mungkin memerlukan berbeda pesan untuk berbagai kelompok orang. Pencucian bedak, sebaliknya, memiliki satu kegunaan dan nilai yang serupa untuk semua orang. Target audiens untuk pesan kesehatan Orang bijak sering kali merupakan kelompok yang paling tidak tertarik padanya, jadi begitulah mungkin sulit untuk terlibat dengan mereka. Untuk mencuci bubuk, pesan akan menarik paling intertertarik dan cenderung menggunakan produk. Keuntungan-keuntungan mengadopsi pesan kesehatan seringkali jangka panjang, seperti bertentangan dengan kepuasan instan yang diperoleh dari menggunakan produk seperti detergen bubuk. Pesan kesehatan Orang bijak sering kali melibatkan orang untuk menyerahkan sesuatu yang mereka miliki nilai (misalnya hobi favorit, atau cara akrab



mengatasi stres), sedangkan produk hanya membutuhkan menyerahkan sejumlah uang untuk membelinya. Perbedaan ini ferences berarti keputusan untuk mengadopsi kesehatan pesan jauh lebih kompleks daripada relatif keputusan sederhana untuk membeli produk seperti mencuciing bedak. Ini pada gilirannya berarti kesehatan pemasaran lebih kompleks daripada memasarkan produk. Melalui upaya untuk mengidentifikasi manfaatnya dari pertukaran yang dipimpin oleh pemasar sosial membangun kesehatan dengan cara yang dipinjam dari komersialpemasaran resmi. Kesehatan harus dilihat sebagai keduanya yang diinginkan dan produk, hal nyata yang mungkin terjadi untuk memperoleh. Pemasar berpendapat bahwa mereka bertemu dengan kebutuhan sumers dengan mengidentifikasi apa yang diinginkan orang produk atau layanan. Kritikus berpendapat pemasaran itu adalah tentang penciptaan dan stimulasi buatan keinginan dan kebutuhan yang dapat dipenuhi oleh komoditas ikatan. Dalam hal promosi kesehatan, jika kesehatan tertentu perilaku diinginkan, maka orang perlu dibuat menyadarinya dan mengapa itu berharga dan mengapa itu berharga jadilah baik untuk mereka. Meski orang menghargai kesehatan mereka sebagai sesuatu untuk dimiliki, sebenarnya tidak ada permintaan untuk itu Itu. Dalam pemasaran kesehatan, sering kali promotor kesehatan mencoba membuat orang melepaskan apa yang mereka anggap sebagai diinginkan seperti makanan manis atau rokok. Ahlivisi informasi kesehatan tidak memenuhi yang tidak terpenuhi permintaan sebagai produsen komersial akan membantah tentang produk mereka. Berkomunikasi dengan anak muda tentang aktif transportasi akan melibatkan mencari tahu apa yang memicu akan memotivasi mereka untuk mengadopsi transportasi aktif, dan mengadopsi cara yang tepat untuk mengkomunikasikan pesan. Meskipun kesehatan yang baik mungkin merupakan pemicu, itu saja lebih mungkin yang menarik bagi tabungan finansial dan efeknya pada ukuran tubuh, kebugaran, dan daya tarik akan lebih relevan bagi kaum muda. Menyematkan transportasi aktif dalam budaya kaum muda, perterjadi melalui penggunaan bintang pop dan juara olahraga Untuk mengadopsi pesan, mungkin juga efektif strategi. Menggunakan media komunikasi yang menarik kaum muda, seperti beriklan online dan elektronik secara tronis, juga cenderung meningkatkan dampak dari pesan.



Dapat dikatakan bahwa proses survei kebutuhan sebagai bagian dari pemasaran sosial adalah partisipasi strategi tive memastikan penargetan dan pertemuan yang lebih baik kebutuhan yang belum terpenuhi. Ini berbeda dengan authoritarpaternalisme ian dari sebagian besar persuasi kesehatan dan kesehatan pendidikan yang digambarkan Beattie sebagai 'menggunakan kewenangan keahlian kesehatan masyarakat untuk mengarahkan kembali perilaku individu dalam preskriptif top-down cara '(Beattie 1991, hlm. 168). Di samping itu, kritik terhadap pendekatan pemasaran untuk promo kesehatanMereka berpendapat bahwa itu sebenarnya adalah proses membangun kebutuhan sesuai model pasar. Promo kesehatantion membangun individu sebagai kondisi kesehatansumer yang menginginkan dan membutuhkan kesehatan (Grace 1991). Orang dianggap konsumen dengan pilihan tentang apa yang mereka gunakan dan apa yang mereka lakukan. Mereka dengan demikian bertanggung jawab atas kesehatan mereka sendiri, mencegah penyakit kesehatan dengan 'membeli' informasi kesehatan yang relevan dan layanan bila perlu. Para pendukung pemasaran sosial dalam promo kesehatanPihak berpendapat bahwa konsumen adalah peserta aktif. Pandangan orang dicari untuk mengidentifikasi kebutuhan dan kemudian pesan dikembangkan untuk mereka. Pelajaran dari Kotak 8.12 Poin diskusi Bagaimana Anda bisa 'menjual' pesan tentang keinginan transportasi aktif untuk kaum muda? Halaman 164 147 Pemberdayaan Bab 8 teknik penelitian canggih ini tidak, bagaimanapernah, sembunyikan fakta bahwa, seperti yang dikatakan Lupton: 'sosial pemasar mencari pengetahuan konsumen dengan lebih baik mempengaruhi atau memotivasi mereka, bukan untuk memastikan bahwa tujuan pemasaran sosial dipertimbangkan dengan jumlah yang sesuai '(1995, p. 112). Pemberdayaan dalam praktik: Dilema untuk praktisi Bagi praktisi, seringkali ada ketegangan di antara keduanya membujuk orang (mungkin bertentangan dengan keinginan mereka) untuk mengadopsi perilaku yang direkomendasikan, atau memberikannya



informasi yang lebih lengkap dan memungkinkan mereka untuk berolahraga pilihan bebas mereka. Beberapa praktisi mungkin membantah bahwa manfaat jangka panjang dari perubahan perilaku membenarkan penggunaan tindakan pemaksaan untuk mewujudkannya perubahan seperti itu. Mereka mungkin juga berpendapat bahwa tactics diperlukan untuk melawan persuasif periklanan dan pemasaran produk tidak sehat dan gaya hidup, dan untuk melindungi pengamat dari penderitaan. Kelompok penekan yang berhasil melobi larangan merokok di tempat umum dan kontrol yang lebih ketat tentang konsumsi alkohol adalah contoh kelompok berikut menurunkan garis pemikiran ini. Yang lain akan membantah bahwa menghormati otonomi rakyat adalah yang terpenting, bahkan jika pilihan yang diambil tidak sehat. Wawancara motivasi, dibahas sebelumnya bagian kami, berevolusi sebagai metode untuk mengatasi kekhawatiran tentang memaksa orang untuk melakukan perubahan keinginan mereka dan dengan demikian melemahkan mereka (bahkan jika perubahan yang dimaksud adalah mengadopsi lebih sehat gaya hidup). Dalam Yayasan untuk promosi kesehatan (Naidoo dan Wills 2009) kita membahas dilema etika menciptakan dan menghormati otonomi rakyat dan ketegangan antara pilihan individu dan sosial baik. Praktisi harus mengelola ketegangan ini saat bekerja dengan klien individu tentang pilihan yang sehat dan gaya hidup. Berkomunikasi tentang probabilitas risiko, sifat risiko dan mengetahui bagaimana orang membuat pilihan adalah bagian penting dari praktik kesehatan keterampilan titioner. Kebanyakan media, selain cetak, membuat komunikasi informasi yang kompleks sulit. Untuk menyampaikan perdebatan tentang banyak informasi kesehatan mation (misalnya kontribusi alkohol sebagai pelindung Faktor lima dalam penyakit jantung koroner) membutuhkan waktu (dan karena itu biaya yang cukup besar) dan komitmenment untuk meningkatkan kesadaran sebanyak perubahan tingkah laku. Kotak 8.13 Poin diskusi Kapan pendidikan kesehatan (memberi nasehat dan informasi) dan promosi kesehatan (mencoba mendapatkan orang untuk mengadopsi perilaku dan gaya hidup yang lebih sehat) menjadi melemahkan daripada memberdayakan? Kotak 8.14 Praktisi berbicara



Kami telah menggunakan insentif keuangan untuk mengurangi merokok dan perilaku adiktif lainnya. Kami melakukan pembayaran saat seseorang pertama kali mencapai perubahan perilaku, dan memang ada pembayaran tambahan saat perilaku perubahan berlangsung selama 6 dan 12 bulan. aku percaya insentif ini telah membantu meningkatkan kami tingkat berhenti merokok, dan juga targetnya kelompok berpenghasilan rendah khususnya terutama yang berisiko merokok dan terkait penyakit dan penyakit. Ini telah menyediakan memicu untuk menerapkan perubahan perilaku untuk banyak orang yang ingin melakukan perubahan tetapi sulit untuk mencapainya. Komentar Ada pro dan kontra untuk pendekatan ini. Itu praktisi telah mengidentifikasi pro, tetapi lawan mungkin berpendapat bahwa insentif semacam itu bersifat koersif, paternalistik dan, suatu bentuk penyuapan. Namun, pendukung pendekatan ini akan membantah banyak orang lebih suka melepaskan kecanduan mereka perilaku, tetapi temukan ketertarikan langsung penghargaan dan sifat kebiasaan perilaku mereka sangat sulit untuk diubah. Menyediakan keuangan insentif memungkinkan orang untuk bertindak sesuai dengan keinginan mereka preferensi yang benar, dan dapat dilihat sebagai pemberdayaan. Sumber: Marteau et al 2009 Halaman 165 148 Strategi untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian kedua Pemberdayaan sulit diukur dan targetnya sulit biasanya perilaku. Ada basis bukti yang berkembang untuk mendukung penggunaan strategi pemberdayaan untuk meningkatkan kesehatan. Bab 6 membahas komunitas itu keterlibatan mengarah pada hasil kesehatan yang positif melalui partisipasi dalam pengambilan keputusan. Wallerstein (2006) meneliti dan mensintesis penelitian ke dalam efektivitas strategi pemberdayaan dan kontra cludes bahwa 'inisiatif pemberdayaan dapat mengarah pada kesehatan hasil dan pemberdayaan itu adalah public strategi kesehatan '(h. 2). Strategi pemberdayaan



memiliki dua jalur utama: berfokus pada proses itu sendiri dan efek kesehatan positifnya, dan pemfokusan pada populasi yang kurang beruntung dan terkucilkan secara sosial (misalnya wanita, remaja, orang yang berisiko HIV / AIDS, orang miskin) untuk mengurangi ketidaksetaraan kesehatan. Kedua pendekatan ini terbukti berhasil. Penelitian tentang apa yang membuat strategi pemberdayaan efektif telah mengidentifikasi karakteristik berikut (Wallerstein 2006, hlm. 4-5): 4 Pemberdayaan intervensi harus dilakukan secara lokal dipelihara dan tumbuh; standar 'satu ukuran cocok pendekatan all 'tidak efektif. 4 Orang membutuhkan akses ke informasi, keterampilan untuk digunakan informasi dan kendali atas sumber daya. 4 Kelompok kecil membangun lingkungan yang mendukung dan mempromosikan rasa komunitas. Praktisi pelayanan kesehatan sering melihat pemberdayaan sebagai pemberian informasi dan komunikasi yang benar berurusan dengan pasien. Namun, mereka dapat memainkan peran penting peran dalam menghubungkan dengan sumber daya komunitas lainnya untuk memberikan kesempatan kepada klien mereka untuk berkembang keterampilan dan harga diri. Kotak 8.15 Poin diskusi Apakah pemberdayaan merupakan aspek yang dihargai dan / atau kunci target dalam pekerjaan Anda? Apa yang berkontribusi padanya status? Kotak 8.16 Praktisi berbicara Saya mendengar tentang ibu dan tarian bayi kelompok terapi dari kolega pengunjung kesehatan milik saya, dan pergi untuk mencari tahu lebih lanjut. saya sangat terkesan dengan grup tersebut. Itu dimulai dengan diskusi terbuka, di mana setiap orang melakukannya kesempatan untuk berbicara tentang apa pun itu mengganggu mereka. Mereka kemudian pindah ke menari dengan bayi mereka, menemukan cara baru untuk bersantai dan terikat dengan mereka. Fasilitatornya luar biasa, menerima dan mendukung. Para ibu di kelompok semua menekankan betapa menghiburnya itu dapat mengungkapkan perasaan mereka dengan jujur, dan mengakui masalah yang mereka hadapi bayi mereka tanpa dibuat merasa menyimpang atau buruk. Dan di sepanjang jalan mereka belajar bagaimana melakukannya terikat dengan bayi mereka, dan mendapat teman baru



satu sama lain. Itu juga membantu para ibu menggunakan obat-obatan medis dengan lebih tepat. Satu ibu mampu menghentikan obat anti-depresinya, sementara yang lain menyadari bahwa dia benar-benar perlu minum mereka. Itu hanya satu jam seminggu, tapi ibu semua setuju itu telah mengubah hidup untuk mereka dan bayinya. Saya sekarang secara teratur rujuk ibu dengan depresi setelah melahirkan atau dengan kesulitan keterikatan pada grup, dan hasilnya luar biasa. Ini pasti salah satu yang paling banyak inisiatif hemat biaya berjalan. Komentar Pemberdayaan termasuk bisa jujur tentang apa yang dipandang sebagai hambatan untuk dipenuhi serta mengidentifikasi bagaimana mengatasi hambatan tersebut. Refleksi diri yang jujur, terutama jika menyangkut apa yang dipandang sebagai perilaku menyimpang, seperti tidak terikat dengan bayi Anda atau alkohol dan obat-obatan penyalahgunaan, sering kali ditolak, tetapi mungkin lebih mudah dalam a pengaturan kelompok dengan fasilitator terampil sebagai katalis. Dalam pengaturan kelompok, orang akan diyakinkan akan hal itu mereka bukan satu-satunya yang memiliki masalah. Sekali stigma untuk mengakui masalah tersebut adalah mengatasi, jalan terbuka untuk mengidentifikasi dan belajar bagaimana mengelola masalah dan konsekuensinya. Halaman 166 149 Pemberdayaan Bab 8 Praktisi cenderung melihat pemberdayaan dalam hubungan kepada klien atau komunitas individu, tergantungmengingat tugas mereka. Namun, pemberdayaan, sebagai Labonte dan Laverack (2008) menyatakan, adalah fenomena global nomenon juga. Langkah menuju keberlanjutan dan penghijauan lingkungan adalah contoh yang baik tentang bagaimana seluruh bangsa, masyarakat, dan generasi dapat melakukannya diberdayakan untuk mengendalikan fenomena global seperti pemanasan iklim. Konsep glokalisasi - berpikir secara global, bertindak secara lokal - telah berkembang untuk mendeskripsikan inisiatif yang berusaha mengembangkan dan melindungi lokal



lingkungan sekaligus mengurangi kebutuhan untuk perdagangan global dan karenanya melindungi lingkungan global ronment juga. Kebun atau peruntukan komunitas adalah contoh glokalisasi dalam praktiknya. Proyek seperti itu dll berusaha untuk memberdayakan di berbagai tingkatan, menggabungkan penyediaan aktivitas individu, akses hingga buah dan sayuran yang terjangkau, jaringan di dalam komunitas lokal dan mengurangi mil udara makanan. Mengadopsi perspektif yang memberdayakan atau glokalisasi bagi pekerjaan seseorang mungkin tampak seperti kemewahan, mewujudkan seperti halnya perspektif pencegahan jangka panjang. Mungkin Sulit untuk memprioritaskan pendekatan seperti itu yang diberikan setiap hari tuntutan mendesak dari beban kasus. Namun, strategi seperti ituegy cenderung hemat biaya dan efisien penggunaan sumber daya, dan ada baiknya meluangkan waktu untuk mengeksplorasi dengan rekan kerja bagaimana menyematkan file pendekatan dalam pekerjaan Anda. Kesimpulan Bab ini telah membahas konsep pemberdayaanment dan bagaimana kaitannya dengan kesehatan. Pemberdayaan adalah biasanya didefinisikan sebagai pengambilan individu atau komunitas kontrol atas pilihan perilaku dan gaya hidup mereka. Bagaimanapun, bab ini berpendapat bahwa pemberdayaan adalah konsep yang lebih luas, mencakup tindakan untuk memastikan bahwa lingkungan berkelanjutan dan sehat. Bagi kebanyakan praktisi, penekanannya ada pada individupemberdayaan ual, dan inilah fokus yang diadopsi Bab ini. Pemberdayaan dipecah menjadi empat tahap - memiliki informasi yang benar, memiliki rasa kemanjuran diri, mengembangkan keterampilan dan keberadaan termotivasi - masing-masing telah dibahas lebih lanjutada detail dan diilustrasikan menggunakan intervensi yang sesuai tions. Tantangan khusus untuk mengadopsi praktisi pendekatan ini telah diidentifikasi. Tantangan ini termasuk menanamkan pemberdayaan dalam profespraktek sional, memastikan nilai-nilai etika ditegakkan dan membangun basis bukti untuk praktik. Dalam kontra klusi, pemberdayaan adalah inti dari fisikesehatan kal dan psikologis, dan merupakan tujuan yang sah untuk latihan praktisi. Bukti terkini menunjukkan bahwa pemberdayaan bekerja di berbagai tingkatan individu, komunitas, masyarakat, global - semuanya harus dipertimbangkan dan didukung jika memungkinkan.



Diskusi lebih lanjut • Apa ketegangan yang ada antara menjadi a profesional dan berusaha memberdayakan pasien atau klien? Strategi apa yang bisa Anda rencanakan mengatasi ketegangan ini? • Apakah penggunaan pemasaran sosial memberdayakan dan mempromosikan kesehatan? Atau hanya lebih efektif cara persuasi paternalistik? • Bagaimana Anda bisa memastikan bahwa komunikasi Anda dengan klien dan memberikan informasi memberdayakan (sebagai lawan otoriter)? Bacaan yang direkomendasikan 4 Duman M: Memproduksi informasi pasien: bagaimana meneliti, mengembangkan dan menghasilkan secara efektif sumber informasi , London, 2003, King's Fund. Panduan untuk informasi pasien dan pentingnya mengidentifikasi kebutuhan, berkembang dan bahan uji coba, metode diseminasi, dan cara mendapatkan konsumen umpan balik. Kotak 8.17 Poin diskusi Apakah Anda melihat glokalisasi sebagai bagian dari pekerjaan Anda mengampuni? Halaman 167 150 Strategi untuk kesehatan masyarakat dan praktek promosi kesehatan bagian kedua 4 Labonte R, Laverack G: Dari lokal ke global pemberdayaan: promosi kesehatan dalam tindakan , Basingstoke, 2008, Macmillan. Buku ini berpendapat bahwa promotor kesehatan perlu terlibat dalam pemberdayaan di tingkat lokal dan global. Terperinci diskusi tentang pemberdayaan, politik dan konteks kebijakan, dan ekonomi terkini strategi disajikan untuk mendukung ini melihat. 4 Laverack G: Praktik promosi kesehatan : kekuasaan dan pemberdayaan , London, 2004, Sage. Teks ini berfokus pada model sosial promosi kesehatan dan mengeksplorasi konsep



pemberdayaan masyarakat. Buku memperdebatkan peran penting kekuasaan dan ketidakberdayaan dalam mengubah kesehatan promosi menjadi aktivitas politik. 4 Wallerstein N: Apa bukti efektivitas pemberdayaan untuk meningkatkan kesehatan ? Kopenhagen, 2006, Kantor Wilayah WHO untuk Eropa. Sintesis bukti pendukung pemberdayaan sebagai strategi promosi kesehatan. Laporan tersebut menyimpulkan bahwa pemberdayaan adalah terkait dengan hasil kesehatan yang positif dan adalah strategi kesehatan masyarakat yang valid. Situs web yang berguna: Kembali. wawancara motivasi: http://mi.fhi.net www.motivationalinterview.org Kembali. pemasaran sosial www.nsmcentre.org.uk (pemasaran sosial di Inggris) www.hc-sc.gc.ca/ahc-asc/activit/marketsoc (Kesehatan promosi di Kanada) Referensi Ajzen I: Sikap, kepribadian dan perilaku , Maidenhead, 1988, Universitas Terbuka. Ajzen I, Fishbein M: Memahami sikap dan memprediksi perilaku , Englewood Cliffs, NJ, 1980, Pembantu tukang. Beattie A: Pengetahuan dan kontrol: kasus uji untuk sosial kebijakan dan teori sosial. Di Gabe J, Beattie A, Gott M, Jones L, Sidell M, editor: (1993) Health dan kesejahteraan: pembaca , Basingstoke, 1991, Macmillan / Open University Press. Becker MH: Model keyakinan kesehatan dan kesehatan pribadi perilaku, Health Educ Monogr 2: 324–473, 1974. CSDH: Menutup kesenjangan dalam satu generasi : keadilan kesehatan melalui tindakan pada faktor penentu sosial kesehatan. Laporan akhir dari komisi faktor penentu sosial kesehatan. Jenewa. Organisasi Kesehatan Dunia. Departemen Kesehatan (DH): Para Pasien Ahli Program , London, 2007, Departemen Kesehatan. Departemen Kesehatan (DH): Ambisi untuk kesehatan: a kerangka strategis untuk memaksimalkan potensi pemasaran sosial dan perilaku yang berhubungan dengan kesehatan , London, 2008, Departemen Kesehatan.



Dunn C, Derr L, Rivara FP: Penggunaan intervensi singkat diadaptasi dari wawancara motivasi domain perilaku: tinjauan sistematis, Kecanduan 96 (12): 1725–1742, 2001. Freeman D: Laporan evaluasi Hari AIDS Sedunia , London, 1995, Pendidikan Kesehatan. Freire P: Pedagogy of the oppressed , London, 1970, Perusahaan Penerbitan Continuum. Grace VM: Pemasaran pemberdayaan dan konstruksi konsumen kesehatan: kritik promosi kesehatan, Pelayanan Kesehatan Int J 21 (2): 329–343, 1991. Hastings G, Haywood A: Pemasaran sosial dan komunikasi dalam promosi kesehatan, Health Promot Int 6 (2): 135–145, 1991. Huhman ME, Potter LD, Duke JC, Judkins DR, dkk: 2007, Evaluasi kegiatan fisik nasional intervensi untuk anak-anak: kampanye KATA KERJA 2002–2004, Am J Prev Med 2007, 32 (1): 38–43. Kotler P, Zaltman G: Pendekatan sosial terencana berubah, J Mark 35: 3–12, 1971. Labonte R, Laverack G: Dari pemberdayaan lokal ke global dalam Aksi , Basingstoke, 2008, MacMillan. Lipstein B, McGuire WJ: Mengevaluasi iklan: a bibliografi proses komunikasi , 1978, Baru York, Yayasan Riset Periklanan. Halaman 168 151 Pemberdayaan Bab 8 Lupton D: Pentingnya kesehatan , London, 1995, Sage. Marteau T, Ashcroft R, Oliver A: Menggunakan keuangan insentif untuk berperilaku sehat, sdr. Med J 338: 983–985, 2009. Martins RK, McNeil DW: Ulasan motivasi wawancara dalam mempromosikan perilaku kesehatan, Clin Psychol Rev 23 Feb 2009 (Epub sebelum dicetak) www. pubmed.gov diakses 30/04/09, 2009. Miller WR, Rollnick S: Wawancara motivasi: mempersiapkan orang untuk perubahan , edisi 2, 2002, Guilford Tekan. Montazeri A: Strategi pencitraan yang positif dan membangkitkan rasa takut



dalam kampanye pendidikan kesehatan, Int J Health Promot Didik 36 (3): 68–75, 1998. Naidoo J, Wills J: Yayasan untuk promosi kesehatan , edisi 3, London, 2009, Baillière Tindall. Nutbeam D: Glosarium Promosi Kesehatan, Promosi Kesehatan Int 13 (4): 349–364, 1998. Nutbeam D: Literasi kesehatan sebagai tujuan kesehatan masyarakat: a tantangan untuk pendidikan kesehatan kontemporer dan strategi komunikasi ke abad 21, Kesehatan Promot Int 15 (3): 259–267, 2000. Parker R: Melek kesehatan: tantangan bagi orang Amerika pasien dan penyedia layanan kesehatan mereka, Promosi Kesehatan Int 15 (4): 277–283, 2000. Pleasant A, Kuruvilla S: Kisah tentang dua literasi kesehatan: kesehatan masyarakat dan pendekatan klinis untuk melek kesehatan, Health Promot Int 23 (2): 152–159, 2008. Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T, dkk: Motivasi wawancara: tinjauan sistematis dan meta-analisis, Br J Gen Pract 55 (513): 305–312, 2005. Nada K: Literasi kesehatan: anggur baru dalam botol lama, Kesehatan Educ Res 17: 287–289, 2002. Program Pembangunan Perserikatan Bangsa-Bangsa: Manusia Laporan Pembangunan, 2007/2008. Volandes AE, Paasche-Orlow MK: Literasi kesehatan, kesehatan ketidaksetaraan dan sistem perawatan kesehatan yang adil, Am J Bioeth 7 (11): 5–10, 2007. Von Wagner C, Knight K, Steptoe A, dkk: Fungsional literasi kesehatan dan perilaku mempromosikan kesehatan dalam sampel nasional orang dewasa Inggris, J Epidemiol Kesehatan Masyarakat 61: 1, 2007. Wang R: Literasi kesehatan kritis: studi kasus dari China dalam pengendalian schistosomiasis, Health Promot Int 15 (3): 269–274, 2000. Wong F, Huhman M, Asbury L, dkk: KATA KERJA - a sosial kampanye pemasaran untuk meningkatkan aktivitas fisik di antara pemuda, Prev Chronic Dis 1 (3): A10, 2004. Tersedia dari http://www.cdc.gov/pcd/issues/2004/jul/04_0043.htm. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO): Piagam Ottawa untuk promosi kesehatan , WHO, 1986, Jenewa. Yeo M: Menuju etika pemberdayaan untuk kesehatan promosi, Health Promot Int 8 (3): 225–235, 1993. Zarcadoolas C, Menyenangkan A, Greer D: Pemahaman literasi kesehatan: model yang diperluas, Health Promot Int



20: 195–203, 2005. Halaman 169 halaman ini sengaja dibiarkan kosong Halaman 170 Bagian Ketiga 9 Faktor penentu sosial kesehatan 157 10 Penyebab utama kesehatan yang buruk 183 11 Gaya hidup dan perilaku 207 12 kelompok penduduk 229 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bagian 1 dari buku ini mengeksplorasi pendorong utama pub lic kesehatan dan promosi kesehatan dan Bagian 2 dibahas strategi inti. Di Bagian 3, kami membahas ikhtisar prioritas saat ini untuk kesehatan masyarakat dan pro kesehatan gerakan. Fokusnya di sini adalah di Inggris, tetapi banyak dari prioritas ini sama untuk negara maju dan lainnya negara berkembang. Kesehatan diciptakan melalui interaksi banyak faktor, termasuk: 4 status ekonomi 4 lingkungan 4 disposisi genetik 4 bagaimana orang berperilaku Kemampuan 4 orang untuk memenuhi kebutuhan dasar 4 kualitas hubungan sosial masyarakat 4 akses ke pencegahan, pengobatan dan layanan perawatan. Ini menimbulkan hal yang luas, dan terkadang lebih membingungkan ing, susunan prioritas, meliputi dan alamat mencari faktor penentu sosial ekonomi yang mendasari kesehatan, mencegah penyakit melalui deteksi dini dan intervensi, meningkatkan akses ke pengobatan yang efektif dan perawatan, mengurangi faktor risiko kesehatan yang buruk dan kematian (merokok, gizi buruk, fisik tidak adekuat aktivitas dan cedera tidak disengaja), dan memenuhi kebutuhan dari kelompok populasi tertentu yang dianggap rentan mampu atau terlalu banyak ditampilkan dalam statistik kesehatan yang buruk.



Sejarah kesehatan masyarakat menunjukkan kesetaraan perhatian khusus pada aspek fisik lingkungan ronment yang dapat mempengaruhi kesehatan secara langsung, seperti kemurnian air dan kualitas perumahan. Faktor lain mungkin mempengaruhi kesehatan secara tidak langsung dan berinteraksi satu sama lain lainnya - kemiskinan, misalnya, dikaitkan dengan orang miskin perumahan, diet dan pendidikan. Gambar S3.1 mengilustrasikan beberapa hubungan antara lingkungan sosial ekonomi sikap dan hasil kesehatan, termasuk caranya di mana sikap dan konteks sosial memfasilitasi atau menghalangi perilaku kesehatan individu dan sumber daya yang meningkatkan kesehatan. Kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan mengakui bahwa ada ketegangan antara agensi dan struktur apakah orang adalah agen bebas otonom siapa pilihlah pilihan perilaku yang mempromosikan atau mengancam kesehatan mereka, atau pandangan deterministik itu melihat faktor sosial dan lingkungan sebagai pembentuk hasil kesehatan. Elemen-elemen ini sering terlihat sebagai variabel diskrit dan independen yang akan ditangani terpisah. Dahlgren dan Whitehead (1991) dia gram, bagaimanapun, menunjukkan kesehatan penduduk yang dipengaruhi oleh faktor-faktor yang saling terkait: luas, sosial atau Halaman 171 154 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bagian ketiga kekuatan 'hulu' seperti kemiskinan dan pengangguran, faktor 'tengah' yang memiliki pengaruh langsung kehidupan masyarakat dan mencerminkan masalah sosial yang lebih luas seperti kondisi hidup dan kerja, dan kehidupan individu gaya atau faktor 'hilir' yang juga terpengaruh oleh kondisi yang lebih luas di mana individu dan keluarga menjalani hidup mereka. Pendekatan teoritis yang berbeda mengeksplorasi rela hubungan antara lingkungan sosial dan kesehatan. Sosiolog positivis fokus pada dampak dan kontra kendala penentu sosial pada pilihan individu, perilaku dan status kesehatan. Misalnya kemiskinan dan lingkungan yang tercemar akan merugikan orang, mengarah pada pilihan kesehatan yang 'buruk', dan berdampak negatif tentang kesehatan mereka. Postmodernis memberikan tekanan yang lebih besar



pada makna budaya dan signifikansi fac torsi yang mempengaruhi kesehatan - misalnya, perilaku berisiko mungkin dihargai secara positif oleh beberapa kelompok, mengarah ke konsekuensi kesehatan yang merugikan. Perspektif Lifecourse Tives menganalisis cara-cara di mana risiko biologis antar bertindak dengan faktor ekonomi, sosial dan psikologis dalam perkembangan penyakit kronis di seluruh kehidupan. Pengalaman sosial seseorang dipengaruhi oleh endowment genetik, biologi dan fisiologi - untuk Misalnya, berat badan lahir rendah dikaitkan dengan fisik dan kerugian sosial di kemudian hari. Peran gaya hidup individu sangat menentukan Status kesehatan tidak perlu dipersoalkan, meskipun ada teori yang berbeda tentang faktor apa yang mempengaruhi gaya hidup, dan bagaimana gaya hidup berdampak pada kesehatan. Sedangkan fokus biasanya pada efek negatif, salutogenik Pendekatan berusaha menjelaskan faktor-faktor yang bertanggung jawab menciptakan dan memelihara kesehatan yang baik. Khususnya, Antonovsky (1987) berfokus pada bagaimana 'rasa koheren ence 'dalam diri individu dapat menjelaskan hubungan tersebut antara stres hidup dan status kesehatan. Tantangan untuk kesehatan masyarakat mampu mengidentifikasi, mempromosikan dan melindungi faktor salutogenik yang mempromosikan kesehatan bahkan di antara orang-orang yang kurang beruntung. Asal mula medis kesehatan masyarakat terlihat jelas di fokus pada penyakit menular dan kronis kondisi yang berdampak pada kualitas hidup dan umur panjang ity. Ini tercermin dalam kebijakan seperti Nasional Service Frameworks (NSFs) untuk Inggris dan Wales. NSF menetapkan standar untuk penyediaan kualitas tinggi dan layanan berbasis bukti yang berkaitan dengan penyakit utama dan kelompok klien dan juga bertujuan untuk mengurangi tidak dapat diterima variasi dalam perawatan dan pengobatan. NSF dimaksudkan menjadi inklusif dan dikembangkan dalam kemitraan dengan berbagai penyedia layanan dan pengguna layanan. NSF saat ini ada untuk kondisi penyakit berikut: kanker, perawatan intensif anak, tekanan darah tinggi, Sosial struktur Sosial lingkungan Hidup Masa muda Kesehatan



tingkah laku Pato-fisiologis perubahan Psikologis Kerja Otak Materi, psikososial • Kematian • Morbiditas • Kesejahteraan Budaya Gen Gambar S3.1 • Sosial-ekonomi keadaan dan hasil kesehatan, Sumber: acheson (1998) Halaman 172 155 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bagian ketiga penyakit jantung koroner, kencing manis, kesehatan mental, ginjal layanan dan kondisi jangka panjang. Selain itu, di sana adalah NSF untuk orang tua dan anak-anak. Kontrol penyakit menular merupakan prioritas lain di depan umum kesehatan, dan salah satu yang menerima perhatian lebih sebagai akibat dari peningkatan dan penyebaran HIV di seluruh dunia istirahat seperti SARS dan flu babi. Kesehatan masyarakat mengacu pada kesehatan secara keseluruhan populasi, tetapi dalam kategori itu, kelompok tertentu orang mungkin diprioritaskan. Alasan untuk fokus Pada kelompok tertentu biasanya kesehatan mereka potensi tidak terpenuhi. Ini sering muncul dari penelitian yang menunjukkan bahwa populasi tertentu kelompok memiliki tingkat kebutuhan kesehatan yang tinggi belum terpenuhi karena masalah dengan akses layanan dan ketersediaan kemampuan (misalnya pencari suaka, migran dan pelancong). Namun, penargetan dapat menstigmatisasi kelompok. HIV, untuk Misalnya terkonsentrasi pada kelompok sosial yang sedang sudah terpinggirkan, seperti pekerja seks komersial ers, pengguna narkoba suntik dan laki-laki yang berhubungan seks laki-laki. Ini juga dapat menyebabkan penyederhanaan yang berlebihan dalam katego membuat marah kelompok sasaran. Kulit hitam, Asia dan minoritas



kelompok etnis (BAME), misalnya, sering diperlakukan sebagai kategori homogen untuk intervensi. Intervensi untuk meningkatkan kesehatan perlu dilakukan kompleks dan saling terkait. Penekanan utama adalah pada kehidupan gaya dan perilaku berubah melalui pendidikan dan program peningkatan kesadaran. Fokus banyak orang intervensi pada penyakit yang ditentukan dan ditargetkan dalam mengubah perilaku individu berisiko tinggi. Dalam beberapa tahun terakhir, juga terjadi pergeseran ke arah memperkenalkan perubahan sistemik dan struktural pada cre makan lingkungan untuk kesehatan yang lebih baik. Kesehatan masyarakat dan strategi promosi kesehatan berkisar dari tingkat struktural makro melalui tingkat komunitas meso ke tingkat individu mikro. Ada banyak sekali inisiatif kebijakan yang berupaya untuk mengatasi hambatan sosial menteri kesehatan, misalnya perumahan dan transportasi. Itu tantangan bagi banyak promo kesehatan dan kesehatan masyarakat Para profesional adalah bagaimana terlibat dalam politik proses kal dan pembuatan kebijakan. Mengadopsi lensa dari model sosial kesehatan yang akan ditangani prioritas juga menantang. Di komunitas meso tingkat, intervensi dan proyek lokal berusaha untuk menangani area prioritas menggunakan pengetahuan lokal, sumber daya dan keterampilan. Bagi banyak pekerja kesehatan dan kesejahteraan, klien individu tetap menjadi fokus. Bekerja dengan klien individu tidak mengecualikan pertimbangan bagaimana faktor penentu sosial berdampak pada kesehatan mereka, atau bagaimana hasil pilihan perilaku individu mereka komunitas dan tekanan teman sebaya. Meskipun mungkin tidak fokus langsung dari kontak klien praktisi, pengakuan dampak faktor struktural yang luas pada individu hanya dapat meningkatkan efektivitas bekerja dengan klien individu. Dalam prakteknya, strategi kesehatan masyarakat sering menggunakan a campuran intervensi yang mencakup ketiga tingkatan. Untuk Misalnya, makanan dan pola makan adalah kesehatan dan kesehatan masyarakat area prioritas promosi, dan pola makan yang buruk bertanggung jawab untuk banyak sakit dan penyakit terkait. Makanan dan pola makan dapat diartikan sebagai individu pilihan gaya hidup, dan banyak intervensi mengambil ini pendekatan, dengan fokus pada pendidikan atau monitor berat badan mencoba mempengaruhi perubahan diet. Banyak orang bekerja dengan klien atau pasien individu untuk meningkatkan kesadaran



masalah kesehatan dan memberikan informasi dan nasihat ling untuk mengubah pengetahuan, sikap dan perilaku. Namun, penelitian juga menunjukkan bahwa diet adalah terkait dengan faktor penentu sosial ekonomi kesehatan, dan oleh karena itu fokus yang berguna mungkin ada pada komuni ikatan daripada individu. Intervensi komunitas Tions bergantung pada strategi seperti kerja kemitraan dan membangun dan melepaskan kapasitas masyarakat dan kemampuan. Banyak keterampilan dan solusi yang diperlukan ada di dalam komunitas tetapi mungkin membutuhkan fasilitasi dan jaringan untuk terwujud. Sebagai contoh, intervensi seperti koperasi pangan, kebun pangan dan mengembangkan proyek dan klub sarapan di sekolah semua mengandalkan keterampilan dan sumber daya yang ada di dalamnya komunitas. Intervensi komunitas berusaha untuk modelkan pilihan makanan yang lebih sehat dan jadikan itu akses sehat dan cocok untuk populasi lokal. Akhirnya, banyak faktor yang mempengaruhi pola makan bersifat struktural, seperti seperti hilangnya toko-toko lokal karena aggres supermarket kebijakan pemasaran dan penetapan harga yang sive, makanan yang tidak memadai pelabelan, dan pilihan makanan yang buruk di tempat kerja dan sekolah. Faktor-faktor ini membutuhkan lobi dan advokasi di tingkat lokal atau nasional untuk menangani struktur yang relevan tures. Contoh lobi dan media yang sukses advokasi adalah kampanye Jamie Oliver untuk kesehatan Halaman 173 156 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bagian ketiga makanan sekolah (http://www.channel4.com/life/micro sites / J / jamies_school_dinners /, diakses Juli 2009). Ciri-ciri intervensi yang berhasil dan efektif di setiap level diidentifikasi, dan bukti menunjukkan itu menangani bidang prioritas semacam ini efektif adalah col terlambat dan disajikan. Oleh karena itu, Bagian 3 membahas empat kesehatan masyarakat dan prioritas promosi kesehatan: faktor penentu sosial dari kesehatan, penyebab utama sakit dan kematian, gaya hidup dan perilaku, dan kelompok populasi. Setiap Bab pertama membahas alasan untuk memprioritaskan ini



kategori dan kemudian melanjutkan untuk mengidentifikasi bagaimana hal itu telah terjadi ditangani. Contoh diberikan pekerjaan di tempat berbeda tingkat - makro (struktur), meso (komunitas) dan mikro (individu). Kami berharap Bagian 3 dari buku ini akan membuktikan inspirasi dalam mengidentifikasi rentang yang sangat besar keterampilan, intervensi dan kegiatan yang dapat berdampak positif pada kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan. Banyak dari aktivitas ini tidak terlalu diperhatikan dengan kesehatan meskipun mereka mungkin sangat penting dalam promosi ing kesehatan yang baik. Misalnya, mengatasi kemiskinan adalah kuncinya bidang kebijakan pemerintah karena dipandang penting untuk menciptakan lingkungan yang lebih egaliter, inklusif dan demokratis masyarakat. Namun, benar juga penanggulangan kemiskinan itu adalah salah satu yang paling efektif, jika bukan yang paling efektif, sarana untuk meningkatkan kesehatan bagian yang lebih miskin masyarakat, dan karenanya masyarakat luas. Kami disana kedepan berharap setiap orang, baik mereka bekerja atau tidak layanan kesehatan, akan dapat diidentifikasi di Bagian 3 masalah yang relevan, keterampilan dan intervensi yang mereka bisa gunakan dan beradaptasi di tempat kerja mereka sendiri untuk meningkatkan kesehatan orang-orang yang bekerja dengan mereka. Referensi Acheson D: Penyelidikan independen tentang ketidaksetaraan di kesehatan , London, 1998, Kantor Alat Tulis. Antonovsky A: Perspektif salutogenik: menuju yang baru pandangan kesehatan dan penyakit, Adv J Mind-Body Health 4 (1): 47–55, 1987. Dahlgren G, Whitehead M: Kebijakan dan strategi untuk mempromosikan keadilan sosial dalam kesehatan , Stockholm, 1991, Institut Studi Masa Depan. Halaman 174 157 9 Bab Sembilan GAMBARAN Determinan kesehatan adalah faktor-faktor yang mempengaruhi kesehatan. Beberapa model kesehatan telah dicoba menunjukkan keterkaitan sosial, ekonomi, lingkungan faktor ronmental, perilaku dan biologis. Dahlgren dan model Whitehead (1991), misalnya (lihat Gambar 9.1 di bawah), mendefinisikan faktor penentu kesehatan



sebagai faktor gaya hidup individu, sosial dan masyarakat pengaruh, kondisi hidup dan kerja, dan umum kondisi sosial ekonomi dan lingkungan. Bab ini membahas determinan sosial dari kesehatan - faktor struktural yang berdampak pada kesehatan dan berada di luar kemampuan individu untuk berubah. Itu WHO (http://www.who.int/social_determinants/en/ diakses Juli 2009) mendefinisikan determinan sosial dari kesehatan sebagai: kondisi di mana orang dilahirkan, tumbuh, hidup, bekerja dan usia, termasuk sistem kesehatan. Keadaan ini dibentuk oleh distribusi uang, kekuasaan dan sumber daya di global, nasional dan tingkat lokal, yang dipengaruhi sendiri berdasarkan pilihan kebijakan. Faktor penentu sosial kesehatan sebagian besar bertanggung jawab atas ketidakadilan kesehatan perbedaan status kesehatan yang tidak adil dan dapat dihindari terlihat di dalam dan antar negara. Poin-poin penting • Pengaruh faktor penentu sosial pada kesehatan • Pendekatan untuk mengatasi faktor penentu sosial kesehatan - Legislasi dan regulasi - Memperkuat komunitas yang kurang beruntung - Mendukung individu • Mengatasi determinan sosial - Pendapatan dan kemiskinan - Pekerjaan dan pengangguran - Kejahatan dan kekerasan - Perumahan - Keberlanjutan, regenerasi dan pembaruan - Transportasi Faktor penentu sosial kesehatan Halaman 175 158 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bagian ketiga Berbagai faktor telah diidentifikasi sebagai penentu sosial. menteri kesehatan dengan dokumen yang berbeda. A INGGRIS kelompok kerja mengidentifikasi kelas sosial, stres, sejak dini kehidupan, pengucilan sosial, pekerjaan, pengangguran, sosial dukungan, kecanduan, makanan dan transportasi sebagai kunci faktor penentu sosial (Marmot dan Wilkinson 2006).



Pekerja Kanada mengidentifikasi status aborigin, sejak dini kehidupan, pendidikan, pekerjaan dan kondisi kerja, ketahanan pangan, jenis kelamin, layanan kesehatan, perumahan, pendapatan, jaring pengaman sosial, pengucilan sosial, ketidakmampuan pekerjaan, dan jaminan kerja sebagai sosial kunci penentu kesehatan (Raphael 2008). Penentu ini setuju untuk berubah, terutama terutama pada kebijakan kolektif, komunitas atau sosial tingkat. Di tingkat makro sosial, ekonomi dan lingkungan fisik dapat berubah secara signifikan cara, memberikan lebih banyak pilihan yang mempromosikan kesehatan dan kesempatan bagi orang-orang. Di tingkat meso, komunitas dapat didukung untuk menangani secara kolektif dampak penentu sosial pada kesehatan mereka. Pada tingkat individu, praktisi dapat bekerja sama klien untuk memungkinkan mereka mengatasi kendala dan keterbatasan hidup dan kesehatan mereka yang diberlakukan oleh faktor penentu sosial. Bab ini pertama kali membahas konsep penentu kesehatan dan bukti menunjukkan dampaknya terhadap kesehatan. Kemudian berlanjut ke pertimbangkan tindakan dan intervensi pada tingkat yang berbeda untuk menerapkan perubahan determinan kesehatan. Bukti mendemonstrasikan efek penanganan intervensi kondisi sosial ekonomi, kondisi lingkungan tions, dan kehidupan sosial dan masyarakat tentang status kesehatan dan contoh intervensi yang efektif diberikan mengilustrasikan berbagai aktivitas peningkatan kesehatan. pengantar Kondisi resiko adalah struktur sosial seperti kemiskinan atau perumahan berkualitas buruk yang berhubungan dengan buruk kesehatan. Gambar 9.2 menunjukkan bagaimana pengaruh risiko consaluran (misalnya marjinalisasi sosial) terkait langsung untuk faktor risiko (misalnya kurangnya dukungan sosial) dan juga dimediasi oleh perilaku berisiko (misalnya penggunaan narkoba). Risiko kondisi dan perilaku berisiko menimbulkan fisiofaktor risiko logis dan psikososial yang pada gilirannya prekursor yang diakui untuk banyak penyebab kesehatan yang buruk dan kematian dini dan dapat dicegah. Gambar 9.2 juga menunjukkan bagaimana kelompok orang tertentu lebih mungkin untuk mengalami kondisi risiko dan perilaku berisiko iour, yang mengarah ke status kesehatan yang lebih buruk. Sebagai contoh, orang yang menganggur lebih mungkin daripada umumnya populasi untuk hidup dalam kemiskinan dan menjadi sosial



terpinggirkan. Hal ini pada gilirannya menyebabkan orang yang menganggur lebih mungkin untuk berpartisipasi dalam perilaku berisiko seperti itu Kondisi hidup dan kerja Alkohol Diet Olahraga Kerja lingkungan Hidup Pengangguran Kesehatan jasa Perumahan Gelar sosial stabilitas Gelar sosial persamaan Air dan kebersihan pendidikan Pertanian dan makanan produksi Tembakau menggunakan Usia, jenis kelamin dan turun temurun faktor Gaya hidup individu faktor Seks Penting orang lain Sosial dukung Sosial hubungan Jenis kelamin hubungan Nasional keamanan



Kondisi sosial ekonomi, budaya dan lingkungan secara umum Jaringan sosial dan komunitas Gambar 9.1 • penentu utama kesehatan (dari Dahlgren dan Whitehead 1991). Kotak 9.1 Poin Diskusi Faktor apa yang akan Anda identifikasi sebagai faktor sosial penentu kesehatan? Halaman 176 159 Faktor penentu sosial kesehatan Bab 9 seperti merokok dan penggunaan obat-obatan legal dan ilegal, dan sehingga berisiko lebih tinggi mengembangkan berbagai jenis penyakit yang menyebabkan kesehatan yang buruk dan kematian dini. Risiko kondisi, perilaku berisiko dan cenderung faktor risiko mengelompok bersama dan secara tidak proporsional mempengaruhi tertentu sekelompok orang. Kemiskinan Marjinalisasi dan diskriminasi sosial (berdasarkan jenis kelamin, usia, etnis asal, seksualitas, kecacatan) Perumahan yang buruk Lingkungan yang tercemar Ketimpangan sosial yang ditandai Pekerjaan bergaji rendah, penuh tekanan dan berbahaya KONDISI RISIKO Penganggur Kelompok etnis kulit hitam dan minoritas Tunawisma atau tempat tinggal yang tidak layak Sendirian orang tua dan pengasuh Penjelajah Pria gay KELOMPOK AT-RISIKO Penggunaan narkoba legal dan ilegal Seks yang tidak aman Diet yang buruk Merokok Kurang olah raga PERILAKU RISIKO Hipertensi Hiperkolesterolemia Kegemukan Kurangnya dukungan sosial



Tingkat percaya diri yang rendah Faktor genetik (diturunkan) FAKTOR RISIKO (FISIOLOGI DAN PSIKOSOSIAL) Penyakit jantung koroner dan stroke Kanker Kesehatan mental yang buruk Kondisi kronis, misalnya artritis, asma, diabetes Status HIV-positif Penyakit infeksi, misalnya tuberkulosis MENINGKATNYA TINGKAT KESEHATAN SAKIT DAN PENCEGAHAN KEMATIAN Gambar 9.2 • hubungan antara risiko dan kesehatan (diadaptasi dari Kota toronto 1991). Kotak 9.2 Poin diskusi Apakah mungkin menargetkan salah satu penentu kesehatan dalam isolasi? Halaman 177 160 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bagian ketiga Setiap individu atau komunitas cenderung mengalamience dampak dari penentu kesehatan yang berbeda di cara yang terintegrasi, sebagai 'kualitas hidup' atau 'kesejahteraan'. Meskipun mungkin untuk mengisolasi efek berat lalu lintas tentang gaya hidup (tidak mau membiarkan anak-anak bermain di luar, keengganan untuk berjalan atau bersepeda dalam kesibukan jalan), jumlah total dari semua efek lalu lintas menjadi dimasukkan dalam konsep seperti stres atau isolasi, yang juga dipengaruhi oleh banyak faktor laintorsi (misalnya perumahan, pendapatan). Oleh karena itu sulit untuk melakukannya menunjukkan bahwa salah satu penentu kesehatan adalah penyebab utama kesehatan yang buruk. Sisi positif dari inter- ini keterhubungan berbagai penentu kesehatan tersebut bahwa intervensi di salah satu bidang cenderung menimbulkan riak efek di bidang lain. Antar sosial dan komunitas Ventilasi menunjukkan bahwa itu mungkin untuk ditingkatkan kesehatan dan kesejahteraan melalui pembangunan dan dukunganfaktor-faktor yang meningkatkan kesehatan, seperti masyarakat keamanan, modal sosial dan pendapatan lokal. Mengatasi faktor penentu sosial untuk memungkinkan mereka



Menjadi mempromosikan kesehatan adalah tugas yang menakutkan membutuhkan banyak keterampilan tersendiri. Pertama, ada kebutuhan untuk membangun hubungan kesehatan, membuktikan faktor penentu itu dapat mempengaruhi kesehatan baik secara positif maupun negatif. Ini telah dicapai oleh berbagai penelitian studi didukung oleh laporan resmi (misalnya Acheson 1998; Wilkinson dan Marmot 2003). Baru-baru saja, WHO membentuk Komisi Sosial Determinan Kesehatan pada tahun 2005 untuk mensintesis bukti tentang cara mengatasi faktor penentu sosial kesehatan di untuk mencapai keadilan kesehatan, dan untuk mendorong perbedaanent badan dan organisasi untuk berjuang menuju tujuan ini. Komisi menerbitkan laporan akhirnya pada tahun 2008 (WHO 2008). Laporan ini membuat tiga rekomendasitions untuk mengatasi faktor penentu sosial kesehatan: 4 Meningkatkan kondisi kehidupan sehari-hari - the keadaan di mana orang dilahirkan, tumbuh, hidup, bekerja dan umur. 4 Atasi distribusi kekuasaan yang tidak adil, uang dan sumber daya - pendorong struktural kondisi kehidupan - secara global, nasional dan lokal. 4 Mengukur dan memahami masalah dan menilai dampak tindakan - melatih tenaga kerja untuk mengatasi faktor penentu ini dan mengangkat publik kesadaran tentang mereka. Meski buktinya ada, masih perlu diperkuat di banyak forum yang berbeda karena secara tradisional sektor lic telah bekerja dalam isolasi. Menetapkan itu, misalnya, regenerasi dan pembaruan adalah bagian dan bidang pekerjaan pembangunan kesehatan mengarah ke berikutnya langkah logis dari perencanaan bersama, pendanaan dan kerja. Tahap ini masih menghadirkan banyak tantangan dan dilema. mas bagi praktisi, yang telah dibahas di detail di Bab 7. Bagi praktisi kesehatan masyarakat yang mengenali nize determinan sosial kesehatan, hambatan lainnya tetap. Mengakui skala masalahnya bisa menyebabkan perasaan tidak berdaya. Profes kesehatanpara sional mungkin merasa kurang siap untuk mengatasi masalah seperti itu. masalah, dan kegiatan yang relevan, misalnya, mendukung intervensi komunal seperti koperasi pangan, sering dianggap berada di luar kemampuan mereka. Misalnya situasi dapat menyebabkan moral rendah dan frustrasi. Untuk



banyak praktisi memiliki etos profesional yang kuat intervensi satu-ke-satu yang menghargai dan menghormati individualitas setiap klien. Faktor umum masalah kesehatan masyarakat, seperti isolasi sosial atau pengangguran, cenderung diabaikan atau dipandang sebagai menimbulkan beban tambahan pada kesehatan alih-alih menjadi dilihat sebagai penyebab mendasar dari banyak kesehatan yang buruk dan kematian dini. Praktisi juga mungkin meremehkan sobat tantangan yang dihadapi oleh klien sehubungan dengan kemiskinan atau diskriminasi karena sebagian mereka sendiri jarak dari masalah tersebut. Jarak ini bisa mengarah ke praktisi memaksakan nasehat atau informasi yang dimilikinya sedikit relevansi dengan kehidupan klien mereka. Penentu struktural kesehatan telah diakui Nized oleh pemerintah Inggris dan termasuk dalam berbagai dokumen kebijakan dan strategi kesehatan. Acheson Penyelidikan (Acheson 1998) adalah dokumen kunci itu pengakuan yang dipupuk akan kebutuhan untuk menangani kesehatan ketidaksetaraan dan faktor penentu sosial yang mendasarinya. Kotak 9.3 Kegiatan Mengatasi faktor penentu sosial kesehatan diakui sebagai bagian dari praktik kerja Anda? Apakah kamu merasa Anda memiliki keterampilan dan sumber daya untuk melakukannya efektif? Halaman 178 161 Faktor penentu sosial kesehatan Bab 9 Hanya 3 dari 39 rekomendasi yang dibuat oleh Pertanyaan Acheson secara khusus diarahkan pada pelayanan kesehatan. Ini diikuti oleh 'Mengatasi kesehatan ketidaksetaraan: Program aksi '(DH 2003) dan tinjauan kemajuan (DH 2008). Ulasan 2008 mengidentifikasi lima bidang utama: tahun-tahun awal dan menjadi orang tua, pengalaman kerja, kesetaraan kesempatan, mental pelayanan kesehatan, dan koordinasi tindakan lokal dan secara nasional. Meskipun ada banyak dukungan untuk mengatasi ketidaksetaraanikatan dan determinan kesehatan bersama, strategi tertentuegies perlu diterapkan untuk mencapai hasil (Exworthy et al 2003): 4 pengarusutamaan pendanaan dan intervensi sehingga



mengatasi ketidaksetaraan menjadi bagian dari kesehatan atau bisnis inti layanan lainnya 4 pemantauan lebih dekat dari dampak intervensi dirancang untuk mengatasi faktor penentu kesehatan 4 evaluasi dan penelitian yang dirancang untuk menilai dampak dan hasil dari strategi. Legislasi dan regulasi adalah dua yang paling efektif tive berarti mengubah infrastruktur. Mereka mendemonstrasikanstrate pandangan umum tentang apa yang dimaksud dengan kesehatan risiko dan tindakan apa yang harus diambil untuk meminimalkan membahayakan. Peraturan perundang-undangan seringkali menetapkan standar minimum itu harus dipenuhi, misalnya kualitas udara, upah, keamanan di tempat kerja, dan perumahan. Pendekatan ini membutuhkan standar yang disepakati berdasarkan beberapa bentuk bukti ditambah badan pemantauan dan penegakan untuk memastikan kepatuhan. Juga perlu ada adeinfrastruktur yang memadai untuk inspeksi terlatih dan sumber daya tor untuk menegakkan standar. Profesi yang berbeda masing-masing memiliki peran yang berbeda untuk dimainkan. Misalnya, lingkungan Petugas kesehatan ronmental (EHOs) bertanggung jawab memantau dan menegakkan standar untuk banyak kesehatan faktor penentu termasuk polusi udara, keamanan pangan, perumahan dan tempat kerja, sedangkan kepolisian berada bertanggung jawab atas perlindungan publik dan deteksi kejahatan tion, dan spesialis kesehatan masyarakat bertanggung jawab mengelola dan mengendalikan wabah penyakit menular memudahkan. Petugas standar perdagangan juga telah disebut berkontribusi bagi kesehatan masyarakat melalui mereka peran dalam memantau barang dan pengerjaan yang rusak dan menegakkan hukum tentang penjualan tembakau, alkohol dan pelarut. Mungkin ada ketegangan dalam hubungan praktisi-klien. tionship jika praktisi memiliki penegakan atau peran regulasi. Memiliki peran regulasi memberi tambahan otoritas kepada praktisi, tetapi ini mungkin memiliki a sisi negatifnya. Beberapa praktisi mungkin merasa klien akan melakukannya menjadi kurang terbuka dan percaya jika mereka merasa ada diperiksa. Sebaliknya, praktisi mungkin merasa klien akan lebih reseptif dan mau menerima saran di papan jika mereka tahu ada elemen penegakan standar yang terlibat.



Salah satu manfaat dari perundang-undangan adalah bahwa undang-undang tersebut merupakan suatu intervensi 'upstream' yang secara langsung menangani faktor penentu sosial kesehatan. Misalnya kalau miskin kualitas perumahan ditingkatkan menggunakan standar minimum, maka akhirnya tidak ada yang akan hidup di bawah standar perumahan. Ini tentu saja merupakan penyederhanaan yang berlebihan. Di praktek, standar terus-menerus direvisi, dan selalu ada kekurangan antara standar dan apa terjadi dalam kehidupan nyata. Beberapa praktisi merasa Penanganan yang mengatasi determinan kesehatan adalah dilihat dari peran dan keahlian utama mereka, yaitu bekerja dengan klien individu. Banyak praktisi menghindar dari kegiatan di tingkat kebijakan terkait ini sebagai aksi politik. Seperti disebutkan dalam Bab 4, praktik Para tioners terlibat dalam aktivitas politik saat mereka terlibat menerapkan kebijakan. Mereka juga memiliki peran yang jelas mempengaruhi agenda kebijakan (misalnya masukan pembelajaranmenyandang disabilitas perawat ke dalam kebijakan pemerintah di White Paper Valuing People (DH 2001)) dan dalam itoring efek kebijakan. Memperkuat komunitas yang kurang beruntung melalui intervensi yang ditargetkan, regenerasi dan pembaruan pendekatan populer lainnya untuk menangani sosial penentu kesehatan. Ini bertujuan untuk memperkuat membangun komunitas, membangun dan melepaskan sosial modal dan dengan demikian meningkatkan keterampilan dan harga diri. Yayasan untuk Promosi Kesehatan , edn 3 (Naidoo dan Wills 2009) menguraikan peran dan tantangan pengembangan masyarakat dalam mempromosikan kesehatan Kotak 9.4 Kegiatan Apakah ada aspek penegakan atau peraturan untuk Peranmu? Apakah Anda menganggapnya sebagai peningkatan kesehatan? Halaman 179 162 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bagian ketiga termasuk sifat non-hukum dari kegiatan tersebut dan ambiguitas seputar pendidikan profesional dan pelatihan di bidang yang bertujuan untuk memecah professional / lay barriers dan promosikan partisipasi dan persamaan.



Pendekatan berbeda ketiga ditargetkan pada individuals dan bertujuan untuk memberikan kesempatan bagi orang untuk mengatasi atau mengatasi pengaruh yang membatasi mereka kesehatan. Misalnya memberikan kesempatan kepada pendidikan dan pelatihan orang dewasa akan membantu orang menemukan dan mempertahankan pekerjaan yang dibayar, sehingga meningkatkan pekerjaanpendapatan dan pendapatan, dua penentu kesehatan utama. Mengembangkan dan mengenali keterampilan yang mungkin dimiliki orang sudah memiliki (misalnya mengasuh anak) melalui akreditasi dapat mengurangi ketergantungan dan meningkatkan harga diri dan kemanjuran diri. Memberikan layanan untuk individujuga memiliki manfaat memberikan masukan langsung kepada mereka yang paling membutuhkan. Interaksi tatap muka langsung Definisi yang tersirat oleh pendekatan seperti itu dengan mudah sesuai dengan model hubungan klien-praktisi individu keahlian yang mendasari sebagian besar pendidikan profesional di layanan kesehatan. Batasan utama ini pendekatannya adalah bahwa ia mengikuti 'hilir' daripada pendekatan 'upstream'. Mendukung orang untuk datang kendala keadaan mereka akan membantu individu-individu itu, tetapi jika tidak ada yang dilakukan pada sumbernya mengatasi penyebab kerugian mereka, indikator lainnya vidual akan menggantikan mereka, tinggal di perumahan miskin, dengan pendapatan rendah, tanpa jaminan pekerjaan. Ini siklus hanya akan terganggu dengan menghilangkan penyebabnya kerugian di sumbernya. Dalam praktiknya, ketiga pendekatan digunakan oleh praktiktitioners, dan efek terkuat ditemukan saat tiga pendekatan berbeda membangun dan melengkapiment satu sama lain. Kebanyakan praktisi akan merasa lebih merasa nyaman dengan satu pendekatan, dan ini memberikan pendekatan lain alasan kerja kemitraan (lihat Bab 7) di mana praktisi yang berbeda bekerja sama, berkembang bidang keahlian mereka sendiri tetapi bekerja bersama orang lain. Jadi, misalnya, di satu wilayah, EHO mungkin bekerja untuk menegakkan standar kualitas di rumahing dan paparan minimum polutan di udara; pemuda dan pekerja komunitas mungkin memfasilitasi dan mendukung proyek komunitas seperti berjalan kaki dan program latihan atau proyek seni pendidikan sebaya untuk mengurangi penggunaan narkoba yang bermasalah; dan pengunjung kesehatan



mungkin menyediakan program dukungan pascakelahiran untuk ibu baru untuk mengurangi isolasi sosial. Bab ini membahas sosiopenentu kesehatan ekonomi dan lingkungan: 4 pendapatan dan kemiskinan 4 pekerjaan dan pengangguran 4 kejahatan dan kekerasan 4 perumahan 4 keberlanjutan, regenerasi dan lingkungan pembaruan 4 transportasi. Untuk setiap determinan kesehatan, penelitian menunjukkannya dampak pada kesehatan ditinjau terlebih dahulu, diikuti oleh ujianberbagai jenis strategi dan intervensi dirancang untuk mengatasi determinan. Khususnya, intervensi yang dapat dilakukan oleh kesehatan dan praktisi kesejahteraan disorot. Bukti tentang keefektifan strategi yang berbeda ditinjau dan dibahas. Pendapatan dan kemiskinan Kemiskinan diakui di seluruh dunia sebagai faktor penentu kesehatan yang buruk. Orang miskin tidak mampu membayar dasar-dasar untuk kesehatan yang baik - misalnya nutrisi yang cukup akses, akses air bersih, dan sanitasi. Sementara kemiskinan mempengaruhi daerah tertentu secara tidak proporsional (mis. Afrika sub-Sahara) juga berdampak berbeda pada kelompok demografis yang berbeda seperti wanita dan anak-anak yang biasanya lebih rentan terhadap poverty dan dampaknya dibandingkan pria. 4 1 miliar (dari 2,2 miliar) anak di seluruh dunia hidup dalam kemiskinan. 4 25.000 anak meninggal setiap hari karena kemiskinan (Leon dan Walt 2001). 4 27–28% dari semua anak di negara berkembang kurus atau terhambat. 4 Pada tahun 2003 10,6 juta anak meninggal sebelum usia tersebut dari 5 dan 1,4 juta anak meninggal setiap tahunnya terhadap kurangnya air minum dan sanitasi yang aman (http://www.globalissues.org/article/26/povertyfakta-dan-statistik diakses 1/7/09). Halaman 180 163



Faktor penentu sosial kesehatan Bab 9 Kemiskinan ekstrim berarti bahwa anak-anak tidak dapat mengakses pola makan bergizi, air bersih, sanitasi yang memadai, pelayanan kesehatan preventif seperti vaksinasi dan imunisasi, atau pendidikan. Menangani masalah kemiskinan global dan nya berdampak pada kesehatan perlu dipertahankan dan terkoordinasi tindakan oleh berbagai pemangku kepentingan termasuk yang terkena dampak negara, dunia maju, keuangan dan banklembaga dan sektor sukarela. Itu Deklarasi Milenium, didukung oleh para pemimpin dunia pada tahun 2000, adalah contoh aksi terkoordinasi. Itu Deklarasi Milenium menetapkan 2015 sebagai tanggal target mencapai sebagian besar tujuannya (United Nations 2007). Di pada titik tengah, kemajuan telah dicapai, meskipun tidak cukup untuk memenuhi tujuan. 4 Proporsi orang yang hidup secara ekstrim kemiskinan turun dari hampir sepertiga menjadi kurang dari satukelima antara 1990 dan 2004. 4 Kematian anak telah menurun secara global. 4 Intervensi kunci untuk mengendalikan malaria telah diperluas. 4 Epidemi tuberkulosis tampaknya di ambang penurunan. Namun, masih banyak tantangan utama: 4 Lebih dari setengah juta wanita (hampir semuanya negara berkembang) masih meninggal setiap tahun dari komplikasi kehamilan yang dapat dicegah dan melahirkan. 4 Masih banyak anak kurus di Asia Selatan dan Afrika sub-Sahara (hampir 30 juta). 4 AIDS tetap menjadi masalah, dan pada tahun 2005, 15 juta anak-anak kehilangan salah satu atau kedua orang tuanya karena AIDS. 4 Separuh populasi negara berkembang kekurangan sanitasi dasar. Krisis keuangan global saat ini menyajikan lebih jauh tantangan dan akan berdampak negatif pada kesehatan, dengan perkiraan peningkatan kematian anak di antaranya 200.000 dan 400.000, sebagian besar didorong oleh malnutrisi (http://www.un.org diakses 1/7/09). Sedangkan negara maju tidak mengalaminya



skala masalah kesehatan terkait kemiskinan terlihat di negara berkembang, kemiskinan dan pendapatan tetap ada penentu utama status kesehatan. Di negara maju, pendapatan menjadi perantara faktor yang menentukan akses ke sejumlah variabel terkait kesehatan. Hubungan antara kemiskinan dan kesehatan yang buruk itu kompleks dan dapat dilihat pada: 4 mengurangi akses ke sumber daya material seperti pendapatan dan kualitas perumahan yang baik, lingkungan dan lingkungan kerja 4 pilihan perilaku terbatas seperti meningkat tingkat merokok sebagai mekanisme koping atau berkurangnya akses ke makanan sehat karena harga dan ketersediaan lokal 4 faktor psikososial seperti sosial yang berkurang jaringan dan perasaan harga diri rendah dan harga diri. Sekarang ada basis bukti yang diterima dengan jelas menunjukkan bahwa kemiskinan menyebabkan kesehatan yang buruk. datang dan kematian berlebih (Acheson 1998; Benzeval dkk 2000; OECD dan WHO 2003). Ada perdebatan yang sedang berlangsung tentang apakah itu pendapatan rendah itu sendiri atau ketidaksetaraan pendapatan yang merupakan faktor penentu kuncikesehatan yang lebih buruk dan kesehatan yang semakin buruk (Shibuya dkk 2002; Sturm dan Gresenz 2002; Wilkinson dan Marmot 2003). Namun, Wilkinson dan Pickett (2009) memberikan bukti kuat untuk menegaskan hal itu ketidaksetaraan adalah penentu utama dari berbagai orang miskin indikator kualitas hidup, termasuk fisik yang buruk dan kesehatan mental. Pendapatan, dan karenanya kemiskinan, bersifat absolut dan relatif. Kemiskinan absolut mengacu pada pendapatan itu tidak cukup untuk membayar dasar-dasar hidup sehat nutrisi yang memadai, pemanas dan kandang (meskipun mendefinisikan kebutuhan dasar minimum tidaklah mudah dan memang mudah dipengaruhi oleh norma budaya). Kemiskinan relatif adalah 'kapan (individu) kekurangan sumber daya untuk mendapatkan jenis diet, berpartisipasi dalam kegiatan dan mencari nafkah kondisi dan fasilitas yang biasa, atau pada paling tidak didorong atau disetujui secara luas, dalam masyarakat Kotak 9.5 Kegiatan Bagaimana Anda mendefinisikan kemiskinan? Apakah kemiskinan



berbeda dengan ketidaksetaraan? Bagaimana? Halaman 181 164 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bagian ketiga yang mereka miliki '(Townsend 1979, hlm. 31). Masalah utamanya adalah apakah garis kemiskinan seharusnya ditetapkan dalam kaitannya dengan anggaran kelangsungan hidup dasar, atau pada tingkat tertentu pendapatan yang memungkinkan orang untuk berpartisipasi dalam masyarakat dan memenuhi kebutuhan sosial dan budaya. Itu definisi kemiskinan yang digunakan oleh pemerintah Inggris (DWP 2002) adalah pendapatan rumah tangga di bawah 60% tingkat pendapatan rata-rata pada tahun itu. Metode lain menetapkan tingkat kemiskinan mungkin proporsi pendapatan yang dibutuhkan untuk menutupi sekeranjang sembako (bekas di AS) atau apakah orang mampu membeli apa dianggap sebagai kebutuhan hidup. 'Kebutuhan untuk hidup 'adalah konsep relatif meskipun ada pertimbangankonsensus yang mampu tentang persyaratan dasar. Untuk ujianple, survei yang dilakukan oleh Joseph Rowntree Foundation (Gordon et al 2001) menemukan tempat tidur dan tempat tidur ding untuk semua orang dan pemanasan yang memadai telah datang hanya diterima sebagai kebutuhan hidup. Kemiskinan adalah masalah struktural, yang berdampak besar bagian dari populasi dalam pola dan pracara diktekan, dan masalah individu, mempengaruhi dan membatasi setiap aspek kehidupan individu. Praktisi perlu menyadari kendala poverty menempatkan kehidupan orang-orang, dan menerima hal ini interaksi mereka dengan klien yang hidup dalam kemiskinan. Mengatasi kemiskinan membutuhkan respons yang berlapis-lapis yang membahas sebab dan akibat kemiskinan. Itu pemerintah berkomitmen untuk menghilangkan masa kanak-kanak kemiskinan pada tahun 2020 dan ada dukungan luas untuk kebijakan untuk mengurangi kemiskinan di Inggris. Menangani penyebab kemiskinan melibatkan kebijakan sosial yang berfokus pada: 4 Pemberian kebijakan perlindungan sosial yang meliputi seluruh populasi. 4 Intervensi untuk mengurangi kemiskinan dan sosial pengecualian di komunitas dan tingkat individu.



4 Legislasi untuk mengurangi kelompok rentan dan minoritas kelompok yang mengalami diskriminasi dan sosial pengecualian. 4 Menghilangkan hambatan untuk perawatan sosial dan kesehatan dan perumahan yang terjangkau. 4 Mengurangi stratifikasi sosial. Sumber: Wilkinson dan Marmot (2003) Anti-kemiskinan terbesar dan paling signifikan kebijakan adalah sistem jaminan sosial. Setiap tahun berakhir £ 100 miliar dalam tunjangan jaminan sosial didistribusikandigunakan untuk lebih dari setengah populasi (Alcock 2002). Manfaat universal dibayarkan di Inggris berdasarkan usia atau keadaan keluarga, misalnya pensiun dan tunjangan anak, tetapi juga merupakan elemen penting merupakan tunjangan kesejahteraan, seperti dukungan pendapatan pelabuhan atau tunjangan pengangguran, yang bertujuan untuk meringankan kemiskinan. Selain tunjangan jaminan sosial, polipernyataan seperti penerapan upah minimum, perubahan pada sistem perpajakan, misalnya bekerja kredit pajak dan kredit pajak anak, dan perubahan pada sistem asuransi nasional, dirancang untuk memastikan bahwa bekerja menghasilkan pendapatan yang lebih tinggi daripada mendapatkan keuntungan, dan untuk membantu pekerjaTolong lepas dari perangkap pendapatan rendah. Praktisi bisa membantu memastikan bahwa klien menerima sepenuhnya hak manfaat. Beberapa praktisi mungkin melihat pekerjaan seperti di luar kewenangan dan bidang pengalaman mereka tise, tetapi skema seperti itu praktis dan efektif (lihat Bab 5). Kotak 9.6 Kegiatan Dengan cara apa Anda mengatasi kemiskinan dalam pekerjaan Anda? Kotak 9.7 Contoh Intervensi kebijakan sosial untuk mengatasi kemiskinan Kemiskinan (didefinisikan sebagai pendapatan di bawah 60% dari median) tetap ada di Inggris Raya, dan khususnya lazim di antara kelompok tertentu, misalnya keluarga orang tua tunggal dan pensiunan. Di 1999 pemerintah menyatakan komitmennya mengakhiri kemiskinan anak dalam satu generasi. Antara 1998/1999 dan 2003/2004 nomor anak-anak yang hidup dalam kemiskinan turun dari 4.1 menjadi 3,5 juta (DWP 2005 dikutip dalam Asthana



dan Halliday 2006). Pada 2002/2003 seperlima dari pensiunan hidup dalam kemiskinan dan selanjutnya 15% berada tepat di atas level ini (Evandrou dan Halaman 182 165 Faktor penentu sosial kesehatan Bab 9 Di tingkat lokal, inisiatif seperti credit unions atau skema perdagangan pertukaran lokal (LETS), yang memungkinkan perdagangan lokal dengan menggunakan kredit sebagai pengganti uang, adalah sebuah sarana penting untuk memfasilitasi dan mendukung lokal ekonomi (http://www.letslinkuk.net/). LETS juga dimaksudkan untuk memaksimalkan kesempatan kerja hubungan dengan membangun keterampilan. Skema yang memaksimalkan atau meningkatkan pendapatan, atau memberikan layanan dan merangsang perdagangan melalui kredit, berikan contoh paling langsung dari menangani hubungan antara kemiskinan dan kesehatan. Strategi lain untuk mengatasi kemiskinan mungkin bertujuan untuk itu memperkuat individu. Misalnya, perilaku singkat penyuluhan gizi untuk meningkatkan konsumsi buah dan sayuran di antara orang dewasa berpenghasilan rendah adalah terbukti lebih efektif daripada pendidikan nutrisi konseling, yang mengarah ke peningkatan 42% dalam peserta yang makan lima porsi atau lebih a hari (Steptoe et al 2003). Intervensi lain mungkin fokus pada 'hidup dengan anggaran', seperti komunitas dapur. Skema ini bisa efektif dalam mendapatkan orang bersama-sama untuk memikirkan masalah umum dan mendorong jaringan dukungan sosial. The chalbalas dendam untuk praktisi adalah untuk menghindari memperburuk masalah lems dengan menyalahkan orang, secara eksplisit atau implisit, untuk perilaku tidak sehat apa pun. Ada banyak bukti tentang hubungan antara rendah pendapatan dan kesehatan yang buruk, tetapi secara historis ada menjadi pemisahan antara kesehatan dan perawatan sosial profesional, dengan pekerjaan pendukung penghasilan dilakukan oleh profesional perawatan sosial. Namun, ada contoh intervensi yang menangani poverty dan berpenghasilan rendah di mana praktisi kesehataners memainkan peran kunci. Dengan pelatihan, dukungan dan sumber daya, mengatasi pendapatan rendah dan dampaknya



tentang kesehatan bisa menjadi tugas yang realistis dan efektif untuk praktisi kesehatan. Pada tingkat dasar, sadarness dan pengakuan dari efek rendah pendapatan dari klien dapat memungkinkan inti praktisi bekerja, misalnya nasihat promosi kesehatan dan pendidikan, menjadi lebih peka, sesuai dan efektif. Tabel 9.1 Penurunan kemiskinan di Inggris dari 1996/1997 sampai 2003/2004 1996/1997 2003/2004 % dalam kemiskinan relatif (pendapatan di bawah 60% dari median kontemporer (%) Semua 18 17 Anak-anak 25 21 % dalam kemiskinan absolut - pendapatan di bawah 60% dari median tahun 1996/1997 secara riil istilah (%) Semua Anak-anak 18 25 10 11 Sumber: DWP (2005). Falkingham 2005 dikutip dalam Asthana dan Halliday 2006) (Tabel 9.1). Untuk penduduk yang bekerja, pekerjaan yang lebih besar, atau 'bekerja untuk mereka yang bisa', telah menghasilkan yang terbaik kontribusi yang signifikan untuk mengurangi kemiskinan, tetapi ada batasan seberapa jauh tindakan ini dapat berkontribusi. Perubahan pajak dan tunjangan sistem telah menguntungkan mereka yang memiliki anak-anak dan yang berpenghasilan rendah tetapi memiliki kerugian yang lainnya, seperti mereka yang menerima tunjangan ketidakmampuan. Perubahan dalam perpajakan tidak langsung (seperti kenaikan pajak tembakau dan izin TV) berdampak negatif terhadap hal tersebut pada pendapatan rendah, untuk siapa pajak tersebut mewakili a proporsi yang signifikan dari total pendapatan. Sumber: Sutherland et al (2003), Asthana



dan Halliday (2006) Kotak 9.7 Contoh — lanjutan Halaman 183 166 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bagian ketiga Ketenagakerjaan dan pengangguran Ada hubungan yang kuat antara pekerjaan dan kesehatan. Bagi sebagian orang, lingkungan kerja bisa menyajikan bahaya dan risiko kesehatan. Kesehatan dan keselamatan undang-undang mencakup tanggung jawab hukum pengusahaitu untuk melindungi kesehatan karyawan mereka, tetapi kesehatan yang buruk akibat kerja tetap menjadi masalah yang signifikan. Ketidaksetaraan sosial tercermin di tempat kerja, dengan pekerja dari posisi sosial ekonomi rendah, Kelompok etnis kulit hitam, Asia dan minoritas (BAME) dan pekerja migran dipekerjakan secara tidak proporsional pekerjaan yang paling berbahaya dan tidak sehat. Masalah kesehatan mental yang umum dan muskulogangguan tulang adalah penyebab utama dari kesehatan yang buruk di antara populasi usia kerja. Stres di tempat kerja memainkan peran penting dalam memberikan kontribusi besar perbedaan kesehatan, ketidakhadiran karena sakit, dan kematian dini terkait dengan status sosial (Black 2008). Kesehatan yang buruk di antara penduduk usia kerja Penanganan ini diperkirakan merugikan Inggris lebih dari £ 100 miliar setiap tahun - lebih dari anggaran tahunan untuk NHS (Black 2008). Salah satu cara untuk mengurangi beban ini adalah untuk mengalihkan praktik dari kewaspadaan 'menghindari risikoance sick note 'culture ke pendekatan yang lebih proaktif berfokus pada apa yang orang bisa lakukan daripada apa mereka tidak bisa melakukannya. Basis bukti yang berkembang menunjukkan bahwa intervensi awal ditujukan pada orang dengan ketidakhadiran jangka pendek karena sakit efektif di mengurangi ketidakhadiran jangka panjang karena sakit dan biaya keuangan yang terlibat. Pendekatan ini - cocok untuk pendekatan kerja - direkomendasikan di Carol Black's (2008) tinjauan kesehatan tempat kerja. Bagi sebagian besar orang, pergaulan antara pekerjaan yang dibayar dan kesehatan luar biasasangat positif. Pekerjaan berbayar menyediakan orang



dengan penghasilan, perasaan harga diri, tujuan dan kemanjuran diri, dan jaringan sosial. Pekerjaan menyediakan barang atau jasa yang berkontribusi pada ekonomi Nasional. Pengangguran adalah kesehatan yang lebih baik risiko daripada pekerjaan, dan sangat terkait dengan sakit kesehatan dan kematian. Kasus yang bagus bisa dibuat untuk menargetkan pengangguran dan mendukung mereka pindah ke pekerjaan berbayar sebagai promosi kesehatan strategi. Membuat orang menjadi pekerjaan berbayar adalah kuncinya kebijakan nasional yang didukung oleh banyak daerah Kotak 9.9 Kegiatan Pikirkan pekerjaan dan tempat kerja Anda sendiri. Faktor apa yang berkontribusi pada kesehatan Anda dan kesejahteraan, dan faktor apa yang menyebabkan stres dan kesehatan yang buruk? Apa tanggapan tempat kerja ada kasus kesehatan yang buruk? Kotak 9.8 Kaitan antara pekerjaan Dan kesehatan Dalam perkiraan konservatif Inggris dari kontribusi kondisi terkait pekerjaan untuk kesehatan setiap tahun adalah: • 2000 kematian dini disebabkan oleh penyakit akibat kerja • 8000 kematian sebagian disebabkan oleh pekerjaan kondisi • 80.000 kasus baru penyakit terkait pekerjaan terdaftar • 500.000 orang terus menderita kesehatan yang buruk terkait pekerjaan • Kesehatan yang buruk menyebabkan 18 juta orang kehilangan pekerjaan hari • kecelakaan kerja dan kesehatan yang buruk diperkirakan menelan biaya £ 7 miliar. Di seluruh dunia setiap tahun: • 250 juta kecelakaan kerja dilaporkan • 160 juta kasus penyakit akibat kerja dilaporkan. Sumber: Watterson (2003) Halaman 184 167



Faktor penentu sosial kesehatan Bab 9 inisiatif. Pendekatannya memiliki banyak cabang, dan termasuk memberikan keterampilan dan pelatihan untuk meningkatkan kelayakan kerja, membantu orang melamar pekerjaan, dukunganmendapatkan jam kerja yang fleksibel melalui penyediaan pengasuhan anak, dan menyediakan transportasi yang memungkinkan orang untuk mencapai kerja. Sebuah proyek percontohan - Pathways to Work - telah dilakukan terbukti efektif dalam meningkatkan lapangan kerja orang yang mendapat tunjangan ketidakmampuan, dengan pengecualiandari mereka yang kondisi kesehatannya sakit jiwaness (Black 2008). Spesialis layanan kesehatan mental oleh karena itu perlu diintegrasikan ke dalam semua 'kembali bekerja' jasa. Layanan kesehatan kerja perlu diperkuat dikuatkan dan diintegrasikan ke dalam perawatan kesehatan arus utama ketentuan. Strategi lain adalah memberikan pinjaman awal memungkinkan wirausaha dan pertumbuhan kecil bisnis. Pendekatan ini terinspirasi oleh ujianple Bank Grameen di Bangladesh yang memiliki membantu jutaan orang untuk mendirikan bisnis mereka sendiri dan memiliki tingkat default kurang dari 3%. Proyek komunitas ects menawarkan manfaat aksesibilitas langsung dan penyediaan layanan yang disesuaikan dengan kebutuhan lokal. Kebijakan nasional membahas kesehatan dan keselamatan di tempat kerja dan masalah pengangguran. Itu Kesehatan dan Keselamatan di Tempat Kerja Undang-undang 1974 mengatur kewajiban majikan untuk melindungi kesehatan, keselamatan dan kesejahteraan karyawan dan masyarakat luas dengan berkaitan dengan proses kerja. Zat berbahaya digunakan di tempat kerja harus memuaskandikendalikan dengan keras sehingga tidak menimbulkan bahaya bagi tenaga kerja dan anggota masyarakat. Para karyawan memiliki kewajiban untuk berhati-hati sehubungan dengan masalah kesehatan dan keselamatan, dan untuk mematuhi apa pun persyaratan keamanan. Undang-undang ini juga menetapkan Eksekutif Kesehatan dan Keselamatan dan Kesehatan dan Keselamatan Komisi, yang bertanggung jawab untuk memantaudi tempat kerja dan memastikan bahwa hukum minimum persyaratan terpenuhi. Secara individu, tenaga kesehatan bisa berusaha lebih cermat dalam mempertimbangkan dampak pekerjaan dan pengangguran pada kesehatan saat menemui pasien



yang berusia kerja. Mendokumentasikan secara rutin pekerjaan orang pada catatan kesehatan mereka bisa langkah pertama. Pemantauan dan audit catatan bisa kemudian cobalah untuk mengidentifikasi pola apa pun dalam penyakit terkait dengan tempat kerja. Praktisi juga bisa proaktif tentang mencari tahu tentang pekerjaan dan pekerjaan lokal apa dan Ada prakarsa fit-for-work, dan membuatnya sesuai arahan. Kejahatan dan kekerasan Kejahatan umumnya dipandang sebagai sosial daripada a masalah kesehatan. Namun, asosiasi yang diketahui dari kejahatan dengan ketidaksetaraan, perampasan, pengucilan sosial dan marginalisasi menunjukkan aspek kesehatan. Kasar kejahatan dikaitkan dengan ketidaksetaraan pendapatan (Wilkinson dan Marmot 2003). Sebuah studi tentang demografi dan faktor spasial yang terkait dengan peningkatan pembunuhan tingkat di Inggris antara tahun 1981 dan 2000 menemukan bahwa peningkatan terkonsentrasi di daerah termiskin (Shaw dkk 2004). Di AS, semakin tinggi derajat ketidaksetaraan pendapatan, semakin tinggi tingkat pembunuhan, perampokan dan penyerangan. Di Skotlandia, pembunuhan melibatkan pisau telah meningkat dan khususnya perhatian. Selama 20 tahun, tingkat pembunuhan meningkat 83% sementara pembunuhan yang melibatkan pisau meningkat 164% (Leyland 2006). Kenaikan tajam ini menimbulkan komentarTor untuk melihat kejahatan pisau sebagai masalah kesehatan masyarakat (ibid). Kotak 9.10 Contoh Membantu orang mencari pekerjaan The Grimethorpe Jobshop adalah salah satu contohnya intervensi lokal yang dirancang untuk membantu orang menemukan pekerjaan berbayar. Jobshop berbasis di pusat komunitas dan menawarkan bantuan dengan CV dan aplikasi serta memberikan wawancara keterampilan dan pendidikan lebih lanjut untuk klien. Beberapa proyek lain menyediakan transportasi bagi pekerja dan Northolt YWCA menawarkan pengasuhan anak dan pekerjaan penempatan untuk memungkinkan para ibu menerima bayaran pekerjaan. Sumber: Unit Pengucilan Sosial (2001) Halaman 185 168



Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bagian ketiga Kejahatan dapat berdampak pada kesehatan dengan efeknya pada: 4 kesehatan fisik korban 4 kesehatan psikologis korban dan mereka yang menyaksikan tindak pidana 4 ketakutan akan kejahatan di komunitas tertentu yang mengurangi kesejahteraan individu dan patah tulang jaringan komunitas 4 dampaknya pada layanan kesehatan. Pendekatan kesehatan masyarakat untuk kejahatan dan pencegahan kejahatan Penekanan yang jauh lebih besar pada komunitas telah terlihat keamanan daripada kepolisian. Pendekatan seperti itu pencegahan kejahatan mencerminkan pentingnya fokus pada kondisi sosial. Strategi untuk mengatasi kejahatan termasuk: Kotak 9.12 Contoh Kejahatan pisau di Inggris dan Wales Program Aksi Tackling Knives (TKAP) diluncurkan di 10 wilayah percontohan di Inggris dan Wales pada Juni 2008. Tujuannya untuk memotong pisau membawa dan kejahatan pisau dan cedera terkait di kalangan anak muda, dan untuk meyakinkan publik tentang keamanan tempat umum. Di samping peningkatan penggunaan kekuatan berhenti dan pencarian dan perlakuan yang lebih keras terhadap mereka yang ditemukan membawa pisau, Program tersebut menghasilkan dana tambahan yang signifikan untuk kegiatan pengalihan bagi kaum muda, terutama pada malam akhir pekan; £ 4,5 juta adalah dialokasikan ke kelompok masyarakat lokal untuk menjalankannya kegiatan. Dalam 2 bulan program meluncurkan lebih dari 55.000 orang telah berhenti dan mencari, lebih dari 2500 penangkapan telah dibuat untuk pelanggaran terkait pisau, dan lebih dari 1.600 pisau disita. Secara keseluruhan, dibandingkan untuk tahun sebelumnya, jumlah program berkurang pisau ditemukan, dan mereka yang membawa pisau tiga kali lebih mungkin untuk pergi daripada sebelumnya ke penjara. Ada pengurangan 27% terkait masuk rumah sakit dan pisau serius 17% lebih sedikit kejahatan terhadap orang muda. Sumber: http://press.homeoffice.gov.uk/documents/ Tackling_Knives_Action_Prog1.pdf? View = Biner



diakses 4/7/09 Kotak 9.11 Kejahatan dan kesehatan • Statistik kejahatan yang direkam oleh polisi dan British Crime Survey (BCS) keduanya menunjukkan penurunan kejahatan secara keseluruhan sebesar 9-10% untuk 2007/2008 dibandingkan tahun sebelumnya • Sebagian besar jenis kejahatan menurun • Resiko menjadi korban kejahatan menurun menjadi 22% pada tahun 2008 • 3% orang dewasa pernah mengalami kejahatan kekerasan pada tahun 2008. Untuk remaja putra berusia 16-24 tahun ini angkanya 13% • 2% rumah tangga dirampok pada tahun 2008 • Penggunaan obat-obatan terlarang sekarang berada pada level terendah sejak statistik pertama kali disusun 1995, sebagian besar karena penurunan penggunaan ganja • Tingkat kejahatan telah turun 18% sejak itu 2002/2003. Ini berarti Kantor Pusat Target Perjanjian Pelayanan Publik 1 sampai mengurangi kejahatan sebesar 15% pada tahun 2007/2008 telah bertemu • 53% orang mengira kepolisian lokal mereka melakukan pekerjaan dengan baik atau sangat baik • Sekitar 2 dari 3 orang percaya memiliki tingkat kejahatan telah meningkat Sumber: Home Office (2008) Kotak 9.13 Poin diskusi Bagaimana kejahatan dan kekerasan berdampak pada individu dan kesehatan masyarakat? Halaman 186 169 Faktor penentu sosial kesehatan Bab 9 4 intervensi pencegahan kejahatan, misalnya pekerjaan kaum muda untuk 'mengalihkan' kaum muda dari kegiatan kriminal; inisiatif narkoba dan alkohol seperti skema rujukan penangkapan itu merujuk pengguna dari kantor polisi secara langsung ke program rehabilitasi 4 strategi deteksi dan penuntutan kejahatan, untuk Misalnya televisi sirkuit tertutup (CCTV) dan



skema perlindungan saksi 4 identifikasi dan dukungan bagi korban kejahatan, misalnya skrining untuk kekerasan dalam rumah tangga di pengaturan perawatan primer, skema dukungan korban 4 pengobatan dan rehabilitasi pelanggar, untuk contoh layanan masa percobaan dan komunitas pesanan layanan yang mengharuskan pelanggar untuk melakukan pekerjaan di masyarakat, misalnya berkebun atau membantu di klub sosial untuk orang tua Beragam aktivitas seperti itu membutuhkan kerja kemitraan lintas profesional dan agensi, dan khususnya keterlibatan aktif masyarakat. Berbeda dengan kejahatan, sengketa tetangga tidak memiliki hukum status yang ditentukan dan dapat mencakup perilaku tidak pengertian kebisingan atau pelecehan dan intimidasi yang berlebihan idation. Kebisingan dapat merusak kualitas hidup dan meskipun tidak selalu diterjemahkan ke dalam mental Masalah kesehatan memang bisa menimbulkan ketegangan dan mudah tersinggung. Kotak 9.14 Contoh Langkah-langkah keamanan komunitas Berbagai strategi telah diperkenalkan mengurangi kejahatan, termasuk Neighbourhood Watch (NW) skema dan televisi sirkuit tertutup (CCTV) CCTV Evaluasi efektivitas CCTV beragam. Beberapa penelitian lokal melaporkan penurunan yang besar kejahatan. Misalnya, pengenalan CCTV menjadi otoritas lokal di Darlington menghasilkan 44% pengurangan kejahatan dan umpan balik yang sangat positif dari warga. Namun, tinjauan sistematis dilakukan oleh Home Office menemukan CCTV mengarah ke pengurangan non-signifikan dalam kejahatan sebesar 6%: 'Secara keseluruhan, dapat disimpulkan bahwa CCTV mengurangi kejahatan menjadi derajat kecil '(Welsh dan Farrington 2002: vii). Itu Telah diperdebatkan bahwa CCTV melibatkan sejumlah fitur khusus konteks yang berbeda yang akan berdampak tentang keefektifannya, misalnya pencegahan, perpindahan kegiatan kriminal di tempat lain, kesadaran keselamatan publik yang lebih besar yang mengarah ke lebih banyak perilaku defensif dan pengawasan informal, dan penyebaran sumber daya yang lebih efektif. Oleh karena itu, ukuran efektivitas harus disertakan



deteksi kejahatan, keyakinan penjahat dan ketakutan kejahatan serta pengurangan kejahatan. Sumber: Pawson dan Tilley (1997), Welsh dan Farrington (2002), www.homeoffice.gov.uk diakses 1/07/09 Kotak 9.15 Contoh Tetangga yang berisik Orang yang tinggal di sebelah tetangga yang bising mungkin menderita dari kurang tidur, peningkatan agresi dan a tingkat penyakit mental tertentu (CIEH 2001; London Komisi Kesehatan 2003). Tetangga yang berisik menjadi masalah yang lebih umum. Dalam 20 tahun antara tahun 1981 dan 2001 jumlahnya keluhan tentang tetangga berisik dibuat untuk Otoritas lokal Inggris naik lebih dari tujuh kali lipat, dari 764 per satu juta penduduk menjadi 5540 per juta populasi. Keluhan tentang tetangga membentuk sekitar 70% dari semua keluhan kebisingan. Pendekatan untuk mengatasi ini masalah termasuk penegakan hukum, pendidikan, dan mediasi komunitas. Perlindungan Lingkungan Undang-undang 1990 (sebagaimana telah diubah) membutuhkan otoritas lokal untuk menyelidiki keluhan tentang tetangga yang berisik. Di mana ada bukti gangguan, misalnya bukan hanya insiden satu kali, EHO dapat melayani a pemberitahuan membutuhkan pengurangan kebisingan. Pelaksanaan Undang-undang bisa jadi sulit karena EHO perlu saksikan perilaku berisik dan persyaratan ini dapat menyebabkan penundaan waktu yang cukup lama. Lain strategi mencakup aktivitas pengalihan yang ditargetkan anak muda memainkan musik keras, dan pendidikan ditargetkan pada kaum muda yang dikecualikan dari sekolah ke mengurangi perilaku berisik dan anti sosial. (Dengan terima kasih kepada Stephen Young) Halaman 187 170 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bagian ketiga Kekerasan dalam rumah tangga sekarang dikenal sebagai publik prioritas kesehatan (WHO 1997). Kantor Pusat mendefinisikan kekerasan dalam rumah tangga sebagai 'kekerasan apa pun di antaranya pasangan saat ini dan mantan dalam hubungan intim-



kapal ... kekerasan mungkin termasuk fisik, seksual, pelecehan emosional dan finansial '(http: //www.crimereduction.homeoffice.gov.uk). Bentuk lain dari ada pelecehan intra-keluarga, termasuk pelecehan anak dren, orang tua dan orang tua dan, jarang, pelecehan pria oleh wanita. Kekerasan dalam rumah tangga adalah hal biasa tapi seringkali masalah tersembunyi, dengan satu dari empat wanita mengalami kekerasan dalam rumah tangga di beberapa titik mereka kehidupan. Efek kesehatan dari kekerasan dalam rumah tangga termasuk cedera, nyeri kronis, infeksi menular seksual, masalah kesehatan mental termasuk depresi dan pascagangguan stres traumatis, kecanduan dan percobaan bunuh diri; gangguan reproduksi dan kesulitan dalam kehamilan (Campbell 2002; Plichta 2004). Itu layanan kesehatan sering melewatkan gejala domeskekerasan, dan beberapa program telah dimulaifokus pada pelatihan staf kesehatan untuk mengidentifikasi dan campur tangan dalam kasus kekerasan dalam rumah tangga. Kotak 9.16 Praktisi berbicara Skrining antenatal untuk kekerasan dalam rumah tangga Saya seorang bidan dan saya baru-baru ini menghadiri a program skrining antenatal untuk kekerasan dalam rumah tangga. Ini melibatkan studi yang diajarkan hari di mana kami berlatih dan mengembangkan kami keterampilan bertanya kepada perempuan tentang kekerasan dalam rumah tangga dan belajar lebih banyak tentang kerja antarlembaga dan keamanan. Saya belajar tentang lima tahap antenatal skrining untuk kekerasan dalam rumah tangga: • Mengakui pelecehan sebagai masalah - itu berbagai macam indikator termasuk terlambat pemesanan, kehadiran berulang dalam perawatan kesehatan pengaturan untuk cedera ringan, cedera fisik, masalah kesehatan mental, dan emosional atau pola perilaku. • Menyediakan lingkungan yang tenang dan pribadi untuk konsultasi - memastikan privasi dan komunikasi, misalnya menggunakan penerjemah untuk wanita tunarungu atau wanita dengan Bahasa Inggris sebagai bahasa kedua. • Mengidentifikasi pelecehan dan efeknya - mempertanyakan wanita secara terbuka dan empatik. Menyatakan terlebih dahulu bahwa pertanyaan tentang



kekerasan dalam rumah tangga secara rutin dimasukkan konsultasi sangat membantu, dan baik langsung maupun pertanyaan tidak langsung perlu digunakan dengan tepat. • Mendokumentasikan pelecehan - memastikan perempuan menyetujui dokumentasi apa pun dan memastikan informasi itu rahasia dan tidak bisa diakses oleh pelaku, untuk contoh menggunakan amplop tertutup yang disimpan terpisah dari catatan genggam wanita. • Memberikan informasi dan dukungan berkelanjutan kepada wanita - menasihati wanita lokal lembaga, berhubungan dengan layanan dukungan lokal jika wanita ingin meninggalkan rumah dan menggambar rencana darurat jika mereka memutuskan untuk tinggal tetapi mungkin perlu pergi dalam waktu yang sangat singkat. Pelatihan ini membuat saya merasa lebih yakin tentang bertanya kepada wanita tentang pelecehan karena sekarang saya tahu bagaimana cara bertanya, dan apa yang harus lakukan jika wanita mengungkapkan. Ini juga meyakinkan untuk tahu wanita merasa itu adalah topik yang dapat diterima berbicara dengan mereka. Saya tahu saya bisa mendapatkan dukungan dari praktisi dan agensi lain dan tidak akan ditinggalkan sendiri untuk berurusan dengan apa pun masalah yang muncul. (Dengan terima kasih kepada Debra Salmon) Komentar Praktisi mungkin perlu mundur dan mencari mendukung jika mereka merasa terancam secara pribadi. Penelitian telah menunjukkan bahwa meskipun kekerasan dalam rumah tangga adalah hal yang sangat topik sensitif, wanita tidak keberatan ditanya tentang hal itu selama pemeriksaan dilakukan oleh a terlatih secara profesional secara peduli dan tidak menghakimi dengan cara dan dalam lingkungan yang aman dan rahasia (Bacchus et al 2003). Beberapa badan profesional mendukung pengenalan pemeriksaan antenatal rutin menjadi kekerasan dalam rumah tangga nasional (Bewley et al 1997; RCM 1997). Penelitian juga menunjukkan hal itu ada alasan kuat untuk mendukung penyelidikan rutin menjadi penyalahgunaan pasangan, dan untuk memberikan pendidikan dan pelatihan praktisi untuk mempromosikan pengungkapan menyalahgunakan dan menanggapi dengan tepat (Taket et al 2003).



Halaman 188 171 Faktor penentu sosial kesehatan Bab 9 Dampak kejahatan dan masalah keselamatan pada kesehatan semakin diakui sebagai signifikan. Kemitraan untuk mengatasi masalah tersebut memiliki berpotensi untuk meningkatkan kesehatan masyarakat dan individu. Di tingkat individu, kesadaran lebih besar kekerasan dan pelecehan dapat membantu praktisi untuk vene secara efektif. Praktisi kesehatan yang bekerja di area kejahatan dan keamanan tidak biasa, dan selanjutnya jaringan contoh dan ketentuan praktik yang baik pelatihan dan dukungan yang sesuai akan membantu membangun topik ini sebagai bagian dari kewenangan praktisi kesehatan. Perumahan Ada hubungan yang terdokumentasi dengan baik antara status perumahan dan kesehatan. Pemilik-penghuni menikmati taruhanstatus kesehatannya lebih baik daripada orang yang menyewa rumah. Pemilik-penghuni melaporkan tingkat dan tingkat kematian yang lebih rendah penyakit jangka panjang (Flakti dan Fox 1995; Gould dan Jones 1996). Biasanya asosiasi ini dijelaskan dalam kaitan antara pendapatan dan status perumahan, dengan pemilik-penghuni menikmati tingkat pendapatan yang lebih tinggi dan status sosial ekonomi dibandingkan penyewa. Ada juga pemandangan bahwa hubungan tersebut disebabkan oleh atribut psikologis seperti kontrol yang dirasakan dan kepuasan yang ditangguhkan. Bonnefoy et al (2004) mengemukakan bahwa faktor yang berhubungan dengan perumahan itu pengaruh kesehatan dapat dibagi menjadi empat kategori: 4 Lingkungan perumahan internal - agen yang mempengaruhi lingkungan internal, misalnya dalam ruangan polutan seperti asbes atau karbon monoksida. 4 Standar housing tidak memadai - dingin atau lembab perumahan atau tata letak yang buruk, infestasi, kebisingan. 4 Lingkungan sosial - sesak, tidur perampasan, infrastruktur lokal yang buruk (misalnya toko dan layanan) dan kohesi sosial. 4 Perumahan dan kebijakan sosial - alokasi perumahan, tunawisma, investasi perumahan dan perkotaan perencanaan. Pola kepemilikan perumahan di Inggris bergeser secara dramatis selama 25 tahun terakhir. Itu



peralihan yang paling signifikan adalah dari masa sewa dewan ke pemilik-penghuni, didorong oleh hak penyewa untuk membeli, yang diperkenalkan pada 1980-an. Pada 2003/2004 70% tempat tinggal (18 juta) ditempati oleh pemilik meningkat 45% sejak 1981 (Kantor Nasional Statistik http://www.statistics.gov.uk/cci/nugget/ asp.?id=1105 diakses 28/6/09). Pada tahun 2003, jumlah rumah yang disewa di sektor sosial itu menurun menjadi hanya di bawah 5 juta (ibid). Gambar 9.3 di bawah ini menggambarkan kemungkinan jalur yang menghubungkan perumahan tenurial dan status kesehatan. Ada bukti bahwa kualitas perumahan berdampak pada kualitas baik secara langsung maupun tidak langsung pada kesehatan (Ellaway dan Macintyre 1998; Macintyre dkk 1998). Langsung efeknya meliputi: 4 kematian musim dingin yang berlebihan karena kemiskinan bahan bakar (ketidakmampuan untuk memanaskan akomodasi karena berpenghasilan rendah dan / atau kualitas perumahan yang buruk) dan paparan penyakit. Ini mempengaruhi orang tua paling. Pada 2007/2008 ada sekitar Demografis (usia, jenis kelamin, status perkawinan) Sosial ekonomi (pendapatan, pekerjaan status, kelas sosial) Fisik dan sosial fitur rumah Fisik dan sosial fitur area Masa jabatan Karakteristik psikologis (penguasaan, harga diri, keamanan ontologis) Kesehatan Gambar 9.3 • hubungan antara kepemilikan perumahan dan kesehatan individu (dari Macintyre et al 2000). Halaman 189 172 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bagian ketiga 25.300 kematian musim dingin yang berlebihan (Office of National



Statistik http: // www. Statistics.gov.uk/cci/ nugget / asp.? id = 1105 diakses 28/6/09) • kecelakaan rumah (tertinggi sementara akomodasi untuk tunawisma) • peningkatan penyakit menular seperti tuberkulosis, yang terkait dengan kepadatan berlebih • angka kematian berlebih (lima kali lipat umum rata-rata populasi untuk orang yang tinggal di rumah dengan banyak pekerjaan dan 10 kali rata-rata untuk orang yang sulit tidur (Matthews 1999). Efek tidak langsung dimediasi oleh faktor-faktor seperti berkerumun, mengurangi akses ke fasilitas, dan persepsi tion modal sosial yang rendah di lingkungan dan termasuk masalah kesehatan yang berhubungan dengan kejahatan, polpolusi, kebisingan, lalu lintas padat, dan masalah bagi orang-orang tinggal di daerah tertinggal yang mengakses kesehatan dan kesejahteraan jasa. Sebuah studi WHO Wilayah Eropa (Bonnefoy et al 2003) menemukan banyak hubungan antara perumahan dan aspek kesehatan, termasuk kesehatan mental, poverty, kebisingan dan kesehatan, dan alergi. Data yang sama telah digunakan untuk mendukung hubungan antara tetanggagangguan fisik tudung (serasah, ketiadaan tumbuhan, grafiti) dan merokok (Miles 2006). Perumahan yang buruk telah telah diidentifikasi sebagai faktor risiko untuk anak-anak, meningkat risiko sakit parah dan cacat sebesar 25% dan menyebabkan peningkatan risiko meningitis, asma dan pertumbuhan yang lambat serta kesehatan mental dan perilaku masalah (Harker 2006). Dalam jangka panjang, lebih rendah pencapaian pendidikan, pengangguran dan kemiskinan semuanya terkait dengan perumahan yang buruk selama masa kanak-kanak. Perumahan yang tidak layak membawa risiko kesehatan bagi penghuninya. Perumahan yang tidak layak gagal memenuhi standar yang disyaratkan untuk struktur yang stabil, pemanasan yang memadai, penerangan dan ventilasi, pasokan air yang memuaskan dan pembuangan limbah sistem pos, dan kamar mandi dan dapur yang memadai fasilitas. Sur- Kondisi Perumahan Inggris 2002 vey memperkirakan 1,2 juta rumah tangga tidak sehat (Marmot dan Wilkinson 2006). Perumahan yang tidak layak paling umum di sektor persewaan swasta, dan di sektor pemilik-penghuni mempengaruhi pemilik lansiamenduduki paling banyak. Kerusakan jauh lebih umum, mempengaruhi hampir sepertiga rumah di Inggris. Miskin pemanasan dan isolasi adalah masalah yang signifikan, memimpin



menjadi 8000 kematian ekstra untuk setiap derajat Celcius suhu turun di bawah rata-rata di bulan-bulan musim dingin. Masalah kesehatan terkait perumahan atau perumahan yang tidak layak berkualitas buruk meliputi: 1. Masalah kesehatan fisik, misalnya • penyakit pernapasan • hipotermia • penyakit jantung iskemik • gastroenteritis • disentri • diare • infeksi dan respons alergi. 2. Masalah kesehatan mental, misalnya • stres dan depresi. Ada juga risiko kecelakaan, kebakaran dan penyakit karena racun lingkungan. Meskipun ada hubungan yang jelas antara perumahan dan kesehatan, sulit untuk mengkoordinasikan kegiatan ity di bidang perumahan dan kesehatan. Ini sudah waktunya untuk berbagai alasan, termasuk kesulitan dalam isolasimenghitung dan mengukur hubungan perumahan-kesehatan dan pemisahan bersejarah dari fungsi perumahan dan kesehatan, profesi dan agensi, yang membuat kerja bersama sangat menantang (Matthews 1999). Secara nasional apa yang dibutuhkan adalah agar perumahan menjadi terintegrasi agenda kesehatan masyarakat di semua tingkatan. Ini sudah dimulai terjadi; misalnya, laporan Inggris tahun 2004 Komisi Pembangunan Berkelanjutan ditandai perumahan sebagai salah satu faktor penunjang kesehatan (DEFRA 2004 dikutip dalam Stafford dan McCarthy 2006). Namun, di lapangan, perumahan dan kesehatan tetap ada tanggung jawab profesi yang berbeda. Saat present, standar perumahan diberlakukan oleh EHO yang dipekerjakan oleh otoritas lokal dan ahli kesehatanpara sional mungkin menganggap penyediaan rumah yang layak berada di luar jangkauan layanan kesehatan. Ahli kesehatanlah yang melihat efek dingin, perumahan lembab. Perumahan dan kesehatan jelas Kotak 9.17 Kegiatan Kesempatan apa yang ada dalam pekerjaan Anda mengatasi masalah perumahan?



Halaman 190 173 Faktor penentu sosial kesehatan Bab 9 terkait di tingkat strategis, tetapi ada juga beberapa ruang lingkup untuk membuat tautan di lapangan. Mengevaluasi intervensi perumahan sangatlah luar biasa sulit, karena hubungan yang kompleks antara perumahan dan faktor lain serta kesehatan, dan praktik masalah tical dan etika menggunakan eksperimental atau metode kuasi-eksperimental di bidang ini. Baru baru ini tinjauan sistematis dari efek kesehatan dari perumahan intervensi perbaikan menyimpulkan bahwa sementara banyak penelitian menunjukkan peningkatan kesehatan, penelitian kecil populasi dan jumlah faktor perancu membatasi generalisasi dari temuan mereka (Thomson et al 2001). Keberlanjutan, regenerasi dan pembaruan lingkungan Keberlanjutan berarti kemampuan untuk bertahan dan istilah ini digunakan untuk merujuk pada penggunaan yang bertanggung jawab sumber daya dan lingkungan, yang tidak berkurang kapasitas jangka panjang atau mengancam generasi mendatang. Contoh keberlanjutan termasuk teknologi hijau, misalnya daur ulang dan pemurnian air, dan energi terbarukan, misalnya tenaga surya atau angin turbin. Regenerasi atau pembaruan lingkungan bertujuan untuk memperbaiki daerah perkotaan yang tertinggal dan meliputi berbagai macam kegiatan termasuk perbaikan fasilitas perumahan dan rekreasi, penciptaan lapangan kerja asi, intervensi keamanan komunitas, berkelanjutan lingkungan, dan keterlibatan aktif dan parpartisipasi masyarakat lokal dalam proses ini. Regenerasi dan pembaruan didorong oleh kekhawatiran tentang sosial dan kesehatan ketidaksetaraan dan keberlanjutanlingkungan yang mampu. Ada celah besar yang memisahkan Lingkungan paling terpinggirkan di Inggris dari yang lain. Di Inggris, empat wilayah (Barat Laut, Utara East, London, dan Yorkshire dan Humberside) punya sangat tinggi konsentrasi tetangga yang dirampas bourhoods. Seperti yang dikatakan pemerintah, 'tujuannya adalah untuk memutus lingkaran setan perampasan dan pro-



vide dasar untuk regenerasi yang berkelanjutan dan penciptaan kekayaan '(DETR 1997, hal. 3). Regenerasi daerah perkotaan memiliki sejarah yang berasal dari lebih dari 30 tahun. Program regenerasi saat ini didanai oleh Departemen Lingkungan, Transportasi dan Daerah (DETRA) melalui Anggaran Regenerasi Tunggal (SRB). Kotak 9.18 Contoh Kaitan antara kesehatan dan perumahan dalam praktek 1. Kaitan strategis antara kesehatan dan perumahan, misalnya Direktur Laporan tahunan Kesehatan Masyarakat dan kesehatan rencana komisioning, bisa merujuk ke lokal penyediaan dan kebutuhan perumahan, dan membuat eksplisit hubungan antara perumahan dan kesehatan. 2. Sektor perumahan bisa memimpin dalam penggunaan kriteria kesehatan untuk memprioritaskan pekerjaan modal, misalnya dewan Bexley, yang menargetkan perumahan dewan program pengembangan asosiasi untuk menyediakan rumah kelompok dan kursi rodaperumahan yang dapat diakses. Bexley juga digunakan properti kosong untuk rumah sementara warga bertingkat tinggi mengalami emosional kesulitan (Matthews 1999). 3. Praktisi menghubungkan kesehatan dan perumahan dalam pemberian layanan kepada orang-orang yang rentan: terisolasi, orang tua; mereka yang habis dari rumah sakit; dan mereka yang memiliki kesehatan mental masalah, misalnya perawat kabupaten yang mengunjungi orang tua di rumah mereka seharusnya waspada terhadap tanda-tanda kemiskinan bahan bakar di rumah - misalnya hanya satu ruangan yang dipanaskan atau ruang tamu yang dingin dan lembab (Press 2003). 4. Penilaian tunggal, diperkenalkan sebagai pusat bagian dari Layanan Nasional Orang Tua Kerangka kerja, menggantikan beberapa penilaian dari klien yang sama dengan kesehatan yang berbeda dan lembaga kesejahteraan sosial. Tunggal penilaian dibagi antara relevan agensi. Penilaian tunggal meliputi



pertimbangan perumahan dan potensi untuk kecelakaan di rumah. Halaman 191 174 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bagian ketiga Alasan untuk regenerasi memiliki banyak aspek dan mencakup dimensi berikut: ekonomis (untuk meningkatkan lapangan kerja lokal); lingkungan (untuk mengembangkan lingkungan lokal yang berkelanjutan); dan sosial (untuk membangun masa depan masyarakat lokal). Putaran Inggris Tabel tentang Pembangunan Berkelanjutan mengidentifikasi mengikuti prinsip-prinsip untuk memandu regenerasi (dikutip dalam Fudge 2003): • Perhatian - jika ada yang serius Ancaman lingkungan segera bertindak untuk mencegah atau meminimalkan kerusakan. • Integrasi - mengintegrasikan keberlanjutan ke dalam semua area pembuatan kebijakan. • Pencemar yang membayar - mereka yang bertanggung jawab atas polusi harus membayar efeknya. • Pencegahan - hindari terjadinya kerusakan. • Partisipatif - kemitraan dan keputusan publik membuat pembangunan berkelanjutan. Oleh karena itu, keberlanjutan perlu diintegrasikan proyek regenerasi dan pembaruan untuk promelindungi lingkungan dan membangun solusi yang tahan lama. Ini adalah masalah global yang melampaui nasional atau regional batas, dan tindakan bersama oleh bagian globalners diperlukan untuk mengatasi masalah tersebut. Pada tahun 2001 itu PBB mengadopsi delapan Tujuan Pembangunan Milenium (MDGs) salah satunya adalah 'menjaga lingkungan keberlanjutan '. Target khusus meliputi: • Target 9: mengintegrasikan prinsip-prinsip berkelanjutan pengembangan kebijakan dan program negara; membalikkan kehilangan sumber daya lingkungan. • Target 10: mengurangi separuh proporsi orang tanpa akses berkelanjutan ke air minum yang aman. • Target 11: mencapai peningkatan yang signifikan dalam kehidupan setidaknya 100 juta penduduk daerah kumuh 2020 (UNDP 2008). Meski akses ke air bersih telah meningkat, buruk



kondisi lingkungan tetap menjadi penyebab sigpersentase penyakit yang signifikan. Di seluruh dunia 19% penyakit pada anak-anak 0–1 tahun disebabkan oleh air yang tercemar (terutama melalui diare); 10% sudah jatuh tempo karena malaria dan 10% karena malnutrisi, intesti infestasi dan penyakit terkait dengan lingkungan yang burukkondisi tal (Tulchinsky dan Varavikova 2009, hal. 334). Ada ancaman besar dari pemanasan global dan perubahan iklim termasuk penyebaran penyakit seperti malaria, penggurunan, gangguan air dan persediaan makanan, banjir dan kejadian cuaca buruk seperti itu sebagai badai. Mengatasi kerugian yang mencakup standar yang lebih rendah dards of health melibatkan kerja sama dengan kemitraan berbagai organisasi dan lembaga. Sebuah kunci Ciri regenerasi adalah kebutuhan untuk melibatkan ini mitra dan mengadopsi pendekatan antarlembaga. Itu layanan kesehatan telah diidentifikasi sebagai mitra kunci dalam strategi pembaruan. Misalnya pelayanan kesehatan pemberi kerja utama dalam komunitas dan karenanya dapat memiliki berdampak pada ekonomi lokal melalui komitmen memberikan pelatihan dan pendidikan kepada staf lokal sehingga karir mereka bisa berkembang. Dengan cara ini komunitas menjadi lebih mandiri, prospek pekerjaan lokal ditingkatkan, dan penyedia layanan lebih selaras dengan kebutuhan dan keinginan pengguna jasa. Ada tidak ada bukti pasti yang menghubungkan regenerasi dengan kesehatan perbaikan, meskipun bukti mengaitkan kemiskinan dan pengucilan sosial dengan kesehatan sangat luas. Kotak 9.19 Poin diskusi Bagaimana profesional kesehatan mungkin terlibat pekerjaan regenerasi? Kotak 9.20 Poin diskusi Mengevaluasi program regenerasi Tujuan dari program kaderisasi adalah untuk mengatasi determinan kesehatan yang luas di suatu area. Apa yang akan menjadi indikator keberhasilan program untuk setiap tujuan berikut: • memasukkan orang ke dalam pekerjaan • mengembangkan bisnis lokal • mempromosikan pembelajaran seumur hidup • mengembangkan lingkungan hidup yang berkualitas tinggi • mengembangkan lingkungan yang lebih aman



• mempromosikan kesehatan • memberdayakan komunitas. Mengapa mungkin sulit untuk mengevaluasi regenerasi inisiatif? Halaman 192 175 Faktor penentu sosial kesehatan Bab 9 Berbagai indikator lokal telah tersedia melalui dewan lokal, kepolisian dan organisasi kesehatantions. Namun, ada masalah saat menggunakannya data untuk mengevaluasi kebijakan regenerasi. Harrison (2000) mengidentifikasi beberapa faktor yang menyebabkan hal tersebut evaluasi sulit, termasuk sifat politik kebijakan perkotaan, kompleksitas rentang intervensimenghadapi banyak arena kebijakan yang berbeda (seperti pekerjaanment, perumahan, pendidikan dan pengurangan kejahatan), hubungan antara penurunan perkotaan dan nasional dan proses global, pentingnya konteks lokal teks dalam menentukan proses dan efek, efek perpindahan dan migrasi (sehingga penerima manfaat regenerasi mungkin bukan target awal komunitas), dan kebutuhan untuk mengukur proses serta hasil. Meskipun ada faktor-faktor yang membingungkan ini tor, ada beberapa penelitian yang menunjukkan hasil positifterkait dengan pembaruan lingkungan. Satu Contohnya adalah studi Blackman et al (2001) yang menunjukkan bahwa kesehatan mental dapat ditingkatkan melalui intervensi lingkungan. Sama pentingnya untuk mengenali bahwa ada aspek regenerasi yang mungkin merusak populasi dan individu kesehatan: • proses decanting warga saat perumahan perbaikan terjadi • kebisingan, gangguan dan stres yang terkait dengan pembangunan perumahan • peningkatan biaya perumahan sebagai akibat dari regenerasi program • efek pada populasi di luar daerah regenerasi melalui, misalnya, perpindahan perdagangan narkoba • peningkatan perpecahan sosial.



Regenerasi dan pembaruan lingkungan adalah pentingstrategi promosi kesehatan tant yang berdampak langsung pada ragam sosial ekonomi dan lingkungan penentu kesehatan. Menargetkan yang paling kekurangan lingkungan adalah salah satu cara untuk mengatasi ketidaksetaraan dalam kesehatan. Praktisi kesehatan memiliki peran penting untuk bermain sebagai mitra kunci dalam regenerasi dan pembaruan, dan pengalaman bekerja dengan komunitas bisa juga secara positif mempengaruhi strategi keterlibatan publik egies digunakan untuk merencanakan penyediaan layanan kesehatan. Sebuah tantanganbalas dendam untuk regenerasi adalah bagaimana menyeimbangkan menangani kebutuhan jangka pendek dan mendesak dari daerah tertinggal dengan perencanaan jangka panjang untuk keberlanjutan itu diperlukan. Mengangkut Transportasi dan kesehatan dihubungkan dengan beberapa cara: • Peningkatan transportasi yang memadai dan sesuai mobilitas masyarakat dan akses ke berbagai macam layanan, memfasilitasi pilihan. • Dominasi angkutan mobil pribadi di biaya angkutan umum mengakibatkan tingginya tarif kecelakaan lalu lintas jalan dan polusi udara, rendah tingkat aktivitas fisik, yang pada gilirannya mengarah untuk meningkatkan tingkat obesitas dan hilangnya jaringan komunitas. Kotak 9.21 Transportasi dan kesehatan • Kecelakaan lalu lintas jalan mencapai dua perlima kematian yang tidak disengaja. • Lalu lintas padat mengurangi fisik dan sosial aktivitas, mengarah ke: - isolasi dan hilangnya komunitas jaringan - mengurangi kemungkinan orang berjalan atau bersepeda untuk perjalanan singkat - gaya hidup menetap dan pertumbuhan kegemukan. • Polusi dari lalu lintas adalah penyebab utama kualitas udara yang buruk di daerah perkotaan dan berkontribusi pada pernapasan dan jantung masalah. • Di banyak wilayah di Inggris Raya, transportasi adalah sumber utama nitrogen dioksida dan



partikulat (PM10) - dua udara utama polutan. • Diperkirakan polusi udara bertanggung jawab atas kematian dini lebih dari 20.000 orang setiap tahun Eropa (8100 di Inggris) dan sakit parah kesehatan mempengaruhi lebih dari ribuan orang-orang. Halaman 193 176 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bagian ketiga Antara 1986 dan 2000 jumlah mobil terdaftar tered di Inggris meningkat dari 17,4 juta menjadi 26,7 juta. Perjalanan mobil hari ini mencakup 82% dari semuanya perjalanan dengan jarak tempuh. Tindakan kesehatan masyarakat di bidang transportasi meliputi berbagai intervensi termasuk mempromosikan fisialat transportasi yang aktif secara rutin, seperti bersepeda dan berjalan ke sekolah dan bekerja; mempromosikan penggunaan angkutan umum untuk mengurangi polusi lalu lintas; dan mengukur jaminan untuk meningkatkan keselamatan jalan, misalnya pejalan kaki, lalu lintas menenangkan dan kamera kecepatan era. Mempromosikan sarana transportasi yang aktif secara fisik dibahas lebih lanjut di bagian Aktivitas Fisik dari Bab 11. Masalah yang paling emosional, dan karenanya kemungkinan besar untuk melegitimasi keterlibatan praktisi kesehatan mungkin pengurangan cedera lalu lintas jalan dan kematian dan bidang prioritas ini dibahas lebih lanjut di Bab 10. Kecelakaan lalu lintas jalan raya adalah kejadian yang mendunia masalah, yang mempengaruhi baik maju maupun berkembang negara. Di Eropa sekitar 127.000 orang tewas dan 2,4 juta luka-luka akibat lalu lintas jalan raya kecelakaan setiap tahun (Racioppi et al 2004). Lalu lintas jalan raya kecelakaan adalah penyebab utama kematian pada usia muda orang, terutama laki-laki, dan biaya untuk masyarakat diperkirakan dikawinkan menjadi sekitar 2% dari domestik bruto produk (ibid). Namun, ada bukti lalu lintas itu kematian dapat dikurangi melalui tindakan bersama oleh berbagai pemangku kepentingan termasuk pemerintah, bisnis nesses dan institusi sipil. Misalnya di Prancis



jumlah kematian lalu lintas berkurang 20% dari 2002 hingga 2003 (WHO 2004), dan korban di jalan di Inggris Raya juga menurun (DfT 2009). Cedera pejalan kaki anak-anak yang timbul dari kecelakaan di jalan penyok adalah penyebab utama kematian tidak disengaja di UK. Pada 2008, 2807 anak terbunuh atau serius terluka di jalan raya (DfT 2009). Perampasan sosial adalah sangat terkait dengan cedera pejalan kaki anak, dengan anak-anak dari kelas sosial 5 menjadi lima kali lebih mungkin tewas dalam tabrakan lalu lintas jalan daripada anak-anak dari kelas sosial 1 (Liabo dan Curtis 2003). Kecelakaan di jalan raya diperkirakan merugikan Inggris lebih dari £ 16 miliar per tahun. Keterlibatan dalam intervensi semacam itu oleh karena itu dapat dibenarkan atas dasar sebuah kontra peduli dengan kesehatan anak, ketidaksetaraan kesehatan dan pencegahan kecelakaan. Kotak 9.21 Transportasi dan kesehatan — lanjutan • Transportasi menghasilkan hampir seperempat emisi karbon dioksida Inggris, yang berkontribusi terhadap kerusakan lingkungan dan pemanasan global. • Polusi suara dan stres akibat hidup dan bekerja di daerah yang lalu lintas padat memberikan kontribusi untuk masalah kesehatan mental. Sumber: Kunzil et al (2000), McGrogan (1999), COMEAP dikutip dalam HDA (2005) Kotak 9.22 Kegiatan Bagaimana Anda menangani masalah transportasi di dalam praktek kerja anda? Kotak 9.23 Contoh Biaya Kemacetan London (LCC) Skema LCC diperkenalkan pada tahun 2003 untuk ditangani kemacetan lalu lintas di London. Mobil pribadi memasuki zona kemacetan harus membayar biaya tambahan. Pengawasan kamera digunakan untuk memantau plat nomor mobil dan memeriksa bahwa tagihan telah dibayar. Evaluasi skema LCC menunjukkan bahwa itu efektif dalam mempromosikan metode transportasi yang lebih aktif dan mengurangi kemacetan lalu lintas. Hasil utama termasuk: • Peningkatan penggunaan angkutan umum



alih-alih penggunaan mobil pribadi (antara 35.000 dan 40.000 perjalanan mobil per hari dialihkan ke transportasi umum). • Peningkatan jarak tempuh bersepeda sebesar 28% pada tahun 2003 dan naik 4% pada tahun 2004. Halaman 194 177 Faktor penentu sosial kesehatan Bab 9 Kampanye transportasi cenderung berprofil tinggi dan politis. cized, yang dapat mengarahkan praktisi kesehatan untuk menghindari dari mereka. Lobi mobil pribadi sangat kuat dan berpengaruh ential, dan telah dikaitkan dengan kampanye media yang telah mencoba mendiskreditkan kampanye keselamatan jalan. Ketegangan ini dieksplorasi dalam contoh kamera keamanan di bawah. Kecelakaan lalu lintas jalan raya dan korban jiwa adalah yang terbanyak aspek yang jelas dan dipublikasikan dari hubungan antara transportasi dan kesehatan. Namun, masalah lain, terutama terutama polusi udara dan suara, juga penting, terutama dalam jangka panjang. Ketergantungan di Inggris pada mobil pribadi untuk transportasi telah menyebabkan peningkatan polusi udara dan suara. Undang-Undang Lingkungan 1995 menyebabkan pengembangan Kualitas Udara Nasional Strategi yang menetapkan target pengurangan delapan polutan udara utama diketahui mempengaruhi kesehatan manusia pada tahun 2010. Tujuannya adalah untuk memastikan bahwa semua orang bisa menghirup udara yang tidak menimbulkan risiko signifikan bagi kesehatan atau kualitas hidup di tempat umum. Orang yang berwenang dalam lingkup lokal harus menyusun Kualitas Udara Lokal mereka sendiri Rencana manajemen untuk mencapai tujuan kualitas udara. Area Manajemen Kualitas Udara Lokal (AQMA) dan rencana aksi diumumkan jika diantisipasi bahwa target mendapat tidak akan terpenuhi. Setelah babak pertama review dan penilaian, 129 otoritas lokal menyatakan AQMA; 75% dari AQMA ini murni karena lalu lintas. Rencana transportasi lokal bertujuan untuk mengurangi swasta penggunaan mobil dan mendorong bentuk transportasi lain seperti itu seperti berjalan kaki, bersepeda, dan menggunakan bus atau mobil bersama. Lain strategi termasuk regulasi untuk mengurangi emisi kendaraan-



sions dan meningkatkan bahan bakar, insentif pajak untuk menggunakan lebih bersih bahan bakar dan kendaraan, dan pengembangan intestrategi transportasi parut yang mendukung berkelanjutan pengembangan. Instansi pemerintah yakin bahwa rencananing dan kebijakan di bidang ini akan meningkatkan kesehatan: 'Jelas bahwa transportasi dan kesehatan tidak dapat dipisahkan dari bly terhubung. Transportasi memiliki dampak kesehatan yang besar… ' (HDA 2005, hlm.1). Mengevaluasi intervensi transportasi tions untuk mempromosikan kesehatan menderita dari masalah kontaminasi dengan variabel lain dan kesulitan dalam mengisolasi faktor-faktor yang relevan. Namun, telitilah hal ini daerah memang memberikan dasar untuk optimisme. Sebuah sistematis tinjauan efektivitas intervensi transportasi dalam meningkatkan kesehatan penduduk (Morrison et al 2003) menyimpulkan bahwa intervensi yang paling efektif adalah kampanye promosi kesehatan (untuk mencegah kecelakaan anak penyok, untuk meningkatkan penggunaan helm dan mempromosikan penggunaan dari kursi anak-anak dan penggunaan sabuk pengaman), menenangkan lalu lintas, dan undang-undang khusus untuk melarang mengemudi dalam keadaan mabuk. Sebuah pelajaran dari jaringan bersepeda nasional Inggris menyimpulkan itu modifikasi lingkungan (seperti ekstensi Kotak 9.24 Contoh Kamera keamanan Kecepatan yang berlebihan dan tidak tepat adalah penyebabnya lebih dari sepertiga kecelakaan di jalan raya Inggris. Oleh Kecelakaan di jalan raya tahun 2020 akan pindah dari urutan kesembilan ke tempat ketiga di peringkat dunia beban penyakit. Di Inggris Raya ada sekitar 3500 orang tewas dan 250.000 terluka dalam kecelakaan di jalan raya tahun. Penelitian di Norwegia, Australia, Kanada, Baru Selandia dan Inggris telah menunjukkan kamera pengaman itu mempengaruhi kecepatan mengemudi dan meningkatkan keselamatan. Hasil dari skema percontohan 2 tahun di delapan area menunjukkan bahwa jumlah orang yang tewas atau terluka parah turun 35%. Kecepatan rata-rata di daerah percontohan turun 10%. Ada publik yang bersemangat kampanye media menentang pengenalan keselamatan kamera, mengklaim bahwa mereka digunakan untuk membesarkan



pendapatan dan merupakan tindakan anti-pengendara yang menghukum. Namun, efektivitas kamera pengaman di mengurangi kecelakaan dan cedera tidak terbantahkan, dan telah menyebabkan perluasan besar-besaran kamera kecepatan. Skema kamera keamanan lokal dipimpin oleh multiKemitraan Kamera Keamanan lembaga. Mayoritas publik Inggris mendukung kamera keamanan. Sumber: Dept. of Transport News Release 11 Feb 2003, Pilkington (2003) • Melaporkan peningkatan kenyamanan dan kualitas berjalan kaki dan transportasi umum sistem. • Investasi kembali pendapatan skema untuk mendanai peningkatan lebih lanjut dalam transportasi umum, berjalan kaki, bersepeda, dan rute aman ke sekolah. Sumber: NHF (2007) Kotak 9.23 Contoh — lanjutan Halaman 195 178 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bagian ketiga rute siklus khusus) sering kali merupakan yang paling efektif tive cara mempromosikan transpor aktif (Lawlor dkk 2003). Strategi yang telah terbukti berhasil di Jerman dan Belanda termasuk lebih baik fasilitas untuk pengendara sepeda dan pejalan kaki, lalu lintas menenangkan, desain perkotaan dengan mempertimbangkan kebutuhan nonpengendara mobil, pembatasan lalu lintas di daerah perkotaan, lalu lintas pendidikan fic dan penegakan ketat kontrol lalu lintas undang-undang untuk melindungi pengendara sepeda dan pejalan kaki (Pucher dan Dijkstra 2003). Hal ini menunjukkan bahwa menangani transpelabuhan memang menghasilkan manfaat kesehatan yang signifikan, dan bahwa berbagai strategi harus digunakan, termasuk modifikasi lingkungan, undang-undang, advokasi media cacy, dan perubahan perilaku individu. Kesimpulan Faktor penentu sosial kesehatan memiliki pengaruh yang besar berdampak pada kesehatan masyarakat. Dampak ini bersifat langsung dan tidak langsung, dan sering dimediasi oleh psikosofaktor-faktor penting seperti efikasi diri dan modal sosial. Karena faktor penentu sosial jarang sesuai dengan tradisional model penyakit medis dari penyakit inang patogen,



pengaruhnya terhadap kesehatan tidak selalu diakui nized. Selain itu, banyak faktor penentu sosial kesehatan diatur dan ditangani oleh sosial dan jasa lingkungan yang secara historis terpisah dari pelayanan kesehatan. Namun, ada sekarang banyak bukti dan konsensus umum itu semua faktor penentu sosial yang dipertimbangkan dalam bab ini pendapatan, pekerjaan, perumahan, kejahatan, regenerasi dan pembaruan lingkungan, dan transportasi - memiliki a berpengaruh signifikan terhadap kesehatan. Bab ini memberikan gambaran ringkasan dari beberapa bukti yang menghubungkan determinasi sosial nants untuk kesehatan, diikuti dengan contoh intervensitions dirancang untuk mengatasi faktor penentu dan mempromosikan kesehatan. Intervensi berbasis luas dan mencakup peraturan dan perundang-undangan, modifikasi lingkungan kation, proyek komunitas dan berbasis individu bekerja dengan klien. Meskipun beberapa yang paling pentingintervensi tant berada pada tingkat kebijakan makro, praktis Para penemu telah menemukan berbagai cara inovatif mendukung kebijakan secara lokal, memungkinkan klien untuk mengatasi kendala, dan mendukung masyarakat untuk mengatasi keterbatasan. Pekerjaan yang berhasil untuk menangani faktor penentu sosial kesehatan menjadi terintegrasi dalam praktisi kesehatan, sosial dan lingkunganbeban kerja ers. Sangat penting untuk kesuksesan yang berkelanjutan dari pekerjaan ini adalah kerja kemitraan yang efektif dan keterlibatan komunitas. Bukti yang berkembang dasar untuk pekerjaan semacam itu juga penting dalam melegitimasi dan mendukung pendekatan ini. Ada potensi besartial untuk pendekatan semacam itu untuk terus mempromosikan dan mengembangkan kesehatan masyarakat. Diskusi lebih lanjut • Pertimbangkan bagaimana Anda dapat menangani hal tertentu penentu sosial kesehatan dalam Anda praktek. Sumber daya dan keterampilan apa yang Anda inginkan perlu? • Dengan mengacu pada latihan Anda, cobalah untuk menilai dampak dari salah satu faktor penentu tertentu kesehatan. Masalah apa yang Anda hadapi? Adalah ada cara di mana Anda bisa mengumpulkan yang relevan informasi secara rutin, atau lebih banyak berhubungan dengan orang lain lembaga, membuat penilaian seperti itu kurang



bermasalah? Apa keuntungan dari mengukur dampak determinan sosial ini tentang kesehatan? • Pertimbangkan jaringan Anda saat ini dan kemitraan bekerja dengan layanan lain dan agensi. Dapatkah Anda mengidentifikasi cara-cara ini proses bisa menjadi lebih mempromosikan kesehatan untuk komunitas yang Anda layani? Bacaan yang direkomendasikan • Marmot M, Wilkinson R, editor: Sosial determinan kesehatan , edisi 2, 2006, Oxford University Press. Buku yang diedit ini membahas sosial yang berbeda penentu kesehatan termasuk perumahan, transportasi, pekerjaan, makanan, dukungan sosial dan kohesi sosial, tahun-tahun awal, kemiskinan, ketidaksetaraan ras / etnis, penuaan dan seksual Halaman 196 179 Faktor penentu sosial kesehatan Bab 9 perilaku / kesehatan. Tautan dengan kebijakan konteks untuk setiap topik disertakan. Ini buku memberikan yang berguna, komprehensif dan gambaran informatif dari berbagai sosial penentu kesehatan. • Russell H, Killoran A: Kesehatan masyarakat dan regenerasi: membuat tautan , London, 2000, Badan Pendidikan Kesehatan. Panduan singkat yang merangkum beberapa bukti yang menghubungkan masalah seperti komunitas keselamatan dan perumahan dengan kesehatan. • Wilkinson R, Marmot M: Faktor penentu sosial Kesehatan: fakta padat , edisi 2, 2003, WHO Kantor Wilayah untuk Eropa. Buklet ini adalah hasil permintaan dari Kantor Wilayah WHO untuk Eropa ke meringkas bukti seputar sosial faktor penentu kesehatan menjadi 10 pesan utama untuk pembuat kebijakan. Masalah itu yang diperiksa meliputi pekerjaan, pengangguran, kehidupan awal, kecanduan, makanan, transportasi, stres,



eksklusi sosial, dukungan sosial dan sosial gradien. • Komisi Organisasi Kesehatan Dunia Penentu Sosial Kesehatan (WHO): Final Laporan: Menutup kesenjangan dalam satu generasi: Kesehatan keadilan melalui tindakan pada faktor-faktor penentu sosial kesehatan , 2008. Laporan akhir ini menyajikan bukti global dari dampak penentu sosial kesehatan dan pengaruhnya terhadap kesehatan ketidaksetaraan. Rekomendasi untuk ditangani masalah ketidaksetaraan kesehatan dibuat, berfokus pada tiga bidang: meningkat setiap hari kondisi kehidupan, mengatasi ketidakadilan distribusi kekuasaan, uang dan sumber daya di seluruh dunia, dan penelitian untuk mengukur dan memahami masalah dan menilai dampak intervensi yang dirancang untuk ditangani masalah. Referensi Acheson D: Penyelidikan independen tentang ketidaksetaraan di kesehatan , London, 1998, Kantor Alat Tulis. Alcock P: Strategi anti-kemiskinan. Dalam Adam L, Amos M, Munro J, editor: Mempromosikan kesehatan: politik dan praktek , London, 2002, Sage. Asthana S, Halliday J: Yang berhasil dalam menanggulangi kesehatan ketidaksetaraan? Jalur, kebijakan, dan praktik melalui lifecourse , Bristol, 2006, Policy Press. Bacchus L, Mezey G, Bewley S: Pengalaman mencari bantuan dari para profesional kesehatan dalam sampel wanita yang mengalami kekerasan dalam rumah tangga, Soc Care Kesehatan Komunitas 11 (1): 10–18, 2003. Benzeval M, Dilnot A, Judge K, dkk: Pendapatan dan kesehatan selama hidup: bukti dan implikasi kebijakan. Di Graham H, editor: Memahami ketidaksetaraan kesehatan , Maidenhead, 2000, Open University Press, hlm 96–113. Bewley S, Teman J, Mezey G: Kekerasan terhadap perempuan , London, 1997, Royal College of Obstetricians dan Gynecologists Press. Hitam C: Bekerja untuk hari esok yang lebih sehat: Dame Carol Review Black tentang kesehatan usia kerja Inggris populasi , London, 2008, Crown Copyright. Blackman T, Harvey J, Lawrence M, dkk: Lingkungan



pembaruan dan kesehatan: bukti dari studi kasus lokal, Health Place 7 (2): 93–103, 2001. Bonnefoy XR, SanEng MB, Moissonnier B, dkk: Perumahan dan kesehatan di Eropa: hasil awal dari sebuah studi pan-Eropa, Am J Public Health 93 (9): 1559–1563, 2003. Bonnefoy XE, Annesi-Maesano I, Aznar LM, dkk: Ulasan bukti perumahan dan kesehatan, latar belakang dokumen untuk Konferensi Menteri Keempat tentang Lingkungan dan Kesehatan, Budapest, Hongaria, Juni 23–25, 2004, www.euro.who.int/document/HOH/ ebackdoc01.pdf Campbell JC: Konsekuensi kesehatan dari pasangan intim kekerasan, The Lancet 359 (9314): 1331–1336, 2002. Chartered Institute of Environmental Health (CIEH): Survei tahunan ke dalam penegakan kebisingan otoritas lokal tindakan. Inggris dan Wales: gangguan kebisingan , London, 2001, CIEH. Bagian Informasi Kesehatan Masyarakat Kota Toronto: Kesenjangan kesehatan di kota Toronto: ringkasan laporan , Toronto, 1991, Departemen Kesehatan Masyarakat. Dahlgren G, Whitehead M: Kebijakan dan strategi untuk mempromosikan keadilan sosial dalam kesehatan , Stockholm, 1991, Institut Studi Masa Depan. Departemen Pekerjaan dan Pensiun (DWP): Peluang untuk semua: laporan tahunan ke-4, Cm 5598, London, 2002, Kantor Alat Tulis. Halaman 197 180 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bagian ketiga Departemen Pekerjaan dan Pensiun (DWP): Rumah Tangga pendapatan di bawah rata-rata - analisis pendapatan distirbution 1994/5 sampai 2003/4 , Leeds, 2005, Corporate Layanan Dokumen. Departemen Lingkungan, Transportasi dan Kawasan (DETR): Regenerasi - jalan ke depan, 1997, Situs web DETR Regenerasi www.roads.dtlr.gov.uk/ keselamatan jalan / strategi / besok Departemen Kesehatan (DH): Menilai orang: strategi baru untuk ketidakmampuan belajar di abad ke-21 , A White Kertas. Cm. 5086, London, 2001, Kantor Alat Tulis.



Departemen Kesehatan. Mengatasi kesenjangan kesehatan: a program aksi , London, 2003, DH. Departemen Kesehatan (DH): Ketidaksetaraan kesehatan: kemajuan dan langkah selanjutnya , London, 2008, DH. Departemen Transportasi. Korban di jalan raya di Great Inggris , London, 2008, DfT. Ellaway A, Macintyre S: Apakah kepemilikan rumah memprediksi kesehatan di Inggris karena memaparkan orang ke berbeda tingkat bahaya yang berhubungan dengan perumahan di dalam rumah atau nya lingkungan? Tempat Kesehatan 4: 141–150, 1998. Evandrou M, Falkingham J: Pensiun yang aman untuk semua? Persalinan lama dan baru. Dalam: Hills J, Stewart K, editor: Tenaga kerja baru, kemiskinan, ketidaksetaraan dan eksklusi , Bristol, 2005, Policy Press. Exworthy M, Stuart M, Blane D, dkk: Menangani kesehatan ketidaksetaraan sejak Acheson Enquiry , Bristol, 2003, The Policy Press / Joseph Rowntree Foundation. Flakti H, Fox J: Perbedaan angka kematian berdasarkan perumahan kepemilikan dan dengan akses mobil, Popul Trends 81: 27-30, 1995. Fudge C: Kesehatan dan keberlanjutan diperoleh dari perkotaan regenerasi dan perkembangan. Di Takano T, editor: Kota sehat dan penelitian kebijakan perkotaan , London / Baru York, 2003, Spon Press, Bab 4, hlm 41–58. Gordon D, Middleton S, Bradshaw JR: Survei Milenium kemiskinan dan pengucilan sosial 1999 , York, 2001, Yayasan Joseph Rowntree. Gould MI, Jones K: Perumahan sebagai modal kesehatan: bagaimana kesehatan lintasan dan interaksi perumahan , Cambridge, 1996, Polity Press. Harker L: Kesempatan seumur hidup: dampak dari perumahan yang buruk tentang kehidupan anak-anak , London, 2006, Shelter. Harrison T: Kebijakan perkotaan. Di Davies TO, Nutley SM, Smith PC, editor: Apa yang berhasil? Kebijakan berbasis bukti dan praktek dalam pelayanan publik , Bristol, 2000, The Policy Press. Badan Pembangunan Kesehatan: Membuat kasus: Meningkatkan transportasi kesehatan , London, 2005, HDA. Kantor Pusat: Kejahatan di Inggris dan Wales 2007/8: a ringkasan temuan utama , London, 2008, Home Kantor. Kunzil N, Kaiser R, Medina S, dkk: Dampak kesehatan masyarakat polusi udara luar ruangan dan terkait lalu lintas: Eropa penilaian, Lancet 356: 795–801, 2000.



Lawlor DA, Ness AR, Cope AM, dkk: Tantangannya mengevaluasi intervensi lingkungan untuk meningkatkan tingkat populasi aktivitas fisik: kasus Jaringan siklus nasional Inggris, J Epidemiol Community Kesehatan 57: 96–101, 2003. Leon D, Walt G: Kemiskinan, ketidaksetaraan dan kesehatan di perspektif internasional: dunia yang terbagi? Oxford, 2001, Oxford University Press. Leyland AH: Pembunuhan yang melibatkan pisau dan benda tajam lainnya benda di Skotlandia, 1981–2003, J Public Health 28 (2): 145–147, 2006. Liabo K, Curtis K: Skema penenangan lalu lintas untuk dikurangi cedera masa kanak-kanak dari kecelakaan jalan dan menanggapi pandangan anak-anak tentang apa yang penting, 2003, Apa Bekerja untuk Anak-anak Grup BuktiNugget www. proofencenetwork.org/. Komisi Kesehatan London: Kebisingan dan kesehatan: membuat link , London, 2003, Komisi Kesehatan London. Macintyre S, Ellaway A, Der G, dkk: Apakah kepemilikan perumahan dan akses mobil hanyalah penanda pendapatan atau diri menghargai? Sebuah studi Skotlandia, J Epidemiol Community Kesehatan 52: 657–664, 1998. Macintyre S, Hiscock R, Kearns A, dkk: Kepemilikan perumahan dan ketidaksetaraan kesehatan: perspektif tiga dimensi pada orang, rumah, dan lingkungan. Di Graham H, editor: Memahami ketidaksetaraan kesehatan , Maidenhead, 2000, Pers Universitas Terbuka. Marmot M, Wilkinson RG, editor: Faktor penentu sosial dari kesehatan , edisi 2, Kantor Wilayah Eropa WHO, Oxford, Inggris, 2006, Oxford University Press. Matthews G: Mengapa kesehatan masyarakat harus mencakup perumahan? Di Griffiths S, Hunter DJ, editor: Perspectives in kesehatan masyarakat , Abingdon, 1999, Radcliffe Medical Tekan. McGrogan G: Transportasi. Di Griffiths S, Hunter DJ, editor: Perspectives in public health , Abingdon, 1999, Radcliffe Medical Press. Miles R: Gangguan lingkungan dan merokok: temuan dari survei perkotaan Eropa, Soc Sci Med 63 (9): 2464–2475, 2006. Morrison DS, Petticrew M, Thomson H: Apa itu cara paling efektif untuk meningkatkan kesehatan penduduk melalui intervensi transportasi? Bukti dari



tinjauan sistematis, J Epidemiol Community Health 57 (5): 327–333, 2003. Naidoo J, Wills J: Yayasan untuk promosi kesehatan , edisi 3, London, 2009, Baillière Tindall. Halaman 198 181 Faktor penentu sosial kesehatan Bab 9 NHF: Membangun kesehatan, menciptakan dan meningkatkan tempat untuk hidup sehat dan aktif: cetak biru tindakan , London, 2007, Forum Jantung Nasional. OECD WHO: Panduan DAC dan seri referensi: kemiskinan dan kesehatan , Paris, 2003, OECD. Pawson R, Tilley N: Evaluasi realistis , London, 1997, Sage. Pilkington P: Kamera kecepatan sedang diserang di Inggris, Inj Sebelumnya 9: 293–294, 2003. Plichta SB: Kekerasan pasangan intim dan kesehatan fisik konsekuensi, J Interpers Violence 19 (11): 1296–1323, 2004. Tekan V: Kemiskinan bahan bakar dan kesehatan: pedoman untuk primer organisasi perawatan dan kesehatan masyarakat dan perawatan primer profesional , London, 2003, National Heart Forum / Fakultas Kesehatan Masyarakat. Pucher J, Dijkstra L: Mempromosikan berjalan kaki dan bersepeda yang aman ke meningkatkan kesehatan masyarakat: pelajaran dari Belanda dan Jerman, Am J Public Health 93 (9): 1509–1516, 2003. Racioppi F, Eriksson L, Tingvall C, dkk: Mencegah jalan kecelakaan lalu lintas: perspektif kesehatan masyarakat untuk Eropa , Kopenhagen, 2004, Organisasi Kesehatan Dunia Kantor Wilayah untuk Eropa. Raphael D: Pengantar faktor penentu sosial dari kesehatan. Di Raphael D, editor: Penentu sosial dari kesehatan: perspektif Kanada , edisi 2, Toronto, 2008, Canadian Scholars 'Press, hal 2–19. Royal College of Midwives (RCM): Kekerasan dalam rumah tangga di kehamilan , Kertas Posisi No. 19, London, 1997, RCM. Shaw M, Tunstall H, Dorling D: Meningkatnya ketidaksetaraan dalam risiko pembunuhan di Inggris: tren demografis dan distribusi spasial pembunuhan, 1981–2000, Kesehatan Tempat 11 (1): 45–54, 2004.



Shibuya K, Hashimoto H, Yano E: Pendapatan individu, distribusi pendapatan, dan kesehatan yang dinilai sendiri di Jepang: analisis cross sectional dari perwakilan nasional sampel, Br Med J 324: 16, 2002. Unit Pengucilan Sosial: Komitmen baru untuk Rencana Aksi Strategi Nasional pembaruan lingkungan Laporan oleh Social Exclusion Unit , London, 2001, Kantor Kabinet. Stafford M, McCarthy M: Perumahan lingkungan Dan kesehatan. Dalam: Marmot M, Wilkinson RG, editor: Faktor penentu sosial kesehatan: fakta padat , edisi 2, Kopenhagen, 2006, WHO. Steptoe A, Perkins-Porras L, McKay C, dkk: Perilaku penyuluhan untuk meningkatkan konsumsi buah dan sayuran pada orang dewasa berpenghasilan rendah: uji coba secara acak, Br Med J 326: 855, 2003. Sturm R, Gresenz CR: Ketimpangan pendapatan dan keluarga pendapatan dan hubungannya dengan pengobatan kronis kondisi dan gangguan kesehatan jiwa, Br Med J 324: 20, 2002. Sutherland H, Sefton T, Piachaud D: Kemiskinan di Inggris: dampak kebijakan pemerintah sejak 1997 , York, 2003, Yayasan Joseph Rowntree. Taket A, Perawat J, Smith D, dkk: Menanyakan wanita secara rutin tentang kekerasan dalam rumah tangga di lingkungan kesehatan, sdr. Med J 327: 673–676, 2003. Thomson H, Petticrew M, Morrison D: Efek kesehatan perbaikan perumahan: tinjauan sistematis studi intervensi, Br Med J 323: 187–190, 2001. Townsend P: Poverty in the UK , Harmondsworth, 1979, Pinguin. Tulchinsky TH, Varavikova EA: Kesehatan masyarakat yang baru , edn 2, Boston, 2009, Elsevier dan Academic Press. Program Pembangunan Perserikatan Bangsa-Bangsa 2008. Manusia Laporan Pembangunan 2007/2008, UN. PBB: Laporan tujuan pembangunan milenium , New York, 2007, PBB. Watterson A: Kesehatan kerja. Di Watterson A, editor: Kesehatan masyarakat dalam praktek , Basingstoke, 2003, Palgrave / Macmillan. Welsh BC, Farrington DP: Efek pencegahan kejahatan televisi sirkuit tertutup: tinjauan sistematis , Studi Penelitian Kantor Pusat 252, London, 2002,



Pengembangan Penelitian dan Statistik Home Office Direktorat homeoffice.gov.uk diakses 29/9/03. Wilkinson R, Marmot M: Faktor penentu sosial dari kesehatan: fakta padat , edisi 2, Kopenhagen, 2003, WHO Kantor Wilayah untuk Eropa. Wilkinson R, Pickett K: Tingkat semangat sejati: mengapa lebih setara masyarakat hampir selalu menjadi lebih baik , London, 2009, Allen Jalur. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO): Kekerasan terhadap wanita: masalah kesehatan prioritas , Jenewa, 1997, Wanita Kesehatan dan Perkembangan, Keluarga dan Reproduksi Kesehatan, WHO. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO): Laporan dunia di jalan pencegahan kecelakaan lalu lintas , Jenewa, 2004, WHO. Komisi Sosial Organisasi Kesehatan Dunia Determinan Kesehatan (WHO): Laporan akhir: penutupan kesenjangan dalam satu generasi: keadilan kesehatan melalui tindakan faktor penentu sosial kesehatan , Jenewa, 2008, WHO. Halaman 199 halaman ini sengaja dibiarkan kosong Halaman 200 183 10 Bab Sepuluh GAMBARAN Selama seabad terakhir, telah terjadi perubahan besar dalam beban penyakit - dari penyakit menularkemudahan dari kesembilan belas dan awal abad ke-20 bergantung pada penyakit kronis di abad kedua puluh dan sekarang. Penyakit kronis seperti penyakit jantung koroner. kemudahan (PJK) dan kanker juga sangat terkait dengan faktor gaya hidup seperti merokok, pola makan yang buruk, fisik kal ketidakaktifan dan konsumsi alkohol. Perubahan seiring waktu beban penyakit telah bergeser penekanan kesehatan masyarakat dari perlindungan kesehatan Tindakan untuk menanggulangi penyakit menular kebijakan promosi kesehatan yang menargetkan perilaku individu faktor risiko dan gaya hidup, serta yang lebih luas faktor penentu kesehatan, seperti kemiskinan dan pendidikan kation. Namun perlindungan kesehatan masih merupakan strategi penting dalam konteks baru, muncul-



ing dan penyakit menular yang muncul kembali (seperti HIV, Virus Ebola, vCJD, flu burung dan babi, dan tuberkulosis losis). Teknologi diagnostik baru, termasuk itu berdasarkan genetika, juga bisa berperan dalam ing kesehatan penduduk. Bab ini mengulas dua kunci strategi dalam pencegahan penyakit - imunisasi dan skrining - dan melanjutkan untuk membahas pendekatan untuk beberapa penyebab utama dari kesehatan yang buruk di dua puluh abad pertama - penyakit jantung koroner, kanker, kecelakaan, sakit jiwaan dan HIV. Poin-poin penting • Penyakit dan strategi kesehatan nasional • Pendekatan pencegahan penyakit - Imunisasi - Pemutaran • Mengatasi penyebab utama penyakit - Penyakit kardiovaskular - Kanker - Kecelakaan - Penyakit mental - HIV / AIDS Penyebab utama kesehatan yang buruk Halaman 201 184 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan BAGIAN KETIGA pengantar Kebanyakan strategi kesehatan internasional berusaha untuk mengamankan perbaikan kesehatan dengan meningkatkan harapan hidup dan mengurangi kematian dini (menambah tahun hidup) dan meningkatkan kualitas hidup dan meminimalkan penyakit ness (menambahkan umur ke tahun). Di Inggris, ini tercapai dengan berfokus pada bidang kesehatan utama 4 penyebab utama kematian dini atau penyakit yang bisa dihindari kesehatan 4 responsif terhadap intervensi yang efektif 4 setuju untuk pengukuran dan pemantauan. Saving Lives: Our Healthier Nation (DH 1999a) kanker yang teridentifikasi, penyakit jantung koroner (PJK) dan stroke, kecelakaan dan cedera yang tidak dapat ditentukan dan kesehatan mental sebagai bidang prioritas. Masyarakat Badan Kesehatan Kanada [http: //www.phac-aspc.



gc.ca] juga termasuk penyakit pernapasan kronis, diabetes dan penyakit muskuloskeletal. Fokus dari banyak strategi adalah pencegahan penyakit tertentu. memudahkan daripada promosi kesehatan di perusahaan munity secara keseluruhan atau peningkatan kesehatan kelompok tertentu. Ada banyak masalah prioritas, dan mencantumkan mereka tidak boleh menyiratkan bahwa hubungan merekakapal untuk perilaku seperti merokok tidak diakui. Strategi nasional lainnya fokus pada faktor risiko itu menyebabkan kesehatan yang buruk seperti merokok, alkohol dan diet (mis Kantor Skotlandia 1998). Dua penyebab kematian paling umum di Inggris adalah penyakit jantung koroner dan kanker. Mengatasi penyebab utama ini kesehatan yang buruk sering didorong oleh model medis yang berfokus pada diagnosis dan pengobatan dini penyakit atau prekursornya seperti hipertensi atau diabetes. Kerangka Layanan Nasional untuk Diabetes (DH 2001a), misalnya, berfokus pada identifikasi penderita diabetes; perawatan klinis; mengelola keadaan darurat diabetes; perawatan orang dengan diabetes di rumah sakit; diabetes dan kehamilan; dan deteksi dan pengelolaan jangka panjang komplikasi. Bagaimanapun, pencegahan penyakit membutuhkan penanganan faktor risiko yang umum pada banyak penyakit: 4 mengurangi prevalensi merokok 4 memperbaiki pola makan dan nutrisi 4 meningkatkan aktivitas fisik 4 mengurangi kelebihan berat badan dan obesitas. Bab 11 membahas bagaimana gaya hidup ini berubah sedang ditangani melalui promosi kesehatan intervensi. Cara paling umum untuk menilai kesehatan perbaikan adalah melalui penurunan angka kematian dan morbiditas. Oleh karena itu, praktisi mungkin merasa sulit untuk melakukannya keluar dari kerangka berfokus penyakit ini dan pikirkan tentang bagaimana mereka dapat mengatasi penyebab utama dari kesehatan dalam pendekatan salutogenik. Sebagai contoh, tujuan untuk bidang prioritas kesehatan mental dinyatakan sebagai promosi kesehatan, tetapi setting target untuk pencapaian menyebabkan ekspresinya berfokus pada penyakit: 'Untuk mengurangi tingkat kematian dari



bunuh diri dan cedera yang tidak ditentukan setidaknya seperlima 2010 '(DH 1999a). Pencegahan penyakit hanyalah salah satu bagian dari masyarakat praktik kesehatan. Tujuan utama kesehatan masyarakat diidentifikasi dalam standar untuk kesehatan masyarakat spesialis latihan adalah 4 untuk meningkatkan kesehatan dan kesejahteraan di populasi 4 untuk mencegah penyakit dan meminimalkan konsekuensinya 4 untuk memperpanjang hidup yang berharga 4 untuk mengurangi ketidaksetaraan dalam kesehatan. Salah satu bidang utama kompetensi adalah surveiltombak dan penilaian kesehatan populasi dan kesejahteraan. Bab ini membahas dua hal yang berbeda pendekatan pencegahan penyakit: skrining dan imunisasi. Pendekatan penyakit pencegahan Pertanyaan sentral dalam pencegahan penyakit adalah apakah mengadopsi 4 pendekatan populasi yang di tuju adalah untuk menurunkan tingkat risiko rata-rata di populasi atau 4 pendekatan berisiko tinggi di mana orang di risiko tertentu diidentifikasi dan ditawarkan nasihat dan pengobatan. Halaman 202 185 Penyebab utama kesehatan yang buruk BAB 10 Karena kebanyakan kondisi mengikuti kelainan yang kira-kira normal kontribusi dalam populasi secara keseluruhan, ada banyak lebih banyak orang dengan faktor risiko atau kondisi di tubuh utama populasi. Para- pencegahan dox (Rose 1993) menyatakan bahwa banyak orang membutuhkannya mengambil tindakan protektif guna mencegah timbulnya penyakit di a beberapa. Oleh karena itu, akan ada lebih banyak perbaikan kesehatan penduduk jika setiap orang mengurangi risikonya (mis tingkat kolesterol mereka) dibandingkan jika sedikit di berisiko tinggi kategori mengurangi tingkat kolesterol mereka ke rata-rata. Ini lebih mendukung pendekatan populasi secara keseluruhan daripada pendekatan yang ditargetkan, yang mungkin pada awalnya



muncul pilihan yang lebih logis. Rose (1993) menyarankan gest bahwa banyak intervensi yang bertujuan untuk meningkatkan kesehatan memiliki pengaruh yang relatif kecil terhadap kesehatan dari kebanyakan orang dan karena itu diakui manfaatnya. cocok program populasi terlalu ditekankan mendorong orang untuk mengambil tindakan. Ujian bagian iniInes konsep penyaringan - proses aktif berusaha untuk mengidentifikasi prekursor penyakit pada mereka yang dianggap sehat - sebagai cara pencegahaning penyakit. Skrining telah diakui dan diterima sebagai bagian dari perawatan kesehatan umum tetapi baru-baru ini tahun keefektifan biaya, kemanjuran dan penerimaan Ity program massa semacam itu telah dipertanyakan. Penyakit menular merupakan sepertiga dari semua kematian di seluruh dunia. Diare, campak, tuberkulosis (TB) dan malaria saja mencapai hampir 10 jutasinga dan 18% dari semua kematian di negara berpenghasilan rendah (WHO 2008). Getting Ahead of the Curve , Inggris Raya strategi untuk memerangi penyakit menular (dan lainnya bentuk perlindungan kesehatan) (DH 2002a), menjelaskan ancaman baru bagi kesehatan: 4 munculnya kembali penyakit yang pernah dianggap ditaklukkan (misalnya TB, polio) 4 munculnya penyakit baru (misalnya yang paling terkenal HIV, tapi tahun 2003 melihat munculnya SARS, sebuah wabah di Cina yang dengan cepat menyebar ke negara lain negara, dan 2009 melihat flu babi di seluruh dunia pandemi) 4 terorisme. Ada banyak alasan mengapa penyakit menular ada sekali lagi menjadi masalah kesehatan masyarakat yang utama, segera meminta pemerintah Inggris untuk membentuk Perlindungan Kesehatan Badan pada tahun 2003 untuk meninjau infeksi baru dan penyakit serius dan memperkuat sistem pengawasan. Salah satu faktornya adalah penggunaan antibiotik yang sembarangan untuk mengobati penyakit dan untuk meningkatkan pertumbuhan pada hewan yang menyebabkan peningkatan resistensi mikroba. Lain faktor penyebaran penyakit tersebut termasuk populasi pergerakan, kemiskinan dan kondisi sosial yang buruk. Kotak 10.1 Poin diskusi Apa implikasi dari pencegahan paradoks untuk peningkatan kesehatan? Kotak 10.2 Contoh



Penyebaran TB TBC adalah contoh penyakit yang semakin parah kondisi sosial memungkinkan penyebaran infeksi. WHO menyatakan TB sebagai darurat global 1993, dan pada tahun 1998 diperkirakan sepertiga dari populasi dunia terinfeksi mycobacterium tuberkulosis. Inggris mengalami penurunan yang stabil Pemberitahuan TB dari 50.000 kasus setiap tahun di tahun 1940-an menjadi sekitar 5.000 kasus pada tahun 1980-an sebagai konsekuensi dari pengenalan BCG imunisasi dan terapi anti tuberkuler. Namun kasus TB telah meningkat 73% di London sejak itu 1987 dan insiden di beberapa wilayah London melebihi 50 per 100.000, sebagian besar kasus terjadi pada orang yang lahir di negara di mana penyakit endemik. Penyebaran infeksi HIV dan munculnya resistensi multi obat berkontribusi pada dampak memburuknya penyakit di seluruh dunia. Sumber: British Thoracic Society (2000) Halaman 203 186 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bagian ketiga Imunisasi telah menjadi salah satu strategi utama untuk mengatasi penyakit menular. Di Angola, misalnya, 10 juta anak telah divaksinasi polio di 3 hari pada tahun 2003. Namun pada tahun yang sama Inggris melihat munculnya keprihatinan publik yang serius atas keselamatan dari vaksin campak, gondok dan rubella (MMR) program bangsa (sejak diakui sebagai tidak berdasar) yang melihat tingkat imunisasi di London turun menjadi 55%. Bagian ini membahas dilema bagi praktisi yang ditimbulkan oleh imunisasi dan tantangan penilaianing dan mengkomunikasikan risiko kepada publik. Penyaringan Komite Penyaringan Nasional mendefinisikan layaring sebagai: layanan kesehatan masyarakat di mana anggota populasi yang ditentukan, yang belum tentu merasa mereka berisiko, atau sudah terkena penyakit atau komplikasinya, adalah



mengajukan pertanyaan atau menawarkan tes, untuk mengidentifikasi orang-orang yang lebih mungkin untuk dibantu daripada dirugikan oleh tes atau perawatan lebih lanjut mengurangi risiko suatu penyakit atau komplikasinya. http://www.nsc.nhs.uk Ada beberapa jenis penyaringan yang digunakan: 4 skrining massal dari seluruh kelompok populasi, untuk Misalnya skrining payudara dan serviks wanita 4 skrining selektif kelompok risiko tinggi, misalnya tes yang diusulkan pada pendatang baru untuk TB dan HIV 4 penyaringan anonim digunakan untuk mendeteksi tren di kesehatan masyarakat, misalnya pasien diabetes di Latihan umum 4 skrining oportunistik bila ada kesempatan diambil pada konsultasi umum untuk ditanyakan perilaku yang berhubungan dengan kesehatan 4 pemeriksaan kesehatan tidak terkait dengan tertentu penyakit, tapi melihat gaya hidup secara umum, untuk Misalnya klinik wanita sehat 4 skrining genetik untuk menyelidiki faktor yang diturunkan untuk membantu keputusan pengasuhan, misalnya skrining sel sabit 4 skrining rutin pada masa bayi dan masa kanak-kanak. Ada masalah etika tertentu yang terkait dengan skrining dan itu bukan hal yang baik. Ini mungkin menggerakkan seseorang dari menganggap diri mereka sendiri menjadi sehat untuk keadaan memiliki penyakit yang teridentifikasi kemudahan atau kondisi, dengan kecemasan petugas dan pengobatan yang berpotensi invasif untuk pasien. Nya manfaat, oleh karena itu, dalam hal diagnosis dini memerlukan perawatan yang lebih radikal dan dikurangi morbiditas dan mortalitas, harus lebih besar daripada disadkeuntungan atau biaya. Komite Penapisan Nasional telah menetapkan a kerangka kerja untuk penyaringan yang menguraikan panduangaris dan prinsip yang ditetapkan oleh Kesehatan Dunia Organisasi pada tahun 1968 (Wilson Jungner 1968): 4 Penyakit ini harus umum dan serius. 4 Penyakit harus memiliki tahap laten yang dikenali selama gejala awal dapat dideteksi. 4 Harus ada yang sederhana, aman, tepat dan tes skrining yang divalidasi. 4 Tes harus dapat diterima oleh populasi.



4 Harus ada pengobatan yang efektif atau intervensi untuk pasien yang diidentifikasi melalui deteksi dini, dengan bukti awal pengobatan yang mengarah ke hasil yang lebih baik daripada terlambat pengobatan. 4 Program penyaringan harus efektif dalam mengurangi mortalitas atau morbiditas. 4 Manfaat dari program pemeriksaan harus melebihi fisik dan psikologis bahaya (disebabkan oleh tes, prosedur diagnostik dan pengobatan). 4 Biaya peluang program skrining (termasuk pengujian, diagnosis, pengobatan, administrasi, pelatihan dan jaminan kualitas) harus seimbang secara ekonomi dalam kaitannya dengan pengeluaran untuk perawatan medis secara keseluruhan (yaitu nilai untuk uang). Kotak 10.3 Poin diskusi Penyaringan apa yang mungkin dilakukan di primer pengaturan perawatan? Faktor-faktor apa yang perlu dipertimbangkan akun untuk menentukan praktik yang baik? Halaman 204 187 Penyebab utama kesehatan yang buruk Bab 10 Program skrining mungkin berarti lebih sedikit perhatian tion diberikan untuk memahami dan mengatasi penyebabnya penyakit. Berbagai faktor risiko telah ditemukan diidentifikasi terkait dengan kanker payudara termasukberat badan, pemberian ASI terbatas dan alkohol konsumsi. Skrining adalah layanan yang populer dan ada a permintaan konstan untuk lebih banyak skrining dari pasien, kelompok penekan, media dan dokter. Dalam Inggris, hanya ada tiga skrining kanker nasional program untuk kanker payudara, kanker serviks, dan untuk kanker usus menggunakan tes darah okultisme feses. Namun itu hanya bermanfaat bila ada yang efektif intervensi atau pengobatan yang lebih efektif jika disampaikan pada awal perkembangan penyakit kondisi. Program penyaringan nasional untuk Kotak 10.4 Contoh



Skrining untuk kanker prostat Kanker prostat adalah penyebab utama kedua kematian akibat kanker pada pria di Inggris. Setiap tahun 34.000 kasus telah didiagnosis dan ada lebih dari itu 10.000 kematian. Belum skrining untuk kanker prostat kontroversial. Sekitar usia 80 tahun 50% pria memiliki beberapa bentuk prostat kanker tetapi lebih banyak pria akan meninggal dengan penyakit tersebut daripada itu. Skrining untuk kanker prostat melibatkan pemeriksaan pria asimtomatik dengan darah tes untuk antigen spesifik prostat (PSA). Dibesarkan tingkat PSA bukanlah indikator yang sangat dapat diandalkan kanker. Ini mungkin diikuti oleh rektal digital pemeriksaan untuk mendeteksi pembesaran atau perubahan kelenjar prostat. Mereka yang mengidap penyakit mungkin ditawarkan prostatektomi atau radioterapi dan orang dengan penyakit lanjut mungkin memiliki hormon terapi manipulasi untuk memperlambat atau mengecilkan tumor. Intervensi ini membawa risiko nyeri yang meningkat dan berbagai tingkat inkontinensia atau impotensi. Tingkat pengujian yang meningkat dapat menyebabkan dilema apakah akan mengobati kanker secara agresif atau untuk mengadopsi pendekatan yang lebih konservatif dari 'menunggu Dan lihat'. Skrining untuk kanker prostat tidak oleh karena itu saat ini memenuhi kriteria dasar untuk skrining - pengujian itu akan meningkatkan prognosis dari mereka yang mengidap penyakit tersebut, meningkatkan kualitas hidup dan bahwa tersedia pengobatan yang efektif. Dua uji coba internasional besar ke dalam kanker prostat memiliki kesimpulan yang kontradiktif: Studi Skrining Acak Eropa untuk Kanker Prostat (ERSPC) mempelajari 182.000 pria berusia antara 50 dan 74 dan menemukan skrining itu dapat mengurangi kematian hingga 20% sementara Prostat, Paru-paru, Skrining kanker kolorektal dan ovarium (PLCO) percobaan melaporkan tidak ada manfaat. Pada tahun 2001, Inggris meluncurkan 'pilihan berdasarkan informasi' pendekatan yang mencakup selebaran informasi baru dan DIPEx (database pasien individu pengalaman). Padahal para kritikus membantah ketentuan itu informasi tertulis untuk memastikan bahwa pasien dapat membuat pilihan yang terinformasi tidak cukup. Itu informasi harus dipahami dan dibingkai



sedemikian rupa sehingga tidak menyarankan ada hak atau pilihan yang salah. Donovan et al (2001) mengutip beberapa penelitian itu menunjukkan bahwa alat bantu keputusan seperti video menghasilkan tingkat pengetahuan yang lebih tinggi tetapi memiliki efek yang berbeda-beda pada keputusan itu sendiri. Mereka mengklaim itu pada setidaknya diperlukan 20 menit untuk memberikan hasil yang akurat dan informasi yang dapat dimengerti. Mereka juga membesarkan masalah mengkomunikasikan risiko kepada publik, berpendapat bahwa 'pernyataan yang kuat' diperlukan untuk menjelaskan ketidakpastian manfaat sejak dini deteksi dan pengobatan prostat lokal kanker. Sumber: http://www.prostatecancercharity.org.uk, http://www.menshealthforum.org.uk, http: // www. cancerresearchuk.org, Departemen Kesehatan (DH) (2000c) Rencana kanker prostat nasional. London, Eksekutif NHS Halaman 205 188 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bagian ketiga kanker payudara dan serviks menyoroti beberapa masalah tentang program penyaringan yang berhasil terkait dengan prinsip-prinsip utama yang diuraikan di atas. Yang pertama ini adalah apakah ada bukti bahwa itu berkurang kematian. Kanker payudara adalah penyebab terbesar kematian pada wanita berusia di bawah 65 tahun dan terhitung sekitar 12.000 kematian setiap tahun (ONS 2009). SEBUAH sejumlah uji coba dilakukan untuk menilai efektivitas program skrining payudara. Itu Laporan Forrest tahun 1986 menyimpulkan bahwa ada a kasus skrining mamografi untuk wanita usia 50–64 dan pada 2008 untuk wanita berusia 47–73. Ahligramme dimulai pada tahun 1988, didanai dari pusat dan dengan mekanisme penjaminan mutu nasional. Namun, kontribusi program skrining untuk setiap penurunan angka kematian terus-menerus dipertanyakan. Itu angka kematian standar usia dari kanker payudara memiliki turun drastis dari sekitar 42 per 100.000 pada tahun 1990 menjadi 27 per 100.000 pada tahun 2007. Beberapa studi ies menghubungkan ini dengan program skrining tetapi



karena cakupan nasional tidak tercapai sampai 1993 kemungkinan jatuhnya disebabkan oleh pengobatan yang lebih baikment. Ulasan Cochrane yang diperbarui (Gøtzsche dan Nielsen 2009) menyimpulkan bahwa hanya ada sedikit bukti dari uji coba acak besar untuk mendukung mamogprogram raphy. Skrining bukanlah aktivitas tanpa biaya. Ada sebuah keseimbangan halus antara mendeteksi semua dengan dismeringankan sekaligus melindungi mereka yang tidak terkena penyakit alarm palsu dan prosedur invasif yang tidak perlu (lihat Tabel 10.1). Selebaran Inggris bertuliskan 'Payudara skrining: fakta ', yang menunjukkan informasition bisa dipercaya. Analisis informasi yang diberikan kepada wanita di enam negara menunjukkan bahwa pentingnya bahaya skrining yang berlebihan (diagnosis berlebihan dan pengobatan wanita sehat) tidak disebutkan (Gøtzsche dkk 2009). Prinsip utama penyaringan adalah bahwa biaya tesing, diagnosis dan pengobatan harus seimbang terkait dengan pengeluaran untuk perawatan secara keseluruhan. Dada Program skrining kanker diperkirakan memakan biaya £ 8638 per nyawa yang diselamatkan ketika didirikan (Clarke dan Fraser 1991). Profesor Michael Baum, seorang tokoh kunci dalam menyiapkan program skrining payudara, telah menyerukannya untuk dihapus, dengan alasan yang lebih jauh lagi perhatian harus diberikan pada pengobatan yang lebih efektif bagi mereka yang menunjukkan gejala (Baum 1999). Penekanan khusus ditempatkan pada pencapaian serapan tinggi tingkat skrining. Misalnya, praktik umum menerima pembayaran insentif untuk apusan serviks tercapai lebih dari 80% populasi wanita yang memenuhi syarat. Penekanan telah ditempatkan pada program skrining payudara. tata bahasa pada sistem yang mengurangi lamanya waktu itu seorang wanita harus menunggu tes atau perawatan lebih lanjut (semua rujukan GP yang mendesak harus dilihat dalam 14 hari). Prinsip lain dari skrining adalah tes harus diterima secara sosial dan etis dan menguntungkan manfaat harus melebihi fisik atau psikologis apa pun bahaya yang mungkin timbul dari pengujian. Klamidia sering terjadi tetapi tanpa gejala secara seksual infeksi menular (IMS). Skrining oportunistik Kotak 10.5 Poin diskusi



Informasi apa yang harus disediakan skrining kanker payudara? Tabel 10.1 Manfaat dan kerugian skrining Manfaat Kekurangan Prognosis membaik untuk beberapa terdeteksi individu Pengobatan berlebihan yang tidak signifikan atau kelainan kecil, misalnya lumpektomi Perawatan yang kurang radikal Mahal Kepastian bagi mereka dengan hasil negatif Jaminan palsu bagi mereka yang memiliki hasil negatif palsu Kecemasan atau tidak perlu pengobatan untuk mereka yang menderita hasil positif palsu Masalah yang timbul dari tes skrining itu sendiri Sumber: Diadaptasi dari Chamberlain (1984). Halaman 206 189 Penyebab utama kesehatan yang buruk Bab 10 untuk mereka yang berusia kurang dari 25 tahun ditawarkan di UK. Studi menunjukkan (Pavlin et al 2006) sebagai berikut hambatan untuk menyerap: 4 ketidaktahuan dan informasi yang tidak akurat 4 stigma yang timbul dari asosiasinya sebagai IMS 4 ketakutan dan kecemasan tentang infertilitas 4 kecemasan tentang pemberitahuan pasangan 4 ketidaknyamanan dengan pengumpulan sampel. Tampak jelas pencapaian cakupan yang baik dari suatu nasional program skrining tergantung pada pemahaman itu faktor psikologis yang dapat mempengaruhi kehadiran dan memastikan aksesibilitas dan penerimaan program itu sendiri. Kelompok tertentu - kelas pekerja perempuan, lesbian dan etnis minoritas - jumlahnya banyak kecil kemungkinannya untuk menghadiri mamografi atau a



tes noda. Imunisasi Imunisasi telah menjadi strategi kunci dalam penurunan tersebut penyakit menular selama 100 tahun terakhir dan salah satu tujuan deklarasi Alma Ata (WHO 1978) adalah untuk mengimunisasi populasi dunia melawan mayoritas penyakit menular. Vaksinasi bekerja dengan memasukkan sejumlah kecil organisme untuk merangsang sistem kekebalan tubuh untuk menghasilkan antibodi melawan penyakit itu, yang dihasilkan dalam kekebalan. Tujuannya adalah untuk melindungi individu terhadap penyakit serius dan untuk melindungi masyarakat nity secara keseluruhan (kekebalan kawanan) - ketika anggota dari komunitas yang tidak kebal terhadap suatu penyakit masih terlindungi dari itu memberikan jumlah yang cukup orang-orang dalam komunitas itu kebal. Mencapai a tingkat kekebalan kawanan yang tinggi (misalnya untuk campak, 90% dari populasi yang perlu diimunisasi, lihat http: // www. immunisation.nhs.uk) artinya tidak terlindungi individu cenderung tidak mengalami penyakit, dan karena itu diimunisasi dan tidak diimunisasi individu dilindungi. Keberhasilan program vaksinasi terhadap penyakit seperti cacar (dinyatakan diberantas oleh WHO) berarti pengenalan vaksin lainjumlah obat seperti influenza atau meningitis telah berkurang dipertanyakan. Namun, vaksin telah disalahkan efek kesehatan yang merugikan. Misalnya, rejan vaksin batuk dikaitkan dengan kerusakan otak dan di akhir 1990-an sebuah kontroversi besar muncul di Inggris atas vaksin MMR dan diduga terkait dengan autisme dan Penyakit Crohn. Kepercayaan publik terhadap keamanan vaksin turun dan penyerapan MMR turun menjadi 55% di beberapa bagian London (lihat www.hpa.org.uk). Kekhawatiran ini mengarah pada penyorotan etika utama kekhawatiran tentang program imunisasi. Di bulan Juni 2003 seorang hakim Pengadilan Tinggi memutuskan bahwa dua gadis berusia 4 tahun dan 10 harus diberikan vaksinasi MMR sesuaimenuruti keinginan ayah mereka dan mengesampingkan ibu merekakeberatan er. Keputusan hakim bukanlah sebuah langkah untuk vaksinasi wajib tetapi dibuat di interest anak, yang dipisahkan oleh orang tua



tidak setuju. Menolak vaksinasi polio adalah ilegal di Belgia. Vaksinasi adalah syarat masuk sekolah di AMERIKA SERIKAT. Dengan cara ini, kebebasan individu dibatasi menjaga kesehatan penduduk dan semua terpapar risiko yang sama dan berkontribusi pada kekebalan kawanan. Kotak 10.6 Poin diskusi Intervensi promosi kesehatan apa yang dapat ditingkatkan adopsi skrining serviks secara luas? • Menargetkan mereka yang tidak pernah disaring pemeriksaan catatan pasien dan Daftar Pemberitahuan Sebelumnya. • Panggilan telepon undangan dan konseling. • Meningkatkan penerimaan prosedur melalui informasi pendidikan kesehatan yang lebih baik. • Lebih sensitif terhadap sosial dan budaya faktor. • Skrining oportunistik. • Imbalan dan insentif pasien. • Surat dari seorang selebriti. Kotak 10.7 Poin diskusi Haruskah Inggris memperkenalkan wajib vaksinasi? Halaman 207 190 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bagian ketiga Tentu saja, argumen tandingannya adalah jika ada alasan yang masuk akal untuk keraguan tentang keamanan vaksin, individu harus memiliki hak untuk membuatnya sendiri penilaian yang kompeten dan terinformasi. Tantangan bagi praktisi adalah bagaimana mereka dapat membantu orang tua membuat keputusan yang tepat. Hubungan dokter pembayaran untuk jumlah anak yang diimunisasi dapat mengakibatkan kurangnya kepercayaan oleh orang tua terhadap nasehat apapun ditawarkan tidak tertarik. Ada banyak alasan selain kondisi saat ini. keprihatinan tentang keamanan vaksin yang menjelaskan mengapa individuals mungkin tidak divaksinasi dan ini biasa terjadi berbagai penyakit: 4 tingkat pengetahuan yang rendah tentang penyakit, untuk



Misalnya 17% pria yang melakukan hubungan seks dengan pria tidak tahu bahwa hepatitis berarti peradangan hati dan 25% tidak mengetahui keberadaannya dari vaksin (Hickson et al 1999) 4 tingkat kerentanan yang dirasakan rendah 4 kurangnya informasi tentang proses vaksinasi 4 kurangnya pemahaman bagaimana populasi umum risiko berlaku untuk individu. Vaksinasi terhadap human papillomavirus (HPV) terkait dengan kanker serviks dan kutil kelamin dimulai di Inggris pada tahun 2008. Vaksin ini bersifat profilaksis dan oleh karena itu diberikan pada masa pra-remaja untuk anak perempuan berusia 12 atau 13 tahun. Studi awal tentang reaksi terhadap program mengungkapkan perhatian utama remaja putri untuk menjadi proses kinasi itu sendiri. Mereka yang menolak untuk memilikinya anak perempuan yang divaksinasi sebagian besar adalah penolak aktif di alasan keamanan dan kemanjuran (Stretch et al 2008). Berbagai pendekatan telah diambil untuk memfasilitasi serapan vaksinasi termasuk: 4 promosi pemasaran sosial vaksinasi 4 lingkungan perawatan kesehatan yang memungkinkan pengungkapan dan diskusi lengkap tentang penilaian risiko 4 penggunaan pendidik sebaya. Praktisi mungkin merasa sulit untuk bernegosiasi ketegangan antara memenuhi target yang ditetapkan dan menangani kekhawatiran klien yang mungkin terjadi dipicu oleh liputan media yang negatif. Argumen tentang kebutuhan untuk mencapai tingkat kekebalan kelompok tertentu tidak mungkin untuk membujuk orang tua secara individu. Pencegahan penyakit jantung koroner dan stroke Kotak 10.8 Poin diskusi Bagaimana seharusnya praktisi mengkomunikasikan risiko ketika mendiskusikan imunisasi? Kotak 10.9 Skala jantung koroner penyakit dan stroke • CVD bertanggung jawab atas hampir 17 juta kematian setiap tahun di seluruh dunia, dan merupakan yang utama penyebab kematian. Hampir 80% CVD kematian penyakit terjadi dalam perkembangan negara.



• Penyakit jantung dan peredaran darah adalah penyakit di Inggris pembunuh terbesar, menyebabkan 39% kematian di Inggris. • Angka kematian akibat penyakit jantung koroner terus menurun secara signifikan (untuk orang kurang dari 65 tahun, mereka telah turun 45% dalam dekade terakhir) tetapi tidak secepat di beberapa negara (jatuh sebesar 49% di Denmark dan 45% di Norwegia dan Austria). Diantara negara maju hanya Finlandia dan Irlandia yang memiliki kematian lebih tinggi tarif dari CHD daripada Inggris. • Ada lebih dari satu juta resep obat penurun kolesterol - statin dibagikan di Inggris setiap bulan dan ini sekarang biaya NHS lebih dari kelas lainnya obat dengan lebih dari £ 440 juta dihabiskan pada tahun 2001 (meningkat sebesar £ 113 juta sejak tahun 2000). • Sekitar 40% pria dan wanita pernah meningkatkan tekanan darah. Studi Interheart memperkirakan bahwa 22% serangan jantung di Eropa Barat disebabkan oleh sejarah tekanan darah tinggi. • Kematian akibat penyakit jantung koroner sekitar 60% lebih tinggi di perokok. Paparan asap rokok orang lain meningkatkan risiko penyakit jantung koroner sekitar 25%. • Tiga puluh persen PJK dan 20% stroke diperkirakan karena buahnya rendah dan konsumsi sayuran. Halaman 208 191 Penyebab utama kesehatan yang buruk Bab 10 Penyakit kardiovaskular, termasuk PJK atau ischapenyakit jantung mic dan penyakit serebrovaskular (stroke) dan hipertensi prekursornya (tinggi tekanan darah) dan angina, sering terjadi pada genpopulasi eral. CVD adalah yang paling umum kedua melaporkan penyakit lama di Inggris (setelah muskondisi culoskeletal) (ONS 2008). Registrasi dari Kualitas dan Hasil Kerangka (QoF) praktik umum menunjukkan ada lebih dari 1,1 juta pria singa hidup dengan angina dan sekitar 970.000 orang pernah mengalami serangan jantung. Pada tahun 2006, hampir 28% dari



Penduduk Inggris melaporkan kondisi kardiovaskular. PJK adalah penyebab paling umum dari prematur kematian di Inggris. Ini sering dianggap sebagai penyakit kemakmuran - hasil dari diet tinggi lemak, berlebihan alkohol dan stres eksekutif. Faktanya, PJK, seperti kebanyakan penyakit lain, paling sering terjadi pada komunitas yang kekurangan nities; tingkat kematian akibat penyakit jantung koroner di antara pria tidak terampil tiga kali lebih tinggi dibandingkan pria profesional, sebagian karena tingkat merokok yang lebih tinggi (Acheson 1998). Kerangka Layanan Nasional (NSF) (DH 2000a) mengidentifikasi tiga tingkat pencegahan: 4 mengurangi penyakit jantung pada populasi sebagai a secara keseluruhan, melalui pengurangan prevalensi risiko faktor 4 pencegahan penyakit jantung koroner pada pasien risiko tinggi di perawatan utama 4 pencegahan sekunder untuk mengurangi risiko masalah jantung berikutnya pada pasien yang dirawat ke rumah sakit dengan PJK. Sementara ada pengakuan atas determinasi yang lebih luas, bukan dari penyakit jantung koroner, sebagian besar intervensi didukung oleh model perubahan perilaku kesehatan individu promosi. Ada asumsi implisit bahwa itu adalah perubahan gaya hidup yang akan membawa penurunan di PJK, dan fokus PJK NSF (DH 2000a) khusus tentang merokok, aktivitas fisik dan diet as faktor risiko yang dapat dimodifikasi. Seperti yang telah kita lihat sebelumnya, pencegahan primer dapat dilakukan dikembangkan dalam dua cara: dengan menggunakan seluruh populasi pendekatan atau melalui penargetan selektif individujuga dianggap berisiko lebih tinggi. Studi skala besar di pertengahan 1990-an melihat keefektifan rutinitas skrining dan nasihat gaya hidup dalam perawatan primer konsultasi oleh perawat praktik (British Family Heart Studi, Wood et al (1994), dan studi OXCHECK) dan menyimpulkan bahwa pemeriksaan pencegahan seperti itu dilakukan sedikit manfaat. NSF CHD mensyaratkan bahwa semua praktik tices memiliki pendekatan sistematis untuk mengidentifikasi mereka berisiko tinggi menggunakan protokol yang sesuai meliputi status merokok, aktivitas fisik, massa tubuh indeks, tekanan darah, kolesterol serum dan diabetes tes / glukosa plasma. Mereka yang berisiko tinggi menurut



indikator tersebut kemudian akan ditawarkan saran yang disesuaikan tentang cara mengurangi risiko mereka. Pada tahun 2008, pemerintah meluncurkan NHS Pemeriksaan Kesehatan, skema yang digambarkan sebagai 'prediksi dan mencegah ', untuk menyaring semua orang yang berusia antara 40 dan 74 untuk risiko vaskular setiap 5 tahun. Kotak 10.10 Poin diskusi Apa kesulitan utama dalam mengambil risiko pendekatan faktor untuk pencegahan PJK? Kotak 10.11 Poin diskusi Pidato Perdana Menteri pada tanggal 60 ulang tahun NHS (7 Januari 2008) mengumumkan niat untuk mengalihkan fokus NHS menuju 'memberdayakan pasien dan mencegah penyakit '. Sejauh mana NHS Memberdayakan program Pemeriksaan Kesehatan? • Stres kerja, kurangnya dukungan sosial depresi dan kepribadian yang bermusuhan secara konsisten dikaitkan dengan PJK. • Enam puluh tiga persen serangan jantung di Eropa Barat diperkirakan karena obesitas perut (rasio pinggang dan pinggul tinggi). Sumber: Laporan Kesehatan Dunia (2002), British Heart Foundation G30 Statistik Penyakit Jantung Koroner untuk Inggris 2008/09 di http://www.bhf.org.uk Laporan Kesehatan Dunia (2002) Kotak 10.9 Skala jantung koroner penyakit dan stroke — lanjutan Halaman 209 192 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bagian ketiga Di Bab 12, kami membahas penargetan populasi kelompok untuk intervensi promosi kesehatan dan bagaimana ini bisa berarti fokus pada faktor gaya hidup ke pengecualian faktor struktural dasar seperti pendidikantion dan pendapatan. Bab 9 membahas bagaimana kesuksesanPromosi kesehatan penuh berarti menangani yang lebih luas determinan kesehatan, dan Bab 11 membahas pendekatan untuk mengubah gaya hidup dan perilaku dan mencatat bahwa perubahan gaya hidup bergantung pada lebih dari penyediaan informasi sendiri.



Sementara program berorientasi individu dapat membantu orang memilih gaya hidup yang lebih sehat, yang lebih efektif pendekatannya adalah untuk memperkenalkan komunitas- atau seluruh masyarakat intervensi, termasuk kebijakan yang mempromosikan kesehatan, yang mengubah faktor penentu sosial kesehatan. Kanker Kotak 10.13 Skala kanker di Inggris • Ada 200.000 kasus baru kanker setiap tahun. • Setiap tahun 18.000 pria dan 10.000 wanita meninggal karena kanker paru-paru, sekitar 25% dari semuanya kematian akibat kanker. • Setiap tahun 11.000 wanita meninggal karena payudara kanker, sekitar 30% dari semua kanker kematian pada wanita. Tingkat kelangsungan hidup lebih rendah dibandingkan di AS dan lebih rendah dari rata-rata di Uni Eropa. • Setiap tahun 14.000 orang meninggal karena kolorektal kanker, sekitar 10% dari kanker meninggal. • Tingkat kematian akibat beberapa jenis kanker meningkat - Tingkat kematian akibat kanker testis turun 75% dalam 20 tahun terakhir. • Lebih dari 25% dari semua kematian akibat kanker, termasuk 90% kematian akibat kanker paru-paru terkait dengan merokok tembakau (Peto et al 2006). Sumber: ONS (2006), WMPHO (2002) Kotak 10.12 Contoh Menargetkan Asia Selatan untuk PJK pencegahan Ini adalah teka-teki kesehatan masyarakat mengapa angka kematian dari penyakit jantung di antara pria Asia Selatan 38% lebih tinggi, dan di antara wanita 43% lebih tinggi, dibandingkan populasi umum. Asia Selatan adalah kelompok yang heterogen, namun sebagian besar studi tentang PJK merawat orang Bangladesh, India dan Pakistan sebagai satu kelompok. Orang India mungkin memiliki lebih sedikit PJK dibandingkan dengan orang Bangladesh dan Pakistan. Risikonya Faktor penyakit jantung koroner umum terjadi di orang Asia Selatan: • Pria Asia Selatan merokok lebih banyak daripada pria populasi umum. Empat puluh dua persen



Pria Bangladesh adalah perokok (dibandingkan dengan 29% pada populasi umum). Seperlima dari Pria Bangladesh dan seperempat wanita mengunyah tembakau. • Masyarakat Bangladesh dan Pakistan makan paling sedikit buah dan sayur dari semua etnis kelompok. Hanya 15% pria Bangladesh dan 16% wanita mengkonsumsi enam buah atau lebih kali seminggu. Hanya 7% pria Pakistan dan 11% wanita makan sayuran pada 6 atau lebih banyak hari dalam seminggu. • Pria dan wanita Asia Selatan lebih sedikit cenderung berpartisipasi dalam aktivitas fisik daripada populasi umum. Hanya 18% dari Laki-laki Bangladesh dan 7% dari Bangladesh wanita memenuhi rekomendasi saat ini tingkat aktivitas fisik (30 menit cepat berjalan, bersepeda atau berenang setidaknya lima kali kali setiap minggu). • Prevalensi diabetes yang didiagnosis meningkat hingga lima kali lipat dari populasi umum pada pria Pakistan dan Bangladesh dan wanita (diabetes meningkatkan kemungkinan mengembangkan PJK sekitar tiga kali). Sumber: British Heart Foundation (http://www.bhf.org. uk / profesional) Bhopal 2007 Halaman 210 193 Penyebab utama kesehatan yang buruk Bab 10 Peningkatan kejadian kanker di seluruh dunia telah dianggap sebagai produk diperpanjang rentang hidup yang dicapai sebagai akibat dari penurunan infeksi penyakit serius. Ini hanya sebagian benar. Selagi Insiden kanker meningkat seiring bertambahnya usia, dalam banyak kasus dikaitkan dengan kemiskinan, ketidakberuntungan dan kekurangan vation. Misalnya, pekerja tidak terampil dua kali mungkin meninggal karena kanker seperti halnya para profesional. Di bagian, ini mencerminkan insiden faktor risiko yang lebih tinggi seperti merokok (terkait dengan seperempat kanker kematian) dan rendahnya konsumsi buah dan sayur. Tingkat kelangsungan hidup juga lebih rendah di daerah tertinggal, sebagian



mencerminkan kesulitan dalam mendapatkan akses ke layanan dan penyediaan layanan yang lebih buruk di area tersebut (Pengawas Keuangan dan Laporan Umum Auditor 2005). Kanker, meskipun penyakit yang ditakuti, sekarang juga dilihat sebagai salah satu yang dapat dicegah dalam banyak kasus. NHS Cancer Plan (DH 2000b), misalnya, memiliki chapter tentang meningkatkan pencegahan. Ini berfokus pada pravention (pendidikan kesehatan dan dukungan untuk perilaku perubahan terutama dalam kaitannya dengan merokok dan buah dan konsumsi sayuran) dan pencegahan sekunder (deteksi dini dan pengobatan sel pra-kanker perubahan melalui pemeriksaan payudara dan serviks nasionaling program dan kemungkinan pengembangan program untuk kanker kolorektal, prostat dan ovarium). Polusi lingkungan, paparan bahan beracun seperti pewarna kimia atau asbes dan perubahan pada kualitas makanan terutama terkait dengan penggunaan pestisida semuanya telah dikaitkan dengan kanker tetapi menerima sedikit perhatianintervensi pencegahan kanker (Gambar 10.1). Kanker kulit merupakan salah satu contoh penyakit kanker yang insidensinya dence telah meningkat dengan mantap. Paparan sinar matahari yang intens, terutama di masa kanak-kanak, merupakan penyebab utama kematian. Gaya hidup kaya, dengan liburan ke luar negeri, berarti begitu orang kaya lebih cenderung berisiko, dan kulit kanker adalah salah satu dari sedikit kanker yang menunjukkan peningkatan insiden dence dengan meningkatnya status sosial ekonomi. Namun, liburan yang lebih murah di luar negeri, dan kemungkinan yang lebih besar pekerjaan luar ruangan, berarti bahwa kelompok berpenghasilan rendah, siapa cenderung kurang memiliki pengetahuan tentang risiko kulit kanker, juga berisiko. Perubahan iklim dan ozon penipisan cenderung memainkan peran yang meningkat dalam insiden kanker kulit, karena selang waktu 10-30 tahun dalam perkembangan kondisi. Mengatasi kanker kulit menggambarkan pendekatan utama untuk pencegahan kanker: 4 meningkatkan kesadaran 4 tindakan lingkungan 4 deteksi dini. Di Inggris, program 'Sun Know How', berbasis tentang kampanye Sunsmart Australia di Negara Bagian Victoria, berlangsung dari 1994 hingga 2000. Australia sekarang mencatat penurunan angka kematian melanoma (lihat



http://www.aihw.gov.au). Meningkatkan kesadaran telah Kurangi Konsumsi Tembakau Intervensi Kematian Tingkatkan Layanan Perawatan Tingkatkan Konsumsi Buah dan Sayur Peningkatan Kualitas Pemeriksaan Payudara Kurangi Konsumsi Alkohol Berlebihan Intervensi Lainnya 7,3% 4,0% 4,0% 2,0% 1,0% 1,7% Target Pengurangan sebesar 20% Gambar 10.1 • Perbaikan pada kanker kematian dari intervensi khusus. Sumber: diadaptasi dari Dh (2001b). Kotak 10.14 Poin diskusi Elemen apa yang akan Anda masukkan dalam kanker kulit program pencegahan? Halaman 211 194 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bagian ketiga sebagian besar dicapai melalui program media massa dan isyarat untuk perlindungan matahari seperti secara rutin termasuk UV prakiraan dalam laporan cuaca. Tiga tindakan kunci untuk dihentikan peningkatan tingkat kanker kulit 4 meningkatkan jumlah orang yang sadar faktor risiko kanker kulit mereka sendiri 4 membujuk semua orang, dan khususnya orang di berisiko tinggi, untuk menghindari paparan sinar matahari yang berlebihan dan lampu matahari buatan melalui adopsi perlindungan matahari yang tepat dan aman matahari perilaku (slogan kampanye 'Slip Slap Slop' mengacu pada mengenakan kemeja, menampar topi dan mengoleskan krim pelindung matahari) 4 Ubah sikap orang menjadi kecokelatan.



(lihat www.who.int/uv/sun_protection/en/) Tantangan bagi promotor kesehatan adalah bahwa pesan bijak untuk mengurangi paparan sinar matahari bertentangan dengan epidemiologi awam dan keyakinan kesehatan dan perilaku masyarakat yang percaya bahwa sinar matahari bermanfaat. cial (misalnya Stanton et al 2004). Sedangkan fokus pada kulit pencegahan kanker pada pendidikan kesehatan, perhatian juga telah dibayarkan untuk tindakan lingkungan dan meningkatkan akses ke tempat teduh merupakan aspek penting dari kebijakan anti sinar matahari, terutama di sekolah. Tidak seperti yang lain masalah kesehatan, seperti tembakau dan alkohol, di mana ada industri yang kuat dengan antar ant ests, kepentingan terkait kosmetik dan produsen tabir surya sangat tertarik untuk mendaftar ke kulit program pencegahan kanker dan mempromosikan pengendalian memaksa pesan. Skrining kanker kulit menggambarkan banyak masalah umum untuk semua program skrining (lihat hal. 187–190). Daftar periksa indikator kurang spesifik dan jangan singkirkan lesi jinak atau lesi yang mungkin terjadi tidak berkembang menjadi kanker invasif jika dibiarkan. Pemutaran selalu menarik orang-orang yang tertarik lebih sadar kesehatan dan paling tidak berisiko. Namun, program skrining untuk kanker kulit biasanya memimpin untuk diagnosis dini dan peningkatan persentase tumor kulit terdeteksi (HDA 2002). Kanker adalah suatu kondisi yang menarik banyak perhatian penelitian ilmiah. Hasil kanker dari interaksi dari banyak variabel berbeda, termasuk genetik, faktor perilaku dan lingkungan. Namun kanker program pencegahan condong ke arah itu yang menargetkan individu, dan berusaha untuk meningkatkan pengetahuan tepi, mengubah perilaku dan meningkatkan penyerapan layanan skrining. Seperti yang telah kita lihat di bagian ini, pendekatan semacam itu memiliki keterbatasan, dan potensi intervensi berbasis lebih luas yang menangani beberapa dari faktor lingkungan yang terkait dengan kanker sekarang sedang diakui dan dikembangkan. Kecelakaan dan tidak dapat ditentukan cedera Kotak 10.15 Poin diskusi Berikut ini telah diidentifikasi sebagai tanda-tanda melanoma ganas:



• tahi lalat dengan tiga atau lebih corak cokelat atau hitam • tahi lalat yang ada semakin besar atau mengembangkan garis yang tidak teratur • tahi lalat baru tumbuh dengan cepat • tahi lalat yang meradang atau berkembang a tepi kemerahan atau yang mulai berdarah, mengalir atau pengerasan kulit, atau mulai gatal atau menjadi menyakitkan. Masalah apa yang mungkin terkait dengan file kampanye kesadaran kanker kulit yang efektif? Kotak 10.16 Skala kecelakaan di Inggris • Di Inggris, 10.000 kematian terjadi setiap tahun karena kecelakaan. • Cedera yang tidak disengaja adalah penyebab utama kematian anak dan 13 kali lebih tinggi untuk anak-anak dari orang tua yang menganggur dibandingkan kepada kelompok profesional. • Jatuh adalah penyebab utama kecacatan dan penyebab utama kematian akibat cedera pada manusia berusia di atas 75. • Penyerangan adalah penyebab utama kedua dari penerimaan rumah sakit untuk pria muda usia 15-24. Halaman 212 195 Penyebab utama kesehatan yang buruk Bab 10 Risiko telah menjadi konsep penentu yang kritis dalam menyusun strategi yang bertujuan untuk mengurangi penyebab utama kematian, termasuk cedera yang tidak disengaja. Epidemiologis penelitian menunjukkan bahwa faktor-faktor tertentu dikaitkan dengan peningkatan risiko cedera yang tidak disengaja, jadi pencegahan aktivitas membahas dirinya sendiri untuk menghapus atau mengendalikan mereka faktor risiko. Di tingkat populasi, intervensi terencana untuk menghilangkan atau mengendalikan faktor risiko berhasil mengurangi tingkat cedera yang tidak disengaja. Namun, analisis faktor risiko tidak pernah bisa memberi tahu kita di mana dan kapan atau siapa tertentu kecelakaan akan melanda, karena risiko berkaitan dengan kinerja orang-orang persepsi dan perilaku serta faktor lingkungan-



torso. Interaksi kompleks antara perilaku orang dan lingkungan eksternal menentang prediksi yang akurat. Sebagai peristiwa unik, kecelakaan tetap tidak bisa diprediksi dan, implikasinya, tidak bisa dihindari. Selama 30 tahun terakhir, Inggris telah menyaksikan secara keseluruhan tren penurunan kematian yang tidak disengaja yang bisa mungkin dikaitkan dengan tindakan pencegahan yang berhasiljaminan dan kemajuan dalam perawatan medis darurat di rumah sakit dan di tempat kejadian kecelakaan. Secara konvensional, strategi pencegahan kecelakaan adalah dikategorikan sebagai pendidikan, teknik atau penegakan. 4 Pendidikan melibatkan peningkatan kesadaran akan bahaya dan bagaimana menghindarinya. Contohnya termasuk Junior Skema warga, Klub Lalu Lintas dan media massa kampanye, serta metode yang lebih tradisional untuk menyampaikan nasihat dan informasi, seperti selebaran, poster dan penyuluhan keselamatan, untuk contoh nasihat keselamatan perawat komunitas dan pendidikan. 4 Rekayasa mengacu pada tindakan teknis untuk meningkatkan keamanan lingkungan atau desain ulang produk. Misalnya ketentuan jalur sepeda dan penyeberangan pejalan kaki, anakkemasan obat tahan, alarm asap di perumahan sosial, penggunaan penjaga kebakaran dan udara tas di dalam mobil. 4 Penegakan adalah penggunaan undang-undang, peraturan dan standar untuk mengurangi kecelakaan atau pengendalian cedera. Misalnya, pemakaian wajib sabuk pengaman atau helm sepeda motor, kepatuhan dengan peraturan bangunan, pengujian produk untuk kesesuaian dengan standar keselamatan, misalnya penutup furnitur tahan api. Tema umum yang muncul dari tinjauan efektive intervensi adalah bahwa rekayasa dan penegakanIni bisa efektif, tetapi diperlukan lebih banyak bukti tentang efektivitas intervensi pendidikan (Towner et al 2001). Kotak 10.17 Poin diskusi Dasar strategi nasional tentang kecelakaan adalah bahwa mereka dapat diprediksi dan karenanya bisa dicegah. Apa kamu setuju? Kotak 10.18 Poin diskusi



Faktor apa yang akan Anda tangani dalam kampanye mengurangi kecelakaan di rumah? Strategi apa yang akan kamu gunakan? Kotak 10.19 Poin diskusi Bagaimana Anda menjelaskan yang diucapkan hubungan terbalik antara kecelakaan itu angka kematian di masa kanak-kanak dan sosial kelas? Intervensi promosi kesehatan apa mungkin efektif dalam mengurangi masa kanak-kanak kecelakaan? • Setiap tahun di Inggris hampir 180 anak meninggal dan hampir 4800 terluka sebagai pejalan kaki atau pengendara sepeda. Inggris memiliki salah satu rekor terburuk di Eropa untuk kematian pejalan kaki anak. • Sepertiga dari semua kecelakaan pada orang dewasa terjadi di rumah. Sekitar setengah dari semua kematian di antara anak-anak di bawah 5 tahun terjadi di rumah. Sumber: DH (1999a), http://www.dcsf.gov.uk/everychildmatters/ perlindungan dan pengasuhan sosial / perlindungan anak / stayingsafe / stayingsafe /, Edwards dkk (2006) Kotak 10.16 Skala kecelakaan di Inggris — lanjutan Halaman 213 196 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bagian ketiga Anak-anak dari kelompok sosial ekonomi rendah lebih terpapar lingkungan berbahaya daripada anak-anak berasal dari kelompok sosial ekonomi yang lebih tinggi. Untuk ujianple, penentu utama cedera pada pejalan kaki anak adalah jumlah jalan yang mereka lintasi, dan anak-anak keluarga di kuartal pendapatan terendah melewati 50% lebih banyak jalan daripada yang dimiliki keluarga di tambang tertinggi ter. Sedangkan intervensi pencegahan kecelakaan mungkin berusaha untuk mengubah lingkungan, sangat sedikit target yang secara langsung mendapatkan deprivasi sosial (Dowswell dan Towner 2002). Ada berbagai pendekatan untuk mengurangi ketidaksetaraan dan mengatasi faktor penentu sosial kesehatan (lihat Bab 9). Pada Tabel 10.2, Dowswell dan Towner (2002) menunjukkan bagaimana ini dapat digunakan untuk mencegah



cedera dalam kebakaran rumah. Intervensi yang berfokus pada lingkungan cenderung mengadopsi pendekatan universal, dan bahkan mungkin akhirnya memperkuat ketidaksetaraan dengan membuat lingkungan yang aman bahkan lebih aman. Sebagai Green dan Edwards (2008, p. 184) menunjukkan, 'strategi untuk mencapai global target mungkin tidak sama dengan target yang akan diperbaiki ketidaksetaraan. Memang upaya untuk menurunkan level secara keseluruhan risiko dapat memperburuk gradien ketidaksetaraan '. Itu pendekatan utama lainnya, pendidikan dan nasihat, implikasiitly memandang pencegahan kecelakaan sebagai masalah pribadi tanggung jawab. Demikian jenis intervensi tersebut fokus pada pelatihan keterampilan pejalan kaki, klub lalu lintas dan pelatihan kemahiran bersepeda. Target Organisasi Kesehatan Dunia untuk Kesehatan bagi Semua negara anggota yang ditantang untuk menggunakan undang-undang tive, mekanisme administrasi dan ekonomi untuk menangani berbagai masalah kesehatan, termasuk kecelakaan penyok (WHO 1985). The Ottawa Charter untuk Kesehatan Promosi (WHO 1986) semakin memperkuat gagasan itu bahwa kesehatan tidak dapat dipahami secara terpisah kondisi sosial dan tindakan yang mendesak untuk memastikan keamanan produk, layanan publik, dan lingkungan. Lalu lintasskema menenangkan, rekayasa jalan raya perbaikan, kemasan obat yang tahan terhadap anak, dan kompenggunaan pulsory sabuk pengaman di mobil dan helm sepeda motor semuanya terbukti efektif dalam mengurangi kematian atau cedera karena kecelakaan (Towner et al 2001). Kebanyakan praktisi cenderung melihat kebijakan, legislatif dan pendekatan penegakan hukum yang jauh dari mereka latihan sehari-hari. Ada pengecualian - untuk Misalnya, petugas kesehatan lingkungan memiliki peran penegakan hukum dalam kaitannya dengan banyak aspek dari lingkungan termasuk keamanan makanan dan air dan Tabel 10.2 Pencegahan cedera dalam kebakaran rumah Memperkuat individu Pendidikan orang tua tentang bahaya rumah (pengetahuan / perilaku), pendidikan anak tentang bahaya rumah (pengetahuan / perilaku), pendidikan tentang mengembangkan rencana pelarian (pengetahuan / perilaku), orang tua pendidikan tentang merokok (pengetahuan / perilaku), pendidikan orang tua tentang alarm asap (pengetahuan / perilaku), pemasangan dan pemeliharaan alarm asap (perubahan lingkungan) Penguatan



lingkungan Pemberian alarm asap di seluruh komunitas (perubahan lingkungan), rumah di seluruh komunitas inspeksi (perubahan lingkungan) Meningkatkan akses ke jasa Mengembangkan pengetahuan / keterampilan profesional (knowledge / behaviour), strategi untuk meningkatkan jangkauan aktivitas promosi kesehatan yang menargetkan promosi kesehatan pada mereka yang paling berisiko Ekonomi luas dan kultural Desain rumah yang aman (lingkungan / undang-undang), desain furnitur yang aman (lingkungan / undang-undang), peraturan tentang alarm asap di semua properti baru / sewaan / lainnya (lingkungan / undang-undang) Sumber: Dowswell dan Towner (2002). Direproduksi atas izin penulis dan Oxford University Press. Kotak 10.20 Kegiatan Sebagai seorang praktisi, menurut Anda peran apa yang dapat Anda lakukan dalam mempromosikan intervensi semacam ini? Halaman 214 197 Penyebab utama kesehatan yang buruk Bab 10 kesehatan dan keselamatan Kerja. Bab 4 membahas dalam lebih detail bagaimana praktisi dapat terlibat dalam proses lobi, dan mengapa pemahaman tentang proses kebijakan sangat penting untuk peningkatan kesehatan mereka dan pekerjaan peningkatan kesehatan. Definisi populer dari sebuah kecelakaan adalah suatu acara kebetulan yang dapat didikte. Belum insiden kecelakaan dipola oleh kelas sosial-ekonomi, paparan lingkungan yang tidak aman dan bahaya di lingkungan, serta dikaitkan dengan perilaku individu dan kelompok iours dan sikap. Pencegahan kecelakaan berhasil kampanye cenderung berfokus pada modifikasi lingkungan, tetapi memenangkan opini publik melalui pendidikan kampanye sangat penting untuk membangun konsensus yang memungkinkan modifikasi lingkungan lebih lanjut melalui undang-undang, regulasi atau rekayasa untuk berlangsung. Mengurangi penyakit mental dan



mempromosikan kesehatan mental Ada pengakuan yang semakin meningkat akan kebutuhan untuk menangani kesehatan mental sebagai bagian integral dari peningkatan semua kesehatan dan kesejahteraan, dan fokus pada pencegahan dan promosi kesehatan mental (WHO 2002). Kesehatan mental sering kali secara sempit didefinisikan sebagai tidak adanya penyakit mental, tetapi kesehatan mental sebagai a konsep positif itu kompleks dan luas. Kesehatan mental lebih dari sekedar ketiadaan mental penyakit atau kesusahan. Ini termasuk kesehatan emosional, priafungsi tal, penentuan nasib sendiri, pribadi yang positif Kotak 10.21 Poin diskusi Mengapa penting untuk memahami awam penjelasan penyebab kecelakaan? Kotak 10.22 Skala kesehatan mental masalah di Inggris • 1 dari 6 orang dewasa memiliki kesehatan mental yang signifikan masalah. • 2 dari 3 anak mengatakan bahwa mereka sering mengalami depresi. • 1 dari 7 lansia berusia di atas 65 tahun mengalami depresi yang parah dan persisten dan mempengaruhi fungsi sehari-hari. Kotak 10.23 Praktisi berbicara Peran saya termasuk promosi kesehatan mental tapi pada kenyataannya apa yang terutama saya lakukan adalah menargetkan orang-orang di risiko penyakit mental seperti orang muda yang menyakiti diri sendiri, atau orang dengan depresi. Nya membuat frustrasi karena saya terus menerus memetik up orang yang rusak bukannya mencegah kerusakan di tempat pertama Komentar Sebagian besar strategi untuk meningkatkan kesehatan mental ada fakta difokuskan pada penyakit mental, perhatian dengan kondisi seperti kecemasan, depresi atau skizofrenia. Apalagi yang memiliki pertimbangan telah diberikan untuk masalah yang berkaitan dengan kesejahteraan tersebut sebagai isolasi, kesepian atau harga diri yang rendah. Itu lingkungan sosial tempat individu dan komunitas hidup, dan yang berdampak pada orang-orang perilaku kesehatan, merupakan pengaruh penting kesehatan mental mereka (DH 2001a). • 40% orang yang mengklaim tunjangan ketidakmampuan



memiliki masalah kesehatan mental. • Setiap tahun lebih dari 4000 orang bunuh diri. • Bunuh diri adalah penyebab kematian paling umum di pria di bawah 35 tahun. Sumber: Proyek kejelian Inggris tentang Mental Capital dan Kesejahteraan http://www.foresight.gov.uk, ONS (2007), http://www.mind.org.uk/information/factsheets/ statistik Kotak 10.24 Kegiatan Bagaimana Anda mendefinisikan kesehatan mental? Halaman 215 198 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bagian ketiga hubungan dan ketahanan (untuk mengelola dan mengatasinya dengan tekanan dan tantangan hidup). Mengingat keragaman konsep kesehatan mental, tidak pasti menghargai definisi promosi kesehatan mental sangat bervariasi. Promosi kesehatan mental pada dasarnya khawatir dengan: 4 bagaimana individu, keluarga, organisasi dan komunitas berpikir dan merasakan 4 faktor yang mempengaruhi cara kita berpikir dan rasakan, secara individu dan kolektif 4 dampaknya terhadap kesehatan secara keseluruhan dan kesejahteraan (Cattan dan Tilford 2006; DH 2001a). Strategi nasional Inggris Raya saat ini mencakup sebuah target untuk mengurangi tingkat kematian akibat bunuh diri dan cedera yang ditentukan setidaknya seperlima pada tahun 2010 (DH 1999b). Strategi Pencegahan Bunuh Diri Nasional (DH 2002b) menjelaskan cara-cara yang mungkin dilakukan tercapai. Selain itu, Layanan Nasional Framework Standard One menyatakan bahwa kesehatan dan layanan sosial harus 4 mempromosikan kesehatan mental untuk semua, bekerja dengan individu dan komunitas, dan 4 memerangi diskriminasi terhadap individu dan kelompok dengan masalah kesehatan mental, dan mempromosikan inklusi sosial mereka (DH 1999b). Sementara ada perhatian khusus pada peningkatan tren bunuh diri di antara pria muda dan di pedesaan



komunitas, faktor sosial yang mungkin menjelaskan tren ini sebagian besar diabaikan dan bunuh diri terlihat sebagai fenomena psikologis yang membutuhkan intervensitions untuk membantu individu. The National Suicide Fokus Strategi Pencegahan untuk Inggris (DH 2002b) dalam menargetkan kelompok berisiko tinggi dan mengurangi kesempatan untuk bunuh diri. Ini mengidentifikasi berikut ini intervensi: 4 mengidentifikasi penyakit mental dan depresi di pengaturan perawatan primer dan sosial (50% kasus bunuh diri telah mengunjungi dokter dalam waktu satu bulan setelah bunuh diri dan 25% selama seminggu sebelum kematian) 4 penilaian dan dukungan bagi mereka yang memiliki sebelumnya mencoba bunuh diri (orang yang pernah percobaan bunuh diri memiliki risiko tertentu terhadap orang lain mencoba di tahun pertama) 4 mengurangi akses ke metode bunuh diri, untuk contoh penjualan parasetamol dalam kemasan blister, menyediakan saluran bantuan gratis dan lingkungan modifikasi di 'hot spot' bunuh diri seperti jembatan, meningkatkan penggunaan konverter katalitik di mobil. Di Skotlandia, strategi pencegahan bunuh diri disebut Pilih Hidup dan sudah termasuk kampanye nasional 'Jangan Sembunyikan Itu. Talk About It ', yang berupaya membesarkan kesadaran akan bunuh diri. Mayoritas masalah kesehatan mental adalah manusiausia dalam perawatan primer dan persentase tinggi masalah yang disajikan dalam perawatan primer adalah psikososial. Oleh karena itu, perawatan primer memiliki peran penting dalam mempromosikan kesejahteraan mental orang dengan ringan atau sedang makan tingkat kesusahan dan mengelola mereka yang parah atau mengatasi masalah kesehatan mental. Biasa responnya adalah untuk memperkenalkan pelatihan untuk mengidentifikasi individu awal menjadi penyebab depresi, tetapi seperti Rogers et al (1996, p. 42) tunjukkan, 'terlepas dari asumsi umum bahwa dokter akan lebih efektif jika pengetahuan kejiwaan mereka meningkat dan lebih banyak morbiditas emosional fied, dari sudut pandang pengguna layanan terkait dan bantuan praktis mungkin lebih penting '. Model MacDonald dan O'Hara (1996) (lihat Gambar 10.2) menunjukkan bahwa kesehatan mental untuk semua dapat menjadi



dimotivasi dengan meningkatkan faktor-faktor di atas garis putus-putus dan dengan menangani faktor-faktor di bawahnya. Psikologis faktor pelindung untuk kesejahteraan mental termasuk Kotak 10.25 Poin diskusi Mengapa mungkin ada kritik dari target untuk dikurangi tingkat bunuh diri sebagai bagian dari strategi kesehatan mental? Kotak 10.26 Poin diskusi Target Kerangka Layanan Nasional untuk Kesehatan Mental (DH 1999b) adalah untuk 'meningkatkan mental kesehatan untuk semua '. Apa mungkin implikasi dari target seperti itu untuk strategi kesehatan mental? Halaman 216 199 Penyebab utama kesehatan yang buruk Bab 10 4 merasa dihormati 4 merasa dihargai dan didukung 4 perasaan penuh harapan tentang masa depan. Fitur penting lainnya adalah penekanan pada tiga tingkat tindakan di luar tingkat pribadi: 1. Mikro - individu. 2. Meso - pengelompokan seperti keluarga, tempat kerja, kelompok sebaya, kelompok masyarakat dan lingkungan kecil. 3. Makro - sistem yang lebih luas dan lebih besar yang mengatur dan membentuk banyak aspek kehidupan kita seperti pemerintah (lokal dan nasional), besar dan perusahaan dan organisasi yang berpengaruh seperti agama formal. Jadi intervensi untuk memperkuat faktor pelindung perlu terjadi di semua tingkatan dan mungkin termasuk: 4 Mikro - penguatan psikososial, kehidupan dan keterampilan mengatasi individu melalui, misalnya, pemberdayaan pengguna, terapi perilaku kognitif, stres, kecemasan atau manajemen kemarahan, olahraga. 4 Meso - meningkatkan dukungan sosial sebagai penyangga terhadap peristiwa kehidupan yang merugikan dan memperkuat cara di mana orang dapat bekerja sama, untuk contoh inisiatif swadaya dan inisiatif yang dipimpin pengguna, mampir



pusat untuk kaum muda, keluarga dan parenting kelompok. 4 Makro - meningkatkan akses ke sumber daya dan layanan yang melindungi kesejahteraan mental, untuk contoh kesempatan kerja dan pelatihan, membuat layanan kesehatan mental lebih sesuai dan dapat diakses, strategi anti diskriminasi. Sifat komprehensif program untuk dikurangi beban penyakit mental dan membuka manfaat kesejahteraan dalam hal kesehatan fisik, pendidikan pencapaian, pekerjaan dan pengurangan kejahatan diakui dinaikkan dalam inisiatif 'New Horizons' (DH 2010). Antonovsky (1987) menggambarkan kemampuan orang untuk Atasi peristiwa stres secara positif sebagai 'Rasa Koherensi'. Mereka yang memiliki rasa koherence memiliki apa yang disebut Antonovsky sebagai 'penolakan umum tance resources ', yang meliputi keterampilan individu, sosial dukungan dan hubungan sosial yang baik, stabilitas budaya dan uang. Orang dengan rasa koherensi yang kuat berbagi karakteristik berikut (Tabel 10.3): 4 lebih mampu memahami dan menjelaskan asal-usul stres mereka (dapat dipahami) 4 ingin mengatasi stres dan merespons proaktif (kebermaknaan) 4 merasa bahwa mereka mampu merespons secara efektif (pengelolaan). Institut Nasional untuk Kesehatan Mental (2003) ditemukan bahwa tingkat masalah kesehatan mental pada anak dan kaum muda ditentukan oleh pendapatan rumah tangga yang rendah, MICRO (individu) MESO (organisasi) MAKRO (kebijakan publik atau pemerintah) Emosional kelalaian Emosional penyalahgunaan Lingkungan Hidup perampasan Sosial partisipasi Diripengelolaan keterampilan



Emosional pengolahan Harga diri Lingkungan kualitas Sosial pengasingan Menekankan Gambar 10.2 • elemen mental promosi kesehatan. dicetak ulang dari Journal of Konseling dan Pengembangan 72 (2): 115–123. aCa. dicetak ulang dengan izin. Tidak lebih jauh reproduksi diizinkan tanpa tertulis izin dari Konseling Amerika asosiasi. Halaman 217 200 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bagian ketiga berasal dari keluarga dengan orang tua tunggal, berada di lembagaperawatan nasional dan kinerja sekolah yang buruk. Sekolah ada di sanakedepan pengaturan penting untuk mempromosikan kesehatan mental anak-anak. Prestasi dan kinerja sekolah yang buruk faktor risiko untuk masalah perilaku, keterlibatan dalam kejahatan dan penggunaan zat (lihat http://www.nelh.nhs.uk/nsf/ kesehatan mental / apa yang berhasil / pengetahuan / bukti sekolah. htm). Jaringan Promosi Kesehatan Mental Welsh (http://www.publicmentalhealth.org) mengidentifikasi antiskema intimidasi, promosi kecakapan hidup dan hargai melalui menyebutkan sebagai strategi yang efektif. Kesamaan dengan strategi menangani jurusan lainnya penyebab mortalitas dan morbiditas, fokus dari Promosi kesehatan mental telah menargetkan kelompok risiko daripada mengadopsi berbasis populasi pendekatan. Kulit hitam muda, etnis Asia dan minoritas (BAME) kelompok pria lebih berisiko berkembang masalah kesehatan mental daripada lawan putih merekabagian. Faktor sosial ekonomi seperti pengangguran, perampasan dan rasisme dapat berkontribusi untuk ini. Sana juga perbedaan budaya dalam cara psygangguan kronik disajikan, dirasakan dan interbudaya yang telah ditetapkan dan berbeda mungkin berkembang berbeda



tanggapan untuk mengatasi tekanan psikologis. Tabel 10.3 Arti koherensi Anna (SOC tinggi) Barbara (SOC rendah) - Berdiskusi dengan keluarga dan teman tentang apa yang terjadi di hidupnya dan mengidentifikasi tekanan kerja sebagai stres - Sangat terlibat dalam mengatasi pekerjaannya yang membuat stres sehingga dia tidak melakukannya mengidentifikasi fitur-fiturnya yang memicu stres. Menyalahkan dirinya sendiri karena merasa lelah dan mudah tersinggung sepanjang waktu - Termotivasi untuk menangani pekerjaannya yang membuat stres atasi dan hindari 'kebocoran tegangan' ke area lain dalam hidupnya - Percaya tidak ada yang bisa dia lakukan untuk mengubah pekerjaannya; ini dia keadaannya dan dia beruntung memiliki pekerjaan. Yang bisa dia lakukan hanyalah mencoba untuk mengatasinya dan melanjutkannya - Yakin bahwa dia dapat menimbulkan efek stres aspek pekerjaannya. Mengenali pengulangan dan pola perilaku yang tidak membantu. Telah dibuat di masa lalu perubahan pada aspek kehidupan dan keadaannya (misalnya pindah dari kota asalnya) - Kurang percaya diri bahwa apa pun yang dapat dia lakukan akan memengaruhi stres tingkat tetapi berharap bahwa sesuatu akan muncul di masa depan Dicetak ulang dari Antonovsky (1993), Hak Cipta 1993, dengan izin dari Elsevier. Kotak 10.27 Contoh Bukti promosi kesehatan mental yang efektif intervensi di antara orang tua Mengatasi faktor risiko: • dukungan berbasis rumah dan kunjungan rumah • olahraga dan musik • kenang-kenangan • dukungan pengasuh • menjadi sukarelawan • belajar sepanjang hayat. Intervensi lingkungan dan kebijakan untuk meningkatkan kualitas hidup: • pilihan transportasi • menenangkan lalu lintas untuk meningkatkan jumlah pejalan kaki aktivitas



• adaptasi perumahan • perencanaan pensiun • kebijakan perencanaan yang mencakup rapat tempat. (Cattan dan Tilford 2006) Halaman 218 201 Penyebab utama kesehatan yang buruk Bab 10 Mempromosikan kesehatan mental dan mengurangi laki-lakipenyakit tal adalah tugas yang kompleks, paling tidak karena dari berbagai arti kesehatan mental. Satu respon, yang diilustrasikan oleh target nasional, adalah untuk target mendapatkan manifestasi mental yang paling ekstrim penyakit, seperti bunuh diri. Kesejahteraan adalah peningkatankonsep yang tersebar luas yang mencakup kehidupan satfraksi, realisasi potensi, ketahanan dan kebahagiaan. Berdasarkan karya Layard (2006) tentang relasikapal antara ekonomi dan kebahagiaan, Yang Baru Proyek kesejahteraan Yayasan Ekonomi (http: // www.neweconomics.org) menyarankan lima bukticara berbasis kesejahteraan: 1. Terhubung (hubungan sosial sangat penting kesejahteraan). 2. Aktif (olahraga meningkatkan mood dan melindungi dari penurunan kognitif). 3. Perhatikan (kesadaran pikiran dan perasaan dapat meningkatkan kesejahteraan). 4. Terus belajar (belajar mendorong sosial interaksi dan meningkatkan harga diri). 5. Memberi (timbal balik dan saling tukar meningkatkan modal sosial dan tangguh komunitas). Strategi alternatif, tersebar dan berjangka panjang adalah untuk meningkatkan kesehatan mental dan kesejahteraan yang positif melalui program yang ditujukan untuk meningkatkan kualitas masyarakat



harga diri dan hubungan pribadi. Relahubungan antara organisasi masyarakat dan kesehatan mental dan kesejahteraan penduduk tion saling bergantung. Strategi untuk mempromosikan kesehatan mental dan penyakit mental harus dikurangi oleh karena itu berlangsung di semua tingkatan: modifikasi lingkungan dan produk, mengadaptasi layanan ketentuan untuk meningkatkan sensitivitas dan karenanya akses, program pemberdayaan masyarakat yang membangun dan memfasilitasi jejaring sosial dan dukungan, dan pendidikan dan pelatihan keterampilan untuk praktik ners dan publik. Ada juga peran untuk investasiing di determinan sosial yang mempromosikan mental kesehatan dan kesejahteraan, seperti pekerjaan dan perumahan yang bagus. HIV dan AIDS Skala HIV di Inggris adalah minimal dibandingkan dengan tingkat infeksi di Afrika atau Asia. Diperkirakan 28,5 juta orang terinfeksi HIV di sub-Sahara Afrika dan 11 juta anak menjadi yatim piatu karena AIDS. Kotak 10.28 Skala HIV dan AIDS • Peningkatan HIV / AIDS di seluruh dunia telah menjadi epidemi. Di akhir 2003 diperkirakan 34,6–42,3 juta orang di seluruh dunia hidup dengan infeksi HIV dan lebih dari 20 juta telah meninggal karena AIDS. • Dua pertiga kasus HIV terjadi di Afrika, dengan seperlima di Asia. • Sejak 2000, insiden global orang hidup dengan HIV telah stabil di sekitar 33 juta. Di sub-Sahara Afrika, tingkat HIV sudah mulai menurun, meski masih meningkat di tempat lain. • Kasus HIV meningkat tajam antara 1999 dan 2003 di Inggris, meskipun jumlahnya orang dengan AIDS dan kematian akibat AIDS tetap stabil dan kurang dari puncak pada pertengahan 1990-an, sebagian besar karena penggunaan HAART (terapi antiretroviral yang sangat aktif). • Sampai akhir 2008, total 102.333 diagnosis HIV di Inggris telah dilaporkan, dengan 7.370 kasus baru dikonfirmasi pada tahun 2008. • Tiga jalur utama penularan adalah laki-laki



yang berhubungan seks dengan laki-laki (44.537 kasus); seks heteroseksual tanpa kondom, 80% dari yang dikontrak di luar negeri di negara-negara dengan tingkat HIV yang tinggi (44.617 kasus); dan pengguna narkoba suntik (4997 kasus). • Tahun 2001, 0,5% ibu hamil pengiriman di London terinfeksi HIV. Delapan puluh tujuh persen terinfeksi HIV wanita hamil didiagnosis sebelumnya mereka melahirkan. Sumber: Steinbrook (2004), UNAIDS (2008), http://www.avert.org/uk-statistics.htm, http: // www. hpa.org.uk Halaman 219 202 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bagian ketiga The Health of the Nation: strategi kesehatan di Inggris (DH 1992) mengidentifikasi HIV / AIDS dan seksual kesehatan sebagai salah satu dari lima bidang prioritas: satu dekade kemudian jumlah kasus meningkat. Perubahan perilaku seksual selama 10 tahun terakhir (menurun di usia pertama hubungan seksual, peningkatan seumur hidup dan jumlah persetujuan sewa pasangan, dan penurunan praktik seks aman di antara pria homoseksual) cenderung meningkatkan infeksi lebih lanjut tingkat (Studi Nasional Kedua tentang Perilaku Seksual dan Gaya Hidup, NATSAL II (Erens et al 2001). FacTorsi termasuk tes HIV, pemanfaatan layanan kesehatan dan Penularan vertikal (ibu ke anak) juga mempengaruhi penyebaran penyakit. Tujuan dari kesehatan seksual dan Strategi HIV untuk Inggris (DH 2001c) adalah untuk 4 Mengurangi penularan HIV dan IMS 4 mengurangi prevalensi HIV dan IMS yang tidak terdiagnosis 4 Kurangi kehamilan yang tidak diinginkan 4 meningkatkan kesehatan dan kepedulian sosial bagi orang yang hidup dengan HIV 4 mengurangi stigma yang terkait dengan HIV dan IMS. Kesamaan dengan penyebab utama lainnya dari kematian ity dan morbiditas dibahas dalam bab ini, HIV prapekerjaan vention telah menargetkan perilaku berisiko dan target populasi yang dianggap berisiko tertinggi: 4 Perilaku berisiko



- meningkatkan penggunaan kondom - merekomendasikan pengurangan jumlahnya mitra dan jumlah konkuren mitra - Mendorong hubungan dengan orang-orang dari status sero HIV yang sama. 4 Kelompok resiko - pria yang berhubungan seks dengan pria (MSM) - Pengguna narkoba suntik - Komunitas Afrika - pekerja sex - tahanan. Bab 12 membahas bagaimana kategorisasi kelompok ke dalam 'risiko tinggi' atau 'risiko rendah' sering kali merupakan penyederhanaan dan dapat mengarah pada fokus yang sudah kelompok yang terpinggirkan. Sekitar sepertiga dari HIV baru infeksi di luar sub-Sahara Afrika muncul dari berbagi jarum di antara pengguna narkoba (UNAIDS 2009); namun kelompok ini adalah yang paling terpinggirkan, dengan sedikit pengakuan atau perlindungan dari diskriminasi. Intervensi untuk mengurangi penyebaran HIV bisa dilakukan dikategorikan ke dalam orang-orang yang berusaha 4 Mengurangi risiko infeksi melalui informasi dan pendidikan tentang seks yang lebih aman 4 mengurangi risiko infeksi dengan meningkatkan kondom menggunakan 4 mengurangi jumlah pasangan seksual dan meningkatkan praktik seks yang lebih aman melalui sukarela tes dan konseling 4 memberdayakan orang melalui pengembangan harga diri dan ketrampilan ketegasan sehingga mereka bisa bernegosiasi seks yang lebih aman 4 perkuat komunitas tertentu (misalnya gay komunitas) sehingga norma, nilai, dan seks yang lebih aman perilaku menjadi diterima 4 meningkatkan pengobatan untuk IMS yang dianggap meningkatkan kerentanan terhadap infeksi HIV. Mengatasi perilaku berisiko dapat terjadi pada perbedaantingkat ent: individu, kelompok, komunitas atau sosial politik. Mengatasi faktor penentu sosial seksual kesehatan dan kesehatan yang buruk termasuk penggunaan undang-undang dan kebijakan, misalnya usia persetujuan untuk seks gay, pendidikan seks di sekolah; dan memastikan bahwa ada



akses yang baik ke informasi dan layanan yang sesuai, misalnya penyediaan dan pelabelan kondom termasuk untuk seks anal, penyediaan yang dapat diakses layanan, nasihat dan pengobatan untuk IMS. Di Amerika Serikat, Misalnya, program yang menekankan pantang sampai pernikahan dikatakan meminggirkan homoseksualitas, membuat hubungan seks tanpa kondom lebih mungkin terjadi. Masyarakatintervensi berbasis telah berhasil dalam dan mendukung norma-norma teman sebaya dan mendukung seks yang lebih aman dan memberikan informasi atau keterampilan. Pada tahun 1992, Rooney dan Scott (1992, p. 51) berkomentar bahwa 'Sejarah dekade terakhir menunjukkan bahwa ada korelasi yang jelas antara adopsi seks yang lebih aman dan meluas keberadaan afir- gay yang percaya diri dan mendukung budaya matif memberikan pendidikan komunitas akar rumput kation '. Keterikatan pria gay dengan organisasi komunitas gay masih menjadi salah satu faktor yang paling penting. torsi dalam mempertahankan perilaku seks yang lebih aman. Halaman 220 203 Penyebab utama kesehatan yang buruk Bab 10 Banyak intervensi yang berusaha untuk mempengaruhi perilaku Perubahan ioural di tingkat individu telah ditunjukkan untuk menambah pengetahuan tetapi memiliki pengaruh yang kecil sikap dan perilaku, sebagian karena persepsi risikonya rendah, terutama di antara heteroseksual. Sebaliknya, intervensi perlu ditujukan pada pribadi dan faktor struktural yang menimbulkan perilaku berisiko seperti: 4 asosiasi kondom dengan pergaulan bebas atau kekurangan kepercayaan 4 kurangnya keterampilan dalam menggunakan kondom atau bernegosiasi lebih aman seks 4 ketersediaan sumber daya seperti kondom atau layanan kesehatan seksual 4 pendapat teman sebaya 4 sikap masyarakat yang mempengaruhi akses ke jasa 4 kemiskinan, buruh migran dan ketidakberdayaan



wanita di negara miskin. Mengurangi tingkat HIV / AIDS telah diprioritaskan diukur sebagai target kesehatan, meskipun ada masalah dengan menangani HIV / AIDS secara terpisah dari seksual kesehatan secara umum. Bab 11 mencakup satu bagian memandang perilaku seksual sebagai risiko kesehatan dan faktor penunjang kesehatan. Fokus yang lebih sempit HIV / AIDS yang dibahas di bagian ini telah dikaitkan ke berbagai strategi, termasuk legislatif, komisi pengembangan masyarakat, pengembangan layanan termasuk ing layanan skrining, dan pendidikan individu dan nasihat. Kesimpulan Bab ini telah membahas empat bidang prioritas diidentifikasi dalam strategi Bangsa Sehat Kita (DH 1999a) dan prioritas tambahan HIV / AIDS, diidentifikasi secara terpisah dalam National Sexual Health dan strategi HIV (DH 2001c). Masalah ini mewakili mengirim beban besar penyakit dan premature kematian; ada bukti intervensi yang efektif dan dimungkinkan untuk menetapkan target dan memantau kemajuan. Terlepas dari pengakuan (tercermin dalam Bagian 3 ini buku) bahwa fokus pada penyakit mengabaikan prasyarat kebutuhan kesehatan seperti pendapatan yang layak, perumahan dan pekerjaan dan kebutuhan yang terpinggirkan atau kelompok populasi rentan, strategi kesehatan nasional egy telah berfokus pada penyebab utama kematian dan morbiditas. Bagian dalam bab ini mengilustrasikan beberapa tantangan bagi praktisi dalam mencapai target yang ditetapkan untuk pengurangan penyakit. Penyakit kardiovaskular, kanker dan HIV / AIDS, misalnya, adalah penyakit-penyakit yang sedang berkembang diketahui terkait dengan faktor risiko tertentu, beberapa di antaranya yang dapat dimodifikasi oleh perubahan perilaku individu. Perdebatan utama bagi praktisi adalah sifat dari faktor risiko yang teridentifikasi dan penekanan relatif pada gaya hidup versus perubahan struktural. Kecelakaan terdiri merupakan penyebab utama kematian, tetapi dalam kasus ini, gagasan tentang risiko diperdebatkan dan diperebutkan. Antar kebijakan ventilasi terbukti paling efektif di mengurangi cedera yang tidak disengaja, namun ini merupakan aspek latihan di mana praktisi merasa paling tidak mampu Kotak 10.29 Contoh



GMFA, badan amal kesehatan pria gay Gay Men Fighting AIDS (GMFA) didirikan pada tahun 1992 di London untuk melakukan pencegahan HIV pekerjaan yang ditargetkan pada pria gay. Pada tahun 2001 GMFA bergabung dengan Big Up, grup BAME gay kelompok laki-laki, dan pada tahun 2002 memperpanjang remitnya untuk memasukkan semua masalah kesehatan yang khususnya berdampak pada pria gay. Pernyataan misinya adalah 'meningkatkan kesehatan pria gay dengan meningkatkan kontrol yang mereka miliki atas hidup mereka sendiri ', dan prinsip-prinsip panduannya meliputi pemberdayaan, ekuitas, keadilan, dan berbasis bukti dan efektif. GMFA adalah organisasi yang dipimpin oleh sukarelawan dan bekerja dalam kemitraan dengan berbagai bidang kesehatan dan layanan otoritas lokal termasuk genitoKlinik pengobatan kemih (GUM), komunitas kelompok dan organisasi sektor swasta di adegan komersial gay. Sumber: http://www.gmfa.org.uk/aboutgmfa/ about-us / index diakses 13/7/09 Halaman 221 204 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bagian ketiga efek perubahan (lihat Bab 4). Sebaliknya, kuncinya bidang kesehatan mental menimbulkan masalah langsung definisi dan menggambarkan cara fokus pada kesehatan positif dapat dipengaruhi oleh pengurangan penyakit target. Bagian dalam bab ini mengilustrasikan beberapa tantangan bagi praktisi dalam mencapai target ditetapkan untuk pengurangan penyakit. Empat pendekatan utama miliki telah dibahas: 4 pemeriksaan kesehatan seluruh populasi dan imunisasi 4 pendidikan yang berfokus pada individu, nasihat dan konseling untuk mengubah faktor risiko individu 4 pendekatan pengembangan masyarakat untuk berubah faktor risiko yang berkaitan dengan norma, keyakinan dan praktek 4 modifikasi lingkungan melalui perundang-undangan dan kebijakan.



Praktisi kesehatan mungkin akan merasa paling nyaman dengan pendekatan pertama dan kedua, dan contoh telah diberikan tentang strategi yang efektif mengadopsi pendekatan ini. Pendekatan gaya hidup adalah dibahas lebih lanjut dalam Bab 11. Penapisan dan imunasionalisasi, dibahas sebelumnya dalam bab ini, tetap menjadi strategi yang signifikan meskipun diperebutkan dalam perjalanan ke mengurangi penyakit utama. Sebagai intervensi pelayanan kesehatan mereka tunduk pada hukum perawatan terbalik, dan cenderung demikian diadopsi paling banyak oleh kelompok-kelompok yang paling tidak berisiko. Diskusi lebih lanjut • Bagaimana bidang prioritas utama dalam bab ini menggambarkan pentingnya kemitraan kerja? • Seberapa tepat untuk mengatasi pengurangan penyakit di bidang prioritas ini melalui fokus pada faktor risiko individu? • Apa yang bisa dipelajari dari contoh di sini bab tentang kekuatan dan keterbatasan program penyaringan nasional? • Apa keuntungan dan kerugiannya target pencegahan yang ditentukan secara medis? Bacaan yang direkomendasikan 4 Donaldson LJ, Donaldson RJ: Publik penting kesehatan , edisi 3, Oxford, 2009, Radcliffe Press. 4 Pencheon D, Melzer D, Muir Grey JA, dkk, editor: Buku pegangan kesehatan masyarakat Oxford praktek , edisi 2, Oxford, 2006, Universitas Oxford Tekan. 4 Detels R, McEwen J, Beaglehole R, dkk, editor: Buku teks kesehatan masyarakat Oxford, edn 5, Oxford, 2009, Oxford University Press. Buku teks ini membahas masalah kesehatan masyarakat dan bagaimana mereka dapat dicegah dan dikendalikan juga bagaimana memprioritaskan masalah kesehatan, bagaimana mengidentifikasi biayastrategi yang efektif dan bagaimana memobilisasi masyarakat nity melalui keterlibatan masyarakat. Pesan dari ketiga teks tersebut adalah yang lebih komprehensif daripada diperlukan pendekatan yang berorientasi pada masalah / penyakit masalah kesehatan masyarakat. 4 Ewles L, editor: Topik utama dalam kesehatan masyarakat: pengarahan penting tentang pencegahan dan kesehatan



promosi , London, 2005, Elsevier. Teks yang dapat diakses yang memberikan informasi dasar tentang isu-isu kunci dan bagaimana mereka ditangani di komunitas dan tingkat individu. Referensi Acheson D: Penyelidikan independen tentang ketidaksetaraan di kesehatan , London, 1998, Kantor Alat Tulis. Antonovsky A: Mengungkap misteri kesehatan , San Francisco, 1987, Jossey Bass. Antonovsky A: Struktur dan properti pengertian skala koherensi, Soc Sci Med 36: 725–733, 1993. Baum M: Uang mungkin lebih baik dibelanjakan untuk asimtomatik Wanita, Br Med J 318: 398, 1999. British Thoracic Society: Kontrol dan pencegahan tuberkulosis di Inggris Raya: kode praktik 2000, Thorax 55: 887–890, 2000. Cattan M, Tilford S, editor: Promosi kesehatan mental; pendekatan jangka hidup , Maidenhead, 2006, McGraw Hill / Universitas Terbuka. Chamberlain J: Program skrining preskriptif yang mana apakah bermanfaat? J Kesehatan Komunitas Epidemiol 38: 270–277, 1984. Halaman 222 205 Penyebab utama kesehatan yang buruk Bab 10 Clarke PR, Fraser NM: Analisis ekonomi penyaringan untuk kanker payudara , Edinburgh, 1991, Scottish Home and Kesehatan. Laporan Umum Pengawas Keuangan & Auditor: Mengatasi kanker di Inggris: menyelamatkan lebih banyak nyawa (HC 2003–04) , London, 2005, Kantor Alat Tulis. Departemen Kesehatan (DH): Kesehatan bangsa: strategi kesehatan di Inggris , London, 1992, DH. Departemen Kesehatan (DH): Menyelamatkan nyawa: kita lebih sehat bangsa , London, 1999a, Kantor Alat Tulis. Departemen Kesehatan (DH): Pelayanan nasional kerangka kerja: kesehatan mental , London, 1999b, The Alat Tulis Kantor. Departemen Kesehatan (DH): Pelayanan nasional kerangka kerja: penyakit jantung koroner , London, 2000a,



Kantor Alat Tulis. Departemen Kesehatan (DH): Rencana kanker NHS , London, 2000b, Kantor Alat Tulis. Departemen Kesehatan (DH): Kanker prostat nasional plan , London, 2000c, NHS Executive. Departemen Kesehatan: Mewujudkannya: panduan untuk menyampaikan promosi kesehatan mental , London, 2001a, DH. Departemen Kesehatan: Kerangka kerja layanan nasional: diabetes , London, 2001b, Kantor Alat Tulis. Departemen Kesehatan (DH): Strategi Nasional untuk Seksual kesehatan dan HIV , London, 2001c, The Stationery Kantor. Departemen Kesehatan (DH): Menjadi yang terdepan: strategi untuk memerangi penyakit menular , London, 2002a, Kantor Alat Tulis. Departemen Kesehatan (DH): Pencegahan bunuh diri nasional strategi , London, 2002b, Kantor Alat Tulis. Departemen Kesehatan (DH): Cakrawala baru : bekerja bersama untuk kesehatan mental yang lebih baik , London, 2010, DH. Donovan JL, Frankel SJ, Neal DE, dkk: Pemutaran untuk kanker prostat di Inggris, Br Med J 323: 763–764, 2001. Dowswell T, Towner E: Perampasan sosial dan pencegahan cedera yang tidak disengaja pada masa kanak-kanak: a tinjauan sistematis, Health Educ Res 17 (2): 221–237, 2002. Edwards P, Green J, Roberts I, dkk: Kematian karena cedera pada anak-anak dan status pekerjaan dalam keluarga: analisis tentang tren angka kematian spesifik kelas, Br Med J 333: 119–121, 2006. Erens B, McManus S, Field J, dkk: Survei nasional dari sikap dan gaya hidup seksual II , London, 2001, Pusat Penelitian Sosial Nasional. Gøtzsche PC, Hartling OJ, Nielsen M, dkk: payudara Inggris pemutaran: fakta - atau mungkin tidak? BMJ 338.b86, 2009. Gøtzsche PC, Nielsen H: Skrining untuk kanker payudara dengan mamografi, Cochrane Database Syst Rev 7 (4): CD001877, 2006. Green J, Edwards P: Batasan penargetan ke mengatasi ketidaksetaraan dalam kesehatan: studi kasus jalan pencegahan kecelakaan lalu lintas dari Inggris, Crit Public Kesehatan 18 (2): 175–187, 2008.



Badan Pengembangan Kesehatan (HDA): Pencegahan kanker: sumber daya untuk mendukung aksi lokal dalam melaksanakan NHS rencana kanker , London, 2002, Perkembangan Kesehatan Agen. Hickson F, Weatherburn P, Reid D, dkk: Bukti untuk perubahan - temuan dari National Gay Men's Sex Survei 1998 , London, 1998, Sigma Research. Layard R: Happiness: Lessons from a new science , Harmondsworth, 2006, Penguin. MacDonald G, O'Hara K: Sepuluh elemen kesehatan mental, promosi dan penurunan pangkatnya: implikasi untuk praktik , Birmingham, 1996, Masyarakat untuk Pendidikan Kesehatan / Spesialis Promosi. Institut Nasional untuk Kesehatan Mental: Di dalam luar: meningkatkan layanan kesehatan mental untuk kulit hitam dan minoritas komunitas etnis di Inggris , London, 2003, Departemen Kesehatan. Office for National Statistics (ONS): Statistik kematian: sebab. Inggris dan Wales 2007 , London, 2009, The Alat Tulis Kantor. ONS: Statistik kematian untuk Inggris dan Wales 2005: menyebabkan seri DH2, no 32 , London, 2006, ONS. Pavlin NL, Gunn JM, Pacher R, dkk: Menerapkan skrining klamidia: bagaimana menurut wanita? Sebuah review dari literatur, BMC Public Health 6 (221): 2006. Peto R, Lopez AD, dkk: Kematian akibat merokok pada negara maju 1950–2000 , edisi 2, 2006 http: \\ www.deathsfromsmoking.net. Rogers A, Pilgrim D, Latham M: Pengertian dan mempromosikan kesehatan mental , London, 1996, Kesehatan Otoritas Pendidikan. Rooney M, Scott P: Bekerja di mana risikonya adalah: kesehatan intervensi promosi untuk pria yang berhubungan seks laki-laki. Dalam Evans B, Sandberg S, Watson S, editor: Bekerja di mana risikonya adalah: masalah dalam pencegahan HIV , London, 1992, Otoritas Pendidikan Kesehatan. Rose G: Strategi pengobatan pencegahan , Oxford, 1993, Oxford University Press. Kantor Skotlandia: Bekerja sama untuk Skotlandia yang lebih sehat , London, 1998, Kantor Alat Tulis. Stanton WR, Janda M, Baade PD, dkk: Pratama pencegahan kanker kulit; ulasan tentang perlindungan matahari di Australia & internasional, Health Promot Int



19 (3): 369–378, 2004. Halaman 223 206 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bagian ketiga Steinbrook R: Epidemi AIDS tahun 2004, N Engl J Med 351: 115–117, 2004. Peregangan R, Roberts SA, McCann R, dkk: Orangtua sikap dan kebutuhan informasi HPV pada remaja Program Vaksinasi, Br J Cancer 99: 1908–1911, 2008. Towner E, Dowswell T, Mackreth C, dkk: Apa yang berhasil di mencegah cedera yang tidak disengaja pada anak-anak dan remaja remaja? Tinjauan sistematis yang diperbarui , London, 2001, Badan Pembangunan Kesehatan. Observatorium Kesehatan Umum West Midlands: West Masalah kesehatan Midlands: kanker , Birmingham, 2002, WMPHO. (http://www.wmpho.org.uk). Wilson JMG, Jungner G: Prinsip dan praktik skrining penyakit , Jenewa, 1968, WHO. Wood DA, Kinmouth A, Pyke SDM, dkk: Diacak uji coba terkontrol mengevaluasi skrining kardiovaskular dan intervensi dalam praktik umum: hasil utama dari studi jantung keluarga Inggris, Br Med J 308: 313–320, 1994. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO): Laporan konferensi internasional tentang kesehatan primer care, Alma Ata, 6–12 September, Jenewa, 1978, WHO. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO): Target kesehatan untuk semua , Kopenhagen, 1985, WHO. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO): Piagam Ottawa untuk promosi kesehatan , Kopenhagen, 1986, WHO. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO): Pencegahan dan promosi kesehatan mental. Departemen Mental Ketergantungan Kesehatan dan Zat , Jenewa, 2002, WHO. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO): Kesehatan dunia laporan – mengurangi risiko, mempromosikan hidup sehat , Jenewa, 2002, WHO. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO): Beban global Penyakit 2004 Update , Jenewa, 2008, WHO.



UNAIDS: Pembaruan epidemi AIDS , Jenewa, UNAIDS / WHO, http://data.unaids.org/pub/Report/2009/ Jci700_Epi_Update_2009_en.pdf. Halaman 224 207 Bab Sebelas 11 GAMBARAN Pergeseran pola penyakit di negara maju mencoba, dari penyakit menular hingga penyakit kronis eases, telah menyoroti pentingnya gaya hidup dan perilaku sebagai penyumbang potensial penyakit atau kesehatan. Banyak praktisi melihat peran mereka sebagai mencari informasi dan nasehat tentang gaya hidup sehat kepada klien mereka. Pilihan gaya hidup perilaku, seperti diet, olahraga dan penggunaan narkoba faktor utama dalam menentukan status kesehatan. Tunggal perilaku gaya hidup, seperti diet, dapat mempengaruhi sejeniskemampuan mengembangkan berbagai kondisi, termasukpenyakit yang mengancam jiwa seperti kanker sistem pencernaan, kondisi kronis yang parah seperti itu seperti diabetes dan banyak lagi kondisi kecil lainnya sebagai sindrom iritasi usus besar dan kerusakan gigi. Itu Oleh karena itu menjadi strategi umum di depan umum kesehatan dan promosi kesehatan untuk perilaku target. Pendekatan ini bertujuan untuk mengajak orang untuk berubah perilaku tidak sehat dan mengadopsi peningkatan kesehatan perilaku. Bab 4 menunjukkan bagaimana neoliberal polidi banyak negara maju hak istimewa individupendekatan ualis dan menyukai kesehatan masyarakat program yang menargetkan gaya hidup sehat daripada faktor penentu sosial kesehatan. Bab ini membahas pendekatan untuk perubahan perilaku dan populerity dan kemudian melanjutkan untuk memeriksa lebih dalam lima area utama tempat perilaku berdampak signifikan kesehatan masyarakat - merokok, diet, olahraga, obat-obatan dan penggunaan alkohol, dan perilaku seksual. pengantar Perilaku tertentu telah diberi label sebagai 'berisiko perilaku yang terkait dengan hasil kesehatan negatif. Perilaku tersebut termasuk merokok, penggunaan alkohol berlebihan hol dan obat-obatan rekreasi lainnya, seks tidak aman, pola makan yang buruk



Poin-poin penting • Konstruksi sosial dari perilaku berisiko dan persepsi risiko • Menangani gaya hidup dan perilaku - Merokok - Diet - Latihan dan aktivitas fisik - Penggunaan alkohol dan narkoba - Kesehatan seksual Gaya hidup dan perilaku Halaman 225 208 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan BAGIAN KETIGA (diet tinggi lemak dan tinggi gula) dan gaya hidup menetap. Ini semua telah menjadi subjek warga negara Inggris strategi kesehatan. Perilaku berisiko sering dikaitkan dengan a berbagai penyakit dan kondisi. Misalnya merokok terkait dengan kanker paru-paru, penyakit jantung koroner, kronis penyakit paru obstruktif dan asma. Risiko gaya hidup perilaku telah dikaitkan dengan sebagian besar common penyakit kronis di negara maju. Ini kondisi (misalnya diabetes, penyakit jantung koroner dan kanker) merupakan beban penyakit yang signifikan dan sedang sangat mahal untuk dikelola dan dirawat. Jantung Koroner Kerangka Layanan Nasional Penyakit (NSF) (DH 2000a) menyoroti pentingnya menangani gaya hidup perilaku sebagai sarana untuk mengurangi insiden penyakit jantung koroner. Pendanaan untuk ceskelompok sation, pilot aksi latihan lokal (LEAPS) di daerah tertinggal, larangan mengiklankan tembakau, dan gratis buah untuk anak sekolah dasar semua diperkenalkan mendukung NSF penyakit jantung koroner. Seperti yang dibahas dalam Bab 10, sebagian besar penelitian pencegahan faktor risiko penyakit telah difokuskan pada intervensi 'hilir' yang bertujuan untuk mempengaruhi gaya hidup dan perilaku individu, bukan intervensi 'hulu' seperti kebijakan yang berusaha mempengaruhi penentu kesehatan yang lebih luas. Ini mempunyai mengarah ke bukti yang lebih besar untuk inter- fokus individual usaha daripada untuk intervensi kebijakan sosial. Penargetan gaya hidup oleh karena itu telah dipandang sebagai efektive dan strategi yang efisien untuk meningkatkan kesehatan.



Gaya hidup penargetan memiliki sejarah panjang: 'Cara masuk yang orang jalani dan gaya hidup yang mereka adopsi bisa memiliki efek yang sangat besar pada kesehatan selanjutnya. Kesehatan inisiatif pendidikan harus terus memastikan hal itu individu dapat melakukan pilihan yang diinformasikan kapan memilih gaya hidup yang mereka adopsi '(DH 1992, p. 11). Pendekatan gaya hidup populer karena itu difokuskan pada individu dan oleh karena itu dapat menjadi diparut menjadi kontak satu-ke-satu antara praktik ners dan klien mereka. Ini juga memperkuat popularitas konsep kebebasan individu dan otonomi dalam hiduppilihan gaya. Namun, itu juga dikritik untuk mengeluarkan perilaku dari konteks sosial mereka dan mengabaikan efek kendala struktural (seperti pendapatan) dan konteks peraturan (misalnya pelarangan merokok di tempat umum) tentang pilihan perilaku. Pendekatan gaya hidup juga mengasumsikan bahwa orang membuat pilihan rasional berdasarkan menimbang para profesional dan kontra mengadopsi perilaku tertentu, dan ini juga telah dikritik karena gagal memperhitungkan adat istiadat, kebiasaan, identitas dan arti perilaku hal-hal dalam kehidupan manusia. Mod- perubahan perilaku els, seperti model Tahapan Perubahan, yang mengasumsikan otonomi individu dan pilihan telah dilihat sebagai tidak realistis. Ini kritik terhadap perubahan perilaku Pendekatan dibahas secara lebih rinci dalam Bab 11 dari Yayasan untuk promosi kesehatan , edisi 3 (Naidoo dan Wills 2009). Strategi pemberdayaan yang mendidik dan memungkinkan orang untuk mengambil kendali kesehatan mereka dibahas dalam Bab 8 buku ini. Konstruksi perilaku tertentu yang berisiko, Namun, bermasalah. Secara khusus, ada celah antara persepsi risiko epidemiologis dan awam. Risiko epidemiologis dihitung secara ilmiah dan disajikan sebagai probabilitas statistik. Namun, orangtolong tafsirkan risiko epidemiologis dalam risiko mereka sendiri lanskap perilaku, menurut lingkungan mereka sendiri keadaan dan prioritas (Lupton 1999). Untuk ujianple, seseorang mungkin melakukan hubungan seks yang tidak aman dan meremehkan risiko melakukannya, karena mereka menginginkan seks spontan dan tidak dinegosiasikan, dan karena itu norma di antara rekan-rekan mereka.



Lupton (1995, p. 9) berpendapat bahwa risiko telah diganti gagasan tentang dosa. Mengambil risiko dikaitkan dengan kurangnya akan kekuatan dan kelemahan moral dan sebagai akibatnya orangmohon jangan mencari nasihat karena mereka takut akan demikian 'diberitahu'. Penelitian menunjukkan bahwa perilaku berisiko kesehatan tidak boleh dianggap sebagai pilihan gaya hidup yang 'salah', tetapi sebagai strategi koping rasional yang diadopsi dalam konteks tentang tuntutan kepedulian dan kendala kemiskinan (Graham 2003). Orang-orang memiliki konstruksi yang sangat berbedations risiko, dan 'lanskap risiko' pribadi masyarakat bervariasi sesuai dengan situasi dan status sosial mereka. Untuk Misalnya, merokok adalah perilaku berisiko tinggi tetapi risikonya dapat diremehkan dan diimbangi dengan peran positifnya, misalnya sebagai manajemen stres dan alat koping, dalam kehidupan manusia. Dengan cara ini, risiko epidemiologis faktor-faktor seperti merokok atau pola makan yang buruk dapat dikesampingkan oleh risiko yang lebih cepat dan masalah yang lebih mendesak. Ada kaitan antara gaya hidup tidak sehat dan kemiskinan telah diakui dalam dokumen resmi pemerintah: Halaman 226 209 Gaya hidup dan perilaku Bab 11 Faktor risiko gaya hidup utama, dibagi oleh koroner penyakit jantung dan stroke, merokok, malang nutrisi, obesitas, aktivitas fisik dan darah tinggi tekanan. Asupan alkohol berlebih adalah penting faktor risiko tambahan untuk stroke. Banyak dari resiko tersebut faktor tersebar tidak merata di seluruh masyarakat, dengan orang yang lebih miskin sering kali menghadapi risiko tertinggi. Dh (1999, hlm. 74) Persepsi risiko juga dipengaruhi oleh model peran. 'Calon' kematian dini yang ternyata hidup sampai usia lanjut (misalnya 'kakek merokok 40 hari dan hidup sampai 93 ') dan' korban 'yang hidup sehat tetapi meninggal sebelum waktunya (misalnya 'bibi saya tidak pernah merokok, makan kesehatansepanjang hidupnya, dan kemudian meninggal karena kanker payudara pada usia 48 ') disebut sebagai alasan untuk mengobati epidemiologipenilaian risiko secara skeptis (Davison et al 1992).



Dalam buku pendamping kami, Yayasan untuk program kesehatan gerak , model perilaku sosiopsikologis yang menjelaskan pengambilan keputusan terkait kesehatan adalah disdisumpah secara mendalam (Naidoo dan Wills 2009). Lay perpersepsi risiko juga dipengaruhi oleh sosial dan budaya norma. Jika, misalnya, nilai kelompok sebaya seseorang berisiko perilaku, misalnya pesta minuman keras di kalangan muda wanita, risikonya cenderung diremehkan atau tidak dibandingkan dengan manfaat langsung lainnya, seperti miliking dan persetujuan rekan. Perilaku ilegal juga mungkin terjadi dinilai jauh lebih berisiko daripada perilaku hukum iours, terlepas dari buktinya. Misalnya, file penggunaan ekstasi obat-obatan terlarang umumnya dipandang sebagai lebih berisiko dibandingkan penggunaan alkohol, meskipun alkohol mewakili risiko kesehatan yang jauh lebih signifikan. Panduan terbaru dari National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) menyatakan bahwa intervensi untuk mengubah perilaku dapat dibagi menjadi empat kategori utama: 4 kebijakan - seperti undang-undang, kebijakan tempat kerja atau perjanjian sukarela dengan industri 4 pendidikan atau komunikasi - seperti one-to-one nasihat, pengajaran kelompok atau kampanye media 4 teknologi - seperti penggunaan sabuk pengaman, alat pernafasan atau wadah tahan anak untuk racun produk 4 sumber daya - seperti masuk gratis ke pusat rekreasi, gratis kondom atau terapi penggantian nikotin gratis (NRT). Intervensi pendidikan dihargai dan populer dengan praktisi karena mereka: 4 memberdayakan orang, memungkinkan mereka membuat yang diinginkan mengubah dan meningkatkan kendali mereka atas mereka kesehatan 4 melibatkan bekerja secara langsung dengan orang, memungkinkan komunikasi dan umpan balik, yang pada gilirannya bisa digunakan untuk menyempurnakan intervensi, meningkatkan efektivitasnya. Pendekatan perubahan pendidikan dan perilaku memiliki telah dikritik karena 4 gagal untuk memperhitungkan sosial dan konteks lingkungan di mana perilaku pilihan dibuat



4 memperkuat ketidaksetaraan kesehatan karena pesan pendidikan dan motivasi lebih banyak kemungkinan besar akan ditindaklanjuti oleh mereka yang memiliki paling banyak sumber daya, yang sudah menikmati kesehatan yang lebih baik karena keadaan mereka yang lebih diuntungkan 4 Menjadi 'menyalahkan korban' - menahan orang bertanggung jawab atas gaya hidup mereka saat berubah sangat sulit atau bahkan tidak mungkin untuk dicapai dipandang tidak etis karena menyalahkan orang untuk keadaan di luar kendali mereka 4 dengan asumsi hubungan langsung antara pengetahuan, sikap dan perilaku 4 Mendorong intervensi dan campur tangan negara dalam kehidupan pribadi masyarakat. Kotak 11.1 Kegiatan Apakah Anda terlibat dalam perilaku yang mungkin terjadi dianggap membawa risiko? (Jika ya) Bagaimana Anda membenarkan melanjutkan perilaku ini? Kotak 11.2 Poin diskusi Banyak praktisi akan menyarankan pendidikan sebagai a strategi untuk meningkatkan kesehatan. Mengapa mendidik intervensi begitu populer? Halaman 227 210 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bagian ketiga Pendekatan pendidikan dibahas lebih rinci di Bab 8. Praktisi sering kali perlu mendiskusikan perilaku perubahan gaya hidup dengan pasien atau klien mereka. Ini dapat berupa informasi, nasehat atau lainnya pemeriksaan terstruktur dan dipimpin klien atas peluang ikatan untuk perubahan. Orang mungkin menolak pendidikan atau nasihat karena bertentangan dengan pemahaman intuitif merekaing, pengalaman hidup mereka, atau contoh yang signifikan orang lain. Namun, bahkan saat pesan dipahami dan diterima, mungkin masih belum ditindaklanjuti. Makhluk terkena pesan perubahan perilaku yang diterima tetapi tidak mungkin untuk dicapai kemungkinan besar akan memimpin kehilangan harga diri dan perasaan tidak mampu. Itu



alternatifnya adalah menolak atau menolak pesan tersebut. Kritik lain dari pendekatan gaya hidup adalah itu itu mengganggu kehidupan pribadi orang. Argumen iniMent berpendapat bahwa orang bebas memilih gaya hidup mereka dan perilaku, dan kecuali ini berdampak pada negat tentang kualitas hidup orang lain, itu menyangkut no satu kecuali diri mereka sendiri. Ini adalah contoh individualism, konsep yang sangat dihargai dalam perkembangan modern negara, yang menekankan otonomi dan kebebasan dari individu orang. Sejauh mana individu tersebut Pengaruh gaya hidup pada orang lain sulit ditentukan. Bisa diperdebatkan apakah gaya hidup adalah masalah pilihan. Selain kendala pilihan yang diberlakukan oleh konteks sosial ekonomi, beberapa perilaku, untuk Misalnya merokok dan penggunaan alkohol yang berlebihan Ketagihan. Orang mungkin tidak memiliki semua fakta yang relevan di tangan saat membuat pilihan perilaku, dan akses untuk informasi lebih lanjut dapat mengubah pilihan mereka. Itu perilaku orang lain yang signifikan berdampak pada kehidupangaya, dan periklanan dan pemasaran juga sigfaktor penting yang menentukan perilaku individu pilihan. Pengakuan efek persuasif dari massa Teknik media telah memimpin para promotor kesehatan dan masyarakat praktisi kesehatan untuk mengadopsi teknik seperti sosial pemasaran untuk mencoba mencapai perubahan gaya hidup sehat (lihat Bab 8 untuk pembahasan lebih lanjut tentang topik ini). Pendidikan yang terfokus secara individual dan persuasif pendekatan telah digunakan untuk mencoba mengubah banyak perilaku. Selain itu, banyak pendekatan lain yang dimiliki telah digunakan, termasuk legislasi dan regulasi, kebijakan formasi dan implementasi (dibahas lebih lanjut detail dalam Bab 4), dan pengembangan masyarakat. Bagian berikut membahas berbagai strategi menangani merokok, diet, olahraga, alkohol dan obat-obatan penggunaan, dan kesehatan seksual. Dalam setiap bagian, kontribusi perilaku ini terhadap kesehatan yang buruk adalah hasil pertama berbaris, diikuti dengan diskusi tentang pendekatan yang digunakan dalam praktik dan bukti tentang keefektifannya. Merokok Padahal rokok berdampak merugikan bagi kesehatan telah dikenal selama setengah abad, tetap merokok kebiasaan umum yang secara signifikan mempengaruhi kesehatan populasi, baik di Inggris maupun di seluruh dunia.



Kotak 11.3 Kegiatan Pikirkan pasien atau klien yang Anda anggap sebagai 'sulit' karena mereka menolak atau tidak mengikuti saran anda. Dapatkah Anda mengidentifikasi mengapa mereka mungkin melakukannya pernah seperti ini? Kotak 11.4 Poin diskusi Haruskah praktisi mendorong klien untuk berubah gaya hidup mereka? Kotak 11.5 Prevalensi merokok Pada tahun 2006, 22% orang dewasa berusia 16 tahun ke atas di Inggris (23% pria dan 21% wanita) perokok aktif (http://www.ic.nhs.uk/ pub / merokok08). • Perokok sigaret terus meningkat umum di antara kelompok usia yang lebih muda (32% dari 20-24 tahun dan 31% dari mereka yang berusia 25–34 adalah perokok aktif) dan kemungkinan paling kecil di antara mereka yang berusia 60 ke atas (14% adalah perokok aktif). Halaman 228 211 Gaya hidup dan perilaku Bab 11 Merokok telah diidentifikasi sebagai salah satu yang terbesar penyebab kesenjangan kesehatan antara yang kaya dan yang miskin. Karena biayanya, rokok juga punya arti penting. dampak finansial yang tidak bisa pada rumah tangga berpenghasilan rendah, dan uang yang dihabiskan untuk rokok dapat menyebabkan kelangkaan barang-barang penting seperti makanan, pemanas dan pakaian. Bukti yang berkaitan dengan kesehatan yang berbahaya efek tembakau telah didokumentasikan dengan baik lebih dari setengah abad sejak Doll and Hill's (1950) karya asli, diterbitkan di Inggris Jurnal Kedokteran pada tahun 1950, yang mendemonstrasikan hubungan antara merokok dan kanker paru-paru. 1963 Laporan oleh Royal College of Physicians, yang menyebabkan pembentukan kelompok penekan ASH (Tindakan Merokok dan Kesehatan) dan Froggatt Laporan perokok pasif yang diterbitkan pada tahun 1988, jumlahmari kita ambil bukti yang tersedia dan membuat kasusnya



untuk kontrol yang lebih kuat terhadap merokok di tempat umum dan iklan dan promosi tembakau. Itu pemerintah akhirnya bertindak atas dasar bukti ini dan pada tahun 1998 menerbitkan White Paper Smoking Kills (DH 1998). Merokok adalah masalah kesehatan global yang mempengaruhi semua negara. mencoba. Studi beban penyakit global WHO (Ezzati et al 2002) menemukan bahwa tembakau di negara maju adalah penyebab utama kecacatan tahun kehidupan disesuaikan (DALYs), dan tembakau tetap menjadi penyebab utama kecacatan dan faktor risiko kesehatan utama dalam berkembang negara. WHO mengakui dampak global dari tembakau dan merundingkan Konvensi Kerangka Tobacco Control (WHO 2003), kesehatan global pertamanya perjanjian. Konvensi Kerangka Kerja adalah instrumen hukum berdasarkan bukti yang dimaksudkan untuk digabungkan dalam hukum dan diterapkan di berbagai negara. Kotak 11.6 Merokok dan kesehatan • Merokok paling lajang penyebab penting kesehatan buruk yang dapat dicegah dan kematian dini. • Sekitar 82.800 orang di Inggris meninggal karena merokok setiap tahun, terhitung sekitar seperlima dari semua kematian. • Hampir sepertiga (29%) dari semua kematian akibat kanker disebabkan oleh merokok. • Delapan puluh delapan persen kematian akibat paru-paru kanker, 17% kematian akibat penyakit jantung dan 30% kematian karena penyakit pernapasan disebabkan oleh rokok. • Satu dari dua perokok jangka panjang akan merokok meninggal sebelum waktunya karena kebiasaan merokok mereka. • Diperkirakan antara tahun 1950 dan 2000, 6 juta orang Inggris dan 60 juta orang di seluruh dunia meninggal karena penyakit terkait tembakau. • Merokok menyebabkan kesehatan yang buruk dan mengurangi kualitas hidup. Untuk setiap kematian yang disebabkan oleh merokok, sekitar 20 perokok menderita dari penyakit yang berhubungan dengan merokok. • Pada 2006/2007, diperkirakan 445.100 orang dewasa di atas usia 35 tahun dirawat di NHS rumah sakit di Inggris akibat merokok. • Perokok pasif, atau paparan



asap tembakau orang lain, mempengaruhi kesehatan dari non-perokok termasuk anak-anak. • Anak-anak yang menjadi perokok pasif karena orang tua atau pengasuh berisiko tinggi merokok penyakit pernafasan, asma, lem telinga, mendadak sindrom kematian bayi dan ketidakhadiran sekolah. • Perokok pasif menyebabkan kanker paru-paru dan penyakit jantung pada orang dewasa bukan perokok. • Merokok diperkirakan akan membebani NHS sekitar £ 2,7 miliar setiap tahun. Sumber: http://www.ash.org.uk • Meskipun tingkat merokok menurun, gradien kelas sosial yang kuat dalam merokok tetap ada. Di Inggris pada tahun 2008, 27% di antaranya dalam kelompok manual adalah perokok, dibandingkan hingga 16% dari mereka yang berada di grup non-manual (Robinson dan Bugles, 2010). Kotak 11.5 Prevalensi merokok — lanjutan Halaman 229 212 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bagian ketiga Beberapa tahun terakhir telah melihat serangkaian undang-undang bebas asap rokoktion di Inggris: 4 2003 Iklan tembakau dilarang kecuali iklan terbatas di titik penjualan 4 2003 Sponsor tembakau untuk olahraga domestik acara dilarang 4 2005 Sponsor tembakau internasional acara olahraga dilarang 4 2007 Penjualan produk tembakau ke bawah Anak usia 18 tahun dilarang 4 2007 Merokok di hampir semua tempat umum tertutup tempat dan tempat kerja dilarang 4 2008 Kesehatan tulisan dan gambar Wajib peringatan pada semua produk tembakau. Uni Eropa melarang semua iklan tembakau dan sponsor pada tahun 2008. Undang-undang bebas rokok telah didukung oleh peningkatan persentase populasi - 81% pada tahun 2008 dibandingkan dengan 51% pada tahun 2004



(http://ash.org.uk/files/documents/ASH_119.pdf). WHO melaporkan bahwa pilihan yang paling hemat biaya di semua negara adalah pajak atas produk tembakau, berikut diturunkan oleh larangan komprehensif terhadap iklan tembakau. Bersama-sama, dihitung bahwa kedua ukuran ini dapat mengurangi beban tembakau global hingga 60%. Di negara seperti Inggris, di mana kedua ukuran tersebut sudah ada, tindakan tambahan seperti pendidikan kation dan intervensi berhenti merokok menjadi hemat biaya. Penggunaan tembakau itu unik karena efeknya jelas sering kali negatif, baik untuk pengguna langsung maupun untuk lainnya terpapar asap tembakau. Strategi untuk mengurangi penggunaan tembakau juga maju dan multi-cabang, termasuk undang-undang untuk melarang tembakau mengiklankan dan mempromosikan akses ke pengganti nikotin obat resep dengan resep dokter. Sosial Amerika Kotak 11.7 Konvensi kerangka kerja WHO tentang pengendalian tembakau (2003) 1. Langkah-langkah yang berkaitan dengan pengurangan permintaan tembakau: • ukuran harga dan pajak • perlindungan dari paparan lingkungan asap tembakau • regulasi dan pengungkapan isi produk tembakau • pengemasan dan pelabelan • pendidikan, komunikasi, pelatihan dan kesadaran masyarakat • Larangan dan pembatasan menyeluruh terhadap tembakau periklanan, promosi dan sponsor • ketergantungan dan penghentian tembakau Pengukuran. 2. Langkah-langkah yang berkaitan dengan pengurangan pasokan tembakau: • penghapusan perdagangan ilegal produk tembakau • pembatasan penjualan kepada dan oleh anak di bawah umur • dukungan untuk alternatif yang layak secara ekonomi untuk petani. Kotak 11.8 Poin diskusi Manakah dari ukuran dalam Kotak 11.7 menurut Anda yang paling berdampak pada tingkat merokok? Kotak 11.9 Contoh



Bukti berhenti merokok yang efektif Metode yang efektif untuk berhenti merokok termasuk saran dari dokter, intervensi terstruktur termasuk intervensi singkat (lihat Kotak 11.12) oleh perawat, konseling individu dan kelompok baik secara tatap muka atau melalui telepon, standar dan materi bantuan mandiri yang dipersonalisasi, dan farmakoterapi (NRT). Panduan terbaru dari NICE (2008) memberikan ulasan tentang bukti yang berkaitan dengan masing-masing intervensi ini dan pertimbangan yang terlibat dalam penyediaan mereka. NRT meningkatkan tingkat berhenti hingga 50–70%, terlepas dari pengaturannya (Stead et al 2008). Efektivitas NRT tampaknya sangat besar terlepas dari dukungan tambahan NRT dikombinasikan dengan dukungan penghentian efektif dalam meningkatkan tingkat berhenti di antara mereka yang merasa tidak mampu atau tidak mau berhenti tiba-tiba (Wang et al 2008). Halaman 230 213 Gaya hidup dan perilaku Bab 11 memasarkan kampanye pemuda 'Truth', dengan pesannyabijak bahwa 'tembakau akan mengendalikan Anda', mengakui pengaruh yang meluas dari industri tembakau dan sifat adiktif tembakau. Kerangka Kerja WHO Konvensi menunjukkan potensi global strategi untuk mengubah perilaku tidak sehat. Berbagai strategi diperlukan karena sifatnya yang adiktif tembakau berarti pendidikan dan nasehat saja tidak cukup. Namun penggunaan komplementer strategi di berbagai tingkat (individu, komunitas, nasional, global) telah terbukti efektif di mengurangi penggunaan tembakau. Diet Diet merupakan faktor penting yang berkontribusi pada kesehatan. Malnutrisi dan kekurangan berat badan merupakan masalah bagi masyarakat dunia berkembang, dan Pembangunan Milenium Tujuan 1 adalah untuk mengurangi 50% jumlah orang yang menderita kelaparan. Sembilan ratus empat puluh tujuh juta orang di dunia berkembang kekurangan gizi-



ished, menyebabkan kegagalan untuk tumbuh dan berkembang dan an peningkatan kemungkinan menjadi sakit dan sekarat sebelum turely (Bread for the World 2009). Pada tahun 2006, sekitar 9,7 juta anak meninggal sebelum usia 5 tahun. Empatseperlima dari kematian terjadi di sub-Sahara Afrika dan Asia Selatan, dua wilayah di mana orang paling menderita dari kelaparan dan malnutrisi (UNICEF 2008). Di banyak negara, terjadi sebaliknya epidemi meningkat dalam kejadian obesitas. Diet di Negara maju Barat telah berubah dengan cepat, di samping perubahan dalam pertanian, kebiasaan memasak, processing, dan ketersediaan yang disiapkan dan dikemas makanan. Diet tidak sehat, ditandai dengan lemak tinggi, tinggi gula dan diet tinggi kalori, terkait dengan peningkatan obesitas, yang dengan sendirinya terlibat dalam sejumlah penyakit kemudahan dan penyakit termasuk diabetes, jantung koroner penyakit dan beberapa jenis kanker. Padahal obesitas merupakan masalah yang terus berkembang daripada negara berkembang, justru yang termiskin anggota masyarakat yang paling mungkin mengalami obesitas dan menderita kesehatan yang buruk dan kematian dini. Bukti substansial menunjukkan bagaimana kemiskinan mempengaruhi pilihan makanan: 4 Banyak lingkungan berpenghasilan rendah di AS dan Kanada telah menjadi 'gurun makanan', dengan hilangnya pengecer lokal yang mengakibatkan ketersediaan yang lebih sedikit makanan terjangkau yang sehat (Cummins dan Macintyre 2006). 4 Pada tahun 2006, hanya 28% laki-laki dan 32% perempuan, dan 19% laki-laki dan 22% perempuan berusia 5–15 tahun tahun mengkonsumsi lima atau lebih porsi buah dan sayuran setiap hari, dengan proporsinya melakukannya dengan bertambahnya usia dan pendapatan (NHS Pusat Informasi 2008). 4 Orang yang tinggal di paling kekurangan lingkungan mungkin tidak memiliki akses ke mobil, dan toko-toko lokal mengenakan biaya lebih dari supermarket untuk makanan pokok termasuk buah-buahan dan sayuran (Lang 2005). Kotak 11.10 Obesitas di Inggris • Obesitas hampir tiga kali lipat di Inggris sejak itu 1980 dan masih terus meningkat. • Pada tahun 2006, 24% orang dewasa berusia 16 tahun ke atas dan



16% anak usia 2-15 tahun di Inggris diklasifikasikan sebagai obesitas. • Obesitas terkait dengan kerugian sosial dan kemiskinan, dengan tingkat kelebihan berat badan yang lebih tinggi dan obesitas di antara kelompok Asia, lebih rendah kelas sosial, dan orang-orang yang tinggal di Wales dan Skotlandia. • Obesitas bertanggung jawab atas 2–8% dari biaya kesehatan dan 10–13% kematian di Eropa. • Pada tahun 2004, lebih dari £ 30 juta dihabiskan untuk obat-obatan untuk mengobati obesitas. Diperkirakan mengobati kondisi terkait obesitas (jantung iskemik penyakit, stroke, diabetes melitus dan beberapa lainnya kanker) merugikan Inggris masing-masing lebih dari £ 3 miliar tahun. Sumber: http://www.euro.who.int/obesity British Situs Statistik Yayasan Jantung Informasi Pusat 2008 http://www.heartstats.org diakses 13/7/09 Halaman 231 214 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bagian ketiga Untuk keluarga berpenghasilan rendah yang anggarannya hanya sekedar mencakup kebutuhan makanan dasar, bereksperimen dengan buah-buahan dan sayuran asing dalam menu makanan keluarga mungkin bukan pilihan yang layak. Untuk membuat '5-a-day' a pilihan yang layak untuk semua keluarga, perhatian perlu diberikan dibayar untuk ketersediaan, aksesibilitas, dan harga buah dan sayur-sayuran. Mengurangi harga buah, atau memastikan itu tersedia setiap hari dalam makanan sekolah, mungkin lebih efektif daripada nasihat pendidikan tentang gizi manfaat buah secara nasional, meski penyuluhan singkat intervensi juga terbukti efektif. Kotak 11.11 Poin diskusi Adalah pesan '5-a-day' untuk makan lima porsi buah dan sayuran sehari-hari relevan dan realistis untuk keluarga berpenghasilan rendah? Kotak 11.12 Contoh Proyek buah dan sayur untuk orang dewasa di berpenghasilan rendah Teknik kesehatan yang paling umum



promosi (memberikan informasi dan memfasilitasi penetapan tujuan) mungkin bermanfaat bagi berpenghasilan rendah kelompok. Informasi yang dipersonalisasi, digabungkan dengan konsultasi atau nasihat profesional, dapat meningkat pengetahuan dan ingatan. Populasi yang tertinggal mendapatkan keuntungan dari pendekatan ini lebih dari kelompok lain, mungkin karena basis pengetahuan mereka kurang, dan sehingga mereka dapat memperoleh lebih banyak dari informasi kesehatan (King's Fund 2008). Misalnya penyuluhan singkat intervensi oleh perawat perawatan primer telah terbukti efektif meningkatkan konsumsi buah dan sayuran di antara orang dewasa dengan rendah pendapatan. Intervensi terdiri dari nutrisi atau konseling perilaku yang melibatkan dua orang 15 menit konsultasi selama dua minggu dilengkapi dengan informasi tertulis. Percobaan acak telah ditunjukkan bahwa intervensi yang paling efektif adalah perilaku konseling berdasarkan teori pembelajaran sosial dan model Tahapan Perubahan, meskipun bergizi konseling juga efektif. Sumber: Steptoe et al 2003 dikutip dalam Press dan Mwatsama (2004) Gambar 11.1 menunjukkan bagaimana diet ditentukan oleh angka faktor jalinan yang berbeda. Cukup meningkatkan pengetahuan tentang makanan sehat tidak perlu jika menyebabkan perubahan konsumsi. Kebutuhan makanan seperti itu agar dapat diakses dan tersedia dan orang membutuhkan keterampilan dan kepercayaan diri untuk menyiapkan makanan ini. Inggris pemerintah telah menyadari dampak negatif dari gerai makanan cepat saji tentang makanan bangsa, dan baru-baru ini dokumen strategi menetapkan bahwa otoritas lokal dapat dan harus menggunakan kewenangan perencanaan yang ada untuk Trol jumlah dan lokasi gerai fast food di daerah lokalnya, terutama yang berhubungan dengan taman dan sekolah (HM Government 2008). Lingkungan tempat orang bekerja atau tinggal dapat mempromosikan atau menghambat perilaku sehat. (Untuk sebuah pembahasan lebih rinci tentang konteks kebijakan lihat Bab 4 dan bagian tentang pengaturan di komputer kami volume panion, Yayasan untuk promosi kesehatan [Naidoo and Wills 2009].) Program 5 hari telah mempertimbangkan faktor-faktor ini. Termasuk dalam program tersebut merupakan buah sekolah nasional dan



skema sayuran, yang, mengikuti evaluasi positif Beberapa skema percontohan, sekarang telah diluncurkan di seluruh Inggris. Buah dan sayur sekolah skema menawarkan potongan buah atau sayuran gratis untuk semua Anak usia 4–6 tahun di taman kanak-kanak dan sekolah. Hampir 2 jutaanak singa di lebih dari 16.000 sekolah sekarang terlibat dalam skema (http://www.dh.gov.uk). Pengenalan kembali standar gizi tahun 2006 untuk makanan sekolah menyatakan bahwa buah segar dan sayuranbles harus tersedia setiap hari sebagai bagian dari sekolah makan. Outlet katering juga perlu ditargetkan, seperti 10% dari total asupan makanan orang sekarang dimakan keluarsisi rumah (Kantor Statistik Nasional 2000). Halaman 232 215 Gaya hidup dan perilaku Bab 11 Pertanian, Ekonomi, Perumahan, Pekerjaan, Mengangkut, Ritel, Kesehatan, Perencanaan Kota dll. LEVEL MAKRO KEBIJAKAN Harga makanan Biaya relatif makanan sehat Uang untuk makan Kapasitas belanja: waktu, transportasi, kemampuan fisik, perawatan anak Kapasitas penyimpanan domestik MENGAKSES • • • • • Pelabelan makanan Periklanan dan Pemasaran Pendidikan gizi; selebaran, kontak dengan



profesional kesehatan, pendidikan formal INFORMASI • • • • Rasa, preferensi • Akseptabilitas keluarga • Norma sosial / budaya • Pengetahuan nutrisi • Motivasi untuk memperhatikan kesehatan • Pengaruh promosi - iklan dll. PILIHAN • Keterampilan memasak • Kemampuan dan kepercayaan diri untuk menyiapkan makanan yang lebih sehat • Fasilitas memasak PRAKTIK PERSIAPAN MAKANAN Makanan tersedia di toko digunakan: jangkauan, kualitas Penempatan toko KETERSEDIAAN • • • Hirarki makanan keluarga INTRA-HOUSEHOLD DISTRIBUSI MEMAKAN DAN MAKAN POLA MAKANAN RUMAH TANGGA BISA MEMBELI MAKANAN RUMAH TANGGA DAN INDIVIDU PILIH UNTUK MEMBELI MAKANAN DIKONSUMSI OLEH INDIVIDU Makanan Rumah Tangga Keamanan Nutrisi Keamanan Gambar 11.1 • Determinan makanan dan



konsumsi nutrisi. Sumber: Dh (1996, hlm. 4). Kotak 11.13 Contoh Pemasaran sosial untuk mengatasi obesitas Kejar-kejaran dan Chomp adalah inisiatif dari Situs Sentinel untuk Pencegahan Obesitas, pusat kolaborasi WHO dalam Universitas Deakin. Kejar-kejaran dan Chomp proyek, yang berbasis di Geelong, Australia, adalah komunitasintervensi berbasis menangani obesitas. Sekitar 20% anak-anak Australia mengalami obesitas, dan kurang fisik aktivitas dan kebiasaan makan yang buruk di antara yang di bawah Fives menetapkan pola untuk kehidupan selanjutnya yang sulit untuk memperbaiki. Staf yang mengurus kebutuhan anak usia dini kurang pengetahuan, kepercayaan diri dan keterampilan untuk memulai program aktivitas fisik. Kejar-kejaran dan Chomp menggunakan teknik pemasaran sosial untuk mempromosikan kesehatan gaya hidup aktif untuk keluarga dengan anak-anak hingga usia 5 tahun. Keluarga Romp dan Chomp menyediakan a panutan untuk mendorong aktivitas fisik sehari-hari dan makan sehat. Begitu keluarga mengidentifikasi dengan Kejar-kejaran dan keluarga Chomp, pesan dukungan (misalnya bagaimana untuk meningkatkan kesempatan bermain aktif bagi anak-anak di bawah 5) dapat dikirim. Kejar-kejaran dan Chomp bekerja dengan berbagai mitra termasuk fasilitas penitipan anak, keluarga dan penyedia aktivitas fisik. Sumber: Riethmuller et al 2009; http: //www.deakin. edu.au/hmnbs/who-obesity/about-us/publications/ pamflet / kejar-kejaran-chomp-brosur-des-2005.pdf Halaman 233 216 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bagian ketiga Munculnya makanan cepat saji, makanan dibawa pulang dan hilangnya keterampilan praktis menyiapkan makanan dalam kurikulum sekolah telah mengarah pada fokus pada penyediaan keterampilan memasak. Memasak program keterampilan berusaha mendorong orang untuk mempraktikkan tise persiapan makanan di lingkungan yang aman dan stimulate masakan rumah menggunakan makanan segar. Program terintegrasi yang mengadopsi berbagai strategigies termasuk pendidikan berbasis individu dan kinerja suasion dan program struktural berbasis komunitas berfokus pada akses dan ketersediaan adalah yang paling efektif. Intervensi juga dapat menargetkan penyedia lebih jauh



rantai makanan, misalnya sumber yang ditanam secara lokal produk yang dijual di pasar petani, atau label makanan untuk memastikan bahwa konsumen dapat dengan mudah membandingkan lemak dan kandungan gula makanan olahan. Praktisi bisa memainkan peran penting dalam mendukung dan memperkuat program tersebut melalui pemberian makanan pendidikan dan nasihat. Selain itu, praktisi bisa memimpin dalam menerapkan intervensi yang tepattions dalam pengaturan layanan kesehatan dan rujukantelepon klien ke program lokal. Aktivitas fisik Aktivitas fisik dikaitkan dengan kesehatan yang positif manfaatnya sekaligus mengurangi risiko jantung koroner penyakit: Pentingnya kesehatan masyarakat fisik aktivitasnya jelas, sebagai orang dewasa yang secara fisik aktif memiliki 20-30% penurunan risiko prematur kematian, dan hingga 50% mengurangi risiko berkembang penyakit kronis utama seperti koroner penyakit jantung, stroke, diabetes dan kanker. CMO (2004, hlm.1) British Heart Foundation (2003) memperkirakan hal itu 37% dari kematian akibat penyakit jantung koroner bisa jadi dikaitkan dengan ketidakaktifan. Tingkat risiko ketidakmampuan tivitas sebanding dengan risiko relatif yang terkait dengan tiga faktor risiko utama jantung koroner penyakit, yaitu merokok, tekanan darah tinggi dan tinggi kolesterol. Ketidakaktifan adalah faktor risiko terbesar populasi secara keseluruhan dan memiliki salah satu yang terbesar potensi untuk perbaikan. Kesamaan dengan perdebatan atas rekomendasi diet tentang yang diinginkan jumlah buah dan sayuran harian, rekomendasitions yang berkaitan dengan tingkat aktivitas fisik memiliki varied. Saran saat ini adalah minimal yang disarankan 30 menit olahraga sedang lima kali seminggu, tetapi ada fleksibilitas dalam cara mencapainya. Untuk Misalnya, memasukkan olahraga ke dalam kehidupan sehari-hari di Blok 10 menit bisa sama efektifnya. Anak-anak dan kaum muda harus melakukan kisaran sedang untuk aktivitas berat setidaknya 60 menit setiap hari. Setidaknya dua kali seminggu ini harus mencakup berataktivitas bantalan yang menghasilkan stres fisik yang tinggi



meningkatkan kesehatan tulang, kekuatan otot dan kelenturan (BAGUS 2009). Penelitian terbaru menunjukkan bahwa jurusanity masyarakat tidak melakukan olahraga yang memadai. Kotak 11.14 Contoh Kelas memasak untuk tunawisma Centrepoint, badan amal dan perumahan terdaftar asosiasi untuk tunawisma muda di Greater London, telah meluncurkan proyek yang komprehensif untuk meningkatkan pola makan kaum muda dengan siapa yang berhasil. Proyek ini dimulai setelah penelitian pada tahun 2002 yang menandai masalah kemiskinan pangan dan pola makan yang buruk di antara kliennya. Selain meningkatkan kualitas gizi dan variasi makanan yang disediakan dan memastikan bahwa itu fasilitas dapur dan ruang makan berstandar tinggi, Centrepoint telah memulai program gratis itu termasuk lokakarya memasak yang dijalankan oleh seorang koki yang berfokus pada cara memasak makanan bergizi menggunakan bahan yang tersedia murah. Lokakarya tersebut adalah dijalankan setiap minggu dan kaum muda dapat hadir sebagai sesering yang mereka suka. Lokakarya tentang 'penganggaran untuk food ', yang mendukung kaum muda untuk menggunakan membatasi uang paling efektif saat berbelanja untuk makanan, dan sesi kebersihan makanan juga telah dihasut. Kehadiran saat memasak dan lokakarya belanja telah tinggi dan umpan balik dari kaum muda sangat positif. Sumber: http://www.foodvision.gov.uk/pages/ kursus memasak-untuk-tunawisma diakses 8/7/09 Halaman 234 217 Gaya hidup dan perilaku Bab 11 Namun, intervensi singkat dari perawatan primer praktisi telah terbukti efektif (BAGUS 2007a). Lawton et al (2008) menemukan bahwa ringkasan intervensi oleh perawat praktik dengan 6 bulan kunjungan tindak lanjut dan dukungan telepon bulanan berakhir 9 bulan efektif dalam meningkatkan aktivitas fisik ity dan kualitas hidup wanita berusia 40–74 tahun ke atas a Periode 2 tahun (meskipun ada juga lebih banyak penurunan dan cedera). Sebuah uji coba cluster acak primer



intervensi perawatan yang melibatkan penyedia mencari nasihat dan meresepkan aktivitas fisik selama pengangkatan tambahan menemukan intervensi ini efektif (Grandes et al 2009). Meski secara keseluruhan efek klinis kecil itu akan signifikan berdampak jika diluncurkan ke seluruh populasi. Meski sama-sama Survei Kesehatan untuk Inggris (Pusat Informasi NHS 2008) dan Active People Survey (http://www.sportengland.org) punya menemukan bahwa proporsi pria dan wanita mencapaitingkat latihan yang direkomendasikan telah meningkat mantap, hanya 6% pria dan 9% wanita yang tahu apa level yang direkomendasikan, dengan sekitar satu seperempat berpikir itu lebih besar dari itu dan kebanyakan orang tidak mengetahui rekomendasi tersebut, atau Kotak 11.15 Contoh Tingkat aktivitas fisik di Inggris pada tahun 2006 Survei Orang Aktif dilakukan oleh Olahraga Inggris, dengan survei pertama dilakukan 2005/2006. • 21% orang dewasa mengambil bagian dalam setidaknya tiga intensitas sedang sesi olahraga 30 menit dan aktivitas fisik setiap minggu • Jalan kaki adalah rekreasi paling populer aktivitas untuk orang-orang di Inggris. Lebih dari 8 juta orang dewasa berusia 16 tahun ke atas (20%) sudah berjalan selama minimal 30 menit selama 4 minggu sebelumnya • 5,6 juta orang (13,8%) berenang setidaknya sekali sebulan • 4,2 juta orang (10,5%) pergi ke gym • Lebih banyak pria (23,7%) yang berpartisipasi secara teratur olahraga dibandingkan wanita (18,5%) • Lebih dari 2,7 juta orang menempatkan beberapa secara sukarela waktu ke olahraga - dengan perkiraan 1,8 juta jam dukungan tak berbayar setiap minggu pada tahun. Ini setara dengan lebih dari 54.000 penuh waktu pekerjaan yang setara • 4,7% dari populasi orang dewasa (1,9 juta) berkontribusi setidaknya 1 jam seminggu menjadi sukarelawan untuk olahraga Sumber: http://www.sportengland.org/research/ active_people_survey /



Kotak 11.16 Contoh Pendekatan untuk mempromosikan fisik aktivitas di antara orang dewasa Promosi aktivitas fisik di antara orang dewasa melalui perawatan primer sudah termasuk bersubsidi akses ke fasilitas rekreasi, penggunaan pedometer dan skema jalan kaki atau bersepeda, dan sedang berjalan dukungan dan saran untuk orang yang tidak aktif dari praktisi. 'Latihan dengan resep' atau rujukan latihan skema telah ditetapkan secara luas. Namun, tidak ada bukti yang ditemukan dalam tinjauan dari NICE (2007a) menyarankan rujukan latihan itu skema efektif dalam meningkatkan aktivitas fisik tingkat dalam jangka panjang (lebih dari 12 minggu) atau dalam jangka waktu yang sangat lama (lebih dari 1 tahun). Bimbingan mereka menyarankan latihan baru itu skema rujukan tidak boleh dibuat lain daripada sebagai bagian dari program evaluasi atau studi evaluatif relevan lainnya. Halaman 235 218 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bagian ketiga berpikir itu kurang dari itu. Yang paling umum dikutip hambatan untuk melakukan lebih banyak aktivitas fisik komitmen kerja (dikutip oleh 45% laki-laki), kurangnya waktu pasti (dikutip oleh 37% wanita), dan merawat anak dren atau orang tua (dikutip oleh 25% wanita). Sekitar 15% orang menyatakan kekurangan uang, dan sekitar 12% mengutip kesehatan yang buruk, sebagai hambatan. Anak-anak merupakan kelompok sasaran khusus untuk ditingkatkan aktivitas fisik. Meningkatnya hobi pasif dan hobi pengejaran tertentu, seperti menggunakan komputer atau jam tanganing TV, bersama dengan ketakutan tentang keselamatan di jalan raya dan Hilangnya kegiatan olah raga di sekolah (diusir sebagian dengan tuntutan kurikulum nasional) punya semua digabungkan untuk mengurangi pola aktivitas fisik seluruh generasi. Pola perilaku dibentuk di masa kanak-kanak memberikan pengaruh pada perilaku orang dewasa kemudian faktor risiko your dan kardiovaskular berasal



dalam masa kecil. Perubahan positif dalam satu set sekolahting dikaitkan dengan karakteristik berikut (HDA 2001; Canadian Cancer Society 2008; BAGUS 2009): 4 dirancang, dikirim, dan didukung dengan tepat kurikulum aktivitas fisik 4 akses ke fasilitas yang sesuai dan dapat diakses dan peluang untuk aktivitas fisik 4 keterlibatan anak muda dalam perencanaan program 4 program manajemen diri Fokus pada 4 kurikulum ruang kelas pelengkap aktivitas fisik 4 program keterlibatan keluarga. Kotak 11.17 Contoh Berjalan ke sekolah Berjalan ke sekolah tidak hanya memberikan nilai yang berharga berolahraga tetapi juga kesempatan untuk kontak sosial dan ikatan antara anak-anak dan orang tua mereka dan kelompok sebaya. Metode transportasi yang lebih aktif juga baik untuk lingkungan. Selama nasional berjalan-ke-sekolah minggu jumlah murid berjalan ke sekolah meningkat sekitar sepertiga. Lebih dari 6.380 sekolah, melibatkan 1.719.558 murid, saat ini ambil bagian dalam skema berjalan-ke-sekolah, yaitu dipromosikan oleh 2 dari 3 otoritas lokal. Berjalan ke sekolah satu hari dalam seminggu (WoW), pertama diluncurkan di Gloucestershire pada tahun 1999 dan kemudian diadopsi oleh enam borough London pada tahun 2004, bertujuan untuk mencapai perubahan permanen dalam pola perjalanan. WoW didukung oleh berbagai mitra termasuk Departemen Transportasi, Transportasi untuk London, Living Streets, dan berbagai mitra lokal. http://www.livingstreets.org.uk/ Ada bukti bahwa bus berjalan (sukarelawanmemimpin kelompok berjalan yang didukung oleh orang tua dan guru ditambah keterlibatan lokal jalan raya atau otoritas transportasi) menyebabkan peningkatan yang dilaporkan sendiri berjalan di antara anak usia 5–11 tahun, dan pengurangan penggunaan mobil untuk perjalanan anak-anak ke dan dari sekolah. Namun, bekal jalan kaki bus itu sendiri mungkin tidak cukup untuk membendung lagi penurunan umum dalam berjalan kaki ke dan dari sekolah.



Mempertahankan sukarelawan untuk bertindak sebagai koordinator skema ini tampaknya menjadi faktor kunci dalam keberlanjutan bus berjalan (NICE 2009). Promosi kesehatan dan intervensi kesehatan masyarakat berfokus pada intervensi yang ditargetkan yang mengurangi hambatan untuk berolahraga daripada mempromosikan fisik aktivitas. Namun, pendekatan itu lebih terintegrasi bertingkat dan mencakup rencana perjalanan lokal dan penggunaan ruang terbuka sedang diusulkan. Lebih sering a pendekatan pengaturan digunakan, seperti dalam pengaturan sekolah di contoh di atas, dan semakin menjadi fokus yang ditargetkan pada kelompok tertentu (misalnya remaja putri) di parpengaturan khusus diadopsi. Halaman 236 219 Gaya hidup dan perilaku Bab 11 Alkohol dan obat-obatan Alkohol dan penggunaan narkoba dikaitkan dengan banyak kesehatan dan masalah sosial termasuk kekerasan, perampokan, bahaya mengemudi dan gangguan publik selain fisik dan masalah kesehatan mental. Hubungan dengan peradilan pidana cenderung menerima profil yang lebih tinggi daripada masalah kesehatan. Hal ini diilustrasikan oleh fokus publik pada narkoba, terutama secara resmi obat-obatan terlarang, bukan alkohol, meskipun alkohol menimbulkan risiko yang lebih serius bagi kesehatan masyarakat. Ada ambivalensi yang cukup besar di Inggris tentang menangani alkohol. Di satu sisi, ada bukti penyalahgunaan alkohol dan pengakuan bahwa mengurangi anggapan adalah tujuan kebijakan yang sah. Di samping itu, industri alkohol Inggris mempekerjakan lebih dari satu juta orang singa dan merupakan produsen roh terbesar keempat dan produsen bir terbesar keenam di dunia. Alkohol merupakan lebih dari 3% dari total pendapatan pajak. Pesan kesehatan yang berkaitan dengan alkohol mungkin ambiguous dan membingungkan karena asupan alcohol dikaitkan dengan penurunan risiko jantung koroner penyakit. Namun, penggunaan alkohol yang berlebihan juga terkait untuk berbagai masalah kesehatan dan sosial. Bangkitnya dalam masalah kesehatan dan sosial yang berhubungan dengan alkohol didorong oleh peningkatan konsumsi alkohol, terutama di kalangan anak muda dan wanita.



Kotak 11.19 Poin diskusi Pada tahun 2009, Kepala Petugas Medis meminta a kebijakan harga minimum untuk alkohol 50 pence per unit alkohol. Apa yang mungkin menjadi keberatan untuk kebijakan seperti itu? Kotak 11.20 Poin diskusi Apa manfaat dan kerugian alkohol konsumsi untuk: Sebuah. masyarakat luas b. komunitas c. perdagangan dan industri d. layanan kesehatan dan perawatan sosial e. individu dan keluarga. Kotak 11.21 Alkohol dan kesehatan Pada tahun 2006, di Inggris terjadi lebih dari 6500 kematian terkait langsung dengan alkohol, yang dua pertiganya adalah laki-laki. Pada tahun 2006/2007 terdapat 207.788 rumah sakit penerimaan dengan diagnosis primer atau sekunder Kotak 11.18 Konsumsi alkohol di Inggris • Rekomendasi saat ini adalah laki-laki sebaiknya tidak minum lebih dari 3–4 secara teratur unit per hari dan wanita seharusnya tidak minum lebih dari 2-3 unit per hari secara teratur. Satu unit alkohol setara dengan setengah liter bir, segelas anggur atau takaran minuman beralkohol. • Survei Rumah Tangga Umum menunjukkan bahwa pada tahun 2007, 37% melebihi yang direkomendasikan tingkat dan 20% orang dewasa mengkonsumsi lebih banyak dari dua kali lipat patokan setidaknya sekali selama minggu sebelumnya. • Pria minum lebih banyak daripada wanita (41% pria melebihi batas harian setidaknya sekali selama minggu sebelumnya dibandingkan dengan 34% wanita). • Orang-orang di 'manajerial dan profesional' rumah tangga lebih mungkin dibandingkan di rumah tangga 'rutin dan manual' untuk dimiliki melebihi batas harian setidaknya sekali selama minggu sebelumnya (43% dan 31%, masing-masing). • Orang-orang kemungkinan besar akan minum



pulang pada hari-hari mereka paling banyak minum. • Lebih dari empat perlima orang (86%) pernah mendengar unit alkohol tetapi hanya sekitar dua perlima orang tahu benar direkomendasikan maksimum harian untuk pria dan wanita (38% pria dan 44% wanita). Sumber: http://www.statistics.gov.uk/StatBase/ Product.asp? Vink = 5756 Halaman 237 220 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bagian ketiga Strategi pengurangan bahaya alkohol nasional untuk Inggris, diumumkan pada tahun 2004, mengidentifikasi ing pendekatan (ibid): 4 Pendidikan dan komunikasi yang lebih baik, untuk contoh pesta minuman keras 'Know Your Limits' kampanye dan mengemudi sambil minum 'BERPIKIR' kampanye. 4 Meningkatkan layanan kesehatan dan pengobatan. 4 Memerangi kejahatan dan ketidakteraturan terkait alkohol melalui penggunaan kekuatan penegakan baru di Undang-Undang Perizinan 2003 dan Kejahatan dengan Kekerasan Undang-Undang Pengurangan 2006. Kotak 11.22 Praktisi berbicara Sungguh menyedihkan berada di malam akhir pekan shift di rumah sakit dan setiap minggu melihat cedera, kecelakaan dan kematian yang sama dapat dihindari, semua disebabkan oleh alkohol. Minggu lalu lebih baru minggu di universitas dan bahkan lebih buruk dari biasanya. Kami direntangkan sampai batasnya, dan di atas itu semua yang kau minum orang muda menyebabkan gangguan di rumah sakit dan menyinggung orang yang mencoba melakukannya bantu mereka. Jika mereka cukup pintar untuk pergi universitas, tentunya mereka cukup cerdas untuk tahu tentang batas minum yang masuk akal? Meskipun banyak yang bergantung pada pemasaran yang tidak bertanggung jawab dan promosi oleh industri minuman. Semua di sekitar kota dan universitas, ada pemberitahuan menawarkan minuman murah dan bahagia berjam-jam, dan para siswa ini menganggapnya hebat.



Komentar Penelitian dan kebijakan saat ini mendukung multimitra dan pendekatan multi-faktorial terhadap alkohol penyalahgunaan dan bahaya terkait. Pendekatan saat ini berusaha untuk menjaga kebebasan dan pilihan individu sambil mempromosikan pengaturan diri. Beberapa negara fokus pada membatasi perilaku mabuk dan kriminalisasi beberapa peminum (misalnya mereka yang berada di tempat umum). Pengurangan permintaan diantisipasi mengikuti program pendidikan kesehatan tingkat minum yang masuk akal. Namun ada kesenjangan kredibilitas yang terus-menerus di antaranya pesan seperti 'aman, masuk akal dan sosial' dan sikap kontemporer terkait alkohol dan perilaku. Terkait dengan suplai, pemerintah mencari pendekatan yang lebih bertanggung jawab pemasaran dan promosi oleh industri minuman, terlepas dari liberalisasi perizinan hukum. Dampak alkohol pada komunitas lokal, kejahatan dan ketidakteraturan, serta kesehatan dan sosial peduli, jadi mengatasi penyalahgunaan alkohol dan efeknya membutuhkan kemitraan yang erat bekerja di a berbagai lembaga dan layanan untuk mempromosikan a ekonomi malam hari yang aman melalui promosi dan penegakan ritel yang bertanggung jawab dan meningkatkan tindakan perlindungan publik. Sana adalah peran untuk berbagai strategi termasuk legislasi, kampanye media massa, komunitas tindakan dan pendidikan yang disesuaikan secara individu dan nasihat. Ini diilustrasikan sebagai berikut contoh pengurangan bahaya alkohol di Inggris strategi. terkait dengan alkohol, dengan 9% di antaranya melibatkan pasien di bawah 18 tahun. Penggunaan alkohol yang berlebihan terkait dengan banyak kesehatan masalah termasuk tekanan darah tinggi, tertentu jenis kanker, stroke, masalah kesuburan, gastritis, pankreatitis, penyakit hati, kesehatan mental masalah, kecelakaan dan bunuh diri. Penggunaan alkohol yang berlebihan juga terkait dengan aktivitas sosial masalah seperti kekerasan dan kejahatan. Pada 2006/2007, hanya lebih dari setengah penyerang yang melakukan kekerasan



diyakini berada di bawah pengaruh alkohol pada saat penyerangan. Pada tahun 2004, penyalahgunaan alkohol diperkirakan merugikan layanan kesehatan antara £ 1,4 dan £ 1,7 miliar per tahun. Perkiraan terbaru menyebutkan total biaya alkoholkerugian terkait sekitar £ 20 miliar per tahun. Kotak 11.21 Alkohol dan kesehatan — lanjutan Pusat Informasi NHS untuk Kesehatan dan Perawatan Sosial 2008. Kantor Kabinet 2004. Halaman 238 221 Gaya hidup dan perilaku Bab 11 4 Bekerja dengan industri alkohol untuk mempromosikan minum yang masuk akal dan mengekang yang tidak bertanggung jawab periklanan dan pemasaran alkohol. Pada tahun 2007, strategi ini direview oleh beberapa pemerintah departemen ernment (DH, Home Office, DES dan DCMS 2007), yang mengumumkan langkah-langkah selanjutnya di strategi alkohol nasional: 4 Peradilan pidana yang dipertajam untuk pemabuk tingkah laku. 4 Tinjauan tentang pengeluaran alkohol NHS. 4 Lebih banyak bantuan untuk orang yang ingin minum lebih sedikit. 4 Penegakan yang lebih ketat atas penjualan di bawah umur. 4 Bimbingan tepercaya bagi orang tua dan remaja. 4 Kampanye informasi publik untuk mempromosikan file budaya 'minum yang masuk akal'. 4 Konsultasi publik tentang harga alkohol dan promosi. 4 Strategi alkohol lokal. BMA (2008) menyimpulkan bahwa pendidikan dan Promosi kesehatan hanya berpengaruh terbatas perilaku minum, dan malah lebih menganjurkan penekanan pada intervensi dan pengobatan dini penyalahgunaan alkohol dalam perawatan primer dan rumah sakit pengaturan tal. Saat ini, tidak ada pemeriksaan rutin. ing untuk penyalahgunaan alkohol, meskipun penyalahgunaan alkohol kuesioner adalah cara yang efisien dan hemat biaya cara mendeteksi penyalahgunaan alkohol. Intervensi singkattions yang disampaikan dalam pengaturan perawatan kesehatan efektif tive untuk orang yang tidak bergantung pada alkohol.



Untuk orang yang bergantung pada alkohol, alkohol khusus layanan perawatan sangat penting dan perlu prodisediakan dan didanai secara memadai di seluruh Inggris (BMA 2008). NICE (2007b) panduan antar sekolah berbasis ventilasi pada alkohol menyimpulkan bahwa seluruh sekolah pendekatan yang melibatkan berbagai mitra lokal harus diadopsi. Intervensi harus mencakup alamatmemasukkan pendidikan alkohol dalam kurikulum, kebijakan pengembangan dan lingkungan sekolah, dan staf latihan. Anak-anak dan orang muda dianggap berisiko penyalahgunaan alkohol harus ditawarkan one-tosatu nasihat atau dirujuk ke mantan yang tepat layanan akhir. Legislasi terus menjadi salah satu dari strategi paling efektif dalam memerangi penyalahgunaan alkohol menggunakan. Kombinasi pajak alkohol, pembatasan dalam ketersediaan, dan tindakan pencegahan mengemudi dalam keadaan mabuk efektif dalam mengurangi penyalahgunaan alkohol dan efeknya (Room et al 2005). Narkoba Jumlah pengguna narkoba bermasalah memang sulit memperkirakan tetapi berada di wilayah 200.000 di Inggris dan Wales. Oleh karena itu, penggunaan narkoba bermasalah rendah perilaku berisiko prevalensi tetapi dikaitkan dengan banyak masalah kesehatan dan sosial dan tingkat tinggi kematian. Misalnya, makhluk fana standarRasio ity untuk pengguna narkoba Skotlandia adalah 12 kali lebih tinggi seperti untuk populasi umum dan prevaperbandingan penggunaan narkoba bermasalah di Skotlandia ke Inggris menyumbang sepertiga dari kelebihan Skotlandia kematian di atas Inggris (Bloor et al 2008). Yang baru Strategi Obat Nasional (COI 2008) berfokus pada enam area utama: 1. targetkan pelaku penyalahgunaan narkoba yang merupakan sumber kejahatan di masyarakat dan dirampas hasil mereka 2. fokus pada orang-orang di bagian atas persediaan obat jaringan 3. memastikan bahwa polisi mendengarkan dan menanggapi kepedulian masyarakat



4. menawarkan lebih banyak dukungan kepada keluarga, khususnya dimana ada orang tua yang menyalahgunakan narkoba 5. memberikan informasi yang lebih baik kepada orang tua dan kaum muda, dengan pendidikan narkoba wajib di sekolah dan kampanye informasi lokal 6. memberikan layanan perawatan obat yang lebih baik itu membantu pengguna narkoba tetap bebas narkoba dan berintegrasi kembali ke dalam masyarakat. Kotak 11.23 Poin diskusi Menurut Anda, apakah kebijakan saat ini menggunakan campuran efektif dari undang-undang, advokasi media dan pendidikan? Halaman 239 222 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bagian ketiga Komunitas lokal menanggung beban terkait narkoba kekacauan dan kejahatan. Tindakan terkoordinasi antara masyarakat dan instansi lokal dan polisi setempat dapat memiliki a efek dramatis pada ketersediaan obat lokal dan masalah terkait. Skema rujukan penangkapan narkoba, di pengguna mana yang ditawari intervensi dan dukungan awal pelabuhan melalui kantor polisi setempat, rujukan mandiri, dan pengadilan, telah diadopsi secara luas. Berikut konsultasi dengan masyarakat lokal yang tinggal di London Area jalan kota, Polisi Sussex dan Brighton dan Dewan Kota Hove meluncurkan Operasi Pengurangan di 2005. Operasi Pengurangan perdagangan obat yang ditargetkan dan bertujuan untuk mengurangi permintaan dengan mengajak pengguna narkoba ke dalam pengobatanment. Kampanye tersebut telah sukses, hampir 500 penangkapan dan hampir 300 orang dirujuk layanan perawatan obat. Area tersebut menjadi lebih aman dan lingkungan yang lebih menyenangkan (HM Government 2009, hal. 8). Perawatan adalah bagian penting dari keseluruhan strategi. Perawatan efektif dan hemat biaya - untuk setiap £ 1 yang dibelanjakan, diperkirakan £ 3 disimpan dalam kejahatan. biaya keadilan akhir saja (Home Office 2002). Itu



Badan Perawatan Nasional mengawasi layanan perawatan kejahatan yang dikoordinasikan secara lokal dan disediakan oleh Tim Aksi Narkoba. Layanan berkisar dari rawat inap detoksifikasi dan resep untuk konselor terstrukturling dan rehabilitasi perumahan. Tujuannya adalah untuk mendukung vide jalan keluar positif dari kecanduan dan kejahatan untuk pengguna narkoba. Pengurangan dampak buruk adalah aspek penting lainnya strategi. Ada banyak definisi dan pendekatan untuk pengurangan dampak buruk tetapi pada dasarnya itu adalah paket tindakan dan pendekatan yang memungkinkan orang untuk mengurangi risikonya. Beberapa praktisi mungkin menemukannya pendekatan yang sulit karena mengakui oranghak untuk membuat keputusan yang tidak sehat atau ilegal. Itu juga tidak mengandaikan tujuan pantang. Untuk beberapa, ini mungkin sikap yang tidak etis dan tidak bisa mereka lakukan mengesahkan. Bagi orang lain, menggunakan pendekatan seperti itu dapat menguntungkan vide cara yang berguna untuk berkontribusi secara efektif untuk pengurangan mengambil risiko tanpa harus mengadopsi 'semua atau tidak ada pendekatan. Penggunaan alkohol dan narkoba menghadirkan tantangan hukum dan ketertiban lenges serta masalah kesehatan. Paling efektif pendekatan menggabungkan penggunaan strategi yang berbeda Kotak 11.24 Contoh Kampanye FRANK Terjebak di antara histeria media, penyangkalan orang dewasa, dan cerita anekdot dari teman sebaya, orang muda dapat merasa sulit untuk mendapatkan informasi tentang narkoba. Di 2008/2009, £ 6,6 juta dialokasikan untuk Kampanye FRANK, menggunakan TV, radio dan online iklan untuk menjangkau kaum muda. Sosial kampanye pemasaran dikembangkan dari konsep anak muda tentang risiko untuk berkembang informasi yang jelas. Situs web ini menawarkan gratis dan informasi dan nasehat yang tidak memihak tentang narkoba, dan pertanyaan individu dapat dikirim melalui email. SEBUAH sejumlah sumber bantuan ditandai dari situs ini. Kampanye FRANK dilakukan bersama-sama didanai oleh Home Office dan Department Kesehatan, bekerja sama dengan Departemen untuk Pendidikan dan Keterampilan. FRANK terbaru



kampanye tentang ganja dan kokain telah dilakukan dipuji sebagai kesuksesan, dengan kampanye kokain menampilkan Pablo, seekor anjing yang biasa memperdagangkan narkoba, dilihat lebih dari 700.000 kali di Situs web YouTube. Penelitian menunjukkan bahwa 89% dari kaum muda mengakui kampanye itu dan seterusnya setengah dari orang muda yang diwawancarai (53%) akan melakukannya buka FRANK untuk informasi tentang narkoba. Sumber: http://www.talktofrank.com HM Government (2009) Kotak 11.25 Kegiatan Betapa mudah dan etisnya bagi praktisi untuk melakukannya mengadopsi pendekatan pengurangan dampak buruk? Kotak 11.26 Poin diskusi Menurut Anda mengapa ada nasional yang terpisah strategi untuk alkohol, tembakau dan obat-obatan? Halaman 240 223 Gaya hidup dan perilaku Bab 11 menargetkan aspek masalah yang berbeda. Menggunakan undang-undang, peraturan dan sistem peradilan pidanatem adalah tambahan penting bagi kesehatan individu skrining, pendidikan, nasihat dan pengobatan yang diberikan oleh praktisi. Bukti menunjukkan itu intervensi khusus yang ditargetkan oleh praktisi kesehataners efektif dan berkontribusi pada pengurangan beban penyakit yang disebabkan oleh alkohol dan penggunaan narkoba. Kesehatan seksual Istilah kesehatan seksual memiliki banyak definisi yang kontras. tions yang dipengaruhi oleh keyakinan tentang konsep seperti kesehatan dan seks. Definisi dapat berkisar dari a fokus pada penyebab klinis dari kesehatan yang buruk, seperti infeksi tions, untuk perayaan kesenangan. Kesehatan seksual didefinisikan dengan berbagai cara. Sedangkan dalam penyediaan layanan seringkali fokus pada kesehatan dan penyakit seksual yang buruk, sebagian besar definisi merujuk ke konsep positif holistik kesehatan seksual. Untuk Misalnya, mengacu pada Organisasi Kesehatan Dunia 'integrasi fisik, emosional, kecerdasanaspek tual dan sosial makhluk seksual, dengan cara itu memperkaya dan yang meningkatkan kepribadian,



nication and love. Dasar dari konsep ini adalah hak atas informasi seksual dan hak untuk kesenangan pasti '(WHO 1975). Departemen Kesehatan memaksa konsep holistik kesehatan seksual sementara mengakui kebutuhan untuk menghindari akibat yang tidak diinginkanpertanyaan dari aktivitas seksual termasuk penyakit. Kesehatan seksual merupakan bagian penting dari fisik dan kesehatan mental. Itu adalah bagian penting dari identitas kita sebagai manusia bersama dengan fundamental hak asasi manusia atas privasi, kehidupan keluarga dan kehidupan bebas dari diskriminasi. Elemen penting dari kesehatan seksual yang baik adalah hubungan yang adil dan pemenuhan seksual dengan akses ke informasi dan layanan untuk menghindari risiko yang tidak diinginkan kehamilan, penyakit atau penyakit. Dh (2001b, hal.7) Gender merupakan faktor penting yang mempengaruhi kesehatan seksual. 'Perbedaan kekuatan pria dan wanita terbukti dalam kebanyakan hubungan seksual seperti dalam konteks yang lebih luas. teks hubungan pria-wanita '(Doyal, 1995, hal 62). Kapasitas perempuan untuk menikmati dan mengekspresikan ity dibatasi oleh hubungan yang secara fundamental tidak setarakapal antara pria dan wanita. Wanita mungkin punya untuk merundingkan keprihatinan mereka tentang kesuburan dan keamanan seks dan mungkin diancam dengan kekerasan, pelecehanment atau pelecehan dari pasangan mereka. Sebuah survei terhadap kaum muda sikap seksual perempuan menyimpulkan bahwa untuk 'muda seorang wanita untuk bersikeras menggunakan kondom untuk dirinya sendiri keselamatan membutuhkan melawan kendala dan lawanmembangun konstruksi hubungan sebagai kodrat laki-laki kesenangan dan tugas alami wanita '(Thomson dan Holland 1994, hal. 24). Homoseksualitas tetap berkurang dihargai secara sosial dan lebih didiskriminasi terhadap jenis kelaminidentitas ual dibandingkan dengan heteroseksualitas. Kegiatan yang diterima begitu saja oleh heteroseksual, seperti publik pengakuan dan penerimaan pasangan seksual mereka, bisa menjadi masalah bagi kaum homoseksual. Hak dari homoseksual ditentukan oleh hukum, misalnya usia dewasa untuk homoseksual adalah 18 tahun dibandingkan dengan 16 tahun untuk heteroseksual. Unsur kesehatan seksual itu diartikan sebagai bebas dari infeksi menular seksual (IMS) telah menurun dalam beberapa tahun terakhir. Semua IMS punya



meningkat dalam dekade terakhir (1998–2007), terutama secara resmi gonore (peningkatan 42%), klamidia (150% meningkat) dan sifilis (meningkat dengan faktor 19) (http://www.avert.org/stdstatisticuk.htm). Incidence IMS terkait dengan etnis (pada 2005 Black Kacang karib menyumbang 18% diagnosis gonore) dan homoseksualitas (tahun 2007 55% kasus sifilis diperoleh melalui seks antar pria) (ibid). Incitingkat HIV / AIDS juga meningkat secara signifikan; untuk detail lebih lanjut lihat Bab 10. Inggris memiliki tingkat kehamilan remaja tertinggi. cies di Eropa Barat. Kehamilan remaja terkait Kotak 11.27 Kegiatan Bagaimana Anda mendefinisikan kesehatan seksual? Apakah Anda definisi berdampak sama pada pria dan wanita? Di orang heteroseksual dan homoseksual? Halaman 241 224 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bagian ketiga kemiskinan dan kerugian, dan lebih umum dalam keluarga sosial ekonomi rendah yang hidup dalam kekurangan daerah. Ini juga lebih umum di antara beberapa etnis kelompok (misalnya Karibia, Pakistan dan Bangladesh remaja putri), orang muda dengan rata-rata dibawah prestasi pendidikan usia, orang muda yang pernah dalam perawatan, dikucilkan secara sosial dari sekolah, atau terlibat dalam kejahatan, dan anak-anak dari ibu remaja. Kehamilan remaja dikaitkan dengan sejumlah negatif hasil (masalah kesehatan untuk bayi, pendidikan rendahpencapaian nasional dan tingkat pekerjaan ibu, lone parent dan isolasi sosial), dan merupakan salah satu dari mekanisme yang melanggengkan siklus perampasan dari generasi ke generasi (Swann et al 2003). Inggris meluncurkan Strategi Kehamilan Remaja pada tahun 1999 dengan target ambisius untuk mengurangi separuh usia remaja kehamilan pada tahun 2010. Sejak tahun 1998 telah terjadi a 13,3% pengurangan konsepsi di bawah 18 tahun tahun, dengan pengurangan di lebih dari 120 lokal pihak berwajib. Lebih dari 20% otoritas lokal memilikinya mengalami penurunan setidaknya 25% pada kehamilan remaja tarif. Strategi baru “Strategi Kehamilan Remaja:



Beyond 2010 ”telah diluncurkan. (http: www.dcsf. gov.uk/everychildmatters/healthand wellbeing / teenagepregnancy) Sebuah tinjauan bukti menemukan intervensi berikut agar efektif (Swann et al 2003): 4 pendidikan seks di sekolah, terutama bila dihubungkan hingga layanan kontrasepsi 4 pendidikan berbasis masyarakat, pengembangan dan layanan kontrasepsi 4 fokus program pengembangan pemuda pada pengembangan pribadi dan kejuruan dan pendidikan 4 penjangkauan keluarga yang melibatkan orang tua dari kaum muda. Layanan lokal responsif yang dapat diakses dan dikelola oleh staf yang terlatih dan berkomitmen juga penting. Pendidikan sebaya, memastikan intervensi yang sesuai usia tions disesuaikan untuk kaum muda dengan pesan yang jelas dan kerja kemitraan semua faktor ditandai sebagai berkontribusi pada intervensi yang efektif. Pantangintervensi berbasis (yang menganjurkan tidak ada aktivitas seksuality sebelum menikah) telah didukung secara luas di Amerika Serikat tetapi terbukti tidak efektif, dan telah juga dikritik karena mengadopsi sikap moralistik dan memperlakukan orang muda sebagai orang yang belum dewasa dan kurang dalam otonomi. Program pendidikan seks di Inggris adalah mendukung kaum muda untuk menunda aktivitas seksual. Review pemerintah 10 tahun seksual strategi kesehatan, diluncurkan pada tahun 2001, menunjuk lima bidang strategis utama di mana tindakan prioritas diperlukan (MedFASH 2008): 4 Memprioritaskan kesehatan seksual sebagai kesehatan masyarakat yang utama mengeluarkan dan mempertahankan kepemimpinan tingkat tinggi di lokal, tingkat regional dan nasional. 4 Membangun kemitraan strategis dengan kesehatan layanan, otoritas lokal dan sektor ketiga (sektor sukarela). 4 Komisioning untuk peningkatan kesehatan seksual. 4 Berinvestasi lebih banyak dalam pencegahan melalui commissioning dan sumber kesehatan seksual promosi, sosialisasi dan kesehatan pribadi pendidikan di sekolah wajib, dan meningkatkan penyebaran intervensi yang efektif.



4 Memberikan layanan kesehatan seksual modern. Promosi kesehatan dan intervensi kesehatan masyarakat ditujukan untuk mengubah wajah perilaku seksual tertentu tantangan karena sifat sensitif subjek dan kekuatan gender dan orientasi seksual di membentuk persepsi dan sikap orang. Seksual kesehatan juga merupakan bidang yang kompleks dan mencakup keduanya. tility dan IMS. Fokus dari strategi nasional adalah tentang peningkatan akses, ketersediaan, dan penerimaan Layanan kesehatan seksual NHS. Ini mungkin melibatkan praktikpendorong berkembang lebih berpusat pada klien, fleksibel pendekatan untuk pemberian layanan. Prioritas tetap, Namun, lebih difokuskan pada kesehatan seksual yang buruk - untuk menurunkan IMS dan HIV, serta menurunkan usia remaja tingkat kehamilan. Kotak 11.28 Kegiatan Mengapa layanan kesehatan seksual tetap ada Cinderella dari NHS - kekurangan dana, kekurangan tenaga dan relatif tidak terlihat? Halaman 242 225 Gaya hidup dan perilaku Bab 11 Kesimpulan Gaya hidup dan pilihan perilaku individu memiliki a sejarah panjang menjadi sasaran perubahan oleh kesehatan promotor. Signifikansi perilaku seperti diet, olahraga, merokok, penggunaan alkohol dan narkoba, dan aktivitas seksual dalam mempengaruhi atau bahkan menentukan kesehatan hasil diterima secara luas. Yang diperdebatkan adalah efektivitas berbagai jenis pendekatan untuk mengubah gaya hidup dan apakah mereka ethidipertahankan dengan baik. Gaya hidup umumnya dipandang sebagai pilihan individu yang harus dihormati kecuali mereka secara langsung melanggar kebebasan orang lain untuk memilih. Dampaknya pada orang lain umumnya lebih mudah menghargai ketika itu melibatkan aspek-aspek seperti keamanan dan kejahatan (terkait dengan alkohol dan penggunaan narkoba) daripada aspek seperti kesehatan (terkait dengan merokok). Namun, kasus tandingan dapat dibuat - bahwa pemerintah memiliki kewajiban untuk melindungi orang dari risiko kesehatan yang diketahui,



terutama bila ini berpola sosial dan terkait dengan ketidaksetaraan sosial ekonomi. Ketika berperilaku Jika Anda berdampak langsung pada orang lain, itu jauh lebih mudah mendapatkan dukungan untuk legislasi dan regulasi untuk mengontrol perilaku seperti itu. Ketika efeknya lebih menyebar, kasus legislasi juga lebih sulit ficult. Ini dapat dibuktikan dengan membandingkan file adanya hukum yang mengatur kemabukan di public tempat dan sementara bertanggung jawab atas kendaraan dengan pertempuran panjang untuk melarang iklan dan promosi produk tembakau. Sedangkan merokok menyebabkan kesehatan yang buruk dan penderitaan bagi perokok pasif serta perokok, itu tidak terkait dengan perilaku anti-sosial yang terlihat. Kampanye untuk melarang iklan tembakau butuh waktu lama untuk membangun bukti dan memenangkan suppelabuhan, dan larangan merokok di hampir semua tempat umum tempat dan tempat kerja baru diperkenalkan pada tahun 2007. Sementara undang-undang dan regulasi mungkin yang paling banyak cara efektif untuk mengubah gaya hidup, dalam banyak kasus mereka dianggap tidak pantas karena hak untuk kebebasan dan kebebasan individu. Dalam kasus-kasus ini, pendidikan dan persuasi melalui penggunaan massa kampanye media mungkin merupakan strategi yang tepat. Praktisi kesehatan memiliki peran penting dalam menggunakan strategi pendidikan dan motivasi dengan klien individu, dan juga dengan kelompok dan lokal komunitas jika ada kesempatan. Teknologi ininiques berusaha untuk mengubah perilaku orang secara sukarela sebagai hasil dari pendidikan, informasi, dukungan dan nasihat. Basis bukti teknik yang efektif untuk digunakan dalam intervensi pendidikan dan motivasi pertumbuhan. Kombinasi dari berbagai strategi itu termasuk perundang-undangan dan regulasi adalah yang paling efektif tive cara mencapai perubahan perilaku. Diskusi lebih lanjut • Identifikasi peluang dan hambatan untuk bekerja dengan klien individu untuk mengubah salah satu perilaku yang dibahas dalam bab ini. • Kriteria apa yang akan Anda gunakan untuk menentukan apakah perilaku individu atau tidak (seperti merokok dan alkohol dan penggunaan narkoba) harus subjek legislasi dan regulasi? • Diskusikan kontribusi relatif individu



pendidikan dan nasihat, kampanye media massa dan undang-undang dalam mencapai perubahan perilaku. Bacaan yang direkomendasikan 4 Ewles L, Simnett I: Mempromosikan kesehatan: praktis panduan , edn 5, Edinburgh, 2003, Baillière Tindall. Buku populer ini mencakup bagian tentang bagaimana praktisi dapat menilai kebutuhan dan membantu mereka klien mengubah perilaku dan gaya hidup mereka. 4 BAGUS: Perilaku berubah pada populasi, tingkat individu dan komunitas, 2007, di http://www.nice.org.uk/Guidance/PH6. Panduan ini mengidentifikasi bagaimana merencanakan dan menjalankan inisiatif yang relevan berdasarkan bukti dari perspektif teoritis yang berbeda dan penelitian. Ringkasan bukti efektif intervensi untuk menangani berbagai publik masalah kesehatan tersedia di web NICEsitus http://www.nice.org.uk dan saat ini termasuk: Halaman 243 226 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan Bagian ketiga • Intervensi berbasis sekolah pada alkohol (PH7) • Intervensi dan rujukan singkat untuk merokok cessation (PH1), layanan berhenti merokok (PH10) dan berhenti merokok di tempat kerja (PH5) • Gizi ibu dan anak (PH11) • Empat metode yang biasa digunakan untuk meningkatkan aktivitas fisik (PH2), aktivitas fisik di tempat kerja (PH13), aktivitas fisik dan lingkungan (PH8), mempromosikan fisik kegiatan untuk anak-anak dan remaja (PH17) • Pencegahan infeksi menular seksual dan di bawah 18 konsepsi (PH3). • Tekan V, Mwatsama M: Nutrisi dan makanan perangkat kemiskinan , National Heart Forum, 2004. Perangkat ini ditujukan untuk berbagai macam profesional yang memberikan bukti untuk kemiskinan pangan dan peran orang miskin



nutrisi dalam berbagai macam kesehatan masalah. Contoh praktik yang baik dan sumber panduan lain ditandai untuk membantu pengembangan lokal strategi. • Rollnick S, Mason P, Butler C: Perilaku kesehatan perubahan: panduan untuk praktisi , London, 1999, Churchill Livingstone. Panduan praktis untuk mendukung praktisi yang bekerja dengan klien untuk berubah perilaku. Referensi Bloor M, Gannon M, Hay G, dkk: Kontribusi masalah kematian pengguna narkoba hingga kematian berlebih di Skotlandia: analisis sekunder studi kohort, Br Med J 337: a478, 2008 Diterbitkan online 2008, 31 Juli. doi: 10.1136 / bmj.a478. Roti untuk Dunia: Perkembangan global: memetakan yang baru kursus , Laporan Kelaparan 2009, 2009. http: //www.bread. org / learn / hunger-basics / hunger-fact-international.html diakses 7/7/09. British Heart Foundation: Statistik penyakit koroner , London, 2003, BHF. Dewan Sains Asosiasi Medis Inggris (BMA): Penyalahgunaan alkohol: Mengatasi epidemi Inggris , 2008, http://www.bma.org.uk/images/Alkoholmisuse_ tcm41–147192.pdf diakses 21/8/09. Unit Strategi Kantor Kabinet: Penyalahgunaan alkohol: berapa banyak apakah harganya? , London, 2003, COSU. Unit Strategi Kantor Kabinet: Kerusakan alkohol strategi pengurangan untuk Inggris , London, 2004, COSU. Divisi Manitoba Masyarakat Kanker Kanada: Efektif intervensi aktivitas fisik berbasis sekolah , Winnipeg, 2008, Masyarakat Kanker Kanada. Kantor Pusat Informasi (COI): Obat: melindungi keluarga dan komunitas: strategi narkoba 2008 , COI, London, 2008, Pemerintah HM. Kepala Petugas Medis: Setidaknya lima minggu. Bukti aktif dampak aktivitas fisik dan hubungannya dengan kesehatan , London, 2004, DH. Cummins S, Macintyre S: Lingkungan makanan dan obesitas: lingkungan atau bangsa ?, Int J Epidemiol 35: 100–104,



2006. Davison C, Frankel S, Davey Smith G: Batasannya untuk gaya hidup: menilai kembali 'fatalisme' dalam budaya populer pencegahan penyakit, Soc Sci Med 34 (6): 675-685, 1992. Departemen Kesehatan (DH): Kesehatan bangsa: strategi kesehatan di Inggris , London, 1992, HMSO. Satgas Gizi Departemen Kesehatan (DH): Pendapatan rendah, makanan, nutrisi dan kesehatan: strategi untuk perbaikan , London, 1996, HMSO. Departemen Kesehatan (DH): Buku putih: merokok kills, Cm 4177 , London, 1998, Kantor Alat Tulis. Departemen Kesehatan (DH): Menyelamatkan nyawa: kita lebih sehat bangsa , London, 1999, Kantor Alat Tulis. Departemen Kesehatan (DH): Kerangka kerja layanan nasional: penyakit jantung koroner , London, 2000a, The Stationery Kantor. Departemen Kesehatan (DH): Strategi nasional untuk kesehatan seksual dan HIV - konsultasi , London, 2001b, Kantor Alat Tulis. Departemen Kantor Pusat Departemen Kesehatan (DH) Pendidikan dan Departemen Kebudayaan, Media dan Olahraga: Aman. Bijaksana. Sosial. Langkah selanjutnya dalam Strategi alkohol nasional , London, 2007, The Alat Tulis Kantor. Departemen Kesehatan: Tinjauan Bahaya Alkohol Nasional Strategi Pengurangan untuk Penilaian Dampak Kesehatan Inggris, Leeds, 2007, Ben Cave Associates untuk DH. Doll R, Hill AB: Merokok dan karsinoma paru: laporan pendahuluan, Br Med J 143: 329–336, 1950. Doniger AS, Adams E, Riley JS, dkk: Evaluasi dampak tentang 'Bukan Aku, Bukan Sekarang' yang berorientasi pada pantangan, komunikasi pencegahan kehamilan remaja Halaman 244 227 Gaya hidup dan perilaku Bab 11 program, Monroe County, New York, J Health Komun 6: 45–60, 2001. Doyal L: Apa yang membuat wanita sakit ?: gender dan politik ekonomi kesehatan , Basingstoke, 1995, Macmillan. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers R, dkk: Jurusan terpilih



faktor risiko dan beban penyakit global dan regional, Lancet 360 (9343): 1347–1362, 2002. Froggatt P: Laporan ke-4 dari Komite Ilmiah Independen tentang merokok dan kesehatan , London, 1988, HMSO. Graham H: Kehidupan yang kurang beruntung dan perempuan yang merokok pola dan pengungkit kebijakan, MIDIRS Midwifery Digest 13 (2): 152–156, 2003, http://hsciweb.york.ac.uk/ research / public / Publication.aspx? ID = 642 Grandes Gb, Sanchez A, Sanchez-Pinilla RO, dkk: Keefektifan nasihat aktivitas fisik dan resep dokter dalam perawatan primer rutin, Arch Intern Med 169 (7): 694, 2009. Badan Pengembangan Kesehatan (HDA): Jantung koroner penyakit: pedoman untuk melaksanakan aspek pencegahan kerangka kerja layanan nasional , London, 2001, HDA. Pemerintah HM: Berat badan sehat, hidup sehat: persilangan strategi pemerintah untuk Inggris , London, 2008, Departemen Kesehatan dan Departemen Anak, Sekolah dan Keluarga. Pemerintah HM: Strategi obat 2008: satu tahun berlalu , London, 2009, COI. Kantor Pusat: Strategi obat yang diperbarui , Tersedia di http://www.drugs.gov.uk/Reports and Publications / NationalStrategy2002 diakses 30/11/03 King's Fund: Kelompok berpenghasilan rendah dan perubahan perilaku intervensi , London, 2008, King's Fund. Lang T: Kontrol pangan atau demokrasi pangan? Melibatkan kembali nutrisi dengan masyarakat dan lingkungan, Publik Nutr Kesehatan 8 (1): 730–737, 2005. Lawton BA, Rose SB, Elley CR, dkk: Latihan terus resep untuk wanita berusia 40-74 tahun yang direkrut melalui perawatan primer: uji coba terkontrol secara acak selama dua tahun, Br Med J 337: a2509, 2008. Lupton D: Pentingnya kesehatan. Kesehatan masyarakat dan badan yang diatur , London, 1995, Sage. Lupton D: Risiko , London, 1999, Routledge. Yayasan Medis untuk AIDS dan Kesehatan Seksual (MedFASH): Kemajuan dan prioritas - bekerja sama untuk kesehatan seksual berkualitas tinggi, Review of the National Strategi Kesehatan Seksual dan HIV, 2008, www.medfash.org.uk. Naidoo J, Wills J: Yayasan untuk promosi kesehatan , edisi 3, London, 2009, Baillière Tindall.



Pusat Informasi NHS: Survei kesehatan untuk Inggris 2007 volume 1: gaya hidup sehat, pengetahuan, sikap dan perilaku , 2008, http://www.ic.nhs.uk/webfiles/ publikasi / HSE07 Pusat Informasi NHS untuk Kesehatan dan Perawatan Sosial Statistik alkohol: Inggris 2008, London, 2008, NHS. BAGUS: Empat metode yang umum digunakan untuk meningkatkan fisik Kegiatan: intervensi singkat dalam perawatan primer, olahraga skema rujukan, pedometer dan berbasis komunitas program latihan untuk berjalan kaki dan bersepeda , 2007a, di 2007ahttp: //www.nice.org.uk/PH2 BAGUS: Intervensi berbasis sekolah tentang alkohol , 2007b, http://www.nice.org.uk/PH7 BAGUS: Layanan berhenti merokok di perawatan primer, apotek, otoritas lokal dan tempat kerja, khusus untuk kelompok kerja manual, hamil perempuan dan komunitas yang sulit dijangkau , 2008, di http://www.nice.org.uk/PH10 BAGUS: Mempromosikan aktivitas fisik, bermain aktif dan olahraga untuk anak usia prasekolah dan sekolah dan anak muda orang-orang dalam keluarga, prasekolah, sekolah dan masyarakat pengaturan , 2009, di http://www.nice.org.uk/PH17 Kantor Statistik Nasional: Survei pangan nasional 1999 , London, 2000, Kantor Alat Tulis. Press V, Mwatsama M: Alat bantu gizi dan kemiskinan pangan , Forum Jantung Nasional, 2004. Riethmuller A, McKeen K, Okely AD, dkk: Berkembang sumber daya bermain aktif untuk berbagai Australia pengaturan anak usia dini: temuan formatif dan rekomendasi (Laporan), Aust J Early Child 34 (1): 43–52, 2009. Kamar R, Babor T, Rehm J: Alkohol dan kesehatan masyarakat, The Lancet 365 (9458): 519–530, 2005. Stead LF, Perera R, Bullen C, dkk: Penggantian nikotin terapi untuk berhenti merokok , Database Cochrane Tinjauan Sistematis (online), 2008. http: // www / ncbi / nlm.nih.gov.pubmed / 18253970 Jan 23 (1) CD000146 Swann C, Bowe K, McCormick G, dkk: Remaja kehamilan dan menjadi orang tua: review review. Pengarahan Bukti , London, 2003, Perkembangan Kesehatan Agen. Thomson R, Holland J: Wanita muda dan seks yang lebih aman:



konteks, kendala dan strategi. Di Kitzinger C, Wilkinson S, editor: Women and health: femist perspektif , London, 1994, Falmer. UNICEF: Keadaan anak-anak dunia 2008 - anak survival , New York, 2008, UNICEF. Wang D, Connock M, Barton P, dkk: 'Kurangi hingga berhenti 'dengan terapi penggantian nikotin dalam merokok penghentian: tinjauan sistematis efektivitas dan analisis ekonomi, Natl Inst Health Res Health Technol Menilai 12 (2): 1–156, 2008. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO): Pendidikan dan pengobatan dalam seksualitas manusia: pelatihan kesehatan profesional , Technical Report Series 572, Jenewa, 1975, WHO. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO): Konvensi kerangka kerja tentang pengendalian tembakau A56 / 8 , Jenewa, 2003, WHO. Halaman 245 halaman ini sengaja dibiarkan kosong Halaman 246 229 12 Bab Dua Belas GAMBARAN Menargetkan intervensi terhadap kelompok tertentu seperti itu sebagai kelompok etnis kulit hitam, Asia dan minoritas (BAME) atau kaum muda sering diadvokasi sebagai sarana mencapai ekuitas. Dengan mengarahkan kegiatan ke kelompok dalam kebutuhan, praktisi berusaha untuk mengatasi ketidaksetaraan kesehatanikatan. Bab ini mengulas argumen untuk targetmencari kelompok tertentu karena risiko kesehatan mereka dan kebutuhan dan berusaha untuk membuat lebih fleksibel dan layanan responsif. Ini membahas pendekatan yang berbeda hingga bekerja dengan kelompok populasi dari penargetan sumber daya untuk kelompok tertentu untuk intervensi meningkatkan peluang atau memperkuat komunitas. Bab ini menguraikan kebutuhan kesehatan orang yang lebih tua. ple, anak-anak, kelompok BAME, pengungsi dan suaka pencari dan kemudian membahas beberapa contoh efektive intervensi atau proyek yang bekerja dengan ini kelompok untuk menggambarkan berbagai mempromosikan kesehatan atau kegiatan pengembangan kesehatan.



pengantar Pembentukan NHS di Amerika Serikat Kerajaan sebagai layanan universal untuk semua orang, tersedia sesuai kebutuhan dan gratis di tempat pengiriman, telah digembar-gemborkan sebagai salah satu pencapaian kesehatan yang hebatpada abad kedua puluh. NHS memiliki menikmati dukungan publik yang tak tertandingi, dan pencapaiannyasolusi dalam memberikan perawatan berkualitas tinggi dengan harga yang relatif biaya rendah tidak bisa disangkal. Namun, ada beberapa kritik terhadap model universalis provision. Meskipun tampak adil, dalam hal yang sama layanan tersedia untuk semua, pada kenyataannya kelompok tertentu lebih baik dari yang lain. Ini telah dibuktikan di Poin-poin penting • Menargetkan kelompok populasi • Pendekatan penargetan: - Orang tua - Anak - anak - Kelompok etnis kulit hitam, Asia dan minoritas - Pengungsi dan pencari suaka • Penargetan sebagai strategi promosi kesehatan / kesehatan masyarakat Kelompok populasi Halaman 247 230 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan BAGIAN KETIGA perdebatan seputar 'lotere kode pos' yang pasti wilayah geografis memberikan layanan dan usia untuk merekrut dan mempertahankan staf lebih mudah daripada yang lain lebih banyak daerah tertinggal. Secara umum, ini mencerminkan susunan sosial ekonomi penduduk lokal, dengan daerah yang lebih miskin menerima layanan yang lebih buruk. Banyak komentator berpendapat bahwa NHS mengabadikan menentang stereotip seksis, ageist, dan rasis dan gagal memenuhi kebutuhan penduduk tertentu secara memadai kelompok (Doyal 1998). Untuk memenuhi kebutuhan kelompok terpinggirkan tertentu, kelompok 'lebih sulit dijangkau', target geting telah disarankan sebagai strategi yang tepat. Penargetan berarti mengidentifikasi kebutuhan khusus dan mencari layanan yang lebih fleksibel untuk memenuhi itu kebutuhan. Penargetan telah diusulkan karena keduanya lebih



cara yang adil dan efisien untuk memenuhi kesehatan kebutuhan. Para penentang berpendapat bahwa penargetan melibatkan sumber daya nasional diarahkan pada komunitas kecil atau kelompok, dan ini tidak adil. Ini gagal memperhitungkan fakta bahwa setiap layanan universal akan lebih menarik bagi kelompok tertentu daripada yang lain, dan juga bahwa kelompok tertentu memiliki tingkat yang jauh lebih tinggi kebutuhan dari yang lain. Para pendukung penargetan juga membantah bahwa penyediaan yang menghubungkan dengan kebutuhan harus dilakukan semua kelompok, dan fleksibilitas itu adalah ciri khas yang tinggi kualitas layanan. Penargetan kelompok populasi ada tiga alasan: 1. alasan etis berdasarkan ekuitas 2. alasan ekonomi berdasarkan biayaefektivitas 3. alasan ilmiah berdasarkan gagasan risiko. Alasan etis berpendapat bahwa dengan alasan ekuitas, penargetan diperlukan untuk melengkapi universal layanan jika kebutuhan semua kelompok populasi ingin bertemu sama. Misalnya, tunawisma tanpa alamat tetap tidak dapat mendaftar dengan GP dan Oleh karena itu, akses ke berbagai komunitas ditolak jasa. Strategi inovatif untuk memenuhi kebutuhan tunawisma termasuk menggunakan alamat publik seperti bangku taman untuk mendaftarkan tunawisma, dan mempekerjakan staf dengan kewenangan khusus untuk kelompok ini. Alasan ekonomi berpendapat bahwa lebih dari itu hemat biaya untuk menyediakan sumber daya untuk memenuhi kebutuhan efektif daripada harus menghabiskan sumber daya nanti menangani berbagai efek sosial (misalnya kejahatan, pengangguran, dan kesehatan sakit akut dan kronis) akibat kegagalan untuk memenuhi kebutuhan. Luas argumen bahwa mencegah lebih murah daripada mengobati telah diakui; itu hanya perlu diperkuat kelompok tertentu. Dasar pemikiran ilmiah bertumpu pada gagasan tentang risiko. Bukti epidemiologis mengidentifikasi kelompok-kelompok ini pada dasar dari faktor risiko perilaku mereka (lihat Bab 11) atau hasil kesehatan mereka (kesehatan yang buruk atau prematur



kematian), akses ke perawatan dan layanan atau yang berhubungan dengan karakteristik tertentu seperti berpenghasilan rendah, perumahan atau bekerja (lihat Bab 9). Sebagai contoh: 4 populasi penjara menderita tingkat mental yang tinggi penyakit 4 harapan hidup di antara tunawisma jalanan adalah sedang empat puluhan 4 kematian bayi di kelas sosial 5 adalah dua kali lipat dari kelas sosial 1. Secara tradisional, analisis masyarakat modern telah melihatnya yang dibagi berdasarkan kelas, jenis kelamin, seksualitas dan etnis dan stratifikasi sosial ini sebagai pengalaman yang membentuk dan peluang. Kelompok populasi sasaran adalah biasanya mereka yang memiliki salah satu karakteristik initics dan dianggap memiliki kebutuhan kesehatan khusus dan termasuk pria / wanita, orang tua / anak-anak, rumahkurang, ibu remaja, kelompok etnis minoritas, dan orang lesbian, gay, biseksual, transgender (LGBT). Sebuah laporan oleh Otoritas Pendidikan Kesehatan pada kebutuhan para tunawisma memberikan argumen umum ment untuk penargetan eksplisit suatu kelompok populasi: 'karena berbagai masalah yang berhubungan dengan kesehatan yang mempengaruhi para tunawisma, dan kehidupan khusus mereka Dalam lingkungan dan gaya hidup, intervensi harus ditargetkan untuk kebutuhan spesifik mereka, daripada mengandalkan Kotak 12.1 Kegiatan Apa yang Anda pahami dengan penargetan? Bagaimana Anda menargetkan program / layanan dalam praktik Anda? Halaman 248 231 Kelompok populasi BAB 12 hanya pada yang ditujukan untuk populasi umum '(HEA 1999, hal. 30). Pendekatan selimut tidak bisa memenuhi untuk semua orang. Istilah 'kelompok rentan' telah dikenal luas diadopsi untuk menunjukkan mereka yang membutuhkan provision. Ini bisa jadi karena mereka memiliki kesehatan yang lebih baik kebutuhan; karena kebutuhan kesehatan mereka tidak terpenuhi. ditangani dengan tepat; atau karena mereka berisiko Pengasingan sosial. Kelompok seperti orang yang belajar cacat dan mengasuh anak-anak mungkin kemudian



dianggap rentan. Penggunaan istilah ini telah dikritik untuk proyekmemandang kelompok seperti tidak berdaya atau bergantung. Mendefinisikan kelompok sebagai kelompok rentan mengabaikan fakta bahwa sebagian besar kebutuhan dipenuhi secara pribadi, dan itu rentan kelompok sebenarnya memiliki sumber daya yang berharga untuk pertemuan kebutuhan. Mengenali apa yang ditawarkan kelompok (aset) daripada melihat mereka hanya sebagai penerima layanan kejahatan, adalah lebih banyak strategi promosi kesehatan yang dibangun harga diri komunitas. 'Pengecualian sosial' adalah istilah yang relatif baru digunakan mendeskripsikan kelompok orang yang terpinggirkan dan di luar masyarakat biasanya karena kekurangan mereka akses ke materi dan sumber daya sosial dan juga karena keterasingan mereka dari interaksi sosial. Pemerintah Inggris telah mendefinisikan pengucilan sosial sebagai 'apa yang bisa terjadi ketika orang atau daerah menderita kombinasi dari masalah terkait seperti pengangguranketrampilan buruk, pendapatan rendah, perumahan buruk, tinggi kejahatan, kesehatan yang buruk dan kehancuran keluarga '(Sosial Unit Pengecualian, www.socialexclusionunit.gov.uk). Pengungsi dan pencari suaka adalah contoh dari a kelompok yang sangat terancam dengan masalah Pengasingan sosial. Jumlah refu- yang tidak proporsional Gees menjadi pengangguran jangka panjang, apa pun yang terjadi kualifikasi dan pengalaman kerja yang mereka bawa dengan mereka dan sebagian besar memiliki masalah perumahan dan pemukiman masyarakat. Pengucilan sosial, tidak seperti kemiskinan, mencakup beberapa dimensi perampasan dan partisipasi dan menarik perhatian pada cara di mana posisi orang reaksi dalam masyarakat dapat berubah seiring waktu (Hills et al 2002). Ini mengubah fokus intervensi dari orang-orang untuk membawa orang keluar dari kemiskinan atau memperbaiki nya efek (lihat Bab 5 dan 9) bagi mereka yang fokus keterlibatan dan keterlibatan. Pendekatan untuk bekerja dengan kelompok populasi Menargetkan kelompok risiko dapat terlihat sebagai proposition. Sumber daya dapat diarahkan ke kelompok dengan tingkat kebutuhan kesehatan tertinggi, yaitu harus terbukti efektif dan adil. Seperti yang dibahas



di Yayasan untuk Promosi Kesehatan (Naidoo dan Wills 2009), penilaian kebutuhan dimaksudkan untuk dilihat pada kebutuhan yang belum terpenuhi untuk layanan dan untuk memberikan informasiyang akan memungkinkan layanan disesuaikan dengan lokal populasi. Kelompok sasaran dapat dibedakan dengan dua cara: 4 kelompok geografis terikat bersama oleh lokalitas 4 kelompok sosial terikat bersama oleh beberapa lainnya atribut, seperti usia. Dalam kelompok sasaran apa pun seperti orang tua (65 atau lebih tahun) ada beberapa orang yang memiliki lebih banyak kebutuhan daripada yang lain, misalnya: 4 mereka yang berusia di atas 80 tahun (terutama wanita) 4 orang yang hidup sendiri 4 orang yang termasuk kelompok etnis minoritas. Dengan demikian, menargetkan kelompok mana pun menjadi problematis. Grup adalah sering dianggap homogen untuk intervensi kebijakantions ketika mereka mungkin berbagi karakteristik penting seperti pendapatan atau jenis kelamin. Meskipun ini penting, tingkah laku bukan hanya soal mengikuti sosial Kotak 12.2 Poin diskusi Apa masalah mendefinisikan kelompok dalam hal ini cara? Kotak 12.3 Poin diskusi Seberapa berguna istilah 'pengecualian sosial' di mengidentifikasi kelompok populasi sasaran? Halaman 249 232 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan BAGIAN KETIGA naskah, juga tidak individu yang berbagi satu karakteristic seperti usia mereka tentu membentuk satu homokelompok genous. Misalnya, pengalaman yang lebih tua wanita sangat berbeda dengan pria yang lebih tua (Arber dan Ginn 1999). Memahami kerugian kesehatan seringkali ada di dalam model medis yang mengidentifikasi kebutuhan kesehatan fisik dan hambatan untuk mengakses layanan perawatan primer. Tunawisma, misalnya, telah menandai kesehatan kebutuhan (lihat Kotak 12.4).



Kelompok yang terpinggirkan dapat mengalami kesulitan yang cukup besar mengakses layanan kesehatan yang mungkin dianggap: 4 mengintimidasi 4 menstigmatisasi 4 tidak dapat diakses. Intervensi ditargetkan untuk kebutuhan yang terpinggirkan kelompok dengan demikian cenderung, dalam mengakui jangkauan yang luas masalah kesehatan yang mereka hadapi, untuk fokus pada peningkatan mendapatkan akses ke layanan perawatan primer. Banyak tunawisma orang misalnya tidak terdaftar dengan GP dan sebagian besar akan pergi ke departemen A&E sebagai konsekuensinya. Upaya untuk meningkatkan akses ke perawatan primer cenderung mengambil bentuk berikut: 4 petugas penjangkauan 4 pusat walk-in NHS 4 Klinik satelit, layanan seluler, kunjungan rumah, mampir. Contoh ini menunjukkan bagaimana layanan dapat mengecualikan populasi kelompok lation dan juga kepentingannya, pada praktek tingkat tioner, untuk meningkatkan kesadaran akan hakikat pengecualian itu. Aspek kunci dari pekerjaan dengan rumahkurang adalah pelatihan nilai dengan praktisi - untuk ditangani sikap pekerja perawatan primer yang membuat akses sulit seperti pandangan tentang yang pantas dan pasien yang tidak layak, persepsi bahwa rumahlebih sedikit pasien yang melakukan kekerasan dan keengganan untuk merawat karena persepsi bahwa mereka adalah pendatang. Menjadi tunawisma juga mencakup aspek lain dari kesehatan termasuk isolasi, ketidakamanan dan kemiskinan, dan salah satu masalah penargetan kelompok populasi adalah bahwa kebutuhan yang saling berhubungan ini merupakan jalur atau hambatan kesehatan juga perlu diatasi. Ini membutuhkan kemitraan yang bekerja lintas profesional dan batas organisasi, sehingga sosial dan kesehatan kebutuhan terpenuhi. Ini juga berarti bekerja dengan (lebih tepatnya daripada) orang sebagai mitra, mendengarkan pandangan mereka, dan mengakui bidang keahlian mereka. Untuk lebih diskusi tentang masalah yang berkaitan dengan kerja kemitraan, lihat Bab 7. Pengasuh adalah contoh dari kelompok populasi (estidikawinkan dengan 5,8 juta di Inggris) itu baru-baru ini diakui sebagai memiliki yang spesifik kebutuhan kesehatan yang sama. Peran peduli itu sendiri



Kotak 12.5 Poin diskusi Kesulitan apa yang dihadapi kelompok marjinal mengakses perawatan primer? Kotak 12.6 Kegiatan Pernahkah Anda menemukan pandangan tentang 'layak' dan pasien yang 'tidak layak'? Kotak 12.4 Contoh Tunawisma dan kesehatan • Orang yang tidur nyenyak memiliki tingkat masalah kesehatan fisik itu ada dua atau tiga kali lebih besar dari pada populasi umum. • Angka tuberkulosis termasuk kasar sleepers dan penghuni asrama adalah 200 kali dari tingkat yang diketahui di kalangan umum populasi. • Ranjang tidur berusia antara 45 dan 64 memiliki tingkat kematian 25 kali lipat dari populasi umum. • Orang yang tidur nyenyak, 30-50% menderita dari masalah kesehatan mental. • Sekitar setengah dari orang yang tidur nyenyak peminum berat dan sekitar 70% menggunakan narkoba. • Orang yang tidur nyenyak 40 kali lebih mungkin dari populasi umum tidak terdaftar di GP. Sumber: HEA (1999) www.crisis.org.uk ODPM (2002) Halaman 250 233 Kelompok populasi BAB 12 berarti bahwa pengasuh tidak terlihat dalam masyarakat dan Strategi Penjaga Nasional (DH 1998) mendesak agar tanda pengasuh sebagai individu dengan hak mereka sendiri terpisah dari orang-orang yang mereka rawat dan sebagai satu kelompok kebutuhan yang berbeda (lihat Kotak 12.7): Memperkuat komunitas pengasuh bisa berarti memberikan dukungan emosional atau bantuan dan nasihat dari kelompok pendukung. Kesejahteraan mental dan emosional bisa juga hasil dari perasaan mengendalikan situasi yang artinya, bagi pengasuh, memiliki informasi dan sumber daya untuk membantu mereka peduli. Proyek pertemanan mendukung pengasuh terisolasi yang menjadi tidak aktif



dalam komunitas karena peran kepedulian mereka. Itu peran teman adalah menyediakan perusahaan rumah pengasuh atau acara sosial dan untuk menawarkan dukungan pelabuhan yang andal, konsisten, dan dapat diandalkan. Ini Contoh menunjukkan betapa pentingnya masalah kesehatan mental mungkin sebagian besar tetap tidak terlihat kecuali populasi tertentu kelompok tion menjadi sasaran. Dengan menargetkan pengasuh, mereka siap menjadi bagian dari agenda kesehatan arus utama. Contoh HIV / AIDS menggambarkan beberapa dilema yang terkait dengan kedua penargetan tertentu kelompok untuk pendidikan dan layanan kesehatan, dan adopsi pendekatan universal. Pria gay dan obat intravena pengguna adalah target awal dari pendidikan kesehatan HIV pesan di awal 1980-an. Di samping beberapa kesuksesan pendekatan ini dalam mengurangi tingkat infeksi HIV di antara pria gay adalah efek negatif seperti pemeliharaan ilusi heteroseksual invulnerability dan reaksi homofobik. Prediksi dalam akhir 1980-an epidemi heteroseksual menyebabkan a perubahan penekanan dan pada tahun 1990 pesannya adalah 'itu bukan siapa Anda tetapi apa yang Anda lakukan ', yaitu penargetan perilaku berisiko, bukan kelompok risiko. Ini menyertaikarena adanya pergeseran pendanaan dari proyek untuk pria yang berhubungan seks dengan laki-laki untuk inisiatif yang dipimpin secara profesional ditujukan untuk populasi heteroseksual. Sementara ini berarti lebih banyak pendanaan arus utama, 'de-gaying' HIV juga menyebabkan pergeseran perhatian dari kelompok paling berisiko. Kaitan HIV dengan hubungan seksual yang lebih luas masalah kesehatan (lihat Bab 10 dan 11) berarti bahwa dana pencegahan sering digunakan untuk mendukung generik kegiatan promosi kesehatan, pertukaran jarum dan promosi kesehatan seksual yang ditujukan pada heteroseksual. Pola nasional prevalensi HIV, dan apa yang diketahui tentang keberadaan grup prioritas di masyarakat lokal, akan menyarankan intervensi itu menargetkan pria yang berhubungan seks dengan pria, dan Afrika komunitas, harus didahulukan daripada intervensitions menargetkan grup yang lebih mudah diakses tetapi risiko HIV yang jauh lebih kecil seperti 'masyarakat umum'. Bab ini membahas empat populasi berbeda kelompok - orang tua, anak-anak, kulit hitam, Asia dan kelompok etnis minoritas (BAMEG), dan pengungsi dan



pencari suaka - secara rinci. Untuk setiap kelompok populasi, kebutuhan kesehatan khusus mereka diuraikan, diikuti oleh contoh dari berbagai jenis strategi dan interusaha yang ditargetkan pada kelompok untuk memenuhi kebutuhan mereka. Orang yang lebih tua Dunia maju berbicara tentang waktu demografis bom di abad kedua puluh satu. Sensus Inggris 2001 mengungkapkan bahwa untuk pertama kalinya ada lebih banyak Kotak 12.8 Poin diskusi Apa keuntungan dan kerugiannya penargetan versus pendekatan universalis? Kotak 12.7 Contoh Penjaga dan Kesehatan • Sebagian besar pengasuh berusia di atas 60 tahun dan karena itu lebih mungkin menderita cedera fisik seperti cedera punggung. • 13% pernah berkonsultasi dengan dokter umum selama setahun terakhir kecemasan, depresi atau masalah emosional. • Sekitar sepertiga pengasuh merasa sehat dipengaruhi oleh kepedulian. • Sekitar dua pertiga melaporkan stres, sepertiganya laporkan depresi. • Sekitar setengah dari pengasuh mengalami menstruasi depresi. Sumber: DH 1998; Henwood 1998; Singleton dkk 2002 Halaman 251 234 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan BAGIAN KETIGA orang berusia di atas 60 daripada di bawah 16 orang usia di atas 60 telah meningkat dari 16% dari keseluruhan populasi pada tahun 1951 menjadi 19% pada tahun 2007. Ada juga 2,7 juta orang berusia di atas 80. Pose ini masalah utama untuk perawatan dan biaya negara mendukung populasi yang menua. Mengurangi mortality dan peningkatan harapan hidup juga tidak terlihat sebagai kesuksesan kesehatan masyarakat yang tak tanggungtanggung. Kualitas hidup juga penting. Meski usia kronologis tidak identik dengan penyakit dan kesehatan yang buruk, tidak pernahnamun ada peningkatan kelemahan, penyakit kronis



dan penggunaan yang lebih besar dari layanan kesehatan dan perawatan sosial dengan bertambahnya usia. Setiap penargetan dari suatu kelompok populasi menandai kelompok itu sebagai pembeda dan 'masalah'. Sementara ini bisa membantu menarik perhatian pada ketidaksetaraan yang ditandai, itu juga bisa menjadi sumber diskriminasi. Penggunaan istilah 'lansia' telah ditinggalkan dalam penyakit kesehatan. tentu saja karena itu menandai orang sebagai orang yang berbeda bukan hanya relatif lebih tua dari yang lain. Usia tua tidak dengan sendirinya menjadi masalah meskipun di masyarakat lic dan wacana profesional dipandang sebagai waktu penurunan, ketergantungan fisik dan ekonomi, dan sepbangkitan dari kehidupan sehari-hari. Organisasi seperti Age Concern (Age Concern 1999) secara konsisten menyoroti insiden kualitas perawatan yang lebih rendah dan penjatahan layanan berdasarkan usia dan bukan kebutuhan individu. Ini sudah cukup perhatian yang efisien untuk standar pertama Nasional Kerangka Layanan untuk Orang Tua (DH 1999) ke menjadi 'Membasmi diskriminasi usia'. Kesehatan orang tua memang menurun seiring bertambahnya usia meskipun mungkin ada sedikit hubungan di antara keduanya kronologi dan usia fisiologis. Kontra degeneratif kondisi seperti otot yang lebih lemah, kehilangan fleksibilitas sendi, penglihatan dan pendengaran yang buruk dan kehilangan kognitif fungsi dapat terjadi pada 'tua muda' dari 60-70 atau yang 'tua' dari 85 plus atau tidak sama sekali. Masalah kesehatan lems cenderung terkait dengan sejumlah terbatas penyakit yang faktor risikonya diketahui penyakit jantung koroner (PJK) dan stroke, dapat cers, penyakit pernafasan dan osteoporosis. Demensia mempengaruhi 1 dari 5 orang di atas 85 meskipun tingkat keparahannya bervariasi. Meski jelas itu sebagai pria dan wanita mencapai usia yang sangat terlambat, aktivitas mereka menjadi lebih cumscribed, di awal kehidupan akhir mobilitas mereka dan kapasitas tugas tidak terganggu dan mereka mampu dengan baik untuk terlibat di luar rumah dan rumah tangga mereka, dalam pekerjaan, pemberian perawatan, olahraga dan rekreasi. A lonhidup ger tidak selalu berarti kesehatan yang memburuk. Ketika orang hidup lebih lama, kebanyakan morbiditas menjadi komditekan ke tahun-tahun terakhir kehidupan dan banyak orang mencapai 'kematian alami' tanpa kesehatan yang buruk. Ulasan tentang



Kotak 12.9 Kegiatan Bagaimana usia tua dibingkai dalam praktik Anda? Apa bahasa digunakan? Kotak 12.10 Poin diskusi Ageisme dapat didefinisikan sebagai melegitimasi penggunaan dari usia kronologis untuk menandai kelas orang yang mungkin menerima perawatan, pengobatan, layanan atau peluang. Apakah ada contoh ageisme dalam kesehatan dan perawatan sosial? Kotak 12.11 Contoh Ketimpangan dalam kesehatan: orang tua • Orang yang lebih tua lebih mungkin untuk tinggal kemiskinan, di akomodasi yang lebih miskin dan lebih tua dan karena itu berisiko mengalami kemiskinan bahan bakar dan kecelakaan. • Akses transportasi sulit, yang membatasi akses ke barang dan jasa dan sosial kontak, yang tercermin dalam penurunan kesehatan psikososial pada beberapa orang tua, terutama para janda. • Kemiskinan pada orang tua sangat mempengaruhi wanita sebanyak 3 kali lebih banyak wanita sebagai pria berusia 85 tahun ke atas dan sebagian besar dari mereka hidup sendiri - hanya 38% yang lebih tua wanita tinggal dengan pasangan / suami. Halaman 252 235 Kelompok populasi BAB 12 status kesehatan pada tahun 1994 merasa tidak mungkin untuk clude apakah status kesehatan populasi telah membaik, memburuk atau tetap sama selama dekade kematian sebelumnya penurunan (MRC 1994). Meskipun pengeluaran kesehatan lebih tinggi untuk kelompok usia yang lebih tua (40% dari anggaran NHS get), argumen ekonomi untuk memprioritaskan orang tuaple karena konsumsi layanan yang lebih besar dan kebutuhan kesehatan bukanlah satu-satunya atau yang paling meyakinkan argumen. Argumen alternatif didasarkan pada hak satu - untuk mengatasi ketidaksetaraan berbasis usia. Standar 8 dari Kerangka Layanan Nasional Inggris untuk Orang Tua bertujuan untuk 'memperpanjang hidup sehat



harapan orang tua '. Untuk kebanyakan orang tua ini berarti kemerdekaan, otonomi dan mainmemenuhi kapasitas fungsional mereka. Namun cacat seperti diukur dalam kaitannya dengan aktivitas kehidupan sehari-hari yang cenderung meningkat di atas 70 dan sebagian besar terkait dengan lokomotiffungsi tor. Hampir dua pertiga orang berusia di atas 65 tidak bisa berjalan 200 yard tanpa berhenti atau memanjat a penerbangan 12 tangga (DH 2007a). Jatuh dan patah tulang terkait dengan morbiditas tinggi, mortalitas dan substansibiaya tial. Pada tahun 1999, ada lebih dari 3000 kematian dan lebih dari 85.000 cedera serius akibat jatuh pada usia lanjut orang (DH 2001). Fraktur pinggul adalah yang paling umum cedera serius dan ini dapat memicu masuk ke pengasuhan jangka panjang. Bahkan kejatuhan itu tidak berakibat cedera mungkin memiliki konsekuensi psikologis kehilangan kepercayaan diri dan ketakutan (jatuhnya masa depan), penurunan aktivitas ity, isolasi sosial dan depresi. Mendorong orang tua untuk tetap secara fisik aktif adalah prioritas utama. Ini berarti tindakan masuk area yang lebih luas - memastikan pemeliharaan pavements, pencahayaan yang lebih baik di jalan dan taman, pembatasanlalu lintas di kawasan pemukiman dan perbelanjaan, dan meningkatkan pusat kota, serta mengembangkan transportasi umum yang terjangkau dan dapat diakses melalui tarif konsesi dan bus mobilitas dan penanganannya keamanan komunitas sehingga orang tua merasa aman di tempat umum. Kotak 12.12 Kegiatan Apa arti kualitas hidup di usia yang lebih tua kamu? Kotak 12.13 Contoh Pencegahan jatuh Banyak studi epidemiologi telah mengeksplorasi penyebab jatuh dan lebih dari 400 variabel telah diselidiki (Pusat Tinjauan Nasional dan Diseminasi 1996). Ini termasuk nutrisi status, bahaya lingkungan seperti pencahayaan atau karpet longgar, dan pengobatan serta efeknya pada keseimbangan dan ketidakaktifan. Fitur jatuh yang konsisten adalah bahwa orang tersebut cenderung kurang bergerak, di kesehatan yang lebih buruk, dan lebih banyak kelebihan berat badan. Sebuah sistematis tinjauan intervensi untuk mencegah jatuh pada usia tua



orang (Gillespie et al 2002) dan panduan BAGUS (2004) menyimpulkan bahwa intervensi mungkin dilakukan manfaatnya adalah: • program penguatan otot dan pelatihan ulang keseimbangan yang dilakukan di rumah oleh a profesional kesehatan terlatih • Tai Chi - program minimal 15 minggu durasi • penilaian dan modifikasi bahaya rumah untuk orang-orang dengan riwayat jatuh termasuk alarm pribadi dan pelindung pinggul • penghentian pengobatan psikotropika secara bertahap. Kepentingan relatif dari strategi yang berbeda adalah tidak diketahui - pemeriksaan penglihatan dan bahaya rumah manajemen, misalnya, tidak begitu mencolok efektif sebagai intervensi tunggal tetapi menambah nilai bila dikombinasikan dengan program latihan. Dalam pengaturan akut, pengembangan praktik inisiatif telah difokuskan pada pengembangan praktik terbaik pedoman dan alat penilaian bagi mereka yang berisiko jatuh dan jalur perawatan terintegrasi untuk leher yang retak tulang paha yang merupakan cedera paling umum. Halaman 253 236 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan BAGIAN KETIGA Pada bagian ini, kami telah memeriksa beberapa file argumen untuk menargetkan kelompok populasi untuk spesies intervensi promosi kesehatan khusus. Meningkatkan kualitas iti hidup untuk populasi yang menua adalah penting dalam hal peningkatan kesehatan dan untuk mengurangi beberapa tekanan pada layanan. Anak-anak Pada tahun 1943, setelah penerbitan Richard Titmuss ' Birth, Poverty and Wealth, surat kabar melaporkan bahwa bayi 'orang miskin' memiliki kesempatan lebih sedikit '. Lebih dari setengah abad kemudian, tajuk berita ini masih ada benar. Bukti menunjukkan hal ini tidak bisa dihindari, tapi bisa ditangani oleh kebijakan sosial dan kesehatan. Orang tua kemiskinan memicu rantai risiko sosial yang transcocok untuk generasi berikutnya. Anak-anak ada-



kedepan diidentifikasikan sebagai suatu kelompok penduduk yang mempunyai kekhususan kebutuhan kesehatan yang harus ditargetkan. Alasan terkait dengan komitmen untuk mengurangi kesenjangan kesehatan yang asal-usulnya dikatakan terletak di masa kanak-kanak dan untuk mendukung vide dasar kesehatan di tahun-tahun berikutnya. Melakukan intervensi masa kanak-kanak dipandang sebagai strategi kunci untuk memutus siklus kerugian sosial. Masa kanak-kanak adalah tahap kritis dalam kesehatan bila banyak penyakit seperti penyakit kardiovaskular dan diabetes memiliki asal dan lingkungan ekonomi dan sosial mereka sikap dapat memiliki efek yang bertahan lama. Meski bayi angka kematian menurun, terjadi yang dramatis peningkatan morbiditas yang diukur dengan yang dilaporkan sendiri penyakit. Survei Kesehatan untuk Inggris yang berfokus pada orang muda menemukan bahwa lebih dari 25% anak laki-laki dan hanya di bawah 25% dari anak perempuan berusia 2-15 tahun yang melaporkan a penyakit yang sudah berlangsung lama, dengan 10% menunjukkan bahwa penyakit itu ited kegiatan mereka dalam beberapa cara (Prescott-Clarke dan Primatesta 1998). Gangguan psikologis pada anak menunjukkan peningkatan serupa. Ada dua argumen yang menunjukkan itu penting untuk fokus pada anak-anak dalam intervensi kebijakan sosial: 1. alasan biologis 2. alasan sosial. Penjelasan biologis menunjukkan bahwa peristiwa semacam itu sebagai malnutrisi dan paparan merokok, alkohol atau infeksi dalam rahim dapat 'memprogram' individurisiko al sebelum menghadapi faktor risiko lainnya. Untuk Misalnya, bayi yang ibunya mengalami obesitas risiko lebih besar terkena penyakit jantung koroner. Mereka yang kecil saat lahir memiliki risiko lebih besar untuk mengembangkan ketergantungan non-insulin lekuk diabetes. Penjelasan sosialnya adalah berat badan lahir rendah dan pertumbuhan yang tertunda hanyalah penanda untuk sosial kerugian. Perbedaan sosial ekonomi pada orang dewasa kehidupan dapat dijelaskan dengan proses kehidupan sebelumnya. Wadsworth dan Butterworth (2006) telah menganalisis



kelompok kelahiran dan menunjukkan keadaan keluarga itu mempengaruhi status kesehatan di kemudian hari. Siklus perampasan Perkembangan fisik yang buruk dan rendah pencapaian pendidikan, dan mengarah pada peningkatan risiko pengangguran atau status rendah / pekerjaan kontrol rendah dan yang dirasakan marjinalitas sosial. Roberts (1997) berpendapat struktur keluarga itu, apakah sendiri, dibentuk kembali atau utuh, memiliki pengaruh yang lebih kecil terhadap status kesehatan dibandingkan keluarga centredness (waktu yang dihabiskan dalam kegiatan keluarga). Konflik antara orang muda dan orang tua terkait hasil kesehatan dan sosial yang buruk seperti merokok dan konsumsi alkohol, kenakalan dan kontak dengan polisi. Salah satu elemen intervensi kebijakan dapat berfokus pada faktor pelindung untuk masa kanak-kanak - mengoptimalkan pertumbuhan sebelum lahir dan intervensi pendidikan awal. Kebijakan intervensi juga perlu menjadi jaring pengaman untuk mencegahnya akumulasi kerugian lebih lanjut, jadilah pegaspapan untuk membantu keluarga muda menuju lintasan geous, dan perlu terjadi pada sosial kritis titik transisi seperti tahun-tahun awal dan awal dari sekolah menengah. Mengatasi kelemahan masa kanak-kanak cenderung dilakukan melalui program intervensi awal menawarkanmendapatkan dukungan dan intervensi sosial dan emosional tions untuk meningkatkan status kesehatan. Roberts (2000) melihat bukti dari penyedia intervensi yang efektifmendapatkan dukungan sosial dan emosional; deteksi dini Kotak 12.14 Poin diskusi Jenis intervensi kebijakan apa yang dapat diikuti analisis ini? Halaman 254 237 Kelompok populasi BAB 12 depresi pascanatal; kebijakan untuk meningkatkan initiasi dan pemeliharaan menyusui; kebijakan yang meningkatkan kesehatan dan gizi wanita usia subur dan anak-anak mereka; dan prasekolah pendidikan. Di Inggris Raya, skema makanan kesejahteraan



telah ada sejak 1940, awalnya menyediakan cod minyak hati dan jus jeruk. 'Mulai Sehat' (DH 2002), skema saat ini, telah memperluas basis nutrisinya untuk memasukkan buah-buahan, sayuran dan makanan berbasis sereal sebagai serta susu cair atau formula. Ini mencapai sekitar setengah satu juta wanita hamil dan anak di bawah empat tahun dalam keluarga berpenghasilan rendah dan kurang beruntung. Inisiatif seperti ini membawa keluarga untuk berhubungan dengan NHS di tahun-tahun awal kehidupan dan dapat menghubungkannya dengan orang lain skema seperti koperasi makanan dan dapur komunitas ens bertujuan untuk meningkatkan akses makanan. Sure Start adalah program yang ditargetkan anak-anak prasekolah dan keluarganya awalnya disaddaerah yang diunggulkan di Inggris, dan Pusat Anak-Anak adalah Kotak 12.15 Contoh Suplementasi makanan Mengatasi kesehatan gizi ibu hamil perempuan menjadi prioritas dalam mengatasi ketidaksetaraan kesehatan. Di banyak negara, hal ini ditangani melalui makanan program suplementasi. Di United Serikat, misalnya, Suplementasi Khusus Program untuk Wanita, Bayi dan Anak (WIC) adalah nutrisi besar yang didanai pemerintah federal Program yang ditargetkan untuk wanita berpenghasilan rendah sedang hamil atau yang baru saja melahirkan dan anak-anak sampai 5 tahun. Sebuah cek atau token makanan dikeluarkan yang memungkinkan pembelian makanan (misalnya sereal, susu, keju, telur, selai kacang, jus buah atau sayuran, wortel, tuna dan kacang-kacangan). Program WIC telah menunjukkan peningkatan berat lahir dan lebih sedikit kelahiran prematur tapi yang tidak jelas dari buktinya adalah apakah itu adalah penambahan suplemen makanan, nutrisi pendidikan atau kontak dengan kesehatan dan perawatan sosial profesional yang membuat perbedaan. Kotak 12.16 Contoh Ketidaksetaraan dalam kesehatan: anak-anak • Seorang anak dari kelas sosial 5 (8,1 per 1000 kelahiran) adalah dua kali lebih mungkin meninggal sebelum usia 15 tahun sebagai anak dalam pergaulan kelas 1. Kematian bayi pada bayi dari ibu lahir di Pakistan adalah 12,2 per 1000 kelahiran hidup.



• Bayi dengan ayah di kelas sosial 4 dan 5 memiliki berat lahir rata-rata 130 gram lebih rendah dari bayi dengan ayah di pergaulan kelas 1 dan 2. • Anak-anak dari keluarga yang lebih miskin lebih mungkin mengalami penyakit, terutama pernapasan infeksi, gastroenteritis, Helicobacter pylori dan TB. • Seorang anak dari kelas sosial 5 kemungkinannya lima kali lebih besar untuk mati karena cedera atau keracunan saat masih anak-anak kelas sosial 1. • 3,5 juta orang hidup dalam kemiskinan pada tahun 2004, kebanyakan di daerah perkotaan. • 33% anak dari kelompok sosial ekonomi bawah memperoleh nilai yang lebih tinggi di GCSE dibandingkan dengan 76% anak-anak dari kelompok sosial ekonomi yang lebih tinggi. Sumber: Roberts (2000), Northern and Yorkshire Public Observatorium Kesehatan (2001), DH (2007b), DWP (2006) Kotak 12.17 Contoh Orang muda dan kerugian sosial • Satu dari lima anak di Inggris tumbuh di rumah tangga yang tidak bekerja. • Satu dari 16 orang muda meninggalkan sekolah tanpa sekolah kualifikasi setiap tahun dan jumlah murid yang dikecualikan meningkat (2000 di London pada tahun 1996– 1997), mempengaruhi anak-anak kulit hitam secara tidak proporsional. • Satu dari enam anak berusia 16-24 tahun adalah korban a pelanggaran kekerasan setiap tahun. Lima dari 100 remaja di London telah dituduh melakukan kejahatan (pencurian 37%, obat-obatan 11%, kerusakan kriminal 11%). • 10% anak di bawah 18 tahun tinggal di tempat berbeda alamat 1 tahun sebelum sensus 1991. Sumber: Acheson (1998) Halaman 255 238 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan BAGIAN KETIGA sedang diluncurkan ke setiap komunitas. Objektif adalah untuk: 4 meningkatkan perkembangan sosial dan emosional 4 meningkatkan kesehatan 4 meningkatkan kemampuan belajar



4 memperkuat keluarga dan masyarakat (DfEE 1999). Sure Start dikembangkan mengikuti bukti dari program United States High Scope, praintervensi sekolah berdasarkan pembelajaraning. Ini dimulai 30 tahun yang lalu di Michigan dan telah telah dievaluasi secara komprehensif. Pada usia 19, mereka yang mengambil bagian dalam program ini lebih mungkin untuk menyelesaikan sekolah mereka, jadilah dalam pekerjaan berbayar, dan anak perempuan cenderung tidak melakukannya telah hamil. Pada 27 tahun, peserta memiliki penghasilan bulanan yang lebih tinggi, lebih cenderung memiliki rumah sendiri, dan cenderung tidak memilikinya ditangkap karena kejahatan termasuk penggunaan narkoba atau berurusan. Target awal ditetapkan (misalnya penurunan 5% pada kelahiran rendahberat bayi) yang sulit dicapai tetapi ada bukti dari evaluasi Sure Start bahwa itu telah menghasilkan: 4 pengurangan rawat inap darurat untuk cedera parah atau infeksi saluran pernapasan 4 peningkatan akses ke perawatan kesehatan rutin 4 peningkatan penghentian merokok di antara wanita hamil wanita. Sure Start dimulai sebagai inisiatif berbasis area. Sementara ini adalah cara menargetkan kerugian dan sosial pengecualian, itu bisa berarti lebih sedikit dampak pada tetanggadaerah ing. Inisiatif berbasis wilayah juga dapat menghasilkan a proliferasi proyek, banyak di antaranya pada pendanaan jangka pendek dengan konsekuensi masalah keberlanjutan. Di bagian ini, kita telah melihat perbedaannya menanggapi penargetan kelompok populasi itu termasuk pendekatan menyeluruh untuk kesehatan anak yang meliputi strategi anti-kemiskinan dan pengucilan sosial egies. Program intervensi dini memberikan pendidikan kation, perawatan dan peningkatan gizi. Mendukung pendidikan dan penanggulangan 'kemiskinan harapan' adalah a papan utama kebijakan Inggris. Seperti yang dimiliki Wilkinson (1998) menunjukkan, 'Masalah yang sedang dialami keluarga saat ini berakar pada tekanan ekonomi dan dalam disintegrasi keluarga. Kebijakan keluarga progresif apa pun harus mengatasi kedua masalah ini '. Kulit hitam, Asia dan minoritas kelompok etnis



Kerugian etnis minoritas melintas semua aspek perampasan. Diambil secara keseluruhan, kelompok etnis minoritas lebih mungkin daripada penduduk lainnya tinggal di daerah miskin, menganggur, berpenghasilan rendah, hidup miskin perumahan, kesehatan yang buruk, dan menjadi korban kejahatan. Unit Pengucilan Sosial (1998, 1.26) Grup BAME adalah upaya untuk menjauh dari konsep medis dari 'ras' mengacu pada biologis dan perbedaan fisik antara kelompok manusia sebagai warna kulit. Konsep 'ras' ini sekarang telah menjadi didiskreditkan, karena kurangnya pemisahan yang signifikan karakteristik biologis antara 'ras' yang berbeda kelompok, dan hubungannya dengan rasisme, atau diskriminasi tion berdasarkan atribut 'rasial'. Konsep BAME kelompok memprioritaskan gagasan budaya daripada ras, dan menyoroti pentingnya sosial daripada biokarakteristik logis. Etnisitas mengacu pada budaya bersama. warisan budaya termasuk bahasa, agama, sejarah dan adat istiadat, dan dengan demikian dapat diterapkan pada mayoritas Penduduk kulit putih di Inggris serta kelompok minoritas. Kotak 12.18 Poin diskusi Lakukan perbaikan program intervensi dini kesehatan? Kotak 12.19 Poin diskusi 'Berpikir bersama' adalah ungkapan yang umum di Inggris kebijakan pemerintah tetapi sejauh mana hal itu terbukti dalam mengatasi kemiskinan masa kanak-kanak? Apa yang dibutuhkan ditujukan? Halaman 256 239 Kelompok populasi BAB 12 Etnisitas pertama kali diukur dalam sensus tahun 1991. Dalam Sensus 2001 di Inggris dan Wales, orang-orang ditugaskan sendiri ke salah satu dari 16 kategori etnis. Syarat Grup BAME digunakan di Inggris Raya dan merujuk untuk orang Inggris Campuran, Asia atau Asia, Hitam atau Hitam Inggris, Cina atau kelompok etnis lainnya. Karena itu termasuk sejumlah suku bangsa yang sangat berbeda dengan berbagai pengalaman kesehatan, pendidikan, pekerjaan



ment dan pendapatan. Namun demikian, ada satu kesatuan karena a pengalaman umum didiskriminasi dan secara keseluruhan ada bukti kesehatan yang lebih tinggi dari rata-rata dan kebutuhan perawatan sosial (Gill et al 2003; Nazroo 1997). Ada banyak bukti yang menunjukkan menyatakan perbedaan status kesehatan antar etnis kelompok dan gambaran kompleks tentang tarif tinggi atau rendah kondisi khusus di antara kelompok etnis. Selatan Orang Asia memiliki angka kematian yang tinggi akibat diabetes dan CHD. Orang Karibia memiliki tingkat kematian yang rendah PJK tetapi angka kematian yang relatif tinggi akibat stroke, terkait dengan prevalensi diabetes dan hipertensi yang tinggi sion. Angka kematian bayi lebih tinggi dari rata-rata tarif untuk sebagian besar grup BAME, dan sangat tinggi tingkat di antara bayi dari ibu yang lahir di Pakistan. Orang-orang dari masyarakat Pakistan, Bangladesh dan Karibia nities menganggap kesehatan mereka jauh lebih buruk daripada populasi rata-rata. Di sisi positifnya, umumnya ada kematian yang lebih rendah dari rata-rata karena kanker payudara dan paru-paru di antara orang-orang dari BAME kelompok, meskipun ada beberapa bukti bahwa ini pola mungkin berubah (Bhopal 2007). Keragaman pengalaman kesehatan antara berbedaEnt grup BAME mungkin disebabkan oleh beberapa perbedaan faktor, atau kombinasi dari faktor-faktor ini: 4 Penyebab berbeda dari kesehatan yang buruk, terutama sosial dan faktor lingkungan dan juga budaya dan genetik faktor-faktor, misalnya pendapatan rendah, penyakit sel sabit. 4 Kerentanan yang berbeda terhadap kesehatan yang buruk disebabkan oleh faktor sosial, misalnya isolasi sosial, stres karena migrasi, dan pengalaman rasisme. 4 Berkurangnya akses ke layanan kesehatan dan sosial karena terhadap rasisme institusional dan / atau individu. Sementara banyak program promosi kesehatan menargetkanKelompok etnis minoritas berfokus pada budaya perbedaan, sering menggunakan stereotip daripada conbukti nyata, sepertinya itu, seperti halnya dengan sosial ketidaksetaraan kelas, faktor materiallah yang paling banyak signifikan dalam menyebabkan kesehatan dan kematian yang parah. Esensialisme budaya, atau fokus pada norma budaya sebagai kunci ketidaksetaraan kesehatan, telah menjadi ciri khasnya dari banyak aktivitas yang diarahkan pada peningkatan memperhatikan kesehatan orang-orang dari grup BAME. Budaya



diasumsikan mempengaruhi kesehatan melalui yang berhubungan dengan kesehatan perilaku (seperti merokok, olahraga, diet, seksual perilaku) dan organisasi keluarga yang mempengaruhi pengasuhan anak dan peran gender. Praktik budaya di kelompok etnis minoritas dibandingkan dengan etnis mayoritas. Seringkali ini dianggap sebagai akuntansi ketidaksetaraan kesehatan dan karenanya dipandang sebagai 'bermasalah'. Esensialisme budaya adalah bentuk menyalahkan korban tingkat komunitas, dan memiliki kesamaan yang kuat dengan tim menyalahkan di tingkat individu. Dalam kedua kasus, universitas strategi versalis dan struktural yang akan mempengaruhi kesehatan, seperti pendapatan yang lebih tinggi melalui pekerjaan atau manfaat, diabaikan demi kamera yang ditargetkan kampanye yang menganjurkan perubahan gaya hidup seperti tidak makan pinang yang telah dikaitkan dengan kanker mulut. Kotak 12.20 Kegiatan Apakah Anda menggunakan istilah 'Hitam dan etnis minoritas kelompok 'dalam praktik Anda Mengapa menurut Anda ini istilah telah diadopsi? Istilah 'Hitam, Asia dan kelompok etnis minoity (BAME) sekarang digunakan di Inggris. Menurut Anda mengapa istilah ini digunakan? Kotak 12.21 Poin diskusi Apa fokus utama promosi kesehatan intervensi yang ditargetkan pada Kulit Hitam, Asia dan kelompok etnis minoritas? Kotak 12.22 Poin diskusi Apakah tepat untuk fokus pada budaya sebagai kuncinya mengatasi ketidaksetaraan kesehatan kelompok BAME? Halaman 257 240 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan BAGIAN KETIGA Ciri-ciri positif dari gaya hidup orang dari Kelompok BAME, seperti rendahnya tingkat perempuan yang merokok di antara wanita Asia, dan tingkat yang umumnya rendah konsumsi alkohol untuk pria dan wanita dari BAME kelompok, cenderung diabaikan. Pendekatan salutogenik berfokus pada apa yang memungkinkan orang dari yang kurang beruntung masyarakat untuk mengatasi tanpa bantuan rekreasi obat-obatan dapat meningkatkan pemahaman kita tentang kesehatan. Itu fokus pada perawatan kesehatan untuk masyarakat yang beragam cenderung



untuk berkonsentrasi pada peningkatan akses, menghapus bahasa penghalang dan memberikan informasi yang peka budaya. Berbagai faktor dapat memengaruhi akses: 4 Budaya dan gender. 4 Penyajian diferensial karena somatisasi dari gejala yang mengarah ke rujukan yang salah. 4 Kompetensi linguistik dan tingkat literasi. 4 'Kebaruan' ke negara atau ketidaktahuan pengguna. Faktor lain terkait dengan layanan itu sendiri: 4 Kurangnya penyediaan di mana mungkin ada yang terisolasi minoritas. 4 Staf kurang memiliki kompetensi budaya. Keinginan untuk mencerminkan masyarakat multikultural dalam pelayanan ketentuan telah menyebabkan penekanan pada keberadaan praktisi lebih 'sadar budaya', memahami adat istiadat, tradisi dan keyakinan agama dari kelompok etnis yang berbeda munities. Semakin lama, istilah 'kompetensi budaya' Kotak 12.23 Poin diskusi Apa hambatan utama untuk grup BAME di mengakses dan menggunakan perawatan primer? Kotak 12.25 Contoh Wanita muda Asia dan bunuh diri Membuat asumsi dan stereotip etnis minoritas adalah hal biasa. Sebuah studi di Newham, sebuah area London dengan populasi Asia yang besar, menemukan bahwa penyedia layanan percaya bahwa Alasan utama melukai diri sendiri adalah konflik budaya (menyeimbangkan tradisi keluarga terhadap pengaruh Budaya Barat). Wanita muda Asia, bagaimanapun, mengidentifikasi kurangnya informasi tentang kesehatan mental layanan dan tidak dipahami oleh primer profesional perawatan. Fokus pada konflik budaya Artinya, pelayanan kesehatan tidak memeriksa ruang lingkup untuk intervensi atau layanan lain perbaikan. Sumber: Arora et al (2000) Kotak 12.26 Poin diskusi Pada tahun 2005, Ann Cryer, MP untuk Keighley di West Yorkshire, menyerukan diakhirinya sepupu pertama pernikahan dan banyak dikritik (lihat Dyer 2005). Dia berkata 'Saat kita menangani masalah merokok, minum minuman keras, obesitas, kita menyebutnya publik masalah kesehatan, dan karena itu kita semua harus mengatasinya



terlibat dengannya dalam membujuk orang untuk mengadopsi gaya hidup yang berbeda. Saya pikir seharusnya sama diterapkan untuk masalah ini di komunitas Asia '. Apakah pantas untuk menghormati budaya lain jika ada yang merupakan risiko kesehatan masyarakat? Kotak 12.24 Praktisi berbicara Kesempatan yang sama tidak menjadi masalah di sini. Ada sangat sedikit orang dari BMEG yang tinggal secara lokal. Kita menyediakan layanan 'buta warna' yang sama semua orang terlepas dari warna kulit atau budaya mereka. Komentar Ini adalah tanggapan umum dari layanan penyedia, bahkan di daerah dengan komunitas besar orang dari grup BAME. Sementara di satu level ia merangkum cita-cita, dalam kenyataannya memegang ini tampilan kemungkinan akan dikaitkan dengan penyediaan a layanan yang relatif lebih buruk untuk orang-orang dari BAME kelompok. Ini karena faktor yang diambil untuk diberikan dalam populasi mayoritas kulit putih, seperti komunikasi yang mudah dan luas konsensus tentang norma budaya, mungkin bermasalah untuk orang-orang dari grup BAME. Halaman 258 241 Kelompok populasi BAB 12 digunakan untuk menggambarkan suatu organisasi yang memiliki kejelasan pemahaman tentang bagaimana itu menangani masalah keragaman. Penargetan setiap kelompok populasi mengasumsikan a homogenitas grup. Keyakinan terkait dengan suku apapun akan dianut dengan bermacam-macam derajat dan 'mereka terus-menerus diperbarui dalam a budaya, terutama setelah migrasi ketika orang memiliki akses ke sumber daya dari dua budaya berbeda ' (Davey Smith dkk 2000, hlm. 400). Intervensi terpisah yang menargetkan kelompok BAME inevberisiko meminggirkan masalah etnis minoritas. Itu juga menyiratkan bahwa masalah kesehatan minoritas kelompok etnis berbeda dengan kelompok etnis mayoritas, dengan penyebab berbeda dan solusi berbeda, padahal sebenarnya kesamaannya lebih besar dari perbedaan. Namun, kecuali pertimbangan khusus



diberikan kepada masalah etnis minoritas, intervensi mungkin secara tidak sengaja mendukung mayoritas etnis. Jadi poliCies untuk mempertimbangkan ketidaksetaraan dalam kesehatan harus disertakan pertimbangan penerapan kebijakan ini untuk kelompok etnis minoritas tentu saja, termasuk mencari cara untuk memastikan bahwa prasangka rasial dan pelecehanment diatasi. Ini membutuhkan struktur dan proses pembuatan kebijakan peka terhadap posisi dan kebutuhan orang dari etnis minoritas kelompok. Salah satu cara untuk memastikan kebutuhan BAME kelompok merupakan bagian integral dari perencanaan dan kebijakan program membuat adalah untuk memastikan bahwa kelompok etnis minoritas diwakili, berkonsultasi dan terlibat dalam perencanaan dan pengiriman. Seperti semua grup yang dikecualikan, visibilitas mereka dapat membantu mengurangi rasa dikucilkan. Pengungsi dan pencari suaka Pengungsi dan pencari suaka adalah contoh dari a kelompok populasi yang mungkin menjadi sasaran intervensitions karena mereka memiliki kebutuhan kesehatan dan kemampuan khusus berada di antara kelompok yang paling rentan dan tersisih dalam masyarakat, menghadapi kemiskinan dan kurangnya kohesif sosial dukung. Konvensi PBB tahun 1951 mendefinisikan 'pengungsi' sebagai seseorang yang 'karena rasa takut yang kuat akan keberadaan dianiaya karena alasan ras, agama, kebangsaan, keanggotaan kelompok sosial, atau pendapat politik di luar negara kebangsaannya dan tidak dapat, atau karena ketakutan seperti itu, tidak mau memanfaatkannya perlindungan negara itu; atau siapa, tidak memiliki file kebangsaan dan berada di luar negara untukmenjadi tempat tinggal biasa, sebagai akibat dari peristiwa tersebut tidak bisa atau karena ketakutan seperti itu, tidak mau kembali untuk itu '. Pencari suaka adalah mereka yang telah melamar Kotak 12.27 Kegiatan Apakah Anda pernah mengikuti kompetensi budaya atau pelatihan keragaman? Apa reaksi Anda terhadap hal itu latihan? Kotak 12.28 Contoh Masyarakat adat Masyarakat adat adalah mereka yang 'diperhitungkan keturunan mereka dari populasi yang dihuni negara, atau wilayah geografis



milik negara, pada saat penaklukan atau kolonisasi atau pembentukan sekarang batas negara dan siapa, terlepas dari mereka status hukum, mempertahankan sebagian atau semua sosial mereka sendiri, lembaga ekonomi, budaya dan politik '. ILO (1989) Di Australia, mempromosikan kesehatan dalam masyarakat adat komunitas dimulai dari konsep kesehatan yang merupakan 'masalah menentukan semua aspek kehidupan mereka, termasuk kendali atas fisik mereka lingkungan, martabat, diri komunitas harga diri, dan keadilan. Ini bukan hanya masalah penyediaan dokter, rumah sakit, obat-obatan atau tidak adanya penyakit atau ketidakmampuan '. NAHS (1989, hal. Ix) Kotak 12.29 Poin diskusi Apa perbedaan antara seorang pengungsi dan seorang pencari suaka? Halaman 259 242 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan BAGIAN KETIGA status pengungsi. Untuk bisa masuk ke negara seperti Inggris Raya yang perlu dimiliki pertama kali mengajukan permohonan suaka. Ada 21 juta pengungsi di seluruh dunia dengan a lebih lanjut 25 juta orang mengungsi sendiri negara. Sebagian besar pengungsi tetap tinggal negara yang dekat dengan negara mereka sendiri. Jumlah suaka pencari di Eropa jatuh dan meskipun United Kingdom menempati urutan ketiga dalam jumlah lamaran, comdikupas dari total populasinya, ini hanya tentang tabel tengah (www.unhcr.org). Seperti yang telah kita lihat di bab ini, menargetkan popkelompok ulasi berarti mengasumsikan derajat homogenity. Pengungsi dan pencari suaka seperti orang tua atau orang-orang dari BMEG bukanlah kelompok yang homogen dan mungkin berasal dari berbagai negara, ethkelompok nic, latar belakang sosial dan berbeda sejarah. Perang, konflik dan kemiskinan ekonomi mengakibatkan meningkatnya jumlah pengungsi di seluruh Eropa, seringkali mengarah pada pemberitaan media yang negatif dan rasis



serangan. Dari 21 juta pengungsi di seluruh dunia, 86% berasal dari negara berkembang dan 72% sisanya di negara berkembang. Bagi sebagian besar pengungsi, perhatian utama adalah keamanan, makanan dan tempat tinggal. Beberapa mungkin pernah mengalami perang, pemerkosaan, penyiksaan, dan peristiwa traumatis lainnya juga perpindahan dan perjalanan yang sulit ke negara baru mengakibatkan kebutuhan kesehatan mental yang kompleks (trauma, stres dan depresi). Sebagian besar akan mengalaminya kecemasan atau depresi tetapi tidak memiliki penyakit mentalness. Mereka yang melarikan diri untuk keselamatan mungkin datang dengan bantuan fisik. cacat cal seperti amputasi atau mungkin datang dari kamp pengungsian tempat nutrisi dan sanitasi miskin (HEA 1998). Kebanyakan pengungsi berdatangan di Inggris masih muda dan sehat secara fisik dan masalah kesehatan yang dialami serupa mereka dari kelompok yang dirugikan dan kelompok yang tersisih terisolasi dan tidak dapat merasa menjadi bagian dari komunitas. Praktik pembubaran, akomodasi di masyarakat miskin perumahan dan permusuhan publik di beberapa daerah memperburuk isolasi. Peraturan saat ini di Inggris berarti pencari suaka tidak dapat dipekerjakan dan sedang memenuhi syarat hanya untuk 70% tingkat manfaat dukungan pendapatan cocok. Oleh karena itu, para pencari suaka telah mengurangi akses untuk banyak penentu dasar kesehatan seperti perumahan yang bagus atau pendapatan yang memadai. Kebutuhan kesehatan para pengungsi, sama halnya dengan tunawisma, telah diperiksa dalam medis model yang mengutamakan kesehatan fisik. Burnett dan Peel (2001, p. 544) menyarankan bahwa 'kesehatan pengungsi di banyak wilayah di Inggris telah menjadi tanggung jawabity departemen penyakit menular, memberikan kesan bahwa pengungsi adalah vektor infeksi, tetapi pengungsi dengan penyakit menular yang membutuhkan perawatan dan pengobatan adalah minoritas '. Pada saat kedatangan banyak refuGees mungkin memiliki kondisi yang tidak diobati tetapi penyaringan pada saat kedatangan tampaknya lebih melindungi populasi tuan rumah. bukan manfaat bagi kesehatan pengungsi. HIV prevalensi mencerminkan negara asal dan TB, meskipun meningkat di daerah dengan jumlah Gees seperti beberapa wilayah London, tidak umum di pendatang baru. Skema percontohan Kantor Pusat di Kent



menyaring 5.000 pengungsi untuk TB tetapi semuanya dinyatakan negatif menurut laporan di koran Guardian di 7 Februari 2003. Karena pengungsi hidup dalam kemiskinan, kondisi ramai kemungkinan berkembangnya infeksi oping dan kemudian menyebar mungkin. Sedangkan kebutuhan kesehatan para pengungsi dan suaka pencari serupa dengan populasi tuan rumah, banyak yang mengalami kesulitan mengakses perawatan kesehatan. Banyak pengungsi bermasalah saat mendaftar ke dokter umum baik karena daftar pasien ditutup, atau beberapakali karena kurangnya kesadaran oleh perawatan primer staf tentang hak dan hak pengungsi. Menurut putusan Pengadilan Tinggi tahun 2008, suaka pencari yang klaimnya gagal dapat digolongkan sebagai Kotak 12.30 Poin diskusi Apa kemungkinan masalah kesehatan para pengungsi kedatangan? Kotak 12.31 Poin diskusi Masalah kesehatan bahkan bisa memburuk setelah kedatangan. Mengapa demikian? Halaman 260 243 Kelompok populasi BAB 12 'penduduk biasa' dan karenanya berhak atas NHS pengobatan. Kesulitan bahasa, baik secara pribadi kontak dengan praktisi dan dalam mengisi formulir, adalah penghalang lain bagi banyak pengungsi dan pencari suakaers. Tanggung jawab tetap ada pada pengungsi untuk digunakan layanan tetapi bagi banyak, masalah kesehatan bukanlah prioritas ority dan tetap tidak diobati sampai menjadi kronis atau keadaan darurat. Banyak ahli kesehatan mengalami kesulitan bekerja dengan kelompok marjinal, melihat mereka sebagai kelebihan sif beban pada NHS atau mengadopsi sikap stereotip tudes. Banyak daerah telah menghasilkan paket informasi untuk praktisi yang bekerja dengan pengungsi yang menyediakan informasi dasar tentang: 4 memahami kebutuhan dukungan pengungsi 4 pengasingan dan identitas 4 perbedaan budaya 4 komunikasi dalam perawatan kesehatan



4 masalah wanita (kesehatan seksual, kemungkinan penyintas pemerkosaan dan sebagai penyedia layanan kesehatan utama di keluarga) 4 bekerja dengan orang yang selamat dari penyiksaan dan pemerkosaan. Komunikasi sangat penting untuk penyampaian layanan sifat buruk. Ada tiga kategori besar interventilasi yang digunakan untuk meningkatkan komunikasi (Sanders 2000): 1. Model linguistik yang mengasumsikan hambatan komunikasi adalah bahasa dan menggunakan juru bahasa atau telepon tautan bahasa. 2. Model yang berpusat pada profesional untuk membangun tim layanan dengan pengetahuan dan pemahaman tentang komunitas sasaran. Mereka mungkin menggunakan pekerja tautan atau bilingual pekerja sebagai 'mediator antar budaya' dan fokus pada pengembangan yang sesuai dengan budaya bahan. 3. Model yang berpusat pada klien atau advokasi itu berfokus pada klien, mengkomunikasikan mereka keinginan, dan bertindak sebagai advokat untuk memastikan itu kebutuhan mereka terpenuhi dengan cara yang sesuai dan cara yang dapat diakses. Pada bagian ini kita telah melihat bagaimana promosi kesehatan dapat menargetkan kelompok populasi atas dasar spesifik kebutuhan kesehatan tetapi ini bisa menjadi masalah. Pujianupaya yang mampu untuk memenuhi kebutuhan tersebut dapat tampak stigmatizing dengan memilih kondisi tertentu sedangkan kebutuhan kesehatan dibagi dengan yang lain populasi mungkin diabaikan. Kesimpulan Menargetkan promosi kesehatan pada populasi tertentu kelompok tion didasarkan pada beberapa alasan yang berbeda, termasuk gagasan ilmiah tentang risiko, etika gagasan ekuitas, dan gagasan ekonomi biayaefektivitas. Gagasan ilmiah tentang risiko adalah masalah lematic dalam prakteknya, dengan fokus pada biologi, genetik atau faktor gaya hidup yang berdampak kecil pada kesehatan status daripada faktor struktural dasar seperti pendidikan-



tion dan pendapatan. Selain itu, pengertian resiko dapat dengan mudah menjadi korban menyalahkan, dengan asumsi bahwa tanggung jawab untuk kesehatan yang buruk terletak pada Kotak 12.32 Contoh Intervensi untuk memenuhi kesehatan pengungsi kebutuhan difokuskan pada: • mengembangkan jaringan dukungan • menggunakan pekerja tautan untuk memberikan yang lebih baik integrasi dengan layanan arus utama • menyediakan penerjemah dan advokat memastikan layanan yang tersedia diakses • memberikan informasi yang lebih baik pada saat kedatangan • menawarkan layanan spesialis berbasis lokalitas tentang kesehatan mental, layanan wanita, pengobatan genitourinari dan skrining TB • 'toko serba ada' untuk pendatang baru-baru ini pada awalnya pusat akomodasi • Pelatihan dan sumber daya untuk mendukung petugas kesehatan, misalnya Kesehatan untuk Portal Pencari Suaka dan Pengungsi di http://www.harpweb.org.uk/index.php. Halaman 261 244 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan BAGIAN KETIGA individu atau kelompok dan gaya hidup pilihan mereka. Untuk Kelompok BAME khususnya, ini mengabaikan pentingnyatance untuk kesehatan keseluruhan budaya berikut dan norma agama, dan juga realitas yang bercampur warisan budaya bagi para migran generasi kedua. Menggunakan gagasan risiko juga berfokus pada apa yang dilakukan mulai menjadi perilaku bermasalah dan pengabaian aspek gaya hidup yang mempromosikan kesehatan orang dari grup BAME. Penargetan lebih kuat didasarkan pada gagasan etis ekuitas. Kelompok marjinal tertentu dalam masyarakat memilikinya baik tingkat kebutuhan kesehatan yang tinggi maupun akses yang rendah jasa. Untuk memberikan layanan yang sama bagi semua, kelompok tersebut membutuhkan layanan khusus yang ditargetkan untuk diaktifkan mereka untuk memiliki akses yang sama dengan masyarakat umum. tion. Contoh dari kelompok tersebut adalah tunawisma



dan orang-orang dari grup BAME. Kelompok lain, seperti sebagai ibu dan anak, menjadi sasaran karena mereka sangat penting dalam memutus siklus kerugian itu melanggengkan ketidaksetaraan dari satu generasi ke generasi lanjut. Kelompok seperti orang tua dan orang dengan ketidakmampuan belajar menjadi sasaran karena masyarakat dalam umum, termasuk penyediaan perawatan kesehatan dan sosial, adalah sering bersalah atas diskriminasi karena ekspektasi yang berkurang tasi potensi kesehatan orang-orang di dalamnya kelompok. Tanpa penargetan khusus, grup ini adalah cenderung mengalami masalah dalam mengakses layanan yang relevan dan mencapai potensi kesehatan penuh mereka. Ada juga alasan ekonomi untuk penargetan. Menyediakan sumber daya tambahan untuk bertemu secara proaktif kebutuhan kesehatan dari kelompok yang terpinggirkan kemungkinan besar akan demikian menjadi jauh lebih hemat biaya daripada menunggu untuk bertemu biaya berbagai kesehatan dan kebutuhan sosial yang timbul dari peningkatan marjinalisasi dan penyakit yang sesuai eksklusi kesehatan dan sosial. Oleh karena itu, ada alasan yang kuat untuk menargetkan spesies kelompok tertentu sebagai kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan strategi. Namun, ada juga masalah dan tantangan persyaratan yang melekat pada penggunaan penargetan sebagai strategi. Penargetan dapat memperkuat, alih-alih menantang, stereotip oleh memberi label kelompok tertentu sebagai tergantung dan masalahatic. Penargetan sering digunakan sebagai pengganti untuk universitas salisme dan mungkin menjadi sarana untuk menghindari, sebagai gantinya melengkapi, ketentuan utama. Orang dengan ketidakmampuan belajar, misalnya, mungkin memiliki kelainan tertentu kebutuhan kesehatan (insiden gangguan sensorik lebih tinggi dan epilepsi), tetapi dalam banyak hal lainnya adalah kebutuhan mereka sama; namun mereka mengalami akses yang buruk ke layanan dan kesempatan sosial dan ekonomi yang terbatas. Mengidentifikasi kelompok dengan kebutuhan kesehatan yang belum terpenuhi adalah a aspek kunci untuk mengurangi kesenjangan kesehatan tetapi sebenarnya tidak selalu cara paling efektif untuk mencapai kesetaraan. Kelompok sasaran mungkin terkait dengan dana jangka pendeking dan sumber daya yang terbatas, yang mengarah pada ketidakpastian dan ketidakmampuan untuk merencanakan ke depan. Diskusi lebih lanjut



• Bagaimana kemungkinan intervensi promosi kesehatan ditargetkan pada kelompok populasi tertentu untuk dihindari jatuh ke dalam perangkap esensialisme budaya dan stereotip? • Menargetkan kelompok populasi sebagai cara yang efektif mencapai ekuitas? • Siapa yang akan memperoleh keuntungan paling banyak dari penargetan tertentu kelompok populasi - organisasi, klien atau praktisi? Bacaan yang direkomendasikan 4 Departemen Kesehatan (DH): Penanganan ketidaksetaraan - menjangkau kelompok yang sulit dijangkau. Kerangka Layanan Nasional: bantuan praktis untuk implementasi di perawatan primer , London, 2002, DH. Paket sumber daya yang menyediakan panduan untuk mencapai kelompok yang 'sulit dijangkau' bersama-sama studi kasus praktik yang baik. 4 Kai J: Etnis, kesehatan dan perawatan primer , Oxford, 2003, Oxford University Press. Panduan praktis untuk beberapa tantangan dalam memberikan perawatan kesehatan di beragam komunitas etnis di Amerika Serikat Kerajaan. Halaman 262 245 Kelompok populasi BAB 12 Referensi Acheson D: Penyelidikan independen tentang ketidaksetaraan di kesehatan , London, 1998, Kantor Alat Tulis. Masalah Usia: Meninggalkan kami: orang tua dan NHS , London, 1999, Masalah Usia. Arber S, Ginn J: Perbedaan gender dalam kesehatan di kemudian hari kehidupan: paradoks baru ?, Soc Sci Med 48 (1): 61–76, 1999. Arora S, Coker N, Gillam S, dkk: Meningkatkan kesehatan dari kelompok etnis kulit hitam dan minoritas: panduan untuk PCG , London, 2000, Dana Raja. Bhopal RS: Etnis, ras, dan kesehatan dalam multikultural masyarakat , Oxford, 2007, Oxford University Press.



Burnett A, Peel M: Kebutuhan kesehatan pengungsi dan suaka pencari, Br Med J 322: 544–547, 2001. Davey Smith G, Chaturvedi N, Harding S, dkk: Ketidaksetaraan etnis dalam kesehatan: tinjauan Inggris bukti epidemiologi, Crit Public Health 10 (4): 375–408, 2000. Departemen Pendidikan dan Ketenagakerjaan: Tentu Mulai: membuat perbedaan bagi anak-anak dan keluarga , London, 1999, DfEE. Departemen Pekerjaan dan Pensiun: Pembuatan a perbedaan; mengatasi kemiskinan - laporan kemajuan , London, 2006, DWP. Departemen Kesehatan (DH): Strategi penjaga nasional , London, 1998, DH. Departemen Kesehatan (DH): Menyelamatkan nyawa: kita lebih sehat bangsa , London, 1999, Kantor Alat Tulis. Departemen Kesehatan (DH): Satgas kecelakaan karena kecelakaan kelompok kerja: prioritas untuk pencegahan , London, 2001, DH. Departemen Kesehatan: Awal yang sehat: proposal untuk reformasi dari skema makanan kesejahteraan , London, 2002, DH. www. dh.gov.uk/healthystart.htm. Departemen Kesehatan (DH): Survei kesehatan untuk Inggris: 2005: kesehatan orang tua , London, 2007a, DH. Departemen Kesehatan (DH): Review kesehatan ketidaksetaraan: target PSA kematian bayi , London, 2007b, DH. Doyal L: Wanita dan layanan kesehatan: agenda untuk berubah , Maidenhead, 1998, Open University Press. Dyer O: MP dikritik karena mengatakan pernikahan itu sepupu pertama adalah masalah kesehatan, BMJ 331: 1292, 2005. Gill PS, Kai J, Bhopal RS, dkk: Kebutuhan perawatan kesehatan penilaian kelompok etnis kulit hitam dan minoritas di Penilaian kebutuhan kesehatan NHS, seri keempat ulasan berbasis epidemiologi , Oxford, 2003, Radcliffe. www.hcna.radcliffe-oxford.com/ bmegframe.htm. Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, dkk: Intervensi untuk mencegah jatuh pada orang tua, Ulasan Cochrane , Edisi 3, Oxford, 2002. Otoritas Pendidikan Kesehatan (HEA): Mempromosikan kesehatan pengungsi , London, 1998, HEA.



Henwood M: Diabaikan dan tidak terlihat? Pengalaman pengasuh dari NHS , London, 1998, Carers 'National Asosiasi. Hills J, Le Grand J, Piachaud D: Memahami sosial pengecualian , Oxford, 2002, Oxford University Press. Organisasi Perburuhan Internasional: Konvensi tentang masyarakat hukum adat di negara merdeka , Konvensi 169 1989. Medical Research Council (MRC): Kesehatan Inggris lansia , London, 1994, MRC. Naidoo J, Wills J: Yayasan untuk promosi kesehatan , edisi 3, London, 2009, Baillière Tindall. Pesta Jalan Kaki Strategi Kesehatan Aborigin Nasional: Strategi nasional , Canberra, 1989, Departemen Urusan Aborigin. Pusat Tinjauan dan Penyebaran Nasional: Efektif perawatan kesehatan: mencegah jatuh dan cedera berikutnya orang tua , York, 1996, NCRD. Nazroo J: Kesehatan etnis minoritas Inggris: temuan dari survei nasional , London, 1997, Studi Kebijakan Lembaga. BAGUS: Jatuh: penilaian dan pencegahan jatuh pada orang tua , London, 2004, BAGUS. Tersedia di www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/ CG02NICEguideline.pdf. Observatorium Kesehatan Umum Northern dan Yorkshire: Ketimpangan dalam kesehatan anak-anak dan remaja orang , 2001. Kertas Sesekali No. 3 di www. nypho.org.uk. ODPM: Mengatasi kebutuhan kesehatan bagi orang-orang yang sulit tidur , London, 2002, ODPM. Prescott-Clarke P, Primatesta P: Survei kesehatan untuk Inggris: kesehatan kaum muda 1995–97 , London, 1998, Departemen Epidemiologi dan Umum Kesehatan, University College London, Alat Tulis Kantor. Roberts H: Faktor penentu sosial-ekonomi kesehatan: anak-anak, ketidaksetaraan dan kesehatan, Br Med J 314: 1122–1129, 1997. Roberts H: Apa yang berhasil dalam mengurangi ketidaksetaraan pada anak kesehatan , London, 2000, Barnardo's. Halaman 263



246 Prioritas untuk kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan BAGIAN KETIGA Sanders M: Sebagus kata-kata Anda: panduan untuk menafsirkan dan jasa penerjemahan , London, 2000, Maternity Alliance. Singleton N, Maung NA, Cowie J, dkk: Kesehatan mental pengasuh , London, 2002, Kantor Nasional London Statistik. Unit Pengucilan Sosial: Tidur nyenyak , London, 1998, Kantor Kabinet. Wadsworth M, Butterworth S: Kehidupan awal. Di Marmot M, Wilkinson RG, editor: Faktor penentu sosial kesehatan , edn 3, Oxford, 2006, Oxford University Press. Wilkinson H: Cara keluarga: menavigasi cara ketiga dalam kebijakan keluarga. Dalam Hargreaves I, Christie I, editor: Politik masa depan: cara ketiga dan seterusnya , London, 1998, Demo. Halaman 264 247 Indeks SEBUAH pelecehan melihat pelecehan fisik kecelakaan dan cedera, 194–197, 194 b pencegahan jatuh pada orang tua, 235 lalu lintas jalan raya, 176, 177–178, 195 lihat juga kekerasan fisik akuntabilitas, 12 Acheson Enquiry and Report (1998), 88, 160–161 masyarakat sipil aktif ('cara ketiga' Partai Buruh), 70 Survei Orang Aktif, 217–218 transpor aktif, 177–178, 218 orang muda, 146 b 'aktivis' dalam kelompok etnis minoritas, 108-109 nilai tambah, kemitraan, 122, 125–126 remaja melihat remaja Afrika, kondom wanita, 43 b Masalah Usia, 234 kelompok usia dan merokok, 212 penuaan, penelitian positivis dan interpretivist, 27 lihat juga orang tua lembaga melihat organisasi AIDS lihat penyakit HIV / AIDS



polusi udara, 175, 177 alkohol, 219–223 pengurangan dampak buruk, 66 t , 220 harga, 63, 219 skrining antenatal untuk kekerasan dalam rumah tangga, 170 kebijakan anti diskriminasi, 68 appraisal (termasuk penilaian kritis) dengan penelitian, 35, 49–50 lihat juga Penilaian Cepat inisiatif berbasis wilayah (mengatasi ketidaksetaraan), 89–90, 91 Model partisipasi Arnstein dari, 106-107 Asia (termasuk sebagian besar orang Asia Selatan), 239 pencegahan penyakit jantung koroner di, 192 wanita muda dan bunuh diri, 240 penilaian lihat penilaian; evaluasi pencari suaka melihat pengungsi dan pencari suaka Australia masyarakat adat, 241 melanoma, 193–194 inisiatif pencegahan obesitas, 215 B bayi lihat bayi Bangkok Charter (WHO), promosi kesehatan, 122 proyek pertemanan, 233 tingkah laku berubah lihat perubahan di masa kanak-kanak mempengaruhi perilaku orang dewasa nanti, 218 berisiko (dan gaya hidup berisiko), 158–159, 207–227 untuk HIV / AIDS lihat penyakit HIV lihat juga perilaku berisiko tertentu tunjangan (jaminan sosial), 164 kesejahteraan lihat manfaat kesejahteraan kemitraan praktik terbaik, 125 bersepeda, 177–178 Kelompok etnis kulit hitam, Asia dan minoritas melihat etnis minoritas BMA pada alkohol, 221 Logika Boolean, mencari dengan, 48 strategi bottom-up pembuatan kebijakan, 62, 63 keterlibatan / partisipasi pengguna, 102 branding produk komersial, 144 klub sarapan, sekolah, 43



skrining kanker payudara, 187–188 penelitian menyusui, 30 b Brighton and Hove, menangani masalah terkait narkoba di, 222 British Medical Association (BMA) tentang alkohol, 221 birokrasi, jalanan, 68 pinjaman awal bisnis, 167 C Kolaborasi Campbell, 51 Kanada partisipasi dalam penilaian kebutuhan dan penetapan prioritas, 113 'kesehatan penduduk' sebagai istilah yang digunakan dalam, 6 kanker, 192–194, 192 b serviks, dan vaksinasi HPV, 190 kematian, 184, 192, 201–203 perbaikan, 193 f mengurangi tingkat, 91 pencegahan, 193–194 skala masalah, 192 b , 193 penyaringan Catatan: Nomor halaman diikuti dengan f menunjukkan gambar, b menunjukkan kotak dan t menunjukkan tabel. Halaman 265 248 Indeks kanker ( Lanjutan ) kanker payudara, 187–188 kanker prostat, 187 kanker kulit, 194 penyakit kardiovaskular lihat penyakit jantung; stroke carers, 232–233 layanan terpusat vs layanan devolusi, 74 penyakit serebrovaskular lihat stroke kanker serviks dan vaksinasi HPV, 190 perubahan (dalam perilaku klien), 140 kritik terhadap strategi, 209 memungkinkan, 141–142, 144–147 resistensi terhadap, 142 lihat juga gaya hidup perubahan (dalam profesional atau organisasi) dalam praktik berdasarkan bukti, 55 resistensi terhadap, 18 anak-anak, 236–238



kecelakaan pejalan kaki, dan kematian, 176, 195, 196 pencegahan, 196 pendidikan alkohol, 221 pelecehan anak dan Penyelidikan Climbie, 60–61 strategi peningkatan latihan, 218 Kampanye pemasaran sosial KATA KERJA, 145 masalah kesehatan mental, 199–200 program suplementasi nutrisi untuk (AS), 235 obesitas, 48 b kebijakan (secara umum) tentang, 61, 236 dukungan dan keterlibatan anak, 109 kemiskinan dan kesehatan yang buruk, 162, 163 menangani, 89 lihat juga bayi; sekolah Komisaris Anak untuk Inggris, 61 Cina partisipasi dalam perencanaan perawatan kesehatan di daerah terpencil daerah pedesaan, 104 schistosomiasis, 143 Skrining klamidia , 188–189 Memilih Kesehatan - membuat pilihan yang lebih sehat lebih mudah, 91, 105 penyakit kronis, 207 swakelola, 110 warga negara, penggunaan istilah (termasuk secara bergantian dengan konsumen / pengguna / orang awam), 104 Panel / Juri Warga, 113 kewarganegaraan, pertumbuhan, 103 masyarakat sipil, aktif ('cara ketiga' Partai Buruh), 70 klien perubahan perilaku melihat perubahan komunikasi dengan, 139–140 lihat juga individu; pasien; pengguna perubahan iklim dan protokol Kyoto, 60 Climbie Enquiry, 60–61 uji klinis melihat meta-analisis; uji coba terkontrol secara acak; tinjauan sistematis televisi sirkuit tertutup, 169 kamera keamanan jalan raya, 177 budaya klub (dalam organisasi), 128



Cochrane Collaboration, 50, 51 pencarian literatur sistematis, 47 Perpustakaan Cochrane, 50 Ulasan Cochrane, 50 kode etik, 12-13 koherensi, rasa (dalam mengatasi peristiwa stres), 199 studi kohort, 26 kolaborasi lihat kemitraan tanggung jawab kolektif vs individu, 71 produk komersial, branding, 144 Komisi Penentu Sosial Kesehatan (WHO), 160 kesamaan, organisasi dan kemitraan menemukan, 126, 128–129 komunikasi, 139–140 konsumsi alkohol, 220 tentang perubahan perilaku, 209 dengan klien, 139–140 dalam kemitraan, 130–131 lihat juga informasi komunitarianisme ('cara ketiga' Partai Buruh), 70 masyarakat kegiatan / intervensi berdasarkan sekitar, 8, 155–156 masalah terkait narkoba, 222 obesitas, 215 memperkuat komunitas yang kurang beruntung, 161–162 kejahatan berdampak pada, 168, 169 keterlibatan / partisipasi komunitas, 106–107, 108–109, 113, 114 meningkat, 116–117 Ottawa Charter, 102 dalam penelitian, 33–34 sinonim digunakan dengan 'pengembangan komunitas', 114 visioning sebagai strategi untuk, 113–114 perawat komunitas, mengatasi ketidaksetaraan kesehatan, 93 kompetensi, 8–10 istilah berbasis konsep untuk kemitraan antar-profesional, 124 b , 124 t kondom, wanita, Afrika, 43 b biaya kemacetan, London, 66, 176–177 Halaman 266 249 Indeks consortia, 125



konsumen pemasaran informasi kesehatan ke, 144–147 kekuatan, pertumbuhan, 103 penggunaan istilah (termasuk secara bergantian dengan pengguna / warga negara / awam), 104 konsumerisme vs pemberdayaan, 72-73 kelas memasak, tunawisma, 216 kemitraan kooperatif, 123–124 koordinasi kemitraan, 123–124 mengatasi peristiwa stres, 199 penyakit jantung koroner lihat penyakit jantung kemitraan perusahaan, 123–124 bangsa kosmopolitan ('cara ketiga' Buruh), 71 biaya (ekonomis) evaluasi, 52 penargetan kelompok populasi, 230 pemutaran, 186, 188 analisis biaya-manfaat, 53 analisis konsekuensi biaya, 53 efektivitas biaya praktik berbasis bukti dalam penentuan, 52-55 penargetan kelompok populasi, 230 analisis minimalisasi biaya, 52 analisis biaya-utilitas, 53 kredibilitas dalam komunikasi, 140 serikat kredit, 165 kejahatan, 168 alkohol dan, 220 obat-obatan dan, 221, 222 pendekatan kritis terhadap penelitian, 35 kebijakan lintas sektor (tergabung), 67, 69, 70, 88 studi cross-sectional, 26 kompetensi budaya, 240–241 esensialisme budaya, 239 budaya, organisasi, 128 b bersepeda, 177–178 D terapi tari, ibu dan bayi, 148 kematian (mortalitas / fatality) kecelakaan dan cedera, 194–197, 194, 195 terkait pekerjaan, 166 lalu lintas jalan raya, 176, 177, 195 dari penyakit / kesakitan



kanker melihat kanker penyakit jantung lihat penyakit jantung penyakit terkait pekerjaan, 166 kematian (mortalitas / fatality) ( Lanjutan ) dapat dicegah, 159 f tingkat pencegahan / pengurangan (secara umum), 91 penyakit yang berhubungan dengan merokok, tingkat penurunan, 91-92 bayi melihat bayi lihat juga bunuh diri pengambilan keputusan, 42 pengaruh pada, 13, 40, 49 b dalam kemitraan, transparansi, 130–131 keterlibatan publik, 113 keluarga demokratis ('cara ketiga' Partai Buruh), 70 depresi, 197, 198 carers, 207, 211 layanan devolusi vs terpusat, 74 diabetes pengalaman hidup, 32 b Asia Selatan di Inggris, 192 diet lihat konsumsi makanan diskriminasi, komitmen untuk menghindar, 68 penyakit dan kesakitan, 183–206 kronis, manajemen diri, 110 kematian karena melihat kematian gangguan pengalaman buruk janin (dalam rahim) di kehidupan selanjutnya, 87, 236 perumahan dan, 172 wilayah target utama, 184 pengalaman hidup, 32–33 penyebab utama, 183-206 orang tua, 233 pencegahan, pendekatan, 184–190 risiko melihat risiko lihat juga penyakit tertentu kekerasan dalam rumah tangga, 170 narkoba, ilegal, 219, 221–223 Strategi Belanda untuk mengatasi ketidaksetaraan kesehatan, 94 E makan lihat konsumsi makanan biaya ekonomi lihat biaya ekonomi, campuran ('cara ketiga' Buruh), 70 model eko-sosial dari ketimpangan kesehatan, 86, 87



pendidikan tentang pencegahan kecelakaan, 195 kebakaran rumah, 196 alkohol, 220, 221 tentang perubahan perilaku, 209, 210 fokus individual, 210 lihat juga informasi Halaman 267 250 Indeks Effectiveness Matters, 51 orang tua melihat orang tua keterlibatan emosional, membangkitkan, 140 pekerjaan, 166–167 lihat juga tempat kerja pemberdayaan / pemberdayaan, 78, 106, 137–151 konsumerisme vs, 72-73 dalam Draf Strategi Ketimpangan Kesehatan Walikota untuk London, 92 dalam praktiknya, 147–149 pemberdayaan lihat pemberdayaan penegakan hukum lihat undang-undang dan peraturan; standar rekayasa (manusia) dalam pencegahan kecelakaan, 195 Petugas Kesehatan Lingkungan, 8, 161 tetangga berisik, 169 epidemiologi, 17, 25, 26, 27 metode yang digunakan dalam, 26 menggunakan, 26 persamaan ekuitas vs, 83 sebagai inklusi ('cara ketiga' Buruh), 71 inklusi vs, 72 ekuitas, 77 definisi, 77 dan diferensiasi dari persamaan, 83 dalam strategi WHO Health for All 2000, 102 lihat juga audit ekuitas kesehatan etika (perawatan kesehatan) pengurangan bahaya obat, 222 empat prinsip, 12 penargetan kelompok populasi, 230 skrining, 186



etnis minoritas (termasuk etnis kulit hitam, Asia dan minoritas kelompok / BAME dan migran), 238–241 pencegahan penyakit jantung koroner di Asia Selatan, 192 kesenjangan kesehatan, 85, 239 keterampilan literasi, 140 promosi kesehatan mental, 200 partisipasi, 108–109 lihat juga pengungsi dan pencari suaka Uni Eropa, undang-undang merokok, 212 evaluasi / penilaian inisiatif keterlibatan masyarakat, 115 inisiatif, pemantauan dan, 31 kebutuhan, partisipasi dalam, 112–113 kebijakan lihat kebijakan lihat juga penilaian Every Child Matters: Change for Children, 61, 89, 109 kebijakan kesehatan berbasis bukti, 61-62 praktik berbasis bukti (EBP), 39-58 menanyakan pertanyaan yang benar, 44–45 hambatan ke, 41 dalam penentuan efektivitas biaya, 52-55 mendefinisikan bukti, 45–47 hierarki bukti, 39-40, 46 intervensi mengatasi ketidaksetaraan kesehatan, 95 b artinya, 42–44 bukti obyektif dan netral, 54-55 kesempatan untuk, 41 mencari bukti, 47–48 keterampilan, 44 mensintesis bukti, 50 jenis bukti, 42 Bukti untuk Informasi Kebijakan dan Praktik Pusat, 51 pertukaran dalam kolaborasi, 128–129 latihan / aktivitas fisik, 216–218 dalam rehabilitasi jantung, terkontrol secara acak percobaan, 28 Asia Selatan di Inggris, level, 192 tingkat penargetan, 217–218 anak-anak melihat anak-anak orang tua, 235 budaya eksistensial (dalam organisasi), 128



pengalaman / pengetahuan pengalaman (orang) masyarakat lokal, 106 menderita sakit / penyakit, 32–33 Program Pasien Ahli, 32, 103, 110–111, 141 F fakta, merujuk pada bukti, 40 factoids, 44 pertukaran yang adil, kemitraan, 128–129 pencegahan jatuh, 235 keluarga, demokratis ('cara ketiga' Partai Buruh), 70 female (s) (women) kesehatan seksual, 223 kerentanan terhadap kemiskinan, 162 muda Asia, bunuh diri, 240 kondom wanita, Afrika, 43 b pengalaman dan penyakit yang tidak diinginkan pada janin (dalam rahim) pada kehidupan selanjutnya, 87, 236 kebakaran, rumah, 196, 196 t Fit for Work, 89 konsumsi makanan (makan / diet), 213–216 sehat / sehat, 155–156, 237 Halaman 268 251 Indeks konsumsi makanan (makan / diet) ( Lanjutan ) globalisasi dan, 65-66 sekolah melihat sekolah Program Nutrisi Tambahan Khusus untuk Wanita, Bayi dan Anak-anak (AS), 235 Asia Selatan (di Inggris), buah dan sayuran, 192 pembentukan (dalam kelompok), 131 Konvensi Kerangka Kerja Pengendalian Tembakau (WHO) Merokok, 211, 212 b Kampanye FRANK, 222 konsumsi buah dan sayur kemiskinan dan, 213, 214 Asia Selatan (di Inggris), 192 pendanaan, NHS, Ulasan Wanlass, 61 G pria gay melihat homoseksualitas jenis kelamin ketidaksetaraan dalam kesehatan dan, 84–85, 162



kesehatan seksual dan kesehatan seksual, 223 skrining genetik, 186 dimensi global ketimpangan kesehatan, 83 dan dampak kemiskinan, 163 untuk pembuatan kebijakan, 61, 62, 63 pemanasan global (perubahan iklim) dan protokol Kyoto, 60 globalisasi makan sehat dan, 61, 62, 63 kesenjangan kesehatan dan, 83 gol, dibagikan, menemukan a, 127–132 tata kelola, 12 kebijakan kesehatan pemerintah lihat kebijakan Makalah Hijau, 65 'literatur abu-abu', 36 Toko Pekerjaan Grimethorpe, 167 teori dasar, 28 kelompok dalam kolaborasi, teori, 131, 131 b , 132 rekan, dan persepsi risiko, 209 populasi, penargetan, 155, 229–246 lihat juga kelompok pendukung komunitas gipsi, terlibat dengan, 114–115 H. pengurangan dampak buruk alkohol, 66 t , 220 obat-obatan, 222 kesehatan determinan utama, 157, 158 f Definisi WHO, 78 lihat juga penyakit dan penyakit Undang-Undang Kesehatan dan Keselamatan Kerja (1974), 166 audit ekuitas kesehatan (HEA), 88 Health Evidence Bulletins Wales, 51 Strategi Kesehatan untuk Semua (WHO) ekuitas di, 102 partisipasi / kolaborasi dalam, 102, 122 penilaian dampak kesehatan, 69-70 peningkatan kesehatan sebagai istilah yang menggantikan promosi kesehatan, 6 ketidaksetaraan / ketidaksetaraan / disparitas kesehatan, 81–100 penguatan perubahan perilaku, 209 anak-anak, 237 b mendefinisikan, 82–83



strategi utama, 88 etnis minoritas, 85, 239 orang tua, 234 skala, 83–85 ketidaksetaraan sosial terkait dengan, 81, 82, 160–161 tackling, 77, 87–96 kebijakan lihat kebijakan praktisi dan, 93–95 bersama dengan ketidaksetaraan sosial, 161 teori menjelaskan, 85-87 jenis, 82 Contoh Inggris pada abad ke-21, 84 b literasi kesehatan, 142–143 Health of the Nation: strategi kesehatan di Inggris, 201–202 kebijakan kesehatan lihat kebijakan profesional / praktisi / staf kesehatan pemberdayaan dan, 147–149 dalam keterlibatan pasien dan publik, 116-117 attitudes, 116–117 pembuatan kebijakan dan peran / pengaruh dari, 61, 67 pengungsi dan pencari suaka dan, 243 mengatasi ketidaksetaraan kesehatan, 93–95 promosi kesehatan (aspek umum) definisi, 5–6 tujuan kesehatan masyarakat modern dalam, 4 hubungan antara kesehatan masyarakat dan, 5–7 keterampilan dan kompetensi, 8-10 istilah menggantikan, 6 teori lihat teori WHO di lihat Organisasi Kesehatan Dunia Promosi Kesehatan: Landasan untuk Praktik, 8, 18–19, 41, 140, 147, 161–162, 208, 209, 214, 231 Halaman 269 252 Indeks pengunjung dan kunjungan kesehatan, 8 penelitian yang berdampak pada praktik, 35 Pusat Hidup Sehat (HLC), 89–90, 93 'kebijakan publik yang sehat', WHO dan konsep, 59-60 Kemitraan Sekolah Sehat, 133 Mulai Sehat, 237



Kota Sehat, 91 penyakit jantung (termasuk penyakit jantung iskemik / koroner / CHD), 190–192, 190 b tingkat kematian, 190 mengurangi, 91 Kerangka Layanan Nasional, 191, 207–208 pencegahan / pengurangan, 190–192 aktivitas fisik, 216 uji coba terkontrol secara acak berbasis latihan rehabilitasi, 28 skala masalah, 190 b epidemi heteroseksual penyakit HIV, 233 perspektif sejarah, 3–4 Penyakit HIV / AIDS, 201-203, 233 kesehatan seksual dan, 28, 201–202 Afrika, 43 b menargetkan dalam, 233 tunawisma, 230–231, 232 kelas memasak, 216 homoseksualitas (pria gay), 223 dan HIV / AIDS, 201-202, 203 strategi penargetan, 233 hormon dan saraf (sistem neuroendokrin) dan kesehatan yang buruk, 86, 87 kebakaran rumah, 196, 196 t perumahan, 171–173 Vaksinasi HPV, 190 virus human immunodeficiency lihat HIV vaksinasi human papillomavirus, 190 sumber daya manusia dalam pekerjaan antar lembaga, pengembangan, 131–132 saya obat-obatan terlarang, 219, 221–223 penyakit lihat penyakit Proyek 'Bayangkan' (demokrasi partisipatif), 113–114 imunisasi (vaksinasi), 186, 189–190 MMR, 54, 186, 189 pertimbangan keamanan, 54, 189–190 pengalaman buruk dan penyakit dalam rahim di kemudian hari, 87, 236 penyertaan kesetaraan sebagai ('cara ketiga' Partai Buruh), 71 persamaan vs, 72 model pembuatan kebijakan inkrementalis, 62



masyarakat adat, 241 individu perubahan perilaku difokuskan pada level, 210 pengalaman hidup, 32–33 tanggung jawab, vs kolektivitas, 71 penguatan, sebagai strategi anti kemiskinan, 165 lihat juga klien; konsumen; orang awam; pasien; publik; pengguna ketidaksetaraan kesehatan melihat ketidaksetaraan kesehatan sosial, 81, 82 bayi terapi tari dengan ibu dan, 148 angka kematian, ketidaksetaraan, 84 b tackling, 90, 91 program suplementasi nutrisi untuk (AS), 235 kematian mendadak dan posisi tidur, 54 penyakit menular, 185 imunisasi lihat imunisasi menular seksual (IMS), 188–189, 223, 224 infertilitas dan layanan reproduksi, penjatahan, 73-74 mempengaruhi kemitraan, 125 informasi memberi dan menyediakan, 139–140, 144–147 untuk praktisi yang bekerja dengan pengungsi, 243 mencari, 47–48 lihat juga komunikasi; pendidikan cedera lihat kecelakaan dan cedera; pelecehan fisik institusi melihat organisasi dimensi internasional untuk pembuatan kebijakan, 61, 62, 63 internet, mencari bukti pada, 47 penelitian interpretivist, 27-30 kolaborasi lintas sektoral, 122, 123 hambatan, 132 intervensi komunitas melihat komunitas baru, dibanjiri oleh nomor, 69 penelitian kesehatan masyarakat difokuskan pada, 61-62 mengatasi kesenjangan kesehatan, dengan baik dasar bukti, 95 b wawancara, motivasi, 141–142 keterlibatan melihat partisipasi dan keterlibatan penyakit jantung iskemik lihat penyakit jantung



J Konferensi dan Deklarasi Jakarta (WHO) promosi kesehatan di abad 21st, 102 kemitraan, 122 Halaman 270 253 Indeks pekerjaan melihat pekerjaan; tempat kerja kebijakan gabungan (lintas sektoral), 67, 69, 70, 88 Penilaian Kebutuhan Strategis Bersama (JSNA), 89, 102, 125 kerja bersama lihat kemitraan K Laporan Kennedy, 109 kejahatan pisau, 168 pengetahuan meletakkan wawasan dan, 32–33 kebijakan oleh para ahli dan pihak yang berkepentingan, 67 untuk bekerja dalam kemitraan, 123 Kerangka Pengetahuan dan Keterampilan, 9 Protokol Kyoto, 60 L 'Cara ketiga' Pemerintah Buruh, 67, 70 b hambatan bahasa, 140 hukum lihat undang-undang orang awam pengetahuan, 32–33 partisipasi, 103 penggunaan istilah (termasuk secara bergantian dengan konsumen / pengguna / warga), 104 pembelajaran, kebijakan (oleh para ahli dan pihak yang berkepentingan), 67 kemitraan belajar, 125 undang-undang dan peraturan (Inggris), 161 pencegahan kecelakaan, 195 anti kemiskinan, 164 obat-obatan, 222–223 kesehatan dan keselamatan di tempat kerja, 166 proses menuju, 65 keterlibatan publik, 102 merokok, 212 harapan hidup, ketidaksetaraan, 83, 84 b laki-laki, 85 f mengurangi, 91



model kehidupan kesehatan ketidaksetaraan, 86, 87 lifestyles, 83, 154, 207–227 kelompok etnis minoritas, 240 lebih sehat, 4, 24 berisiko melihat gaya hidup lihat juga gaya hidup tertentu literasi (klien), 142–143 kesehatan, 142–143 kurangnya keterampilan, 140 pengalaman hidup, 32–33 pinjaman, start-up, 167 melobi, 67 pengurangan dampak buruk alkohol, 66 t aksi lokal dan Tim Dukungan Nasional untuk Kesehatan Ketimpangan, 92 lihat juga komunitas Area Manajemen Kualitas Udara Lokal, 177 Perjanjian Area Lokal (LAA), 89 Otoritas Lokal, Kelompok Ujung Tombak Perawatan Primer Trust dan, 91 skema perdagangan pertukaran lokal, 165 pengalaman masyarakat lokal, 106 Kemitraan Strategis Lokal, 69, 90, 91, 125 London biaya kemacetan, 66, 176–177 Draf Strategi Ketimpangan Kesehatan Walikota, 92 studi longitudinal, 26 M laki-laki / laki-laki harapan hidup menurut kelas sosial, 85 f kesehatan seksual, 223 lihat juga homoseksualitas skrining mamografi, 187–188 teori manajemen, 18 manajerialisme vs profesionalisme, 74 marginalisasi (eksklusi sosial) dan ketidaksetaraan kesehatan (produksi sosial model kesehatan), 86, 231, 232 pemasaran informasi kesehatan, 144–147 sosial, lihat pemasaran sosial teori materialis / strukturalis tentang ketidaksetaraan kesehatan lihat kemiskinan Draf Strategi Kesenjangan Kesehatan di London, 92 vaksin campak / gondok / rubella (MMR), 54, 186, 189



melanoma, 193–194 pria melihat pria kesehatan mental, 197–201 definisi, 197–198 kebijakan, 67 masalah, 197 b pekerjaan dan dampak dari, 166–167 mengurangi, 197–201 mempromosikan, 197–201 layanan, partisipasi dalam tinjauan, 111 b meta-analisis, 50 meta-etnografi, 50 kebidanan, penelitian yang berdampak pada praktik, 35 migran melihat etnis minoritas; pengungsi dan pencari suaka Deklarasi Milenium (PBB), 163 pola pikir memungkinkan perubahan perilaku, 141 Halaman 271 254 Indeks ekonomi campuran ('cara ketiga' Buruh), 70 penelitian metode campuran, 34 model pembuatan kebijakan pemindaian campuran, 62 Vaksin MMR, 54, 186, 189 pemantauan dan evaluasi inisiatif, 31 kematian melihat kematian terapi tari ibu dan bayi, 148 motivasi (dalam mengkomunikasikan informasi), 140 wawancara motivasi, 141–142 duka (dalam kelompok), 132 masyarakat multikultural, 240–241 kesehatan masyarakat multidisiplin, 17, 124 penelitian dan, 31 N Layanan Kesehatan Nasional lihat NHS Institut Nasional untuk Kesehatan dan Keunggulan Klinis (BAGUS), 51 tentang pendidikan alkohol di sekolah, 221 tentang intervensi perubahan perilaku, 209 keterlibatan komunitas dan, 105–106 Bukti NHS, 25 Institut Nasional untuk Kesehatan Mental, 199–200 Standar Pekerjaan Nasional, 9



Komite Penapisan Nasional, 186–189 Kerangka Layanan Nasional (NSF), 154–155 pencegahan penyakit jantung koroner, 191, 207-208 orang tua, 173, 234, 235 pencegahan bunuh diri, 198 strategi nasional polusi udara, 177 pengurangan bahaya alkohol, 66 t , 220 obat-obatan, 221 obesitas, 4 pencegahan bunuh diri, 198 Tim Dukungan Nasional untuk Ketimpangan Kesehatan dan lokal tindakan, 92 masyarakat asli (adat), 241 kebutuhan (orang / populasi) menilai tingkat pertemuan layanan, 26 penilaian, partisipasi dalam, 112–113 penjatahan layanan vs, 73-74 sengketa tetangga, 169 pembaruan lingkungan, 173–175 Unit Pembaruan Lingkungan (NRU), 90 skema pengawasan lingkungan, 169 saraf dan hormon (sistem neuroendokrin) dan sakit kesehatan, 86, 87 Belanda, mengatasi ketidaksetaraan kesehatan, 94 jaringan (dalam kolaborasi), 131 sistem neuroendokrin (saraf dan hormon) dan kesehatan yang buruk, 86, 87 bukti netral, 54-55 Proyek Kesejahteraan Yayasan Ekonomi Baru, 201 kesehatan masyarakat baru (istilah), 5 NHS (Layanan Kesehatan Nasional), 229-230 pendanaan, Ulasan Wanlass, 61 Kerangka Pengetahuan dan Keterampilan, 9 Bukti NHS, 25 Pemeriksaan Kesehatan NHS, 191 Rencana NHS (DoH 2000), 101 BAGUS lihat National Institute for Health and Clinical Excellence tetangga berisik, 169 cedera non-kecelakaan lihat pelecehan fisik norming (dalam kelompok), 132 perawat, 8 komunitas, mengatasi ketidaksetaraan kesehatan, 93



nutrisi lihat konsumsi makanan HAI obesitas, 213, 213 b anak-anak, 48 b strategi untuk ditangani di Australia, 215 kelompok lokal, 127 b nasional, 4 bukti obyektif, 54-55 tujuan dalam kemitraan, memperjelas, 129 kesehatan kerja, penanganan kebijakan, 89 lihat juga pekerjaan orang tua, 229 promosi kesehatan mental, 200 Kerangka Layanan Nasional, 173, 234, 235 proses penilaian tunggal, implementasi, 63 lihat juga penuaan pencarian bukti online, 47 skrining oportunistik, 186 Chlamydia , 188–189 organisasi / instansi / lembaga, 18 perubahan lihat perubahan dalam kemitraan / kerja bersama, 130 istilah berbasis agensi untuk antar-profesional kemitraan, 124 t budaya dan, 128 b kekuasaan dan, 129 psikodinamika hubungan, 132 Halaman 272 255 Indeks organisasi / instansi / lembaga ( Lanjutan ) dalam proses pembuatan kebijakan, 67 faktor penentu sosial kesehatan dan, 174 menangani ketidaksetaraan kesehatan, pemantauan kinerja terhadap target, 92–93 Ottawa Charter, 196 keterlibatan komunitas di, 102 enablement in, 137, 138 promosi kesehatan didefinisikan dalam, 5–6 Strategi Bangsa Lebih Sehat kita, 110, 184 P.



paraplegia, pengalaman orang yang menderita, 32–33 partisipasi dan keterlibatan (publik / pasien / pengguna), 101–119 komunitas melihat keterlibatan komunitas konteks untuk, 103–104 definisi, 103 bukti efektivitas, 115 meningkat, perspektif praktisi, 116–117 dalam penilaian kebutuhan dan penetapan prioritas, 112–113 dalam penelitian, 33–34 jenis, 106–107, 109–114 pemahaman, 105–109 kemitraan (kerja sama / kolaborasi), 78, 121–136 atribut, 127–132 mendefinisikan, 123–125 efektif, pengertian, 125–132 profesionalisme vs, 73 jenis, 124–125 pasien partisipasi lihat Pasien Ahli; partisipasi rencana pengelolaan diri, 110 penggunaan dan kritik istilah, 108 Patient Advisory and Liaison Committees (PALS), 111 kelompok sebaya dan persepsi risiko, 209 orang (publik) melihat klien; konsumen; individu; awam orang-orang; publik; pengguna tampil (dalam kelompok), 132 personel melihat profesional kesehatan; tenaga kerja dan posting tertentu pelecehan fisik (cedera non-kecelakaan) Children and the Climbie Enquiry, 60–61 kekerasan dalam rumah tangga, 170 latihan fisik lihat latihan kebijakan, 59–76 tentang perubahan perilaku, 209 anak-anak melihat anak-anak debat dan dilema kontemporer, 71-74 kebijakan ( Lanjutan ) development, 63–64 evaluasi, 62, 69-70 mengatasi ketidaksetaraan kesehatan, 95–96 formulasi, 62, 67 implementasi, 62, 68-69 gap, 63, 68



pengenalan masalah, 62, 64–67 arti dari istilah tersebut, 59–60 identifikasi masalah, 62, 64 proses pembuatan, 62-70 menangani kesenjangan kesehatan, 69, 88, 89 b evaluasi, 95–96 kerangka kerja penelitian, 96 sosial / anti kemiskinan, 164, 165 nilai-nilai dan, 70-74 polusi udara, 175, 177 kebisingan (jalan raya), 177 populasi menilai distribusi dan ukuran kesehatan masalah di, 26 kebutuhan melihat kebutuhan menargetkan grup di, 155, 229–246 'kesehatan populasi', istilah yang digunakan di Kanada, 6 Portman Group, 66 t kesejahteraan positif ('cara ketiga' Partai Buruh), 71 penelitian positivis, 27-30 kemiskinan (dan pendapatan rendah / tidak mencukupi), 162–165 kemiskinan absolut vs relatif, 163–164 definisi (Inggris), 163–164 diet dan, 213, 214 menjelaskan ketidaksetaraan kesehatan (materialis / teori strukturalis), 86 anak-anak, 237 menangani, 89 kebijakan sosial, 164, 165 kekuasaan konsumen, pertumbuhan, 103 pengenalan masalah dan, 66 dalam organisasi, 129 lihat juga pemberdayaan praktek terbaik, kemitraan dan berbagi, 125 pemberdayaan di, 147–149 berbasis bukti lihat praktik berbasis bukti reflektif melihat refleksi penelitian sebagai penghubung antara teori dan, 23 penelitian dalam penelitian lihat



Halaman 273 256 Indeks latihan ( Lanjutan ) teori dalam, 13–19 nilai dan prinsip untuk, 12–13 praktek-teori-praktek, siklus (praksis), 10 praksis (siklus praktik-teori-praktik), 10 kehamilan berhenti merokok, 51–52 remaja, 108, 223–224 kelompok penekan dan pembuatan kebijakan, 67 studi prevalensi (cross-sectional), 26 pencegahan penyakit, pendekatan, 184–190 lihat juga penyakit tertentu perawatan primer, hambatan akses oleh kelompok etnis minoritas, 240 Primary Care Trusts, Kelompok Ujung Tombak Lokal Otoritas dan, 91 penetapan prioritas, partisipasi dalam, 112–113 kehidupan pribadi, intervensi gaya hidup yang mengganggu, 210 angkutan pribadi vs umum, 175 persyaratan berbasis proses untuk kemitraan antar-profesional, 124 t kode etik profesional, 12-13 profesionalisme manajerialisme vs, 74 kemitraan vs, 73 profesional melihat profesional kesehatan; tenaga kerja dan posting tertentu skrining kanker prostat, 187 psikodinamik hubungan kelembagaan, 132 psikologi, 17 teori, 17 model psikososial ketimpangan kesehatan, 86, 87 kesehatan masyarakat (aspek umum) definisi, 5 sejarah, 3–4 sifat multidisiplin melihat kesehatan masyarakat multidisiplin tujuan, 4 hubungan antara promosi kesehatan dan, 5–7 ruang lingkup di zaman modern, 4–5 keterampilan dan kompetensi, 8-10 teori lihat teori tenaga kerja, 7–8



Keterampilan Kesehatan Masyarakat dan Kerangka Karir, 9 partisipasi publik melihat partisipasi angkutan umum vs angkutan pribadi, 175 Q penelitian / metode kualitatif, 28, 29, 30-31, 32, 33 penilaian kritis, 30–31, 35, 41–42 pengalaman hidup, 33 penelitian / metode kualitatif ( Lanjutan ) dalam penilaian kebutuhan, 112 sintesis, 50 penelitian / metode kuantitatif, 27-28, 29, 30-31, 32 appraisal, 35 dalam penilaian kebutuhan, 112 R ras, konsep didiskreditkan, 234 lihat juga etnis minoritas uji coba terkontrol secara acak, 26, 46, 50 kriteria yang relevan untuk, 45 rehabilitasi jantung berbasis latihan, 28 tinjauan sistematis, 41, 47, 50 Penilaian Cepat dalam penilaian kebutuhan, 112 penjatahan vs kebutuhan, 73-74 kebijakan redistributif, 87, 88 refleksi (praktik reflektif), 10, 23, 71 siklus, 6 f penelitian dan, 35 pengungsi dan pencari suaka, 241–243 keterampilan literasi, 140 regenerasi, 173–175 peraturan melihat undang-undang dan peraturan pembaruan, lingkungan lihat pembaruan lingkungan layanan reproduksi dan infertilitas, penjatahan, 73-74 penelitian, 23–38 penilaian kritis, 35, 49-50 mendefinisikan, 25–27 pada kebijakan yang berdampak pada ketidaksetaraan kesehatan, kerangka kerja untuk, 96 dalam praktiknya, 34–36 bukti, 52 contoh penelitian praktisi yang berdampak pada mereka, 24 diterbitkan, pencarian literatur sistematis, 47 tidak diterbitkan ('literatur abu-abu'), 36



yang dihitung sebagai, 30–31 sumber daya untuk perubahan perilaku, 209 manusia, pembangunan dalam kerja antar lembaga, 131–132 kebijakan dan kecukupan, 69 tanggung jawab kewarganegaraan dan, 103 individu vs kolektif, 71 keterlibatan dan, ketegangan ideologis antara, 111 Halaman 274 257 Indeks studi retrospektif (case-control), 26 risiko penyakit dan kesakitan, 159 f memperkirakan, untuk seorang individu, 26 HIV / AIDS perilaku berisiko, 202 kelompok risiko, 202 masalah kesehatan mental pada orang tua, mengatasi risiko faktor, 200 persepsi, 208, 209 faktor sosial yang mempengaruhi, 158-159 lihat juga perilaku; gaya hidup kecelakaan lalu lintas jalan raya, 176, 177–178, 195 budaya peran (dalam organisasi), 128 panutan, persepsi risiko dipengaruhi oleh, 209 Romp and Chomp inisiatif, 215 Round Table on Sustainable Development, Inggris, 174 S keamanan, vaksin, 54, 189–190 tindakan keamanan komunitas, 169 kamera keamanan jalan raya, 177 lihat juga Undang-undang Kesehatan dan Keselamatan di Tempat Kerja pendekatan salutogenik, 154, 184 kelompok etnis minoritas, 240 Saving Lives: Our Healthier Nation, 110, 184 schistosomiasis, Cina, 143 sekolah makanan masuk, 155–156



klub sarapan, 43 skema buah dan sayur, 214 Kemitraan Sekolah Sehat, 133 berjalan ke, 218 alasan ilmiah penargetan kelompok populasi, 230 Skotlandia, pencegahan bunuh diri, 198 skrining, 186–189 kanker melihat kanker jenis, 186 mencari bukti, 47–48 self-efficacy, enhancing, 141–142 wirausaha, pinjaman awal, 167 rencana pengelolaan diri untuk pasien, 110 Situs Sentinel untuk Pencegahan Obesitas, 215 jasa sentralisasi vs devolusi, 74 tingkat kebutuhan pertemuan mereka, menilai, 26 operasi, penilaian, 26 kemitraan meningkatkan pengiriman, 125 layanan ( Lanjutan ) penjatahan dari, vs kebutuhan, 73-74 mengatasi ketidaksetaraan kesehatan dan, 94 layanan membantu vs tidak membantu, 94 t pengguna melihat pengguna seks lihat jenis kelamin kesehatan seksual, 223–224 Skrining klamidia , 188–189 definisi, 223 HIV dan lihat penyakit HIV infeksi menular seksual (IMS), 188–189, 223, 224 gol bersama, menemukan a, 127–132 dosa, risiko menggantikan gagasan, 208 proses penilaian tunggal untuk orang tua, implementasi, 63 Skema Kesetaraan Tunggal 2009–2012, 89 keterampilan klien, untuk membuat perubahan dalam hidup, berkembang, 142–143 profesional, 8–10 praktik berbasis bukti (EBP), 44 kanker kulit, 193–194 posisi tidur bayi dan kematian mendadak, 54 pinjaman awal usaha kecil, 167



merokok (dan tembakau), 86 b , 91–92, 210–213, 222–223 penghentian, 45 b efektivitas biaya, 53 bukti metode yang efektif, 212 dalam kehamilan, 51–52 epidemiologi, 210 b mengurangi angka kematian, 91-92 penelitian metode campuran, 34 b pandangan masyarakat tentang, 86 b Pria Asia Selatan, 192 kelas sosial dan ketimpangan kesehatan anak, 237 dan harapan hidup laki-laki, 85 f dan merokok, 211 Konstruksi sosial dari perilaku berisiko dan persepsi risiko, 208 faktor penentu sosial kesehatan, 157–181 studi epidemiologi, 26 ketimpangan sosial terkait dengan ketimpangan kesehatan, 81, 82, 160–161 Rekomendasi WHO tentang penanggulangan, 160 eksklusi sosial (marginalisasi) dan ketidaksetaraan kesehatan (produksi sosial model kesehatan), 86, 231, 232 keadilan sosial dan pembangunan masyarakat, 116 Halaman 275 258 Indeks pemasaran sosial, 144–147 merokok oleh remaja (AS), 212–213 tanggung jawab sosial, individu vs., 71 sistem jaminan sosial, 164 manfaat lihat manfaat status sosial ekonomi dan hasil kesehatan, 84 sosiologi, 17 Orang Asia Selatan melihat orang Asia Kelompok Tombak Pembesar Lokal dan Pratama Care Trusts, 91 Program Nutrisi Tambahan Khusus untuk Wanita, Bayi dan Anak-anak (AS), 235 'spesialis' dalam kesehatan masyarakat, 8 pemangku kepentingan



pengaruh terhadap perumusan kebijakan, 67 dalam kemitraan, termasuk berbagai macam, 130 penggunaan istilah, 108-109 standar bagi petugas kesehatan masyarakat, 9 pinjaman awal, 167 badan hukum dalam kemitraan, 130 penyerbuan (dalam kelompok), 131, 132 kemitraan strategis, 125, 134, 224 lokal (LSP), 69, 90, 91, 125 birokrasi tingkat jalanan, 68 peristiwa stres mengatasi, 199 respon terhadap (dan sistem neuroendokrin) dan kesehatan ketidaksetaraan, 86, 87 stroke (dan penyakit serebrovaskular), 190–192 pencegahan, 190–192 mengurangi angka kematian, 91 faktor penentu struktural kesehatan, 160–161 penyalahgunaan zat (obat), 219, 221–223 sindrom kematian bayi mendadak dan posisi tidur, 54 bunuh diri, 198 wanita muda Asia, 240 sinar matahari dan kanker kulit, 193–194 kelompok pendukung untuk pengasuh, 233 Sure Start, 89, 237–238 keberlanjutan, 173–175 Strategi Komunitas Berkelanjutan, 89 flu babi, risiko komunikasi, 141 b tinjauan sistematis, 41, 47, 50 T penargetan dari gaya hidup, 208 kelompok populasi, 155, 229–246 Target untuk Kesehatan untuk Semua (WHO), 196 budaya tugas (dalam organisasi), 128 tim dan kelompok (dalam kolaborasi), teori, 131, 131 b , 132 teknologi yang mempengaruhi perubahan perilaku, 209 remaja / remaja dan kaum muda transpor aktif, 146 b pendidikan alkohol, 221 masalah kesehatan mental, 199–200 kehamilan, 108, 223–224



merokok, 212–213 kerugian sosial, 237 b bunuh diri pada wanita muda Asia, 240 kepemilikan, perumahan, 171 teori, 3–21 membumi, 28 kelompok dan tim (bekerja sama), 131, 131 b , 132 ketidaksetaraan kesehatan, 85–87 proses pembuatan kebijakan, 62 dalam praktiknya, 13–19 penelitian sebagai penghubung antara praktek dan, 23 'cara ketiga' (Pemerintah Buruh), 67, 70 b tembakau melihat merokok tokenisme dengan partisipasi, 111 model pembuatan kebijakan top-down, 62 transparansi bekerja dalam kemitraan, 130–131 transportasi, 175–178 aktif lihat transpor aktif orang tua, 234 trauma lihat kecelakaan dan cedera komunitas wisatawan, terlibat dengan, 114–115 pengobatan, pengguna narkoba, 222 uji coba melihat meta-analisis; uji coba terkontrol secara acak; tinjauan sistematis triangulasi, 30 percaya, membangun, dalam kemitraan, 127–128 Truth (kampanye pemuda pemasaran sosial Amerika aktif merokok), 212–213 U Bukti Dewan Riset Ekonomi dan Sosial Inggris Jaringan, 51 Perpustakaan Elektronik Nasional Inggris untuk Kesehatan, 51 Meja Bundar Inggris tentang Pembangunan Berkelanjutan, 174 paparan ultraviolet / UV (termasuk sinar matahari) dan kanker kulit, 193–194 pengangguran, 166–167 Halaman 276 259 Indeks Inggris Raya lihat Inggris Amerika Serikat lihat USA



regenerasi perkotaan, 173–175 Amerika Serikat merokok oleh kaum muda dan pemasaran sosial, 212–213 Program Nutrisi Tambahan Khusus untuk Wanita, Bayi dan Anak-anak (AS), 235 pengguna (layanan) munculnya konsep, 72-73 partisipasi lihat partisipasi penggunaan istilah, 104, 108 secara bergantian dengan konsumen / warga / orang awam, 104 lihat juga klien; konsumen; individu; pasien rahim, pengalaman buruk janin dalam, dan penyakit di kemudian hari, 87, 236 Paparan sinar UV (termasuk sinar matahari) dan kanker kulit, 193–194 V. vaksinasi lihat imunisasi nilai melihat nilai tambah nilai-nilai kebijakan dan, 70–74 untuk latihan, 12–13 sayuran melihat buah dan sayur konsumsi KATA KERJA (kampanye pemasaran sosial), 145 menyalahkan korban, 209 Victoria Climbie Enquiry, 60–61 kekerasan, 167 alkohol dan, 220 visibilitas dalam kemitraan, 130–131 Visi dalam kemitraan, 126 memperjelas, 129 visioning sebagai strategi untuk keterlibatan komunitas, 113–114 sektor sukarela pengurangan dampak buruk alkohol, 66 t dalam kemitraan, 130 W Wales Buletin Bukti Kesehatan, 51 Jaringan Promosi Kesehatan Mental, 199–200 berjalan ke sekolah, 218 Wanlass Review (pendanaan NHS), 61 web (internet), mencari bukti di, 47 tunjangan kesejahteraan, 164



layanan skrining dan nasihat, 94 Proyek Kesejahteraan, Yayasan Ekonomi Baru, 201 Jaringan Promosi Kesehatan Mental Welsh, 199–200 Buku Putih, 65 WHO melihat Organisasi Kesehatan Dunia wanita melihat wanita tenaga kerja, kesehatan masyarakat, 7–8 tempat kerja, menangani kesehatan di, 89 Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) tentang pencegahan kecelakaan, 196 tentang kewarganegaraan, 103 tentang pemberdayaan / pemberdayaan, 137 tentang ekuitas, 102 kesehatan didefinisikan oleh, 78 Kesehatan untuk Semua strategi lihat Kesehatan untuk Semua strategi promosi kesehatan, 137 di abad 21, konferensi Jakarta, 102 Piagam Bangkok, 122 prinsip pedoman, 12 b konsep 'kebijakan publik yang sehat', 59-60 Piagam Ottawa lihat Piagam Ottawa tentang partisipasi / kolaborasi, 102, 122 tentang kesehatan seksual, 223 tentang faktor penentu sosial kesehatan, 160 tentang tembakau dan rokok, 65, 211, 212 b Y Model komunikasi Yale – Hovland, 139–140 kaum muda melihat remaja / remaja dan remaja