Buku Register Posbindu [PDF]

Citation preview

LEMBAR PENCATATAN HASIL POSBINDU PTM TAHUN : No. Urut



No. KTP



Nama



Umur



L/P



Riwayat PTM Keluarga



Riwayat PTM Diri Sendiri



Merokok 1



2



3



4



5



6



7



Kurang Aktifitas Fisik 8



9 10 11 12



1



2



3



4



5



6



7



8



Makan Sayur dan buah < 5 porsi/hari 9 10 11 12



1



2



3



4



5



6



7



8



9 10 11 12



Konsumsi minuman beralkohol 1



2



3



4



5



6



7



8



9 10 11 12



LEMBAR PENCATATAN HASIL POSBINDU PTM TAHUN : No. Urut



1



2



3



Tekanan Darah (mmHg) 4 5 6 7 8 9



10 11 12



1



2



3



Indeks Massa Tubuh (Kg/m2) 4 5 6 7 8 9 10 11 12



1



2



3



4



Lingkar Perut 5 6 7 8



9 10 11 12



1



2



Uji Fungsi Paru Sederhana (liter/detik) 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



LEMBAR PENCATATAN HASIL POSBINDU PTM TAHUN : No. Urut



1



2



3



4



Gula Darah (mg/dl) 5 6 7 8



9



10 11 12



1



2



3



Kolesterol Total (mg/dl) 4 5 6 7 8 9 10 11 12



1



2



3



4



Trigliserida (mg/dl) 5 6 7 8



9 10 11 12



1



2



3



Benjolan pada Payudara IVA 4 5 6 7 8 9 10 11 12 (perempuan)



LEMBAR PENCATATAN HASIL POSBINDU PTM TAHUN :



No. Urut



Tanggal



Masalah Kesehatan Yang Ditemukan



Saran Tindak Lanjut



Keterangan



LEMBAR PENCATATAN HASIL POSBINDU PTM TAHUN :



No. Urut



Tanggal Rujukan



Puskesmas/Klinik/RS Yang Dirujuk



Alasan Dirujuk



Tanggal Kembali Rujukan



Keterangan



NO



NAMA TANGGAL LAHIR NAMA



L



TGL LAHIR/ UMUR



ALAMAT



NO. KTP NO. BPJS



NAMA



TGL LAHIR/ UMUR



ALAMAT



NO. KTP NO. BPJS



NAMA



TGL LAHIR/ UMUR



ALAMAT



NO. KTP NO. BPJS



P



BULAN



RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM KELUARGA DIRI SENDIRI



1 Merokok * Makan sayur & buah < 5 porsi/hari * kurang aktivitas fisik * konsumsi minuman beralkohol * IMT ** BB ** LP ** TD ** GDA ** Asam Urat ** Kolesterol ** Benjolan di payudara * Uji Paru ** IVA * Merokok * Makan sayur & buah < 5 porsi/hari * kurang aktivitas fisik * konsumsi minuman beralkohol * IMT ** BB ** LP ** TD ** GDA ** Asam Urat ** Kolesterol ** Benjolan di payudara * Uji Paru ** IVA * Merokok * Makan sayur & buah < 5 porsi/hari * kurang aktivitas fisik * konsumsi minuman beralkohol * IMT ** BB ** LP ** TD ** GDA ** Asam Urat ** Kolesterol ** Benjolan di payudara * Uji Paru ** IVA *



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



ket : * bila ya diisi ( + ) , bila tidak diisi ( - )



ket : ** diisi hasil pemeriksaan