Buku Saku RS Akreditasi [PDF]

Citation preview

22018 018



BUKU SAKU AKREDITASI RSIA ‘AISYIYAH SAMARINDA



EDISI 1 (Dibuat untuk kalangan sendiri)



RSIA ‘AISYIYAH SAMARINDA 1. 2.



Visi Misi



Menjadikan Rumah Sakit Pilihan Utama Yang Bermutu Dan Islami Memberikan Pelayanan Kesehatan Yang Bermutu Dan Islami Serta Menjadikan Rumah Sakit sebagai Sarana Ibadah 1. Meningkatkan Derajat Kesehatan Masyarakat Agar Lebih Baik Dalam Upaya Menuju Terwujudnya Kehidupan Yang Sejahtera dan Sakinah, Sebagai Perwujudan Rahmatan Lil Alamin. Yang Merupakan Cita-Cita Muhammadiyah-‘Aisyiyah 2. Memberikan Pelayanan Pencegahan Pengobatan Dan Pemulihan Kesehatan Kepada Masyarakat Pada Umumnya Serta Kepada Ibu dan Anak Pada Khususnya



3.



Tujuan



4.



Falsafah



Rumah Sakit Ibu Dan Anak ‘Aisyiyah Samarinda Merupakan Perwujudan Iman Dan Amal Saleh Serta Sarana Ibadah Kepada Allah SWT



5.



Motto



“SIAR” Sejuk Informasi Aman Ramah



Buku Saku Akreditasi RSIAA ‘Aisyiyah



Page 2



SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) No. 1.



PERTANYAAN



JAWABAN



Apa yang Anda ketahui tentang sasaran keselamatan pasien di rumah sakit?



Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit :



2.



Bagaimana prosedur di rumah sakit dalam mengidentifikasi pasien?



 Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien.  Ada 2 identitas yaitu menggunakan NAMA dan NOMOR REKAM MEDIS yang disesuaikan dengan tanda pengenal resmi.  Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU dan kamar operasi dengan tetap memperhatikan data pada gelang identitas pasien.



3.



Kapan dilakukan proses verifikasi identitas pasien?



 Sebelum pemberian obat,  Sebelum pemberian transfusi darah,  Sebelum pengambilan sampel untuk pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi  Sebelum dilakukan tindakan medis



4.



Gelang identifikasi apa saja yang digunakan di rumah sakit?



 Gelang identitas Pasien laki-laki : BIRU MUDA Pasien perempuan : MERAH MUDA  Gelang pasien risiko jatuh : KUNING  Gelang alergi : MERAH



5.



Bagaimana prosedur pemasangan gelang identifikasi?



6.



Dapatkah Anda menjelaskan tentang cara komunikasi yang efektif di rumah sakit?



(Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1691 tahun 2011)      



Ketepatan Identifikasi Pasien Peningkatan komunikasi yang efektif; Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai; Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi; Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan Pengurangan risiko pasien jatuh.



SPO Pemasangan gelang identifikasi pasien



 Rumah sakit menggunakan tehnik SBAR (Situation – Background – Assessment – Recomendation) dalam melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar pemberi layanan.  Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.  Background : Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi pasien terkini.  Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini  Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah pasien saat ini.  Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan dengan catat, baca kembali dan konfirmasi ulang (CABAK) terhadap perintah yang diberikan.  Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi tanggung jawab dokter ruangan yang bertugas.



7.



Apa saja yang termasuk obat-obat high alert



Obat- obatan yang termasuk dalam high alert medication adalah :



Buku Saku Akreditasi RSIAA ‘Aisyiyah



Page 3



medication di rumah sakit?



1. Elektrolit pekat : KCl, MgSO4, Natrium Bikarbonat, NaCl 0,3% 2. NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) / LASA (Look Alike Sound Alike) yaitu obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip. Pengelolaan high alert medication:  Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan “High Alert”  NaCl 0,3% dan KCl tidak boleh disimpan di ruang perawatan kecuali di Unit Perawatan Intensif (ICU).  Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan akses terbatas bagi petugas yang diberi wewenang.  Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan “High Alert” dan khusus untuk elektrolit pekat, harus ditempelkan stiker yang dituliskan “Elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum diberikan”



8.



Bagaimana prosedur penandaan lokasi yang akan dioperasi di RS ini?



 Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah Operator/orang yang akan melakukan tindakan.  Operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.  Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke ruang di mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat pre-medikasi.  Tanda berupa “X” di titik yang akan dioperasi.  Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.  Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau penyisipan instrumen harus ditandai.  Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang identitas pasien.  Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang). Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:    



kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar) kasus intervensi seperti kateter jantung kasus yang melibatkan gigi prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan tato permanen



Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan preoperatif per level spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan radiographic marking. Tahukah Anda bagaimana



Proses check list ini merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan



Buku Saku Akreditasi RSIAA ‘Aisyiyah



Page 4



9.



prosedur check list keselamatan operasi?



dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai (dapat dilakukan di recovery room). Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat.



Bagaimanakah standar prosedur cuci tangan yang benar di rumah sakit?



Semua petugas di rumah sakit termasuk dokter melakukan kebersihan tangan pada 5 MOMEN yang telah ditentukan, yakni:     



Sebelum kontak dengan pasien Sesudah kontak dengan pasien Sebelum tindakan asepsis Sesudah terkena cairan tubuh pasien Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien



RSIAA ‘Aisyiyah menggunakan 6 LANGKAH cuci tangan Ada 2 cara cuci tangan yaitu : 1. HANDWASH – dengan air mengalir waktunya : 40 – 60 detik 2. HANDRUB – dengan gel berbasis alkohol waktunya : 20 – 30 detik



Buku Saku Akreditasi RSIAA ‘Aisyiyah



Page 5



10.



Bagaimanakah cara mengkaji pasien risiko jatuh ? Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RSIA ‘Aisyiyah Samarinda. Penilaian risiko jatuh pada pasien anak menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa menggunakan scoring MORSE dan pada geriatri menggunakan SYDNEY scoring. SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI parameter Usia



Jenis kelamin Diagnosis



Gangguan kognitif



Faktor lingkungan



Respons terhadap: 1. Pembedahan/ sedasi / anestesi



2.



Penggunaan medikamentosa



                      



kriteria < 3 tahun 3 – 7 tahun 7 – 13 tahun ≥ 13 tahun Laki-laki Perempuan Diagnosis neurologi Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb.) Gangguan perilaku / psikiatri Diagnosis lainnya Tidak menyadari keterbatasan dirinya Lupa akan adanya keterbatasan Orientasi baik terhadap diri sendiri Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasa Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi / perabot rumah Pasien diletakkan di tempat tidur Area di luar rumah sakit Dalam 24 jam Dalam 48 jam > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi/ anestesi



nilai 4 3 2 1 2 1 4 3



Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose Penggunaan salah satu obat di atas Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi



3



Buku Saku Akreditasi RSIAA ‘Aisyiyah



skor



2 1 3 2 1 4 3 2 1 3 2 1



2 1



Page 6



Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)  Skor 7-11: risiko rendah  Skor ≥ 12: risiko tinggi



ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING Tanggal :



Nama : No.Rekam Medik :



Parameter



Skrining



Jawaban



Keterangan Nilai



Riwayat jatuh



apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh? jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir ini? apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat) apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu, tempat, atau orang) apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah, dan cemas) apakah pasien memakai kacamata?



Ya / tidak



Salah satu jawaban ya =6



apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram? apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak, atau degenerasi makula? apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia) mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam pengawasan memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / fisik) menggunakan kursi roda



Ya/ tidak



Status mental



Penglihatan



Kebiasaan berkemih Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali ke tempat tidur)



Mobilitas



imobilisasi



Skor



Ya/ tidak Ya/ tidak



Salah satu jawaban ya = 14



Ya/ tidak



Ya/ tidak Ya/ tidak



Salah satu jawaban ya =1



Ya/ tidak Ya/ tidak



0 1 2



ya = 2



jumlahkan nilai transfer dan mobilitas. Jika nilai total 0-3, maka skor = 0. jika nilai total 4-6, maka skor = 7



3 0 1 2 3



total skor Keterangan skor: 0-5 = risiko rendah 6-16 = risiko sedang 17-30 = risiko tinggi



Buku Saku Akreditasi RSIAA ‘Aisyiyah



Page 7



Morse Fall Scale (Skala Jatuh Morse)



i



FAKTOR RISIKO



SKALA



riwayat jatuh



ya



25



tidak



0



ya



15



tidak



0



Berpegangan pada perabot



30



tongkat/alat penopang



15



diagnosis sekunder (≥ 2 diagnosis medis) alat bantu



tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring



0



ya



20



tidak



0



terganggu



20



lemah



10



normal/tirah baring/imobilisasi



0



sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki



15



sadar akan kemampuan diri sendiri



0



terpasang infus gaya berjalan



status mental



POIN



SKOR



Total



Kategori: Risiko tinggi Risiko sedang Risiko rendah



= ≥ 45 = 25 – 44 = 0 - 24



Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut. Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di pergelangan tangan pasien dan mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut. SPO Pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan. 11.



Apa yang dilakukan jika ada pasien yang jatuh?



Dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan membuat laporan insiden keselamatan pasien.



Buku Saku Akreditasi RSIAA ‘Aisyiyah



Page 8



HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) NO. 1.



PERTANYAAN Tahukah Anda tentang bagaimana hak pasien di rumah sakit?



JAWABAN RSIA ‘Aisyiyah Samarinda bertanggung jawab untuk melindungi dan mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai UU RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu : a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit. b. Pasien berhak informasi tentang hak dan kewajiban pasien. c. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi. d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai sengan standar profesi dan standar prosedur operasional. e. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi. f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan. g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit. h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit. i. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data – data medisnya. j. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan kompliksi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan. k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya. l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis. m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya. n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit. o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku Rumah Sakit terhadap dirinya. p. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya. q. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengabn standar baik secara perdata maupun pidana. r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan pertauran perundang – undangan.



2.



3.



Bagaimana prosedur pemberian informasi dan edukasi kepada pasien & keluarga?



Bagaimana prosedur



Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai kebutuhan, dan diberikan oleh petugas dengan kompetensi yang sesuai. Dalam pemberian informasi dan edukasi ini dikoordinasi oleh Panitia PKRS. SPO Pemberian informasi dan edukasi Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan : PERATURAN MENTERI



Buku Saku Akreditasi RSIAA ‘Aisyiyah



Page 9



pemberian informed consent kepada pasien & keluarga?



KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 290/MENKES/PER/III/2008 TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN )  Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien. SPO Pemberian Informed Consent  Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.  Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan atau keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan tersebut dari Dokter Penanggungjawab Pasien (DPJP). Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi adalah. a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah menikah. b. Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed consent) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut : 1) Ayah/ Ibu Kandung 2) Saudara – saudara kandung c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan (Informed Consent) atau Penolakan Tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut : 1) Ayah/Ibu Adopsi 2) Saudara – saudara Kandung 3) Induk Semang d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed Consent) atau penolakan penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut: 1) Ayah/Ibu kandung 2) Wali yang sah 3) Saudara – Saudara Kandung e. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatelle) Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan menurut hal tersebut. 1) Wali 2) Curator f. Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan atau penolakan tindakan medik diberikan pleh mereka menurut urutan hal tersebut. 1) Suami/ Istri 2) Ayah/ Ibu Kandung 3) Anak- anak Kandung 4) Saudara – saudara Kandung  Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis (WD & DD), dasar diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tata cara, tujuan, risiko, komplikasi, prognosis, alternatif & risiko.



Buku Saku Akreditasi RSIAA ‘Aisyiyah



Page 10



4.



Bagaimana pasien mendapatkan informasi pelayanan kerohanian di RS?



Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan kerohanian rutin dan atas permintaan. Pasien yang membutuhkan pelayanan kerohanian akan mengisi formulir permintaan pelayanan kerohanian. Kemudian perawat akan menghubung petugas terkait sesuai daftar yang ada. SPO Pelayanan Kerohanian



5.



Bagaimana RS melindungi kebutuhan privasi pasien?



Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar pasien akan dibatasi dengan tirai. SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien



6.



Bagaimana RS melindungi pasien terhadap kekerasan fisik?



 Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri atas: pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran dan pemaksaan fisik terhadap pasien baik yang dilakukan oleh penunggu /pengunjung pasien maupun petugas.  Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan pemaksaan fisik (seperti pengekangan) sesuai standar medis dan etika rumah sakit yang berlaku.  Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal tersebut.  Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang berada dalam rumah sakit harus menggunakan tanda pengenal berupa gelang identitas pasien, kartu visitor/pengunjung atau name tag karyawan. SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik



7.



8.



Bagaimana prosedur melindungi barang milik pasien? Apa yang dilakukan RS jika pasien menolak/ memberhentikan tindakan (resusitasi) atau pengobatan yang diberikan?



SPO Perlindungan Barang Milik Pasien



Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi. Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di rekam medis pasien dan di formulir Do Not Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan disimpan di rekam medis pasien. Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang yang terlibat dalam pengambilan keputusan harus dicatat di rekam medis pasien dan formulir DNR. Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat dalam aspek perawatan pasien. SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan



Buku Saku Akreditasi RSIAA ‘Aisyiyah



Page 11



PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK) NO.



PERTANYAAN



JAWABAN



1.



Siapa yang memberikan edukasi kepada pasien & keluarga?



Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan oleh petugas yang berkompeten dan dikoordinasi oleh Panitia PKRS.



2.



Bagaimana prosedur pemberian informasi atau edukasi kepada pasien & keluarga?



SPO Pemberian informasi atau edukasi



3.



4.



Bagaimana cara Anda mengetahui pencapaian keberhasilan edukasi yang diberikan?



Apa bukti edukasi telah diberikan kepada pasien?



Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga bisa menerima dan memahami edukasi yang diberikan. SPO Pemberian informasi atau edukasi  Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau keluarga  Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir pemberian edukasi yang ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerima edukasi.



Buku Saku Akreditasi RSIAA ‘Aisyiyah



Page 12



PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) NO. 1.



PERTANYAAN Apakah definisi kejadian sentinel?



JAWABAN  Insiden meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) , Kejadian Potensial Cedera (KPC) dan Kejadian Sentinel.  Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah.  Kejadian sentinel : o Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah atau kondisi yang mendasari penyakitnya . Contoh bunuh diri o Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya o Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi o Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya.  Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x 24 jam



2.



Bagaimana prosedur pelaporan insiden?



Buku Saku Akreditasi RSIAA ‘Aisyiyah



Page 13



MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGS)



NO. 1.



PERTANYAAN Apa yang Anda ketahui tentang PONEK RS?



JAWABAN Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu. Rumah sakit membentuk Tim/Panitia PONEK untuk menjalankan program PONEK RS.



2.



Apa yang Anda ketahui tentang TB-DOTS RS?



Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS (Direct Observe Treatment Shortcourse) Rumah sakit membentuk Tim/Panitia TB DOTS untuk menjalankan program TB DOTS RS.



Buku Saku Akreditasi RSIAA ‘Aisyiyah



Page 14



AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK) NO. 1.



PERTANYAAN Bagaimana prosedur skrining di IGD?



JAWABAN  Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam atau di luar RS untuk menetapkan apakah pasien dapat dilayani oleh RS.  Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya. SPO Skrining Pasien



2.



Bagaimana prosedur penerimaan pasien rawat inap dan rawat jalan?



SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan SPO Penahanan Pasien untuk diobservasi



3.



Bagaimana prosedur triase?



Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya menggunakan Penanggulangan Penderita Gawat Darurat/General Emergency Life Support (GELS), Dirjen Bina Pelayanan Medik, Depkes RI 2006 1. Prioritas I (label Merah ); Emergency Pasien gawat darurat; mengancam nyawa/fungsi vital;penanganan dan pemindahan bersifat segera, antara lain :syok oleh berbagai kausa, gangguan pernapasan, perdarahan eksternal massif, gangguan jantung yang mengancam, problem kejiwaan yang serius 2. Prioritas II (Label Kuning ) ; Urgent Pasien dengan kondisi darurat yang perlu dievalusi secara menyeluruh dan ditangani oleh dokter untuk stabilisasi, diagnose dan terapi definitive, potensial mengancam jiwa/fungsi vital bila tidak segera ditangani dalam waktu singkat penanganan dan pemindahan bersifat jangan terlambat. Antara lain : pasien dengan resiko syok, fraktur multiple, fraktur femur/pelvis, luka bakar luas, gangguan kesadaran/trauma kepala, pasien dengan status yang tidak jelas 3. Prioritas III (label Hijau ); Non Emergency Pasien gawat darurat semu (false emergency) yang tidak memerlukan pemeriksaan dan perawatan segera 4. Prioritas IV (label hitam ); Death Pasien datang dalam keadaan sudah meninggal



4.



Bagaimana RS mengidentifikasi hambatan di populasinya dalam memberikan pelayanan ?



RS mengidentifikasi hambatan di populasinya dengan membuat kajian data cakupan antara lain area cakupan, etnis dan agama. Selain itu juga dikaji faktor biologis dan psikososialnya. Untuk mengatasi hambatan/ kendala keterbatasan fisik dalam populasinya, RSIA ‘Aisyiyah Samarinda memiliki prosedur penanganan bagi mereka dengan keterbatasan fisik.



Buku Saku Akreditasi RSIAA ‘Aisyiyah



Page 15



Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit? TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT PASIEN DERAJAT 0



5.



PETUGAS PENDAMPING TPK/ Petugas Keamanan



DERAJAT 0,5 (ORANG TUA/ DELIRIUM)



TPK/ Petugas Keamanan



DERAJAT 1



Perawat/ Petugas berpengalaman (sesuai dengan kebutuhan pasien)



DERAJAT 2



Perawat dan Petugas keamanan/ TPK



DERAJAT 3



Dokter, perawat, dan TPK/ Petugas keamanan



KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN



PERALATAN UTAMA



Bantuan hidup dasar



Bantuan hidup dasar



Bantuan hidup dasar, pelatihan tabung gas, pemberian obat- obatan, kenal akan tanda deteriorasi, keterampilan trakeostomi dan suction



Semua ketrampilan di atas, ditambah : dua tahun pengalaman dalam perawatan intensif (oksigenasi, sungkup pernapasan, defibrillator, monitor) Standar kompetensi dokter harus di atas standar minimal : Dokter:  Minimal 6 bulan pengalaman mengenai perawatan pasien intensif dan bekerja di ICU  Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut  Keterampilan menangani permasalahan jalan napas dan pernapasan, minimal level ST 3 atau sederajat.  Harusmengikutipelatihanuntuk transfer pasiendengansakitberat / kritis Perawat:  Minimal 2 tahun bekerja di ICU  Keterampilan dasar dan lanjut TRANSFERbantuan ANTAR hidup RUMAH SAKIT  Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan sakit berat / kritis



Buku Saku Akreditasi RSIAA ‘Aisyiyah



Oksigen, suction, tiang infuse portabel, pompa infuse dengan Baterai, oksimetri denyut Semua peralatan di atas, ditambah: monitor EKG dan tekanan darah dan defibrillator



Monitor ICU portable yang Lengkap, ventilator dan alat transfer yang memenuhi standar minimal.



Page 16



TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT PASIEN DERAJAT 0



Petugas ambulan



DERAJAT 0,5 (ORANGTUA /DELIRIUM)



Petugas ambulan dan paramedis



DERAJAT 1



Petugas ambulan dan perawat



DERAJAT 2



Dokter, perawat dan petugas ambulans



DERAJAT 3



6.



PETUGAS PENDAMPING



Dokter, perawat, dan petugas ambulan



Bagaimana prosedur pemulangan pasien?



KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN Bantuan hidup dasar (BHD)



Bantuan hidup dasar Bantuan hidup dasar, pemberian oksigen, Pemberian obat-obatan, kenal akan tanda deteriorasi, Keterampilan perawatan, trakeostomi dan suction



Semua ketrampilan di atas, ditambah: penggunaan alat pernapasan, bantuan hidup lanjut, penggunaan kantong pernapasan (bagvalve mask), penggunaan defibrillator, penggunaan monitor intensif Dokter:  Minimal 6 bulan pengalaman mengenai perawatan pasien intensif dan bekerja di ICU  Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut  Keterampilan menangani permasalahan jalan napas dan pernapasan, minimal level ST 3 atau sederajat.  Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan sakitberat / kritis Perawat:  Minimal 2 tahun bekerja di ICU  Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut  Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan sakit berat / kritis



PERALATAN UTAMA DAN JENIS KENDARAAN Kendaraan High Dependency Service (HDS)/ Ambulan Kendaraan HDS/ Ambulan Kendaraan HDS/ ambulan, oksigen, suction, tiang infus portabel, Infus pump denganbaterai, oksimetri Ambulan , semua peralatan di atas, ditambah: monitor EKG dan tekanan darah dan defibrillator bila diperlukan



Ambulan lengkap/ AGD 118, monitor ICU portabel yang lengkap, ventilator dan peralatan transfer yang memenuhi standar minimal.



Perencanaan pemulangan bagi pasien dibuat 1x24 jam setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap.



Buku Saku Akreditasi RSIAA ‘Aisyiyah



Page 17



ASESMEN PASIEN (AP) NO. 1.



PERTANYAAN



JAWABAN



Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di rumah sakit? Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atu obesitas.



Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut: Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah skor.



Buku Saku Akreditasi RSIAA ‘Aisyiyah



Page 18



Langkah 2: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor.



Langkah 3 : nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit / tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2. Langkah 4 : tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi. i. Skor 0 ii. Skor 1 iii. Skor ≥ 2



= risiko rendah = risiko sedang = risiko tinggi



Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini. Risiko rendah Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 tahun (tiap tahun).



Risiko sedang Observasi: o Catat asupan makanan selama 3 hari o Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).



Buku Saku Akreditasi RSIAA ‘Aisyiyah



Page 19



o Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur.



Risiko tinggi Tatalaksana: o Rujuk ke ahli gizi o Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi o Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan). Untuk semua kategori: a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan b) Catat kategori risiko malnutrisi c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.



2.



Bagaimana prosedur pengkajian nyeri di rumah sakit? Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk usia < 1 tahun, FLACCS untuk usia 1-3 tahun, Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun dan Numeric Scale untuk dewasa. Comfort Scale digunakan pada pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif / kamar operasi / ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker FACES Pain Scale. NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS) PARAMETER Ekspresi wajah Menangis



Pola bernapas Lengan Kaki Keadaan rangsangan



FINDING Santai Meringis Tidak menangis Merengek Menangis kuat Santai Perubahan pola bernapas Santai Fleksi/extensi Santai Fleksi/extensi Tertidur/ bangun Rewel



POINTS 0 1 0 1 2 0 1 0 1 0 1 0 1



Pada bayi prematur, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan saturasi oksigen. Heart Rate



Saturasi oksigen



SKOR 0



10% dari baseline 11-20% dari baseline >20% dari baseline Tidak diperlukan oksigen tambahan



0 1 2 0



Penambahan oksigen diperlukan



1



: Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan 3-4 : Nyeri sedang > 4 : Nyeri hebat



Buku Saku Akreditasi RSIAA ‘Aisyiyah



Page 20



FLACCS KATEGORI



PARAMETER 0



WAJAH KAKI



ACTIVITAS



MENANGIS



CONSOLABILITAS



SKOR 0



1



Tidak ada ekspresi tertentu atau senyum



Sesekali meringis atau mengerutkan kening



Normal posisi atau santai Berbaring dengan tenang, posisi normal, bergerak dengan mudah



Tidak nyaman, gelisah, tegang



Tidak ada teriakan (terjaga atau tertidur) Konten, santai



Menggeliat, menggeser maju mundur, tegang Erangan atau rengekan, keluhan sesekali Diyakinkan oleh menyentuh sesekali, memeluk,



2 Sering untuk cemberut konstan, rahang,ditarik, tidak tertarik bergetar dagu. Menendang, atau kaki disusun Melengkung, kaku



Menangis terus, teriakan atau isak tangis; sering keluhan Sulit untuk konsol atau kenyamanan atau sedang berbicara; distractable



: Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang 7-10 : Nyeri hebat



WONG BAKER FACES RATING SCALE & NUMERIC SCALE



Buku Saku Akreditasi RSIAA ‘Aisyiyah



Page 21



COMFORT SCALE



KATEGORI



SKOR 1 – tidur pulas / nyenyak 2 – tidur kurang nyenyak



KEWASPADAAN



3 – gelisah 4 – sadar sepenuhnya dan waspada 5 – hiper alert 1 – tenang 2 – agak cemas



KETENANGAN



3 – cemas 4 – sangat cemas 5 – panic 1 – tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk 2 – respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada respons terhadap ventilasi



DISTRESS PERNAPASAN



3 – kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi 4 – sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan terhadap ventilator 5 – melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus-menerus / tersedak 1 – bernapas dengan tenang, tidak menangis 2 – terisak-isak



MENANGIS



3 – meraung 4 – menangis 5 – berteriak 1 – tidak ada pergerakan 2 – kedang-kadang bergerak perlahan



PERGERAKAN



3 – sering bergerak perlahan 4 – pergerakan aktif / gelisah 5 – pergrakan aktif termasuk badan dan kepala



Buku Saku Akreditasi RSIAA ‘Aisyiyah



Page 22



1 – otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot 2 – penurunan tonus otot TONUS OTOT



3 – tonus otot normal 4 – peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki 5 – kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki 1 – otot wajah relaks sepenuhnya 2 – tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata



TEGANGAN WAJAH



3 – tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata 4 – tegangan hampir di seluruh otot wajah 5 – seluruh otot wajah tegang, meringis 1 – tekanan darah di bawah batas normal 2 – tekanan darah berada di batas normal secara konsisten



TEKANAN DARAH BASAL



3 – peningkatan tekanan darah sesekali ≥15% di atas batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit) 4 – seringnya peningkatan tekanan darah ≥15% di atas batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit) 5 – peningkatan tekanan darah terus-menerus ≥15% 1 – denyut jantung di bawah batas normal 2 – denyut jantung berada di batas normal secara konsisten



DENYUT JANTUNG BASAL



3 – peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% di atas batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit) 4 – seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% di atas batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit) 5 – peningkatan denyut jantung terus-menerus ≥15% TOTAL SKOR



3.



Kapan asesmen awal harus diselesaikan?



Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 1x24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah diperbarui dan pemeriksaan fisik diulang. Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah diperbarui dan pemeriksaan fisik diulang. Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari, perubahan-perubahan signifikan dalam kondisi pasien semenjak asesmen dicatat dalam rekam medis pada saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap.



Buku Saku Akreditasi RSIAA ‘Aisyiyah



Page 23



PELAYANAN PASIEN (PP)



NO.



PERTANYAAN



JAWABAN



1.



Apa saja yang termasuk pasien dan pelayanan berisiko tinggi di RS ?



    



2.



Bagaimana prosedur penyimpanan, penyajian dan pendistribusian makanan kepada pasien?



Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan.



Pasien keadaan darurat. Pasien menggunakan layanan resusitasi Pasien dengan pemberian darah dan produk darah. Pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan. Pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan kekebalan tubuh (immune-suppressed).  Pasien yang menjalani dialisis.  Pasien yang menggunakan alat pengekang (restraint)  Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-anak, dan populasi yang berisiko diperlakukan tak senonoh.



Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi permintaan. SPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian Makanan



3.



Bagaimana prosedur penanganan pasien-pasien dalam tahap terminal?



Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan dengan menyediakan ruangan khusus bagi pasien tahap terminal. SPO Pelayanan Pasien Terminal



4.



Bagaimana prosedur penanganan pasien restraint?



restraint adalah suatu metode / cara pembatasan / restriksi yang disengaja terhadap gerakan / perilaku seseorang. Jenis-jenis : 1.



Pembatasan Fisik



2.



Pembatasan Mekanis



3.



Surveilans Teknologi



4.



Pembatasan Kimia



SPO Penggunaan restraint



Buku Saku Akreditasi RSIAA ‘Aisyiyah



Page 24



PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)



NO .



PERTANYAAN



1.



2.



JAWABAN



Sedasi ringan / minimal (anxiolysis)



Sedasi sedang (pasien sadar)



Sedasi berat / dalam



Anestesi umum



Respons



Respons normal terhadap stimulus verbal



Merespons terhadap stimulus sentuhan



Merespons setelah diberikan stimulus berulang / stimulus nyeri



Tidak sadar, meskipun dengan stimulus nyeri



Jalan napas



Tidak terpengaruh



Tidak perlu intervensi



Mungkin perlu intervensi



Sering memerlukan intervensi



Ventilasi spontan



Tidak terpengaruh



Adekuat



Dapat tidak adekuat



Sering tidak adekuat



Fungsi kardiovaskular



Tidak terpengaruh



Biasanya dapat dipertahankan dengan baik



Biasanya dapat dipertahankan dengan baik



Dapat terganggu



Wrong site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif : 1. 2. 3.



Proses verifikasi Menandai lokasi yang akan dioperasi Time out



 Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah Dokter Bedah/Operator yang akan melakukan tindakan.  Dokter bedah/operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.  Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke ruang di mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat pre-medikasi.  Tanda berupa “X” di titik yang akan dioperasi.  Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.  Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau penyisipan instrumen harus ditandai.  Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang identitas pasien.  Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang). Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:  



kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar) kasus intervensi seperti kateter jantung



Buku Saku Akreditasi RSIAA ‘Aisyiyah



Page 25



 



kasus yang melibatkan gigi prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan tato permanen



Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan preoperatif per level spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan radiographic marking. Proses time out ini merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai (dapat dilakukan di recovery room). Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat.



Buku Saku Akreditasi RSIAA ‘Aisyiyah



Page 26



MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)



NO. 1.



PERTANYAAN Apa saja daftar obatobatan yang termasuk dalam NORUM?



JAWABAN Daftar obat-obatanNORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) / LASA ( Look A like Sound Alike ) dapat ditemukan di SPO Obat-obatan NORUM/ LASA dan juga pada buku quality and safety. Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan tampilan yang mirip namun sebenarnya berbeda dosis (misalnya Amlodipin 5 mg dan Amlodipin 10 mg). Sementara contoh obat sound alike adalah azithromycin dan erithromycin (terdengar mirip).



2.



Bagaimana kebijakan penyimpanan elektrolit pekat di RS?



Obat- obatan high alert (Kalium klorida 7,46% dalam ampul dan Natrium klorida 3% dalam kolf) hanya disimpan di ruang rawat intensif (ICU, NICU,HCU) ( di tempat yang ditandai dengan stiker merah). Obat high alert tersebut diberi stiker “high alert” berwarna merah dan khusus untuk larutan elektrolit pekat juga diberi penandaan stiker yang bertuliskan “ elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum diberikan!”.



3.



Bagaimana prosedur pengelolaan obat emergensi di RS?



 Obat emergensi disimpan dalam troli/kit/lemari emergensi terkunci, diperiksa, dipastikan selalu tersedia dan harus diganti segera jika jenis dan jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar yang ditempel/ digantung di troli/kit/lemari emergensi. Perbekalan farmasi dan penguncian troli tersebut dikontrol oleh farmasi.  Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk dilakukan pemeriksaan kesesuaian perbekalan farmasi dengan daftar, ketepatan penyimpanan dan tanggal kadaluwarsa.



4.



Bagaimana alur pelaporan insiden apabila terjadi medication error ?



Baik dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya medication error boleh melaporkan kejadian tersebut.



Bagaimanakah kebijakan RS tentang persyaratan resep yang lengkap?



Resep harus memenuhi kelengkapan:



5.



SPO Pelaporan Insiden.



 Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak dapat mengingat tanggal lahir), no rekam medik dan berat badan pasien (untuk pasien anak)  Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan  Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar resep manual  Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat tunggal ditulis dengan nama generik. Untuk obat kombinasi ditulis sesuai nama dalam Formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan obat (contoh: injeksi, tablet, kapsul, salep), serta kekuatannya (contoh: 500 mg, 1 gram)  Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenis/bahan obat dan jumlah bahan obat (untuk bahan padat : mikrogram, miligram, gram) dan untuk cairan: tetes, milliliter, liter.  Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak dianjurkan, kecuali sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti aman dan efektif.  Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk aturan pakai jika perlu atau prn atau “pro re nata”, harus dituliskan dosis maksimal dalam sehari



Buku Saku Akreditasi RSIAA ‘Aisyiyah



Page 27



6.



Bagaimana prosedur pemberian obat yang berlaku di RS ini?



Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Buku Saku Akreditasi RSIAA ‘Aisyiyah



Benar Pasien Benar Indikasi Benar Obat Benar Dosis Benar Cara Pemberian Benar Waktu Pemberian Benar Dokumentasi



Page 28



MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI) NO.



PERTANYAAN



JAWABAN



1.



Adakah standarisasi singkatan dan simbol yang boleh dipakai di RS ini?



RS telah mensosialisasikan standarisasi singkatan dan simbol yang boleh digunakan dalam pelayanan



2.



Bagaimana cara RS melindungi berkas rekam medis pasien dari kehilangan /kerusakan /penyalahgunaan?



Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan bahwa yang diberikan kewenangan mengakses rekam medis klinis pasien adalah para praktisi kesehatan yang memberikan layanan kepada pasien tersebut.



Buku Saku Akreditasi RSIAA ‘Aisyiyah



Page 29



KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS) NO.



PERTANYAAN Dapatkah Anda menjelaskan uraian jabatan Anda?



JAWABAN Uraian jabatan adalah proses, metode dan teknik untuk memperoleh data jabatan yang diolah menjadi informasi jabatan dan disajikan untuk kepentingan program pegawai serta memberikan umpan balik bagi organisasi dan tatalaksana. Uraian jabatan staf bersifat personal tergantung pada jabatan yang dimiliki. Secara umum uraian jabatan tersebut terdiri dari nama, jabatan, misi organisasi, misi jabatan, hasil kerja, bahan kerja, perangkat kerja, sifat jabatan, pelaksanaan tugas (uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang), nama jabatan bawahan langsung, korelasi jabatan, kondisi pelaksanaan kerja, persyaratan jabatan, kondisi fisik, butiran informasi lain dan surat tugas. Uraian jabatan ini disimpan oleh bagian administrasi di masing- masing departemen/divisi/unit tempat bertugas dan salinannya harus dimiliki oleh setiap staf medis yang bersangkutan.



Buku Saku Akreditasi RSIAA ‘Aisyiyah



Page 30



PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) NO.



PERTANYAAN



1.



Bagaimana pemilahan sampah medis dan non medis / benda tajam / cair



JAWABAN Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan pemisahan sampah medis dan non medis. Sampah medis dibuang di tempat sampah medis berkantung plastik kuning Sampah non medis dibuang di tempat sampah non medis berkantung plastik hitam Sampah benda tajam dan jarum dibuang di tempat sampah khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak direuse yaitu safety box. Limbah cair dibuang di wastafel atau kloset



2.



Apakah RS menerapkan pemisahan pasien infeksius dan non infeksius?



Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan pemisahan pasien infeksius dan noninfeksius sesuai dengan SPO perawatan pasien di ruang isolasi infeksi. Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi, apakah lewat kontak, airborne, dan droplet.



Buku Saku Akreditasi RSIAA ‘Aisyiyah



Page 31



MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) NO.



PERTANYAAN



1.



JAWABAN PROSEDUR EVAKUASI 1. Tetap tenang, jangan panik, jangan berlari, ikuti petunjuk arah evakuasi atau dari petugas evakuasi 2. Jangan mencoba mengambil barang yang tertinggal 3. Lepaskan sepatu hak tinggi 4. Gunakan tangga darurat terdekat menuju jalur evakuasi 5. Jangan gunakan lift, lift tidak bekerja sewaktu alarm berbunyi 6. Jalan merangkak menuju tangga darurat, bila lorong dipenuhi asap 7. Tutup hidung dan mulut dengan saputangan atau tissue yang telah dibasahi air guna menghindari dari kemungkinan menghirup zatzat beracun. 8. Keluar menuju tempat berhimpun di halaman rumah sakit atau tempat lapang yang bebas dari bencana.



JALUR EVAKUASI Logistik, Teknisi, ICU, OK, IRNA 5, lantai 6,7,8 dan 9  Jalur evakuasi menuju pintu emergensi (arah selatan), menuruni tangga menuju titik berkumpul di lantai dasar/halaman luar (arah timur). Alfa Mart  Menuju pintu keluar arah timur, titik berkumpul di halaman luar arah timur. Laboratorium dan IRNA 3  Jalur evakuasi menuju tangga darurat bagian tengah (belakang lift), menuruni tangga menuju titik kumpul di lantai dasar/ halaman luar/ samping pos satpam/ mushola (arah barat). Yapmedi, IRJ lantai 2 dan lantai 3, IRNA 2  Jalur evakuasi menuju tangga darurat arah TCM, menuruni tangga menuju lantai dasar ke pintu utama, titik berkumpul di halaman depan (tiang bendera)/ arah utara. IRJ lantai 1, MCU, HD, Radiologi, Farmasi, Coffee bean  Jalur evakuasi menuju pintu utama, titik berkumpul di halaman depan (tiang bendera)/ arah utara. Admision/registrasi, kasir, operator, gizi, Baskin Robin  Jalur evekuasi menuju pintu samping tengah, titik berkumpul arah barat, samping pos satpam. 2.



Bagaimana prosedur penggunaan APAR? Prosedur penggunaan APAR:  Tarik keluar segel pengaman handle picu  Angkat nozel ke area bebas  Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2 / powder keluar  Bawa APAR ke titik api  Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu Jarak APAR dengan titik api : 2 meter



Buku Saku Akreditasi RSIAA ‘Aisyiyah



Page 32



3.



Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 7 detik (jeda waktu) terhitung sejak waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan berfungsi kembali. Untuk beberapa lokasi seperti ICU, OK, Laboratorium ( alat-alat laboratorium) bila terjadi gangguan aliran listrik maka akan diback up dengan UPS sehingga tidak terdapat jeda waktu.



4.



Bila air terganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat memenuhi kebutuhan air selama 1 hari saja. Selama proses penggunaan cadangan air di bak penampung tersebut maka kebutuhan air akan dikirim oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi waktu pengiriman 5-10 jam. Perlu diketahui bahwa sumber air RSIA ‘ berasal dari PAM. KODE DARURAT HAL-HAL YANG PERLU DIWASPADAI



KODE



Kebakaran



MERAH



1020



Henti jantung pada dewasa



BIRU



1001



Henti jantung pada anakanak



BIRU



1001



Penculikan bayi / anakanak



MERAH MUDA



1020



Orang yang membahayakan



ABU-ABU



1020



Orang yang membahayakan dengan senjata



PERAK



1020



Ancaman bom



KUNING



1020



Bencana di dalam RS



TRIAGE DI RS



1020



Bencana di luar RS



TRIAGE DI LUAR RS



1020



Tumpahan bahan berbahaya



ORANYE



1020



SIMBOL



PANGGILAN DARURAT



5.



Buku Saku Akreditasi RSIAA ‘Aisyiyah



Page 33