CAPD [PDF]

Citation preview

KONSEP DASAR DIALYSIS PERITONEAL 1.1 Pengertian Dialisis peritoneal Dialysis peritoneal merupakan alternatif dari hemodialisis pada penanganan gagal ginjal akut dan kronik. Kira-kira 15% pasien penyakit ginjal tahap akhir menjalani dialysis peritoneal (Health Care Financing Administration, 1986). Dialysis peritoneal sangat mirip dengan hemodialsis, dimana pada teknik ini peritoneum berfungsi sebagai membrane semi permeable. Akses terhadap rongga peritoneal dicapai melalui perisintesis memakai trokar lurus, kaku untuk dialysis peritoneal yang akut dan lebih permanent, sedangkan untuk yang kronik dipakai kateter Tenckoff yang lunak.



Macam-macam dialysis peritoneal: - Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) Memungkinkan pasien untuk menangani prosedur dirumah dengan kantung dan aliran gravitasi, memerlukan waktu lama pada malam hari, dan total 3-5 siklus harian/ 7 hari seminggu.



- Automated Peritoneal Dialysis (APD) APD sama dengan CAPD dalam melanjutkan proses dialysis tetapi berbeda pada tambahan mesin siklus peritoneal. APD dapat dilanjutkan dengan siklus CCPD, IPD dan NPD.



- Continous Cyclic Peritoneal Dialysis (CCPD) CCPD merupakan variasi dari CAPD dimana suatu mesin siklus secara otomatis melakukan pertukaran beberapa kali dalam semalam dan satu siklus tambahan pada pagi harinya. Di siang hari, dialisat tetap berada dalam abdomen sebagai satu siklus panjang.



- Intermittent Peritoneal Dialysis (IPD) IPD bukan merupakan lanjutan prosedur dialisat seperti CAPD dan CCPD. Dialysis ini dilakukan selama 10-14 jam, 3 atau 4 jam kali per minggu, dengan menggunakan mesin siklus dialysis yang sama pada CCPD. Pada pasien hospitalisasi memerlukan dialysis 24-48 jam kali jika katabolis dan memerlukan tambahan waktu dialisat.



- Nightly Peritoneal Dialysis (NPD) Dilakukan mulai dari 8-12 jam misalnya dari malam hingga siang hari.



1.2 Fungsi Peritoneal Dialisis 1. Mengeluarkan produk-produk sisa metabolisme. 2. Mengeluarkan kelebihan air. 3. Membantu menjaga keseimbangan zat-zat kimia tubuh



1.3 Prinsip Dasar Peritoneal Dialisis Kateter CAPD (tenchoff catheter) dimasukkan ke dalam rongga peritoneum melalui teknik operasi. Konsentrasi adalah kata-kata yang sering kita dengar di dalam cairan CAPD.



1.4 Proses Peritoneal Dialisis Cairan dialysis 2 L dimasukkan dalam rongga peritoneum melalui catheter tunchoff, didiamkan untuk waktu tertentu (6 – 8 jam) dan peritoneum bekerja sebagai membrane semi permeable untuk mengambil sisa-sisa metabolisme dan kelebihan air dari darah. Osmosis, difusi dan konveksi akan terjadi dalam rongga peritoneum. Setelah dwell time selesai cairan akan dikeluarkan dari rongga peritoneum melalui catheter yang sama, proses ini berlangsung 3 – 4 kali dalam sehari selama 7 hari dalam seminggu.



a. Difusi 1) Membrane peritoneum menyaring solute dan air dari darah ke rongga peritoneum dan sebaliknya melalui difusi. 2) Difusi adalah proses perpindahan solute dari daerah yang berkonsentrasi tinggi ke daerah yang berkonsentrasi rendah, dimana proses ini berlangsung ketika cairan dialisat dimasukkan ke dalam rongga peritoneum. 3) Konsentrasi cairan CAPD lebih rendah dari plasma darah, karena cairan plasma banyak mengandung toksin uremik. Toksin uremik berpindah dari plasma ke cairan CAPD.



b. Osmosis



1) Adalah perpindahan air melewati membrane semi permeable dari daerah solute yang berkonsentrasi rendah (kadar air tinggi) ke daerah solute berkonsentrasi tinggi (kadar air rendah). Osmosis dipengaruhi oleh tekanan osmotic dan hidrostatik antara darah dan cairan dialisat. 2) Osmosis pada peritoneum terjadi karena glukosa pada cairan CAPD menyebabkan tekanan osmotic cairan CAPD lebih tinggi (hipertonik) dibanding plasma, sehingga air 3) Kandungan glucose yang lebih tinggi akan mengambil air lebih banyak. Cairan melewati membrane lebih cepat dari pada solute. Untuk itu diperlukan dwell time yang lebih panjang untuk menarik solute. 4) Untuk membantu mengeluarkan kelebihan air dalam darah, maka cairan dialisat menyediakan beberapa jenis konsentrasi yang berbeda : Baxter : 1,5%, 2,5%, 4,25% Frescenius : 1,3%, 2,3%, 4,25%



1.5 Manifestasi Klinis a. Dialisis Peritoneal Adanya keluhan nyeri dikarenakan pemasukan kateter melalui dinding abdomen atau iritasi kateter dan penempatan kateter yang tidak tepat. Takipnea, dispnea, nafas pendek dan nafas dangkal selama dialysis diduga karena tekanan disfragmatik dari distensi tongga peritoneal. Penuruna area ventilasi dapat menunjukkan adanya atelektasis. Berikut ini gejala-gejala lainnya : • Peritonitis • Penurunan tekanan darah (hipotensi) • Takikardi • Hiponatremia atau intoksikasi air • Turgor kulit buruk, dll.



1.7 Patofisiologi Dialysis Peritoneal Dialysis peritoneal merupakan alternatif dari hemodialisis pada penanganan gagal ginjal akut dan kronik. Kira-kira 15% pasien penyakit ginjal tahap akhir menjalani dialysis peritoneal (Health Care Financing Administration, 1986). Dialysis peritoneal sangat mirip dengan hemodialsis, dimana pada teknik ini peritoneum berfungsi sebagai membran semi permeable. Akses terhadap rongga peritoneal dicapai melalui perisintesis



memakai trokar lurus, kaku untuk dialysis peritoneal yang akut dan lebih permanent, sedangkan untuk yang kronik dipakai kateter Tenckoff yang lunak. Dialysis peritoneal dilakukan dengan menginfuskan 1-2 L cairan dialysis kedalam kavum peritoneal menggunakan kateter abdomen. Ureum dan kreatinin yang merupakan hasil akhir metabolisme yang diekskresikan oleh ginjal dikeluarkan dari darah melalui difusi dan osmosis. Ureum dikeluarkan dengan kecepatan 15-20 ml/ menit, sedangkan kreatinin dikeluarkan lebih lambat. Dialysis peritoneal kadang-kadang dipilih karena menggunakan tehnik yang lebih sederhana dan memberikan perubahan fisiologis lebih bertahap dari pada hemodialisis. Dialysis peritoneal ada 2 yaitu : Dialysis pertitoneal merupakan terapi pilihan bagi pasien gagal ginjal yang tidak mampu atau tidak mau menjalani hemodialsis atau transplantasi ginjal. Pasien yang rentan terhadap perubahan cairan, elektrolit dan metabolic yang cepat terjadi pada hemodialisis akan sedikit mengalami hal ini karena dialysis peritoneal kecepatan kerjanya lebih lambat. Oleh karena itu, pasien diabetes atau penyakit kardiovaskuler, pasien lansia dan pasien yang beresiko mengalami efek samping dari pemberian heparin secara sistemik merupakan calon yang sesuai untuk tindakan dialysis peritoneal guna mengatasi gagal ginjal. Disamping itu, hipertensi berat, gagal jantung kongestif dan edema pulmonary yang tidak responsive terhadap terapi dapat juga diatasi dengan dialysis peritoneal.



1.8 Penatalaksanaan Pasien yang Menjalani Dialisis Peritoneal 1) Persiapan Proses persiapan pasien dan keluarganya yang dilaksanakan oleh perawat adalah penjelasan prosedur dialysis peritoneal, surat persetujan (Informed Consent) yang sudah ditandatangani, data dasar mengenai tanda-tanda vital, berat badan dan kadar elektrolit serum, pengosongan kandung kemih dan usus. Selain itu perawat juga mengkaji kecemasan pasien dan memberikan dukungan serta petunjuk mengenai prosedur yang akan dilakukan.



2) Peralatan Perawat harus berkonsultasi dengan dokter untuk menentukan konsentrasi dialisat yang akan digunakan dan obat-obatan yang akan ditambahkan, misalnya dalam penambahan heparin untuk mencegah pembekuan fibrin yang dapat menyumbat kateter peritoneal, penambahan antibiotic untuk mengobati peritonitis. Sebelum penambahan obat, larutan dialisat dihangatkan hingga mencapai suhu tubuh untuk mencegah gangguan rasa nyaman, nyeri abdomen, serta menyebabkan dilatasi pembuluh-pembuluh darah peritoneum. Sebelum dialysis dilakukan, peralatan dan selang dirakit. Selang tersebut diisi dengan cairan dialisat untuk mengurangi jumlah udara yang masuk kedalam kateter serta kavum peritoneal.



3) Pemasangan kateter Kateter peritoneal dipasang di dalam kamar operasi untuk mempertahankan asepsis operasi dan memperkecil resiko kontaminasi. Kateter stylet dapat digunakan jika dialysis peritoneal tersebut diperkirakan akan dilaksanakan dalam waktu singkat. Sebelum prosedur pemasangan kateter dilakukan, kulit abdomen dipersiapkan dengan larutan antiseptic local dan dokter melakukan penyuntikan infiltrasi preparat anastesi local kedalam kulit dan jaringan subcutan. Insisi kecil atau sebuah tusukan dibuat pada 3-5 cm dibawah umbilicus. Sebuah trokar (alat berujung tajam) digunakan untuk menusuk peritoneum sementara pada pasien mengencangkan otot abdomennya dengan cara mengangkat kepalanya. Kateter disisipkan lewat trokar dan kemudian diatur posisinya. Cairan dialisat yang dipersiapkan diinfuskan kedalam kavum peritoneal dengan mendorong omentum (lapisan peritoneal yang membentang dari organ-organ abdomen) menjauhi kateter. Sebuah jahitan purse-string dapat dibuat untuk mengikat kateter pada tempatnya. 4) Prosedur



Untuk dialisat peritoneal intermiten, larutan dialisat dialirkan dengan bebas kedalam kavum peritoneal dan dibiarkan selama waktu retensi (dwell time) atau waktu ekuilibrasi yang ditentukan dokter. Waktu itu berfungsi untuk memungkinkan terjadinya difusi dan osmosis. Pada waktu akhir retensi, klem selang drainase dilepas dan larutan dialisat dibiarkan mengalir keluar dari kavum peritoneal melalui sebuah sistem yang tertutup dengan bantuan gaya berat. Cairan drainase biasanya berwarna seperti jerami atau tidak berwarna. Cairan dari botol yang baru kemudian ditambahkan, diinfusikan dan dialirkan keluar. Jumlah siklus atau pertukaran dan frekuensinya ditentukan oleh dokter sesuai kondisi fisik pasien serta kondisi akut penyakit.



1.9 Komplikasi Dialysis Peritoneal a. Peritonitis Peritonitis merupakan komplikasi yang paling sering dijimpai dan paling sering serius 60% sampai 80% pasien. Sebagian besar disebabkan oleh kontaminasi Staphylococcus epidermidis yang bersifat aksidental. Manifestasi peritonitis mencangkup cairan drainase (effluent) dialisat yang keruh dan nyeri abdomen yang difus. Hipotensi dan tanda-tanda syok lainnya dapat terjadi jika Staphylococcus aureus merupakan penyebab dari peritonitis. Peritonitis ditangani di rumah sakit jika pasien parah dan tidak memungkinkan untuk melakukan terapi pertukaran dirumah, biasanya pasien menjalani dialysis peritoneal intermiten selama 48 jam atau lebih, atau terapi dialysis dihentikan dan memberikan suntikan antibiotic. Pada infeksi persisten di tempat keluarnya kateter yang biasanya disebabkan oleh S. aureus. Pelepasan kateter permanent diperlukan untuk mencegah terjadinya peritonitis.



Selain mikroorganisme, pasien peritonitis akan kehilangan protein melalui perotonium dalam jumlah besar, malnutrisi akut dan kelambatan penyembuhan dapat terjadi sebagai akibatnya. b. Kebocoran Kebocoran cairan dialysis melalui luka insisi atau luka pada pemasangan kateter dapat diketahui sesudah kateter dipasang. Kebocoran akan berhenti spontan jika terapi dialysis tertunda selama beberapa hari untuk menyembuhkan luka insisi dan tempat keluarnya kateter. Kebocoran melalui tempat pemasangan kateter atau kedalam abdomen dapat terjadi spontan beberapa bulan atau tahun setelah pemasangan kateter tersebut. Kebocoran sering dapat dihindari dengan melalui infuse cairan dialysis dengan volume kecil (100-200 ml) dan secara bertahap meningkatkan cairan tersebut hingga mencapai 2000 ml. c. Perdarahan Cairan drainase (effluent) dialysis yang mengandung darah kadang-kadang dapat terlihat khususnya pada pasien wanita yang sedang haid (cairan hipertonik menarik darah dari uterus lewat orifisium tuba falopi yang bermuara ke dalam kavum peritoneal). Pada banyak kasus penyebab terjadinya perdarahan tidak ditemukan. Pergeseran kateter dari pelvis kadang-kadang disertai dengan perdarahan. Perdarahan selalu berhenti setelah satu atau dua hari sehingga tidak memerlukan intervensi yang khusus. Komplikasi lain yang mencakup hernia abdomen yang mungkin terjadi akibat peningkatan tekanan intra abdomen yang terus menerus. Tipe hernia yang pernah terjadi adalah tipe insisional, inguinal, diafragmatik, dan umbilical.



2.1 Keuntungan Peritoneal Dialisis: a. Dapat dilakukan sendiri di rumah atau tempat kerja b. Pasien menjadi mandiri (independen), meningkatkan percaya diri c. Simpel, dapat dilatih dalam periode 1-2 minggu. d. Jadwal fleksibel, tidak tergantung penjadwalan rumah sakit sebagaimana HD e. Pembuangan cairan dan racun lebih stabil f. Diit dan intake cairan sedikit lebih bebas g. Cocok bagi pasien yang mengalami gangguan jantung h. Pemeliharaan residual renal function lebih baik pada 2-3 tahun pertama



2.2 Kelemahan Peritoneal Dialisis a. Resiko infeksi



b. Peritonitis c. Exit site d. Tunnel e. BB naik karena glukosa, pada cairan CAPD diabsorbs



3.1 Pengkajian a. Identitas Nama pasien, umur, jenis kelamin, tempat/tanggal lahir, suku, agama, nama orang tua, alamat rumah, nomor telepon.



f. Sirkulasi Gejala (pada GGK): - Riwayat hipertensi lama atau berat. - Palpitasi; nyeri dada (angina). Tanda: - Hipotensi/hipertensi (termasuk hipertensi malignan, eklampsia/hipertensi akibat kehamilan. - Diritmia jantung. - Nadi lemah, hipotensi ortostatik (hipovolemia). - DVJ, nadi kuat (hipervolemia). - Edema jaringan umum (termasuk area periorbital, mata kaki, sacrum). - Pucat, kecenderungan perdarahan.



g. Pola eliminasi Gejala: - Perubahan pola berkemih biasanya: peningkatan frekuensi, poliuria, (kegagalan dini), atau penurunan frekuensi/oliguria (fase akhir). - Disuria, ragu-ragu, dorongan, dan retensi (inflamasi/obstruksi, infeksi). - Abdomen kembung, diare, atau konstipasi.



- Riwayat BPH, batu/kalkuli. Tanda: - Perubahan warna urine (kuning pekat, merah, coklat,berawan). - Oliguria (biasanya 12-21 hari), poliuria (2-6 L/hari).



h. Makanan/cairan



Gejala: - Peningkatan berat badan (edema), penurunan berat badan (dehidrasi). - Mual, muntah, anorekia, nyeri ulu hati. - Pengguaan diuretic. Tanda: - Perubahan turgor kulit/kelembaban. - Edema (umum, bagian bawah).



i. Neurosensori Gejala: - Sakit kepala, penglihatan kabur. - Kram otot/kejang; sindrom kaki gelisah. Tanda: - Gangguan status mental (penurunan lapang perhatia, ketidakmampuan berkonsentrasi, hilang memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran), azotemia, ketidakseimbangan elektrolit/asam/basa. - Kejang, faskikulasi otot, aktivitas kejang.



j. Nyeri/kenyamanan Gejala: nyeri tubuh, sakit kepala. Tanda: perilaku berhati-hati, distraksi, gelisah.



k. Pernafasan Gejala: nafas pendek. Tanda: - Takipnea, dipsnea, peningkatan frekuensi, kedalaman (pernafasan Kusmaul); nafas ammonia. - Batuk produktif dengan sputum kental merah muda (edema paru).



l. Keamanan Gejala: adanya reaksi tranfusi. Tanda: - Demam (sepsis, dehidrasi). - Ptekie, area kulit ekimosis. - Pruritus, kulit kering.



m. Pemeriksaan penunjang Urine: - Volume: bisanya kurang dari 400 ml/24 jam (oliguria) atau urine tidak ada (anuria). - Warna: secara abnormal urine keruh atau mungkin disebabkan oleh pus, bakteri, lemak, partikel koloid, fosfat atau urat, sedimen kotor, kecoklatan menunjukkan adanya darah, Hb, mioglobin, porfirin. - Berat jenis: kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010 menunjukkan kerusakan ginjal berat). - Osmolalitas: kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan tubular, dan rasio urine/serum 1:1. - Klirens kreatinin: mungkin agak menurun. - Natrium: lebih besar dari 40 mEq/L karena ginjal tidak mampu mereabsorpsi natrium.



Darah: - BUN/kreatinin: meningkat. Kadar kreatinin 10 mg/dL diduga tahap akhir (mungkin rendah yaitu 5). - Hitung darah lengkap: Ht: menurun pada adanya anemia. Hb: kurang dari 7-8 g/dL. - SDM: waktu hidup menurun pada defisiensi eritropoetin seperti pada azotemia.



- GDA: pH: penurunan asidosis metabolic (kurang dari 7,2) terjadi karea kehilangan kemampuan ginjal untuk mengekskresi hidroge dan ammonia atau hasil akhir katabolisme protein. Bikarbonat menurun. PCO2 menurun. - Natrium serum: mungkin rendah (bila ginjal kehabisan natrium atau normal, menunjukkan status delusi hipernatremi). - Kalium: peningkatan sehubungan retensi sesuai dengan perpindahan selular (asidosis) atau pengeluaran jaringan (hemolisis SDM). Pada tahap akhir, perubahan EKG mungkin tidak terjadi sampai kalium 6,5 mEq atau lebih besar. - Magnesium/fosfat: meningkat. - Kalsiu: menurun. - Protein (khususnya albumin): kadar serum menurun dapat menunjukkan kehilangan protein melalui urine, perpindahan cairan, penurunan pemasukan, atau penurunan sintesis karena kurang asam amino esensial - Osmolalitas serum: lebih besar dari 285 mOsm/kg; sering sama dengan urine. - KUB foto: enunjukkan ukuran ginjal/ureter/kandung kemih dan adanya obstruksi (batu). - Pielogram retrogard: menunjukkan abnormalitas pelvis ginjal dan ureter. - Arteriogram ginjal: mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstravaskuler, massa. - Sistoaretrogram berkemih: menunjukkan ukuran kaandung kemih, refluks dalam ureter, retensi. - Ultrasono ginjal: menentukan ukuran ginjal dan adanya massa, kista, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas. - Biopsy ginjal: mungkin dilakukan secara endoskopi untuk menentukan sel jaringan untuk diagnosis histologist. - Endoskopi ginjal, nefroskopi: dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal, keluar batu, hematuri, dan pengangkatan tumor selektif. - EKG: mungkin abnormal menunjukkan ketidakseombangan elektrolit dan asam basa.