Case Report Form [PDF]

Citation preview

LAMPIRAN Case Report Form Pengaruh Pemberian Madu Terhadap Kadar Alanin Aminotransferase Serum Tikus Sprague Dawley Pada Hepatotoksisitas Asetaminofen No Subyek :



Tanggal : Data subyek



Usia : Berat badan :



bulan gram



Identifikasi :



Perlakuan yang diberikan*: Kontrol (-) / Kontrol (+) / P1 / P2 / P3 Hari ke : Pengamat : Sonde diberikan pada : : jam : menit Keterangan



No Subyek :



Tanggal : Data subyek



Usia : Berat badan :



bulan gram



Identifikasi :



Perlakuan yang diberikan*: Kontrol (-) / Kontrol (+) / P1 / P2 / P3 Hari ke : Pengamat : Sonde diberikan pada : : jam : menit Keterangan



No Subyek :



Tanggal : Data subyek



Usia : Berat badan :



bulan gram



Identifikasi :



Perlakuan yang diberikan*: Kontrol (-) / Kontrol (+) / P1 / P2 / P3 Hari ke : Pengamat : Sonde diberikan pada : : jam : menit Keterangan



28



Pengambilan darah No. Subyek : Volume darah :



Hari ke :



Tanggal :



ml Pengukuran ALT



ALT pretest :



ALT posttest :



Tanggal : Keterangan



29