Case Report: Gingival Enlargement" [PDF]

Citation preview

CASE REPORT “GINGIVAL ENLARGEMENT” Diajukan Untuk Memenuhi Syarat Dalam Melengkapi Kepaniteraan Klinik Di Bagian Periodonsia



Oleh: HENI TARIDA 19100707360804013



Pembimbing : drg. Netta Aggraini, MdSc, Sp. Perio



RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS BAITURRAHMAH PADANG 2020



1



KATA PENGANTAR



Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan CR yang berjudul “GINGIVAL ENLARGEMENT” untuk



memenuhi



salah



satu



syarat



dalam



menyelesaikan



kepanitraan klinik. Dalam penulisan laporan kasus ini penulis menyadari, bahwa semua proses yang telah dilalui tidak lepas dari bimbingan drg. Netta Aggraini, MdSc, Sp. Perio selaku dosen pembimbing,



bantuan dan dorongan



yang telah diberikan



berbagai pihak lainnya. Untuk itu penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu. Akhir kata penulis mengharapkan Allah SWT melimpahkan berkah-Nya kepada kita semua dan semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat serta dapat memberikan sumbangan pemikiran yang berguna bagi semua pihak yang memerlukan.



Padang, 20 April 2020



Penulis



2



HALAMAN PERSETUJUAN



Telah



disetujui



CR



yang



berjudul



“GINGIVAL



ENLARGEMENT” Untuk Memenuhi Syarat Dalam Melengkapi Kepaniteraan Klinik Di Bagian Periodonsia.



Padang, 20 April 2020 Disetujui Oleh Dosen Pembimbing



( drg. Netta Aggraini,



MdSc, Sp. Perio)



3



BAB I PENDAHULUAN Jaringan periodontal merupakan suatu jaringan yang mengelilingi dan mendukung gigi. Struktur periodontal secara anatomis terdiri dari gingiva, membran periodontal, prosesus alveolar dan sementum (Prasetyo, 2003; Anonymous, 2009). Gingiva merupakan salah satu jaringan periodonsium yang mendukung dan mengelilingi gigi. Salah satu fungsi dari gingiva adalah melindungi jaringan yang dibalutnya. Gingiva yang sehat berwarna merah muda pucat terkadang bervariasi menjadi warna lainnya dengan kepekatan pigmen yang terlihat (Daliemunthe, 2008). Ciri-ciri gingiva sehat yaitu berwarna merah muda, kenyal, tidak oedem, melekat erat pada gigi dan prosesus alveolaris, sulkus gingiva ≤ 2 mm, tidak ada eksudat dan tidak mudah berdarah (Mamede dkk, 2001). Salah satu keadaan patologis gingiva yang sangat mengganggu estetika dan fungsional gigi adalah terjadinya pembesaran gingiva (gingival enlargement) (Pramitasari dkk, 2013). Pembesaran gingiva didefinisikan sebagai pertumbuhan jaringan gingiva yang tidak normal. Kelainan ini menyebabkan perubahan bentuk gingiva yang secara klinis terlihat lebih besar dari normal (Turkkahraman dkk, 2005).Gingival enlargement bisa bersifat sementara, maupun menetap, inflamasi gingiva/gingiva yang bersifat kronis bisa berkembang menjadi gingival enlargement yang bersifat permanen. Gingival enlargement ditandai dengan



4



penambahan ukuran gingiva dan dapat menimbulkan efek negatif berupa gangguan fungsi (Suryono, 2014). Masalah yang sering dikeluhkan oleh pasien dengan kondisi gingival enlargement adalah faktor estetika walaupun sebenarnya aspek kesehatan jaringan pendukung gigi dan mulut juga mengalami gangguan. Gingival enlargement di daerah papilla interdental, kontur gingiva yang menebal dan membulat, perasaan tidak nyaman, penampakan morfologi mahkota gigi yang terkesan tidak baik menjadikan permasalahan utama yang harus ditangani agar penampilan dan fungsinya menjadi optimal (Suryono, 2014). BAB II ISI A. Pengertian dan Gambaran Klinis Gingiva Periodonsium merupakan jaringan pendukung dalam perlekatan gigi pada tulang alveolar. Ini termasuk jaringan lunak gingiva, ligamen periodontal, dan jaringan keras sementum serta tulang alveolar. Gingiva merupakan salah satu jaringan periodonsium yang mendukung dan mengelilingi gigi. Salah satu fungsi dari gingiva adalah melindungi jaringan yang dibalutnya. Gingiva yang sehat berwarna merah muda pucat terkadang bervariasi menjadi warna lainnya dengan kepekatan pigmen yang terlihat(Daliemunthe, 2008 ; Yina, 2018). B. Pengertian Gingiva Enlargement Gingival enlargement adalah keadaan dimana besar gingiva bertambah dari normal. Keadaan ini merupakan gambaran yang sering menyertai penyakit gingiva (Daliemunthe, 2008 danCarranza dkk, 2006). Gingival enlargement adalah istilah deskriptif klinis yang tepat dan menghindari konotasi patologis yang salah dari istilah yang digunakan di masa lalu, seperti gingivitis hipertrofi atau hiperplasia gingiva (Carranzadan hogan, 2006). Gingival enlargement dengan menggunakan kriteria letak dan penyebarannya, dapat digambarkan seperti berikut (Carranza dkk, 2006) : Terlokasi



: Terbatas pada gingiva di dekat satu gigi atau sekelompok gigi



5



Umum



:Melibatkan gingiva diseluruh mulut



Marginal



:Terbatas pada gingiva marginal



Papilar



:Terbatas pada papila interdental



Difusi



:Melibatkan marginal, attached gingiva dan papila



Terbatas



:Tonjolan terilosasi atau pelebaran seperti tumor yang tidak merata



Intensitas gingival enlargement menurut Mc Graw index yang ditetapkan berdasarkan catatan Cheklis yang dipantau pada masing- masing pasien dengan ketentuan sebagai berikut (Ghafari, 2010) : Grade 0: Tidak ada gingival enlargement (dengan margin tipis) Grade 1: Gingival enlargement hanya pada papila interdental Grade 2 :Gingival enlargement menutupi sekurang-kurangnya sepertiga mahkota gigi (dental crown) Grade 3:Gingival enlargement menutupi lebih dari sepertiga mahkota gigi (dentalcrown) C. Etiologi Gingival Enlargement Penyebab gingival enlargement terdiri dari faktor lokal dan faktor sistemik, faktor lokalnya adalah: kesehatan mulut yang buruk, malposisi gigi, cara menyikat gigi yang salah, trauma oklusi, tambalan kurang baik, iritasi, cangkolan protesa, alat orthodontik dan kebiasaan bernapas melalui mulut. Faktor sistemiknya adalah: kelainan hormonal, malnutrisi, kelainan darah, obat- obatan dan sebab- sebab lain yang tidak diketahui (Usri dkk , 2006). Gingival enlargement disebabkan juga oleh pemaparan dalam jangka waktu yang lama oleh plak gigi. Faktor-faktor yang memudahkan penumpukan plak dan retensi termasuk diantaranya kebersihan rongga mulut yang jelek seperti iritasi yang disebabkan oleh abnormal anatomis dan penambalan yang tidak tepat serta alat-alat orthodonti. Gingival enlargement dihasilkan oleh bakteri yang terbawa ke bagian dalam jaringan sewaktu adanya benda – benda asing yang masuk (misalnya bulu sikat gigi, pecahan biji apel, bagian cangkang lobster atau kepiting) yang tertanam kuat kedalam gingiva (Carranza dkk, 2006). D. Klasifikasi Gingival Enlargement



6



Banyak sekali tipe pembesaran ginigva, yang bervariasi berdasarkan faktor-faktor etiologi dan proses patologis yang membentuknya (Daliemunthe, 2008). Carranza dan Hogan mengemukakan beberapa tipe gingival enlargement menurut faktor etiologi dan proses patologis, sebagai berikut (Carranza dkk, 2006): 1. Pembesaran gingiva karena Inflamasi (Inflamatory enlargement) a. Kronis b. Akut 2. Pembesaran gingiva dinduksi obat-obatan (Drug-induced enlargement) a. Anticonvulsans b. Imunosupresi c. Calsium channel blocker 3. Pembesaran berkaitan dengan penyakit atau kondisi sistemik (Enlargement assosiated with systemic diseases or conditions) 1) Pembesaran Kondisional (conditioned enlargement) a. Pubertas b. Kehamilan c. Defisiensi vitamin C 2) Gingivitis sel plasma a. Penyakit sistemik yang menyebabkan pembesaran gingiva (Systemic diseases causing gingival enlargement) b. Leukemia c. Penyakit granulomatous (misal: Wegener’s granulomatosis, sarcadosis) 4. Pembesaran neoplastik/tumor gingiva (Neoplatic enlargement) 5. Pembesaran semu (False enlargement) Peningkatan dari ukuran gingiva merupakan ciri utama dari penyakit gingiva. Berikut ini klasifikasi gingival enlargement (Carranza dkk, 2006) : 1. Pembesaran gingiva karena inflamasi Gingival enlargement merupakan hasil dari proses inflamasi akut atau kronis, dimana kondisi inflamasi kronis lebih umum ditemukan (Carranza dkk, 2006). Stadium awal pembesaran ini adalah berupa pembesaran berbentuk



7



pelampung yang mengelilingi gigi yang terlibat. Pembesaran bisa bertambah besar sehingga menyelubungi sebagian mahkota gigi. Distribusi pembesaran pada papila marginal lokalisata dan generalisata (Daliemunthe, 2008) a. Akut Gingival enlargement inflamasi akut berasal dari bakteri yang terbawa jauh kedalam jaringan ketika substansi asing seperti bulu sikat gigi, sepotong serat apel, atau pecahan cangkang lobster tertekan ke gingiva (Carranza dkk, 2006) Gingival enlargement inflamasi akut ada dua tipe yaitu abses gingiva dan abses periodontal. Abses gingiva merupakan lesi yang terlokalisir disertai nyeri yang timbulnya biasanya secara tiba-tiba dan disebabkan oleh terbawanya bakteri jauh masuk ke dalam jaringan. Abses periodontal adalah inflamsi dengan puluren yang terlokalisir pada jaringan periodontal yang disebabkan perluasan inflamasi dari saku periodontal, penyingkiran kalkulus yang tidak tuntas, atau perforasi akar gigi saat perawatan endodonti (Daliemunthe, 2008)



Gambar 1. Abses gingiva (https://www.dictio.id/t/apa-yang-dimaksud-dengan-abses-periodontal/5757/2)



Gambar 2. Abses periodontal



8



(https://www.dictio.id/t/apa-yang-dimaksud-dengan-abses-periodontal/5757/2)



b. Kronis Pada gingival enlargement inflamasi kronis tampak pembengkakan sedikit pada marginal dan interdental gingiva yang disebabkan oleh penumpukan plak pada daerah tersebut. Faktor-faktor yang menyababkan penumpukan dan akumulasi plak adalah OH yang buruk, iritasi oleh keadaan yang tidak normal, restorasi yang buruk, dan piranti orthodonti (Carranza,dkk, 2006). Distribusinya bisa diinterproksimal atau pada gingiva bebas atau gingiva cekat. Lesi bertangkai ini lambat perkembangannya dan biasanya tidak disertai nyeri sakit. Lesi ini mengecil secara spontan disertai eksaserbasi dan berlanjut pembesaran. Kadangkadang terjadi ulserasi yang disertai nyeri sakit yang hebat pada lipatan antara masa bertangkai dengan gingiva yang berdekatan (Daliemunthe, 2008)



Gambar 3.Gingival enlargement karena penumpukan karang gigi (https://www.dictio.id/t/apa-saja-penyebab-pembesaran-gingiva-atau-gusi/33060)



2. Pembesaran gingiva karena obat-obatan Gingiva enlargement yang terjadi merupakan kombinasi dari pertambahan ukuran karena obat- obatan dan komplikasi inflamasi karena bakteri. Pertumbuhan mulai berupa pembesaran pada papila interdental dan meluas ke marginal gingiva fasial dan lingual. Gingival enlargement papila dan marginal menyatu, serta bisa berkembang kelipatan jaringan besar yang mencakup bagian mahkota yang luas, dan bisa mengganggu oklusi (Carranza dkk, 2006). Secara umum gingival enlargement berkembang beberapa bulan pemakaian terapi obat-obatan, biasanya menyeluruh. Gingival enlargement yang terjadi karena obat-obatan dapat terjadi pada mulut yang bebas iritasi dan dapat pula tidak terjadi pada mulut dimana iritasi lokal menumpuk (Daliemunthe, 2008).



9



Gambar 4. Gingival enlargementkarena pemakai obat phenytoin https://dentias.wordpress.com/2016/06/18/pembesaran-gingiva-pada-rongga-mulut/



Obat-obat yang dapat menyebabkan gingival enlargement adalah: a) Phenytoin Phenytoin pertama disintesa oleh Blitz pada tahun 1908 dan diperkenalkan sebagai obat antiepilepsi. Aksi farmakologis utama dari phenytoin adalah fungsi motorik susunan saraf pusat tanpa mempengaruhi efek sensoriknya. Phenytoin merupakan obat antikonvulsan yang mempunyai pengaruh terhadap jaringan gingiva yang menyebabkan gingival enlargement. Gingival enlargement terjadi setelah 2 sampai 3 bulan penggunaan obat dan mencapai kondisi yang terparah setelah 12 sampai 18 bulan. Mekanisme terjadinya gingival enlargement karena penggunaan phenytoin secara pasti belum dapat ditentukan. Menurut penelitian dengan pengkulturan jaringan menunjukkan adanya stimulasi langsung oleh phenytoin pada proliferasi fibroblast “fibroblast like cell”. Fibroblas dari gingival enlargement yang disebabkan oleh phenytoin secara in vitro terlihat meningkatkan sintesa matrik non kolagen seperti glycosaminoglycan dan proteoglycan, dalam jumlah yang lebih banyak dari matrik kolagen. Phenytoin dapat merangsang penurunan degradasi kolagen sebagai akibat dari produksi kolagen fibroplastik yang inaktif (Gehrig, 2008). b) Cyclosporine Gingival enlargement adalah salah satu komplikasi yang paling rumit ditimbulkan akibat efek samping penggunaan cyclosporine. Penggunaan obat ini mempengaruhi gaya hidup pasien dan dapat melemahkan fungsi saluran pencernaan (Ghafari dkk, 2010) 10



Mekanisme terjadinya gingival enlargement karena pemakaian obatobatan belum diketahui dengan jelas, gingival enlargement karena cyclosporine menunjukkan terjadinya pengurangan degradasi kolagen yang menyebabkan peningkatan jumlah fibroblast dan volume dari matrik ekstraseluler. Cyclosporin menunjukkan adanya penekanan produksi antibodi terhadap antigen sel T. Sel yang menjadi sasaran antara lain sel T-helper dan kemungkinan T-supresor. Cyclosporine menekan respon imun seluler dengan memproduksi limpokin (Carranza dkk, 2006). Cyclosporine sangat cocok pada pasien yang telah menjalani transplantasi jaringan maupun organ dan pengobatan penyakit autoimun. Penggunaan cyclosporine secara klinis dilaporkan pada tahun 1978, sejak itu penggunaannya telah meluas pada transpantasi ginjal, sumsum tulang, hati, kornea, jantung, paruparu. Ketika pasien menerima transplantasi organ, tubuh akan mencoba untuk menolak transplantasi organ, maka cyclosporine akan bekerja mencegah respon ini (Gehrig, 2008). Gingival enlargement karena cyclosporine dipengaruhi oleh berbagai faktor yaitu pemakaian secara kombinasi, lama pemakaian, dosis cyclosporine, usia, jenis kelamin, kontrol plak, oral higiene. Diperkirakan 25% pasien yang menggunakan cyclosporine sebagai pengobatan sistemik mengalami gingival enlargement (Dannewizt, 2007) c. Nifedipine Nifedipine merupakan obat vasodilator yang dipergunakan secara luas pada perawatan gangguan kardiovaskuler seperti hipertensi, angina pectoris, ventricular arhytmias. Kerja utama dari nifedipine yaitu merelaksasikan otot-otot polos pembuluh jantung dengan menghambat pergerakan kalsium melalui kanal kalsium tanpa merubah konsentrasi kalsium dalam darah. Proses kontraksi dari otot jantung dan otot polos pembuluh tergantung pada pergerakan ion kalsium ekstraseluler ke dalam sel melalui kanal ion, dengan menghambat pergerakan kalsium, nifedipine menghambat proses kontraksi yang selanjutnya akan menyebabkan dilatasi arteri jantung dan keseluruhan tubuh (Gehrig, 2008) Gingival enlargement yang dipengaruhi oleh obat nifedipine



ditandai



dengan terjadinya peningkatan fibroblast gingiva dan matriks estraseluler jaringan



11



ikat, dengan berbagai tingkat peradangan kronis (Fernandes dkk, 2010). Efek samping penggunaan nifedipine dapat menyebabkan gingival enlargement. Gingival enlargement terjadi setelah 1 sampai 2 bulan pemberian nifedipine dengan dosis 90 mg per hari. Mekanisme terjadinya gingival enlargement belum dapat dipastikan, dari hasil penelitian menyatakan bahwa perubahan level kalsium intraseluler pada sel gingiva berperan penting akan terjadinya gingival enlargement akibat penggunaan obat tersebut jika berkombinasi adanya inflamasi gingiva (Gehrig, 2008). Gambaran klinis dari gingival enlargement karena obat-obatan adalah : a. Tahap awal gingiva terlihat tanda-tanda pembesaran papila interdental yang diikuti dengan pembentukan lobul-lobul yang meluas kearah labial dan lingual. b. Mempunyai warna merah muda, berkonsistensi keras, kaku dan lenting. Kadang-kadang dijumpai stippling, permukaan bergranul atau licin dan tidak mudah berdarah. c. Bila lesi bertambah besar, pembesaran margin gingiva dan interdental gingiva menyatu dan berkembang menjadi massa yang besar sehingga menutupi setengah bahkan seluruh permukaan mahkota gigi sehingga mengganggu fungsi pengunyahan (Daliemunthe, 2008). 3. Pembesaran Berkaitan dengan Penyakit Sistemik Gambaran klinis dari gingival enlargement kerena penyakit sistemik adalah : a. Warna gingiva yang terlibat biasanya merah kebiru-biruan dengan permukaan yang berkilat. b. Konsistensinya agak padat, tetapi ada kecenderungan menjadi friabel (mudah tercabik) dan pendarahan yang terjadi secara spontan atau dengan iritasi ringan. c. Inflamasi necrotizing ulcerative kadang-kadang terjadi di servikal dan gingiva membesar dan permukaan gigi terputus. d. Pembesaran leukemia bisa difus, marjinal, lokal atau umum. e. Gingival enlargement pada pasien penyakit Wegener’s granulomatosis berbentuk buah strawberry



12



f. Gingival enlargement pada pasien penyakit sarcoidosis gingiva cenderung membesar secara merata dan berwarna kemerahan. 1) Pembesaranyang terkondisi Pembesaran



kondisional



terjadi



apabila



kondisi



sitemik



pasien



memperhebat atau mengubah respon gingiva terhadap plak dental, dan memodifikasi gambaran klinis dari gingivitis kronis yang terjadi. Perbedaan bentuk perubahan gamabaran klinis pembesaran gingiva kondisional dari gambaran klinis gingivitis kronis tergantung dari bentuk sistemik yang memodifikasinya. Untuk memicu pembesaran kondisional diperlukan keberadaan iritan lokal (Daliemunte, 2008). a. Pubertas Gingiva enlargement terlihat dikedua papila interdental dan marginal yang ditandai dengan adanya tonjolan bulat pada papila interproksimal. Gingival enlargement selama pubertas mempunyai ciri yang sama dengan penyakit inflamasi kronis gingiva. Pubertas merupakan suatu tahap dalam perkembangan dimana terjadi kematangan alat-alat seksual dan tercapai kemampuan untuk reproduksi. Periode masa pubertas biasanya usia 12-18 tahun. Pubertas terjadi karena tubuh mulai memproduksi hormon-hormon seks seperti steroid seks. Hormon steroid seks yang mempengaruhi perempuan adalah estrogen dan progesteron sedangkan pada laki-laki diproduksi adalah testosteron (Yassin, 2011). Masa pubertas kadang-kadang dapat terjadi gingival enlargement, baik pada laki-laki maupun perempuan, dan terjadinya pada daerah-daerah yang ada iritan lokal seperti plak bakteri. Keparahan respon gingiva pada inflamasi yang dihubungkan dengan peningkatan sirkulasi hormon estrogen dan progesteron pada perempuan dan testosteron pada laki-laki disaat masa pubertas. Hal ini terjadi karena ketidak seimbangan hormon pada masa pubertas yang menimbulkan perubahan permeabilitas dan peningkatan akumulasi cairan pada jaringan gingiva, yang menimbulkan oedema dan gingival enlargementm dengan adanya plak bakteri (Daliemunthe, 2008 ; Gehrig, 2008).



13



Gambaran histopatologi dari gingival enlargement karena pubertas adalah gambaran mikroskopik adalah bahwa peradangan kronis dengan edema menonjol dan perubahan degeneratif yang terkait (Carranza dkk, 2006).



Gambar 5.Gingival enlargement karena pubertas (http://www.klikdokter.com/userfiles/periodental2/, )



b. Kehamilan Selama kehamilan terjadi peningkatan kadar progesteron dan estrogen, yang pada akhir trimester ketiga, mencapai tingkat 10 dan 30 kali tingkat selama siklus menstruasi, masing-masing. Perubahan hormon ini menyebabkan perubahan dalam permeabilitas pembuluh darah menyebabkan gingiva edema dan respon inflamasi meningkat menjadi plak gigi. Mikrobiota subgingiva juga dapat mengalami perubahan, termasuk peningkatan Prevotella intermedia (Newman., Takei., Carranza, 2006). Gambaran klinis dari gingival enlargement karena kehamilan adalah : a. Lesi muncul seperti jamur, massa bulat pipih yang menonjol dari margin gingiva atau lebih umum di ruang interproksimal. b. Cenderung untuk memperluas lateral, dan tekanan dari lidah dan pipi memerah. Warna kehitaman atau magenta, memiliki permukaan halus, berkilau yang sering menunjukkan merah tua. c. Lesi dangkal dan biasanya tidak menyerang tulang yang mendasarinya (Carranza dkk, 2006).



14



Gambar 6. Gingival enlargement karena kehamilan (http://bentengkehidupan.wordpress.com/2011/03/26/pembekakan-gusi-saat-hamil/)



Gambaran histopatologi dari gingival enlargement karena kehamilan adalah angiogranuloma. Pembesaran marjinal terdiri dari massa pusatdari jaringan ikat, dengan berbagai difus diatur, yang baru terbentuk, dan membesar kapiler dilapisi oleh selendotel berbentuk kubusdan stroma cukup berserat dengan berbagai tingkat edema dan inflamasi kronis menyusup. Epitel skuamosa bertingkat kental, dengan retepegs menonjol dan beberapa derajat jembatan antar sel, dan infiltrasi leukocytic. Meskipun temuan mikroskopis merupakan ciri khas dari pembesaran gingiva pada kehamilan, tetapi tidak pthognomonic karena tidak dapat digunakan untuk didiferensiasi pasien hamildan tidak hamil(Daliemunthe, 2008 ). c. Defisiensi vitamin C Secara akut kekurangan vitamin C tidak menyebabkan perdarahan, degenerasi kolangen dan edema dijaringan ikat gingiva. Perubahan ini mengubah respon dari gingiva ke plak menjadi gingival enlargement. Ciri-cirinya adalah berwarna kebiruan merah, lunak, gembur, permukaan mengkilat (Daliemunthe, 2008). Defisiensi vitamin C mempunyai manifestasi di rongga mulut seperti gusi mudah berdarah dan pembesaran jaringan gingiva. Pembesaran yang terjadi karena defisiensi vitamin C merupakan respon akibat adanya plak bakteri. Defisiensi vitamin C tidak menyebabkan hemoragik, degenerasi kolagen dan edema pada jaringan ikat gingiva. Perubahan ini memodifikasi respon gingiva terhadap iritan lokal sehingga reaksi terhadap pertahanan yang normal terhambat dan inflamasi bertambah parah. Kombinasi efek defisiensi vitamin C akut dengan inflamasi menyebabkan gingival enlargement yang mencolok (Yedriwati, 2006). 15



Gambaran histopatologi dari gingival enlargement karena defesiensi vitamin C adalah gingiva memiliki infiltrasi seluler kronis inflamasi akut dengan respon dangkal. Ada daerah yang tersebar perdarahan, dengan membesar kapiler. Ditandai menyebar edema, degenerasi kolagen, dan kekurangan fibril kolagen atau fibroblas adalah temuan mencolok (Carranza dkk, 2006).



Gambar 7.Gingival enlargement karena defisiensi vitamin C (http://www.klikdokter.com/userfiles/periodental2/)



d. Gingivitis sel plasma Gingiva enlargement ini disebut juga atipikal dan sel plasma gingivostomatitis yang dimulai dari marginal meluas ke gingiva. Secara klinis gingiva tampak merah, bulat, dan berdarah dengan mudah (Carranza dkk, 2006). 2) Penyakit sistemik yang menyebabkan pembesaran gingiva Pembesaran gingivayang tidak terkondisi seperti : a) Leukemia Gingival Enlargement yang disebabkan oleh zat kimia bisa lokalisata atau generalisata. Pembesarannya bisa berupa pembesaran difus yang melibatkan gingiva, berupa pembesaran pada gingiva bebas, atau masa seperti tumor diskret di interproksimal. Warna gingiva yang terlibat biasanya merah kebiru-biruan dengan permukaan yang berkilat. Konsistensinya agak padat, tetapi ada kecenderungan menjadi friable (mudah tercabik), dan pendarahan yang terjadi secara spontan atau dengan iritasi ringan. Kadang-kadang bisa terjadi inflamasi ulseratif nekrosis akut pada celah yang berbentuk antara perbatasan gingiva yang membesar dengan permukaan gigi



16



yang berbatasan. Pada leukemia lapisan inflamasi gingiva kronis simpel tanpa keterlibatan sesl-sel leukemia dengan gambaran klinis dan mikroskopis yang serupa dengan gambaran yang dijumpai pada pasien non leukemia. Kebanyakan gingival enlargement yang disebabkan leukemia dijumpai sekaligus gambaran inflamasi kronis simpel dan infiltrat. Gingival enlargement yang disebabkan leukemia biasanya terjadi pada penderita leukemia akut, bisa juga terjadi pada penderita leukemia sub akut. Lesi ini jarang sekali terjadi pada penderita leukemia kronis (Daliemunte, 2008).



Gambar 8. Gingival enlargemet karena leukimia https://www.slideshare.net/SaifKhan37/influence-of-hematological-disorder-on-periodontium



b) Penyakit granulomatosa (Wegener’s granulomatosis, Sarcoidosis) Penyebab pembesaran gingiva pada Wegener’s granulomatosis tidak diketahui, tetapi kondisi ini dianggap sebagai cedera jaringan imunologi. Pembesaran gingiva biasanya terjadi pada saat pasien telah mengalami gagal ginjal dalam beberapa bulan, tetapi baru-baru ini penggunaan obat imunosupresif telah menghasilkan pengurangan kejadiaan tersebut lebih dari 90% pasien (Carranza,dkk, 2006). Gingiva enlargement pada penyakit granulomatosa secara klinis berwarna merah keunguan, mudah berdarah (Newman., Takei., Carranza, 2006). 4. Pembesaran Neoplastik/Tumor Gingiva Epulis adalah istilah yang digunakan secara klinis untuk menandai semua tumor yang tersebar, dan massa seperti tumor yang berada di gingiva ini hanya untuk menentukan lokasinya bukan untuk menerangkan tumor



itu sendiri.



Kebanyakan lesi yang dirujuk sebagai ‘epulis’ adalah lebih kepada peradangan dibandingkan dengan neoplastik. Tumor pada gingiva muncul dari jaringan ikat



17



gingiva atau dari ligamen periodontal. Tumbuhnya lambat, tumor berbentuk bulat yang cendrung menjadi kenyal atau kuat, serta bernodul tapi cendrung menjadi lunak dan mudah berdarah. Fibroma yang keras pada gingiva jarang terjadi. Kebanyakan lesinya yang di diagnosa secara klinis sebagai fibroma adalah gingival enlargement karena peradangan (Carranza,dkk, 2006). 5. Pembesaran Semu False enlargement sebenarnya bukan dari jaringan gingiva tetapi mungkin muncul sebagai akibat dari peningkatan ukuran di underlying osseous dan jaringan gigi. (Carranza,dkk, 2006). a. Lesi di bawah tulang Enlargement di bawah tulang yang paling umum terjadi pada exostosis, tetapi bisa terjadi pada fibrous dysplasia, cherubism, central giant cell granuloma, osteoma, osteosarcoma.



b. Bawah jaringan gigi Tahap erupsi gigi primer gingiva sudah menunjukkan distorsi marginal disebabkan oleh superimposition yang menonjol dari enamel setengah gingiva dimahkota (Yassin, 2011). E. Pengertian Gingivektomi Gingivekvomi adalah eksisi gingiva yang bertujuan untuk menyingkirkan saku periodontal, dan dalam prosedurnya tercakup pembentukan kembali (reshaping) gingiva. Disingkirkannya dinding saku yang terinflamasi akan diperbaiki visibilitas dan aksesbilitas ke permukaan akar gigi sehingga penyingkiran iritan lokal berupa deposit dapat dilakukan secara tuntas. Tersingkirkannya jaringan yang terinflamasi dan iritan lokal akan menciptakan lingkungan yang menguntungkan bagi penyembuhan gingiva dan restorasi kontur gingiva yang fisiologis (Daliemunthe, 2006). Keuntungan gingivektomi adalah teknik sederhana, dapat mengeliminasi poket secara sempurna, lapangan



18



penglihatan baik, morfologi gingiva dapat diramalkan sesuai keinginan (Lies, 1997; Goldman dan Cohen 1980; Cohen, 1989) F. Indikasi dan kontraindikasi gingivektomi Indikasi gingivektomi: a. Penyingkiran



saku



supraboni,tanpa



melihat



kedalamannya,



bila



konsistensi dinding sakunya fibrous dan padat serta zona gingiva cekatnya adekuat. b. Penyingkiran gingival enlargement. c. Penyingkiran abses periodontal dengan saku supraboni. Kontraindikasi gingivektomi a. Terdapat cacat tulang yang memerlukan koreksi atau pemeriksaan bentuk dan morfologi tulang alveolar. b. Dasar saku berada dekat atau diapikal batas muko gingiva. c. Gingival enlargement yang terlalu besar, sepeti hiperplasia gingiva yang diinduksi obat-obatan. G. ProsedurGingivektomi Tahapan kerja gingivektomisebagai berikut ( Daliemunthe, 2006): 1. Asepsis daerahkerjadenganpovidon iodine. 2. Anestesipada daerah yang dikerjakan terlebih dulu diberi anestesi lokal. 3. Penandaan dasar saku, dengan memakai alat yaitu pocketmarker. 4. Mereseksi gingiva, reseksi gingiva dapat dilakukan dengan beberapa macam alat yaitu pisau gingivektomi, pisau bedah (skalpel), gunting, alat bedah elektro (laser). 5. Menyingkirkan gingiva bebas dan gingiva interdental, gingiva yang telah direseksi disingkirkan dengan menggunakan kuret.Alat kuret diselipkan sedalam mungkin ke daerah yang diinsisi sampai berkontak dengan permukaan gigi, lalu dengan sapuan kearah koronal jaringan yang telah direseksi disingkirkan.



19



6. Penyingkiran jaringan granulasi dan kalkulus, setelah gingiva bebas dan gingiva interdental disingkirkan akan tersingkap jaringan granulasi yang terinflamasi dan kalkulus yang belum tersingkirkan pada fase terapi inisial. 7. Pembersihan daerah kerja, daerah yang di gingivektomi dibilas dengan aqudes atau larutan garam fisiologis. 8. Pemasangan pembalut periodontal, setelah bekuan darah terbentuk, luka bedah ditutup dengan pembalut periodontal



BAB III LAPORAN KASUS A. Kasus Seorang pasien wanita berusia 20 tahun datang ke RSGM dengan keluhan



gusi



bengkak



pada



rahang



atas



dan



Pasienmengatakansudahmembersihkankaranggigiseminggu RSGM



rahang yang



bawah. lalu



di



Baiturrahmahtapigusinyamasihtetapbengkak.Pasienmerasa



pembengkakan tersebut mengganggu penampilan ketika sedang tertawa dan tidak sakit. Pasien tidak memakai kawat gigi dan tidak memiliki alergi terhadap obat. Pemeriksaan klinis ditemukan adanya pembesaran pada regio 12 dan 22 dengan keadaan jaringan periodontal normal, warna coral pink.



20



B. Identifikasi pasien 1. Pemeriksaan a. Data Pasien Nama



: Nn. H



Umur



: 20 tahun



Jenis kelamin



: Perempuan



Pekerjaan



: Mahasiswa



Alamat



: Ampang



Tanggal Pemeriksaan : 3 Juli 2019 b. Pemeriksaan subyektif Keluhan Utama : Pasien datang ke RSGM Universitas Baiturrahmah Padang dengan keluhangusibengkak Keluhan Tambahan : 1. Pasien



tidaknyamandantidakpercayadiridengankeadaangusi



yang



membesarpadagigidepanatas Riwayat Medis Gigi dan Mulut : Pasientelah di scallingsatuminggulalu Riwayat Medis Umum : Pasien tidak sedang dalam perawatan dokter dan tidak mengkonsumsi obat-obatan, serta tidak ada riwayat alergi. Riwayat Kesehatan Gigi dan Mulut : Menyikat Gigi Interval



:1 kali sehari



Waktu



:Pagi sewaktu mandi



Gerakan



:Horizontal



Yang disikat :Bagian vestibular dan oral Pasta



:Pepsodent



Obat kumur



:Tidakada



c. Pemeriksaan obyektif Ekstra Oral TMJ



: Normal



Lympnode



: Normal



Bibir



: Normal



21



Intra Oral Mukosa Lidah



: Normal



Mukosa Palatum



: Normal



Mukosa Pipi



: Normal



Mukosa Bibir



: Normal



Dasar Mulut



: Normal



Gigi 18 17 16 15 14 13 12 11



21 22 23 24 25 26 27 28



48 47 46 44 44 43 42 41



31 32 33 34 35 36 37 38



Kondisi jaringan periodontal gigi 1212 Jaringan periodontal : Pembesaran Gingiva Warna



: Coral pink



Pemeriksaan kebersihan mulut Debris



Calculus Kana n Atas Bawa h



Ant. Kiri Total



2/-



1/-



2/-



5/-



-/2



-/1



-/2



-/5



DI



=



Jumlah skor debris 10 = =1,6 Jumlah gigi yang diperiksa 6



CI



=



Jumlah skor calculus 2 = =1,5 Jumlah gigi yang diperiksa 6



22



Kanan Ant. Kiri Total Atas Bawa h



1/-



0/-



0/-



1/-



-/0



-/1



-/0



-/1



OHI = DI + CI = 1,6 + 0,3 = 1,9 (sedang) Skor OHI: 0



- 1,2 = Baik



1,3 - 3,0 = Sedang 3,1 - 6,0 = Buruk d. Pemeriksaan Rontgen Foto Pemeriksaan rontgen foto tidak dilakukan. e. Pemeriksaan Oklusi Statis



: Normal



Berfungsi



: Normal



Protesa



: (-)



2. Diagnosa Gingivaenlargementinflamasikronis



pada



gigi



12



dan



22



karena



penumpukan plak dan kalkulus dalam jumlah banyak disertai dengan cara dan waktu penyikatan gigi yang salah. 3. Prognosis Prognosis untuk perawatan pasien adalah sedang, dengan alasan sebagai berikut: a. Gingival enlargement dapat kembali lagi jika pasien tidak bisa menjaga oral hygiene nya dengan baik b. Pasienkooperatif c. Pasien masih muda dan tidak mempunyai penyakit sistemik d. OH pasien didapatkan sebesar 1,9 dimana berdasarkan Skor OHI level kebersihan oral pasien adalah sedang e. Pasien bisa datang dalam waktu yang telah disepakati 4. Gambar Pasien Sebelum Perawatan



Gambar 9. Foto pasien sebelum perawatan – vestibular



23



BAB IV RENCANA PERAWATAN DAN HASIL PERAWATAN



A. Rencana Perawatan Rencana perawatan dilakukan sesudah menegakkan diagnosis penyakit dan setelah meramalkan prognosis. Perawatan yang diberikan dengan tiga kali kunjungan Kunjungan I (Fase inisial) a. Melakukan pengukuran Oral Hygiene Index (Debris Index dan Calculus Index) DI



= Jumlah gigi seluruhnya



24



Jumlah total gigi yang diperiksa CI



= Jumlah permukaan gigi dengan calculus Jumlah Seluruh Permukaan Gigi



OHI = DI + CI b. Melakukan pengukuran gingivaindex pada bagian distal, palatal, mesial dan bucal pada rahang atas dan rahang bawah GI = Jumlah seluruh gigi /4 Jumlah gigi yang diperiksa c. Melakukan pengukuran Plaque Control Record PCR = Jumlah Permukaan yang terkena (RA & RB) x 100% Jumlah Gigi x 4 d. Melakukan pengukuran kedalaman saku (KS) pada bagian mesial tengah distal bagian vestibular oral pada gigi yang mengalami pembesaran gingiva. e. Penskeleran kalkulus/karang gigi supragingival dan subgingival pada rahang atas dan rahang bawah f. Memberitahu ke pasien untuk datang 1 minggu lagi untuk dilakukan tindakan Kunjungan II (Fase Kuratif) a. Melakukan pengukuran Plaque Control Record kembali PCR = Jumlah Permukaan yang terkena (RA & RB) x 100% Jumlah Gigi x 4 b. Melakukan pengukuran kedalaman saku (KS) pada bagian mesial tengah distal bagian vestibular oral pada gigi yang mengalami pembesaran gingiva. c. Melakukan tindakan Gingivektomi Prosedur : 1) Dudukkan pasien di dental unit 2) Pemasangan celemek pada pasien 3) Operator cuci tangan terlebih dulu 4) Pemasangan masker + handscoon pada operator 5) Asepsis lapangan kerja dengan providone iodine



25



Gambar 10. Asepsis Daerah Kerja (DokumentasiPribadi, 2019)



6) Anastesi interdental pada bagian mesial, distal gingiva yang akan dibedah



Gambar 11. AnastesiLokalInfiltrasi (DokumentasiPribadi, 2019)



7) Bleeding point, dengan menggunakan pocket marker atau prob + sonde dengan cara memasukkan bagian lurus kedalam saku sampai dengan dasar saku, kemudian jepit sehingga terdapat titik-titik pendarahan pada bagian vestibular. Padaperawatanini operator menggunakanprob periodontal + sondeuntuk bleeding point.



Gambar 12. Bleeding Point (DokumentasiPribadi, 2019)



26



8) Reseksi gingiva dengan menggunakan scalpel dengan blade no 15, insisi dibuat 1mm ke arah apikal dari bleeding point dengan membentuk sudut 450 ke permukaan gigiataudapatjugadigunakanpisau kirkland untuk bagian vestibular, kemudian pada bagian interdental dengan pisau orban. Padaperawatanini operator menggunakanscalpel dengan bladeno.15 dan orban untuk reseksi gingiva.



Gambar 13. InsisiMenggunakan Scalpel dengan Blade no 15 (DokumentasiPribadi, 2019)



9) Lakukan kuretase, dengan mata pisau mengarah ke gingiva, untuk menyingkirkan jaringan granulasi dan sisa kalkulus subgingiva. 10) Irigasi dengan Nacl 0.9% + kompres dengan kassa hingga pendarahan berhenti. 11) Keringkan daerah yang dibedah, pemasanganpack periodontal.



27



Gambar 14. Daerah Bedah yang TelahDikeringkan (DokumentasiPribadi, 2019)



Gambar 15. Pemasangan Pack Periodontal pada Gigi 12 dan 22 (DokumentasiPribadi, 2019)



12) Intruksi pasca bedah, dimana pasien perlu diberi informasi yang lengkap tentang cara-cara perawatan pascaoperasi. Berikut instruksi pasca bedah, yaitu: a) Hindari makan atau minum selama 1 jam. b) Jangan minum-minuman panas atau alkohol selama 24 jam. Jangan berkumur-kumur satu hari setelah operasi. c) Jangan makan makanan yang keras, kasar atau lengket dan kunyahlah makanan dengan sisi yang tidak dioperasi. d) Minumnlah obat yang telah diresepkan secara teratur sesuai anjuran. Dimana penggunakaan obat analgesik bila anda merasa sakit setelah efek anestesi hilang. Gunakan larutan kumur salin hangat setelah satu hari. Gunakan obat kumur di pagi hari dan malam hari bila anda tidak dapat melakukan pengontrolan plak secara mekanis. Larutan ini dapat langsung digunakan pada hari pertama setelah operasi asalkan tidak dikumurkan terlalu kuat di dalam mulut. e) Bila terjadi perdarahan, tekanlah dressing selama 15 menit dengan menggunakan sapu tangan bersih yang sudah dipanaskan; jangan berkumur; hubungi dokter anda bila perdarahan tidak juga berhenti. f) Sikat bagian mulut yang tidak dioperasi saja. g) Bila tahap pascaoperasi tidak menimbulkan gangguan namun sakit dan bengkak timbul 2-3 hari kemudian, segeralah hubungi dokter anda. 13) Pemberian obat R/ Amoxycilin tab 50 mg No. XV



28



S 3 d d tab I pc R/Ibuoprofen tab 500 mg No. XV S 3 d d tab I pc R/ Vit. C tab 250 mg No. V S1dd



Fase ke III (Fase Maintenance) Dimana pada fase ini dalam rentang waktu 1 minggu setelah dilakukan tindakan pembuangan



gingiva



enlargement



yaitu



fase



penyembuhan



diri.



Padafaseinidilakukankembaliyaitu: a. Melakukan pengukuran Plaque Control Record kembali PCR = Jumlah Permukaan yang terkena (RA & RB) x 100% Jumlah Gigi x 4 b. Melakukan pengukuran kedalaman saku (KS) pada bagian mesial tengah distal bagian vestibular oral pada gigi yang mengalami pembesaran gingiva.



B. HasilPerawatan 1. Pengukuran Kedalaman Saku, Attached Gingiva, Level Attachment, keratined gingiva dan Resesi Gingiva Tahap Kedalama Perawata



Attached



Level



Keratined Resesi



Gingiva



Attachment



gingiva



Gingiva



5 5 5



3 3 1



8 8 6



0 0 0



n



n Saku Setting I 233 Setting II 233 Setting III 0 1 1



29



2. Pengukuran Plaque Index Setting I 50 %



Setting II 46,4 %



Setting III 25%



3. DokumentasiPascaPerawatan



Gambar 16. Gingiva Gigi 22 PascaGingivektomi (DokumentasiPribadi, 2019)



BAB V PENUTUP



Pembesaran gingiva atau gingival enlargement adalah suatu peradangan pada gingival yang disebabkan oleh banyak faktor, baik faktor lokal maupun faktor sistemik, yang paling utama adalah faktor lokal yaitu plak, bakteri. Tanda klinis yang muncul yaitu gingival membesar, halus, mengkilat, konsistensi lunak, warna merah dan pinggirannya tampak membulat. Hal ini menimbulkan estetik yang kurang baik, sehingga diperlukan perawatan yaitu gingivektomi. Menurut



30



Carranza dan Hogan pada tahun 2006, mengemukakan klasifikasi pembesaran gingiva yang didasarkan pada faktor etiologi dan perubahan patologisnya, pembesaran gingival dibedakan menjadi lima tipe yaitu pembesaran gingival inflamatori, pembesaran gingiva diinduksi obat-obatan, pembesaran gingival berkaitan penyakit atau kondisi sistemik, pembesaran neoplastik atau tumor gingival dan pembesaran semu gingiva. Perawatan yang dilakukan untuk pembesaran gingival ialah gingivektomi. Gingivektomi berarti eksisi dari gingival, dengan cara disingkirkannya dinding saku yang terinflamasi akan diperbaiki visibilitas dan aksesibilitas ke permukaan akar gigi sehingga penyingkiran iritan lokal berupa deposit dapat dilakukan secara tuntas.



Padakasusinidilakukangingivektomipadagigi



dengantujuanmengembalikanbentukanatomis



normal



dari



22 gingiva



pasiensehinggadiharapkansetelahperawatanestetis gingivapasiendapatterkoreksi.



31