Case Report Hap Ec PPT Indri [PDF]

Citation preview

1



Multigravida Hamil 34 minggu dengan HAP Perdarahan Aktif e.c. Plasenta Previa Totalis (Case Report)



Disusun oleh : Indriasari Nurul Putri 1618012194



Pembimbing : dr. Ratna Dewi Puspita Sari, Sp.OG



SMF OBSTETRIK DAN GINEKOLOGI RSUD Dr. Hi. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG 2016



2



KATA PENGANTAR



Pertama saya ucapkan terima kasih kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul “Multigravida Hamil 37 Minggu dengan HAP Perdarahan Aktif e.c. Plasenta Previa Totalis” tepat pada waktunya. Adapun tujuan pembuatan laporan kasus ini adalah sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Hi. Abdul Moeloek Bandar Lampung.Saya mengucapkan terima kasih kepada Dr. Rodiani, M.Sc, Sp.OGyang telah meluangkan waktunya untuk saya dalam menyelesaikan laporan kasus ini.Saya menyadari banyak sekali kekurangan dalam laporan ini, oleh karena itu saran dan kritik yang membangun sangat penulis harapkan.Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bukan hanya untuk saya, tetapi juga bagi siapa pun yang membacanya.



Bandar Lampung, November 2016



Penulis



3



STATUS OBSTETRI



Tgl. Masuk RSAM



: 7 Oktober 2016



Pukul



: 05.30 WIB



A.



Anamnesa (Autoanamnesis)



I. Identifikasi Nama Pasien



: Ny. SU



Suami



: Tn. S



Umur



: 38 tahun



Umur



: 45 tahun



Suku



: Jawa



Suku



: Jawa



Agama



: Islam



Agama



: Islam



Pendidikan



: SMP



Pendidikan



: STM



Pekerjaan



: Ibu rumah tangga



Pekerjaan



: Buruh



Alamat



: Panjang Utara



II. Keluhan Utama



: Hamil kurang bulan dengan keluar darah dari kemaluan



III. Riwayat Haid Menarche



: 15 tahun



Siklus haid



: 28 hari, teratur



Jumlahnya



: Jumlah darah normal, tidak nyeri



Lamanya



: 4-5 hari



HPHT



: 27 Januari 2016



IV. Riwayat Perkawinan Menikah 1 kali, lamanya 18 tahun. Usia menikah 20 tahun.



4



V. Riwayat Kehamilan Sekarang ± 1 jam SMRS os mengeluh keluar darah dari kemaluan, berwarna merah segar tanpa disertai rasa nyeri, sebanyak 2 kali ganti pembalut. Perut mules menjalar ke pinggang hilang timbul dirasakan masih jarang, R/ keluar air-air (‒). Os sebelumnya mengaku pernah USG di poliklinik, dikatakan bahwa ari-arinya menutupi jalan lahir. Riwayat trauma (-), riwayat minum obat/jamu (‒), riwayat berhubungan intim satu minggu terakhir (-). Os mengaku hamil kurang bulan dan gerakan janin masih dirasakan. VI. Riwayat Kehamilan – Persalinan Anak 1 : 1999, lahir spontan, oleh bidan, aterm, perempuan, 2600 gram, sehat Anak 2 : 2004, lahir spontan, oleh bidan, aterm, perempuan, 2500 gram,sehat Anak 3 : 2013, lahir spontan, oleh bidan, aterm, perempuan, 3000 gram,sehat



VII. Riwayat Penyakit Terdahulu Pasien tidak menderita penyakit darah tinggi, penyakit jantung, penyakit ginjal, asma dan kencing manis.



VIII. Riwayat Penyakit Keluarga Pernah ada riwayat hipertensi di keluarga. Riwayat kencing manis, asma, ginjal, dan lambung dalam keluarga disangkal.



IX.Riwayat Kontrasepsi Os pernah menggunakan kontrasepsi suntik selama 3 tahun.



X. Riwayat Imunisasi Selama Hamil Pasien mendapat 1x imunisasi TT



5



B.PEMERIKSAAN FISIK I. Status Present Keadaan umum



: Tampak sakit sedang



Kesadaran



: Compos mentis



Tekanan darah



: 110/60 mmHg



Nadi



: 88 x/menit



Pernafasan



: 20 x/menit



Suhu



: 37,3o C



Tinggi badan



: 155 cm



Berat badan



: 62 kg



II. Status Generalis



Kulit



: Dalam batas normal



Mata



: Konjungtiva anemis, sklera anikterik



Gigi / mulut



: Gigi geligi lengkap, Karies (-)



Thorax



: Dalam batas normal



Mamme



: Mamae tegang dan membesar, hiperpigmentasi aerola



Jantung



: Ictus cordis tidak terlihat dan teraba Bunyi jantung I–II reguler, murmur (-), gallop (-)



Paru



: Pergerakan hemithoraks kanan dan kiri sama, Fremitus taktil hemithoraks kanan dan kiri sama, Sonor, suara vesikuler pada seluruh lapang paru, ronchi dan wheezing tidak ada.



Abdomen



: Cembung, hepar dan lien sulit dinilai.



Ekstremitas



: Edema pretibial ‒/‒



6



III. Status Obstetri Pemeriksaan Luar  Inspeksi



: Cembung



 Palpasi



:



Leopold 1 = TFU 4 jari di bawah procesus xiphoideus (26cm),padafundus teraba massa bundar dan lunak, diperkirakan bokong janin. Leopold 2 = Letak Memanjang, pada bagian sinistra teraba bagian yang memanjang, diperkirakan punggung janin. Pada bagian dextra terdapat bagian kecil-kecil janin, diperkirakan ekstremitas. Leopold 3 = Teraba massa bundar, melenting dan keras, diperkirakan bagian terbawah kepala. Leopold 4 =



Kedua tangan konvergent, kepala janin belum masuk PAP



DJJ : 130 x/menit, reguler His : (+) 1x/10’/15” TBJ : 2015 gram



Pemeriksaan Dalam  Inspekulo Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan Portio



: Livide



OUE



: tertutup



Fluor



: (-)



Fluksus



: Darah (+) tidak aktif



Erosi



: (-)



Polip dan laserasi : (-)  VT



: Tidak dilakukan



7



IV.Pemeriksaan Penunjang USG (7 Oktober 2016/ 09.30 WIB) - Tampak janin tunggal hidup, presentasi kepala - Aktivitas dan gerakan janin dalam batas normal - Biometri janin : BPD dan HC ~ 34 minggu AC ~ 34 minggu FL ~ 34 minggu - Ketuban cukup - Plasenta di corpus anterior meluas menutupi seluruh OUI - Kesan : Hamil 34 minggu janin tunggal hidup presentasi kepala dengan plasenta previa totalis



Hematologi (7 Oktober 2016 WIB) 1. Hemoglobin



: 8,7 g/dL



2. Leukosit



: 9500 x103/mikroL



3. Eritrosit



: 3,9 x106/mikroL



4. Hematokrit



: 28%



5. Trombosit



: 249.000 x103/mikroL



6. Mcv



: 71 fL



7. Mch



: 22 pg



8. Mchc



: 32 g/dL



9. Hitung jenis a. Basofil



: 0%



b. Eosinofil



: 0%



c. Batang



: 0%



d. Segmen



: 65%



e. Limfosit



: 26%



f. Monosit



: 9%



10. LED



: 38 mm/jam



8



C. DIAGNOSIS G4P3A0 hamil 34 minggu belum inpartu dengan HAP e.c Plasenta previa totalis dengan anemia sedang, janin tunggal hidup presentasi kepala.



D. PENATALAKSANAAN  Rencana Ekspektatif  Observasi TVI, his, DJJ, dan tanda perdarahan  Cek laboratorium: darah lengkap, cross match  IVFD RL gtt xx/m  Ceftriaxone 1gr/12jam inj. Iv  Nifedipin 10mg/6jam tab po  Dexametason 12mg/24jam inj. Iv



E. PROGNOSIS Ibu Quo ad vitam



: Dubia ad bonam



Quo ad functionam



: Dubia ad bonam



Anak Quo ad vitam



: Dubia ad bonam



Quo ad functionam



: Dubia ad bonam



9



Follow Up HARI/ TANGGAL 07/10/2016 05.30 WIB



CATATAN



INSTRUKSI



S/ KU P/ Hamil kurang bulan dengan  keluar darah dari kemaluan.  RPP ± 1 jam SMRS pasien mengeluhkan keluar darah dari kemaluan tanpa disertai rasa nyeri, berwarna merah segar. Banyaknya 2x ganti pembalut. Perut mules menjalar ke pinggang hilang timbul dirasakan masih jarang, R/ keluar air-air (‒). Riwayat trauma (-), riwayat minum obat/jamu (‒), riwayat berhubungan intim satu minggu terakhir (-). Os mengaku hamil kurang bulan dan gerakan janin masih dirasakan. O/ Status present TD : 110/60 mmHg Nadi : 88 x/menit RR : 20 x/menit T : 37,3oC Status Obstetri FUT 4 jbpx (26 cm), Memanjang, Puki, Kepala, His 1x/10’/15”, DJJ 130x, TBJ: 2015gram Inspekulo:Portio Livide, OUE tertutup, Fluor (‒), Fluxus (+), Perdarahan tak aktif, E/L/P (-). A/ G4P3A0



hamil 34 minggu



     



Ekspetatif Observasi TVI, his, DJJ, tanda perdarahan IVFD RL gtt xx/m Ceftriaxone 1gr/12 jam Nifedipin 4x10mg Dexametason 12mg/24 jam (2hari) Cek lab DL, CM R/ USG konfirmasi



10



belum inpartu dengan HAP e.c PPT, JTH Preskep 09:30 WIB



USG -



13.30 WIB



Tampak janin tunggal hidup, presentasi kepala Aktivitas dan gerakan janin dalam batas normal Biometri janin: BPD, HC, AC, FL~34 minggu Ketuban cukup Plasenta di corpus anterior meluas menutupi seluruh OUI



KU Sens TD Nadi RR T



: sedang : CM : 110/70 mmhg : 84 x/menit : 18 x/menit : 36.9 oc



Saran  R/ ekspektatif  Bila inpartu terminasi perabdominam cito



R/  Observasi TVI, tanda inpartu, perdarahan, DJJ



S/ perut mulas dirasakan masih jarang, riwayat keluar air-air (-), riwayat keluar darah lendir (-). Perdarahan masih sedikit-sedikit. Hasil Laboratorium: Hb: 8,7



17.30 WIB



A/ G4P3A0 hamil 34 minggu belum inpartu dengan HAP e.c PPT + anemia sedang, JTH Preskep S/ Perdarahan dirasa semakin R/ terminasi banyak perabdominam KU Sens TD Nadi RR T



: sedang : CM : 110/70 mmhg : 80 x/menit : 18 x/menit : 36.7 oc



11



Inspekulo: perdarahan aktif



18.25 WIB



19.45 WIB



08/10/2016 06.00 WIB



A/ G4P3A0 hamil 34 minggu belum inpartu dengan HAP perdarahan aktif e.c PPT + anemia sedang, JTH Preskep Lahir neonatus hidup, perempuan, BB 2400 gr, PB 50 cm, A/S 6/7, PTAGA. Neonatus dibawa ke ruang perinatologi. Kondisi ibu baik pindah ke ruang R/  Observasi TVI, pulih sadar di bangsal perdarahan  Mobilisasi bertahap A/ P4A0 Post SSTP a.i HAP  Cek lab : Hb perdarahan aktif e.c PPT dan Bila Hb post operasi < 8 tuberktomi pomeroy g/dL lakukan transfusi hingga Hb> 8 g/dL  IVFD RL gtt xx/menit  Inj. Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam  Inj. As traneksamat 500 mg/8 jam  Inj. Ketorolac 30 mg/12 jam S/ Nyeri pada jahitan luka P/ operasi, kembung (-), mual  Observasi TVI muntah (-), ASI belum keluar  Mobilisasi bertahap  IVFD RL gtt xx/menit O/ Status present  Inj. Ceftriaxon 1 gr/ 12 TD : 110/70 mmHg jam Nadi : 84 x/menit  Inj. As traneksamat 500 RR : 20 x/menit mg/8 jam T : 36.7oC  Inj. Ketorolac 30 mg/ 12 jam Status Obstetri TFU 3 jbpst, perdarahan aktif (‒), lokia (+), BAK (+) 700cc Hasil laboratorium: Hb: 9,9 gr/dl



09/10/2016 06.15 WIB



S/ Nyeri operasi.



pada



jahitan



luka P/  Cefadroxil 3x 500 mg



12



O/Status present TD : 120/70 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit T : 36.5oC



 Paracetamol 3 x 500 mg  B-complex 3x1 tab



Status Obstetri TFU 3 jbpst, perdarahan aktif (‒), lokia (+), BAK (+) 10/10/2016 06.00 WIB



S/ Nyeri pada luka jahitan P/  Cefadroxil 3x 500 mg operasi  Paracetamol 3 x 500 mg  B-complex 3x1 tab O/Status present TD Nadi RR T



11/10/2016 06.30 WIB



: 110/80 mmHg : 82 x/menit : 20x/menit : 36.6 oC



Status Obstetri TFU 3jbtps, luka jahitan operasi baik, perdarahan aktif (‒), lokia (+), BAK (+) P/ S/ Tidak ada keluhan  Cefadroxil 3x 500 mg  Paracetamol 3 x 500 mg O/Status present  B-complex 3x1 tab TD : 120/80 mmHg Nadi : 88 x/menit RR : 20x/menit T : 36.2oC



10.00 WIB



Status Obstetri TFU 3jbtps, luka jahitan operasi baik, perdarahan aktif (‒),lokia (+), BAK (+) Kondisi pasien baik, pasien dipulangkan



13



II. TINJAUAN PUSTAKA



PLASENTA PREVIA A. Definisi Plasenta merupakan bagian dari kehamilan yang penting, mempunyai bentuk bundar atau hampir bundar dengan ukuran 15 x 20 cm dengan tebal 2,5 sampai 3 cm dan beratnya 500 gram. Letak plasenta biasanya umumnya di depan atau di belakang dinding uterus, agak ke atas ke arah fundus uteri.Hal ini adalah fisiologis karena permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi. Di tempat-tempat tertentu pada implantasi plasenta terdapat vena-vena yang lebar (sinus) untuk menampung darah kembali. Pada pinggir plasenta di beberapa tempat terdapat suatu ruang vena yang luas untuk menampung darah yang berasal dari ruang interviller di atas.1 Fungsi Plasenta :1,2 a. Sebagai alat yang memberi makanan pada janin, b. Sebagai alat yang mengeluarkan bekas metabolisme, c. Sebagai alat yang memberi zat asam dan mengeluarkan CO2, d. Sebagai alat pembentuk hormone, e. Sebagai alat penyalur perbagai antibodi ke janin.



Melihat pentingnya peranan dari plasenta maka bila terjadi kelainan pada plasenta akan menyebabkan kelainan pada janin ataupun mengganggu proses persalinan. Salah satu kelainan pada plasenta adalah kelainan implantasi atau disebut dengan plasenta previa.2



14



Plasenta previa Adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sedemikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum. Pada keadaan normal plasenta terletak di bagian fundus uterus. Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim ke arah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi.3



Gambar 1. Perbedaan letak plasenta



Menurut Browne, klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu, yaitu:



a) Plasenta previa totalis Adalah plasenta yang menutupi seluruh osteum uteri internum pada pembukaan 4 cm. Disebut plasenta previa sentralis apabila pusat plasenta bersamaan dengan sentral kanalis servikalis. b) Plasenta previa parsialis Adalah plasenta yang menutupi sebagian osteum uteri internum. c) Plasenta previa marginalis Apabila tepi plasenta berada sekitar pinggir osteum uteri internum.



15



d) Plasenta letak rendah Plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sedemikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum.Jarak yang lebih dari 2 cm dianggap plasenta letak normal.3‒5



Gambar 2. Klasifikasi plasenta previa



B. Etiologi Beberapa faktor dan etiologi dari plasenta previa tidak diketahui. Tetapi diduga hal tersebut berhubungan dengan abnormalitas dengan asal dari vaskularisasi endometrium. Teori lain mengemukakan sebagai salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai, mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atrofi. Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim misalnya bekas bedah sesar, kerokan, miomektomi, dan sebagainya berperan dalam proses peradangan dan kejadian atrofi di endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai faktor risiko bagi terjadinya plasenta previa. Cacat bekas bedah sesar berperan menaikkan insiden dua sampai tiga kali. Plasenta yang terlalu besar seperti pada kehamilan ganda dan eristoblasis fetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Frekuensi plasenta previa pada primigravida yang berumur lebih dari 35 tahun kirakira 10 kali lebih sering dibandingkan dengan primigravida yang berumur kurang dari 25 tahun ; pada grande multipara yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 4 kali lebih sering dibandingkan dengan grande multipara yang berumur kurang dari 25 tahun.2‒3



16



C. Patofisiologi Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan jugamungkin lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi di situ sedikit banyak akan mengalami laserasi



akibat



pelepasan



pada



desidua sebagai



tapak



plasenta.



Demikian



pula pada waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan inter villus dari plasenta. Karena fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu perdarahan pada plasenta previa betapa pun pasti akan terjadi (unavoidable bleeding). Perdarahan ditempat itu relative dipermudah dan diperbanyak karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah ditempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna.2 Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta pada mana perdarahan akan berlangsung lebih banyak dan



lebih



lama. Pembentukan



segmen



bawah



rahim



itu



berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab yang lain. Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri (painless). Pada plasenta yang



menutupi



seluruh



ostium



uteri



internum terjadi



lebih



awal



dalam



kehamilan karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya, pada plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit tetapi cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya.4



17



Untuk berjaga-jaga mencegah syok hal tersebut perlu dipertimbangkan. Perdarahan



pertama



sudah



bisa



terjadi



pada kehamilan di bawah 30 minggu



tetapi lebih separuh kejadiannya pada umur kehamilan 34 minggu ke atas. Berhubung tempat perdarahan dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir ke luar rahim dan



tidak



membentuk



hematoma



mampu



lebih



luas



melepaskan



merusak jaringan



dan



retroplasenta tromboplastin



yang ke



dalam sirkulasi maternal. Dengan demikian, sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta previa. Hal lain yang diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta akreta dan plasenta inkreta, bahkan plasenta perkreta yang pertumbuhan vilinya bisa menembus ke bulibuli dan ke rectum bersama plasenta previa. Plasenta akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah bedah sesar. Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek oleh sebab kurangnya elemen otot yang terdapat di sana. Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan pasca persalinan pada plasenta previa,



misalnya



pada



kala



tiga



karena



plasenta



sukar melepas dengan sempurna (retensio plasentae), atau setelah uri lepas karena segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik.4‒7



D. Gambaran klinik



Gejala Utama Perdarahan yang terjadi bisa sedikit atau banyak. Perdarahan yang berwarna merah segar, tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri.4



Gejala Klinik a. Perdarahan yang terjadi bisa sedikit atau banyak. Perdarahan yang terjadi pertama kali biasanya tidak banyak dan tidak berakibat fatal. Perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak dari sebelumnya. Perdarahan pertama sering terjadi pada triwulan ketiga.



18



b. Pasien yang datang dengan perdarahan karena plasenta previa tidak mengeluh adanya rasa sakit. c. Pada uterus tidak teraba keras dan tidak tegang. d. Bagian terbanyak janin biasanya belum masuk pintu atas panggul dan tidak jarang terjadi letak janin letak janin (letak lintang atau letak sungsang) e. Janin mungkin masih hidup atau sudah mati, tergantung banyaknya perdarahan, sebagian besar kasus, janinnya masih hidup.5



E. Diagnosis Setiap pasien yang datang dengan perdarahan vagina setelah 24 minggu gestasi harus dievaluasi untuk plasenta previa sebelum pemeriksaan vagina dilakukan. Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa



yang dilakukan pada pasien,



pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.4‒7



1. Anamnesa: Perdarahan terjadi pada kehamilan lebih dari 28 minggu atau berat janin lebih dari 1000 gram, tanpa nyeri, tanpa alasan, waktu tidur maupun kerja, darah merah segar. 2. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum ibu: keadaan bervariasi dari keadaan normal sampai syok, kesadaran penderita bervariasi dari kesadaran baik sampai koma, tekanan darah turun, nadi dan pernafasan meningkat, daerah ujung menjadi dingin, anemis. b. Pemeriksaan luar: janin belum cukup bulan, tinggi fundus uteri sesuai dengan umur hamil, karena letak plasenta di segmen bawah lahir, maka dapat dijumpai kelainan letak janin dalam rahim dan bagian terendah masih tinggi seperti belum masuk pintu atas panggul, mengolak ke samping, menonjol di atas simfisis, bagian bawah janin sukar ditentukan, letak lintang, letak sungsang. Denyut jantung janin bervariasi dari normal sampai asfiksia dan kematian dalam rahim.



19



c.



Inspekulo: apakah perdarahan berasal dari ostium uteri atau dari kelainan serviks dan vagina, darah berwarna merah segar, tampak bekuan darah di vagina, bila ada pembukaan serviks, dapat dilihat permukaan maternal plasenta.



d.



Periksa dalam di atas meja operasi (PDMO) a)



Hanya dilakukan pada kehamilan di atas 28 minggu dan presentasi kepala



b) Pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan banyak. Pemeriksaan harus dilakukan di meja operasi. Dilakukan perabaan forniks, mulai dari posterior, apa ada



forniks



teraba tahanan lunak (bantalan) antara



bagian terdepan janin dan jari pemeriksa. c)



Jangan melakukan pemeriksaan ke dalam kanalis servikalis.



d) Hanya dilakukan bila akan mengakhiri kehamilan atau persalinan e)



Pasien dan kamar operasi sudah siap bila sewaktu pemeriksaan diputuskan untuk segera melakukan seksio sesarea.



3. Pemeriksaan penunjang a.



USG Transabdominal ultrasonografi dalam keadaan kandung kemih yang dikosongkan akan memberi kepastian diagnosis plasenta previa dengan ketepatan tinggi sampai 96%-98%. Penilaian biometri janin, indeks cairan amnion, kelainan kongenital, letak dan derajat maturasi plasenta. Lokasi plasenta sangat penting karena hal ini berkaitan dengan teknik operasi yang akan dilakukan.7



20



F. Penatalaksanaan



Tatalaksana Umum 



Tidak dianjurkan melakukan pemeriksaan dalam sebelum tersedia kesiapan untuk seksio sesarea.







Pemeriksaan inspekulo dilakukan secara hati-hati, untuk menentukan sumber perdarahan.







Untukperbaiki kekurangan cairan/darah dengan infus cairan intravena (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat).







Lakukan penilaian jumlah perdarahan.







Jika perdarahan banyak dan berlangsung, persiapkan seksio sesarea tanpa memperhitungkan usia kehamilan







Jika perdarahan sedikit dan berhenti, dan janin hidup tetapi prematur, pertimbangkan terapi ekspektatif



Tatalaksana Khusus



Terapi Ekspektatif 1. Tujuan supaya janin tidak terlahir premature, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servisis Syarat-syarat terapi ekspektif : 



Kehamilan preterm (< 37 minggu).







Perdarahan sedikit/minimal yang kemudian berhenti (Hb >8gr/dl).







Belum ada tanda-tanda inpartu.







Keadaan umum ibu cukup baik.







Janin masih hidup.



2. Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotik profilaksis. 3. Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta. 4. Berikan tokolitik bila ada kontraksi :



21







MgS04 9 IV dosis awal tunggal dilanjutkan 4 gram setiap 6 jam.







Nifedipin 3 x 20 mg perhari.







Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin.



5.



Uji pematangan paru janin dengan shake test dari hasil amniosentesis.



6. Bila setelah usia kehamilan diatas 34 minggu, plasenta masih berada disekitar ostium uteri interim. Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat dipulang untuk rawat jalan.5



Terapi Aktif ( Tindakan Segera ). 1.



Wanita hamil diatas 22 minggu dengan perdarahan pervagina yang aktif dan banyak, harus segera ditatalaksanakan secara aktif tanpa memandang moturitas janin. Lakukan PDMO jika :  Kehamilan > 37 minggu ( berat badan janin > 2500 gram ).  Inpartu.  Janin telah meninggal (IUFD) atau terdapat anomali kongenital mayor, seperti anensefali.  Perdarahan (500 cc/ lebih) atau telah dilakukannya transfusi berulang.  Keadaan umum pasien tidak baik (anemis Hb < 8gr/dl).



2.



Perhatikan keadaan umum pasien



3.



Segera infus garam faal atau glukosa 5%



4.



Periksa bunyi jantung janin dengan teratur tiap 15 menit



5.



Sedia darah 1000 – 2000 cc yang sesuai dengan golongan darah pasien



6.



Periksa Hb, Ht dan uji pembekuan; kalau dapat periksa fibrinogen kuantatif dan kualitatif



7.



Siapkan kamar operasi



8.



Lakukan pemeriksaan dalam dan pemeriksaan spekulum di atas meja operasi



22



9.



Bila ternyata diagnosis: 



Plasenta previa totalis : segera lakukan seksio sesaria.







Plasenta previa marginalis/parsialis dan primigravida : lakukan seksio sesaria.







Multigravida dan plasenta previa marginalis/ parsialis dan pembukaan ostium lebih dari 4 cm, keadaan umum baik, tidak ada perdarahan : amniotomi dan induksi persalinan.







Perdarahan banyak, tidak tergantung dari klasifikasi di atas: segera seksio sesaria.3‒8



Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa seksio sesarea



Prinsip utama dalam melakukan SC adalah untuk menyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tak punya harapan hidup tindakan ini tetap dilakukan. Pada kasus dengan anemia berat karena perdarahan atau infeksi intra uterin, baik seksio sesaria maupun persalinan pervaginam sama – sama tidak mengamankan ibu dan janinnya. Akan tetapi dengan bantuan transfusi darah dan antibiotika secukupnya, seksio cesaria masih lebih aman daripada persalinan pervaginam untuk semua kasus plasenta previa totalis dan kebanyakan plasenta previa parsialis.2,4



Tujuan SC antara lain : a. Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera berkontraksi dan menghentikan perdarahan b. Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada serviks uteri, jika janin dilahirkan pervaginam.Tempat implantasi plasenta previa terdapat banyak vaskularisasi sehingga serviks uteri dan segmen bawah rahim menjadi tipis dan mudah robek. Selain itu, bekas tempat implantasi plasenta sering menjadi sumber perdarahan karena adanya perbedaan vaskularisasi dan susunan serabut otot dengan korpus uteri.5



23



G. Komplikasi Ada tiga komplikasi yang bisa terjadi pada ibu dan janin antara lain:5‒6 1.



Terbentuknya segmen bawah rahim secara bertahap, maka terjadi pelepasan tapak plasenta dari insersi sehingga terjadilah perdarahan yang tidak dapat dicegah berulang kali, sehingga penderita menjadi anemia bahkan syok.



2.



Plasenta yang berimplantasi di segmen bawah rahim yang tipis sehingga dengan mudah jaringan trofoblas berinfasi menerobos ke dalam miometrium bahkan ke parametrium dan menjadi sebab dari kejadian plasenta akreta dan mungkin inkreta.



3.



Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya akan pembuluh darah sangat berpotensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang banyak menyebabkan mortalitas ibu dan perinatal.



H. Prognosis Prognosis ibu dan anak pada plasenta previa dewasa ini lebih baik jika dibandingkan dengan masa lalu. Penurunan jumlah ibu hamil dengan paritas tinggi dan usia tinggi berkat sosialisasi program keluarga berencana menambah penurunan insiden plasenta previa.7



24



III. PERMASALAHAN



1. Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat? 2. Apakah tatalaksana pada pasien ini sudah tepat? 3. Bagaimanakah seharusnya tatalaksana pasien dengan plasenta previa totalis agar tidak terjadi perdarahan aktif atau anemia berat?



Analisis kasus



1. Apakah anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan obstetric, dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan sudah tepat dan lengkap untuk menegakkan diagnosis G4P3A0 hamil 34 minggu belum inpartu dengan HAP perdarahan aktif e.c PPT, JTH Preskep?



Pada kasus ini sudah tepat untuk menegakkan G4P3A0 hamil 34 minggu belum inpartu dengan HAP perdarahan aktif e.c PPT, JTH Preskep. Didukung dengan pemeriksaan penunjang USG yang menunjukkan bahwa terdapat plasenta previa totalis.



Dari anamnesis 



Pada anamnesis didapatkan Os mengaku sedang mengalami kehamilan yang keempat, melahirkan tiga kali dan tidak pernah mengalami keguguran G4P3A0







Usia kehamilan didapatkan dari perhitungan HPHT 27-1-2016, ditentukan dengan taksiran persalinan rumus naegele dan dari hasil USG usia kehamilan pasien ini adalah 34 minggu.



25







Pasien belum inpartu didapatkan dari anamnesis yang menyatakan bahwa pasien merassakan perut mules menjalar ke pinggang hilang timbul masih jarang dirasakan, R/ keluar air-air (‒), riwayat trauma (-), riwayat minum obat/jamu (‒), riwayat berhubungan intim satu minggu terakhir (-). Didukung juga dari pemeriksaan inspekulo, dimana OUE masih tertutup → belum inpartu.







Dari anamnesis didapatkan keluhan Os adalah terdapat perdarahan ± 100cc (2x ganti pembalut) dari jalan lahir mendadak, tanpa disertai nyeri pada perut, darah berwarna merah segar. Pada hasil pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan Hb 8,7 g/dL. Hasil pemeriksaan USG ditemukan implantasi plasenta terletak di corpus anterior meluas menutupi seluruh OUI. Gejala yang dirasakan pasien serta hasil pemeriksaan mendukung diagnosis Hemoragik Antepartum e.c Plasenta Previa Totalis dan anemia sedang.







Tinggi fundus uteri 4 jari di bawah procecus xhypoideus (26 cm), janin tunggal hidup presentasi kepala karena pada pemeriksaan leopold dirasakan hanya terdapat 1 sisi bagian besar janin dan sisi yang lain merupakan bagian kecil. Kemudian pada palpasi bagian yang terdapat fundus adalah bagian yang tidak keras sehingga kesan bokong, kemudian letak bayi memanjang dan bagian paling bawah teraba keras dan lenting kesan kepala. Kemudian denyut jantung janin masih terdengar dengan menggunakan Doppler di daerah bawah pusat ibu sebelah kiri DJJ 130x/menit regular.→Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala.







Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah ibu normal 110/60 mmHg, nadi 80x/menit, pernafasan 20x/menit, dan suhu 37,3ºC, abdomen cembung, tegang, striae gravidarum (+), nyeri tekan (-)



2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat ?



26



Pada penatalaksanaan kasus ini sudah sesuai dengan teori. Perdarahan ante



partum



karena



harus



dipantau



tanda-tanda



vitalnya dan perdarahan,



yang ditakutkan dari perdarahan ini adalah keadaan syok



hipovolemik. Ketika ada tanda‒tanda dehidrasi dapat langsung diatasi dengan rehidrasi menggunakan cairan kristaloid. Pada pasien ini dehidrasi tidak terjadi. Cairan



pengganti



menggunakan



RL



gtt



xx/menit



dianggap cukup. Dilakukan cek laboratorium berupa darah lengkap dan crossmatch



untuk



transfusi



darah



segera mengetahui apakah pada pasien membutuhkan segera



atau



tidak.



Setelah mengetahui hasil



laboratorium didapatkan Hb pasien 8,7 gr/dl hal ini menunjukkan pasien sudah kehilangan cukup banyak darah yang mengakibatkan anemia sedang. Kondisi ini belum memerlukan transfusi namun tetap dalam pengawasan. Lalu diberikan injeksi antibiotik spektrum luas berupa cefriaxone 1gr/12 jam, ini dimaksudkan untuk mencegah infeksi nosokomial pada pasien. Selain



dari



memperbaiki



keadaan



umum



juga



dilakukan



pemeriksaan USG untuk mengkonfirmasi diagnosis, didapatkan kesan hamil 34 minggu janin tunggal hidup presentasi kepala dengan plasenta previa. Setelah mendapatkan diagnosis pasti dari USG serta melihat keadaan pasien dan janin diputuskan rencana ekspektatif namun dalam pengawasan ketat. Hal ini berdasarkan pertimbangan usia kehamilan yang masih < 37 bulan, belum inpartu, perdarahan sedikit dan intermiten. Hal yang diobservasi yaitu tanda vital ibu, DJJ, tanda inpartu dan perdarahan. Namun delapan jam pada masa observasi terjadi perdarahan berulang dalam jumlah banyak dan aktif, maka dilakukan terapi aktif yaitu terminasi perabdominam.



3. Bagaimanakah seharusnya tatalaksana pasien dengan plasenta previa totalis agar tidak terjadi perdarahan aktif?



Semua



pasien



dengan



perdarahan



per



vagina



pada



kehamilan



trimester ketiga, dirawat di rumah sakit tanpa periksa dalam. Bila pasien



27



dalam keadaan syok karena pendarahan yang banyak, harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian infus atau tranfusi darah. Setiap ibu yang dicurigai plasenta previa harus dikirim ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfusi darah dan operasi. Sebelum penderita syok, pasang infus NaCl/RL sebanyak 2‒3 kali jumlah darah yang hilang. Jangan melakukan



pemeriksaan



dalam



atau



tampon



vagina,



karena



akan



memperbanyak perdarahan dan menyebabkan infeksi. Pada maternal dengan plasenta previa perlu diberikan edukasi untuk mencegah terjadinya perburukan keadaan yang dapat mengancam jiwa. Edukasi yang diberikan dapat berupa: batasi aktivitas, lakukan tirah baring, hindari pemeriksaan panggul, hindari hubungan seksual, cukupi kebutuhan zat besi dan asam folat, segera ke rumah sakit jika terjadi perdarahan.



28



DAFTAR PUSTAKA



1. Wiknjosastro, Hanifa. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2. Mochtar, Rustam. 1998. Buku Obstetri Jilid I .Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 3. Wiknjosastro, Hanifa. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 4. Cunningham FG et al. Williams Obstetric. Edisi 23. 2010. New York: Mac Graw Hill. 5. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. 1984. Obstetri Patologi. Bandung : Elstar Offset. 6. Ralph CB, Martin LP. 2009. Buku Obstetri dan Ginekologi. Edisi 9. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 7. Manuaba, Chandranita M, Fajar M. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 8. DeCherney, Alan. 2007. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology. Edisi 10. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.