Case Report Torsio Omentum [PDF]

Citation preview

Case Report Torsio Omentum Case report dan review literature Abstrak Torsio omentum adalah penyakit yang dapat sembuh sendiri dan jinak, namun sering sulit didiagnosis karena gejala utamanya mirip dengan gejala penyakit perut lainnya. Sebagian besar kasus yang dipublikasikan didiagnosis selama operasi karena baru ditemukan melalui pandangan mata langsung. Berdasarkan penelitian, diagnosis torsio omentum akan lebih baik bila ditemukan sebelum intervensi operasi karrena sebagian besar dapat ditangani secara konservatif tanpa komplikasi dan tanpa intervensi bedah.. Namun, pasien harus berada di bawah pengamatan klinis dan laboratorium yang ketat untuk mendeteksi gejala torsio omentum yang akan mengarah pada intervensi bedah. Ketika intervensi bedah diperlukan, jika memadai, laparaskopi adalah pilihan terapi yang tepat. Pada kasus ini seorang laki-laki berusia 31 tahun datang ke IGD dengan keluhan utama nyeri perut sebelah kanan. Keluhan disertai mual dan muntah. Gejala yang timbul mirip dengan gejala apendisitis akut. Dilakukan pemeriksaan penunjang CT scan abdomen. Setelah itu, diputuskan untuk dilakukan tindakan laparatomi. Intra operasi ditemukan torsio omentum searah jarum jam. Dilakukan reseksi pada omentum yang berputar. Pasien pulih dengan baik dengan resolusi langsung dari gejala dan tanpa komplikasi pasca operasi. Pendahuluan Torsio omentum merupakan penyebab langka nyeri perut akut. 1 Torsio omentum biasanya sulit didiagnosis karena tanda dan gejala klinis mirip dengan penyebab umum nyeri perut lainnya. Diagnosis pra operasi yang paling sering dari torsio omentum adalah apendisitis akut, sedangkan diagnosis pre operasi yang tepat penting untuk pilihan



pengobatan yang tepat.2 Diagnosis torsio omentum memang sulit dilakukan. Pemeriksaan penunjang torsio omentum terutama didasarkan pada analisis ultrasound dan computed tomography (CT) scan.3 Torsi omentum pertama kali dijelaskan oleh Eitel pada tahun 1899. Bason dan Jones menganalisis 223 kasus torsi primer dan mengungkapkan bahwa hanya satu pasien yang telah didiagnosis dengan benar sebelum operasi.4 Sejak saat itu, 54 lebih kasus telah dipublikasikan dan hanya sedikit dari mereka yang telah didiagnosis dengan benar. Torsio omentum biasanya disebabkan oleh rotasi bagian omentum yang dapat digerakkan dan dipengaruhi oleh beberapa faktor.5 Penyebab torsio omentum besar adalah variasi anatomi, seperti omentum bercabang, obesitas dan perubahan sirkulasi darah. Faktor pencetus utama yang mempengaruhi torsio omentum adalah batuk, perubahan posisi tubuh secara tiba-tiba, terutama saat terjadi peningkatan gerakan usus dalam keadaan terkompresi antara hati dan dinding perut . Torsi sekunder lebih sering terjadi pada kebanyakan kasus torsio omentum. Bentuk ini sering dikaitkan dengan adhesi omentum, yang disebabkan oleh hernia, luka pasca operasi, tumor dan peradangan intraventrikular. Torsio omentum besar sering muncul di sisi kanan karena ukuran yang lebih besar dan mobilitas omentum yang lebih tinggi. Bagian yang memutar dapat sebagin dari omentum ataupun seluruhnya. 6,7 Torsi omentum besar sulit untuk didiagnosis sebelum operasi dengan akurasi yang terbatas yaitu 0,6% hingga 4,8% dari semua kasus. Manifestasi klinis termasuk nyeri mendadak terutama di sisi di mana torsi berada dan rangsangan dinding perut yang menyebabkan iritasi peritoneal. Gejala nonspesifik lainnya seperti mual, muntah, demam dan leukositosis dapat muncul. 7,8 Komplikasi utama dari torsio omentum yaitu ruptur dan perdarahan intraperitoneal, filtrasi peritonitis purulen dan abses intraperitoneal. Fibrosis dan reaksi inflamasi dapat



terjadi saat terjadinya oklusi. Diagnosis torsio omentum sulit dan memerlukan proses konfirmasi melalui pemeriksaan penunjang. USG perut sebagai metode diagnostik dapat mengekslusi diagnosis banding seperti kolesistitis. Diagnosis biasanya ditegakkan dengan laparoskopi terutama pada kasus di mana terdapat bukti dugaan apendisitis, yang dapat dirujuk pada 83% kasus. Selama operasi, penyebab yang lebih umum dari sakit perut seperti apendisitis, perforasi divertikulum, divertikulum Meckel dan kanker ovarium dapat disingkirkan. 9,10 Case report Seorang laki-laki berusia 31 tahun datang ke IGD dengan keluhan utama nyeri perut sebelah kanan. Keluhan disertai mual dan muntah. Keluhan tidak disertai demam. Tidak ada riwayat operasi perut sebelumnya atau tanda-tanda infeksi baru-baru ini. Tanda vital seperti tekanan darah, denyut nadi dan suhu tubuh dalam batas normal. Pemeriksaan fisik menunjukkan nyeri yang di bagian bawah perut dan terutama di fosa iliaka kanan. Nyeri tekan McBurney dan Rovsing sign positif. Bising usus berkurang. Dilakukan pemeriksaan laborturium dan CT scan sebagai penunjang.



Gambar 1. CT Scan Abdomen



Karena tanda-tanda klinis yang intens dan gejala yang memburuk, pasien menjalani operasi dengan kemungkinan diagnosis apendisitis akut. Dalam kasus ini dilakukan laparotomi dengan sayatan McBurney.. Saat pembedahan apendiks ditemukan normal. Bagian yang terpengaruh dari omentumnya berada di tepi bebas distal kanan. Terdapat torsio / pemuataran usus berkali-kali searah jarum jam.



. Gambar 2. Proses pembedahan Operasi dilanjutkan dengan reseksi bagian omentum yang terkena. Eksplorasi penyakit perut lain yang mungkin juga dilakukan bahkan jika tanda dan gejala klinis negatif.



Pasien pulih dengan baik dengan resolusi langsung dari gejala dan tanpa komplikasi pasca operasi. Diskusi Torsio omentum adalah kondisi langka yang disebabkan oleh memutarnya omentum di sekitar titik penting, lebih sering searah jarum jam; berhubungan dengan iskemia dan nyeri perut akut. Infark omentum adalah penyakit yang tidak berbahaya, namun bila tak kunjung sembuh dapat menyebabkan nekrosis iskemik pada bagian yang terlibat dan dalam kasus intermiten merupakan penyebab yang jarang dari nyeri perut berulang.11 Torsio omentum dibagi menjadi primer dan sekunder. Pada kasus primer tidak ada penyebab yang jelas. Torsio sekunder disebabkan oleh beberapa faktor. Torsi sekunder lebih sering terjadi daripada torsi primer. Torsi sekunder dibagi menjadi unipolar, di mana ujung bebas omentum terpelintir, dan bipolar, di mana omentum terpelintir antara alasnya dan area tetap lainnya, seperti adhesi ke ujung bebas omentum. 12 Torsi omentum unipolar dikaitkan dengan kondisi seperti kista dan tumor dari omentum atau hernia eksternal dan internal.13,14,15 Bentuk primer terjadi lebih sering pada dekade ketiga dan kelima kehidupan dan lebih sering terjadi pada pria daripada wanita. Torsio omentum juga dapat terjadi pada anak-anak meskipun omentum mayor belum berkembang sempurna di masa kanak-kanak. Torsio lebih sering terjadi di ruas kanan daripada kiri karena ruas kanan lebih bergerak akibat panjang dan beratnya yang lebih besar. Saat omentum berputar, sistem vena yang terganggu menyebabkan peritonitis aseptik dengan akumulasi cairan serosanguinous di rongga peritoneum. Selain itu, gangguan arteri menyebabkan nekrosis pada bagian yang terkena. Jika torsio omentum mayor dibiarkan tanpa perawatan, ini dapat membentuk massa fibrosa yang dikelilingi oleh adhesi yang dapat terinfeksi atau dapat dipisahkan di dalam rongga perut.16



Torsio omentum tidak memiliki etiologi spesifik dan terkadang idiopatik. Kemungkinan penyebab torsi primer termasuk omentum panjang, pedikel panjang omentum, dan peningkatan relatif sebagian besar bagian distal omentum oleh deposisi lemak atau omentum bifid. Mekanisme yang memulai torsi termasuk trauma, obesitas, aktivitas fisik, batuk, kehamilan, operasi perut dan gerakan konstan omentum dengan gerakan peristaltik.17,18 Torsio omentum sulit untuk didiagnosis sebelum operasi. Gejala awal yang muncul biasanya adalah nyeri perut akut yang tak kunjung sembuh yang terletak lebih sering di fosa iliaka kanan mirip dengan apendisitis akut atau ke sisi perut kanan meniru kolesistitis akut, pankreatitis dan ulkus duodenum berlubang.12 Ketika bagian kiri omentum terkena, tanda klinis menyerupai divertikulitis Entitas ini sangat jarang terjadi pada segmen kiri omentum karena bagian ini lebih jarang terlibat karena pergerakan yang lebih sedikit. Pada pemeriksaan, nyeri rebound sering ditemukan di fosa iliaka kanan tetapi jauh dari titik McBurney. Massa lunak bergerak dicatat pada sepertiga kasus. Mual dan muntah kadang-kadang muncul bahkan jika nyeri periumbilikalis apendisitis akut tidak ada. 19 Leukositosis dengan peningkatan kadar protein C-reaktif dari plasma dan peningkatan laju sedimentasi eritrosit hampir selalu ada, sedangkan demam adalah tanda yang kurang konstan. Foto rontgen perut tidak spesifik pada kebanyakan kasus torsio omentum. Pencitraan ultrasound menunjukkan massa ovoid hyperechoic, noncompressible, yang melekat pada dinding perut. Pada CT scan, massa yang berbatas tegas terungkap terdiri dari lemak yang diselingi dengan guratan hiperattenuasi. Adanya pedikel vaskular merupakan tanda diagnostik yang dapat diandalkan dari torsio omentum yang dapat menentukan torsi dari tumor omentum lainnya.14 Analisis ultrasonografi dan CT scan sangat sensitif untuk diagnosis preoperatif dari torsi omentum mayor tanpa adanya tanda-tanda abdomen lainnya.8



Menurut literatur, sangat penting untuk membuat diagnosis pra operasi yang benar karena torsio omentum adalah kelainan yang sebgian besar tidak berbahaya dan dapat diobati secara konservatif, tana tindakan operasi.8 Van Breda Vriesman dkk. melaporkan pada kasus 40 pasien dengan apendisitis epiploic dan torsio omentum. Semua pasien sembuh dengan baik di bawah pengobatan konservatif tanpa komplikasi apapun. Pasien di bawah perawatan konservatif harus di bawah pengamatan klinis dan radiologis terus menerus. Ketika temuan klinis, laboratorium dan radiologi pasien memburuk atau ketika diagnosis meragukan atau ahli bedah memutuskan bahwa intervensi bedah diperlukan, maka laparoskopi adalah metode yang tepat untuk diagnosis dan terapi.19 Kesimpulan Torsio omentum mayor sulit didiagnosis sebelum operasi. Ini muncul sebagai nyeri perut akut yang terletak lebih sering di fosa iliaka kanan. Torsi omental adalah kelainan tidak berbahaya yang dapat sembuh sendiri dan dalam banyak kasus dapat diobati secara konservatif dengan menghindari laparotomi. Ketika temuan klinis, laboratorium dan radiologi pasien memburuk atau ketika diagnosis meragukan, intervensi bedah adalah metode yang tepat untuk diagnosis dan pengobatan.



Daftar Pustaka 1.Van Breda Vriesman AC, Puylaert JB. Old and new infarction of an epiploic appendage: ultrasound mimicry of appendicitis. Abdom Imaging. 1999;24(2):129–31. 2. Van Breda Vriesman AC, de Mol van Otterloo AJ, Puylaert JB. Epiploic appendagitis and omental infarction. Eur J Surg. 2001;167(10):723–7. 3.Coulier B, Pringot J. Pictorial essay. Infarction of the greater omentum: can US and CT findings help to avoid surgery? JBR-BTR. 2002;85(4):193–9. 4.Basson SE, Jones PA. Primary torsion of the omentum. Ann R Coll Surg Engl. 1981;63:132–4. 5.Valioulis I, Tzallas D, Kallintzis N. Primary torsion of the greater omentum in children—a neglected cause of acute abdomen? Eur J Pediatr Surg. 2003;13:341–3. 6.Young TH, Lee HS, Tang HS. Primary torsion of the greater omentum. Int Surg. 2004;89:72–5. 7.Theriot JA, Sayat J, Franco S, Buchino JJ. Childhood obesity: a risk factor for omental torsion. Pediatrics. 2003;112(6Pt):460–3. 8. Miguel Perelló J, Aguayo Albasini JL, Soria Aledo V, Aguilar Jiménez J, Flores Pastor B, Candel Arenas MF. Omental torsion: imaging techniques can prevent unnecessary surgical interventions. Gastroenterol Hepatol. 2002;25(8):493–6. 9. Abadir JS, Cohen AJ, Wilson SE. Accurate diagnosis of infarction omentum and appendices epiploicae by computed tomography. Am Surg. 2004;70:854–7. 10. Van Breda Vriesman AC, Puylaert JB. Epiploic appendagitis and omental infarction: pitfalls and look-alikes. Abdom Imaging. 2002;27(1):20–8.



11. Parr NJ, Crosbie RB. Intermittent omental torsion—an unusual cause of recurrent abdominal pain? Postgrad Med J. 1989;65(760):114–45. 12. Maingot. Abdominal operations, 7th ed. Appleton-Century-Crofts/ New York. Vol. 2, 1550–1551 13. Tsutsumi H, Ohwada S, Tekeyoshi I, Izumi M, Ogawa T, Fukusato T, et al. Primary omental liposarcoma presenting with torsion: a case report. Hepatogastroenterology. 1999;46(27):2110–2. 14. Siu WT, Law BK, Tang CN, Chau CH, Li MK. Laparoscopic management of omental torsion secondary to an occult inguinal hernia. J Laparoendoscopic Adv Surg Tech A. 2003;13(3):199–201. 15. Machtelinckx C, De Man R, De Coster M, Ghillebert G, Provoost V. Acute torsion and necrosis of the greater omentum herniated into the foramen of Morgagni. Abdominal Imaging. 2001;26(1):83–5. 16. Greenfield, Mulholand, Oldham, Zelenock, Lillemoe Surgery. Scientific principles and practice Cd Rom ver. second edition. Lippincott-Raven, 1997. 17. Schwartzman GJ, Jacobs JE, Birnbaum BA. Omental infarction as a delayed complication of abdominal surgery. Clinical Imaging. 2001;25(5):341–3. 18.Paroz A, Halkic N, Pezzetta E, Martinet O. Idiopathic segmental infarction of the greater omentum: a rare cause of acute abdomen. J Gastrointest Surg. 2003;7(6):805–8.