Ceklis Kelengkapan Berkas [PDF]

Citation preview

RSU BINA KASIH Jl. TB. Simatupang No 148 Sunggal - Medan



Nomor RM



: ………………………………....................



Nama Pasien



: ……………………………….................... L / P*



Ruangan



: ……………………………………………………



Tanggal Antar



: …………………………………………………..



CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS No



Nama Berkas/Formulir



Paraf Perawat Ada Tidak



BERKAS BPJS KESEHATAN 1 SEP 2 KTP 3 Kartu BPJS 4 KK 5 Rujukan 6 Akte (Anak2)/Kk(Melahirkan) 7 Surat Keterangan Aktif Kuliah 8 Billing 9 Kronologis Kejadian 10 Laporan Kepolisian Jika KLL 11 Laporan Jasa Raharja Jika KLL BERKAS BPJS KETENAGAKERJAAN 1 KK1 (Di Isi Oleh Perusahaan) 2 KK3 (Di Isi Oleh Dokter) 3 Kronologis Kejadian 4 Laporan Kepolisian Jika KLL 5 Laporan Jasa Raharja Jika KLL 6 Absensi Pasien 7 Surat Pernyataan Dari Ketenagakerjaan 8 KTP 9 Kartu JKK BERKAS BPJS PERUSAHAAN 1 SEP 2 KTP 3 Kartu BPJS 4 KK 5 Rujukan 6 Akte (Anak)/KK(Melahirkan) 7 Surat Keterangan Aktif Kuliah 8 Billing 9 Kronologis Kejadian 10 Laporan Kepolisian 11 Lampiran Jasa Raharja 12 GL ASURANSI 1 KTP 2 Kartu Asuransi 3 GL RESUME MEDIS HASIL PENUNJANG MEDIS



Paraf RM Ada Tidak



Paraf Coder Ada Tidak



Paraf Klaim Ada Tidak