Ceklis Monitoring Pj. UKM Dan Pemegang Program [PDF]

Citation preview

CHEKLIST MONITORING KEGIATAN PROGRAM ……………….. PUSKESMAS…................ Nama Pelaksana Program: ….................................... Tanggal: KEGIATAN



PELAKSANAAN SUDAH BELUM



….......................... REKOMENDASI



A P1 PERENCANAAN 1 SK Kepala Puskesmas tentang Pelaksana Program ….. 2 Uraian Tugas Tanggungjawab dan wewenang Pelaksana….. 3 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Program………….Tahun 2021 4 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Program……….Tahunan 5 RUK Bulanan Program…………… 6 RPK Bulanan Program………… 7 Ketersediaan Pedoman Program………….. 8 Ketersediaan Paanduan Program………….. 9 SOP (sebutkan jumlah) 10 Kerangka Acuan Program (KAP) dan sebutkan Jumlah nya 11 Kerangka Acuan Kegiatan) (KAK) dan sebutkan jumlahnya B P2 PENGORGANISASIAN DAN PELAKSANAAN 1 Membandingkan antara PELAKSANAAN dengan KAP dan KAK 2 Jadwal Kegiatan Program…………….. 3 Data Dasar Program/Kegiatan……………. 4 Dokumentasi Hasil Kegiatan dan target Program………… 5 Analisis Capaian Program………….. 6 Identifikasi Masalah program……………. 7 Urutan Prioritas Masalah (USG, dll) 8 Mencari Akar Penyebab Masalah (Tulang Ikan, Pohon Masalah) 9 Penetapan Pemecahan Masalah Program………… 10 Penyusunan RTL ke dalam POA/RPK Program………… C P3 PENGAWASAN, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN 1 Semua Kegiatan yang dilakukan sudah dilaporkan dan dikendalikan 2 Penilaian Kinerja Program………….. 3 Buku Harian Program……………. 4 Buku Harapan Pelanggan Program……. 5 Buku Keluhan dan Tanggapan Masyarakat Program…. 6 Buku Konsultasi Program……….. 7 Buku Notulen Kegiatan Program…………… 8 Buku Induk Dokumen Program……….. 9 Kaji Banding dengan Puskesmas lain Program….. 10 PDCA Program Program……….. Janji perbaikan melengkapi rekomendasi: tanggal…..............................



Payakumbuh,…....................................20…..



Pelaksana Kegiatan : 1…....................................................



Penanggungjawab UKM Puskesmas



2….................................................... 3….................................................... 4…....................................................



Nama……...................................................



5…...................................................



Nip…........................................................



CHEKLIST MONITORING KEGIATAN PENANGGUNGJAWAB UKM PUSKESMAS :…......................................................................................... KEGIATAN



PELAKSANAAN SUDAH



BELUM



CAPAIAN



KET



A P1 PERENCANAAN 1 Adanya SK Kepala Puskesmas tentang Penanggungjawab program UKM 2 Adanya Uraian Tugas penanggungjawab dan wewenang pemegang program UKM 3 Adanya Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM tahun N+1 4 Adanya Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tahunan UKM 5 Adanya Rencana Usulan Kegiatan (RUK) bulanan UKM 6 Tersedianya Pedoman Program UKM 7 8 9 10 B P2 PENGORGANISASIAN DAN PELAKSANAAN 1 Terlaksananya Sosialisasi program UKM 2 Tersedianya Jadual program UKM 3 Terlaksananya kegiatan program sesuai jadwal 4 Tersedianya sistem dan mekanisme pelaporan kegiatan UKM 5 Tersedianya Klinik program UKM di Puskesmas 6 Terlaksananya sosialisasi Klinik tentang UKM 7 Tersedianya Maklumat Pelayanan 8 Tersedianya Jenis layanan 9 Tersedianya Jadwal Pelayanan 10 Tersedianya Kotak saran C P3 PENGAWASAN, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN 1 Terlaksananya pemantauan pencapaian target prioritas 2 Tersedianya target Indikator keberhasilan program 3 Terlaksananya Monitoring (Terkait proses kegiatan) 4 Terlaksananya Evaluasi (Terkait hasil kegiatan) 5 Adanya Rencana Tindak Lanjut (RTL) 6 Terlaksananya Tindak Lanjut (TL) 7 8 9 10 Payakumbuh,…....................................20…..



Pelaksana Kegiatan : 1….................................................... 2….................................................... 3….................................................... 4….................................................... 5…...................................................