Ceklis Protokol Kesehatan [PDF]

Citation preview

CEKLIST MONITORING PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN Katagori



: Instansi/Lembaga/Tempat Usaha/ Tempat Wisata /Hotel /Sekolah /Pondok Pesantren/Pasar/Pusat Perbelanjaan/ Tempat Ibadah Lainnya...................................... Nama : Alamat : Penanggung jawab : Hari/Tanggal : Pelaksana : No. 1.



Jenis Protokol Pemakaian Masker



Scoring



Nilai Score



a. b. c. d. e. f. a. b. c.



Semua pengunjung/karyawan/siswa pakai masker 100 Ditemukan 1-5 yang tidak pakai masker 80 Ditemukan 5-10 yang tidak pakai masker 60 Ditemukan 10-20 yang tidak pakai masker 40 Ditemukan 20-30 yang tidak pakai masker 20 Ditemukan > 30 yang tidak pakai masker 0 2. Tempat cuci Sudah ada tempat dan sabun cuci tangan dan digunakan 100 tangan Sudah ada tempat dan sabun cuci tangan dan tidak digunakan 60 Sudah ada tempat dan sabun cuci tangan tapi tidak memenuhi 40 standart d. Tidak ada tempat dan sabun cuci tangan 0 3 Jaga jarak a. Tidak ada kerumunan dan physical distancing 100 b. Tidak ada kerumunan tetapi tidak menerapkan physical 50 distancing c. Berkurumun dan tidak menerapkan physical distancing 0 4 Pengecekan a. Tersedianya alat ukur suhu tubuh dan digunakan 100 suhu b. Tersedianya alat ukur suhu tubuh dan tapi tidak digunakan 50 c. Tidak tersedianya alat ukur suhu tubuh 0 JUMLAH NILAI SCORING KATAGORI JUMLAH NILAI SCORING Catatan : (catatan dapat berupa Rekomendasi untuk perbaikan dan hal lain yang mendukung untuk pencegahan covid-19 misal ruangan dengan ventilasi yang baik dll)



Katagori Jumlah Nilai scoring



: Baik sekali Baik Cukup Kurang Kurang sekali



: A (321-400) : B (241-320) : C (161-240) : D (81-160) : E (0-80)



MENGETAHUI PENANGGUNGJAWAB



PETUGAS