Checklist Keselamatan Operasi Surgical Safety Checklist PDF [PDF]

Citation preview

CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI (SURGICAL SAFETY CHECKLIST) RUMAH SAKIT BINA KASIH Jl. Samanhudi No. 3-5 Pekanbaru



Nama Pasien No. Rekam Medis Nama Operator Operasi / Tindakan



: .............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : .............................................................................



Tanggal lahir Umur



: ....................................................................... : .......................................................................



THE SIGN IN (Pukul .......................................) (Dilakukan sebelum induksi anestesi, minimalnya oleh perawat dan dokter anestesi)



THE TIME OUT (Pukul .......................................) (Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter anestesi dan operator)



THE SIGN OUT (Pukul .......................................) (Dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK, diisi oleh perawat, dokter anestesi dan operator).



1. Pasien sudah dikonfirmasikan - Identitas dan gelang pasien Ya - Lokasi Operasi Ya - Prosedur Ya - Surat Izin Operasi Ya 2. Lokasi operasi sudah diberi tanda? Ya Tidak dilakukan 3. Mesin anestesi dan obat-obatan sudah dicek lengkap? Ya 4. Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi? Ya 5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi? Tidak Ya 6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau resiko aspirasi Tidak Peralatan dan asisten telah tersedia 7. Resiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/ kgBB pada anak)? Tidak Ya, tersedia dua akses intravena/sentral dan terapi cairan sudah direncanakan



1. Konfirmasi seluruh anggota tim (nama dan peran masing-masing) Ya 2. Konfirmasi secara verbal : - Nama pasien Ya - Prosedur Ya - Lokasi dimana insisi akan dibuat Ya 3. Antibiotik profillaksis telah diberikan 60 menit sebelumnya? Ya 4. Antisipasi kejadian kritis : Review Dokter Bedah : Langkah apa yang akan dilakukan bila kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, lamanya operasi, kemungkinan kehilangan darah? ......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... Review Dokter Anestesi : Apa ada hal khusus yang perlu diperhatikan pada pasien? ......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... Review Tim Perawat : Apakah peralatan sudah steril, adakah alat-alat yang perlu diperhatikan khusus atau dalam masalah? ......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... 5. Foto Rontgen/CT-Scan/MRI yang diperlukan telah ditayangkan Ya Tidak dilakukan.



1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal: - Nama Prosedur Tindakan Ya - Instrumen, kasa dan jarum telah dihitung dengan Ya benar/lengkap - Specimen telah diberi label (termasuk identitas Ya pasien & asal jaringan spesimen - Adakah masalah dengan peralatan selama operasi Tidak Ya ..................................................................... 2. Operator/dokter bedah, dokter anestesi dan perawat melakukan review masalah utama apa yang harus diperhatikan untuk penyembuhan dan manajemen pasien selanjutnya. Ya



Kep/035/CKO/16/Rev.0



Tanggal tindakan diverifikasi ............................................. 20 ...... KEGIATAN Sign In



Time Out



Sign Out



PELAKSANA



TANDA TANGAN



1. Perawat Sirkuler 2. Dokter Anestesi



1. ............... 2. ..............



1. Operator 2. Dokter Anestesi 3. Perawat Sirkuler



1. ............... 2. .............. 3. ...............



1. Operator 2. Dokter Anestesi



1. ............... 2. ..............



Standart Patient Safety WHO 2009