Checklist Osce Bedah [PDF]

Citation preview

BEDAH



Genitourinaria



Kasus Urologi (bidang bedah) yang pernah keluar di osce:     



Trauma Ginjal BSK (Nefrolithiasis, Vesikolithiasis, Uretrolithiasis) Hidronefrosis BPH Fimosis



Keterampilan yang harus dikuasai:  



Pemasangan Kateter urin Sirkumsisi



ANAMNESIS Secara garis besar kasus genitourinaria yang sering ditemui dapat dibagi menjadi IMS, ISK dan BSK 1. Identitas pasien (NUAPSA) 2. Keluhan utama: Keluhan Utama Nyeri pinggang



Anamnesis khas Site:  Di pinggang sebelah mana nyerinya?  Bisa ditunjuk dengan jari? Onset:  Sejak kapan nyeri berlangsung?  Apakah ada Riwayat trauma sebelumnya? Characteristic:  Hilang timbul (kolik)?  Sakit pinggangnya seperti apa ? Misalnya seperti tertusuk, mules, perih, atau terbakar?  Nyerinya disitu terus atau pindah - pindah ? Referred:  Nyerinya menjalar? nyerinya menjalar ke mana?  Nyeri di regio flank: Nefrolithiasis  Nyeri pinggang dan menjalar ke pusar (ureterolitiasis proksimal)  Nyeri pinggang dan menjalar ke paha, inguinal (ureterolitiasis media)  Nyeri pinggang dan menjalar ke ujung penis (ureterolitiasis distal) Association:  Apakah ada keluhan lain seperti mual, muntah, demam, nyeri kepala ?  Apakah sering mengompol?



Kemungkinan Diagnosis Nefrolithiasis Ureterolithiasis Trauma Ginjal



  



Apakah sering menahan pipis? Apakah pernah terasa seperti benjolan di penis (laki-laki)? Apakah ada gangguan BAK:  Tidak bisa BAK  BAK berdarah (Trauma ginjal)  Nyeri ketika BAK  BAK tersendat  BAK bercabang  BAK tiba-tiba berhenti dan membaik dengan perubahan posisi (Vesikolithiasis)  BAK berpasir  BAK disertai nanah (eksklusi GO)  Keluar batu ketika BAK



Time:  Terus - menerus atau hilang timbul ? Excarsebation:  Apakah semakin lama semakin berat ?  Sakit pinggangnya memberat saat apa ?  Sakit pinggangnya berkurang saat apa ? Severity:  Dari 1-10 nyerinya berada di angka berapa? Sulit BAK, tidak dapat menahan BAK, sering BAK di malam hari (pasien lakilaki usia tua)



Site: Onset:  Sejak kapan sulit BAK?  Apakah ada Riwayat trauma sebelumnya? Characteristic:  Sehari BAK berapa kali? Urinnya banyak/sedikit?  Warna urinnya bagaimana? Jernih/keruh? Ada darah? Ada seperti berpasir?  Aliran kencingnya bercabang?  Tanyakan gejala LUTS:  Saat memulai kencing, butuh waktu yang lama (hesistancy)  BAK harus mengedan  Aliran/pancaran urin terasa lemah  Selesai BAK, selalu ada sisa menetes di celana  BAK terasa tidak lampias  Frekuensi BAK meningkat, tapi yang keluar hanya sedikit  Urgensi BAK (selalu ingin kencing)  Sering terbangun di malam hari untuk BAK  Nyeri saat kencing  Tanyakan gangguan BAK:  BAK tiba-tiba berhenti dan membaik dengan perubahan posisi (Vesikolithiasis)



BPH Ca Prostat Vesikolithiasis Striktur uretra







Gejala iritatif (Vesikolithiasis): Nyeri saat kencing (+), sering kencing (+), anyanganyangan (+), gabisa menahan kencing (+), nocturia (+)



Referred: Association:  Apakah ada keluhan lain seperti mual, muntah, demam, nyeri ketika BAK ?  Apakah ada penurunan berat badan? Time:  Terus - menerus atau hilang timbul ? Excarsebation:  Apakah semakin lama semakin memberat ?  Apa ada hal yang dapat memperingan/memperparah keluhan? Severity: -



3. Riwayat Penyakit Dahulu  Apakah sebelumnya pernah mengalami keluhan seperti ini ?  Riwayat alergi makanan atau obat?  Asam urat, Kolestrol, Infeksi saluran kencing, HT, DM, sakit jantung, keganasan?  Riwayat kencing nanah/pengobatan GO? (Uretritis dapat menyebabkan striktur uretra)  Apakah sebelumnya pernah kecelakaan atau terbentur di daerah punggung? (eksklusi neurogenic bladder, trauma ginjal) 4. Riwayat Penyakit Keluarga  Anggota keluarga lain ada yang mengalami keluhan seperti ini ? 5. Riwayat Pengobatan  Sudah minum obat apa aja untuk mengatasi keluhan? Ada perbaikan? 6. Riwayat Kebiasaan  Sering menahan kencing?  Jarang minum (min 2 liter/8 gelas perhari)  Makanan tinggi purin?  Minum susu tinggi kalsium?  Kebiasaan hidup sedentary (pekerja kantoran, banyak duduk)?



PEMERIKSAAN FISIK 1. KU dan TTV 2. Status Generalis (Head to toe) 3. Status Lokalisata



Hasil pemeriksaan fisik: 1. Nefrolithiasis Regio Flank • Inspeksi : Jejas (-), tanda inflamasi (-) • Palpasi : Nyeri tekan (+), nyeri ketok CVA(+), massa (-) , ballotement (-) 2. Ureterolithiasis Regio Flank • Inspeksi : Jejas (-), tanda inflamasi (-) • Palpasi : Nyeri tekan (+), nyeri ketok CVA(+), massa (-) , ballotement (-) 3. Vesikolithiasis Regio Flank • Inspeksi : Jejas (-), tanda inflamasi (-) • Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri ketok CVA(-), massa (-) , ballotement (-) 4. Uretrolithiasis Penis • Inspeksi : Kelainan bentuk (-), tanda inflamasi (-), sirkumsisi (+), OUE normal, sekret (-) • Palpasi : Nyeri tekan (+/-), massa (+) 5. Hidronefrosis Regio Flank • Inspeksi : Jejas (-), tanda inflamasi (-) • Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri ketok CVA(-), massa (+) , ballotement (+) 6. BPH Rectal Toucher • Tonus sfingter ani normal, mukosa licin, massa (-) • Prostat teraba, konsistensi lunak, permukaan rata, sulcus medianus cembung, pole atas sulit teraba, nodul (-), nyeri tekan (-) • Sarung tangan lendir darah (-), feses (-) 7. Trauma ginjal Regio Flank • Inspeksi : Jejas (+), tanda inflamasi (+) • Palpasi : Nyeri tekan (+), nyeri ketok CVA(+), massa (-) , ballotement (-)



Pemeriksaan Penunjang Lab:     



Darah rutin : Dalam batas normal Asam urat : Jika meningkat, maka dapat mengarah ke batu asam urat Ur dan Cr : Normal atau meningkat jika sudah terjadi komplikasi Urine rutin : Leukosit esterase (-), nitrit (-) PSA (Jika pada RT ditemukan pembesaran prostat dengan permukaan berdungkul-dungkul)



Radiologi Foto polos Abdomen (atau BNO-IVP)  Jika Ur dan Cr normal, maka lakukan BNO / IVP  Jika Ur dan/atau Cr meningkat, maka lakukan BNO saja



Diagnosis : Dd :   



Kolelithiasis Pielonefritis Sistitis



Terapi 1. BSK R/ Hiosin 10mg tab No. X S 3 dd tab I ac R/ Asam Mefenamat 500mg tab No.XX S 3dd tab I prn Rujuk ke Sp.U untuk tatalaksana lebih lanjut



2. BPH R/ Tamsulosin 0,4mg tab No. X S 1 dd tab I Rujuk ke Sp.U untuk tatalaksana lebih lanjut



Edukasi    



Minum air putih minimal 8 - 10 gelas (atau 2 liter) setiap hari Kurangi makanan tinggi oksalat : Teh, kopi, soft drink, coklat, jeruk, bayam Kurangi makanan tinggi asam urat : Jerohan, hati, sarden, bebek, kacang, melinjo Kontrol lagi setelah 3 hari untuk dirujuk ke Sp.U



PROCSKILL PEMASANGAN KATETER URETRA (FOLLEY CATHETER)



Informed Consent Karena Bapak mengalami sulit pipis, maka akan saya pasang kateter untuk mengeluarkan urine dari kandung kemih. Nanti akan saya masukkan selang ke dalam alat kelamin Bapak sehingga mungkin terasa nyeri dan tidak nyaman. Setelah pipisnya keluar, Bapak akan merasa lebih nyaman. Beberapa komplikasi yang dapat terjadi antara lain luka, pendarahan, atau infeksi saluran kemih. Tetapi, saya akan berusaha hati - hati untuk mencegah komplikasi tersebut Bagaimana, Pak ? Apakah Bapak bersedia ? Kalau bersedia, silakan Bapak mengisi identias dan tanda tangan di surat pernyataan ini. Alat Steril • Handscoen steril, langsung dibuka • Duk steril • Spuit 10 ml 2 buah • Kateter Foley ukuran 16 Fr, buka sebagian di ujung percabangan • Urine bag • Bengkok • Cum 3 buah • Pinset dan klem • Forceps untuk desinfeksi organ genital Alat Non Steril • Akuades : Tuang ke dalam cum • Jelly lubrikan : Tuang ke dalam cum • Povidone iodine : Tuang ke dalam cum • Plester : Gunting beberapa dan tempel di tepi meja • Lidokain : Patahkan ampul • Correintang • Kapas dan kasa steril • Gunting



Toilet Penis • Cuci tangan dan pakai handscoen steril • Bersihkan glans penis secara melingkar dari sentral ke perifer tanpa menyentuh corpus • Angkat glans penis ke atas kemudian bersihkan corpus penis seperti mengupas pisang • Bersihkan daerah peno-scrotal secara melingkar dari sentral ke perifer • Bersihkan daerah pubis dari bawah ke atas • Bersihkan regio inguinal kanan dan kiri



• •



Bersihkan perineum dari atas ke bawah dan langsung buang kapas Pasang duk steril dan letakkan bengkok di bawah penis untuk menampung urine



Persiapan • Ambil lubrikan dengan spuit (jelly 5 ml + lidokain 1 ml) • Periksa apakah balon kateter dapat mengembang dengan baik • Ambil 10 - 20 ml akuades untuk mengembangkan balon • Masukkan lubrikan ke dalam OUE >> Tutup OUE dengan jari >> Tunggu sebentar Insersi Kateter • Lepaskan kateter dari pembungkus dan ambil ujungnya dengan jari, bagian kateter yang lain dilingkarkan pada tangan • Oleskan sedikit lubrikan pada kateter • Pegang penis dengan tangan kiri >> Masukkan kateter secara perlahan • Jika terasa ada tahanan, maka minta pasien menarik napas • Dorong kateter sampai percabangan kateter mencapai OUE dan urine mengalir keluar • Klem ujung kateter >> Kembangkan balon >> Tarik kateter keluar sampai terasa ada tahanan Fiksasi Kateter • Lepaskan duk steril • Hubungkan kateter dengan urine bag • Fiksasi kateter di daerah inguinal (arah jam 2), kateter jangan sampai terlipat • Letakkan urine bag dengan posisi di bawah kandung kemih Edukasi • Urine akan keluar sendiri melalui kateter sehingga tidak perlu mengejan • Jangan menarik kateter meskipun terasa kurang nyaman • Jika pasien ingin jalan - jalan, maka pastikan posisi urine bag selalu di bawah kandung kemih dan selang kateter maupun selang urine bag tidak ada yang terlipat • Mengajari keluarga cara mengosongkan urine bag • Kateter harus diganti paling lambat setiap 2 minggu untuk mencegah infeksi



PROCSKILL SIRKUMSISI



PROCSKILL PEMASANGAN IV LINE (INFUS)



VULNUS LACERATUM / SCISSUM



ANAMNESIS 1. Identitas pasien (NUAPSA) 2. Keluhan utama: Keluhan Utama Luka



Anamnesis khas Site:  Di mana letak lukanya? Onset:  Sejak kapan terjadinya? Characteristic:  Bagaimana bisa terjadi luka seperti ini? Apakah jatuh, tertusuk, terserempet, digigit Binatang?  Dimana tempat kejadiannya? Apakah tempat kejadiannya kotor/bersih?  Saat terjadi luka apakah ada kotoran yang menempel seperti tanah, kerikil, pasir, rumput?  Keluar darah atau tidak? Banyak atau sedikit? Kira-kira seberapa ?  Darahnya memancar, merembes, atau mengalir?  Saat terluka, apakah darahnya sulit berhenti? Referred: Association:  Saat ini yang dirasakan apa ? Apakah nyeri, bengkak, kesemutan, mati rasa ?  Area didekat luka masih bisa digerakkan atau tidak? Time: Excarsebation: Severity: -



Kemungkinan Diagnosis Vulnus laceratum Vulnus scissum



3. Riwayat Penanganan Luka • Lukanya sudah dibersihkan atau belum ? Pakai apa ? • Sudah ditutup atau belum ? Ditutup pakai apa ? • Apakah pernah dioleskan sesuatu ? • Pernah suntik tetanus? Terakhir suntik tetanus kapan ? Sudah suntik berapa kali ? 4. Riwayat Penyakit Dahulu  Riwayat alergi makanan atau obat?  HT, DM, sakit jantung, keganasan? 5. Riwayat Penyakit Keluarga  Anggota keluarga lain ada yang mengalami keluhan perdarahan yang sulit berhenti ? 6. Riwayat Pengobatan  Riwayat konsumsi obat pereda nyeri?



PEMERIKSAAN FISIK 1. KU dan TTV 2. Status Generalis (Head to toe) 3. Status Lokalisata



• • •



Look : Tampak vulnus laceratum ukuran PxL cm, dasar luka berupa jaringan granulasi, tepi (tidak rata/rata), jembatan jaringan (+), benda asing (-), sekret (-), jaringan nekrotik (-), kulit sekitar tampak hiperemis. Bagian distal tampak baik, deformitas (-) Feel : A. radialis teraba, CRT < 2 detik, krepitasi (-), hiposthesia (-) Move : Keterbatasan ROM (+), false movement (-)



Diagnosis: Vulnus Laceratum regio wrist dekstra Dd:



PROCSKILL HECTING



Informed Consent Karena lukanya cukup lebar dan terbuka, maka akan saya jahit supaya bisa menutup dengan baik dan tidak infeksi. Nanti lukanya saya bersihkan dulu untuk menghilangkan kotoran dan jaringan mati setelah itu baru dijahit dan ditutup dengan perban. Supaya tidak terlalu sakit, saya juga akan menyuntikkan bius lokal. Bagaimana, Pak ? Apakah Bapak bersedia ? Alat Steril • Apron dan masker, langsung dipakai • Handscoen steril, langsung dibuka • Spuit 5 ml untuk anestesi • Spuit 20 - 50 ml untuk irigasi • Kateter IV ukuran besar untuk irigasi • Minor set : Needle holder, pinset chirurgis, klem arteri, gunting jaringan, gunting benang • Jarum dan benang non-absorbable • Correintang • Kasa steril • Duk steril berlubang • Cum 2 buah Alat Non Steril • Lidokain 2% 1 ampul, langsung dibuka • NaCl 0,9% untuk irigasi, tuang ke dalam cum • Povidone iodine, tuang ke dalam cum • H2O2 3%, campur dengan povidone iodine • Sufratulle • Hypafix, potong beberapa Irigasi Luka • Cuci tangan dan pakai handscoen steril • Anestesi infiltrasi dengan lidokain 2% di tepi luka • Cek efek lidokain dengan cara menjepit kulit dengan pinset • Irigasi luka dengan NaCl 0,9% Luka bersih : Oleskan dengan kassa NaCl 0,9% Luka kotor : Semprot dengan NaCl 0,9% (pasang kateter IV pada spuit 20 - 50 ml)



Desinfeksi Luka • Desinfeksi daerah luka dengan povidone iodine + H2O2 dari sentral ke perifer • Pasang duk steril Debridement jika terdapat jaringan nekrotik



•



•



Pinset di tangan kiri dan gunting di tangan kanan Pegang tepi jaringan nekrotik dengan pinset >> Gunting sampai muncul pendarahan



Hecting dan Dressing • Jahit luka dengan simple interrupted suture • Lepas duk >> Bersihkan jahitan dengan NaCl 0,9% • Pasang sofratulle >> Pasang kassa steril >> Tutup dengan hypafix • Lepas handscoen dan cuci tangan Luka tidak perlu dijahit apabila ukuran < 2 cm, tidak mencapai subkutis, tidak terletak di daerah sendi, onset < 6 jam, luka terkontaminasi sangat kotor, dead space, wide skin loss Imunisasi Tetanus • Inj tetanus toksoid 0,5 ml IM (ulangi 4 minggu, 6 bulan, dan 12 bulan kemudian) • Inj HTIG 250 IU IM pada lokasi yang berbeda Wound prone tetanus : Onset > 6 jam, tampak kotor, jar nekrotik (+), corpal (+) >> Inj TT + HTIG No wound prone tetanus : Inj TT jika imunisasi tidak lengkap atau imunisasi terakhir > 10 tahun yll



R/ Amoksisilin tab mg 500 No. XV S 3 dd tab I R/ Asam mefenamat tab mg 500 No. XV S 3 dd tab I pc R/ Infus NaCl 0,9% fl No. I Cum transufix No. I Kassa steril box No. I Sufratulle No. I Hypafix No. I S imm



Edukasi • Luka dijaga tetap bersih dan kering dalam 24 jam pertama • Setelah 24 jam, buka perban kemudian bersihkan luka dengan NaCl 0,9% dan keringkan dengan kassa steril. Setelah itu, pasang sofratulle dan tutup lagi dengan kassa yang baru • Perban sebaiknya diganti sehari sekali pada tahap awal • Makanan yang mengandung protein dan vitamin dapat mempercepat penyembuhan luka • Kontrol lagi setelah 7 hari untuk melepas jahitan Wajah : Setelah 5 - 7 hari Tangan atau sendi : Setelah 10 - 14 hari Tempat lainnya : Setelah 7 - 10 hari • Segera ke dokter apabila lukanya tambah sakit, bengkak, keluar nanah, atau muncul demam