Chol Angio Hepatitis [PDF]

Citation preview

LAPORAN KEGIATAN PPDH ROTASI KLINIK Yang dilaksanakan di PRAKTEK DOKTER HEWAN BERSAMA (PDHB) DRH. CUCU K. SAJUTHI DKK JAKARTA UTARA Kasus Penyakit Dalam 1 CHOLANGIOHEPATITIS PADA KUCING PERSIA



Oleh: Wachidatun Nisa’, S.KH 150130100011011



PENDIDIKAN PROFESI DOKTER HEWAN FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2016



CHOLANGIOHEPATITIS PADA KUCING PERSIA



A. Anamnesa Pada hari rabu tanggal 27 April 2016, kucing Tora datang ke cat clinic PDHB drh. Cucu dengan keluhan muntah tiga kali, demam dan enam bulan terakhir kucing tidak mau makan cat food tetapi hanya makan snack.



B. Signalemen Nama Pemilik



: Trihadi Putranto



Alamat Pemilik : Jln. Salak Kalibata Indah Nama Hewan



: Tora



Jenis Hewan



: Kucing



Ras Hewan



: Persia



Jenis Kelamin



: Jantan



Umur



: 4 tahun



Warna Rambut



: Kuning



Berat Badan



: 3,7 kg



Gambar 1. Kucing Tora



C. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Perawatan



: Terawat baik



Gizi



: Baik



Sikap berdiri



: Berdiri tegak dengan empat kaki



Suhu



: 39,6oC



Frekuensi nadi



: 188 kali/menit



Frekuensi napas



: 32 kali/menit



2. Kulit dan Rambut Aspek rambut



: Bersih, halus, berkilau



Kerontokan



: Ada kerontokan



Kebotakan



: Tidak ada kebotakan



Turgor kulit



: ≤2 detik



Permukaan kulit



: Berwarna kuning



3. Kepala dan Leher a. Inspeksi Ekspresi wajah



: Bereaksi



Pertulangan wajah



: Kompak



Posisi tegak telinga



: Telinga berdiri keduanya



Posisi kepala



: Lebih tinggi daripada vertebrae



b. Palpasi Mata dan orbita kiri Palpebrae



: Membuka dan menutup sempurna



Cilia



: Melengkung keluar



Conjuctiva



: Pucat, basah, tidak ada kerusakan



Membran niktitans



: Tidak terlihat



Mata dan orbita kanan Palpebrae



: Membuka dan menutup sempurna



Cilia



: Melengkung keluar



Conjuctiva



: Pucat, basah, tidak ada kerusakan



Membrana nikitans



: Tidak terlihat



Bola mata kiri Sklera



: Jaundice



Kornea



: Jernih, permukaannya rata, tidak kering



Iris



: Kuning



Reflek pupil



: Merespon cahaya dengan baik, bisa membesar dan bisa mengecil



Vasa injectio



: Tidak ada



Lensa



: Jernih



Limbus



: Rata



Bola mata kanan Sklera



: Jaundice



Kornea



: Jernih, permukaannya rata, tidak kering



Iris



: Kuning



Reflek pupil



: Merespon cahaya dengan baik, bisa membesar dan bisa mengecil



Vasa injectio



: Tidak ada



Lensa



: Jernih



Limbus



: Rata



Hidung dan Sinus Bentuk



: Simetris



Aliran udara



: Aliran udara bebas di kedua cavum nasal



Mulut dan rongga mulut Defek bibir



: Tidak ada luka atau kerusakan



Mukosa mulut



: Jaundice



Telinga Posisi



: Keduanya berdiri



Bau



: Khas serumen, telinga sedikit kotor



Daun telinga



: Bersih



Krepitasi



: Tidak ada krepitasi



Refleks panggilan



: Ada



Leher Perototan



: Kompak



Trachea



: Teraba, tidak ada reflek batuk saat palpasi



Esophagus



: Teraba



Kelenjar Pertahanan Ln. Mandibularis



: Tidak teraba, simetris, tidak ada pembengkakan, konsistensi kenyal, suhu normal



Ln. Retropharingeal



: Tidak teraba, simetris, tidak ada pembengkakan, konsistensi kenyal, suhu normal



Ln. Axilaris



: Tidak teraba, simetris, tidak ada pembengkakan, konsistensi kenyal, suhu normal



Ln. Inguinalis



: Tidak teraba, simetris, tidak ada pembengkakan, konsistensi kenyal, suhu normal



Ln. Popliteus



: Tidak teraba, simetris, tidak ada pembengkakan, konsistensi kenyal, suhu normal



4. Thoraks a. Sistem Pernafasan Inspeksi Bentuk rongga thorax



: Simetris



Tipe pernafasan



: Costal



Ritme



: Ritmis



Intensitas



: Normal



Frekuensi



: 32 kali/menit



Trakea



: Teraba



Batuk



: Tidak ada batuk



Palpasi Penekanan rongga thorax



: Tidak ada reaksi kesakitan



Penekanan M. Intercostalis



: Tidak ada reaksi kesakitan



Auskultasi Suara pernafasan



: Lama inspirasi sama dengan lama ekspirasi



b. Sistem Peredaran Darah Inspeksi Ictus cordis



: Tidak terlihat



Auskultasi Frekuensi



: 188 kali/menit



Intensitas



: Sedang



Ritme



: Ritmis



5. Abdomen dan Organ Pencernaan Inspeksi Ukuran rongga abdomen



: Tidak ada pembesaran



Bentuk rongga abdomen



: Simetris



Palpasi Tegangan isi perut



: Tidak tegang



Auskultasi Suara peristaltik usus



: Terdengar pelan



Anus Daerah sekitar anus



: Cukup bersih



Refleks spinchter ani



: Terdapat reflek mengkerut



Kebersihan perianal



: Cukup bersih



6. Sistem Urogenital Jantan Inspeksi dan Palpasi Preputium



: Bersih



Penis



: Sedikit pucat, basah, licin, tidak ada luka



Testis



: Belum di kastrasi, ukuran kiri dan kanan sama besar, menggantung keduanya, tidak ada luka



7. Alat Gerak Inspeksi Perototan kaki depan



: Kokoh



Perototan kaki belakang



: Kokoh



Spasmus otot



: Tidak ada



Tremor



: Tidak ada



Kesimetrisan



: Simetris



Koodinatif gerakan



: Koordinatif



Palpasi Struktur pertulangan a. Kaki depan kiri dan kanan



: Tegas, kompak



b. Kaki belakang kiri dan kanan : Tegas, kompak Konsistensi pertulangan



: Keras



Reaksi saat palpasi



: Tidak ada reaksi kesakitan



D. Temuan Klinis Temuan klinis yang didapat yaitu jaundice pada mukosa dan urin yang berwarna kuning pekat.



E. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan lanjutan yang dilakukan pada kasus ini antara lain pemeriksaan hematologi, kimia darah, urinalisis, ultrasonografi (USG) dan rapid test.



1.



Pemeriksaan hematologi dan kimia darah Hasil pemeriksaan hematologi dan kimia darah pada kucing Tora dapat



dilihat pada Tabel 1. Tabel 1. Hasil pemeriksaan hematologi dan kimia darah Kisaran



Hasil



Hasil



(28-4-2016)



(4-5-2016)



Sel darah putih (WBC)



6,8



10,7



10^3/ µL



5.5-19.5



Sel darah merah (RBC)



10,2



6,18



10^6/ µL



5.0-10.0



Hemoglobin (Hb)



15



9,3



g/dL



8.0-15.0



Hematokrit (HCT)



45,1



27



%



24.0-45.0



MCV



44,2



43,7



fL



39.0-55.0



MCH



14,7



15



Pg



12.5-17.5



MCHC



33,3



34,4



g/dL



30.0-36.0



Trombosit (PLT)



563



217



10^3/ µL



300-800



Limfosit



10,5



8,5



%



20.0-55.0



Monosit



1,9



1,7



%



1.0-4.0



Eosinofil



5



8,8



%



2.0-12.0



Granulosit



82,6



81



%



35.0-78.0



Limfosit



0,7



0,9



10^3/ µL



1.5-7



Monosit



0,1



0,2



10^3/ µL



0.0-0.85



Eosinofil



0,3



0,9



10^3/ µL



0.0-1.5



Granulosit



5,7



8,7



10^3/ µL



2.5-14.0



RDW



13,8



14



%



13.0-17.0



PCT



0,49



0,2



%



0.0-2.9



MPV



8,7



9,2



fL



12.0-17.0



PDW



14,1



14,4



%



0.0-50.0



AST/SGOT



317



260



U/L



9.2-39.5



ALT/SGPT



700



550



U/L



8.3-52.5



Ureum (BUN)



47,9



26,7



mg/dL



20-30



Pemeriksaan



Satuan



Normal Kucing



Hematologi



Kimia Darah :



Kreatinin



1,4



1,1



mg/dL



1-2



Total protein



7,9



8,3



g/dL



5.7-8.0



Albumin



3,8



3,7



g/dL



2.4-3.7



Globulin



4,1



4,6



g/dL



2.6-5.1



Ratio A/G



0,93



0,8



Total bilirubin



12,067



9,572



mg/dL



0.15-0.20



Direct Bilirubin



9,463



20



mg/dL



0.0-1.4



570



438



U/L



12-65.1



Glukosa



64



79



mg/dL



60-100



GGT



14



8,094



U/L



1.8-12.0



Alkalin



phosphatase



0.6-1.1



(ALP)



2.



Pemeriksaan urinalisis Hasil pemeriksaan urin pada kucing Tora dapat dilihat pada Tabel 2.



Tabel 2. Hasil pemeriksaan urin kucing Tora Pemeriksaan Hasil Hasil 28-4-16 4-5-16



Urin : Warna konsistensi Berat jenis pH Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Darah Hemoglobin



Kuning kecoklatan Encer 1.045 6 3+(500) 1+(30) 3+ -



Satuan



Kisaran Normal pada Kucing



Kuning Encer 1.015 7 1+(10-25) 3+ -



1.015-1.060 5.0-7.0 Leuko/ µL Negatif/positif mg/dL mg/dL Negatif/positif mg/dL Negatif/positif Ca.Ery/ µL Ca.Ery/ µL



3.



Pemeriksaan USG Ultrasonografi tanggal 29 April 2016



Hepar



Gambar 2. Organ hepar kucing Tora menunjukkan hepatosit masih homogen tetapi margin mulai tumpul



Kantung empedu



Gambar 3. Adanya massa hypoechoic (mucocele) pada lumen kantung empedu dan penebalan dindinng kantung empedu Ultrasonografi tanggal 2 Mei 2016



Kantung empedu



Hepar



Gambar 5. Dinding kantung empedu masih tebal, margin hepar tumpul dan hepatosit mulai tidak homogen



4.



Pemeriksaan rapid test Hasil pemeriksaan rapid test Toxoplasma pada kucing Tora menunjukkan



hasil positif.



E. Diagnosis Berdasarkan hasil anamnesa, temuan klinis, pemeriksaan hematologi, kimia darah, urinalisis, USG dan rapid test maka dapat disimpulkan bahwa kucing bernama Tora didiagnosis menderita cholangiohepatitis.



F. Diagnosis Banding Diagnosa banding pada kasus ini antara lain adalah kolelitiasis, kolesistitis, hepatitis kronik.



G. Terapi 1. Terapi Cairan - Dilakukan pemberian terapi ringer asetat 2. Antasida - Ranitidin® 3. Antiemetik - Ondansetron 5. Antibiotik - Ampicillin - Marbofloxacin - Klindamisin 6. Vitamin - Vitamin K1 7. Hepatoprotektif - Ornipural® - Nofivit S® 8. Analgesik - Tramadol®



9. Suportif - Urdafalk® - Hematopan® - Biodin® - Orbumin® - Sangobion® 10. Pakan - Hills prescription diet® l/d



H. Rawat Inap Tabel 3. Data rawat inap kucing Tora Tanggal



28 April 2016



29 April 2016



30 April 2016



Kondisi Umum (Appetite, Stool, Hydration, Temperature, Improvement, etc Pagi Temperatur : 39,8°C Defekasi : sedikit Urinasi : kuning pekat Nafsu makan : baik Mukosa : jaundice Sore Temperatur Defekasi Urinasi Nafsu makan Mukosa Pagi Temperatur Defekasi Urinasi Nafsu makan Mukosa Sore Temperatur Defekasi Urinasi Nafsu makan Mukosa Pagi Temperatur Defekasi



Pengobatan Ornipural® Ondansentron Ranitidine® Hematopan® Biodin® Ampicillin



: 38,9°C : tidak ada : kuning pekat : baik : jaundice : 39,8°C : encer : tidak ada : baik : jaundice



:: tidak ada : ada : baik : jaundice : 38,4°C : ada



Ondansentron Ranitidine® Hematopan® Biodin® Ampicillin Urdafalk® Novifit S® Marbocyl ® Vitamin K1



Ornipural® Ondansentron Ranitidine®



Urinasi : kuning pekat Nafsu makan : baik Mukosa : jaundice



1 Mei 2016



2 Mei 2016



3 Mei 2016



Sore Temperatur Defekasi Urinasi Nafsu makan Mukosa Abdomen Pagi Temperatur Defekasi Urinasi Nafsu makan Mukosa Abdomen Sore Temperatur Defekasi Urinasi Nafsu makan Mukosa Abdomen Pagi Temperatur Defekasi Urinasi Nafsu makan Mukosa Abdomen Sore Temperatur Defekasi Urinasi Nafsu makan Mukosa Abdomen Pagi Temperatur Defekasi Urinasi Nafsu makan Mukosa Abdomen



: 39,9°C : tidak ada : kuning pekat : baik : jaundice : sakit saat dipalpasi : 38°C :tidak ada : kuning pekat : baik : jaundice : sakit saat dipalpasi



Hematopan® Biodin® Ampicillin Urdafalk® Novifit S® Marbocyl ® Vitamin K1



Ondansentron Hematopan® Biodin® Ampicillin Urdafalk® Novifit S® Marbocyl ® Vitamin K1



: 38,7°C : tidak ada : kuning pekat : baik : jaundice : sakit saat dipalpasi : 38°C :tidak ada : kuning pekat : baik : jaundice : sakit saat dipalpasi



Ondansentron Hematopan® Biodin® Ampicillin Urdafalk® Novifit S® Marbocyl® Vitamin K1 Tramadol®



:: tidak ada : tidak ada : baik : jaundice : sakit saat dipalpasi : 38°C :tidak ada : tidak terlalu kuning : baik : jaundice : sakit saat dipalpasi



Ornipural® Ondansentron Hematopan® Biodin® Ampicillin Marbocyl® Vitamin K1



Tramadol®



4 Mei 2016



5 Mei 2016



6 Mei 2016



7 Mei



Sore Temperatur Defekasi Urinasi Nafsu makan Mukosa Abdomen Pagi Temperatur Defekasi Urinasi Nafsu makan Mukosa Sore Temperatur Defekasi Urinasi Nafsu makan Mukosa Pagi Temperatur Defekasi Urinasi Nafsu makan Mukosa Sore Temperatur Defekasi Urinasi Nafsu makan Mukosa Pagi Temperatur Defekasi Urinasi Nafsu makan Mukosa Sore Temperatur Defekasi Urinasi Nafsu makan Mukosa Pagi



:: tidak ada : tidak ada : baik : jaundice : sakit saat dipalpasi : 39°C : ada : tidak terlalu kuning : baik : semu jaundice



Ondansentron Hematopan® Biodin® Ampicillin Marbocyl® Vitamin K1 Nofivit S®



:: tidak ada : ada : baik : jaundice : 39°C : tidak ada : tidak terlalu kuning : baik : semu jaundice



Ornipural® Ondansentron Hematopan® Biodin® Ampicillin Marbocyl® Vitamin K1 Nofivit S®



:: tidak ada : ada : baik : jaundice : 39,3°C : encer : tidak terlalu kuning : baik : jaundice



Ondansentron Hematopan® Biodin® Ampicillin Vitamin K1 Nofivit S® Urdafalk®



:: tidak ada : ada : baik : jaundice Ornipural®



2016



8 Mei 2016



9 Mei 2016



10 Mei 2016



Temperatur Defekasi Urinasi Nafsu makan Mukosa Sore Temperatur Defekasi Urinasi Nafsu makan Mukosa Pagi Temperatur Defekasi Urinasi Nafsu makan Mukosa Sore Temperatur Defekasi Urinasi Nafsu makan Mukosa Pagi Temperatur Defekasi Urinasi Nafsu makan Mukosa Sore Temperatur Defekasi Urinasi Nafsu makan Mukosa Pagi Temperatur Defekasi Urinasi Nafsu makan Mukosa Sore Temperatur Defekasi



: 39,4°C : encer : tidak terlalu kuning : baik : jaundice



Ondansentron Hematopan® Biodin® Ampicillin Vitamin K1



: 39,2°C : tidak ada : ada : baik : jaundice :: tidak ada : tidak terlalu kuning : baik : jaundice



Ondansentron Hematopan® Biodin® Ampicillin Vitamin K1 Marbocyl®



:: tidak ada : ada : baik : jaundice :: ada : kuning pekat : baik : jaundice



Ondansentron Hematopan® Biodin® Ampicillin Vitamin K1



:: tidak ada : ada : baik : jaundice : 37,5ºC : encer : kuning pekat : baik : jaundice



: 38ºC : tidak ada



Ondansentron Vitamin K1



11 Mei 2016



12 Mei 2016



13 Mei 2016



14 Mei 2016



Urinasi Nafsu makan Mukosa Pagi Temperatur Defekasi Urinasi Nafsu makan Mukosa Sore Temperatur Defekasi Urinasi Nafsu makan Mukosa Pagi Temperatur Defekasi Urinasi Nafsu makan Mukosa Sore Temperatur Defekasi Urinasi Nafsu makan Mukosa Pagi Temperatur Defekasi Urinasi Nafsu makan Mukosa Sore Temperatur Defekasi Urinasi Nafsu makan Mukosa Pagi Temperatur Defekasi Urinasi Nafsu makan Mukosa



: ada : baik : jaundice : 38ºC : tidak ada : kuning pekat : baik : jaundice



Urdafalk® Novifit S®



:: lembek berbentuk : ada : baik :semu jaundice :: tidak ada : kuning pekat : baik : jaundice



Urdafalk® Novifit S®



:: tidak ada : ada : baik : jaundice : 38,3ºC : tidak ada : kuning pekat : baik : jaundice



Klindamisin Sangobion® Orbumin®



: 38,4ºC : tidak ada : ada : baik : jaundice : 38,6ºC : ada : kuning pekat : baik : semu jaundice



Klindamisin Sangobion® Orbumin®



15 Mei 2016



16 Mei 2016



Sore Temperatur Defekasi Urinasi Nafsu makan Mukosa Pagi Temperatur Defekasi Urinasi Nafsu makan Mukosa Sore Temperatur Defekasi Urinasi Nafsu makan Mukosa Pagi Temperatur Defekasi Urinasi Nafsu makan Mukosa Sore Temperatur Defekasi Urinasi Nafsu makan Mukosa



: 38,5ºC : tidak ada : ada : baik : jaundice : 38ºC : tidak ada : kuning pekat : baik : semu jaundice



Klindamisin Sangobion® Orbumin®



: 38ºC : tidak ada : ada : baik : semu jaundice : 38,3ºC : tidak ada : kuning pekat : baik : jaundice



Klindamisin Sangobion® Orbumin®



: 38,4ºC : ada : ada : baik : jaundice



I. Pembahasan Kucing Tora dibawa ke Cat Clinic pada tanggal 27 April 2014 dengan anamnesa kucing muntah tiga kali dan demam. Menurut pengakuan pemilik, semenjak enam bulan terakhir Tora tidak mau makan cat food tetapi hanya makan snack. Hasil temuan klinis diketahui berat badan 3,7 kg, suhu 39,6ºC, urin berwarna kuning pekat serta jaundice pada mukosa mata, telinga, mulut dan gusi. Penegakan diagnosa suatu penyakit dimulai dengan signalemen, anamnesa, dan



gejala klinis. Tahap berikutnya adalah dilakukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan hematologi, kimia darah, urinalisis, USG dan rapid test. Pemeriksaan darah dilakukan pada tanggal 28 april dan 4 mei 2016. Hasil pemeriksaan hematologi kucing Tora (Tabel 1) menunjukkan adanya peningkatan eritrosit dan hematokrit tetapi tidak signifikan, trombositopenia, limfopenia, dan granulositosis meskipun tidak signifikan. Peningkatan eritrosit dan hematokrit diakibatkan hewan mengalami dehidrasi akibat muntah. Pemeriksaan hematologi juga menunjukkan adanya limfopenia, trombositopenia, dan granulositosis. Limfopenia dapat terjadi pada keadaaan seperti amiloidosis, penyakit endokrin, infeksi, neoplasia, penyakit hepar, penyakit ginjal, penyakit pencernaan, obstruksi pada saluran urinasi, pencernaan, respirasi empedu, trauma dan paska operasi (Salasia dan Hariono, 2010). Trombositopenia dapat terjadi karena berkurangnya produksi trombosit atau meningkatnya penghancuran trombosit, limfoma, penyakit mieloproliferatif, adanya antibodi igG pada membran trombosit, infeksi virus dan toksititas kemoterapeutik (Suyono, 2001). Selain itu, trombositopenia dapat juga disebabkan oleh penyakit hepar (Dircks et al., 2012). Trombositopenia pada kasus kucing Tora diduga terjadi karena penyakit hepar. Granulositosis dapat terjadi pada kondisi infeksi, inflamasi, stres dan peningkatan kadar glukokortikoid dalam darah, exercise dan pemberian epinephrine. Selain itu, leukositosis dan granulositosis dapat terjadi pada kondisi stres leukogram (Willard dan Tvedten, 2012). Granulositosis yang terjadi pada kucing Tora dapat terjadi karena adanya inflamasi dan infeksi. Hasil kimia darah menunjukkan terjadi peningkatan nilai aspartate transaminase (AST), alanine transaminase (ALT), alkaline phospatase (ALP), gamma glutamil transaminase (GGT) dan total bilirubin. Enzim ALT terdapat pada sitoplasma dari hepatosit. Peningkatan enzim ALT dapat disebabkan oleh kerusakan sel-sel hepar seperti pada kasus cholangiohepatitis, sirosis hepar, hepatitis dan pankreatitis. Enzim AST merupakan enzim yang dijumpai pada hepar, jantung, otot rangka, dan ginjal. AST dapat digunakan sebagai parameter untuk memeriksa keabnormalan fungsi hepar akan tetapi tidak spesifik, karena enzim ini juga diproduksi oleh organ lain selain hepar (Willard dan Tvedten 2012).



Enzim ALP merupakan enzim yang banyak ditemukan di hepar dan tulang, serta sedikit diproduksi oleh sel-sel pada saluran pencernaan, plasenta, dan ginjal. Peningkatan ALP dapat terjadi bila cairan empedu dihambat akibat adanya inflamasi atau sumbatan seperti batu empedu. Gamma glutamyl transferase (GGT) mengalami peningkatan pada pemeriksaan kimia darah pertama maupun kedua. GGT sebagian besar dihasilkan di hepar dan saluran empedu. Apabila enzim GGT dan ALP meningkat maka dapat mengindikasikan terjadinya kerusakan pada hepar, saluran empedu, dan kantong empedu. Oleh karena itu peningkatan kadar ALT, AST, total bilirubin, ALP dan GGT mengindikasikan terjadinya suatu keabnormalan pada bagian hepar, kantong empedu, dan saluran empedu (Anna, 2012). Peningkatan nilai blood urea nitrogen (BUN) dan albumin pada pemeriksaan darah yang pertama diakibatkan hewan mengalami dehidrasi. Ketika dehidrasi sudah tertangani, maka nilai BUN dan albumin kembali normal. Hal ini terbukti pada pemeriksaan darah yang kedua. Kenaikan kadar bilirubin (hiperbilirubinemia) secara nyata merupakan indikasi terjadinya hemolisis, cholestasis dan penyakit hepatoseluler (Lecoindre and Arpaillange, 2010). Pada kasus ini tingginya kadar bilirubin menyebabkan terjadinya jaundice. Menurut Lappin (2001), jaundice adalah suatu kondisi bilirubin terakumulasi dalam darah dan jaringan yang menyebabkan mukosa tampak berwarna kekuningan. Patofisoliogi jaundice terbagi dalam tiga tipe yaitu pre-hepatik, intrahepatik dan post hepatik. Prehepatik disebabkan adanya peningkatan hemolisis atau lisisnya eritrosit. Terjadinya peningkatan hemolisis eritrosit adalah penyebab utama meningkatnya pembentukan bilirubin. Tipe intrahepatik disebabkan karena adanya peradangan atau adanya kelainan pada hepar sehingga mengganggu proses ekskresi bilirubin (Lecoindre and Arpaillange, 2010). Sedangkan post hepatik yaitu berhubungan dengan penyumbatan saluran empedu di luar hepar oleh batu empedu atau tumor (Labori and Raeder, 2004). Bilirubin merupakan pigmen kuning yang berasal dari perombakan heme dari hemoglobin dalam proses pemecahan eritrosit oleh sel retikuloendotelial (Bijanti, 2010). Bilirubin harus terkonjugasi menjadi bilirubin direk dan diekskresikan dari hepar hingga akhirnya dikeluarkan dari tubuh (Cowel, 2008). Secara normal mekanisme terbentuknya bilirubin diawali dengan pemecahan



komponen eritrosit yang tua. Bilirubin bersifat tidak larut air sehingga dalam proses transportnya harus berikatan dengan albumin menuju hepar. Di dalam hepar, selanjutnya bilirubin memasuki hepatosit dan melepaskan ikatannya dengan albumin. Bilirubin kemudian membentuk ikatan dengan protein transport di hepatosit untuk melewati membran sel dengan difusi pasif. Setelah melewati membran sel, bilirubin membentuk ikatan antara ligand dan reseptor protein untuk memasuki retikulum endoplasma melalui proses endositosis mediasi reseptor (Bijanti, 2010). Bilirubin yang telah mencapai retikulum endoplasma kemudian dikonjugasi dengan asam glukoronat sehingga bersifat larut air. Menurut Lappin (2001), hasil konjugasi bilirubin berupa bilirubin direk dan ditransport menuju ke empedu untuk dirubah menjadi urobilinogen serta diekskresikan ke usus (duodenum). Pemeriksaan urin dilakukan sebanyak dua kali. Hasil urinalisis pada tanggal 28 April 2016 didapatkan adanya leukosit 500 sel/µL, protein 30 mg/dL, dan bilirubin 3+. Urin normal mengandung