Clinical Pathway Form Anemia Defisiensi Besi [PDF]

Citation preview

CLINICAL PATHWAYS SMF ANAK RUMAH SAKIT UMUM WISATA UIT ANEMIA DEFISIENSI BESI Nama Pasien:



Umur:



Berat Badan:



Tinggi Badan:



No. Rekam Medis:



……………………



……………



……… Kg



…………………… cm



…………………………



Diagnosis Awal:



Kode ICD 10: : N00.0 Anemia defisensi dengan Gizi Kurang Tgl/Jam Aktivitas Pelayanan Ruang Rawat masuk :



………………… HR 1



HR 2



HR 3



Rencana Rawat: 12 hari Tgl/Jam Keluar :



Lama Rawat :



Kelas :



Tarif/hr (Rp) :



Biaya (Rp)



…………………



…………hari



.................



……………



……………



HR 4



HR 5



HR 6



HR 7



HR 8



HR 9



HR 10



HR 11



HR 12



HR Sakit:… HR Sakit:…HR Sakit:… HR Sakit:… HR Sakit:… HR Sakit:… HR Sakit:… HR Sakit:… HR Sakit:… HR Sakit:… HR Sakit:…HR Sakit:… Diagnosis : * Penyakit Utama



Anemia defisensi besi



* Penyakit Penyerta



Gizi Kurang



* Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan Dokter Keadaan umum Status gizi Kesadaran Tanda vital : Tekanan darah, frekuensi napas, frekuensi nadi, suhu tubuh Pucat Lemah Lesu



………………….. +/+/+/+/-



+/-



+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/-



+/+/+/-



+/-



+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/-



+/+/-



+/+/-



…………………..



Konsultasi



Pemeriksaan Penunjang : Darah rutin Urine rutin Feses rutin Indeks eritrosit Retikulosit Apusan darah tepi Serum besi TIBC Saturasi transferin Ferritin serum



…………………..



+/+/+/+/+/+/+/+/+/-



+/-



+/+/…………………..



Tindakan : Obat-obatan :  Sulfas ferrosus  Asam askorbat Nutrisi: Makanan biasa



…………………..



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



…………………..



…………………….



Mobilisasi: Hasil (Outcome) : Pucat menghilang



+ /-



+ /-



Keadaan umum membaik



+ /-



+ /-



…………………….. Kontrol di poli Hematologi



+ /-



……….. ……….. Pendidikan/Rencana Pemulangan :



Varians Jumlah Biaya …………………… Perawat (PPJP)



PPDU :



Diagnosis Akhir : * Utama



Jenis Tindakan:



Kode ICD 10 Anemia defisiensi besi



…………………………………. PPDS : …………………………………. Dokter Penanggungjawab * Penyerta Pasien (DPJP)/Operator :



Gizi kurang



E.46. ………………………



Anestesiolog : …………………………………. Verikator :



* Komplikasi



………………………



………………………



……………………… ………………………



………………………



………………………………….



1



Kode ICD 9-CM



……………………..



2