CLINICAL PATHWAY Sectio Caesaria [PDF]

Citation preview

CLINICAL PATHWAY SECTIO CAESARIA Rumah Sakit kelas C No. RM: Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS



BB TB



Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Tindakan Dietary Counseling and Surveillance



KEGIATAN



URAIAN KEGIATAN



Tgl.Masuk Tgl.Keluar Kode ICD: Lama rawat Kode ICD: Rencana Rawat Kode ICD: R.Rawat/Klas Kode ICD: Rujukan Kode ICD: HARI PENYAKIT 1 2 3 4 5 6 7 HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7



Kg Cm jam jam hari



/ Ya/Tidak



KETERANGAN



1. ASESMEN AWAL a. ASESMEN AWAL MEDIS



b. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN



2. LABORATORIUM



Dokter IGD



Pasien masuk via IGD



Dokter Spesialis



Pasien masuk via RJ



Perawat Primer: Alasan utama masuk rumah sakit, riwayat penyakit, status psikologis, mental, sosial, ekonomi dan budaya pemeriksaan fisik, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, skor nyeri, status fungsional: risiko jatuh, kebutuhan edukasi dan Discharge Planning Darah rutin, masa perdarahan, masa pembekuan



Dilanjutkan dengan asesmen bio-psikososial, spiritual dan budaya



Bleeding time, Clotting time GDS, fungsi ginja HbsAg, anti HIV EKG



3.



RADIOLOGI/ IMAGING



4. KONSULTASI



Jika usia > 40 tahun



USG Dokter obsgin, dokter anestesi, dokter internis



5. ASESMEN LANJUTAN Dokter DPJP



Visite harian/ Follow up



Dokter non DPJP/dr. Ruangan



Atas Indikasi/ Emergency



a. ASESMEN MEDIS



b. ASESMEN KEPERAWATAN



c. ASESMEN GIZI



d.ASESMEN FARMASI



TTV dan Status nutrisi: nafsu makan, mual, muntah



Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)



Telaah Resep Rekonsiliasi Obat



6.



DIAGNOSIS



a.



DIAGNOSIS MEDIS



b.



c.



Dilakukan dalam 3 Shift Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi dan mengkaji data antropometri, biokimia, fisik/ klinis, riwayat makan termasuk alergi makanan serta riwayat personal. Asesmen dalam waktu 48 jam. Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai hasil Telaah dan Rekonsiliasi obat



Sectio caesaria



DIAGNOSIS KEPERAWATAN



Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari. Dibuat oleh perawat penanggung jawab. Mengacu pada diagnosis NANDA 2015 – 2017



DIAGNOSIS GIZI



Sesuai dengan data asesmen, kemungkinan saja ada diagnosis lain atau diagnosis berubah selama perawatan.



7. DISCHARGE PLANNING



Identifikasi Kebutuhan Edukasi & Latihan Selama Perawatan Identifikasi kebutuhan di rumah



Program pendidikan pasien dan keluarga



Hand Hygiene 8. EDUKASI TERINTEGRASI Penjelasan Diagnosis a. EDUKASI/ INFORMASI Rencana terapi MEDIS Informed Consent



b. EDUKASI & KONSELING GIZI



c. EDUKASI KEPERAWATAN



Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan kebutuhan dan juga berdasarkan Discharge Planning.



Edukasi gizi dilakukan saat awal masuk dan atau pada hari ke 4 atau hari ke 5 Konseling nutrisi/pola makan Pola istirahat Pola hidup sehat



Pengisian formulir informasi dan edukasi terintegrasi oleh pasien dan atau keluarga



d.EDUKASI FARMASI PENGISIAN FOR-MULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI



Konseling Obat



Meningkatkan kepatuhan pasien meminum/ menggunakan obat



Lembar Edukasi Terintegrasi



DTT Keluarga/Pasien



Informasi Obat



9. TERAPI MEDIKA MENTOSA



a.



INJEKSI



- Antibiotik (Cefotaxim 2 x 1 gr atau Ceftriaxone 1 gr/24 jam ) - Anti nyeri (Ketorolak tid) - Anti emetik (Ondancetron) Varian Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%



b.



CAIRAN INFUS



10.TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI) a.



TLI MEDIS



Sectio Caesaria Kode NIC (......):



b. TLI KEPERAWATAN



Kode NIC (4120): Fluid Management Kode NIC (......):



Mengacu pada NIC



Kode NIC (2380): Medication Management Kode NIC (6680): Vital Sign Monitoring Kode NIC (1120): Nutrition Therapy Kode NIC (5246): Nutritional Counseling Kode NIC (1160): Nutritional Monitoring



c. TLI GIZI Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi/gizi



d. TLI FARMASI



Rekomendasi kepada DPJP



11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien) a.



DOKTER DPJP



Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Asuhan



Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan dengan usia dan kondisi klinis, secara Bertahap Sesuai dengan hasil Monitoring



Monitoring tanda-tanda vital pasien Monitoring Perdarahan b.KEPERAWATAN



Mengacu pada NOC



Monitoring Nyeri



Monitoring Luka Monitoring kemampuan Mobilisasi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang akan dilihat kemajuannya. Monev pada hari ke 4atau ke 5 kecuali asupan makanan Mengacu pada IDNT (Internasional Dietetic & Nutrition Terminology)



Monitoring Antropometri c.GIZI



Monitoring Biokimia Monitoring Biokimia Monitoring Fisik/klinis terkait gizi



Monitoring Interaksi Obat d.FARMASI



Monitoring Efek Samping Obat Menyusun Software interaksi Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai



Pemantauan Terapi Obat Pemantauan Terapi Obat



12. MOBILISASI/ REHABILITASI a.



MEDIS



b.



KEPERAWATAN



c.



FISIOTERAPI



Mobilisasi bertahap dari miring kiri dan kanan, duduk bersandar di tempat tidur,duduk berjuntai, berdiri dan berjalan -



Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien



13. OUTCOME/HASIL Ttv dan KU Stabil a.



MEDIS Luka operasi baik Tidak ada perdarahan Nyeri luka operasi terkontrol dalam 3 – hari TTV stabil



4



Luka tidak ada tanda infeksi Luka menuju proses perbaikan b.



KEPERAWATAN



Mengacu pada NOC



Nyeri tidak terjadi Dilakukan dalam 3 shift Kemampuan mobilisasi Terpenuhinya ADL



c.



Status Gizi berdasarkan antropometri, biokimia, fisik/klinis



Asupan makan > 80%



GIZI



Optimalisasi status gizi d.



FARMASI



Terapi obat sesuai indikasi



Meningkatkan kualitas hidup pasien



Obat rasional 14. KRITERIA PULANG 15. RENCANA PULANG/ EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN



Umum: Hemodinamik stabil, Intake Baik Khusus : Kesadaran baik, tidak ada komplikasi



Status pasien/tanda vital sesuai dengan PPK Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat Rujukan/ Surat Kontrol/Homecare saat pulang.



Resume Medis dan Keperawatan Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar control VARIAN



, Dokter Penanggung Jawab Pelayanan



( __________________________)



Keterangan:



√



Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan



, Perawat Penanggung Jawab



(______________ _____)



Pelaksana Verivikasi



(____ __________)