Contoh Askep [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR FEMUR PATOLOGIS ec CA PARU DI RUANG RAJAWALI 3B RSUP Dr. KARIADI SEMARANG



DISUSUN OLEH: YOSIANA MUFTIANINGRUM P1337420919061



PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES SEMARANG 2020



BAB II LAPORAN KASUS KELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN FRAKTUR FEMUR PATOLOGIS ec CA PARU DI RUANG RAJAWALI 1B RSUP Dr. KARIADI SEMARANG



A. PENGKAJIAN Tanggal Pengkajian



: Selasa, 18 Februari 2020



Pukul



: 06.00 WIB



Ruang/RS



: Rajawali 3B / RSUP Dr. Kariadi



I.



BIODATA 1. Biodata Pasien Nama pasien



: Tn. S



Umur



: 55 tahun



Alamat



: Kudus



Pendidikan



: SD



Pekerjaan



: Buruh



Tanggal Masuk



: 8 Februari 2020



Diagnosa Medis



: Fraktur Femur



Nomor Register



: 10706XXX



2. Biodata Penanggung Jawab Nama



: Tn. M



Umur



: 19 tahun



Alamat



: Kudus



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Swasta



Hubungan dengan Klien



: Anak



II. KELUHAN UTAMA Pasien mengatakan nyeri pada paha kanannya.



III. RIWAYAT KESEHATAN 1.



Riwayat Kesehatan Sekarang Tn. D masuk ke RSUP Dr Kariadi Semarang sejak tanggal 8 Februari 2020 ± 3 minggu yang lalu pasien mengeluh lemah pada kedua kakinya, saat berjalan dibantu dengan tongkat, pasien tidak ada riwayat trauma sebelumnya. 1 minggu yang lalu saat bangun tidur pasien merasa kaki kanan merasa kesemutan dan memutar kedalam. Saat itu pasien merasakan nyeri. Oleh keluarga pasien dibawa ke rumah sakit Mardi Rahayu kudus untuk mendapatkan pengobatan. Di RS Mardi Rahayu pasien sempat dilakukan traksi. Kemudian pasien dirujuk ke RSUP dr. Kariadi untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. Di IGD pasien telah mendapatan terapi infus RL 20 tpm dan skin traksi tetap di pertahankan dengan beban 5 kg. Selanjutnya pasien di pindahkan ke rungan rajawali 3b untuk perawatan lebih lanjut. Sampai saat di kaji pasien telah dilakukan operasi pemasangan orif pada paha kanannya diruang IBS selesai operasi pukul 24.00 WIB .



2. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien memiliki riwayat penyakit ca paru sejak 6 bulan yang lalu, selain itu pasien memiliki riwayat hipertensi dan terkontrol dengan obat. 3. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang mengalami penyakit dan keluhan yang serupa dengan Tn. S dan tidak ada riwayat dari keluarga Tn. S yang menderita penyakit kronis seperti TBC, DM dan penyakit jantung sebelumnya. IV. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR 1. Manajemen Kesehatan Tn. S mengatakan jika sakit biasanya membeli obat di warung terlebih dahulu, saat sakitnya tidak kunjung sembuh klien segera pergi ke poliklinik ataupun ke pelayanan kesehatan terdekat diantarkan oleh keluarganya. 2. Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi dan Cairan a. Sebelum sakit



Sebelum sakit pasien makan dengan porsi 3x sehari dengan makanan yang dikonsumsi nasi dan lauk pauk seadanya, terkadang memakan sayur dan buah-buahan. Pasien minum air putih 8 gelas / hari dan biasanya diselingi dengan teh atau kopi pada pagi atau sore hari. b. Pada waktu sakit Pasien mengatakan pada saat ini selalu menghabiskan makan sehari 3x sesuai dengan yang diberikan oleh rumah sakit yaitu nasi dan lauk pauk sesuai dengan progam diit dari gizi serta sayur. Serta minum air putih dalam sehari menghabiskan + 1 botol 1500 ml sehari. Observasi : A : Antropometri : 



Berat Badan



: 61 kg







Tinggi Badan



: 165 cm



IMT = 22,4 (normal)



B : Biochemical tanggal 18 Februari 2020 : 



Hb



: 10,8 g / dL







Ht



: 32,1 %







Trombosit : 333 10^3/ uL







Leukosit



: 17 10^3 / uL



C : Clinical sign : 



Tugor kulit elastis







Rambut tidak kering







Konjungtiva tidak anemis







Mukosa bibir lembab







Capillary refill : < 2 detik



D : Diet : Jumlah menu makanan yang dikonsumsi 3x dalam sehari dengan menu yang diberikan adalah bubur dengan lauk pauk dan sayur. 3. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi a. Sebelum Sakit Pasien BAB 1 kali per hari dan BAK 5-6 kali per hari, tanpa dibantu oleh orang lain.



Fecal : pasien mengatakan warna feses kuning kecoklatan, berbau khas, dengan konsistensi lembek Urine : pasien mengatakan warna urine kekuningan dan berbau khas



b. Pada waktu sakit Selama sakit pasien mengalami kesulitan dalam BAB, pasien belum BAB sejak 4 hari yang lalu. Fecal : pasien mengatakan belum BAB Urine : pasien terpasang DC, warna urine kekuningan. Saat dikaji urine 100 cc. 4. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur a. Sebelum sakit Sebelum sakit pasien mengatakan tidur cukup yaitu sejak pukul 22.00 sampai pukul 05.00 dan klien tidak terbiasa tidur siang b. Pada waktu sakit Selama dirawat di RS klien sulit tidur karena posisi yang terus terlentang dan tidak boleh bergerak. Pasien bisa tidur semalam dari pukul 02.00 WIB sampai pukul 05.00 WIB 5. Pemenuhan Aktivitas dan Latihan a. Sebelum sakit Sebelum sakit pasien mengatakan bahwa selalu beraktivitas sehari-hari di rumah dan tempat bekerja secara mandiri. b. Pada waktu sakit Pasien mengatakan bahwa pada saat sakit seperti saat ini pasien tidak mampu bekerja. Yang dilakukan pasien pada saat sakit yaitu makan di tempat tidur, semua aktivitas dibantu oleh orang lain. Indeks Barthel No 1



2



Item yang dinilai Makan (feeding)



Mandi (bathing)



Skor 0 = tidak mampu 1 = butuh bantuan memotong, mengoles mentega dan lain-lain 2 = mandiri 0 = tergantung orang lain 1 = mandiri



Nilai



1



0



3



4



5



6



7



8



9



10



Perawatan diri 0 = membutuhkan bantuan orang lain (grooming) 1 = mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur Berpakaian 0 = tergantung orang lain (dressing) 1 = sebagian dibantu (misal : mengancing baju 2 = mandiri Buang air kecil 0 = inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol (bowel) 1 = kadang inkotinensia (maks 1 x 24 jam) 2 = kotinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari) Buang air besar 0 = inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema) (bladder) 1 = kadan inkontinensia (sekali seminggu) 2 = Kontinensia (teratur) Penggunaan 0 = tergantung butuh bantuan orang lain toilet 1 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri 2 = mandiri Transfer 0 = tidak mampu 1 = butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang) 2 = bantuan kecil (1 orang) 3 = mandiri Mobilitas 0 = tidak mampu (immobile) 1 = menggunakan kursi roda 2 = berjalan dengan bantuan satu orang 3 = mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti tongkat) Naik turun 0 = tidak mampu tangga 1 = membutuhkan bantuan (alat bantu) 2 = mandiri Jumlah Skor



0



0



0



1



0



0



0



0 2



Interpretasi hasil : 20 = Mandiri 12 - 19 = ketergantungan ringan 9 - 11 = ketergantungan sedang 5 - 8 = ketergantungan berat 0 - 4 = ketergantungan total Berdasarkan hasil pengkajian indeks barthel Tn. S masuk dalam kategori ketergantungan total dengan total skor 2. Morse Fall Scale (MFS) PENILAIAN RESIKO JATUH Riwayat Jatuh : tidak Jatuh satu kali atau lebih dalam kurun termasuk kecelakaan waktu 6 bulan terakhir kerja atau rekreasional Status Mental Agitasi Demensia



Skor



27/01/20



25



0



15 15



0 0



Medikasi



Efek dari obat-obat analgesic/sedative Riwayat operasi dengan GA/RA dalam 24 jam terakhir Langkah kaki Gangguan Lemah Normal Alat Bantu Benda disekitar, kursi, dinding Kruk, tongkat, tripod, walker Pasien dengan bed rest total Pasien dengan diagnosis lebih dari 1 Pasien terpasang infus



Mobilitas



Kondisi Medis SKOR TOTAL Keterangan : Tingkatan Risiko Nilai MFS



10



0



20



20



20 10 0



0 0 0



30



0



15



0



0 15 20 195



0 15 20 55



Tindakan



Tidak berisiko



0 – 24



Perawatan dasar



Risiko rendah



25 – 50



Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar



Risiko tinggi



>50



Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi



6. Peran dan Hubungan Pasien menyadari bahwa dirinya adalah seorang ayah yang berkewajiban untuk menghidupi anak dan istrinya. Semenjak sakit pasien tidak bisa menjalankan aktivitas dan perannya sebagai seorang ayah. Hubungan pasien dan keluarganya baik dan tidak ada kendala apapun. 7. Pola Presepsi, Kognitif, dan Sensori Pasien mengatakan nyeri pada bagian kaki kanan setelah dilakukan operasi semalam P : saat bergerak Q : seperti ditusuk-tusuk R : paha kanan S : skala 5 T : hilang timbul 8. Pola Persepsi diri / Konsep Diri



a. Body image



: pasien mengatakan tidak terganggu dengan



kondisi fisiknya. Pasien tidak merasa minder. b. Identitas diri



: Pasien menyadari bahwa dirinya adalah seorang



laki-laki dan seorang ayah bagi anak-anaknya, serta seorang suami bagi istrinya. c. Harga diri



: pasien mengatakan tidak malu dengan kondisinya



saat ini, karena ini merupakan cobaan dari Tuhan yang harus ia jalani dengan sabar. d. Peran diri



: Pasien sehari – harinya bekerja sebagai buruh di



pabrik. karena sakit dan tidak dapat bekerja. e. Ideal diri



: Pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik,



ingin cepat selesai pengobatannya dan sehat seperti sebelumnya. 9. Pemenuhan Kebutuhan Seksualitas dan Reproduksi Pasien adalah seorang suami dan ayah dari 3 orang anaknya. Untuk kebutuhan seksualitas dan reproduksi klien tidak terkaji. 10. Pola Mekanisme dan Koping Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarganya bila ada masalah, termasuk dengan penyakit yang dialami ini. Pasien selalu berusaha meminta kepada Tuhan supaya penyakit yang dialaminya segera membaik. Keluarganya sering memberikan support, motivasi, dan selalu menyemangati pasiennya agar pasien tidak terlalu stress dan tidak terlalu memikirkan penyakitnya. Selain itu, keluarga pasien pun selalu menemani pasien secara bergantian ketika sedang dirawat di rumah sakit sehingga pasien tidak merasa sendirian. 11. Pola Nilai dan Kepercayaan Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah salat 5 waktu setiap harinya, selama sakit pasien salat dengan posisi terlentang dan tetap berdoa untuk kesembuhan penyakitnya ini, dan keluarganya juga membantu untuk berdoa. V. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum : Lemas, pasien mampu diajak berkomunikasi b. Tingkat kesadaran: GCS = E4 M6 V5



c. Status Gizi : TB : 165 cm



BB : 61kg



IMT = 22,4 (normal)



d. Tanda – tanda vital : TD



: 120/80 mmHg



N



: 76 x/m



RR



: 18 x/m



S



: 36,8 oC



e. Pemeriksaan Head to toe : 1. Kepala



: tidak terdapat benjolan rambut hitam, tidak ada lesi.



2. Mata



: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks



cahaya +/+ 3. Hidung



: tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak ada pernafasan



cuping hidung 4. Telinga



: simetris, pendengaran baik, tidak ada lesi



5. Mulut dan gigi : bersih, mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis 6. Leher



: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, refleks menelan



baik, tidak ada kaku kuduk 7. Dada



:



Paru - paru I



: RR 18x/menit, pola nafas reguler, tidak ada retraksi dada, pengembangan dada simetris, tidak ada lesi



P



: vokal fremitus teraba kanan dan kiri berbeda, sisi kanan teraba redup, tidak ada nyeri tekan.



P



: sonor pada paru – paru kiri, redup pada paru kanan



A



: suara nafas vesikuler



Jantung I



: simetris, tidak ada luka, ictus cordis tidak tampak



P



: ictus cordis teraba di ICS V



P



: redup



A



: bunyi jantung s1 dan s2 reguler normal.



8. Abdomen I



: tidak ada asites, bentuk simetris, tidak ada luka, pergerakan dinding perut normal



A



: bising usus 10x/menit



P



: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa



P



: timpani



9. Ekstremitas



: tidak ada edema pada kedua ekstremitas kanan dan ekstremitas kiri, CRT < 2detik, kekuatan otot pada kedua ekstremitas atas 5/5 dan ekstremitas bawah 1/4. Terpasang infus RL % pada tangan kiri.



10. Genitalia



: pasien terpasang DC



11. Integumen



: terdapat luka jahitan pada kaki kanan pasien post



pemasangan orif. f. Pemeriksaan Neurologis Status mental dan emosi: Status mental baik, perhatian baik, sensibilitas dalam batas normal, komunikasi baik, terdapat gangguan berbicara dan artikulasi VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK a. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal



: 18 Februari 2020



PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Hematologi Paket Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Leukosit Trombosit RDW



HASIL



10,8 32,1 3.61 29.9 88.9 33.6 17 333 12.3



SATUAN



NILAI RUJUKAN



g/dL % 10^6/dL pg fL g/dL 10^3/dL 10^3/dL %



13.2 - 17.3 32-62 4.4 – 5.9 27 – 32 76 - 96 29 – 36 3.8 – 10.6 150 - 400 11.6 – 14.8



MPV



9



fL



4.00 – 11.00



b. Pemeriksaan X Foto Femur Kanan AP-OBLIK Tanggal : 18 Februari 2020 Klinis



: Post Orif, Riwayat Fraktur Femur Patologis



- Tampak terpasang fiksasi interna berupa 1 buah plate dan 7 buah screw pada 1/3 proksimal os femur kanan, kedudukan baik - Tampak terpasang drain dari arah lateral dengan ujung tip superposisi os femur kanan - Masih tampak celah fraktur disertai avulsi segmen fraktur pada 1/3 proksimal os femur kanan, aposisi dan alignment lebih baik - Tak tampak dislokasi pada coxae joint kanan - Tampak soft tisue swelling disertai lusensi soft tissue (post operasi) VII.TERAPI Nama Obat Infus RL Ranitidin



Dosis 20 tpm/8 jam 50mg/12 jam



Rute IV IV



Ketorolac



30mg/8 jam



IV



Ampicilin sulbactam



1,5 gr /8jam



IV



Paracetamol Amlodipin Candesartan



500 mg/8 jam 10 mg/ 24 jam 16 mg/ 24 jam



P.O PO PO



Concor



2,5 mg/ 24 jam



PO



Keterangan Membantu memenuhi cairan dan elektrolit. Membantu mengurangi produksi asam lambung Mengatasi nyeri sedang hingga nyeri berat untuk sementara Antibiotik yag digunakan untuk mengatasi resistensi bakteri produsen enzim betalaktamase terhadap ampicilin Mengurangi nyeri Berfungsi untuk menurunkan tekanan darah Penghambat resepyor angiotensin II yang bermanfaat untuk menurunkan tekanan darah Untuk menurunkan tekanan darah



VIII. ANALISA DATA No 1.



Tgl/Jam



Data Fokus



Etiologi



Selasa, 18 DS : Februari



-



2020,



Agen



cedera



Masalah Keperawatan Nyeri akut



Tn. S mengatakan nyeri dipaha fisik kanannya



pukul



P : saat bergerak



06.15 WIB



Q : seperti ditusuk-tusuk R : paha kanan S : skala 5 T : hilang timbul DO : -



pasien tampak lemah



-



terdapat



luka



jahitan



post



pemasangan orif di paha kanan -



Vas 5



-



TTV :



TD : 120/80 mmHg N : 76 x/menit RR : 18 x/menit : 36,8 oC



S 2



Selasa, 18 DS: Februari



-



2020, pukul



Tn. S mengatakan kesulitan untuk rentang gerak bergerak dan tidak boleh bergerak



DO:



06.15 WIB -



Penurunan



Pasien tampak lemah Skor IB 2 ( ketergantungan total), kekuatan otot kaki kanan 1



-



Pasien bedrest total



-



pasien post operasi pemasangan orif di paha kanan Tampak terpasang fiksasi interna berupa 1 buah plate



Hambatan mobilitas fisik



dan 7 buah screw pada 1/3 proksimal



os



femur



kanan,



kedudukan baik 3



Selasa, 18 DS: Februari



-



Gangguan



Resiko infeksi



Tn. S mengatakan terdapat luka integritas kulit



2020



jahitan di paha kanan terasa



06.15 WIB



nyeri DO: -



Terdapat luka bekas jahitan di paha kanan post pemasangan orif



-



Tidak rembes, luka bersih



-



Hb



: 10,8 g / dL



Leukosit



: 17 10^3 / uL



B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik 2. Resiko infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit 3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak C. RENCANA KEPERAWATAN Tgl/ Jam 18



Dx. Tujuan Keperawatan Nyeri akut Setelah dilakukan



- Kaji penyebab nyeri



Februari



berhubungan



- Gali



2020



dengan



pukul



cedera fisik



tindakan



keperawatan



agen selama 3 x 24 jam, diharapkan



pasien



Intervensi



TTD



pengetahuan klien



bagaimana cara untuk mengatasi nyeri



06.20



mampu mengontrol dan



- Monitor nyeri



WIB



mengetahui



- Ukur tanda – tanda vital



nyeri



tingkatan



dengan



kriteria



sebagai berikut: 1. Pasien melakukan non



klien - Jelaskan pada klien teknik



mampu



nonfarmakologi



teknik



mengatasi nyeri



farmakologis



untuk



untuk



mengatasi



-



Libatkan keluarga dalam



nyeri



pengajaran



2. Nyeri



turun



manajemen



nyeri



menjadi skala 1 3. Tanda – tanda vital pasien baik TD : 100-120/7080 mmHg N : 80-100 x / menit RR : 16-20 x / menit 4. Pasien merasa nyaman



terhadap



kondisi



pasien



setelah



nyeri



berkurang 18



Resiko infeksi Setelah dilakukan



Februari



berhubungan



tindakan keperawatan



2020



dengan



selama 3x24 jam Pasien



06.20



gangguan



tidak mengalami infeksi



WIB



integritas kulit



dengan kriteria hasil: - Jumlah leukosit darah dalam batas normal (3.8 – 10.6 10^3/dL - Pencegahan proses



-



aseptik -



Integritas jaringan



-



Kondisikan lingkungan pasien



-



Ajarkan keluarga 6 langkah mencuci tangan



-



kulit baik dan luka tertutup



Monitor tanda gejala infeksi



infeksi -



Pertahankan teknik



Tingkatkan intake nutrisi



-



Ganti balutan luka setiap hari dengan teknik steril



-



Kolaborasi dokter



dengan dalam



pemberian



antibiotik



jika perlu 18



Hambatan



Setelah



Februari



mobilitas fisik



tindakan selama 3x 24 -



Lakukan pengkajian dan



2020



berhubungan



jam jam diharapkan



Pencegahan jatuh



06.20



dengan



hambatan



Lakukan pengkajian dan



WIB



penurunan



fisik



rentang gerak



dengan keriteria hasil : -



dilakukan -



dapat



mobilitas teratasi



-



Kemampuan berpindah baik



-



Koordinasi pergerakan baik



Lakukan



Pengecekan



kondisi kulit -



Keseimbanga tubuh baik



-



pencegahan dekubitus



Pergerakan sendi minimal



Lakukan imobilisasi



Lakukan ROM aktif pada sisi yang sehat



-



Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan klien



D. IMPLEMETASI NO.



TGL/JAM



DP



1.



Selasa, 18



Nyeri akut b/d



Februari



agen cidera fisik



IMPLEMENTASI 1. Mengkaji



RESPON



TTD



penyebab S : pasien mengatakan



nyeri



jyeri pada kaki kanan



2020



bekas operasi



Pukul



O: pasien nampak



06.00 WIB



meringis, Vas 5 2. Menggali



pengetahuan S: pasien mengatakan



klien bagaimana cara jika nyeri dibuat untuk untuk mengatasi nyeri



tidur O: -



3. Memonitor nyeri



S: pasien mengatakan nyeri pada paha kanan P : saat bergerak Q



:



seperti



ditusuk-tusuk R : paha kanan S : skala 5 T : hilang timbul O : pasien nampak meringis 4. Mengukur tanda – tanda S : vital klien



O: - TTV TD : 120/80 mmHg N : 76 x/menit RR : 18 x/menit S



: 36,8 oC



5. Menjelaskan pada klien S : pasien mengatakan teknik nonfarmakologi menyukai musik untuk mengatasi nyeri keroncong



devi



berupa mendengarkan O : Klien terlihat music kesukaanya 6. Kolaborasi



merasa nyaman



dengan S: pasien setuju untuk



dokter



dalam di suntik



pemberian



obat O: tidak ada tanda-



ketorolac 30 mg IV dan tanda alergi obat paracetamol 500 mg PO 2



Selasa, 18



Resiko



infeksi



Februari



berhubungan



2020



dengan gangguan



O: balutan luka nampak



Pukul



integritas kulit



bersih tidak rembes



06.00 WIB



1. Monitor tanda gejala



S: pasien mengatakan



infeksi pada luka



lukanya tidak rembes



2. Menghimbau pasien



S: pasien mengatakan



dan keluarga untuk



setuju untuk tidak



tidak menghindari



menghindari makanan



makanan yang bersifat



yang amis-amis seperti



amis



ikan O: pasien nampak mengerti penjelasan perawat



3. Kolaborasi dengan



S: pasien



dokter dalam



mengonfirmasi



pemberian antibiotik



namanya



ampicilin sulbactam 1,5



O: pasien menunjukkan



gr IV



gelangnya, tidak ada tanda-tanda infeksi atau alergi obat.



3



Selasa, 18



Hambatan



Februari



mobilitas



2020



berhubungan



tempat



Pukul



dengan



meminimalisir



06.00 WIB



1. Menghimbau pasien dan S: pasien mengatakan fisik



keluarga untuk tetap di jika dirinya akan tetap



pergerakan



tidur



dan di tempat tidur



penurunan rentang gerak



O: pasien nampak 2. Melakukan pengkajian mengerti penjelasan resiko



jatuh



dan perawat



memasang rel side serta tanda resiko jatuh 3. Mengedukasi



S: pasien mengatakan



keluarga belum pernah jatuh



untuk



membantu selama 3 bulan terakhir



memenuhi



kebutuhan O: skor resiko jatuh 55



pasien



dan



meninggalkan sendirian



tidak S: keluarga pasien pasien mengatakan jika yang menjaga Tn. S bergantian O: keluarga pasien nampak mengerti penjelasan perawat



1



Rabu, 19



Nyeri akut b/d



Februari



agen cidera fisik



1. Memonitor nyeri



S: pasien mengatakan nyeri pada paha kanan



2020



P : saat bergerak



Pukul



Q



22.00 WIB



ditusuk-tusuk



:



seperti



R : paha kanan S : skala 4 T : hilang timbul O : pasien nampak meringis 2. Mengukur tanda – tanda S : vital klien



O: - TTV TD : 130/90 mmHg N : 82 x/menit RR : 20 x/menit S



: 36,6 oC



3. Menjelaskan pada klien S: pasien mengatakan teknik nonfarmakologi suka menonton acara untuk mengatasi nyeri opera van java berupa menonton film O: pasien nampak rileks atau acara yang disukai daat menonton acara melalui youtube



kesukaan S: pasien setuju untuk



4. Kolaborasi dokter pemberian



dengan di suntik dalam O: tidak ada tandaobat tanda alergi obat



ketorolac 30 mg IV paracetamol 500 mg PO 2



Rabu, 19



Resiko



infeksi



Februari



berhubungan



2020



dengan gangguan



O: balutan luka nampak



Pukul



integritas kulit



bersih tidak rembes



22.00 WIB



1. Monitor tanda gejala S: pasien mengatakan infeksi pada luka



2. Kolaborasi dengan dokter dalam



lukanya tidak rembes



S: pasien mengonfirmasi



pemberian antibiotik namanya ampicilin sulbactam



O: pasien menunjukkan



1,5 gr IV



gelangnya, tidak ada tanda-tanda infeksi atau alergi obat.



3



Rabu, 19



Hambatan



1. Menghimbau pasien S: pasien mengatakan



Februari



mobilitas



2020



berhubungan



Pukul



dengan



22.00 WIB



penurunan



fisik



rentang gerak



untuk tetap bedrest



tidak bisa kemana-mana O: pasien bedrest



2. Mengecek kulit pasien



kondisi S: pasien mengatakan kulitnya tidak ada keluhan



O: kulit lembab, tidak 3. Mengingatkan keluarga selalu



ada tanda-tanda luka untuk tekan



menemani S:-



pasien 4. Membantu



O: keluarga mengerti ADL penjelasan perawat



pasien 1



Kamis. 20



Nyeri akut b/d



Februari



agen cidera fisik



1. Memonitor nyeri



S: pasien mengatakan nyeri pada paha kanan



2020



sudah mendingan



07.30 WIB



P : saat bergerak Q



:



seperti



ditusuk-tusuk R : paha kanan S : skala 2 T : hilang timbul O : pasien nampak meringis 2. Mengukur tanda – tanda S : vital klien



O: - TTV TD : 120/90 mmHg N : 84 x/menit RR : 20 x/menit



14.00 WIB



S 3. Kolaborasi dokter pemberian



: 36,4 oC



dengan S: pasien setuju untuk dalam di suntik obat O: tidak ada tanda-



ketorolac 30 mg IV tanda alergi obat paracetamol 500 mg PO



2



Kamis. 20



Resiko



infeksi



Februari



berhubungan



2020



dengan gangguan



07.30 WIB



integritas kulit



1. Monitor tanda gejala S: pasien mengatakan infeksi pada luka 2. Melakukan ganti



lukanya tidak rembes O: luka bersih, tidak



balut pada luka



rembes, tidak ada



bekas operasi di



tanda-tanda infeksi



paha kanan 14.00 WIB



3. Kolaborasi dengan dokter dalam



S: pasien setuju untuk di suntik



pemberian antibiotik O: tidak ada tandaampicilin sulbactam



tanda alergi obat



1,5 gr IV 3



Kamis. 20



Hambatan



1. Menghimbau pasien S: pasien mengatakan



Februari



mobilitas



2020



berhubungan



10.00 WIB



dengan



fisik



untuk tetap bedrest



tidak bisa kemana-mana O: pasien bedrest



2. Mengobservasi



S: pasien mengatakan



penurunan



kasur anti dekubitus kasurnya tidak



rentang gerak



yang terpasang pada mengembang pasien



O: kasur nampak tidak mengembang



3. Mengajarkan ROM aktif pada sisi tubuh dan ekstremitas yang sehat



S: pasien mengatakan mampu melakukan sendiri O: pasien mampu mengikuti gerakan yang di arahkan perawat



E. EVALUASI NO. 1



TGL/JAM Kamis, 20



DP Nyeri akut b/d cidera



Februari 2020



fisik



CATATAN PERKEMBANGAN S:



14.00 WIB



-



pasien mengatakan nyeri pada paha kanan sudah mendingan P : saat bergerak Q : seperti ditusuk-tusuk R : paha kanan S : skala 2 T : hilang timbul



O: -



Klien tampak meringis saat nyeri datang



-



Vas 2



-



TTV TD : 120/90 mmHg N : 84 x/menit RR : 20 x/menit S



: 36,4 oC



A: masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi -



Memonitor nyeri



-



Mengukur tanda – tanda vital klien



-



Menjelaskan



pada



klien



teknik



nonfarmakologi yang lain -



Libatkan keluarga dalam pengajaran manajemen nyeri



2



Kamis, 20



Resiko



infeksi S: pasien mengatakan lukanya tidak rembes



Februari 2020



berhubungan dengan O:



14.00 WIB



gangguan integritas



-



luka bersih,



kulit



-



tidak rembes



-



tidak ada tanda-tanda infeksi



TTD devi



-



Leukosit



: 17 10^3 / uL ( 18



Februari 2020) A: Masalah belum teratasi P lanjutkan intervensi



3



-



Pertahankan teknik aseptik



-



Monitor tanda gejala infeksi



-



Kondisikan lingkungan pasien



-



GB/ Hari



-



Kolaborasi pemberian antibiotik



Kamis, 20



Hambatan mobilitas S: pasien mengatakan tidak bisa kemana-



Februari 2020



fisik



14.00 WIB



dengan



berhubungan mana penurunan O:



rentang gerak



-



pasien bedrest



-



pasien terimobilisasi pada kaki kanannya



-



pasien terpasang kasur anti dekubitus



-



pasien belum mampu berpindah



A: masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi - Lakukan imobilisasi - Lakukan pengkajian dan Pencegahan jatuh secara berkala - Lakukan pengkajian dan pencegahan dekubitus - Lakukan Pengecekan kondisi kulit - Lakukan ROM aktif pada sisi yang sehat