Contoh Blanko Uji Kesehatan [PDF]

Citation preview

FORMULIR : LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/1977 TANGGAL : 1 JULI 1977



HASIL PENGUJIAN KESEHATAN Nomor : 812/



/418.67/TPK/RSUD/2018



Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kediri yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : KP.01.02.4.2.04444 tanggal 1 Februari 2010 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah ( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya, menerangkan : Nama NIP Pekerjaan Alamat



: : : :



Nama kecil Kartu Pegawai Gol / Ruang



: : :



Atas permintaan Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Kediri Nomor: B.2701/Kk.13.12/1.2/Kp.08.1/08/2018 tanggal 28 Agustus 2018 dan berpendapat bahwa yang diperiksa: 1. 2. 3. 4.



Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya; Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu; Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut diatas; Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan atau ditolak sementara; 5. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak; Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama TPK ( Peraturan Pengujian Nomor : 143/MENKES/PER/VII/1977 tanggal 1-7-1977.



Pare,



-



Kesehatan )



- 2018



TIM PENGUJI KESEHATAN KETUA



Tembusan : 1. Yth. Ka. Dinas Kesehatan Prop. Jawa Timur di Surabaya. 2. Yth. Ka. BKD Kab. Kediri di Kediri



dr.HERMAWAN CHRISDIONO, Sp.P PEMBINA UTAMA MUDA NIP. 19600412 198801 1 003