Contoh Daftar Periksa ISO 14001 [PDF]

Citation preview

Lampiran



DAFTAR PERIKSA



: ……………….. : ………………………….. : ……………………………..



Auditor



:



Jam Nama Bagian (Auditee)



Ketua Anggota



: ………… : …………….



Lingkup Audit :



Proses / Aspek & Dampak



Dokumen Terkait :



Tanggal



…………………………………………………………………. ………………………………………………………….



…………………………………….



No



Kesesuaian



Pertanyaan D



S



Bukti Objective I



Sesuai



Status Review Major Minor



Obs.



1 Aspek dan dampak dari proses ini ? 2 Keterkaitan dengan life cycle perspective 3 Dampak lingkungan signifikan ? Program ? 4 Pemenuhan regulasi di proses ini ? 5 Risiko dan peluang (non asdam) ? 6 Kompetensi khusus yang dibutuhkan untuk pengendalian dampak lingkungan ? 7 Mekanisme komunikasi ? 8 Pengendalian operasional sesuai asdam ? 9 Mekanisme emergency preparedness terkait asdam ?



Total Keterangan: D = Dokumentasi S = System I = Implementasi Obs = Observasi



Ketua



(



……………. , ……. …………… 20……. Tim Auditor Anggota



)



(



)



(



)



Lampiran



DAFTAR PERIKSA



: ……………….. : ………………………….. : ……………………………..



Auditor



:



Jam Nama Bagian (Auditee)



Ketua Anggota



: ………… : …………….



Lingkup Audit :



Emergency Preparedness



Dokumen Terkait :



Tanggal



…………………………………………………………………. ………………………………………………………….



…………………………………….



No



Kesesuaian



Pertanyaan D



S



Bukti Objective I



Sesuai



Status Review Major Minor



Obs.



1 Metode untuk merespon situasi emergency ? 2 Proses komunikasi internal dan eksternal jika situasi emergency terjadi ? 3 Tindakan untuk mencegah/mengurangi dampak? 4 Perencanaan tindakan untuk menanggapi situasi emergency yang berbeda - beda 5 Tanggapan / evaluasi terhadap situasi emergency 6 Detail waktu pengujian periodik / simulasi situasi emergency ? 7 Pelatihan emergency respon 8 Ketersediaan daftar orang / tim tanggap darurat dengan detail kontak yang dapat dihubungi. 9 Route evakuasi / assembly points 10 Kemungkinan diperlukannya bantuan dari instansi / lembaga / fasilitas terdekat perusahaan.



Total Keterangan: D = Dokumentasi S = System I = Implementasi Obs = Observasi



Ketua



(



……………. , ……. …………… 20……. Tim Auditor Anggota



)



(



)



(



)



Lampiran



DAFTAR PERIKSA



: ……………….. : ………………………….. : ……………………………..



Auditor



:



Jam Nama Bagian (Auditee)



Ketua Anggota



: ………… : …………….



Lingkup Audit :



Dasar Sistem Manajemen Lingkungan



Dokumen Terkait :



Tanggal



…………………………………………………………………. ………………………………………………………….



…………………………………….



No



Kesesuaian



Pertanyaan D



S



Bukti Objective I



Sesuai



Status Review Major Minor



Obs.



1 Konteks organisasi 2 Penetapan ruang lingkup 3 Pemutahiran Kebijakan Lingkungan 4 Struktur organisasi,tanggung jawab dan wewenang 5 Mekanisme identifikasi risiko dan peluang no asdam 6 Mekanisme identifikasi asdam dan keterkaitannya dengan life cycle perspective 7 Daftar peraturan perundangan dan kewajiban 8 Program lingkungan (perbaikan dan sustainable) 9 Kecukupan sumber daya 10 Kompetensi dan program training 11 komunikasi 12 Pengendalian informasi terdokumentasi 13 Mekanisme pengendalian operasional 14 Mekanisme emergency preparedness 15 Pengukuran lingkungan 16 Evaluasi pemenuhan persyaratan perundangan 17 Program audit, daftar auditor internal 14001, 18 Management review output 19 Status tindakan koreksu dan perbaikan 20 Kaizen activity



Total Keterangan: D = Dokumentasi S = System I = Implementasi Obs = Observasi



Ketua



(



……………. , ……. …………… 20……. Tim Auditor Anggota



)



(



)



(



)