Contoh Form Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Ukm [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS Jl. Raya Sugihwaras No. 845 Telp. 08113224919 KodePos: 62183 Email :pkm. Sugihwaras @gmail.com



SUGIHWARAS



CONTOH PELAKSANAAN PDCA UNTUK PROGRAM UKM (UNTUK DIGUNAKAN PADA 4.2.5) PROGRAM UKM:Upaya Kesehatan Mata N o



Masalah/Hambata n



Analisismasala h



Rencanaperbaika n



Pelaksanaanperbaika n



Hasil yang dicapa i



Monitoring danevaluas i



Pelaksan a



Koordinato r UKM



PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS Jl. Raya Sugihwaras No. 845 Telp. 08113224919 KodePos: 62183 Email :pkm. Sugihwaras @gmail.com



SUGIHWARAS



CONTOH PELAKSANAAN PDCA UNTUK PROGRAM UKM (UNTUK DIGUNAKAN PADA 4.2.5) PROGRAM UKM:Upaya penanggulangan tubercolosis ) N o



Masalah/Hambatan



Analisis masalah



Rencanaperbaikan( Plan )



Pelaksanaanperbai kan( Do )



1



1 Petugas lintas program kurang mengetahui tanda – tanda TB



Kurang nya informa si tentang penyaki tb



-Sosialisasi tentang penyakit tb :tanda,gejala,penyebab ,dan pengobatan tb



-Penyuluhan tentang gejala,penyebab,da n pengobatan penyakit tb -membuat leaflet/brosur tentang penyakit tb



Monitorin Hasil g dan yang evaluasi( dicapa Chek ) i( Action ) 100% Membuat SOP penyuluh an . Membuat SAP (satuan Acara



Pelaksana



Koordinat or UKM



Pj program tubercolosis febrianto



Muhadi ,Amd Kep



Penyuluh an ) 2



PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS Alamat Puskesmas Jl. Raya Sugihwaras No. 845 Telp. 08113224919 Kode Pos. 62183 Email : [email protected] SUGIHWARAS CONTOH FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM KEGIATAN UKM: pemeriksaan kontak serumah penderita tb : JUNI 2016 N o



Kegiatan Rencanapelak sanaan



1



Pemerik saan kontak seruma h



Pelaksanaan direncanakan tanggal 12 Juni 2016.



Surattugas



440/..../412.43/../201 6.Tertanggal 12 Juni 2016



Ketepatan waktu



Ketepatans asaran



sesuai



sesuai



Monitoring pelaksanaan Ketepatantempatpe Ketepatanp Pencapaianhasil laksanaan etugas yang kegiatan melaksanak an sesuai Sesuai Jumlah penderita yang diperiksa 16 orang Ditemukan sebanyak 2 orang yang menunjukan



geja-gejala tb



PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS Alamat Puskesmas Jl. Raya Sugihwaras No. 845 Telp. 08113224919 Kode Pos. 62183 Email : [email protected] SUGIHWARAS DAFTAR TILIK MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN Pemeriksaan kontak serumah NO.



MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN



Pemeriksaan kontak serumah 1.



Ketepatan waktu pelaksanaan sesuai RUK dengan RPK



2.



Petugas



dilengkapi



dengan



surat



tugas



melaksanakan kegiatan 3.



Ketepatan sasaran dalam pelaksanaan kegiatan



4.



Ketepatan tempat pelaksanaan kegiatan



5



Ketepatan petugas dalam pelaksanaan kegiatan



6



Melakukan evaluasi hasil kegiatan



7



Pelaksana membuat rekomendasi tindak lanjut



dalam



YA



TIDAK



8



APAKAH KEGIATAN INI SESUAI DENGAN YANG ANDA HARAPKAN



9



APAKAH ADA MASUKAN UNTUK PERBAIKAN UNTUK PENINGKATAN KEGIATAN INI. ............................................................................................................... ........................................................................................................



PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS Alamat Puskesmas Jl. Raya Sugihwaras No. 845 Telp. 08113224919 Kode Pos. 62183 Email : [email protected] SUGIHWARAS DAFTAR TILIK MONITORING PIHAK SEKOLAH MENINDAK LANJUTI HASIL REKOMENDASI



NO.



MONITORING PIHAK SEKOLAH MENINDAK LANJUTI HASIL REKOMENDASI



1.



Sekolah menindak lanjuti hasil rekomendasi dengan merujuk siswa ke puskesmas



2.



Jumlah siswa yang dirujuk sesuai dengan rekomendasi



YA



TIDAK



PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS Alamat Puskesmas Jl. Raya Sugihwaras No. 845 Telp. 08113224919 Kode Pos. 62183 Email : [email protected] SUGIHWARAS DAFTAR TILIK MONITORING PIHAK DESA MENINDAK LANJUTI HASIL REKOMENDASI NO.



MONITORING PIHAK DESA MENINDAK LANJUTI HASIL REKOMENDASI



1.



Desa menindak lanjuti hasil rekomendasi dengan melakukan rujukan ke puskesmas



2



Jumlah penderita yang dirujuk sesuai dengan rekomendasi



YA



TIDAK



PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS Jl. Raya Sugihwaras No. 845 Telp. 08113224919 KodePos: 62183 Email :pkm. Sugihwaras @gmail.com



SUGIHWARAS



CONTOH PELAKSANAAN PDCA UNTUK PROGRAM UKM (UNTUK DIGUNAKAN PADA 4.2.5) PROGRAM UKM:Upaya Kesehatan Mata N o



Masalah/Hambata n



Analisismasala h



Rencanaperbaika n



Pelaksanaanperbaika n



Hasil yang dicapa i



Monitoring danevaluas i



Pelaksan a



Koordinato r UKM



PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS Alamat Puskesmas Jl. Raya Sugihwaras No. 845 Telp. 08113224919 Kode Pos. 62183 Email : [email protected] SUGIHWARAS CONTOH FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM KEGIATAN UKM: SKRENING INDERA ANAK SEKOLAH BULAN :AGUSTUS 2016 N o



Kegia tan



Rencanapela ksanaan



Surattugas



1



Detek Pelaksanaan 440/..../412.43/OK/201 si direncanakan 6.Tertanggal 3 Agustus dini tanggal.3 2016. kelai Agustus 2016 nan jam 09.00 rerfra sampai ksi ( selesai



Monitoring pelaksanaan Ketepat anwakt u



Ketepatansa saran



Sesuai



Sesuai



Ketepatantem Ketepatanpe Pencapaianhasilkeg patpelaksanaa tugas yang iatan n melaksanaka n Sesuai Sesuai Jumlah murid yang diperiksa 58 siswa. Ditemukan sebanyak 5 siswa mengalami rabun jauh,,8 siswa dengan kasus



Rencana tindak lanjut Merekomen dasi pihak sekolah untuk merujuk siswa yang mengalami



Skren ing inder a anak sekol ah ) 2



Lokasi.SDN Genjor sasaran.muri d klas V dan Klas VI Pelaksanaan 440/..../412.43/OK/201 direncanakan 6.Tertanggal 4 Agustus tanggal.4 2016. Agustus 2016 jam 09.00 sampai selesai Lokasi.SDN Glagahan sasaran.muri d klasIV, V dan Klas VI Pelaksanaan 440/..../412.43/OK/201 direncanakan 6.Tertanggal 9 Agustus tanggal.9 2016. Agustus 2016 jam 09.00 sampai selesai Lokasi.SDN Glagahwangi 2



serumen prof.



kelanan refraksi dan serumrn prof ke puskesmas Merekomen dasi pihak sekolah untuk merujuk siswa yang mengalami kelanan refraksi dan serumrn prof ke puskesmas Merekomen dasi pihak sekolah untuk merujuk siswa yang mengalami kelanan refraksi,keke ruhan



Sesuai



Sesuai



Sesuai



Sesuai



Jumlah murid yang diperiksa 40 siswa. Ditemukan sebanyak 1 siswa mengalami rabun jauh,,3 siswa dengan kasus serumen prof.



Sesuai



Sesuai



Sesuai



Sesuai



Jumlah murid yang diperiksa 66 siswa. Ditemukan sebanyak 8 siswa mengalami rabun jauh,1 siswa dengan kekeruhan kornea 3siswa dengan kasus serumen prof.



sasaran.muri d klas IV, V dan Klas VI



kornea, dan serumrn prof ke puskesmas



PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS Alamat Puskesmas Jl. Raya Sugihwaras No. 845 Telp. 08113224919 Kode Pos. 62183 Email : [email protected] SUGIHWARAS CONTOH FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM KEGIATAN UKM: SKRENING INDERA ANAK SEKOLAH BULAN :............................................................... N o



Kegiat an



Rencanapelaksanaan



1



Detek Pelaksanaan si dini direncanakan kelain tanggal.......lokasi......sas an aran....... rerfra ksi ( Skreni ng indera



Surattu gas



Ketepatanw aktu



Ketepatansa saran



Monitoring pelaksanaan Ketepatantempatpela Ketepatanpe ksanaan tugas yang melaksanaka n



Pencapaianhasilk egiatan



anak sekola h)



PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS Alamat Puskesmas Jl. Raya Sugihwaras No. 845 Telp. 08113224919 Kode Pos. 62183 Email : [email protected] SUGIHWARAS CONTOH FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM KEGIATAN UKM: SKRENING INDERA SEKOLAH BULAN :............................................................... N o



Kegiat an



Rencanapelaksanaan



1



Detek Pelaksanaan si dini direncanakan kelain tanggal.......lokasi......sas an aran....... rerfra ksi ( Skreni ng



Surattu gas



Ketepatanw aktu



Ketepatansa saran



Monitoring pelaksanaan Ketepatantempatpela Ketepatanpe ksanaan tugas yang melaksanaka n



Pencapaianhasilk egiatan



indera anak sekola h)



PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS Alamat Puskesmas Jl. Raya Sugihwaras No. 845 Telp. 08113224919 Kode Pos. 62183 Email : [email protected] SUGIHWARAS CONTOH FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM KEGIATAN UKM: SKRENING INDERA SEKOLAH BULAN :............................................................... N o



Kegiat an



Rencanapelaksanaan



1



Detek Pelaksanaan si dini direncanakan kelain tanggal.......lokasi......sas an aran....... rerfra ksi ( Skreni ng



Surattu gas



Ketepatanw aktu



Ketepatansa saran



Monitoring pelaksanaan Ketepatantempatpela Ketepatanpe ksanaan tugas yang melaksanaka n



Pencapaianhasilk egiatan



indera anak sekola h)



PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS Alamat Puskesmas Jl. Raya Sugihwaras No. 845 Telp. 08113224919 Kode Pos. 62183 Email : [email protected] SUGIHWARAS CONTOH FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM KEGIATAN UKM: SKRENING INDERA MASYARAKAT BULAN :............................................................... N o



Kegiata n



Rencanapelaksanaan



1



Deteksi dini kATARA K( Skrenin g indera masyara kat )



Pelaksanaan direncanakan tanggal.......lokasi......sa saran.......



Surattu gas Ketepatanw aktu



Ketepatansa saran



Monitoring pelaksanaan Ketepatantempatpela Ketepatanpe ksanaan tugas yang melaksanaka n



Pencapaianhasilk egiatan



KEGIATAN UKM: PROMKES N o



Kegiat an



Rencanapelaksa naan



Surattu gas



Ketepatanw aktu



Ketepatansas aran



Monitoring pelaksanaan Ketepatantempatpelak Ketepatanpet sanaan ugas yang melaksanaka n



Pencapaianhasilke giatan