Contoh FORM SAFETY PERMIT PEKERJAAN Near and Under Water [PDF]

Citation preview

PT PEMBANGKITAN JAWA BALI



No. Dokumen Tgl. Berlaku Revisi Halaman



PJB-INTEGRATED MANAGENENT SYSTEM NEAR AND UNDER WATER PERMIT



: FMZ-8-2.3.5 : 12-10-2016 : 00 : 1 dari 1



Permintaan Ijin Kerja (Diisi oleh Bidang Har) Diminta Oleh



: PT. HASIL ROTIBUA ABADI



Untuk Melaksanakan Pekerjaan: Revitisasi struktur tiang pancang JETTY



Rencana Pekerjaan : Tgl : 15 November 2019 Jam : Nomor WO, Task :



Di Lokasi (Unit #, Daerah)



Perusahaan/ Bidang :



: JETTY



s/d Tgl :



Jam :



Persetujuan Ijin Kerja Oleh Competent Person A). Masa berlaku ijin kerja ini s/d.



B). Bila pekerjaan ditunda



Tanggal



Jam



Sebab :



Menit/ Hari : .......................................................... Tanggal : ……………………Jam : ……………



s/d



Mulai kerja dari penundaan



Tanggal



Jam



Tanggal : ……………………Jam : ……………



Daftar Periksa dan Paraf Pemeriksa (Diisi oleh Competent Person) BIDANG CP YES N/A



Deskripsi



BIDANG CP YES N/A



Deskripsi



1. Dokumen JSA telah mengidentifikasi kondisi cuaca



12. Tersedia standby person



2. Memiliki Dokumen Instruksi Kerja Pekerjaan yang Akan Dilakukan



13. Penerangan mencukupi untuk bekerja malam hari



3. Personil penyelam memiliki lisensi penyelam (Pekerjaan Bawah Air)



14. Telah memasang Rambu Tanda Peringatan (safety sign)



4. Memiliki Diving Medical Certificates yang masih berlaku (Pekerjaan Bawah Air)



15. Tersedia tim dan peralatan rescue untuk penanganan korban di dalam air / permukaan air



5. Memiliki Surat Ijin Usaha dari Direktur Jenderal Perhubungan (Pekerjaan Bawah Air)



16. Telah memiliki Water Rescue Plan dan disosialisasikan



6. Pekerjaan/ pekerja yang berada pada jarak 1.5 meter dari tepi air dan diatas permukaan air wajib memakai jaket pelampung (live vest)



17. Mengkoordinasikan kepada pekerjaan lainnya disekitar pekerjaan near and underwater dan pemasangan safety sign



7. Tersedia Surface Supplied Breathing Apparatus (SSBA)



18. Cuaca dalam kondisi yang baik/ cerah



8. Mempunyai compressor yang terpasang catridge penyaring udara oksigen untuk penyelaman area tertentu diluar dari open water (CWP, dll)



19. Terdapat rencana kerja dan mapping/ denah pekerjaan yang sudah diketahui dan disosialisasikan kepada pemilik area, proses dan yang terlibat



9. tersedia life buoy (life ring) yang terpasang tali pengikat (life line)



20. Telah menyiapkan perlengkapan komunikasi dan berfungsi dengan baik



10. Tersedia diving suit yang sesuai dan kondisinya masih baik 11. Pekerja yang terlibat dalam kondisi yang sehat



21. Kapal boat/ perahu dalam kondisi baik



Alat-alat Pelindung Diri Yang Wajib Dipakai : 1. Helm 2. Safety Shoes 3. Safety Glassess 4. Glove 5. Surface Supplied Breathing Apparatus (SSBA) 6 Diving Suit



Paraf CP



7. Life vest 8. Life Ring 9. Safety Lines 10. Full Body Harness 11. Jaring Pengaman Jatuh



Catatan Tambahan Lainnya : * Pastikan pekerja yang terlibat sudah berpengalaman dan berkompetent/ ahli * Urus Permit Isolasi / Permit Working at Height (WAH) jika diperlukan * * * * *



12



Nama Pekerja Yang Terlibat : Skill/ Posisi



Nama 1. 2. 3. 4.



Nama



Skill/ Posisi



5. 6. 7. 8.



Approve Start



Clearance



1. Competent Person



2. Supervisor Produksi



3. Penanggung Jawab/ Pengawas Pekerjaan



1. Competent Person



2. Supervisor Produksi



3. Penanggung Jawab/ Pengawas Pekerjaan



Date/ Name & Signature



Date/ Name & Signature



Date/ Name & Signature  



Date/ Name & Signature



Date/ Name & Signature



Date/ Name & Signature  



1. Competent Person



2. Supervisor Produksi



3. Penanggung Jawab/ Pengawas Pekerjaan



1. Competent Person



2. Supervisor Produksi



3. Penanggung Jawab/ Pengawas Pekerjaan



Date/ Name & Signature



Date/ Name & Signature



Date/ Name & Signature  



Date/ Name & Signature



Date/ Name & Signature



Date/ Name & Signature  



1. Competent Person



2. Supervisor Produksi



3. Penanggung Jawab/ Pengawas Pekerjaan



Date/ Name & Signature



Date/ Name & Signature



Date/ Name & Signature  



Approve Start From Delayed



Approve Delayed



(Pihak ke 3)



Cancellation



Saya setuju dengan semua kondisi sesuai dengan Ijin kerja ini dalam melaksanakan pekerjaan.



Tanggal & Jam : ……………………… DISTRIBUTION:



(Nama & Ttd)



Putih (Asli) Competent Person; Biru (Copy) Spv Produksi; Merah (Copy) Bidang K3 dan Hijau (Copy) Bidang Har.