Contoh Formulir Pendaftaran Jakarta Open Pencak Silat Championship [PDF]

Citation preview

FORM A



FORMULIR PENDAFTARAN Yang bertanda tangan dibawah ini , Kontingen



:



Alamat



:



………………………………………………………………



Mendaftarkan diri untuk mengikuti Jakarta Open Pencak Silat Championchip 2017, dengan anggota Kontingen sebagai berikut :



A. OFFICIAL a. Manager Tim



:



b. Pelatih



:



Hp : 1.



Hp :



2.



Hp :



B. PESILAT Seperti tersebut dalam lampiran . Kelengkapan persyaratan administrasi kami serahkan pada : 1. Bersamaan dengan pengajuan formulir pendaftaran ini 2. Selambat-lambatnya bersamaan dengan verifikasi ............................ , ...................................... Manager



……………………………. Nama terang Nb : Mencantumkan no Hp yang menggunakan WHATSAPP



Jakarta Open Pencak Silat Championship 2017



1



Lampiran



FORM B



FORMULIR PENDAFTARAN



JAKARTA OPEN PENCAK SILAT CHAMPIONSHIP 2017 Nama-nama Pesilat IPSI / Kontingen : ............................................................... GOLONGAN : SD / SMP / SMA / UMUM-DEWASA*



PUTRA



KELAS



PUTRI



A B C D E F G H I J K TUNGGAL ………………………… , ………………………………………. Kontingen....................................



Manager



……………………………………. Nama terang *SALAH SATU DI CORET/LINGKARIN



Jakarta Open Pencak Silat Championship 2017



2



PERTANDINGAN PENCAK SILAT JAKARTA OPEN PENCAK SILAT CHAMPIONSHIP 2017



FORM C



BIODATA PESILAT Nama lengkap



:



…………………………………………………………………….



Jenis Kelamin



:



PUTRA / PUTRI



Tempat tanggal lahir



:



……………………………………………………………………….



A l a m a t



:



……………………………………………………………………….



Tinggi , Berat Badan



:



……….



Golongan Darah



:



…….



IPSI / Kontingen



:



……………………………………………………………….



Perguruan Silat



:



……………………………………………………………….



Kelas Sekolah



:



…………………………….



Cm ,



………



Kg



Didaftarkan dalam pertandingan Pencak Silat pada Kelas :



A



B



C



D



E



F



G



H



I



J



K



TUNGGAL



PA



PI



SD



SMP



SMA



Photo 3x4



UMUM/DEWASA



Catatan : Lingkari Kotak yang diikuti .................................. , ......................................... Kontingen ............................. Manager



………… ………………. Nama terang



Jakarta Open Pencak Silat Championship 2017



3



FORM D



*Diperbanyak sesuai jumlah atlet



SURAT IJIN & PERNYATAAN ORANG TUA ATLET Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Orang tua/wali



:



Pekerjaan



:



No. Tel/Hp



:



Status terhadap anak



: Ayah/Ibu/Wali * (coret yang tidak perlu)



Memberikan ijin kepada anak/Atlet saya, yaitu : Nama Siswa/I



:



Tempat/Tanggal Lahir



:



Jenis Kelamin



:



Kontingen



:



Untuk mengikuti Kejuaraan JAKARTA OPEN PENCAK SILAT CHAMPIONSHIP 2017 yang akan diselenggarakan pada tanggal 8-11 Februari 2017 di GOR CIRACAS - Jakarta Timur, bersama ini pula kami menyatakan dukungan sepenuhnya terhadap kelancaran jalannya kejuaraan yang dimaksud dan tidak akan menuntut Panitia Pelaksana atau Pelatih ke pihak berwenang jika seandainya terjadi sesuatu hal terhadap anak saya (cidera) dikarenakan bertanding setelah dilakukan tindakan medis oleh aparat (dokter) pertandingan yang berwenang. Demikian Surat Ijin ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



,



2017



Tanda Tangan & Nama Jelas Orang Tua/Wali



Jakarta Open Pencak Silat Championship 2017



4