Contoh LHK . [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK



DINAS KESEHATAN PUSKESMAS ………………….



Dasar SK/ ST



:



Nama Kegiatan



:



LAPORAN HASIL



KEGIATAN



Rencana dan Realisasi Tgl/ jam



Rencana Sasaran/ Tempat Pelaksana



Realisasi Tgl/ jam



Hasil Temuan sebelumnya



(rekomendasi kegiatan sebelumnya)



Tahapan Kegiatan



Persiapan



Pelaksanaan



Tempat



Sasaran/ pelaksana



Capaian Hasil



Lintas Program/ Lintas Sektoral



Lintas program terkait :



Peran :



Lintas Sektoral terkait :



Peran :



Identifikasi Risiko Yang ditemukan



Umpan balik dari sasaran



Rekomendasi



Pontianak………………………. Mengetahui Kepala UPK Puskesmas………. ……………………………..



Pelaksana Kegiatan ………………………



DAFTAR HADIR KEGIATAN ……DI… TANGGAL… No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21



Nama



Jabatan



TandaTangan



22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



DOKUMENTASI KEGIATAN …. …………………………….. DI PUSKESMAS………………. TANGGAL…………………….