Contoh Resume Kasus Apendisitis [PDF]

Citation preview

Resume Kasus Apendisitis : Nama Nn. S umur 17 tahun, jenis kelamin Perempuan dengan diagnosa medis Apendiksitis, dengan alasan kunjungan nyeri perut bagian bagian kanan sejak tanggal 27- 06-2015. Sebelum ke IGD RSUD Gambiran Kota Kediri, pasien memeriksakan ke puskesmas, kemudian disarankan untuk langsung ke IGD RSUD Gambiran Kota Kediri. Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu yang lalu, hilang timbul dan menjalar keseluruh bagian perut yang lain. Selain itu pasien merasa demam bersamaan dengan munculnya nyeri perut. Belum BAB sejak 5 hari yang lalu. Nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (+). Pasien mengaku berat badan turun sekitar 2kg selama sakit. Pasien juga memiliki kebiasaan makan makanan yang pedas dan asam sebelumnya. Setelah dilakukan USG Abdomen pasien di diagnosa Apendiksitis. Pasien merasa takut dengan kondisinya. Saat dilakukan pengkajian didapatkan pasien mengatakan nyeri perut bagian kanan, nyeri perih terasa tajam,nyeri semakin terasa jika di buat bergerak, skala nyeri 6. Pemeriksaan fisik didapatkan hasil : Kesadaran compos mentis, TD : 120/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, RR : 20x/menit, Suhu : 36,8oC. Hasil pemeriksaan laboratorium awal didapatkan peningkatan leukosit sebesar 128.000/mm3 dan pada pameriksaan urine didapatkan leukosit (+), sedangkan hasil laboratorium lainnya dalam batas normal. Pasien saat ini diberikan Inj Gentamisin 2x80 mg, Inj Ranitidin 2x1 amp, Infus Metronidazol 3x500 mg, Terazolam 2x1. I.



IDENTITAS PASIEN Nama Pasien : Nn. S Umur : 17 Tahun Suku/Bangsa : Indonesia Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Pelajar Alamat : Kediri Sumber Biaya : BPJS



II.



PENGKAJIAN DATA FOKUS - Pemeriksaan Fisik Tekanan Darah : 120/70 mmHg Suhu : 36,8oC Nadi : 80x/menit Pernafasan : 20x/menit - Pemeriksaan Penunjang a. USG Abdomen : didapatkan diagnosa Apendisitis b. Laboratorium : Leukosit sebesar 128.000/mm3, untuk hasil laboratorium lainnya dalam batas normal c. Pemeriksaan Urin : didapatkan leukosit (+) WOC KASUS



III. IV.



PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. Nyeri Akut b.d Agen Cedera Fisiologis (Inflamasi Apendiks) d.d Apendisitis



2. Resiko Infeksi b.d Supresi Respon Inflamasi d.d Apendisitis 3. Defisit Nutrisi b.d Ketidakmampuan Mencerna Makanan d.d Infeksi Epigastrium V.



TINDAKAN KEPERAWATAN YANG TELAH TELAH DILAKUKAN Dx 1 : Nyeri Akut b.d Agen Cedera Fisiologis (Inflamasi Apendiks) d.d Apendisitis 10.00 Wib : Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri 10.00 WIB : Mengidentifikasi skala nyeri 10.00 WIB : Mengidentifikasi respon nyeri non-verbal 10.00 WIB : Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 10.30 WIB : Memberikan teknik non-farmakologis untuk mengurangi nyeri 10.45 WIB : Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri 10.55 WIB : Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri 10.55 WIB : Menjelaskan strategi meredakan nyeri 11.10 WIB : Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri 11.15 WIB : Memberikan obat anti analgesik sesuai anjuran dokter Dx 2 : Resiko Infeksi b.d Supresi Respon Inflamasi d.d Apendisitis Dx 3 :Defisit Nutrisi b.d Ketidakmampuan Mencerna Makanan d.d Infeksi Epigastrium



VI.



EVALUASI Dx 1 : Nyeri Akut b.d Agen Cedera Fisiologis (Inflamasi Apendiks) d.d Apendisitis S : Klien mengatakan nyeri belum berkurang pada perut bagian bawah kanan O: - Klien tampak meringis - TD = 120/60 mmHg, Nadi : 90x/menit, Suhu : 36,7oC, RR : 20x/menit - P : Nyeri semakin terasa apabila digerakkan - Q : Perih dan terasa tajam - R : Perut kanan bagian bawah - S : Skala nyeri 6 - T : terus-menerus A : Masalah nyeri klien belum teratasi P : Intervensi manajemen nyeri dilanjutkan Dx 2 : Resiko Infeksi b.d Supresi Respon Inflamasi d.d Apendisitis Dx 3 :Defisit Nutrisi b.d Ketidakmampuan Mencerna Makanan d.d Infeksi Epigastrium