Contoh Skep - 100 [PDF]

Citation preview

RENCANA KEPERAWATAN No 1



Dx Keperawatan Nyeri berhubungan dengan agen injury biologis



Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam nyeri klien berkurang, dengan kriteria: Risk control Kriteria hasil: a. Melaporkan nyeri yang sudah terkontrol b. Menggunakan teknik relaksasi, distraksi dan guided imagery untuk mengurangi nyeri c. Skala nyeri 2 (S 10)



Intervensi Pain Management 1. Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi, intensitas, waktu, dan frekuensi nyeri) 2. Observasi tanda-tanda non verbal adanya ketidaknyamanan 3. Ajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri.



4. Berikan terapi analgetik yang sesuai aturan dan dosis.



5. Monitor TTV (TD, HR, RR, S). 6. Ajarkan keluarga untuk memonitor nyeri



2



Resiko infeksi



Setelah dilakukan tindakan



Infection Control



Rasional 1. Nyeri dapat dirasakan, dimanifestasikan dan ditoleransi secara individual. 2. Petunjuk non verbal ini dapat mengindikasikan adanya derajat nyeri yang dialami. 3. Teknik relaksasi dapat mengurangi tingkat nyeri yang dirasakan. Dapat meningkatkan kenyamanan dan sebagai metode pengalihan dari rasa nyeri yang timbul. 4. Terapi analgetik berfungsi sebagai terapi pengobatan utama untuk menurunkan rasa nyeri yang terlalu hebat. 5. Nyeri bisa berespon terhadap TTV(TD, HR, RR) 6. Nyeri dapat teridentifikasi secara cepat, untuk selanjutnya mendapat penanganan dari tim medis



berhubungan dengan prosedur infasif pembedahan



keperawatan selama 3 x 24 jam, tidak terjadi infeksi.dengan kriteria: Risk control Kriteria Hasil : a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi b. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi c. Jumlah leukosit dalam batas normal



1.



Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat



2.



Gunakan alat APD



3.



Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum



4.



Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing



5.



Tingkatkan intake nutrisi



6.



Berikan terapi antibiotik bila perlu Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal



7.



8.



Motivasi istirahat



1. Tindakan antiseptik dapat mengurangi pemaparan klien dari sumber infeksi 2. Pengunaan alat pengaman dapat melindungi klien dan petugas dari tertularnya penyakit infeksi. 3. Perawatan luka setiap hari dapat mengurangi terjadinya infeksi serta dapat untuk mengevaluasi kondisi luka. 4. Penemuan secara dini tanda-tanda infeksi dapat mempercepat penanganan yang diperlukan sehingga klien dapat segera terhindar dari resiko infeksi atau terjadinya infeksi dapat dibatasi. 5. Satus nutrisi yang adekuat, istirahat yang cukup serta mobilisasi dan latihan yang teratur 6. Dalam kolaborasi tingkat infeksi dapat mencegah terjadi infeksi lanjut 7. Menemukan tanda dan gejala infeksi dini dapat menghambat / mencegah terjadi infeksi sekunder 8. Istirahat yang cukup dapat meningkatkan daya tahan tubuh /meningkatkan imunitas



3



Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan proses penyakit



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam eliminasi urine lancar, dengan kriteria hasil: - Kandung kemih kosong



Urinary retention care 1. Memonitor keluaran urin



1.



2. Masukkan kateter kemih yang sesuai



2.



3. Memantau asupan dan keluaran cairan



3.



- Tidak ada residu urine - Tidak ada spasme bladder



4. Memasukkan pipa ke kedalam lubang tubuh untuk mengeluarkan sisa urin 5. Memonitor laboratorium BUN,Creatinin



4



Perfusi jaringan cerebri tidak efektif



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam perfusi jaringan lebih adekuat, dengan kriteria hasil:  Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan (140/70mmHg)



4.



5.



1. Catat respon pasien terhadap stimuli



1.



2. Minimalkan stimuli dari lingkungan/ciptakan lingkungan yang tenang 3. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung



2.



3.



Keluaran urin akan memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan adanya komplikasi. Pemasangan kateter kemih akan mengurangi refleks balik urine akibat sumbatan di uretra. Peninggian hasil BUN, Creatinin menunjukkan adanya disfungsi ginjal Irigasi membantu mengencerkan / mengalirkan sisa-sisa darah yang ada Pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dapat menentukan tindakan kolaborasi dengan tim medis lain Monitor intrakranial akan dapat mengetahui kecukupan darah yang mengaliri otak sehingga oksigenisasi otak dapat terpenuhi, sehingga dapat diantisipasi efek yang lebih buruk Lingkungan yang tenang dan nyaman akan mengurangi nyeri kepala pada pasien Adanya parese yang muncul dikemudian hari menunjukkan







5



6



Cemas berhubungan dengann Krisis Situasional



Bersihan jalan



Mendemo nstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: - berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan - konsentrasi dan orientasi - membuat keputusan dengan benar Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam cemas klien berkurang/terkontrol, dengan kriteria hasil: 7. Klien melaporkan durasi cemasnya menurun/hilang 8. Klien menggunakan tehnik relaksasi untuk mengurangi cemas. 9. Mencari informasi untuk menurunkan cemas 10. Klien mampu mengontrol cemas 11. Klien mengunakan tehnik koping Setelah dilakukan tindakan



adanya keseriusan gangguan penekanan saraf otak baik karena infark ataupun blooding injury



1. Identifikasi kecemasan



1.



Mengetahui tingkat kecemasan klien



yang 2.



Sikap terapeutik dapat memberikan rasa nyaman buat klien



3. Jelaskan prosedur tindakan yang 3. akan dilakukan



Dengan informasi yang jelas dan lengkap klien akan mengerti gambaran tindakan yang akan dilakukan sehingga menjadi lebih rileks.



4. Bantu klien mengenal situasi yang 4. menyebabkan kecemasan



Memberikan rasa nyaman buat klien



5.



Penggunaan tehnik relaksasi dapat menurukan kecemasan dan menjadi lebih rileks.



2. Gunakan pendekatatan menenangkan



5. Ajarkan relaksasi



penggunaan



Airway Management



tehnik



nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi sputum (sekret)



keperawatan selama 3x24 jam pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa sesak, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas tambahan)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.  Saturasi O2 dalam batas normal  Respirasi dalam batas normal



1. Berikan O2 3 L/mnt.



2.



3.



4.



5.



6.



7.



8.



1. Mengetahui permasalahan jalan napas yang dialami dan keefektifan pola napas klien 2. Adanya bunyi ronchi menandakan Anjurkan pasien untuk istirahat terdapat penumpukan sekret atau dan napas dalam sekret berlebih di jalan nafas. 3. Mengoptimalkan keseimbangan Posisikan pasien untuk cairan dan membantu memaksimalkan ventilasi mengencerkan sekret sehingga mudah dikeluarkan Auskultasi suara nafas, catat 4. Fisioterapi dada/ back massage adanya suara tambahan dapat membantu menjatuhkan secret yang ada dijalan nafas. 5. Meringankan kerja paru untuk Atur intake untuk cairan memenuhi kebutuhan oksigen mengoptimalkan keseimbangan. serta memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh. Monitor respirasi dan status O2 6. Broncodilator meningkatkan ukuran lumen percabangan trakeobronkial sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara. Pertahankan hidrasi yang adekuat 7. Mengetahui adanya suara nafas untuk mengencerkan sekret tambahan dan kefektifan jalan nafas untuk memenuhi o2 pasien Jelaskan pada pasien dan keluarga 8. Untuk melindungai tenaga tentang penggunaan peralatan : kesehatan dan pasien dari penyebaran infeksi dan O2, Inhalasi. memberikan pasien safety



7



Peningkatan suhu Setelah dilakukan tindakan tubuh keperawatan selama 3 x 24 jam berhubungan suhu tubuh pasien normal dengan adanya dengan kriteria hasil : proses infeksi  Suhu tubuh dalam batas normal 



Tidak terdapat tanda infeksi ( rubor, dolor, calor, tumor)



Pengaturan Suhu 1. Monitor tanda – tanda vital



1. Untuk mengetahui keadaan klien dan menentukan intervensi selanjutnya.



2. Monitor suhu tubuh minimal tiap 2 jam



2. Deteksi dini terjadi perubahan abnormal fungsi tubuh (adanya infeksi)



3. Berikan kompres hangat



3. Merangsang pusat pengatur panas untuk menurunkan produksi panas tubuh.



4. Anjurkan untuk banyak minum



5. Kolaborasi pemberian antipiretik



4. Untuk mengurangi dehidrasi yang disebabkan oleh penguapan tubuh 5. Untuk membantu memulihkan kondisi tubuh klien



8.



Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum



Setelah dilakukan tindakan Manajemen energi keperawatan selama 3x24 jam 1. Observasi kehilangan / pasien mampu memenuhi ADLs gangguan keseimbangan dan secara mandiri dengan kriteria kelemahan otot. hasil: 2. Berikan lingkungan - Melaporkan peningkatan yang tenang dan batasi toleransi aktivitas pengunjung. - Dapat melakukan ADLs 3. Kaji kemampuan ADL - Menunjukkan penurunan pasien. tanda intoleransi fisiologis, misalnya nadi, perencanaan, 4. Kolaborasi dalam dan tekanan darah pemberian analgetik dan memberikan transfusi darah.



1. Untuk dapat menunjukkan perubahan neurologi. 2. Meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebiutuhan oksigen tubuh. 3. Mempengaruhi pilihan intervensi atau bantuan. 4. Mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat.



9



Perubahan nutrisi Setelah dilakukan tindakan 1. Diskusikan dan 1. Serat kurang dari keperawatan selama 3x24 jam jelaskan tentang pembatasan diet tinggi, lemak, air terlalu panas / kebutuhan tubuh kebutuhan nutrisi terpenuhi ( makanan berserat tinggi, dingin dapat merangsang berhubungan dengan kriteria hasil : berlemak, dan air terlalu panas mengiritasi lambung dan saluran  Nafsu makan meningkat dengan tidak atau dingin ) usus. adekuatnya intake  Berat badan meningkat atau 2. Ciptakan dan out put Situasi normal sesuai umur lingkungan yang bersih, jauh dari 2. yang nyaman, relaks akan bau yang busuk. merangsang nafsu makan. 3. Berikan jam 3. Mengura istirahat atau tidur serta kurangin ngi pemakaian energy yang kegiatan yang berlebihan . berlebihan 4.



Kolaborasi dengan tim: -



Terapi gizi : diet TKTP, rendah serat, susu



-



Obat - obatan atau vitamin



4.



Mengan dung zat yang diperlukan untuk proses pertumbuhan.



10



Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder terhadap diare



Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau tanda dan gejala 1. Penurunan sirkulasi volum cairan keperawatan selama 3x24 jam kekurangan cairan dan elektrolit. menyebabkan kekerengingan keseimbangan dan elektrolit mukosa dan pemekatan urin. dipertahankan secara maksimal Deteksi dini memungkinkan terapi dengan kriteria hasil : pergantian cairan segera untuk memperbaiki deficit.  Tanda - tanda vital dalam 2. Dehidrasi dapat meningkatkan laju batas normal 2. Pantau intake dan output filtrasi glomerulus membuat  Turgor kulit elastis keluaran tak adekuat untuk membersihkan sisa metabolisme.  Membran mukosa bibir 3. Timbang berat badan tiap hari 3. Mendeteksi kehilangan cairan, lembab penurunan 1 kg berat badan sama 4. Anjurkan keluarga untuk memberi dengan kehilangan cairan 1 liter  Mata tidak cekung minum banyak pada klien 2 sampai 4. Mengganti cairan dan elektrolit Konsistensi BAB lembek, 3 liter perhari yang holing secara oral. frekuensi 1 X perhari